Eficacitate si siguranta

in utilizarea analgeticelor

nonopioideElena Copaciu

Asociatia Romina pentru Studiul Durerii

UMF Carol Davila

DUREREA ESTE MIZERIA ABSOLUTA

Milton

Motto- Asociatia Rominapentru studiul Durerii

Durerea este principalul simptom care aduce pacientul la medic

Analgeticele nu sunt medicamenteesentiale pentru supravietuire

Esentiale pentru ameliorarea calitatii vietii

BALANTA RISC BENEFICIU- maiimportanta decit pentru orice alta clasa de medicamente

Importanta capitala pentru medic si pacient Precautii de prescriere- medic

Automedicatie responsabila- pacient

Analgeticele medicaie pentru ameliorarea calitii vieii/ reaciile lor

adverse- decisive pentru selecia terapeutic

PRIMUM NON NOCERE!

Diagnosticul corect al TUTUROR sindroamelor dureroase ale pacientului

Anamneza, ex clinic

Evaluare- scala vizuala analoga

Identificarea componentei neuropate

Identificarea patologiei comorbide asociatedurerii cronice- insomnie, anxietate, depresie

Comorbiditati, interactiuni medicamentoase

1 Usoara

2 Moderata

3 Severa

Aspirina

Paracetamol

AINS

Adjuvante

Codeina

Dihidrocodeina

Oxicodon

Tramadol

Adjuvante

Morfina

Hidromorfon

Metadona

Fentanil

Oxicodon

Adjuvante

TERAPIA DURERII scala OMS

SCOR VAS- 1-3

SCOR VAS- 4- 6

SCOR VAS- 7- 10

Extract salcie pt dureri musculoscheletale

Sinteza

aspirinei

AINS o lunga istorie de analgezie si toxicitate

400 I.C. Medicul grec 1899 1938 1950 1970 1982 1992 1998

Hippocrate

Descoperire AINS neselective

Descoperire

inhibitori

COX-2

Sinteza

primului

COX-2

selectiv

Prima dovada

endoscopica de

lezare mucoasa

digestiva .

Lancet 1938;ii:12225

Mecanism de actiune aspirina

SOLUTII

EXISTA INTOTDEAUNA!!

METAMIZOL-

restricii de prescripie Belgia 1987-

numai cu prescripie medical/ nu > 5 prescripii/ 6 luni!!

pstrat n farmacie la seciunea otrvuri, etichete cap de mort!

Germania- 1987- interzis combinaii cu metamizol

Spania 1989- retras combinaii/ indicaie pentru analgezie posttrauma, postoperator i febra care nu rspunde la alte antipiretice

Recomandari ARSD

Administrare pe perioada cea mai scurtade timp

Nu se recomanda administrarea mai multde 7 zile consecutiv

Nu ca antipiretic de prima linie

Atentie la injectarea iv- lent, cca 15 minute

Adm rapida- hipotensiune arteriala, greataincoercibila

Sa nu uitam ca si forma injectabila si ceaper os se elibereaza cu prescriptie!....

Paracetamol analgetic cu eficacitate dovedit

n prima utilizare- antipiretic- in 1894 (Hinsberg

and Treupel)1

n efect analgetic demostrat n 1948(Flinn and Brodie)1

n Recomandat ca terapie analgetic de prim linie n:

- tratamentul osteoartritei din 20002,3

- durere musculoscheltal la vrstnici- 20024

- bolnavi cu boli renale- 19965

1. Prescott LF. Am J Therapeut 2000;7(2):143-7.

2. EULAR recommendations. Pendleton A et al. Ann Rheum Dis 2000;59(12):936-44.

3. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis guidelines.

Arthritis Rheum 2000;43(9):1905-15.

4. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. JAGS 2002;50:S205-24.

5. Henrich WL et al. Am J Kidney Dis 1996;27(1):162-5.

n fr efecte adverse mediate la nivel central1

(e.g. sedare, constipaie, grea, vom, depresie respiratorie)

n fr efecte pe agregarea plachetar, sngerare sau excreia acidului uric2

n fr efecte adverse gastrointestinale3

n profil de siguran la nivel renal4 i hepatic5 - bune

n puine contraindicaii i interaciuni medicamentoase

n poate fi folosit la femeia gravid i n cursul lactaiei,la copii, vrstnici i bolnavi cu insuficien renal

Paracetamol iv

Profil de siguran n DPO

1. Lechat P et al. Thrapie 1989;44:337-54.2. Insel PA. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. In: Goodman & Gilman eds.

The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, 9th edition, 1996:617-57.

3. Singh G. Am J Therapeut 2000;7(2):115-21.

4. Whelton A. Am J Therapeut 2000;7(2):63-74.

5. Whitcomb DC et al. JAMA 1994;272(23):1845-50.

AINS SELECTIVE SI

NESELECTIVE

RISC GASTROINTESTINAL

RISC CARDIOVASCULAR

Efecte adverse GI ale AINS

Dispepsia

Esofagita

Stricturi esofagiene

Petesii gastrice si duodenale

Eroziuni, ulceratii, singerare,

perforatii

Gastrita tip C

Ulceratii, singerare, perforatii-

intestin subtire si gros

Exacerbari colita

LEZIUNI GI AINS DG

ENDOSCOPIC

Incidenta leziunilor GI induse de AINS

Leziune / efect advers Frecventa relevanta clinica

Eroziuni > 50% redusa

Ulcere endoscopice 10-30%

Dispepsia >30%

Ulcere simptomatice 2-4%

Complicatii tract difgestiv sup 1-1.5%

Complcaitii tract digestiv inf 0.8%

mare

Lanas A, Hunt R, Ann Meds 2006.

Risc relativ (RR) de singerare digestiva superiora pt

fiecare AINS

Neutilizare Reference

Celecoxib 1.0 (0.4-2.1)

Aceclofenac 2.6 (1.5-4.6)

Diclofenac 3.1 (2.3-4.2)

Ibuprofen 4.1 (3.1-5.3)

Naproxen 7.3 (4.7-11.4)

Lomoxicam 7.7 (2.4-24.4)

Ketoprofen 8.6 (2.5-29.2)

Indomethacin 9.0 (3.9-20.7)

Meloxicam 9.8 (4.0-23.8)

Piroxicam 12.6 (7.8-20.3)

Redus

Mare

AINS Risc relativ (95% CI)

Lanas A et al. Gut (2006)

Cazuri(n = 2777) si control (n = 5532)

Cum identificam bolnavii cu risc

GI? Istoric de boala ulceroasa

Istoric de infectie H.Pilori

Virsta

Terapie concomitenta anticoagulanta, antiagreganta, steroidiana

Asociere de alte AINS, inclusivminidoze de Aspirina

Boli cronice debilitante, in sp CV

Bolnavi cu patologie GI

semnificativa

Boala ulceroasa, hernie hiatala

Paracetamol

Inhibitori pompa de protoni asociatila AINS acolo unde este toleratacombinatia

Inhibitori selectivi COX2 daca nu exista contraindicatii CV

De ce IPP in gastroprotectie?

MISOPROSTOL

Doza mica eficienta similara IPP

Doze mari- superior la IPP- dar reactii adverse GI- nu este tolerat de bolnavi

Femeile care doresc a ramina gravide( Am J Phys, 2009)

IPP- eficienta dovedita statistic

ANTAGONISTI REC H2

La doze mari- pot conferi gastroprotectie

Nu este superioara la IPP

Inhibitori COX2

Reactii adv gastrice minime

Asocierea cu minidoza aspirina anuleaza acest avantaj

Bolnavii cu ciroza hepatica

Nu AINS

Nu paracetamol

Prudenta metamizol

Coxibi daca nu au contraindicatii CV

Doza cea mai mica eficienta

Cea mai scurta durata de timp posibila

PIROXICAM

AVERTIZARE ANM-

IULIE 2007

INDICAIILE TERAPEUTICE AU FOST LIMITATE DUP CUM URMEAZ:

Piroxicam nu mai este indicat n afeciuni acute, precum: atac acut de gut, dismenoree primar, durere post-operatorie,

tratament stomatologic sau n cursul unei infecii dentare, febr i durere asociat cu inflamaia de tract respirator superior, patologie musculoscheletic acut (ex: bursit, tendinit), patologie acut posttraumatic, radiculalgie.

Indicaiile restricionate sunt: Reducerea simptomatologiei din osteoartrit, artrit

reumatoid sau spondilit anchilozant. Reducerea simptomatologiei din poliartrita reumatoid

juvenil. Piroxicam nu reprezint prima opiune de tratament dac se

poate recomanda un alt AINS. Decizia de recomandarea piroxicamului trebuie s se bazeze

pe evaluarea complet a riscurilor i beneficiilor individuale pe care le prezint pacientul.

ARSD I PIROXICAM!

Promoie n reviste medicale- dup restricionarea ANM

August 2007- semnalare redacie i ANM Decembrie 2007 nou sesizare ANM- solicitare de

retragere a reclamei i publicarea corecturilor. Caz clinic- brbat, 61 ani, gastropatie portal,

ciroz hepatic, hipersplenism hematologic,dureri articulare. Flamexin 3 zile HDS masiv, ulcer de stress cu sngerare activ, eroziuni

multiple de mucoas Anemie sever, consum factori de coagulare/trombocite,

trombocitopenie sever- sngerari difuze, fibrinoliz, AVC hemoragic, exitus n 5 zile!!!

Diclofenac si fc hepatica

Terapia cronica- poate induce crestereaAST, ALT- tranzitorie

27

Desi strategiile curente par sa aib eficacitate similar n reducerea riscului la nivelul tractului GI superior, existdovezi importante care sugereaz c evenimentele adverse clinice GI poteniale nu sunt limitate la nivelul tractului GI superior

Studiile sugereaz c pacienii care iau AINS au un risc crescut de evenimente clinice la nivelul tractului GI inferior* 1-5

Reaciile adverse GI ale AINS au loc cu precdere la nivelul tractului GI superior

1Allison et al. N Engl J Med. 1992;327:749-754; 2Lanas and Sopena. Gastroenterol Clin N Am. 2009;38:333-353; 3Fujimori et al. Gastro Endoscopy. 2009;69:1339-1346; 4Laine et al. Gastroenterology 2003;124:288-292; 5Chan et al. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110.

*GI inferior nseamn distal de ligamentul Treitz sau al patrulea segment al duodenului.

ENTEROPATIA INDUSA DE

AINS Ulceratii multiple

test hemoragii oculte

Ulceratii circulare-stricturi

Subocluzie cronica

Ocluzie intestinala

Perforatii cu peritonita

ENTEROPATIA INDUSA DE

AINS Atentie la aspirina tamponata( enteric coated)

Posibil eliberare in intestinul proximal la concentratii ridicate

Efect iritant topic, aditionat celul prinprostaglandine( CoX1, CoX2)

Leziunile tubului digestiv inferior mai putininduse de hiperaciditate( practic inexistenta la acest nivel)

Dependente de inflamatie- PG + accentuata de flora intestinului subtire si/sau cea colonica

- enteropatie de cauza inflamatorie

- hipoalbuminemie importanta

ENTEROPATIA AINS CLINICA

Simptomatologia clinica pusa de multe ori pe seama bolii de baza

Dispepsia care nu raspunde la IPP

Durere abdominala vaga ce nu poate fi obiectivata prin schemele clasice de diagnostic si tratament dar ameliorata de oprirea adm AINS.

anemie feripriva

ENTEROPATIA INFLAMATORIE

INDUSA DE AINS Pierderea de proteine si activ inflamatorie se

coreleaza cu niv pierderilor sanguine in tubuldigestiv si imaginea endoscopica

Stricturi intestinale-cca 1%- HP/ fibroza/ vizualizate prin enteroscopie cu capsula

Asp endoscopic derutant- enteropatie AINS vs b. Crohn

Dg diferential

Test inflamatie- calcoprotectina fecala

Biopsie asp inflamator/ peretele vascular putinafectat/fara granuloame

Atentie la pacientul asimptomatic cu scadere de Hb> 2 g/dl- necesita investigatii aprofundate

Mecanismele enteropatiei

induse de AINS

Sd anemic indus de AINS

Ulceratii si hemoragie la nivelul intestinului subtire

AINS SI FC RENALA

AINS si functia renala

Pt preventia insuficientei renale acute- AINS de evitat la boln cu afectare renala, insuf cardiacacongestiva, ciroza (Am J Phys 2009, level of evidence, C, based on a literature review and a summary of consensus guidelines).

Pt pacientii cu risc de insuficienta renala, cei cu tratament cu inhibitori enzima de conversie, blocanti receptori angiotensina- se recomandamonitorizarea nivelului creatininei serice dupadebutul terapiei cu AINS (Am J Phys, 2009, level of evidence, C, based on a summary of consensus guidelines).

Bolnavi cu risc cardio si

cerebrovascular(AHA 2007)

Infarct miocardic, AVC, AIT, hipertensiuenaarteriala, sindrom metabolic, TEV, emboliepulmonara- contraindicatii absolute- coxibi

AINS neselectivi+ IPP

Asociere IPP recomandata intotdeauna dacaminidoze de aspirina

Atentie la asocierea cu ibuprofen

paracetamol

AINS i COXIBII continu s fie n atenia EMEA i FDA

Toate AINS au risc CV, cu excepia aspirinei 80-100mg

Etoricoxib- averitzare suplimentara- risc HTA!

Nu exist date de siguran CV pe termen lung pentru AINS neselective sau selective

Pfizer conduce un studiu pe termen lung avnd ca obiectiv sigurana Celebrex vs. ibuprofen i alte AINS clasice

PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen Or Naproxen) September 2006- approx. 2010

Evaluare pentru prezenta factorilor de risc inalt pentru efectele adverse induse de

AINS . La nevoie se va mentine doza cea mai redusa posibil

Analiza comorbiditatilor (ie boala hepatica si renala) inainte de instituire

Prescriere cu prudenta la bolnavii cu factori de risc pt boli GI sau CV

Atentie la interactiunile medicamentoase ale AINS si coxibilor

Pacienti cu anamneza de reactii alergice cronice/cutanate

Se prefera un AINS neselectiv

Prudenta pt coxibi

Majoritatea cazurilor apar in prima luna de tratament

Reducerea riscurilor la utilizatorii de

AINS

- individualizarea terapiei

- evaluare risc / beneficiu

- interventie intit, energic i scurt

- risc GI: mai bine coxibi (Celecoxib)

- risc CV:

- coxibi conform recomandrilor (EMEA)

- pruden la AINS neselective;

- Aspirina naintea AINS neselectiv

- Celecoxib +Aspirin (nu conteaza ordinea)

Soluia

Va multumesc pentru atentie!