SC ........................... SRL

Nr.inregistrare: _______ / _____________

Braila,

Tel/Fax: 0239 600000

Persoana de contact: ................

Catre,

AGENTIA DE PROTECTIE A MEDIULUI BRAILA

Stbsemnata ................., domiciliata in Braila, Str................. Nr....., in calitate de administrator al SC ................. SRL, avand numar de ordine in Registrul Comertului J09/111/2015, cod unic de inregistrare RO 111111, cu sediul in Braila, Str..................... Nr........, Tel/Fax: 0239 600000, email ......................, solicit autorizarea / revizuirea / prelungirea Autorizatiei de Mediu pentru desfasurarea la punctul de lucru situat in localitatea Braila, ........................... a activitatilor:

Clasa CAENDenumire activitateObservatii

5610Restaurante

5630Baruri si alte activitati de cazare a bauturilor

Anexez alaturat documentatia necesara pentru sustinerea solicitarii, respectiv urmatoarele documente:

fisa de prezentare si declaratie avand continutul cuprins in anexa nr.2

dovada ca a fost facuta publica solicitarea prin cel putin una din metodele de informare specificate in anexa nr.3

planul de situatie si planul de incadrare in zona a obiectivului

copii contracte furnizare energie electrica, gaze, apa-canal, contract salubrizare

copia contractului de inchiriere spatiu

copia certificatului constatator eliberat de O.R.C Braila

Data

Semnatura