AMENOREEA

Amenoreea primară - neinstalarea ciclurilor menstruale după vârsta de 16 ani

Amenoreea secundară - absenţa sângerării menstruale pentru un interval de timp de peste 90 zile.

AMENOREEA

În funcție de locul deficienței, amenoreea se poate datora:

Leziuni ale uterului şi tractului genital inferior; Leziuni ale ovarelor; Leziuni ale hipofizei; Leziuni ale hipotalamusului.

AMENOREEA

AMENOREELE PRIN ANOMALII UTERO-VAGINALE (GONOFORICE) se datorează unui factor mecanic sau lipsei endometrului:

- un obstacol - criptomenoree:- imperforaţia himenală,- septurile vaginale transversale complete,- atrezia colului uterin- stenoza (sinechia) cervicală- amenoree secundară

- lipsa endometrului:- prin absenţa congenitală a uterului - sindromul

Rokitansky (amenoree primară);- ablaţia sau distrucţia endometrului = histerectomia,

rezecţia histeroscopică a endometrului, sinechie uterină totală.

AMENOREEA AMENOREELE DE CAUZA GONADICA

Se caracterizeaza prin: anovulaţie nivelurile mult crescute ale gonadotrofinelor hipofizare steroizii ovarieni sunt foarte scăzuţi.

Cauze: disgeneziile gonadice: sindromul Turner, hermafroditismele şi

pseudohermafroditismele, testiculii feminizanţi - amenoree primară. menopauza precoce instalată ĩnainte de 35 de ani, prin epuizarea capitalului

folicular. Cauza necunoscută, predispoziţie familială. Amenoreea este

secundară; iatrogene - castrare chirurgicală sau radiologică, chimioterapie; tumori ovariene, prin distrucţia parenchimului funcţional; sindromul ovarelor nefuncţionale descris de Klotz - ovare normale ĩnsă

nefuncţionale. Amenoree primară şi numeroase anomalii somatice, debilitate

mintală, comiţialitate.

AMENOREEA

ANOMALII ALE GONADOSTATULUI (HIPOTALAMO-HIPOFIZARE)

Este perturbată secreţia gonadotrofinelor

Ovarele nu prezintă secreţie endocrină Ovulaţia este absentă Lipsa producţiei de gonadotrofine

poate avea la origine • leziuni organice hipofizare • leziuni hipotalamice• perturbarea mecanismelor reglatorii sau

a interacţiunii cu SNC.

AMENOREEA

Leziunile hipofizare se caracterizează prin:- niveluri ale gonadotrofinelor hipofizare şi ale steroizilor ovarieni

nule și- lipsă de răspuns la administrarea de GnRH. - Amenoreele de cauză hipofizară sunt cel mai adesea secundare şi

mult mai rar primare: maladia Simmonds = panhipopituitarism asociat cu caşexie; sindromul Sheehan = necroza hipofizei prin şoc hemoragic survenit ĩn

puerperalitate (agalactie, apoi amenoree şi, mai târziu, semnele clinice ale hipotiroidismului şi ale insuficienţei corticosuprarenale);

distrucţia chirurgicală sau cu ajutorul radioterapiei a hipofizei, ĩn unele cancere;

compresiuni ale ţesutului hipofizar exercitate de craniofaringioame sau adenoame hipofizare.

AMENOREEA

Leziuni hipotalamice. Amenoreea poate fi primară sau secundară. Amenoreea primară se ĩnsoţeşte de impuberism. Afectarea hipotalamică este probată prin lipsa de răspuns la clomifen

(antiestrogen, acţionează îndeosebi la nivelul hipotalamic), ĩn timp ce administrarea de GnRH antrenează secreţia gonadotropă hipofizară.

Pot determina amenoree: tumori cerebrale cum sunt: craniofaringioamele, pinealoamele,

glioamele. hidrocefalie, sechele ale meningitelor, traumatisme craniene; sindromul Kallman de Morsier (displazie olfacto-genitală) se

caracterizează prin anosmie, amenoree primară şi impuberism.

AMENOREEAAnomalii implicând mecanismele reglatorii ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian

Componentele axului sunt anatomic normale. Este perturbat ĩndeosebi retrocontrolul. Elementul comun ĩl reprezintă anovulaţia. Amenoreea este mai ales secundară.

Cauzele sale pot fi: anomalii ale metabolismului estrogenilor - hiperproducţia lor inhibă funcţia gonadotropă hipofizară. Din această categorie fac parte: tumorile ovariene estrogenosecretante, sindromul ovarelor polichistice; cauze iatrogene - administrare prelungită de estroprogestative, administrare de progestative non-stop sau de progestative cu resorbţie lentă; interacţiunea cu anomalii ale secreţiei altor hormoni. Hiperprolactinemiile determină şi amenoree. Amenoreea mai poate să survină ĩn: insuficienţa tiroidiană, hipertiroidism, insuficienţa suprarenaliană, hipercorticism, diabet; circumstanţe metabolice: obezitate, denutriţie, caşexia terminală din bolile cronice. Exerciţiile fizice intense şi susţinute (sportul de performanţă) pot să se soldeze cu amenoree secundară; cauze psihogene: anorexia psihogenă a tinerelor fete, ce constă ĩn amenoree şi negativism alimentar. Pierderea ponderală poate depăşi 20 kg. Nivelurile gonadotropilor sunt foarte scăzute. In funcţie de vârsta fetei, amenoreea poate fi primară sau secundară. Alte traume psihice - divorţ, deces, deportare, condamnări

AMENOREEA

Diagnosticul Este diferit, după cum amenoreea este primară sau secundară. Examenul clinic poate să releve:

malformaţii ale organelor genitale; lipsa sau incompleta dezvoltare a caracterelor sexuale secundare; abateri de la morfotipul normal feminin.

Dintre investigaţiile paraclinice, dozarea gonadotrofinelor precizează, chiar de la ĩnceput, dacă amenoreea este de cauză ovariană sau hipotalamo-hipofizară.

Pentru stabilirea etiologiei amenoreei a fost imaginat următorul algoritm, structurat pe 4 trepte (Nakano, 1977):

AMENOREEA

Treapta I. excluderea sarcinii se administrează progesteron – hemoragie de privație ( 2-7 zile

după ĩncetarea tratamentului) Dacă aceasta se produce, endometrul este funcţional şi bine impregnat

estrogenic, uterul este permeabil, iar hipofiza secretă FSH şi LH. În acest caz diagnosticul este de anovulaţie.

În continuare se va investiga nivelul prolactinei. Galactoreea şi nivelul seric crescut al prolactinei impun radiografia / RMN de şa turcească pentru excluderea unui prolactinom.

Persistenţa amenoreei după testul cu progesteron semnifică o insuficientă impregnare estrogenică a endometrului sau o problema la tractului genital inferior, investigate mai departe ĩn treapta 2.

AMENOREEA

Treapta II. Presupune administrarea unui preparat estrogenic timp de 21 zile,

la care se asociază un preparat progesteronic ĩn ultimele 5 zile. Dacă amenoreea persistă, cauza ei este un defect al endometrului:

sindrom Asherman (sinechie uterină) afecţiune congenitală a tractului genital inferior (agenezii Mulleriene,

imperforaţie himenală, aplazii vaginale parţiale, sindromul testiculului feminizant).

In cazul ĩn care sângerarea apare, leziunea este localizată la nivelul ovarelor, hipofizei sau hipotalamusului.

Pentru decelarea nivelului afectat se trece la treapta 3 de diagnostic.

AMENOREEA

Treapta III. Treapta 3 este concepută pentru a exclude insuficienţa

ovariană. Se aplică un test de ĩncărcare cu gonadotrofine. Dacă nu se obţine nici un răspuns, leziunea se situează la

nivel ovarian sindrom Turner, disgenezii ovariene, sindromul ovarelor

rezistente, mozaicisme, castrare chirurgicală sau radiologică Dacă estrogenii plasmatici sau urinari cresc, mucusul

cervical se modifică şi eventual apare o menstruatie, ovarul este funcţional, iar cauza amenoreei este hipofizară sau hipotalamică.

Disocierea celor două niveluri presupune parcurgerea celei de-a patra trepte diagnostice.

AMENOREEA

Treapta IV Treapta 4 urmăreşte precizarea sediului hipofizar sau hipotalamic

al defectului Se administrează LH-RH. Când răspunsul obţinut este pozitiv,

cauza este hipotalamică, iar când este negativ cauza este hipofizară.

AMENOREEA

TratamentulVa fi stabilit ĩn funcţie de cauza amenoreei: chirurgical - anomalii ale căilor genitale, tumori hipofizare, cerebrale, corticosuprare-naliene etc.); hormonal - adresat bolii endocrine implicate (tiroidiene, corticosuprarenaliene), hiperprolactinemiei etc.; psihoterapie - anorexiile psihogene estrogenoterapia de substituţie - pentru a asigura dezvoltarea sau menţinerea caracterelor sexuale secundare (disgenezii gonadice, castrare, menopauză precoce); stimulatori ai ovulaţiei - ĩn cazurile ĩn care se doreşte (şi este posibilă) sarcina - citrat de clomifen sau gonadotrofine.