Universitatea de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu DEPARTAMENT PEDIATRIE ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL Conductor grup

Universitatea de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

DEPARTAMENT PEDIATRIE

ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL

Conductor Lilia Romanciuc doctor n tiine medicale, confereniar universitar Efectuat de ctre Paula Fala student, facultatea medicin, grupa 1510

DEFINIIE: Conform Ligii Internaionale a Asociaiilor de Reumatologie (ILAR), artrita idiopatic juvenil (AIJ) reprezint artrita de etiologie necunoscut care se manifest naintea vrstei de 16 ani i persist cel puin 6 sptmni, cu excluderea altor condiii cunoscute de artrit. n ciuda faptului c exist cteva similariti, AIJ nu poate fi considerat ca fiind echivalentul poliartritei reumatoide (specific adulilor). Aa se face c de-a lungul timpului au existat mai multe denumiri precum artrit reumatoid juvenil sau artrit juvenil cronic.

ClasificarePrima divizare a artritei idiopatice juvenile a fost fcut n anul 1977 de ctre Colegiul American de Reumatologie (ACR).n anul 1997, ILAR a introdus noi criterii pentru diagnosticarea AIJ (criteriile Durban), revizuite n anul 2001 i rmase nemodificate pn n prezent.

Forme clinice de artrit idiopatic juvenil (AIJ):1Forma sistemic (artrit ce afecteaz una sau mai multe articulaii, cu sau precedat de febr cel puin 2 sptmni)2Forma poliarticular FR + (apariia artritei la cel puin 5 articulaii n primele 6 luni de boal i factor reumatoid pozitiv)3Forma poliarticular FR - (apariia artritei la cel puin 5 articulaii n primele 6 luni de boal i factor reumatoid negativ)4Forma oligoarticular persistent (cel mult 4 articulaii afectate n primele 6 luni de evoluie)5Forma oligoarticular extins (mai mult de 4 articulaii afectare dup primele 6 luni de evoluie)6Artrita psoriazic (istoric de psoriazis alturi de interesarea articulaiilor mici de la nivelul membrelor inferioare)7Artrita din entezit (numrul de articulaii afectate poate varia, ns prezena antigenului HLA-B27 este obligatorie)8Artrita nedifereniat (artrita care datorit semnelor i simptomelor clinice poate fi catalogat drept AIJ, dar nu poate fi ncadrat cu exacticitate ntr-unul din subtipurile ei)

Date epidemiologiceDei datele epidemiologice variaz considerabil n raport cu teritoriul, importana acestei boli poate fi relevat prin faptul c aproximativ 5% din toate cazurile de artrit cronic debuteaz n copilrie. Conform unui studiu publicat n anul 2008 de ctre Colegiul American de Reumatologie, incidena i prevalena AIJ este de 4,1-6,1 /100.000, respectiv 29,4 /100.000. n general, forma oligoarticular este cel mai des ntlnit, ntr-o proporie ce poate depi 50% din totalitatea cazurilor. De asemenea, sexul feminin este mai predispus n a dezvolta AIJ[14]. n ceea ce privete mortalitatea a crei cauz este AIJ, aceasta are o rat cuprins ntre 0,4 % i 2 %.

Etiopatogenia AIJCauzele care determin artrita juvenil cu evoluie cronic nu au fost nc elucidate, meninerea termenului de idiopatic fiind elocvent n acest sens. Debutul bolii are loc sub aciunea unui factor declanator (trigger). Din dorina de a clarifica acest aspect, au fost efectuate mai multe studii etiologice, ns rezultatele nu au fost concludente. Este posibil ca printre factorii care pot crea condiii optime de manifestare a bolii s se numere fie o predispoziie genetic, fie intervenia unui agent infecios (bacterie sau virus) sau chiar o alterare imunologic. Nu n ultimul rnd, AIJ poate fi favorizat i de anumii ageni de mediu.

Factorul infecios/viral: Reprezint una dintre potenialele ci care pot declana AIJ. Dintre agenii infecioi cunoscui, sunt ncriminai agenii virali precum virusul Coxackie, virusul Epstein-Barr, parvovirusul B19, virusul rubeolic, adenovirusul, virusul influenza AH2N2.

Factorul imunologic:Lezarea articular n AIJ are loc datorit celulelor sistemului imun care invadeaz esuturile sinoviale. Odat procesul inflamator declanat, acesta este ulterior ntreinut de activitatea anormal a limfocitelor T, care predomin n membrana sinovial.

Factorul genetic:Implicarea genetic n bolile inflamatorii sistemice la copil, aa cum este i cazul artritei idiopatice juvenile, a fost demonstrat prin evidenierea diferitelor gene i rolul pe care l au acestea n stimularea procesului inflamator. Cel mai cunoscut grup de gene cu o astfel de implicare este cel al Complexului Major de Histocompatibilitate. Conform unui articol publicat n Revista Romn de Pediatrie alelele antigenelor de histocompatibilitate HLA, clasele I i II sunt asociate cu risc crescut de AIJ. Astfel HLA B27 (antigen de clas I) se asociaz frecvent cu forma de debut cu artrit asociat entezitei, HLA DR4 (antigen de clas II) cu forma cu debut sistemic, iar HLA DR5 i HLA DR8 (antigene de clas II) cu forma oligoarticular asociat sau nu cu uveita cronic.

Tabloul clinicn mod normal diagnosticul de certitudine i de form clinic se pune numai dup efectuarea examenelor de laborator complementare. Cu toate acestea, exist anumite manifestri clinice care pot orienta nc de la nceput spre diagnosticul de AIJ. Acestea pot fi att articulare ct i extraarticulare. Artralgiile sunt comune tuturor subtipurilor de artrit idiopatic juvenil. La fel ca i febra, durerile musculare pot fi cteodat singurul indiciu de debut al bolii. Articulaiile interesate pot s difere n funcie de forma clinic. Astfel, AIJ pauciarticular (oligoarticular) afecteaz ndeosebi genunchii,[24] n timp ce n forma poliarticular cu FR pozitiv articulaiile minii sunt cele mai predispuse.

Eighteen-month-old girl with arthritis in her right knee. Note the flexion contracture of that knee.

n ceea ce privete manifestrile extraarticulare, acestea pot fi:

Febr: reprezint cea mai important manifestare extraarticular, fiind caracteristic pentru toate subtipurile de artrit idiopatic juvenil.Erupia cutanat: Poate determina disconfort sau durere de intensitate variabil;Uveit: prevalena acestei afeciuni n cadrul pacienilor cu AIJ variaz ntre 8% i 30;Hepatosplenomegalie: se regsete n mod deosebit n forma sistemic. Este moderat n dimensiuni i nedureroas;Pericardit: diagnosticul se face cu ajutorul ecogardiografiei, fiind sugerat de modificrile examenului radiologic cardiopulmonar i ale electrocardiogramei care relev supradenivelarea segmentului ST n primele faze fr inversarea undei T;Noduli reumatoizi: afecteaz n mod deosebit adolescenii cu forma poliarticular a artritei idiopatice juvenile. Apariia lor este direct influenat de factorul reumatoid (FR). Mai mult de 80% dintre pacienii cu noduli reumatoizi au FR pozitiv. Dimensiunile nodulilor pot varia ntre 2 mm i 5 cm. Consistena lor - n cazul localizrii subcutanate este ferm.

Systemic juvenile idiopathic arthritis (JIA) rash.

Forme clinico-biologice i evoluia lor:AIJ oligoarticular: se ntlnete n aproximativ 50-60% din cazuri. Poate fi persistent sau extensiv. Artrita tibiotarsian sau radiocarpian i artrita simetric pot fi factori de risc pentru AIJ oligoarticular extensiv. Articulaia genunchiului i glezna sunt cele mai afectate. Afectarea oculara (uveita) se poate manifesta ca prim semn al maladiei prin dureri oftalmice, fotofobie, diminuarea acuitatii vizualte. Manifestrile sistemice lipsesc. n general prognosticul este favorabil. Probabilitatea de remisie este de 37% pentru 5 ani i de 47% pentru 10 ani.AIJ sistemic: are o pondere de 10-20% dintre toate cazurile de artrit idiopatic juvenil. Sindromul febril constituie elementul clinic principal de difereniere fa de alte forme clinice. Se pot asocia unul sau mai multe din urmatoarele semne: rash eritematos nefixat, limfadenopatie negeneralizata, hepatosplenomegalie, serozite (pericardita exsudativa, pleurezie).AIJ poliarticular: Afectarea articular este simetric. Articulaiile mici ale minii i piciorului sunt cele mai des interesate. In functie de gradul de gravitate, pacientii prezinta redoare matinala de diferita durata. Se atesta aparitia nodulilor reumatoizi. Probabilitatea de remisie pe 10 ani este de numai 6% pentru pacienii cu factor reumatoid (FR) pozitiv, fa de 23% la cei cu FR negativ.

Examene imagistice n artrita juvenilPermit identificarea i evaluarea modificrilor care au loc la nivelul articulaiilor. Dei au o valoare redus n ceea ce privete diagnosticul de certitudine, pot fi totui folosite pentru susinerea acestuia.

Radiografia osteoarticular este indispensabil pentru examinarea sistemului osteoarticular. n fazele precoce ale AIJ acest examen poate releva un aspect normal al articulaiei. Valoarea predictiv privind evoluia bolii este redus deoarece nu poate surprinde modificrile specifice din stadiile incipiente;Rezonana magnetic nuclear (RMN) prezint n plus avantajul de a fi neinvaziv. Cu ajutorul acesteia se pot obine informaii detaliate att despre hipertrofia membranei sinoviale, ct i despre funcia cartilajului i microstructurii articulare. Reprezint standardul de aur imagistic n cazul pacienilor cu AIJ.Ecografia (ultrasonografia) musculoscheletal reprezint o alt tehnic de explorare neinvaziv i neionizant. Totodat, se pot explora multiple regiuni n acelai timp. Din punct de vedere al eficacitii, ns, comport un grad de sensibilitate mai sczut dect RMN. Cu toate acestea, accesibilitatea mult mai mare i costurile mai reduse o fac s fie preferat n locul rezonanei magnetice nucleare.

Evaluarea deficitului motorTestarea funciei musculare i articulare ajut la aprecierea gradului de funcionalitate al articulaiilor i statusului tonusului muscular.

Bilanul muscularFora muscular i funciile musculare reprezint factori importani n urmrirea evoluiei bolii. Atrofia muscular asociat cu reducerea forei este caracteristic pentru copiii cu artrit idiopatic juvenil. Evaluarea bilanului muscular se poate face clinic, electromiografic sau cu ajutorul dinamometrului. Din punct de vedere clinic, cea mai utilizat tehnic este sistemul de clasificare al lui Lovett. Aceasta presupune folosirea unei scri de la 0 la 5, unde 5 desemneaz o for muscular normal, n timp ce 0 sugereaz lipsa oricror contracii musculare. Dinamometrul manual are capacitatea de a msura simultan att unghiul ct i fora muscular[38]. Singurul dezavantaj al acestui test const n faptul c nu poate evalua o micare complex n care sunt implicate mai multe articulaii. n plus fa de metodele anterioare, exist posibilitatea ca activitatea muchilor s fie nregistrat electric. Pentru acest lucru se utilizeaz un aparat de electromiografie. Dac muchii sunt activi, aceti vor genera impulsuri care sunt direct proporionale cu nivelul activitii musculare.

Bilanul articular

Goniometru medicalReprezint msurarea amplitudinilor de micare n articulaii. Pentru a face acest lucru este necesar parcurgerea unor etape:

Msurarea amplitudinii micrilor normale;Depistarea micrilor anormale;Evidenierea unor eventuale aspecte clinice asociate;Studiul radiologic al articulaiei;Sinteza tuturor datelor obinute.Amplitudinea micrilor normale se realizeaz cu ajutorul goniometrului. Pentru o evaluare ct mai obiectiv, sunt msurate unghiurile de 30o, 45o, 60o, 90o i 120o.

DiagnosticDatorit formelor i condiiilor variate sub care se poate manifesta, identificarea unei boli ca fiind artrit idiopatic juvenil poate fi dificil de realizat. De asemenea, inflamaia articular nu este ntotdeauna nsoit de manifestri extraarticulare. Astfel, ea este depistat doar uneori cnd distrucia articular este evident clinic sau n urma unui examen radiologic. n mod obinuit, diagnosticul oricrei boli se face pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv i investigaiilor paraclinice. Faptul c debutul clinic al AIJ poate fi asociat unei multitudini de factori, de la un simplu traumatism pn la un sindrom febril prelungit, precum i asocierea cu alte afeciuni articulare sau boli autoimune face ca anamneza s aib un rol important n depistarea sa precoce. n continuare, examenul clinic obiectiv va avea rolul de a identifica structurile implicate, natura procesului patologic, extinderea i consecinele funcionale ale unui proces (inflamator), precum i prezena manifestrilor sistemice i extraarticulare. Investigaiile paraclinice nu sunt foarte relevante n cazul acestei forme de artrit, ele avnd mai mult un rol orientativ. Prin diverse tipuri de reacii se poate determina factorul reumatoid (FR). Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) i proteina C reactiv sunt utile pentru evidenierea procesului inflamator. Analiza lichidului sinovial poate releva semne de infecie articular. Util este i scorul ASLO (anticorpi antistreptolizin O) care este crescut la aproximativ jumtate dintre bolnavi, ns fr a fi o certitudine pentru o infecie activ.

Flexion and extension views of C-spine in child with poorly controlled polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA).

Sequelae of chronic anterior uveitis.

Diagnostic diferenial:Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine al artritei idiopatice juvenile mai este necesar o ultim etap, aceea de excludere a altor cauze ce pot determina manifestri asemntoare. Diagnosticul diferenial al AIJ se face cu:

LeucemiaLupusul eritematos sistemic (LES)Reumatismul articular acut (RAA)Boala LymeBoala KawasakiArtrita reactivPurpura Henoch-Schonlein

TratamentIndiferent de afeciune, obiectivul primordial al unei strategii terapeutice este de a mbunti calitatea vieii. La copiii cu AIJ, acest lucru se poate face prin inducerea remisiunii i controlul bolii, cu atenuarea durerii i creterea gradului de mobilitate al articulaiilor. Cu toate acestea, aplicarea unui tratament nu trebuie s fie arbitrar, ci s in cont de o anume conduit. Astfel, mai nti vor fi folosite medicaiile de prim intenie (de linia nti), urmnd ca ulterior, n cazul unui rspuns la tratament nefavorabil sau insuficient, s fie folosite alte terapii disponibile. Acestea au o eficien semnificativ crescut n stoparea evoluiei bolii i reducerea intensitii simptomelor, ns i posibilele lor efecte secundare pot fi mult mai notabile. De asemenea, exist riscul ca un medicament aplicat solitar s nu fie eficient, dar utilizat n combinaie cu altele s poat duce la o ameliorare semnificativ a simptomatologiei.

Medicaia de prim liniePresupune administrarea de antiinflamatoarele nesteroidiene i/sau corticosteroizi. Se utilizeaz la debutul oricrei forme clinice de AIJ.

Dozele terapeutice de AINS recomandate pentru artrita idiopatic juvenil sunt urmtoarele:

Naproxen 5-7,5 mg/kg de 2 ori pe ziIbuprofen 10 mg/kg de 3-4 ori pe ziPiroxicam 0,2-0,4 mg/kg o singur dat pe ziDiclofenac 1 mg/kg o singur dat pe ziMeloxicam 0,15-0,30 mg/kg o singur dat pe ziIndometacin 0,51 mg/kg de 2-3 ori pe zi

Dintre corticoizi, cel mai des prescris este Prednison. Durata tratamentului cu acetia va avea, ns, o durat ct mai scurt din cauza faptului pot influena procesul normal de cretere al copilului. De asemenea, prezint un risc crescut pentru infecie.

Medicaia de linia a douaDac tratamentul de prim intenie nu a avut succesul scontat, se poate recurge n continuare la medicamente anti-reumatice care atenueaz boala (disease modifying antirheumatic drugs - DMARD). n acelai timp, ele pot ntrzia eroziunea osoas, facilitnd astfel vindecarea.

Metotrexat (MTX)Este medicamentul din categoria DMARD cel mai des folosi. Conform unor studii clinice recente, pentru anumite forme de AIJ ar putea fi eficient dac este utilizat de la bun nceput, ca medicaie de prima linie. n mod obinuit, se administreaz n combinaie cu acidul folic, pentru a reduce hepatotoxicitatea, doza recomandat fiind de 15 mg/m2/sptmn (MTX), administrat oral i suplimentat cu 1 mg/zi acid folic.Sulfasalazina (SSZ)Reprezint o combinaie ntre un salicilat i un antibiotic sulfic, folosit pentru a trata durerea i inflamaiile din artrit. n AIJ este recomandabil doar la copiii peste 6 ani, doza recomandat fiind de de 2-3 g pe zi (4-6 comprimate filmate).Hidroxiclorochin sulfatAjut la inhibarea activitii sistemului imun i limiteaz inflamaia. Necesit o examinare oftalmologic naintea nceperii tratamentului, iar apoi anual, datorit posibilelor reacii adverse care includ retinopatii i defecte ale cmpului vizual. n cazurile n care exist o maculopatie, va fi contraindicat.Ciclosporina AEste un metabolit fungic cu proprieti imunosupresive, ce inhib calea semnalului de transducie a receptorilor celulelor T. Conform unor studii efectuate n anul 2000 i 2006, tratamentul cu ciclosporina A pare s fie mai puin eficient dect cel cu Metotrexat i Etanercept. n plus, n majoritatea cazurilor analizate s-a renunat la administrarea acestei medicaii din cauza efectelor adverse frecvente (de regul moderate sau reversibile) i a beneficiilor insuficiente.

Tratamente biologicen cazul n care administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene sau DMARD nu are efectul scontat, se poate recurge la utilizarea unor ageni biologici. Acetia pot fi inhibitori ai factorului de necroz tumoral alfa (anti TNF-), anticorpi monoclonali anti-receptor ai unor interleukine (anti IL-R) sau ageni care acioneaz asupra celulelor B.

Etanercept (ETA).A fost introdus pe pia n mai 1999, avnd indicaie pentru AIJ forma poliarticular refractar i reprezint un antagonist TNF-. La ora actual, este agentul biologic cel mai bine evaluat n ceea ce privete tratamentul artritei idiopatice juvenile. Doza uzual folosit este de 0,4 mg/kg (max.25 mg) administrat subcutanat de dou ori pe sptmn. Cu toate c tolerana este bun la Etanercept, pot aprea efecte adverse sub forma unor infecii respiratorii ale tractului superior, cefalee sau intoleran gastrointestinal.Rituximab.Reprezint un anticorp monoclonal chimeric anti-CD20 al celulor B, folosit n cazul n care nu se obine un rspuns bun la terapia cu medicamente imunosupresive i inhibitori ai factorului de necroz tumoral. A fost pentru prima dat supus unui studiu clinic n anul 2010, iar rezultatele au fost promitoare. n sptmna 96 de tratament, la 93% dintre pacieni s-a nregistrat remisia bolii. Totui, trebuie avut n vedere faptul c Rituximab poate avea cteodat efecte secundare severeAnti IL-6R.Este un anticorp anti-interleukin-6 recombinat, folosit pentru tratamentul AIJ forma sistemic. Motivul utilizrii const n faptul c IL-6 induce proliferarea celulelor T. Astfel, exprimarea genic n exces a acestei interleukine este responsabil pentru manifestrile inflamatorii sistemice ale acestei forme de artrit juvenil.

Terapia fizic i ocupaionalIndiferent de medicaia prescris, aceasta nu poate fi considerat complet n lipsa unei terapii fizice i ocupaionale. Exerciiile fizice sunt o parte esenial n tratarea copilului cu AIJ. n acest fel, se pot preveni contracturile, cu meninerea mobilitii articulaiilor i a forei musculare. notul este, n mod special, un exerciiu bun deoarece antreneaz multe articulaii i muchi, fr a pune greutate pe articulaii.

Terapii complementareMai sunt cunoscute i sub denumirea de terapii alternative. Rolul lor este acela de a ameliora durerea i de a ajuta organismul s fac fa noilor condiii de via, aa cum este cazul copiilor cu AIJ. Ele nu substituie medicina convenional, ci o completeaz prin tehnici care contribuie la recuperarea acestor pacieni spre a le ameliora calitii vieii.

Masajul. Are efect antalgic i miorelaxant. De asemenea, ajut la meninerea tonusului muscularTerapia cu ultrasunete. Genereaz o cldur profund creat de undele sonore. Este folosit nc din anii 1940, iar frecvena folosit variaz ntre 0,8 i 3 MHzTerapia prin laser. Folosete unde laser de intensitate sczut (50-100 mW), reuind s reduc inflamaia celular. Terapia are la baz principiul modificrilor selective ale metabolismului celular.DietaO afeciune precum artrita idiopatic juvenil necesit, pe lng schimbarea stilului de via, i o schimbare a alimentaiei. O diet echilibrat, cu multe fructe, legume i coninut bogat n fibre poate ajuta la ntrirea oaselor i meninerea organismului sntos. De asemenea, un alt rol important este dat i de aportul de antioxidani precum vitamina A, C i D. Cu toate acestea, conform un studiu publicat n 2013, la pacienii cu AIJ activ s-au constatat niveluri crescute de vitamina D. Asta n condiiile n care administrarea de glucorticoizi este asociat cu niveluri sczute ale acestei vitamine.

Concluzii:Artrita idiopatic juvenil (AIJ) reprezint artrita de etiologie necunoscut care se manifest naintea vrstei de 16 ani i persist cel puin 6 sptmni.Factorii care pot crea condiii optime de manifestare a bolii sunt predispoziia genetic, intervenia unui agent infecios (bacterie sau virus), alterarea imunologic i anumii ageni de mediu. AIJ oligoarticular: se ntlnete n aproximativ 50-60% din cazuri. Poate fi persistent sau extensiv. AIJ sistemic: are o pondere de 10-20% dintre toate cazurile de artrit idiopatic juvenil. Sindromul febril constituie elementul clinic principal de difereniere fa de alte forme clinice. AIJ poliarticular: Afectarea articular este simetric. Poate fi seropozitiv sau seronegativ.Artrita asociat entezitei: prezena antigenului HLA-B27 este obligatorie.Tratamentul de baz n AIJ : AINS, corticosteroizi, metotrexat i tratament biologic cu tocilizumab / rituximab.

V mulumesc pentru atenie