adenocarcinomul de prostata

8/7/2019 Adenocarcinomul de prostata

http://slidepdf.com/reader/full/adenocarcinomul-de-prostata 1/69

ADENOCARCINOMUL

DE PROSTATA



Adenocarcinomul de prostatreprezint o tumor malign epiteliallocalizat la nivelul epiteliului acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare îngeneral în glanda periferic (prostatcaudal) i mai rar în cea central(cranial).

Cel mai frecvent cancer al aparatuluiurinar si genital masculin

Suspiciune clinica in urma tuseuluirectal ² zona dura sau zona moaleinconjurata de crater dur.

ADK de prostata



Etiologie

Necunoscuta - Exista mai multi factori :

Factori genetici

Factori fiziciFactori chimici

Factori alimentari

Factori hormonali

Virusiri



Etiologie

Factori genetici

± incidenta crescuta a ADK in unele familii

± posibila predispozitie genetica ± mai frecvent la rasa neagra si mai rar la

cea galbena

Factori fizici

± caldura, frigul, radiatiile

± dificil de afirmat



Etiologie

Factori hormonali

± dezechilibre hormonale

± excesul de hormoni androgeni ± factor

cocarcinogen

± dezvoltare accelerata a ADK in cazul

administrarii de testosteron

Virusuri ± Pot fi implicate



Clasificare histopatologica

In functie de structura celulara: Adenocarcinoame:

± Cu acini mari

± Cu acini mici

± Cribriforme

± Trabeculare

Carcinoame cu celule tranzitionale

Carcinoame epidermoideCarcinoame mucoide

Carcinoame nediferentiate



Clasificare histopatologica

Cea mai mare parte sunt adenocarcinoameDoar 3% sunt de natura sarcomatoasa

Poate exista un mozaic histopatologic

PIN ± neoplazia prostatica intraepiteliala ±defineste modificarile arhitecturale si

etiologice premaligne. Caracterizata prin

proliferarea si anaplazia celulelor cecaptusesc acinii si ductele prostatice.



Clasificare TNM

Investigatii necesare pentru stadializare:

Pentru T: examen clinic, imagistic,

endoscopic, biopsie prostatica, testebiochimice

Pentru N: examen clinic, imagistic si

bioptic

Pentru M: examen clinic, imagistic, analize

investigative ale sistemului osos si teste

biochimice



TNM

Tx ² tumora nu

poate fi

demonstrata

T0 ² Nu existatumora primara

T1 ² Tumora

clinic inaparenta

(nepalpabila)

T1a ± Descoperirea incidentala a tumorii in 5%

sau mai putin din tesutul rezecat



TNM

T1b ± Descoperirea incidentala a tumorii in

peste 5% din tesutul rezecat



T1c ± Tumora identificata prin punctie biopsie



T2a ± Tumora cuprinde jumatate din lob sau

mai putin

T2 ² Tumora limitata in interiorul prostatei



T2b ± Tumora cuprinde mai mult de jumatate

de lob, dar nu ambii lobi odata



T2c ± Tumora cuprinde ambii lobi



T3a ± Extensie extracapsulara unilaterala

T3 ² Extensie extracapsulara



T3b ± Extensie extracapsulara bilaterala



T3c ± Tumora invadeaza veziculele seminale



T4 ± Tumora este fixata sau invadeaza

structurile adiacente



Prezentarea succinta a T in ADK



TNMN ² Ganglionii limfatici regionali

(ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia artereiiliace comune, ganglionii obturatori reprezinta prima

statie invadata neoplazic)

N0 ² Nu exista invazie ganglionara

N1 ² Metastaza ganglionara unica < 2 cmN2 ² Metastaza ganglionara unica intre 2

si 5 cm, sau mai multe < 2 cm

N3 ² Metastaza ganglionara > 5 cm

M ² Metastaze la distanta

M0 ² Nu exista metastaze la distanta

M1 ² Metastaze la distanta



Gradingul histologic

Gx ² Gradul de diferentiere nu

poate fi apreciat

G1 ² Bine diferentiat (anaplazie

usoara)

G2 ² Moderat diferentiat

(anaplazie moderata)G3-4 ² Slab diferentiat sau

nediferentiat (anaplazie marcata)



Sistemul Gleason

Gradul Gleason ² pattern-ul tumoral(aspectul histologic predominant).Valori de la 1 la 5

Scorul Gleason ² sumarea pattern-uluitumoral predominant cu cel secundar.Valori de la 2 la 10

Importanta prognostica: ² 2 ² 4: Evolutie blanda

² 5 ² 7: Evolutie agresiva, frecventaprogresie locala si metastazare

² > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si96% din cazuri



Grad Gleason 1

Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele



Grad Gleason 2

Tumora mai putin delimitata, glande departate,

usoara extindere la planuri stromale



Grad Gleason 3

Margini vag definite, invazie stromala moderata,

glande departate unele de altele



Grad Gleason 4

Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate



Grad Gleason 5

Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice



Evolutie

Extensie locala

± Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor

seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor

ureterale, fundului de sac Douglas, tesut

periprostatic, rect, uretra perineu

Extensie regionala limfatica

± Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori,

hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni,

periaortocavi, supraclaviculari

Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase

de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai

rar metastaze costale, craniene, viscerale in plamini,

ficat, creier.



Manifestari clinice

Manifestari generale

Manifestari locale



Manifestari clinice generale

Datorate bolii neoplazice

Astenie, adinamie, scadere ponderala,inapetenta

Sindrom consumptiv, insomnie,

iritabilitateDurere vertebrala (metastaze osoase)

Icter obstructiv (metastaze hepatice)

Cefalee, tulburari neurologice si deechilibru, migrene (metastaze cerebrale)

Semne clinice de insuficienta renalacronica (in obstructia caii urinaresuperioare)



Manifestari clinice locale

De cauza mecanica ² obstructive

Apar cel mai frecvent tardiv datoritalocalizarii periferice a tumorii

Tulburarile de mictiune ² evolutie lenta,

continua si progresivaEvolutia continua si progresiva determinasuccesiv: ² Retentie incompleta fara distensie vezicala

² Retentie incompleta cu distensie vezicala

² Retentie completa ² Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea

plin)



Diagnostic clinic

Tuseu rectalNodul de dimensiuni variabile, consistenta dura,situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelulunui lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat detesut prostatic normal, elastic sau ferm

(adenomatos)Carcinomatoza prostato-pelvina ± tumoravoluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- saubilateral la peretii pelvisului, neregulata, uneoridureroasa prin prinderea filetelor nervoase.

Forme geodice ± zone moi, depresibile, inconjuratede tesut normal sau adenomatos (confuzie cuabcesul prostatic)

Invazia veziculelor seminale ± leziune ³in cap detaur´ prin palparea veziculelor seminale



Forme clinice

AsimptomaticaDisurica

Piurica

Hematurica Anemica

Dureroasa

SubocluzivaMetastatica (cu fracturi osoase, formerespiratorii, circulatorii, icterice,neurologice)



Diagnostic paraclinic

Examene de laborator uzuale

Explorari imagistice

Determinari markeri tumoraliBiopsie prostatica

Biopsie ganglionara




Ecografie endorectala

Ecografie abdominala

RRVSUIV

Rx pulmonar

Limfografie si limfoscintigrafieScintigrafie osoasa




Ecografie endorectalaMetoda imagistica de electie inevaluarea ADK

Metoda de screening in depistarea ADK

Frecvent ² leziune hipoecogena

Utila in aprecierea extensieiextracapsulare si monitorizarearaspunsului la tratamentul hormonal

Ecografia abdominala

Rasunetul asupra aparatului urinar superior

Eventuale metastaze hepatice




Nodul hipoecogen de cca 2 cm la nivelul lobului stang prostatic



Ecografie endorectala cu substanta

de contrast




Radiografia renovezicala simplaMetastaze osoase vertebrale sau aleoaselor bazinului

Calcificari prostatice

Eventuala litiaza vezicala secundara

Urografia intravenoasa

Eventuala staza in aparatul urinar superior

Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala(asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale




Radiografia pulmonara

Metastaze pulmonare sua osoase

costale

Limfografia si limfoscintigrafia

Putin utilizate

Invazie ganglionara




Scintigrafia osoasaEvidentiaza prezenta metastazelor cucel putin 6 luni inainte de aparitiamodificarilor radiologice, permitanddiagnosticul precoce al acestora

Diagnosticul de certitudine ramane celradiologic

Metastazele osoase pot fi:

² Osteoblastice (80% din cazuri) ² determinacresterea fosfatazelor alcaline

² Osteoclastice (5%) ² determina crestereafosfatazelor acide

² Mixte (15%) ² determina cresterea valorilor

ambelor fosfataze



Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase

(toate segmentele coloanei

vertebrale, oase bazin, epifize

proximale femurale bilateral)

Metastaze osoase

la nivelul femurului stang



Scintigrafie osoasa in dinamica

Evolutia in timp a metastazelor osoase




CT si RMN

Evaluarea extensiei locale,

invaziei ganglionare si depistareaeventualelor metastaze.



Tomografia computerizata

TC ± Ganglion obturator invadat dupa ADK



RMN endorectal

Suspiciune cancer prostaticCancer prostatic cu prinderea

veziculelor seminale



Determinari markeri tumorali

AntigenulS

pecific ProstaticElement de baza pentru screening, alaturi de TR si

ecografia transrectala

Specificitate de organ, nu de boala

± 0 ± 4 ng/ml ± valori normale

± 4 ± 10 ng/ml ± suspiciune ADK (³zona gri´)

± > 10 ng/ml ± probabilitate crescuta de cancer prostatic

± Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK

Util pentru evaluarea raspunsului la tratamentScade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restantatumorala)

Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficientaacestuia si progresia bolii



Structura PSA



Determinari markeri tumorali

Fosfataza acida prostatica ±Rar utilizata in ultima perioada

Fosfataza alcalina

± Valori crescute in cazul metastazelor osoase

± Fara specificitate pentru cancerul de

prostataLDH si Aldolaza

± Fara specificitate



Biopsia prostatica

Singura care confera diagnosticul de

certitudine pentru ADK

Transrectala

Percutana perineala

Transuretrala

Operatorie perinealaOperatorie suprapubiana

Operatorie transvezicala



Schema punctiei ecoghidate

transrectale



Biopsia ganglionara

Certifica invazia ganglionara

Chirurgie deschisaAbord laparoscopic



Diagnostic diferential

Adenomul de prostata

± Manifestari clinice, TR, PSA, evolutieProstatita cronica

± Punctie biopsie

Prostatita granulomatoasa

± Punctie biopsieTuberculoza prostatica

± Afectari concomitente ale altor segmente aleaparatului urogenital

Litiaza prostatica ± TR (semnul ³sacului de nuci´), Radiografia debazin (calcificari) si Ecografia (imaginihiperecogene)

Abcesul prostatic

± Diagnostic diferential cu ADK forma geodica



Evolutie si prognostic

Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme

Diseminare dupa evolutie lunga locala

Formele anaplazice sau slab diferentiate ±

tendinta mare la diseminare

Elemente de prognostic nefavorabil:

± Extensie masiva a tumorii prostatice

± Markeri enzimatici mult crescuti ce nuscad dupa tratament

± Hormonorezistenta tumorii



Tratament

Individualizat functie de stadiul tumoral

Tratament chirurgical

Chirurgie laparoscopicaTratament endocrin

Chimioterapie

RadioterapieImunoterapie

Tratament genetic




Prostatectomie radicala deschisa saulaparoscopica

± In stadiile intracapsulare (pT1-2N0) ± Abordul laparoscopic poate fi

transperitoneal sau properitoneal

± Permite si evaluarea ganglionara

laparoscopica ± Complicatii: incontineta, disfunctie

erectila, tumora reziduala




Deblocare transuretrala a colului vezical

± Paleativ, in stadiu local avansat

Derivatie urinara inalta

± Ureterostomie cutanata, nefrostomiepercutana sau chirurgicala

± In cazurile cu invazia orificiilor ureterale

Metode endourologice de mentinere acalibrului ureterelor ± stent-uri

Orhidectomie bilaterala ± tratamentchirurgical cu viza endocrina



Tratament endocrin

1. Deprivare androgenica

2. Antiprolactine

3. Antiestrogeni4. Antagonisti ai factorilor de crestere

5. ACTH

6. Parathormon7. Analogi de somatostatina



Tratament endocrin

1. Deprivare androgenicaOrhidectomia bilaterala

± Inlatura 90% din testosteronul circulant

± Greu acceptata de bolnav

± Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesitatratament complementar

Castrare chimica

± Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati dehipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH)

± Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronuluiurmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la 21 ± 28 zile

± Castrare reversibila

± Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.



Tratament endocrin

1. Deprivare androgenicaAntiandrogeni

± Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor

neoplazice prostatice

± Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida,Nilutamida,

Bicalutamida

Estrogenoterapie

± Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia

de testosteron

± Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice

± Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit

± Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie,

afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica



Radioterapia

1. ExternaPe campuri multiple (prostatic, ganglionar,paraaortic)

2. Interstitiala (Brahiterapie)

± Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel maivaloros)

Complicatii

± Gastrointestinale (anorectite, colite,rectoragii)

± Genitourinare (cistite, disurie, tenesmevezicale)

± Generale (hematologice sau imunologice)



Chimioterapia

In forme avansate

Eficienta redusa

± Mitomicina C, 5 Fluorouracil,Ciclofosfamida, Doxorubicina,

Cisplatin, Epirubicina



Optiuni terapeutice functie de

stadiupT1a-c

± Prostatectomie radicala

± Supraveghere (risc de progresie tumorala)

± Tratament complementar (hormono- sauradioterapie)

pT2a-c N0 ± Prostatectomie radicala (standard)

± Alternative (radio- sau hormonoterapie)

pT

2a-cN+

± Radioterapie

± Hormonoterapie =/- Radioterapie

± Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)

± Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)



Optiuni terapeutice functie de

stadiu

pT3 si pT4

± Hormonoterapie

± Radioterapie

± Chimioterapie

± Tratament chirurgical (dezobstructie,

derivatie urinara)

adenocarcinomul de prostata

Documents