alimentatia prematurului

Upload: sufletu-tau

Post on 07-Feb-2018

245 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    1/37

    Alimentatia prematurului

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    2/37

    Nevoile nutritive ale nou-nascutului

    prematur

    Nevoile calorice variaza intre 95 165 cal/kgc/ziconform Societatii

    Europene de Gastroenterologie si Nutritie

    Consum de energie Cal/kgc/zi

    Rata MB 45 - 60Activitatea fizica 5 - 10

    Stressul la frig 5 - 10

    Consum pentru digestie 10 - 25

    Energie stocata 20 - 30

    Energie excretata 10 - 30

    Total 95 -165

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    3/37

    Nevoile nutritive ale nou-nascutului

    prematur

    Necesarul de proteine

    Nou-nascut - prematur 3 -3.5 g/kgc/zi

    - termen 2 2.5 g/kgc/zi

    Sursa LM prematur care e mai bogat in proteine

    Necesarul de lipide

    30 54% din NC (3.3 6 g/100kcal - acidul linoleic sareprezinte 3% din NC)

    Necesarul de carbohidrati

    40 60% din NC pentru a impiedica hipoglicemia siacumularea de corpi cetronici

    LM principalul carbohidrat este lactoza

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    4/37

    Nevoile nutritive ale nou-nascutului

    prematur

    Necesarul de vitamine

    - absolut necesare:

    Vitamina C

    implicata in absorbtia intestinala a Fe Vitamina K pentru prevenirea bolii hemoragice a nou-

    nascutului

    Vitaminele A si E implicata in BDP si ROP

    Vitamina D - antirahitica

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    5/37

    Nevoile nutritive ale nou-nascutului

    prematur

    Necesarul de minerale -estimate in corelatie cu consumul intrauterin fetal

    - e necesara suplimentarea LM cu aceste elemente

    Mineral Necesar

    zilnic

    Rol fiziologic Deficiente

    Na 3 - 5

    mEq/kgc/zi

    Crestere

    Balanta hidroelectrolitica

    Tulburari neurologice

    Letargie, Convulsii

    Tulburari balanta hidrica

    K 2 3

    mEq/kgc/zi

    Crestere

    Balanta hidroelectrolitica

    Energie celulara

    Afectiuni miocardice

    Hipotonie

    Ca 200 mg/kgc/zi Formarea oaselor si dintilor

    Absorbtia lipidelor

    Conducere nervoasa

    Tetanie

    Aritmii

    Convulsii

    Mg 5 10

    mg/kgc/zi

    Sinteza ADN, Vindecare plagi

    Balanta electrica celulara

    Tulburari neurologice

    Anorexie, Anemie,

    Tulburari de crestere

    P 100

    140mg/kgc/zi

    Formare oase lungi Demineralizare osoasa

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    6/37

    Conditii necesare initierii alimentatiei

    enterale

    Stabil hemodinamic, TA normala

    Respiratii regulate, fara semne de SDR

    FR< 80 resp/min

    Neurologic normal

    Fara semne clinice de infectie severa Dupa eliminarea primului scaun

    Absenta distensie abdominale

    Prezenta sunetelor intestinale

    pH > 7.3, paO2 > 55 mmHg

    Interval >12 ore de la administrarea surfactantului sauIndometacinului

    < 2 desaturari simple la FiO2< 80% in interval de 1 ora

    Absenta sangelui la examenul scaunului

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    7/37

    Alimentatia precoce

    - A permis reducerea :

    - numarului de zile necesar pentru

    atingerea alimentatiei complete po

    - semnelor de intoleranta digestiva

    - durata spitalizarii

    - osteopenia prematurului- riscurile colestazei asociate nutritiei

    parenterale

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    8/37

    LAPTE MATERN

    - Asigura aport suficient de: energie, proteine, glucide,

    lipide, microelemente, etc.

    - factori antimicrobieni: IgA, leucocite, complement,lactoferina, lizozim, hormoni, factori de crestere

    Lapte de mama de prematur

    are cantitati crescute de: proteine, Na, Cl

    si concentratii mai scazute de lactoza (persista 2 4

    saptamani)

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    9/37

    Formule de lapte pentru prematuri- Asigura o cantitate crescuta de proteine (2.2 2.4 g%), o scadere in

    incarcatura cu lactoza, MCT si o cantitate mare de vitamine si minerale

    Caracteristici: - calitate mai buna

    - proteine in cantitate mare cu raport zer/cazeina de 60/40

    - lipide trigliceride cu lant mediu

    - Ca si P in cantitate crescuta cu raport Ca/Pde 2/1

    - adaos de minerale si vitamine

    LM cu fortifianti FM- Indicat la prematur sub 1500g

    - Se introduce cand tolereaza > 120ml/kgc/zi

    - Se incepe cu 3g/100ml, apoi se creste la 4g/100ml si 5g/100ml.

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    10/37

    Aliment LM prematur (100

    ml)

    LM prematur

    + FM (100ml)

    LP special (100 ml)

    Calorii/100ml 73 85 81

    Proteine, g 1.7 - 2 2 2.7

    Lipide, g 3.9 3.8 4.4

    Carbohidrati, g 7.2 10.6 8.6

    Ca, mg 24.8 82 146

    P, mg 12.8 49 73

    Na, mg 57 42 35

    K, mg 55 64 105

    Cl, mg 3 61 66Mg, mg 3 5.7 10

    Fe, mg 0.12 - 0.3

    Zn, mg 0.34 - 1.2

    Cu, mg 644 - 0.2

    I, mg 10.7 - 0.015

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    11/37

    Aliment LM prematur

    (100 ml)

    LM prematur

    + FM (100ml)

    LP special

    (100 ml)

    Vitamina A IU 389.9 - 552

    Vitamina D IU 2 - 122

    Vitamina E IU 1 - 3.2

    Vitamina C mg 11 - 30Vitamina B1 mcg 20.8 - 0.2

    Vitamina B2 mcg 48.3 - 0.5

    Niacin mcg 150.3 - -

    Acid pantotenic 180.5 - -

    Vitamina B6 mcg 14.8 - 0.2

    Acid folic mcg 3.2 - 0.03

    Biotina mcg 0.4 - 0.03

    Vitamina K1 mcg 0.2 - 0.01

    Osmolaritate 286 393 270

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    12/37

    Avantajele laptelui matern

    Alimentul preferat: l.m. (fortifiat) deoarece:

    Protejeaza impotriva infectiileor Ig A;

    Scade riscul NEC (14); Avantaje posibile asupra dezvoltarii

    psihomotorii;

    Efect benefic asupra relatiei mama-copil.

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    13/37

    Banca de lapte

    Nu este o solutie recomandabila deoarece:

    -risc de transmitere a infectiilor virale;

    -compozitie diferita la diferite mame ce aunascut la termen.

    Un singur studiu recunoaste utilitatea

    bancilor de lapte: lapte paseteurizat(distruge HIV) si concomitent Ig per ospentru diminuarea riscului de NEC (fararecunoastere in literatura)

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    14/37

    Alternativa:

    Formule de lapte pentru prematuri.

    Avantaje:

    Mai bogat in : proteine, trigliceride cu lant

    mediu, minerale si vitamine , mai sarac inlactoza decat formulele de laptele pentru

    n.n. matur

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    15/37

    Alimentatia cu formule de lapte pentru

    prematuri

    Nu exista beneficiu dovedit pentru

    administrarea in concentratii progresive a

    formulelor de lapte.

    Orice formula pentru prematuri in

    concentratie normala (100%) nu este

    hiperosmolara!

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    16/37

    Cantitatea in prima zi si ritmul de

    crestere

    cantitati variabile: 10- 20 ml/kg/zi in prima

    zi.

    cantitate constanta 7-10 zile

    Din zilele 8-11, aportul creste cu cate 5-10

    ml/kg/zi in functie de toleranta.

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    17/37

    Gavaj in bolus, gavaj lent sau

    gastrocliza continua

    Nu exista regula.

    Unele studii: gastrocliza continua cu 1 ml/kg/h

    Alte studii: gavaj intermitent (la 1, 2 sau 3 ore)

    La cei sub 800g se recomanda gastroclizacontinuua.

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    18/37

    Tehnicile de gavaj

    Avantaje Dezavantaje

    Gavaj in bolus Fiziologic, pentru stimularea

    hormonilor digestivi

    Poate afecta: vol.

    curent, vol. minut,

    complianta pulmonara

    si creste rezistenta

    pulmonara (12).

    Gavaj lent (1 h) cu

    pauza 1-2 ore

    Mai buna evacuare gastrica

    decat la gavajul in bolus

    Gastrocliza

    continua

    Indicat cand exista reziduuri

    importante sau refluxNu modifica parametrii si

    constantele respiratorii

    Consum energetic mediu

    (13)

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    19/37

    Sugestii

    Prematur < 1500g: Incepem alimentatia enterala (daca nu sunt

    contraindicatii) din Z1 cu

    -10 ml/kg/zi daca G< 1000g

    -20 ml/kg/zi daca G> 1000g In gavaj de 1 h, cu pauza de 1-2 h, cantitate

    constanta in primele 7 10 zile

    Daca exista probleme respiratorii sau reziduuri clare:trecem la gastrocliza continuua cat timp e necesar.

    Z 8 - 11: crestem cu cate 10-15 ml/kg/zi

    Dupa atingerea ratiei complete per os se trece lagavajul in bolus.

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    20/37

    Contraindicatii

    Risc sigur de NEC: nu - precoce!!!(2,7)

    RCIU

    Flux diastolic absent sau inversat in a.omb. in

    uteroAsfixie neonatala severa: Apgar

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    21/37

    Contraindicatii

    Acidoza respiratorie importanta (pH< 7,25,

    PaCO2 > 60 in ciuda ventilatiei agresive)

    Cardiopatie cu scadere importanta a VS

    Malformatii digestive

    Distensie abdominala jeun

    Tratament cu Indometacin i.v. : in timpul, cu 12 h

    inainte si dupa administrare.

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    22/37

    Cand se suspenda alimentatia

    enterala?

    Semne de intoleranta digestiva = simptome ce

    impun suspendarea alimentatiei enterale si

    investigarea clinica si radiologica

    Unul din simptomele urmatoare:o Distensie abdominala > 2 cm fata de ultimul

    pranz

    o Reziduuri gastrice verzio Diminuarea zgomotelor intestinale

    o Prezenta sangelui in scaun la un examen.

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    23/37

    Cand se suspenda alimentatia

    enterala?

    Semne de gravitate:

    o Sepsis

    o Cresterea frecventei respiratorii SDR?

    oApnee

    o Bradicardie

    o Hipoxemie

    o Hipokaliemie

    o Nivel seric crescut de Teofilina

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    24/37

    Conduita pentru semne sugestive

    Optiuni: - scaderea cantitatii de aliment pana la nivelul pe

    care-l tolereaza

    - administrezi sau din acelasi aliment

    - cresterea intervalului de timp de la 3 la 4h

    - schimbarea tipului de lapte

    - trecerea la gavaj continuu

    - trecerea la alimentatie transpilorica

    - trecerea la alimentatie parenterala partiala sautotala

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    25/37

    Conduita pentru semne sugestive

    Nu se va reincepe alimentatia enterala decat

    dupa 48-72 h de la incetarea semnelor de

    intoleranta.

    Daca sunt asociate 2 sau mai multe semne:

    considerati diagnosticul de NEC

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    26/37

    Complicatii si accidente

    Apnee si/sau bradicardie

    Reflex vagal prin iritatie cu sonda

    Cale falsa (trahee)

    Leziuni ale aripioarelor nazale sau ale narilor Perforatia esofagului sau faringelui

    Hipotonie

    Aspiratie pulmonara

    Distensie abdominala

    EUN

    Simptome ce afecteaza cresterea

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    27/37

    Simptome ce afecteaza cresterea

    cantitatii, dar nu impun oprirea

    alimentatiei

    Cantitate totala de reziduuri clare in ultimele 24

    ore - 20% din gavajul precedent.

    Reziduurile clare pot fi readministrate

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    28/37

    Alimentatia nou-nascutilor cu G24 h)

    Debut: - 2 ml AD(LM) o data

    Se continua cu 2 3 ml LM + AD la 3 ore

    Se creste cu 1 ml la 12 24h pana se atingenecesarul adecvat de lichide ( lapte)

    Se creste proportia de lapte la

    Se adauga fortifianti de LM

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    29/37

    Alimentatia nou-nascutilor cu

    G de 1000 1500g

    Se mentine alimentatia parenterala pana cand:- devine stabil respirator

    - fara cateter arterial >24h

    Debut: - 2 3 ml AD(LM) o data

    Se continua cu 3ml ( LM, AD) la 3h prin gavaj

    Se creste cu 1 ml la fiecare alimentatie care urmeazasau la fiecare a doua alimentatie max. 10ml la 3h

    Se trece la LM integral sau formule de LP, apoi se crestecantitatea cu 1 2 ml la fiecare a 2-3-a alimentatie in

    functie de necesarul de lichide si calorii Se adauga fortifianti de LM sau LP

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    30/37

    Alimentatia nou-nascutilor cu

    G de 1500 2000g

    E posibil ca alimentatia po sa fie dificila, mai ales la SGA

    Asistenta - nou-nascutul poate fi alimentat la tetina

    Se mentine pev pana cand nou-nascutul este stabil Debut: 5 ml AD o data

    Se continua cu 5 ml LM/LP la 3 ore

    Se creste cu 2 3 ml la fiecare alimentatie sau tot la a

    doua pana se atinge necesarul

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    31/37

    Alimentatia nou-nascutilor cu

    G de 2000 2500g

    Capabili sa se alimenteze po

    Debut cu 5 ml AD(LM) o data

    Se continua cu 5

    10 ml LM/LP po la 3h Se creste cu 3-5 ml/masa

    Daca nu are un supt eficient sau se cianozeaza se va

    gava

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    32/37

    Cazuri speciale

    Alimentatia nou-nascutului prematur cu greutate

    extrem de mica la nastere (ELBWI)

    Asociatia Americana de Pediatrie recomanda dieta ideala comparabila cu rata de crestere intrauterina din trimestrul III desarcina

    Caracteristici: In primele 72h ELBWI rata crescuta de pierdere hidrica(5-

    7ml/kg) prin:

    - evaporare excesiva (suprafata cutanata mare)

    - functie renala imatura

    - expandarea spatiului extracelular

    Pierderile de apa pot antrena rapid deshidratarea, caracterizta prin:- hipernatremie

    - hiperglicemie

    - hiperpotasemie

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    33/37

    Cazuri speciale

    Alimentatia nou-nascutului prematur cu greutateextrem de mica la nastere (ELBWI)

    Terapia lichidiana in primele 3 zile trebuie sa se faca cumonitorizarea :

    - aportului lichidian

    - diurezei

    - electroliti

    Aportul de Na trebuie limitat, iar administrarea lichidelor se va face astfel incatsa se mentina Na seric < 150 mEq/l

    Masuri pentru limitarea pierderilor de apa:

    - incubatoare cu pereti dubli- umiditate crescuta in aer

    - scuturi de aer cald

    - acoperirea pielii

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    34/37

    Cazuri speciale

    Alimentatia nou-nascutului prematur cu greutate

    extrem de mica la nastere (ELBWI)

    Ziua I - SG 5% - 10%

    - Ca gluconic 10% - 2 ml/kgc

    Ziua II - Proteine - se incepe cu 1.5 g/kgc/zi

    - se creste cantitatea cu 0.5 g/kgc/zi pana la

    3.5 g/kgc/zi

    Zilele III IV Lipide - se incepe cu 0.5 1 g/kgc/zi, cu o cresterezilnica de 0.5 1g/kgc/zi

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    35/37

    Cazuri speciale

    Alimentatia nou-nascutului prematur cu asfixieperinatala

    Suportul nutritional imediat al nou-nascutului asfixiat consta inadministrarea de glucide iv cu scopul de a:

    - mentine homeostazia glucozei

    - corectarea acidozei

    - normalizarea electrolitilor serici

    Nutritie parenterala se initiaza din a doua zi cateva zile (3 5zile)

    Alimentatia LM sau formule corespunzatoare varstei

    Gavaj asfixia medie/severa se poate insoti de tulburari dedeglutitie

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    36/37

    Cazuri speciale

    Alimentatia nou-nascutului prematur cu EUNEUN frecventa de 2 19 % la NN cu greutate foarte mica la nastere- etiologie multifactoriala

    Planul de nutritie recomandat de Walsh si Kleigmann in 1986 pentru cele 3

    situatii clinice:

    N.N. suspectat de EUN, necon f i rmata cl inic si radiolog ic

    - pauza digestiva 3 zile

    - realimentare cu formula primita anterior

    - nutritie parenterala prelungita rar

    N.N. diagn os ticat cu EUN, tratat med ical

    - restrictie enterala 7

    10 zile dupa normalizarea radiologica- realimentarea enterala cu LM sau formule pentru prematuri

    N.N. cu EUN care necesita tratamen t ch irurg ical

    - repaus intestinal dupa normalizarea radiologica

    - realimentarea cu formule in cantitati mici, diluate

  • 7/22/2019 Alimentatia prematurului

    37/37

    Cazuri speciale

    Alimentatia nou-nascutului ventilat mecanic

    Diferita dupa contextul clinic si tipul de ventilatie

    - N.N cu SDR sever cu miorelaxante nevoi

    energetice mici

    - N.N. cu BDP nevoi energetice crescute

    Alimentatie enterala minima la cei stabilicardiorespirator, cu frecventa respiratorie mai mica de

    60 respiratii/min si nu prezinta intoleranta digestiva