AINS

1) ETORICOXIB, 120-240 mg - este un antiinflamator nesteroidian (AINS), recomandat doar pentru durerile post-operatorii, osteoartrite, artrite reumatoide, guta, dureri dentare, fibromialgie, dureri de spate si unele tipuri de migrene

2) DICLOFENAC, 100 mg - AINS pentru osteoartrite, artrite reumatoide, dureri de cap, guta, dureri post-operatorii

3) CELECOXIB, 400 mg -AINS pentru osteoartrite, artrite reumatoide si dureri menstruale

4) PARACETAMOL, 1000 mg, in combinatie cu CODEINA, 60 mg - un opoid folosit pentru tratamentul simptomatic al durerilor de intensitate medie: cefalee, nevralgii dentare, dureri sciatice, artralgii nereumatismale, dismenoree, dureri dupa unele interventii chirurgicale, entorse, fracturi si luxatii.

5) ASPIRINA, 1200 mg - sau acidul acetilsalicilic, este un medicament antiinflamator non-steroidian din familia salicilaţilor, folosit în general ca un analgezic minor, ca antipiretic, sau ca antiinflamator. În plus, aspirina în doze mici are un efect anticoagulant şi este folosit pe termen lung ca să diminueze riscul de infarct.

6) IBUPROFEN, 400 mg - antiinflamator nesteroidian indicat in artropatii inflamatorii cronice (artrita reumatoida, spondilartrita anchilozanta, artrita psoriazica); stari inflamatorii severe in ORL, stomatologie, patologia respiratorie, in ginecologie, in oncologie, dureri dentare, dismenoree.

7) OXYCODONE, 10 mg, in combinatie cu PARACETAMOL, 650 mg- un antialgic foarte puternic, recomandat in durerile severe post-operatorii si in dureri de spate intense

8) DICLOFENAC, 25 mg - antiinflamator nesteroidian indicat in artrita reumatoida, spondilartrita anchilopoietica, osteoartroza, periartrita, tendinita, tenosinovita, luxatii, intinderi de ligamente, fracturi, dureri lombo-sacrale, crize de guta, inflamatii postoperatorii de natura ORL, stomatologie si ortopedie

9) KETOROLAC, 10 mg - medicament antiinflamator nesteroidian pentru tratarea durerilor moderate si severe, dureri post-operatorii, dureri de spate sau dureri in diferite tipuri de cancer

10) NAPROXEN, 400/440 mg - medicament AINS cu actiune antiinflamatoare, antipiretica si analgezica, recomandat pentru artrite reumatoide, spondilite anchilozante, reumatism articular acut si alte forme de boli reumatismale, articulare si musculare, traumatisme in sistemul osteoarticular, sciatica, nevralgii, polineurite, tromboflebite, cefalee, infectii respiratorii acute si alte stari inflamatorii si febrile, dismenoree, iminenta de nastere prematura

11) PIROXICAM, 20 mg - Antiinflamatar nesteroidian, analgezic, antipiretic; este un antireumatic eficace cu efect durabil (este suficienta o singura doza/zi) si este indicat Poliartrita reumatoida, osteoartrita, spondilita anchilopoietica, afectiuni musculo-scheletice acute, criza de guta

12) LUMIRACOXIB, 400 mg - recomandat in special in osteoartrite

13) IBUPROFEN, 200 mg - este indicat in durerile de muschi, durerile de dinti, migrene, dureri menstruale

14) PETHIDINE, 100 mg (injectabil) - are indicatie stricta doar pentru utilizarea in timpul operatiilor

15) TRAMADOL, 150 mg - este indicat in durerile si traumele ginecologice

16) MORFINA, 10 mg (injectabil) - este recomandata doar in cazul durerilor aparute in timpul unui infarct sau pentru durerile severe post-operatorii si de spate

17) NAPROXEN, 200/220 mg - are o actiune antiinflamatoare, antipiretica si analgezica, fiind recomandat in osteoartrite, guta artritica, artrite reumatoide, spondilite anchilozante, reumatism articular acut si alte forme de boli reumatismale, articulare si musculare

18) KETOROLAC, 30 mg (injectabil) - este folosit pentru durerile moderate sau severe post-operatorii, dureri de spate sau dureri in afectiuni oncologice

19) PARACETAMOL, 500 mg - recomandat pentru dureri de cap, dureri de dinti sau pentru raceli

20) CELECOXIB, 200 mg - antiinflamator nesteroidian recomandat pentru durerile menstruale, pentru durerile reumatismale, dar si pentru reducerea polipilor pe colon

21) VIMOVO - antiinflamator(Naproxen) cu protective gastrica inclusa (Esomeprazol).

Aspirina

Aspirina, Alka-Seltzer, Bayer, Bufferin, Ecotrin Este un medicament antiinflamator non-steroidian (AINS). Reduce

inflamatia, febra, dureri minore si dureri de cap. Nu-l luati in combinatie cu ibuprofenul, mai ales in mod regulat. Nu il

dati niciodata unui copil deoarece exista o legatura intre el si simptomul Reye. Poate actiona dur asupra stomacului.

Ibuprofen

Advil, Nurofen Un AINS. Reduce inflamatia (umflarea), febra, durerile de cap, durerile

usoare inclusiv luxatiile, artrita si durerile musculare. Este mai sensibil asupra stomacului decat aspirina. Doza maxima pentru

adulti este de 1600mg in 24 de ore pentru a evita sa va raniti stomacul.

Naproxen Sodium

Apranax, Aleve Un AINS. Ajuta la diminuarea durerilor de cap, provocate de raceala, de

dinti, musculare, de spate, artrita si crampele menstruale. Reduce febra. Este activ pentru 12 ore.

Lucreaza incet. Poate cauza indigestie, greata, palpitatii si diaree; iritatii ale stomacului; si poate cauza sangerare gastro-intestinala. Este disponibil cu si fara prescriptie.

Ketoprofen

Ketoprofen Un AINS. Ajuta la diminuarea durerii, a inflamatiilor (umflaturi) si la

reducerea incordarii cauzata de artrita, la reducerea durerilor musculare si menstruale, a durerilor ce apar dupa operatie dupa lucrari dentare sau dupa nastere.

Poate cauza greata, indigestie, somnolenta, palpitatii si diaree; poate irita stomacul; si poate cauza sangerari gastrointestinale. Daca ati avut probleme cum ar fi ulcerul evitati acest medicament.

Acetaminophen

Paracetamol, Tylenol, Excedrin Este bun pentru multe dureri de cap, dureri menstruale si dureri

musculare. Este o alegere buna in cazul febrei si a durerilor de gat. Este ideal pentru cineva care nu tolereaza efectele secundare ale

medicamentelor AINS, desi este mai putin eficient in reducerea inflamatiilor. Folosit in medicamente destinate alergiilor, racelii si sinusurilor. Poate fi amestecat cu cofeina pentru a ii mari eficienta. Nu are efecte adverse asupra stomacului.

Guaifenesin

Robitussin Expectorant folosit pentru a lichefia flegma. Reduce tusea provocata de

raceala, bronsitele si alte infectii ale plamanilor. Nu ajuta nasul infundat.

Dextromethorphan

Pectolyn, Robitussin, Sucrets Suprimator pentru tuse Este posibil sa nu fie bun daca pieptul este incarcat; poate prelungi tusea.

Poate fi folositor noaptea pentru a va ajuta sa dormiti.

Chlorpheniramine, Diphenhydramine, Pheniramine, Clemastine, Tripolidine

Clorfeniramin, Benadryl, Chlor-Trimeton, Tavist, Dimetapp

Antihistaminicele ajuta la diminuarea febrei si a simptomelor cauzate de alergii, inclusiv stranutul; un nas ce curge; si ochi rosii, iritati. Se gasesc in mod normal in medicamente pentru gripa si raceala.

Poate cauza somnolenta. Nu le luati in combinatie cu antidepresive sau cu alte medicamente, fara a avea acordul prealabil al doctorului.

Loratadine

Claritin

Antihistaminic nonsedativ (nu cauzeaza somnolenta). Poate fi mai putin eficient decat cele ce cauzeaza somnolenta.

Phenylephin, Pseudoephedrin

Sudafed Ajuta la eliberarea cailor nazale infundate datorita racelii, sinuzitei, febrei

si a altor alergii respiratorii. Ajuta la desfundarea urechilor ce sunt afectate de inflamatii sau infectie.

Nu ajuta in cazul in care va curge nasul. Nu le folositi daca aveti o presiune arteriala mare, daca suferiti de diabet, daca aveti probleme de inima, astm sau alte boli.

Cromolyn

cromolyn Ajuta la diminuarea efectelor provocate de alergii cu putine efecte

secundare. Arsuri, intepaturi sau iritatii in interiorul nasului; stranut mai des.

Solutie nazala salina

Afrin Nu contine medicamente. Subtiaza secretiile nazale si ajuta la eliberarea

nasului. Poate fi recomandata dupa operatii nazale sau asupra sinusurilor. Recipientele de uz larg se pot infecta cu bacterii, asta in cazul in care

antimicrobi nu sunt prezenti in solutie. Daca folositi solutia pentru mai mult de cateva zile poate duce la dependenta.

Iata cateva dintre problemele pe care adultii mai in varsta le pot intampina, in mod special:

- utilizarea de medicamente antiinflamatorii (AINS) ar putea determina boli renale si hemoragii gastro-intestinale. AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) includ ibuprofenul, aspirina, naproxenul si ketoprofenul. AINS pot interactiona si cu multe alte medicamente prescrise pentru afectiuni diferite. Acestea pot cauza complicatii pentru cei care au tensiunea arteriala ridicata, probleme cu prostata, boli tiroidiene sau boli cardiovasculare;

- folosirea de decongestionante nazale cum ar fi fenilefrina sau pseudoefedrina poate provoca ameteli, nervozitate sau tulburari gastrointestinale. Acestea pot determina probleme in cazul persoanelor cu hipertensiune arteriala, diabet zaharat, afectiuni ale prostatei, boli tiroidiene sau boli cardiovasculare;

- anumite antihistaminice pot declansa somnolenta, vedere incetosata, uscaciune a gurii, probleme urinare si au efect sedativ; de aceea se va citi cu atentie prospectul medicamentelor.

Combinații medicamentoase care trebuie evitate Unele medicamente nu pot fi administrate împreună, deoarece

interacționează între ele, determinând uneori exagerarea efectelor lor (potențarea toxicității), iar alteori ducând la diminuarea acestor efecte. Spre exemplu, anticoagulantele orale pot interacționa cu multe clase de medicamente, crescând astfel riscul lor anticoagulant (de sângerare digestivă).

Aspirina: trebuie evitată de pacienții care fac tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac, ketonal) și steroidiene, pentru a se evita riscul de ulcer. Nu se asociază nici cu anticoagulante orale, cu diuretice (furosemid, spironolactonă), sulfamide, antidiabetice (risc de hipoglicemie), antihipertensive, digoxin, fenitoină.

Metronidazolul nu se asociază cu alcool, cel puțin trei zile după administrare, deoarece pot apărea reacții adverse cum ar fi greață, vărsături, crampe abdominale, cefalee.

Antibioticele aminoglicozide(streptomicina, gentamicina) nu se asociază cu antibioticele tip cefalosporine, din cauza creșterii riscului de oto- și nefrotoxicitate.

Eritromicina crește riscul toxic al carbamazepinei și al teofilinei. Betablocantele (atenolol, propanolol) nu sunt compatibile cu antiaritmice, blocante de canale de calciu (verapamil, ditiazem), antihipertensive, clonidina, diuretice (furosemid), deoarece cresc efectul antihipertensiv și pot cauza bradicardie. Nu se asociază nici cu medicația antidiabetică, din cauza riscului de hipoglicemie.

Digitalicele nu se asociază cu laxative. Absorbția intestinală a tetraciclinei sau digoxinei este diminuată de medicamente precum antiacide (care conțin aluminiu, calciu sau magneziu) și preparate de fier. Consumul de alcool trebuie evitat dacă pacientul utilizează analgezice opioide (tramadol), aspirină, sedative și hipnotice (barbiturice, benzodiazepine), antihistaminice (claritine). Lactatele scad absorbția intestinală a methotrexatului, norfloxacinei, tetraciclinei și laxativelor.

AINS

1. Derivaţii acizilor carboxilici: - derivaţii acidului salicilic: aspirina, benorilat, diflunisal; - derivaţii indolacetici: indometacin, sulindac, etodolac, tolmetin; - derivaţii arilacetici: diclofenac, aclofenac; - derivaţii acidului propionic: ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, oxaprozin; - derivaţii fenamaţi: acid flufenamic, mefenamic, etofenamatul. 2. Derivaţii enolici: - derivaţii pirazolonici: fenilbutazona, oxifenbutazona; - derivaţii de oxicam: piroxicam, tenoxicam, meloxicam; 3. Nabumetona

FARMACOCINETICĂAbsorbţia este diferită în funcţie de forma de administrare. Marea majoritate a AINS se administrează oral şi se absorb rapid şi complet. In administrarea rectală absorbţia medicamentului este lentă şi incompletă, iar în administrarea per cutană absorbţia este inconstantă. Transportul. După absorbţie se leagă puternic de proteinele plasmatice, în principal de serumalbuminâ ( 95%) şi circulă împreună cu aceasta. Distribuţia. AINS difuzează în tot organismul trecând cu uşurinţă membrana sinovială şi bariera placentară. Ele au un tropism crescut pentru zonele inflamate deoarece: - natura lor lipofilâ le favorizează traversarea membranelor celulare; - legarea de proteinele plasmatice permite extravazarea proteinelor purtătoare de AINS prin capilarele lezate din zonele inflamate; - aciditatea zonelor lezate măreşte pătrunderea moleculelor active în celulele în care se formează PG şi menţin medicamentele în forma activă, neionizată. Timpul de înjumătăţire este diferit în funcţie de medicament. Astfel T 1/2 al aspirinei, ibuprofenului, tolmetinului este scurt sub 6 ore, al naproxenului, diflunisalului este mediu 8-18 ore, iar al piroxicamului şi al fenilbutazonei este lung peste 40 ore. Metabolizarea AINS se face în ficat care, pe de o parte, transformă formele inactive în metaboliţi activi iar, pe de altă parte, inactivează prin hidroxilare sau metilare formele active de medicament care ulterior sunt eliminate. Unele AINS intră în ciclul enterohepatic, aceasta contribuind la prelungirea Tl/2 şi la amplificarea reacţiilor adverse digestive. Eliminarea se face pe cale biliară şi renală prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară.

EFECTE ADVERSEToate AINS au şi efecte adverse datorate în mare parte inhibiţiei neselective a celor două izoenzime ale ciclooxigenazei urmată de suprimarea sintezei PG cu

efecte fiziologice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice, hematologice, reacţii alergice. Efectele digestive sunt urmarea inhibiţiei rolului protector al PG (mai ales PGE2) asupra mucoasei gastrice. In mod normal PG scad secreţia gastrică acidă şi o cresc pe cea de mucus şi bicarbonat. Inhibiţia sintezei lor prin AINS duce la creşterea secreţiei acide şi la distrugerea barierei de mucus favorizind apariţia sau reactivarea ulcerului gastroduodenal. Efectul se exercită direct asupra mucoasei gastrice în administrările orale, dar şi în cele parenterale sau rectale când AINS intră în ciclul enterohepatic şi când pacientul are un reflux duodeno-gastric. Astfel AINS pot determina dureri epigastrice, greţuri, vărsături, sângerări digestive prin apariţia gastritelor erozive, a ulcerelor gastrice şi reactivarea unor ulcere vechi gastrice şi/sau duodenale. Contracararea acestui efect advers se face prin administrarea AINS împreună cu inhibitori de receptori H2 sau prin administrarea de prostaglandine exogene (misoprostolol). Efectele renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG prin care este contracarată vasoconstricţia indusă de sistemul renino-angiotensinâ în contextul unei hipovolemii. PG modulează astfel fluxul renal având efecte renovasculare dar şi tubulare. Prin acţiunea PG la nivel tubular creşte natriureza şi kaliureza. Efectele renale ale AINS sunt scăderea fluxului sanguin renal, diminuarea filtratului glomerular, afectare tubulară, facilitarea acţiunii ADH. Ele favorizează astfel apariţia hipertensiunii arteriale prin lipsa tamponarii efectelor sistemului renină-angiotensină-aldosteron şi prin creştera retenţiei tubulare de sodiu. în acest context volumul plasmatic circulant creşte cu aproximativ 20% la pacienţii care iau doze mari de AINS. La bolnavii cu hipoperfuzie renală (insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică cu ascitâ, boli renale preexistente, depleţie volemică, terapie diuretică concomitentă) sistemele vasoconstrictoare sunt activate şi filtrarea glomerulară nu poate fi menţinută decât prin activarea paralelă a sistemelor vasodilatatoare. Inhibiţia prostaglandinelor prin AINS poate duce la o insuficienţă renală acută (IRA) funcţională. Vârsta înaintată creşte susceptibilitatea de a dezvolta ERA, deoarece apa totală din organism este redusă, iar metabolismul hepatic este scăzut, concomitent "cu reducerea nivelului albuminei serice şi a fracţiei legate a AINS. Un alt efect advers renal este apariţia nefropatiei analgezice. Aceasta survine în urma consumului prelungit al unor AINS, în special în combinaţii, situaţie raportată după tratamentul cu fenacetinâ, aspirină, paracetamol, fenilbutazonă. Elementul definitoriu pentru nefropatia analgezică îl reprezintă necroza papilară exprimată prin apariţia unei hematurii macroscopice însoţită de dureri lombare violente şi uneori insuficienţă renală acută. In acest context urografia i.v. evidenţiază imagini caracteristice ca amputaţia papilei, imagine în "cocardă". Nefrita tubulointerstiţială toxică şi alergică reprezintă alt efect patologic renal al AINS. Efectele hepatice sunt reversibile şi se manifestă prin creşterea enzimelor specifice (TGP) şi uneori prin creşterea bilirubinei şi a timpului de protrombinâ. Hepatotoxicitatea este dependentă de doză. Administrate la pacienţii cu boli hepatice pot contribuii la instalarea unui sindrom hepato-renal. Efectele hematologice cele mai frecvente sunt agranulocitoza, anemia aplastică sau tulburări ale hemostazei. Ultimele sunt urmarea scăderii adezivităţii

plachetare cât şi a faptului că în cazul unui tratament anticoagulant concomitent, AINS deplasează drogul de pe proteina transportoare serică şi îi creşte astfel acestuia efectul anticoagulant. Alte efecte adverse ale AINS sunt alergice (rinită, astm, reacţii cutanate, etc.) şi neurologice (cefalee, vertij). Trebuie menţionat faptul că administrarea AINS prin împiedicarea exprimării procesului inflamator poate fi dăunătoare în cazul unor stări infecţioase.

INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASEAINS potenţează activitatea antidiabeticelor şi a anticoagulantelor orale prin deplasarea acestora de pe proteinele plasmatice. Reduc excreţia digoxinului, litiului şi metotrexatului crescându-le toxicitatea. AINS diminua efectul diureticelor şi (î blocantelor. Combinaţia acestora cu inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei poate determina o reducere drastică a fluxului plasmatic renal. Antiacidele, în special cele pe bază de hidroxid de aluminiu, scad absorbţia AINS. Administrarea AINS se face ţinând cont de interacţiunile medicamentoase, de efectele adverse ale acestora şi de patologia conexă a bolnavului, evitându-se preparate cu efecte adverse marcate pe organul suferind. Astfel se va evita administrarea acestora subiecţilor cu ulcere gastrice şi/sau duodenale, afecţiuni hepatice, renale, tulburări hemoragipare, precum şi în situaţiile în care se înregistrează hipovolemie. AINS se administrează în doza maxim recomandată sau tolerată pentru o perioadă de cel puţin două săptămâni după care se scade până la un minim necesar. Acumularea medicamentului poate fi evitată dacă se ia în consideraţie T 1/2. Asocierea AINS nu este indicată, deoarece nu este potenţat efectul antiinflamator ci se însumează doar efectele secundare.

PARTICULARITĂŢI ALE DIVERSELOR PREPARATEACIDUL ACETILSALICILIC (Aspirina) este cel mai folosit medicament antiinflamator, datorită eficienţei mari, a toxicităţii mici şi a preţului de cost redus. Prin acetilare inactivează ireversibil ciclooxigenaza inhibind biosinteza PG. Farmacocineticâ. Se absoarbe rapid în porţiunea superioară a intestinului subţire, atingând nivelul maxim plasmatic în 2 ore. Comprimatele dizolvate se absorb mai repede dată fiind dispersarea medicamentului în particule foarte mici. Comprimatele enterosolubile se absorb mai lent, atingând vîrful de concentraţie plasmatică la 6 ore de la administrare. Medicamentul absorbit metabolizat în ficat, iar salicilaţii rezultaţi se fixează pe proteinele plasmatice. Riscul efectelor toxice creşte în condiţiile unei hiposerinemii. Se elimină prin filtrare glomerulară şi prin secreţie tubulară (proces inhibat de probenecid) ca atare sau ca produs hidrosolubil conjugat. Alcalinizarea urinii (jH 8) creşte semnificativ excreţia de salicilat din cauza creşterii ionizării şi scăderii reabsorbţiei prin tubii renali. Timpul de 1/2 plasmatic variază în funcţie de doză, crescând cu cât creşte concentraţia plasmatică. Astfel la doze mici T 1/2 este de 2-4 ore, iar la doze mari, în intoxicaţii, este de peste 15 ore.

Indicaţii terapeutice. Doza optimă analgezică şi antipiretică este de 2-4 g/zi. Doza antiinflamatoare este de 3-8 g/zi cu o medie de 4 g/zi, divizată în 3 prize şi poate fi utilizată în tratamentul reumatismului articular acut şi ca medicament de linia I în poliartrita reumatoidă. Dozele mari în jur de 4 g/zi pot fi administrate în atacul acut de gută având efecte uricozurice. Aspirina are şi efecte antiagregante plachetare datorită inhibării ciclooxigenazei trombocitare şi incapacităţii regenerării acesteia în trombocit. Pentru acest efect sunt suficiente doze extrem de mici, deoarece doar acestea reuşesc să inactiveze selectiv ciclooxigenaza trombocitară. Dozele antiagregante sunt sub 500 mg administrate la 2-3 zile. Efecte adverse. Aspirina prelungeşte timpul de sângerare pe o perioada de 4-7 zile, de aceea se contraindică folosirea aspirinei cu o săptămână înaintea intervenţiilor chirurgicale. Doze mai mari de 6 g/zi reduc nivelul plasmatic de protrombină. Din cauza efectelor hematologice, aspirina trebuie evitată la pacienţii cu boli hepatice severe, hipoprotrombinemie, deficienţe de vitamina K sau hemofilie. Cel mai frecvent efect advers este iritaţia gastrică, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat în lichid, sau sub formă tamponată sau cu alcaline. Deseori produce sângerâri digestive prin inhibiţia PG protejante ale mucoasei gastrice şi prin efectul său antiagregant. La doza de 4 g/zi de aspirină se pierd prin scaun în jur de 10 ml sânge, la 1,5 g/zi se pierd 4,5 ml, normalul pierderilor fiind de 0,5 ml/zi. După cure îndelungate pot apare creşteri ale enzimelor serice, iar la copii se poate produce sindromul Reye, în special după infecţii virale. Dintre reacţiile alergice sunt de reţinut rinita şi criza de astm ce apar mai ales la bolnavii atopici. Ele se datoresc blocării ciclooxigenazei care anihilează calea PG, permiţând exacerbarea căii lipo-oxigenazei cu creşterea activităţii LT. Alte efecte adverse ale aspirinei depind de doză. La 1-2 g/zi eliminarea urinară a acidului uric este inhibată, crescând nivelul seric al acestuia, pe când dozele de peste 4 g/zi au efect uricozuric, interferând rezorbţia tubularâ. In cure îndelungate şi mai ales în combinaţie cu acetaminofenul sau cu salicilamida, aspirina poate da necroză papilară acută şi nefrită interstiţială. Administrarea la doze mari, provoacă fenomene toxice cunoscute sub numele de salicism. Ele constau în ameţeli, cefalee, tinitus, somnolenţă, vărsături. în cazurile unei intoxicaţii severe ce se produce la doze mari de peste 10-13 g/zi se recomandă spălăturâ gastrică, administrarea de bicarbonat de sodiu ce favorizează excreţia urinară şi chiar ventilaţie asistată dată fiind starea de acidoză. Interacţiuni medicamentoase. Alcalinele scad concentraţia sanguină de salicilat prin creşterea eliminărilor renale, pe când vitamina C induce creşterea ei. Aspirina creşte toxicitatea metotrexatului, reduce activitatea spironolactonei şi interferează acţiunea anticoagulantelor şi antidiabeticelor orale. Dozele mici de salicilat sunt suficiente să blocheze acţiunea uricozurică a probenecidului şi a altor agenţi care scad reabsorbţia tubularâ de acid uric. De aceea saliciiaţii nu trebuiesc administraţi concomitent cu agenţii uricozurici în tratamentul gutei. Alte preparate:

1. Acetilsalicilatul de lizină (Aspegic) este un derivat al acidului salicilic care este mai solubil în apă, permiţând administrarea parenteralâ (i.m. sau i.v.). Dozele echivalente la 0,5-2 g acid salicilic realizează o salicilemie rapidă, înaltă şi de durată. Are o bună toleranţă digestivă. 2. Benori latul este un derivat al acidului salicilic cuplat chimic cu paracetamolul. Are toleranţă gastrică bună şi efecte adverse reduse. Datorită unei durate de acţiune prelungite permite administrare în două prize zilnice. 3. Diflunisalul este un derivat fluorat al acidului salicilic, mai puternic antiinflamator decât aspirina, dar mai slab antipiretic. Este bine tolerat gastric. Datorită unui Tl/2 de 8-12 ore se administrează în două prize zilnice de 500 mg. Spre deosebire de aspirină inhibă reversibil ciclooxigenaza şi prin aceasta interferează puţin agregarea trombocitară. 4. Mesalamina (acidul 5-aminosalicilic) este folosit în bolile inflamatoare intestinale. Deoarece are o absorbţie orală redusă este folosit pentru efectele sale. locale. 5. Metilsalicilatul este folosit numai ca unguent. INDOMETACINUL (Indocid) este un derivat indolacetic foarte bun antiinflamator (superior aspirinei), bun antipiretic şi moderat analgezic. Inhibă activitatea ciclooxigenazei şi migrarea polimorfonuclearelor. Farmacocinetică. Se absoarbe complet digestiv, iar acţiunea începe după 2 h, atingând un vârf al concentraţiei plasmatice la 3 h. Circulă fixat pe proteinele plasmatice în procent de 90% şi pătrunde în lichidul sinovial, unde îşi egalizează concentraţia cu cea sanguina în 5 h de la administrare. După metabolizare hepatică este angajat într-un ciclu enterohepatic ceea ce-i determină un Tl/2 plasmatic de 4-12 h. Indicaţiile terapeutice majore ale indometacinei sunt poliartrita reumatoidă, spondilartropatiile seronegative, artroza, atacul acut de gută. Mai poate fi folosit în sindromul Bartter (hiperplazia de celule juxtaglomerulare) şi în ductus arteriosus la copii prematuri. Medicamentul se administrează oral sau rectal. Doza zilnică este de 75-150 mg distribuită în 3 prize, postprandial. Doze peste 150 mg/zi pot fi urmate de efecte adverse comune tuturor AINS. Cele neuropsihice (cefalee, ameţeli, stări confuzive, depresie, psihoze) sunt probabil datorate asemănării drogului cu serotonina. De aceea nu se administrează la bolnavi cu afecţiuni psihiatrice, epilepsie, parkinsonism. Interacţiuni medicamentoase. Indometacinul nu se asociază concomitent cu aspirina din cauza reducerii reciproce a eficacităţii. Reduce efectul furosemidului, diureticelor thiazide, P blocantelor, inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. SULINDACUL este strâns înrudit cu indometacinul. Este activ printr-un metabolit produs de ficat. Are un Tl/2 de 7-16 ore datorită ciclului enterohepatic. Se elimina biliar şi urinar. Doza zilnică maximă de 400 mg se administrează în 2 prize. Are efecte adverse inferioare indometacinului, iar cele renale sunt absente datorită capacităţii rinichiului de a converti produsul activ într-o formă inactivă, protejând sinteza locală de PG.

ETODOLAC este un derivat al acidului indol acetic cu absorbţie digestivă bună şi vârf plasmatic la aproximativ 2 h de la administrare. Se leagă de proteinele

plasmatice în procent de 99%, este metabolizat în ficat şi excretat în urină. Timpul de 1/2 este de 6-7 h. Este folosit în special ca analgezic şi în tratamentul artrozei. Efectele adverse sunt în special digestive şi includ dureri abdominale şi dispepsie. TOLMETINUL este superior aspirinei dar inferior indometacinului. După absorbţia rapidă şi completă digestivă, atinge un vârf plasmatic la 1 h. Tl/2 redus (1-2 h) impune administrarea în mai multe prize, doza medie zilnică fiind de 600 mg. Nu interferează acţiunea anticoagulantelor şi antidiabeticelor orale. DICLOFENAC (Voltaren, Forgenac) are o eficienţă comparabilă cu a indometacinului, dar efectele secundare sunt inferioare acestuia. In afară de inhibarea ciclooxigenazei, scade cantitatea de acid arahidonic din membrana leucocitului stimulând captarea acestuia în trigliceride. Are absorbţie digestivă completă şi rapidă, atingând un vârf maxim plasmatic în 2-3 ore. Circulă în totalitate legat de proteine plasmatice. Deşi Tl/2 este mic (1-2 h), durata acţiunii sale este mult mai mare datorită difuzibilităţii foarte rapide în lichidul sinovial. Produşii de metabolism hepatic sunt eliminaţi renal şi biliar. Doza zilnica de 100-150 mg se administrează în 4 prize, cu excepţia preparatelor "retard" care se dau în 1- 2 prize. Nu se asociază cu aspirina care-1 deplasează de pe proteinele plasmatice şi-i grăbeşte eliminarea. Folosirea diclofenacului impune determinarea periodică a TGP, TGO, creşterea valorilor acestora impunând oprirea tratamentului.

DERIVAŢII FENAMAŢI provin din acidul N fenilantranilic. Au capacitate antiinflamatoare inferioară aspirinei, dar sunt buni analgezici. Au efecte adverse hepatice şi hematologice (anemie hemolitică) severe, care le limitează indicaţiile şi le scurtează timpul de folosire. Acidul mefenamic se recomandă în doză de 1 g/zi în 4 prize pentru o cură de maxim 7 zile. Meclofenamatul de sodiu are o posologie de 200-400 mg/zi în 4 prize.

IBUPROFENUL (Paduden, Brufen, Inoven) face parte din grupa derivaţilor acidului propionic. Aceştia sunt utilizaţi frecvent datorită toleranţei digestive bune şi a efectelor secundare renale mai reduse. Ibuprofenul este foarte bun analgezic şi are potentă antiinflamatoare apropiată de a aspirinei. Se absoarbe rapid şi bine având un vârf plasmatic maxim la 2 h. Administrarea repetată este dictată de Tl/2 scurt în jur de 2 h. Circulă legat de proteinele plasmatice. Trece uşor în lichidul sinovial, loc unde persistă mai mult decât în sânge. Doza zilnică de 600-1200 mg trebuie distribuită în 4-6 prize. Dintre efectele adverse trebuie menţionată meningita aseptică limfocitarâ care apare la pacienţii cu lupus eritematos sistemic şi este reversibilă la sistarea medicaţiei.

NAPROXENUL (Naprosyn, Anaprax) are acţiune antiinflamatorie relativ apropiată de a indometacinului. Absorbţia digestivă bună este amplificată de bicarbonatul de sodiu şi diminuată de hidroxidul de aluminiu sau alte antiacide. Circulă legat de proteinele plasmatice. Tl/2 fiind de 10-14 h permite o administrare în 2 prize/zi. Doza medie de 500 mg/zi poate creşte până la 1 g/zi.

Medicamentul este mai bine tolerat digestiv decât indometacinul. S-au raportat cazuri izolate de icter, edem angioneurotic, trombocitopenie şi agranulocitoză.

FLURBIPROFEN (Flugalin, Froben) se aseamănă mult cu ibuprofenul în ceea ce priveşte activitatea antiinflamatorie. Se absoarbe bine digestiv şi atinge vârful maxim plasmatic după 2 h. Circulă legat de proteine plasmatice, dar nu interfera cu acţiunea antidiabeticelor şi a anticoagulantelor orale, având alt loc de fixare. Are Tl/2 de aproximativ 6 h. Doza zilnică de 150-300 mg/zi se repartizează în 3 prize. Are efecte adverse mai frecvente decit alţi derivaţi ai acidului propionic.

PIRPROFENUL (Rengasil) este comparabil indometacinului ca anti-inflamator. Are absorbţie digestivă rapidă şi bună. Tl/2 de 5-8 h permite administrarea dozei zilnice de 800-1200 mg în 2 prize. După 1-2 săptămâni se poate scădea la 600 mg/zi.

KETOPROFENUL (Profenid), AINS din grupul acidului propionic îşi exercită acţiunea prin inhibarea ciclooxigenazei, stabilizarea membranelor lizozomale şi antagonizarea bradikininei. După administrare orală nivelul seric maxim este atins după 60-90 minute, iar după administrare parenterală în 20-30 minute. Tl/2 similar ibuprofenului la tineri (aproximativ 2 h) este mult mai lung la vârstnici. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 99%. Ketoprofenul trece în lichidul sinovial unde persistă la nivele superioare concentraţiei serice, peste 4 ore de la administrarea orală. Este metabolizat hepatic şi excretat exclusiv prin urină. Doza de atac orală este de 300 mg pe zi distribuită în 2-3 prize, iar doza de întreţinere este de 150 mg/zi. Calea parenterală este de preferat la debutul tratamentului, administrându-se 100-200 mg/zi i.m. La bolnavii vârstnici care primesc concomitent şi diuretice poate induce creşteri ale creatininei plasmatice. Efectele adverse gastrointestinale pot fi reduse prin administrarea medicamentului cu lapte sau antiacide. In asociere cu metotrexatul îi creşte toxicitatea.

OXAPROZIN, derivat de acid propionic aprobat recent pentru tratamentul poliartritei reumatoide şi artrozei, se absoarbe bine oral şi atinge vârful plasmatic în 3-5 h. Este metabolizat în ficat şi excretat prin bilă şi urină. Tl/2 este de 50-60 h şi creşte cu vârsta. Are eficienţă terapeutică comparabilă cu a ibuprofenului. Timpul de 1/2 lung îi permite administrarea într-o singură priză. Incidenţa efectelor adverse digestive este mai crescută decât la ibuprofen.

FENILBUTAZONA este un derivat pirazoIonic cu un efect anti inflamator puternic. Este un bun uricozuric şi un moderat antipiretic şi antialgic. Are absorbţie digestivă rapidă şi completă. Circulă aproape în totalitate legată de proteinele plasmatice. Se metabolizeazâ hepatic. Are Tl/2 de 50-65 h. Un metabolit al său, oxifenbutazona este un bun antnnflamator ceea ce conferă drogului această durată lungă de acţiune. Poate avea efecte secundare severe ca retenţie hidrosalină (edeme, hipertensiune arterială), iritare gastrică (ulceraţii gastroduodenale şi hemoragii digestive) şi mai rar necroza hepato-celulară şi

dermatită exfoliativâ. Cele mai grave efecte adverse sunt însă cele hematologice (anemia aplastică, agranulocitoza) ceea ce impune controale hematologice frecvente în timpul terapiei. Dieta desodată reduce incidenţa retenţiei hidrosaline. Doza zilnică este de 300-600 mg/zi postprandial. Durata tratamentului este de 7 zile urmat de un tratament de întreţinere de 200 mg încă 10-20 zile. Fenilbutazona se poate găsi în diverse combinaţii care prin ingredientele adăugate urmăresc atenuarea efectelor secundare sau reducerea dozelor şi amplificarea efectului analgezic. Astfel Fehinizonul are în plus hidroxid de aluminiu, Tomanolul are izopirină, iar Rheopyrinul are aminofenazonă.

OXIFENBUTAZONA (Tanderil) este metabolitul activ al fenibutazonei căreia îi reproduce acţiunea şi efectele secundar,e dar are o toleranţă gastrică mai bună. Doza de 300-400 mg se împarte în 3-4 prize/zi.

KETOFENILBUTAZONA (Ketazon) are aceeaşi eficacitate ca şi fenilbutazona, dar este mai bine tolerată. Doza zilnică este de 750-1000 mg. PIROXICAM (Felden) este un derivat de oxicam, din clasa acizilor enolici cu un efect puternic antiinflamator. Acesta se realizează prin blocarea sintezei de PG şi neutralizarea oxigenului activ produs la locul inflamaţiei. Absorbţia orală este completă cu un vârf plasmatic maxim la 3-5 h de la administrare. Tl/2 fiind de aproximativ 50 h, doza medie de 20 mg se administrează în priză zilnică unica. După 7-10 zile de tratament se atinge un maxim de efect terapeutic care este asemănător cu cel al indometacinului. Dintre reacţiile adverse sunt de reţinut cele digestive, alterarea funcţiei trombocitare şi uneori precipitarea crizei de bronhospasm.

TENOXICAM (Tilcotil) este tot un derivat oxicam cu mecanism de acţiune similar piroxicamului indicat în tratamentul afecţiunilor dureroase ale aparatului locomotor, atât de natură inflamatoare cât şi degenerativă. Medicamentul se leagă de proteinele plasmatice într-un procent de 99% şi penetrează uşor în lichidul sinovial. Timpul de 1/2 este de aproximativ 70 h ceea ce permite administrarea într-o singură priză. Tratamentul se poate începe cu preparate injectabile i.m. sau i.v. (1 flacon a 20 mg/zi) timp de 1-2 zile şi continuate apoi cu preparate orale sau supozitoare (20 mg/zi). Efectele adverse sunt similare celor întâlnite la piroxicam. MELOXICAM este un derivat nou de oxicam, cu efecte adverse reduse, datorită faptului că inhibă selectiv COX2. Doza uzuală este 7,5 mg/zi.

NABUMETONA este singurul AINS care este o bază, dar este activ printr-un metabolit acid. Acesta atinge concentraţia serică maximă la 5 h de la administrare şi are un timp de 1/2 de aproximativ 20 h. Acesta poate creşte la vârstnici şi la pacienţii cu afecţiuni renale, în special când cleareneeul la creatinină este sub 30 ml/min. Medicamentul este eficient în tratamentul poliartritei reumatoide şi artrozei. Doza uzuală este de lg/zi în priză unică seara

la culcare. Fiind activ după metabolizare hepatică, efectele adverse digestive sunt mult mai reduse.

Prin urmare, administrarea de AINS la pacientii care se afla deja sub tratament cronic se va face cu prudenta in urmatoarele cazuri:

la pacientii cu afectiuni gastro-intestinale de tip ulcer gastric, ulcer duodenal, gastrita hiperacida, AINS sunt total contraindicate sau administrarea se face cu precautie si impreuna cu un medicament de tip IPP (inhibitori ai pompei de protoni de tip omeprazol) sau antihistaminic H2. AINS pot induce ulceratii gastrice sau pot reactiva ulcerul gastric din cauza efectului iritant asupra mucoasei si prin scaderea sintezei de prostaglandine cu efect protector (PGE2);

la pacientii cu glaucom insotit de presiune intraoculara crescuta, AINS sunt contraindicate, deoarece scad sinteza de prostaglandine implicate in drenarea fiziologica a umoarei apoase;

pacientii suferinzi de astm bronsic sau cu antecedente sunt sfatuiti sa evite folosirea AINS, deoarece acestea duc la scaderea sintezei de prostaciclina cu efect bronhodilatator;

la pacientii cu afectare renala si hepatica, administrarea medicamentelor trebuie facuta strict sub supraveghere medicala, de asemenea, la varstnici se scad dozele de AINS;

in cazul pacientilor hipertensivi, AINS pot creste riscul aparitiei infarctului de miocard prin cresterea nivelului de potasiu;

la pacientii aflati in tratament cu anticoagulante orale AINS, in special aspirina, sunt contraindicate. La doze sub-analgezice (75mg – 100mg) aceasta are efect anti-agregant plachetar. Pacientii care se afla in tratament cu antiagregante de tipul aspirina cardiaca, clopidogrel sau acenocumarol sunt sfatuiti sa nu foloseasca AINS la doze analgezice, intrucat efectul anticoagulant e marit. De asemenea, asocierea de anticoagulante orale cu aspirina cardiaca ar duce la exacerbarea efectului anticoagulant, cu riscul aparitiei accidentelor hemoragice;

prin efectul alergizant, AINS nu vor fi recomandate pacientilor cu teren atopic;

folosirea AINS la pacientii hipertensivi care sunt in tratament cu diuretice este contraindicata, deoarece este inhibata sinteza de prostaglandine care la nivel renal au efect vasodilatator si sunt responsabile de buna dirijare a fluxului urinar. Este astfel contracarata actiunea imediata a diureticelor cu efecte adverse precum retentie hidrosalina;

in cazuri speciale, la pacientii aflati in tratament cu antibiotice aminoglicozide sau metotrexat, AINS pot creste nivelurile serice ale acestora din cauza scaderii filtrarii glomerulare;

administrarea in sarcina si alaptare este contraindicata; totusi, administrarea in primele 6 luni este permisa strict sub supraveghere medicala.

Alternative in tratament

Farmacoterapia durerii are la baza tratamentul cu AINS datorita efectului antiinflamator, analgezic si antipiretic. Cand folosirea acestora nu este posibila, alternativele sunt (produse OTC):

analgezice-antipiretice de tip paracetamol indicat in dureri lombare, ale membrelor, dureri de alte etiologii;

analgezice-antispastice de tip metamizol si propifenazona, mai ales in dureri severe insotite de spasme. De asemenea, metamizolul este indicat si in tratamentul febrei, atunci cand aceasta nu cedeaza la medicatia clasica (paracetamol);

antispastice de tip drotaverina.

Medicul specialist poate prescrie, de asemenea, si alte medicamente menite sa trateze durerea, precum analgezice-opioide de tipul codeinei si pentazocinei sau analgezice cu mecanism monoaminergic spinal de tipul tramadolului. Farmacistul nu are dreptul de a elibera astfel de medicamente fara prescriptie medicala decat in cazurile de urgenta, iar atunci, doar medicamente care nu se incadreaza in categoria stupefiante (morfina, oxicodona, fentanil etc).