CAPITOLUL III

CAPITOLUL III

EXPLORAREA ACUITII VIZUALE

DEFINIIE I MORFOFIZIOLOGIE

Definiie

Acuitatea vizual (AV) reprezint capacitatea analizatorului vizual de a aprecia forma i detaliile spaiale ale obiectelor. Aceast aptitudine depinde de densitatea si fineea mozaicului de receptori retinieni pe care se formeaz imaginea, de structura unitii receptoare i de amploarea proieciei corticale a diferitelor zone retiniene.

Morfofiziologie

Dezvoltarea AV este dependent de integritatea dezvoltrii anatomice a receptorului vizual n perioada embrionar i de stimularea funcional adecvat n primii ani de via i mai ales n perioada critic a primelor 2-3 luni. n orice moment al evoluiei, valoarea AV depinde de nivelul atins anterior i de potenialul evolutiv restant. Dac stimularea vizual nceteaz, potenialul evolutiv rmne neutilizat i dezvoltarea funcional se oprete, instalndu-se ambliopia. Se tie c dezvoltarea morfofuncional a ochiului se produce n ultimele luni de via intrauterin. La natere funcia vizual este rudimentar (percepie luminoas). Ulterior, stimularea luminoas induce dezvoltarea armonioas a receptorului vizual, rapid n primele luni de via i apoi mai lent. n prima sptmn de via micrile oculare devin coordonate. La vrsta de 3 luni se formeaz corelaii ntre ochi i mn (sugarul i cerceteaz cu interes minile), iar la 4 luni capacitatea de fixare a obiectelor evolueaz ctre un grad mai nalt. La 6 luni se desvrete dezvoltarea maculei i apar senzaiile de form i de culoare. AV la vrsta de 1 an este de aproximativ 0.4, iar la 1.5 ani ncepe dezvoltarea vederii binoculare. Funcia vizual devine din ce n ce mai complex i tot mai dependent de centrii neuronali corticali. La 6 ani majoritatea copiilor au AV egal cu 1 i se consolideaz vederea binocular. La 16 ani AV este de 1.5, iar la adultul tnr poate atinge valoarea 22.2. O colaborare perfect ntre sistemul senzorial i cel oculomotor asigur micrile sinergice ale ochilor, relaie care se consolideaz pn la vrsta de aproximativ 15 ani. La vrste naintate se observ o scdere a capacitii de rezoluie, asociat cu pierderea natural (programat genetic) a fotoreceptorilor i a canalelor neuronale foveolo-corticale, cu modificri ale diametrului pupilar, precum i cu ali factori patologici (opacifierea mediilor transparente, leziuni maculare legate de vrst). Astfel, la 50-60 de ani AV redevine 1, iar o valoare de 0.5 la peste 80 de ani este considerat normal.

Puterea discriminatorie a retinei se cuantific printr-o serie de parametri :

-minimum vizibile (pragul absolut al simului formelor) reprezint cea mai mic suprafa vizibil ce acoper un unghi vizual de aproximativ 10 35 arc de cerc;

-acuitatea Vernier (pragul diferenial pentru linii) reprezint decalajul minim perceptibil ntre dou linii situate n acelai plan, acoperind un unghi vizual de 3 15 arc de cerc. Acest decalaj permite ca cele dou linii s nu fie percepute una n prelungirea celeilalte.Testele care msoar acuitatea Vernier sunt teste de hiperacuitate, relativ independente de defectele sistemului optic, pemind aprecierea funciei retiniene i n cazul opacifierii mediilor transparente (cataract);

-minimum separabile (pragul diferenial pentru puncte) reprezint cel mai mic spaiu perceput ntre dou obiecte; acesta acoper un unghi mediu de 60 arc de cerc, cu limite largi n funcie de condiiile de examinare. El se folosete la msurarea acuitii vizuale n clinic, prin inversul unghiului vizual ( sub care trebuie proiectate pe retin dou puncte aflate la distan minim unul de cellalt pentru a fi percepute separat (deci pentru a stimula dou unitai receptoare separate de o a treia). Cele mai mici valori ale unghiului vizual pentru puncte, linii i contur corespund regiunii maculare, la nivelul creia se nregistreaz i cea mai mare valoare a acuitii vizuale; pe msura ndeprtrii de foveol, acuitatea vizual va fi tot mai sczut.

CLASIFICRI I UNITI DE MSUR ALE

ACUITII VIZUALE

Pentru clasificarea AV se pot utiliza o serie de criterii i anume:

dup ochiul examinat:

-AV monocular i binocular. Testarea AV ncepe monocular, stabilindu-se iniial valoarea brut i ulterior valoarea corectat cu lentile atunci cnd exist ametropii. n final se stabilete AV n vedere binocular, care depete normal cu 10 % valoarea monocular, probabil prin utilizarea mai eficient la nivel cortical a celor dou imagini retiniene.

dup mrimea utilizat n determinarea AV:

- AV angular, bazat pe faptul c toate obiectele din spaiu sunt percepute sub un anumit unghi vizual (fig.III.1), format din razele care pornesc din extremitile obiectului i se ncrucieaz n centrul optic al ochiului, pentru a ajunge la retin. Unghiul vizual se calculeaz trigonometric prin raportul dintre mrimea obiectului (O) i distana care separ obiectul de ochi (d) :

Acuitatea vizual angular se calculeaz ca inversul unghiului vizual :

AV = 1/ tg ( = d / O

Cu ct valoarea unghiului vizual este mai mic, cu att AV este mai mare. Cea mai mare capacitate de rezoluie a detaliilor o are regiunea foveolar care ocup o arie de 200500 (m.

Testele care exploreaz AV angular se nscriu ntr-un ptrat cu latura de 5, n care grosimea semnului reprezint 1, acest semn fiind detaliul de recunoatere a testului (minimum separabil). Cele mai utilizate teste sunt: 1.mirele Foucault sunt linii sau bare paralele alb-negre (fig.III.2-a);

2.litera E Snellen are avantajul utilizrii la analfabei i la copiii precolari. Litera este comparat cu o furc sau un scaun i se cere subiectului examinat s indice cu mna direcia n care sunt ndreptate braele furcii, respectiv picioarele scaunului (fig.III.2-c);

3.inelele Landolt sunt inele ntrerupte a cror deschidere este egal cu grosimea, iar criteriul discriminativ este orientarea deschiderii cu 8 posibiliti (sus, jos, stnga, dreapta i cele patru variante intermediare)( fig.III.2-d);

4.inelele Ferree-Rand sunt asemntoare cu Landolt, dar au avantajul utilizrii lor i la persoanele cu astigmatism, avnd dou deschideri ntre care exist un unghi de 90( (fig.III.2-e).

Fig.III.2: Diverse tipuri de teste utilizate pentru determinarea AV:

a-mirele Foucault; b-diverse litere ale alfabetului; c-litera E Snellen; d-inelul Landolt; e-inelul Ferree-Rand

- AV morfoscopic se determin prin capacitatea pacientului de a recunoate forma i orientarea unui obiect prezentat izolat, a crui identificare presupune compararea cu tipare nvate anterior. Pentru testarea acestei AV se utilizeaz teste (numere, litere, desene) cu raportul ntre grosime/ lime/ nlime de 1/5/5 sau 1/5/4 (fig.III.2-b);

- AV cortical este capacitatea pacientului de a recunoate un detaliu dintre altele prezentate;

dup modalitatea de exprimare a valorilor AV:- AV fracionat n care numrtorul reprezint distana ntre testul prezentat i ochiul examinat, iar numitorul este distana de la care ochiul normal percepe testul;

- AV zecimal uor de utilizat n practic i suficient pentru evaluarea ametropiilor, dar nu corespunde ntrutotul altor uniti de exprimare a AV;

- AV logaritmic are marele avantaj de a oferi valori mult mai apropiate de realitate dect celelalte uniti de msur, dar nu a reuit nlocuirea lor n practic;

dup modalitatea de prezentare a testelor:

- AV static n care testele prezentate sunt nemicate;

- AV dinamic n care testele sunt prezentate n micare, ceea ce permite detecia deficitelor vederii centrale n stadiile precoce, cnd ceilali parametri de explorare funcional sunt nc normali.Testarea dinamic a AV se recomand la persoanele la care se solicit perceperea rapid a obiectelor n micare (lucrtori n traficul aerian);

dup zona retinian testat:- AV central care testeaz capacitatea rezolutiv a maculei i n special a zonei foveolare, oferind valorile maxime ale acuitii vizuale. Spre deosebire de retina periferic (predominant semnalizatoare), retina macular (i n special cea foveolar) cu densitate maxim de receptori (in majoritate conuri), cu structur simpl a unitii receptoare (conexiuni monosinaptice) i cu proiecie calcarin de 10000 de ori mai mare, este prin excelen o structur analizatoare. Pe msura ndeprtrii de foveol, valorile AV descresc, nu att prin scderea densitii fotoreceptorilor cu conuri, ci datorit conexiunilor polisinaptice ntre conuri, celule bipolare i celule ganglionare, ceea ce determin etalarea informaiei pe o arie receptoare mai larg;- AV periferic ofer suportul informaiei vizuale n anumite situaii patologice (strabismul cu fixaie excentric, leziuni maculare), iar valoarea sa este limitat n primul rnd de o densitate mai mic a celulelor ganglionare;

dup metodele de testare utilizate:

- AV subiectiv n care testarea necesit colaborarea pacientului;

- AV obiectiv testat cu mijloace care nu implic cooperarea pacientului. Aceste metode se aplic n special la copiii mai mici de 2,5 ani, la persoanele simulante sau cu handicap mental;

- AV stereoscopic msoar unghiul minim de disparitate (cea mai mic diferen ntre dou obiecte) necesar pentru ca ochii s perceap senzaia de profunzime i relief. Determinarea AV stereoscopice necesit un stereoproiector cu teste polaroide care dau senzaia de profunzime. Notaia se face n scar zecimal, cu valori cuprinse ntre 0,1 i 1,4 n funcie de deplasarea punctelor i de mrimea unghiului stereoscopic;

dup distana de examinare:

- AV la distan se determin la distana egal sau mai mare de 5 m;- AV la aproape se msoar la distana activitii de aproape.DETERMINAREA ACUITII VIZUALE

Metodele de determinare a acuitii vizuale fac parte din clasa metodelor fotopice de testare funcional, dependente de activitatea fotoreceptorilor maculari. n ciuda eforturilor diverselor comisii internaionale de specialitate, nu s-a stabilit un procedeu standard de examinare i exist nc disensiuni legate de utilizarea diverselor scale de exprimare a AV. n plus, nici una din metode nu reunete toate cerinele pentru a aprecia valoarea AV ct mai aproape de valoarea real.

Metodele de determinare se mpart in:

1. metode subiective;

2. metode obiective.

Metode subiective

Pentru aprecierea n clinic a acuitii vizuale se folosesc optotipii. Optotipul este un dispozitiv care prezint pe fond alb, luminat, diverse teste dispuse sub form de rnduri (fig.III.3). a

b

Fig.III.3: Optotipi cu litere pentru determinarea AV: a-optotip Snellen; b-optotip Monoyer

Principiul de baz al optotipului const n capacitatea analizatorului vizual de a percepe detaliul semnificativ al testelor prezentate, care poate fi: diametrul unui punct negru, limea unei linii negre, distana dintre dou puncte negre pe un fond alb, deschiderea unui inel, dimensiunea unui ptrat pe un joc de ah. Atunci cnd este observat de la o anumit distan, fiecare test are un detaliu semnificativ de recunoatere (minimum separabil) care acoper un unghi vizual de 1(. Aceast distan este fie infinitul practic oftalmologic ( ( 5 metri) cnd se msoar acuitatea vizual la distan, fie distana lucrului de aproape, cnd se determin acuitatea vizual la aproape, distan variabil n funcie de profesie (de obicei este 3040 cm).

Determinarea acuitii vizuale la distan

Optotipii clasici prezint 10 rnduri cu teste (litere, numere, litera ESnellen, inelul Landolt, desene), fiecrui rnd corespunzndu-i o acuitate vizual de la 0,1 la 1, n ordinea descendent a rndurilor, pe msura micorrii progresive a testelor. Pe optotip, n dreptul fiecrui rnd se afl nscris valoarea acuitii vizuale a rndului respectiv, exprimat sub forma unei fracii sau sub form zecimal. De exemplu, n dreptul primului rnd al optotipului se afl nscris o acuitate vizual de 1/10 ( sau 0,1), ceea ce semnific 5/50 ( numrtorul fiind distana pacientului fa de optotip, iar numitorul este distana de la care ochiul emetrop poate citi cele mai mari teste). Unii optotipi prezint i un cadran astigmat, test bicolor rou-verde i test polaroid pentru cercetarea vederii stereoscopice. Testul bicolor verific exactitatea coreciei prescrise, tiut fiind c emetropul focalizeaz pe retin lumina galben, hipermetropul vede mai clar lumina verde, iar miopul distinge mai clar lumina roie. Optotipii pot fi desenai, transiluminai (printr-o surs de iluminare inclus n dispozitiv), proiectai (situaie n care se recomand ca examinarea s se fac n ambian obscur pentru a spori contrastul) sau videoproiectai. Optotipul proiectat ofer avantajul de a evita memorarea testelor i de a permite o combinaie nelimitat de teste. n plus, poate fi utilizat n condiiile unui spaiu insuficient de examinare (mai mic de 5m), situaie n care infinitul se obine printr-un efect optic rezultat din proiecia testelor ntr-o oglind. ntre testele prezentate pe optotip i iluminarea fondului trebuie s existe un contrast maxim (85-95%), lucru posibil printr-un alb pur reflectorizant al fondului i un negru pur nereflectorizant al testelor. Indiferent de tipul de optotip utilizat, examinarea se face in ambian fotopic sau mezopic.

Pacientul se aeaz la 56 metri de optotip. Pentru ochiul emetrop aceast distan asigur un repaus acomodativ cvasitotal, iar imaginea obiectelor este clar prin focalizarea razelor pe retin. Examinarea se face monocular (pentru fiecare ochi n parte). Pentru pacienii cu anomalii de refracie, determinarea se va face iniial fr lentile de corecie, iar ulterior cu lentile care s corecteze optim ametropia, folosind o ram de prob uoar i reglabil. Prin convenie se examineaz iniial ochiul drept de la stnga la dreapta, apoi ochiul stng de la dreapta la stnga, metod ce are dou avantaje: evit memorarea testelor i evideniaz mai bine hemianopsiile (citirea n direcia deficitului de cmp vizual este mai dificil dect n sens invers). Cnd exist diferene ale AV ntre cei doi ochi, testarea ncepe cu ochiul mai afectat. Ochiul neexaminat va fi acoperit cu un ocluzor semitransparent, care permite o transmitere a luminii difuze de 80-85%. Acesta are avantajul c asigur o luminozitate egal pentru ambii ochi, menine reflexul pupilar fotomotor (direct i consensual) i adaptarea la lumin a ochiului acoperit. Ochiul neexaminat se poate acoperi i cu un ocluzor opac, cu un pansament sau cu podul palmei pacientului, fr a exercita compresiune pe globul ocular. Dup determinarea AV monoculare se va testa AV binocular.

Subiectul examinat este solicitat s citeasc de sus n jos rndurile optotipului plasat la nlimea ochiului. Acuitatea vizual a ochiului testat este reprezentat de cifra sau fracia aflat n dreptul ultimului rnd citit de pacient n proporie de 75%. Se poate nota n parantez numrul testelor citite eronat n rndul respectiv.

Pacientul incapabil s disting primul rnd de la 5 m, se va apropia de optotip din metru n metru pn cnd va putea citi cele mai mari teste. De exemplu, dac subiectul recunoate testele primului rnd de la 1 m, AV a ochiului examinat este de 1/50.

Pentru acuiti vizuale mai mici de 1/50, treptele de mrime vor fi, n ordinea cronologic a examinrilor, urmtoarele:

- numr degetele (n.d.). Pe fondul luminat al optotipului se arat pacientului 1, 2 sau 5 degete ale minii, ncepnd de la distana de 1 m i se noteaz n centimetri distana la care subiectul numr corect degetele (de exemplu n.d. la 10 cm reprezint o acuitate vizual de 1/500);

- percepe micrile minii (p.m.m.). Cnd pacientul nu poate numra degete nici la 10 cm n faa ochiului, se testeaz perceperea micrilor minii examinatorului pornind de la o distan de 50 cm;

- percepe lumina (p.l.). Cnd pacientul nu percepe micrile minii nici la 10 cm n faa ochiului, i se prezint o surs de lumin pe care acesta o sesizeaz sau nu. Dac percepia luminoas este prezent, se va testa i proiecia luminii, cernd subiectului s precizeze direcia din care observ lumina atunci cnd sursa luminoas este deplasat de examinator din afar nuntru, in cele patru cadrane. Se va nota proiecia cert sau incert a luminii, iar n ultimul caz se precizeaz cadranul sau cadranele cu proiecie nesigur;

- fr percepie luminoas (f.p.l.) este acuitatea vizual a ochiului cu cecitate absolut (orb).

Determinarea acuitii vizuale la aproape

Acuitatea vizual la aproape este un parametru esenial n viaa omului modern, dar msurtorile sunt mai puin reproductibile comparativ cu valorile la distan, fiind n mai mare msur influenate de o serie de factori: diametrul pupilar, acomodaie, nivelul de iluminare, vicii de refracie dinamic. Testarea AV la aproape este util i n condiii de urgen, cnd pacientul nu poate fi mobilizat pentru a se determina AV la distan.

Optotipul pentru aproape se bazeaz pe acelai principiu al unghiului minim de rezoluie de 1. Un bun optotip trebuie s fie tiprit pe un fond mat sau cu luciu minim, s prezinte un contrast superior, s prezinte teste separate sau fragmente de texte pentru a simula necesitile curente ale activitii de aproape. Unele tipuri includ i cadran astigmat, test bicolor sau test polaroid. Distana de examinare este cea a cititului (30-33 cm) sau legat de ocupaia n care pacientul simte deficitul vizual i solicit ajutor optic, cum ar fi distana intermediar de lucru pentru stomatologi, pianiti, dirijori. Ca i n vederea la distan, determinarea vederii la aproape ncepe monocular, inial cu determinarea AV brute i apoi corectat optic, iar n final se msoar AV la aproape n vedere binocular. Exist numeroase sisteme de notaie pentru treptele de mrime ale caracterelor: sistemul metric Snellen, sistemul zecimal, notaia Parinaud i Jaeger, ntre aceste sisteme existnd o relaie de echivalen : AV = 1 = 33/30cm = Jaeger 1+ = Parinaud 2.

Metode obiective

Metoda nistagmusului optokinetic const n provocarea de micri oculare oscilatorii cu ajutorul unui tambur care se rotete cu o vitez constant n faa ochiului examinat. Pe fondul alb al tamburului sunt desenate striuri negre ale cror detalii spaiale au dimensiuni progresive. Valoarea unghiular a testelor la care apare nistagmusul reflect valoarea AV. Nistagmusul optokinetic ofer informaii destul de precise asupra AV, dar rezultatele depind de mrimea testului, viteza de prezentare a testului, viteza angular i distana de observare.

Testul CSM: test utilizat la copii sub 2,5 ani i const n proiectarea unui fascicul luminos succesiv n cei doi ochi. Se vor examina: poziia centrala a reflexului cornean (C) cnd copilul fixeaz lumina, stabilitatea (S) i meninerea fixaiei (M) chiar i dup clipit. O diferen de meninere a fixaiei ntre cei doi ochi denot o inegalitate a AV. n plus, se pot constata protestele copilului la acoperirea ochiului bun, de preferin fixator i absena lor cnd se acoper ochiul cu vedere slab. O fixaie central i stabil denot o AV bun; o fixaie excentric i stabil reflect o AV slab, iar fixaia excentric i instabil semnific o AV foarte slab.

Testul privirii prefereniale se utilizeaz pentru testarea vederii la sugari, dislectici, persoane cu handicap mental. Metoda folosete cartoanele Teller i const n prezentarea pe un ecran a dou cartoane cu dimensiuni egale, situate la distan egal de o parte i de alta a cmpului de privire. O plaj este colorat omogen n gri, iar cealalt prezint striuri negre de grosimi varibile de la un carton la altul. Fiecare grosime a striaiilor corespunde unei anumite valori a AV. Evident, privirea ochiului examinat va fi atras de plaja cu striuri.

Potenialele evocate vizuale (PEV) reprezint rspunsuri ale cortexului occipital la un stimul vizual scurt dar suficient de intens, rspunsuri nregistrate pe o EEG. PEV se poate nregistra de la natere, dar morfologia traseului este diferit la vrste diferite. La natere se constat absena fazelor precoce, n luna a 3-a de via se produce maturizarea traseului (reducerea latenelor i creterea amplitudinilor), iar la vrsta de 1 an traseul PEV este identic cu cel al adultului.

Acuitatea vizual obiectiv este comparabil cu cea subiectiv pentru AV mici, dar la valori de peste 0,3 apar discordane, explicabile prin micrile involuntare ale ochilor, care reduc performana de rezoluie.

Valori normale ale acuitii vizuale

Majoritatea indivizilor normali au o capacitate de rezoluie sub 1 arc de cerc. n consecin, 1 nu reprezint valoarea normal a acuitii vizuale, ci doar grania ntre AV normal i cea subnormal. AV variaz ntre limite largi, ca i greutatea corporal sau alte constante ale organismului. n populaia general valorile unghiului minim de rezoluie respect o distribuie gaussian, prin intervenia unor factori independeni n determinarea nivelului de performan. Asfel, valorile crescute ale AV la adolesceni i adultul tnr reflect mai degrab o cretere a motivaiei i cooperrii, dect o continuare n dezvoltarea anatomic a globului ocular. Dimpotriv, scderea AV la vrstnici este consecina modificrilor structurale, scderii performanelor optice i pierderii fiziologice a receptorilor sau altor elemente neuronale.

Screeninguri efectuate pe grupe de vrst au demonstrat chiar c valoarea 1 a AV poate fi subnormal pentru multe din ele. S-a stabilit c valoarea medie a acuitii vizuale normale este de 1,3. Dei ntre 1 i 1,3 diferena este mic numeric, ea capt o semnificaie major din punct de vedere funcional, avnd n vedere c la AV de 1,3 toate canalele informaionale foveolocorticale sunt funcionale, iar la A de 1 doar 2/3 sau mai puin din aceste canale opereaz. n consecin, utilizarea optotipilor clasici cu 10 rnduri de teste este insuficient, mai mult, exprimarea fracionat sau zecimal a AV pot duce la estimri eronate, neconcordante cu realitatea. De aceea, cnd se testeaz vederea cu optotipul clasic, este necesar deplasarea pacientului cte 1 m n spatele liniei de 5 m dac acesta a citit corect testele ultimului rnd. Cunoscnd valorile maxim posibile ale AV se va stabili exact valoarea AV la pacientul testat.

Determinarea acuitii vizuale la copii

Adesea la copil funciile vizuale sunt dificil de stabilit datorit vrstei, capacitilor cognitive i intelectuale i fondului educaional, factori care influeneaz cooperarea micului pacient. La acetia se adaug o gam larg de erori refractive, leziuni organice sau tulburri oculomotorii care fac i mai dificil examinarea. De multe ori rezultatele depind de capacitatea i ndemnarea medicului de a atrage copilul n jocul complex pe care l presupune examinarea unui copil.

Principii de examinare:

-testarea se va face ntr-o ncpere linitit i primitoare, doar n prezena examinatorului i eventual a unei persoane apropiate copilului;

- se va examina iniial monocular (urmrind modul n care copilul fixeaz testul i avnd grij ca ochiul neexaminat s fie bine acoperit), apoi binocular. Se va testa vederea la distan i la aproape, fr corecie i apoi folosind corecia optic adecvat;

- testarea se va face n joac, fr a brusca sau amenina copilul;

- pentru vrste mai mari de 4 ani se cere spijinul prinilor pentru a-i nva acas pe copii s rspund la optotipul cu litera E sau inele Landolt;

- atunci cnd nu se poate testa AV prin metode subiective (vrst, handicap mental, timiditate, dislexie, leziuni organice) se vor utiliza metodele obiective.

Determinarea AV la copiii preverbaliLa vrste sub 2,5 ani se pot utiliza urmtoarele metode,care determin AV de rezoluie:

-testul CSM;

- nistagmusul rotator: copilul este rotit rapid ntr-o parte i apoi n cealalt. n mod normal, cnd rotaia nceteaz, apar 1-2 secuse nistagmiforme, dup care urmeaz o fixaie stabil. Nistagmusul postrotator prelungit trdeaz o vedere slab;

- atitudinea copilului la ocluzia ochiului d informaii asupra ambliopiei unilaterale: copilul reacioneaz la acoperirea ochiului bun dar nu protesteaz la ocluzia ochiului ambliop (cu vedere slab);

- nistagmusul optokinetic;

- testul privirii prefereniale (fig.III.4);

- reflexul pupilar fotomotor normal exclude unele afeciuni ce pot determina scderea AV;

- testele elecrofiziologice (electroretinogram, poteniale evocate occipitale) ofer relaii asupra funciei retiniene i corticale.

Dup 2,5 ani majoritatea copiilor colaboreaz cu examinatorul pentru determinarea AV.Testele utilizate msoar fie AV de rezoluie (angular) E, inelele Landolt, fie AV de recunoatere (morfoscopic) - testele cu imagini: Allen, Rossano-Weiss (fig.III.5).

a

b

Fig.III.5: Optotipi pentru determinarea AV la copiii precolari: a-cartoanele Allen; b-litera E Snellen

Dup 4-5 ani se pot folosi optotipii cu litere sau numere, dar se recomand utilizarea unor teste a cror mrime s corespund cu msurarea AV la o distan de 2,5 m (interesul spaial limitat al copilului este greu de atras prin simboluri plasate la 5 m). Litera E pare cel mai facil test de utilizat; prin compararea literei cu un scaun, se cere copilului s indice cu degetul direcia n care sunt ndreptate picioarele scaunului. Se mai poate folosi o machet a literei E, pe care copilul o ndreapt n direcia testului indicat pe optotip. Se recomand prezentarea separat a testelor, ceea ce elimin interaciunile de contur care apar cnd se prezint mai multe teste pe acelai rnd (crowding fenomen ). Acest fenomen explic diferenele de 2-3 zecimi ntre AV angular i cea morfoscopic (mai ales n ambliopia strabic), datorit unei puteri reduse de separare a retinei la copii.

FACTORI DE VARIAIE A ACUITII VIZUALE

Factorii obiectivi

* forma geometric a testului: se recomand teste simple, uor de recunoscut, dar care s evite totui memorarea. Pentru optotipul cu litere sau numere exist diferene n capacitatea de recunoatere. S-a demonstrat c literele C,D,E,F,H,K,M,N i numerele 0,2,3,4,6,7,9 se recunosc aproximativ la fel de uor i egal cu posibilitatea de recunoatere a inelului Landolt. Desenele pentru copii exploreaz AV morfoscopic. Inelul Landolt sau litera C prezint un cerc ntrerupt, deschiderea inelului care poate fi orientat n cele opt direcii ale spaiului, reprezentnd detaliul de recunoatere. Litera Eeste util pentru copiii precolari i aliterai.

Un aspect particular l constituie modul de aranjare a testelor pe ecran. Nu exist o standardizare a numrului de rnduri sau a numrului de teste de pe optotip i nici a distanelor dintre rnduri sau dintre testele aceluiai rnd. Acest lucru explic fenomenele de interaciune pentru contur, care sunt minime pentru simbolurile primelor rnduri (care conin 1-2 teste mari) i mai intense pentru ultimele rnduri. Distana dintre testele aceluiai rnd are valoare practic: aglomerarea testelor (crowding fenomen) face recunoaterea lor mai dificil, aspect dezavantajos mai ales la ambliopi, care citesc mai uor teste prezentate separat. Optotipul Bailey-Lovie (fig.III.6) depete acest obstacol prin prezentarea unui numr constant de teste pe fiecare rnd i prin distan constant ntre rnduri.

Fig.III.6: Optotipiul Bailey-Lovie

De asemenea, se recomand schimbarea periodic a optotipilor, timpul i utilizarea indicatoarelor ducnd la deteriorarea testelor.

* contrastul i luminana: se recomand un contrast optim ntre test i fond de 85-95%. Pentru o luminan dat, AV crete proporional cu accentuarea contrastului. Optotipii imprimai sau cei transiluminai sunt, din acest punct de vedere, superiori celor proiectai. Cele mai noi achiziii n determinarea AV se bazeaz pe videoproiecia computerizat a testelor, cu posibilitatea ca microcipurile s stabileasc valoarea prag a contrastului necesar pentru observarea simbolului prezentat;

* culoarea testelor: AV este diferit pentru teste de culori diferite, datorit sensibilitii prefereniale a pigmentului fotosensibil al conurilor foveale;

* timpul de prezentare este de aproximativ 0,1, timp util pentru recunoaterea testelor. Acest parametru este valabil cnd se testeaz AV dinamic;

* distana de prezentare coreleaz cu acomodaia i mioza, fenomene sincinetice care apar n vederea de aproape i cu att mai accentuate cu ct testele sunt mai apropiate de ochi. De aceea nu exist o corelaie strict ntre valorile AV la distan i la aproape.

Factorii subiectivi*erorile refractive determin o scdere a AV necorectate;

* acomodaia trebuie luat n calcul cnd se determin AV la aproape;

* diametrul pupilar optim pentru o determinare ct mai apropiat de normal a AV este de 2-3 mm. O pupil mai mic de 1 mm reduce aberaiile de sfericitate i cromatice, crete profunzimea cmpului examinat, dar scade i intensitatea luminoas a stimulului. O midriaz de peste 4 mm are efecte inverse;

* transparena mediilor refringente influeneaz vederea n situaii de opacifiere;

* topografia retinian mparte AV n central i periferic. AV nu depinde numai de densitatea fotoreceptorilor, dar i de distana de separare a conurilor funcionale, distan care se accentueaz pe msura ndeprtrii de foveol;

* binocularitatea ofer valori mai mari ale AV prin utilizare superioar a celor dou imagini foveale la nivel cortical;

* vrsta explic valorile diferite ale AV datorate diferenelor structurale i funcionale legate de vrst ale receptorului vizual;

* direcia fasciculului incident poate influena valoarea AV. Ptrunderea luminii perpendicular prin centrul axului optic provoac o stimulare mai intens dect acelai fascicul ce trece oblic prin pupil i determin o modificare fotochimic mai redus n conurile stimulate;

* sumaia temporal i spaial: sumaia temporal const n faptul c o stimulare de lung durat are acelai efect cu cel produs prin stimulri repetate i mai scurte, care i adiioneaz efectul. Sumaia spaial este fenomenul prin care mai muli stimuli infraliminari pot deveni liminari prin convergena mai multor fotoreceptori la o singur celul ganglionar.

ASPECTE PATOLOGICE ALE ACUITII VIZUALE

Ambliopia

Ambliopia funcional este definit ca o scdere a vederii n absena unor cauze organice vizibile, sau cnd leziunile organice prezente sunt insuficiente pentru a explica pe deplin reducerea vederii.

Clasificarea ambliopiei

*dup valoarea AV:

ambliopia mare cu AV sub 0,1;

ambliopia medie cu AV ntre 0,1 i 0,3;

ambliopia mic cu AV ntre 0,4 i 0,8.

*dup tipul de fixaie:

ambliopia cu fixaie central;

ambliopia cu fixaie excentric (periferic, paramacular, parafoveolar).

*dup etiologie:

ambliopia strabic (50%);

ambliopia ex-anopia sau prin deprivare senzorial care apare cnd intervine un obstacol n calea vederii;

ambliopia refractiv (ametropic i anizometropic);

ambliopia congenital organic (leziuni neuroretiniene, nistagmus, acromatopsie);

ambliopia fr cauz evident;

*dup tipul de inhibiie:

ambliopia prin inhibiie pasiv (lips de utilizare a receptorului vizual);

ambliopia prin inhibiie activ (impulsuri corticale inhibitorii);

*dup modalitatea de apariie:

ambliopia prin oprire apare precoce i vederea central este incomplet dezvoltat;

ambliopia prin stingere apare mai trziu, macula este dezvoltat normal, dar vederea se pierde parial din cauze organice sau funcionale;

ambliopia mixt;

Cecitatea

Pierderea total a AV este definit prin termenul de cecitate absolut, care semnific absena percepiei luminoase. Noiunea de cecitate legal se definete prin scderea AV la sau sub 0,1 i/sau restrngerea cmpului vizual la sau sub 20( n ochiul cel mai bun, cu cea mai bun corecie optic.

Cauzele scderii AV pot fi clasificate n trei grupe majore:

1. erori refractive (hipermetropie, miopie, astigmatism);2. opacifierea mediilor transparente (leucom cornean central, cataract, hemoragie vitrean etc);

3. leziune neuroretinian (macular, a nervului optic, a cilor optice).

Diferenierea ntre aceste grupe se face utiliznd dou manevre:

a. proba punctului stenopeic: punctul stenopeic este un orificiu de 1,5-2 mm prin care pacientul cu vedere sczut este rugat s priveasc. Ameliorarea AV prin punctul stenopeic (prob pozitiv) indic existena unui viciu de refracie. Rolul punctului stenopeic este de a elimina aberaiile cromatice (refracie diferit pentru lungimi de und diferite) i de sfericitate (refracie diferit n zone diferite ale corneei i cristalinului), aberaii accentuate n viciile de refracie (fig.III.7).

a

b

Fig.III.7: Proba punctului stenopeic: a-determinarea AV la ochiul stng, ochiul drept fiind acoperit cu un ocluzor; b-utilizarea punctului stenopeic

b. examenul luminii pupilare testeaz transparena mediilor refringente cu ajutorul oftalmoscopului. De la o distan de 20-30 cm, ntr-o camer obscur, se examineaz pupilele pacientului, acesta fiind rugat s priveasc pe lng urechea examinatorului, la distan. Coloraia roie a pupilei perceput de examinatorul care privete prin oftalmoscop traduce transparena mediilor refringente. Acest fenomen se explic prin reflexia razelor de lumin la nivelul epiteliului pigmentar retinian dup ce au strbtut corneea, umoarea apoas, cristalinul i vitrosul. Opacitile situate n axul vizual nu permit trecerea luminii spre polul posterior i vor aprea ca umbre pe fondul roului pupilar. n aceast situaie i se solicit pacientului s priveasc n diverse direcii. Dac umbrele se deplaseaz n acelai sens cu micarea globului ocular, atunci opacitile sunt localizate n segmentul anterior al ochiului. Deplasarea n sens invers micrilor oculare semnific opaciti vitreene. Cnd opacifierea intereseaz complet axul vizual, roul pupilar este absent.

Cnd proba punctului stenopeic este negativ i roul pupilar este prezent i omogen, atunci scderea AV se datoreaz unei leziuni neuroretiniene.

EMBED MSPhotoEd.3

Fig.III.1: Unghiul vizual (() = distana angular (n minute de arc de cerc) dintre dou drepte care trec prin extremitile obiectului fixat (O) i se intersecteaz n punctul nodal al ochiului (N); d= distana ntre obiect i ochi; I= imaginea obiectului pe retin

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

Fig.III.4: Testul privirii prefereniale

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED Word.Picture.8

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

PAGE 32

_1018285381.bin

_1041332943.bin

_1041333079.doc

1

1

1

1

5

5

5

5

a

b

c

d

e

_1018287930.bin

_1018872369.bin

_1018287813.bin

_1018275803.bin

_1018285343.bin

_1018275668.bin