ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE DIN BUCUREŞTI

C.S.U.D. Şcoala Doctorală - ADMINISTRAREA AFACERILOR

CERCETĂRI PRIVIND POSIBILITĂŢILE DE ÎMBUNĂTĂŢIRE

CONTINUĂ A CALITĂŢII SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE A

SĂNĂTĂŢII DIN ROMÂNIA, DIN PERSPECTIVA ORIENTĂRII SPRE

CLIENT

Comisia de doctorat:

Prof. univ. dr. PAMFILIE RODICA - Preşedinte Academia de Studii Economice din Bucureşti Prof. univ.dr. TOMA SORIN - Referent Universitat ea Bucureşti Prof. univ. dr. CONDREA ELENA - Referent Universitatea Ovidius din Constanţa Prof. univ. dr. OLARU MARIETA - Referent Academia de Studii Economice din Bucureşti Prof. univ. dr.SÂRBU ROXANA - Coordonator ştiinţific Academia de Studii Economice din Bucureşti

Autor: MARINESCU Mihai

Bucureşti 2016

CUPRINS

REZUMAT

LISTA FIGURILOR......................................................................................................

LISTA TABELELOR......................................................................................................

INTRODUCERE……………………………………………………………………

CAPITOLUL 1

SCURTĂ ISTORIE A SERVICIILOR MEDICALE DIN PRINCIPATELE ROMÂNE,

DE LA ÎNCEPUTURI PÂNĂ ÎN PRIMA JUMĂTATE A SECOLULUI XX

1.1 Repere istorice ale serviciilor de sănătate…………………………………………

1.2 Elemente de organizare a serviciilor medicale.........................................................

1.3 Apariţia şi evoluţia învăţământului medical............................................................

CAPITOLUL 2

EVOLUŢIA SISTEMULUI MEDICAL ROMÂNESC ÎNTRE A DOUA JUMĂTATE A

SECOLULUI XX ŞI PREZENT

2.1 Sistemul medical românesc între sfârşitul celui de al II-lea Război Mondial şi 1989......

2.2 Paradigma de piaţă a sistemului medical românesc între 1990 şi prezent............

2.3 Reformele în sănătate şi reflectarea stării sistemului medical românesc şi a calităţii

acestuia în rapoartele oficiale.......................................

CAPITOLUL 3

REPERE ÎN DEFINIREA ŞI EVALUAREA CALITĂŢII SERVICIILOR DE

ÎNGRIJIRE A SĂNĂTĂŢII

3.1. Particularităţi ale definirii conceptului calitate în cadrul serviciilor de îngrijire a

sănătăţii....................................................................................................................................

3.2. Dimensiuni ale calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii..........................................

3.3 Metode şi criterii de evaluare a calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii…………

CAPITOLUL 4

MANAGEMENTUL CALITĂŢII SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE A SĂNĂTĂŢII

4.1 Elemente specifice sistemului de management al calităţii serviciilor de îngrijire a

sănătăţii……………………………………………………………………………………..

4.2 Managementul calităţii totale, factori favorizaţi şi critici în implementare……….

4.3 Excelenţa în domeniul îngrijirii sănătăţii…………………………………………….

CAPITOLUL 5

CERCETĂRI PRIVIND GRADUL DE SATISFACŢIE FAŢĂ DE CALITATEA

SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE A SĂNĂTĂŢII DIN ROMÂNIA, DIN PERSPECTIVA

PACIENŢILOR ŞI A PROFESIONIŞTILOR DIN SISTEM

5.1 Studiu pilot privind gradul de cunoaştere a drepturilor pacienţilor..............................

5.2 Cercetări privind gradul de satisfacţie a pacienţilor din spitale privind calitatea

serviciilor medicale primite.......................................................................................................

5.3 Cercetări privind gradul de satisfacţie a profesioniştilor din sistem (medici, asistente

şi personal tehnic) faţă de calitatea mediului de lucru şi a managementului organizaţiilor

6. PROPUNERI PRIVIND ÎMBUNĂŢIREA CALITĂŢII SERIVIILOR DE ÎNGRIIRE

A SĂNĂTĂŢII DIN ROMÂNIA

CONCLUZII………………………………………………………………………………...

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………….

ANEXE..........................................................................................................................................

Cuvinte cheie: SERVICII DE ÎNGRIJIRE A SĂNĂTĂŢII, REFORME ÎN

SĂNĂTATE, CALITATE, EVALUAREA CALITĂŢII, MANAGEMENTUL

CALITĂŢII TOTALE, EXCELENŢĂ, DREPTURILE PACIENTULUI, SATISFACŢIA

PACIENTULUI, SATISFACŢIA PERSONALULUI.

Rezumatul lucrării de cercetare doctorală

Introducere

Calitatea serviciilor de îngrijire a sănătăţii a reprezentat o preocupare constantă în

istoria umanităţii, evoluţia acestui concept a fiind influenţată atât de evoluţia conceptului

“calitate”, în sens general, şi a societăţii, cât şi de evoluţia medicinii şi a ştiinţei îngrijirii

sănătăţii, ca domeniu interdisciplinar de aplicare a ştiinţei, tehnologiei şi matematicii în

furnizarea unor servicii care să conducă la îmbunătăţirea statusului de sănătate al pacienţilor.

O dată cu creşterea complexităţii actului medical şi cu dezvoltarea ştiinţei şi tehnicii, şi

conceptul de „calitate a îngrijirii sănătăţii” devine din ce în ce mai dificil de definit şi de

evaluat. Complexitatea calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii derivă din perspectivele

diferite şi multiple din care este privită şi evaluată (autorităţi, pacienţi, specialişti), din

multitudinea de parametri şi dimensiuni inter-conexate ale acesteia.

Calitatea îngrijirii sănătăţii a devenit treptat un concept central, al cărui rol şi loc sunt în

continuă creştere, indiferent de gradul de dezvoltare a unei ţări, de maturitatea sistemului

sanitar sau de resursele alocate acestui sector, atâta timp cât rezultatele sunt dificil de anticipat

sau de realizat la nivelul dorit şi cât există variaţii în standardele de îngrijire a sănătăţii de la o

organizaţiei la alta, de la un mediu la altul sau de la o perioadă la alta de timp.

Astăzi, se vorbeşte din ce în ce mai mult despre un management al culturii calităţii

organizaţionale, cu efecte aşteptate benefice asupra performanţei îngrijirii sănătăţii, eficacităţii

actului medical şi eficienţei în gestionarea fondurilor.

Derularea cercetărilor şi sinteze ale capitolelor tezei de doctorat

Lucrarea de cercetare doctorală cu tema „CERCETĂRI PRIVIND POSIBILITĂŢILE

DE ÎMBUNĂTĂŢIRE CONTINUĂ A CALITĂŢII SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE A

SĂNĂTĂŢII DIN ROMÂNIA, DIN PERSPECTIVA ORIENTĂRII SPRE CLIENT” realizată

în cadrul Şcolii Doctorale de Administrarea Afacerilor, Academia de Studii Economice din

Bucureşti, sub coordonarea doamnei profesor universitar doctor Roxana Sârbu, a avut drept

obiectiv principal identificarea unor posibilităţi de îmbunătăţire a calităţii serviciilor de

îngrijire a sănătăţii din perspectiva pacienţilor şi a profesioniştilor din sistem, manageri, medici

şi asistenţi medicali, în vederea creşterii eficienţei şi eficacităţii întregului sistem.

Drept obiective secundare aferente cercetării trebuie menţionate evaluarea sistemului de

îngrijiri de sănătate din România, în evoluţia lui, a modalităţilor de definire şi de evaluare a

calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii şi utilizarea sistemelor de management al calităţii în

orientarea spre client a acestor servicii.

Cercetarea doctorală a fost multidisciplinară, implicând, pe lângă cunoştinţe economice

aprofundate, o serie de abilităţi ştiinţifice şi de cercetare din domeniile implicate sau asociate

medicină, legislaţie sau psihologie.

Teza de doctorat cuprinde o introducere şi este structurată pe şase mari capitole, urmate

de concluzii rezultate în urma cercetării efectuate, bibliografie, anexe şi o listă a tabelelor şi

figurilor existente în corpul lucrării şi este desfăşurată pe 385 pagini. Au fost consultate 238 de

referinţe bibliografice, marea majoritate din ultimii 10 ani, concretizate în 377 de trimiteri

bibliografice sub forma notelor de subsol. Rezultatele cercetărilor efectuate de autor sunt

prezentate grafic în 165 figuri, pentru sistematizarea datelor fiind utilizate 29 de tabele. Pe

parcursul cercetării doctorale autorul a publicat 3 lucrări ştiinţifice în reviste internaţionale

cotate BDI, a prezentat lucrări la 6 conferinţe internaţionale, dintre care două indexate ISI

Proceedings.

Capitolul 1 este intitulat Scurtă istorie a serviciilor medicale din Principatele Române,

de la începuturi până în prima jumătate a secolului XX şi cuprinde trei subcapitole, respectiv:

Repere istorice ale serviciilor de sănătate; Elemente de organizare a serviciilor medicale;

Apariţia şi evoluţia învăţământului medical.

În ţara noastră, primele forme ale îngrijirii bolnavilor sunt înregistrate în cadrul

mănăstirilor care, ca urmare a puterii şi averilor deţinute, şi-au asumat şi sarcina de a acorda

ajutor, sub diferitele forme, celor aflaţi la nevoie. Ursea (2009, p. 248) afirmă că primele

spitale mănăstireşti au fost atestate documentar în Transilvania, încă din secolul al XI-lea, şi

funcţionau fie ca infirmerii pentru călugări, fie ca locaşuri pentru îngrijirea laicilor, îngrijirea

fiind asigurată de călugări instruiţi la Monte Cassino, în Italia, sau în Germania.1 Printre

primele asemenea aşezăminte se pot menţiona: spitalul de la Cluj –Mănăştur (1061); spitalul de

la Sibiu (1292); spitalul de săraci de la Bistriţa (1295); spitalul azil de la Cluj „Sfânta

Elisabeta” (sfârşit de secol XIII şi început de secol XIV)2.

Începând cu secolul al XIV-lea, în câteva mănăstiri din Ţara Românească şi Moldova

funcţionau „bolniţe”, prima fiind atestată documentar în Ţara Românească, în 1524, la

Sănmăndreni, iar cea de a doua la Mănăstirea Argeş. Ulterior, Ştefan cel Mare a construit, în

Moldova, în 1487, un spital, la Pătrăuţi, destinat îngrijirii soldaţilor.

Până la apariţia primelor spitale, serviciile medicale erau asigurate de medici străini

care îngrijau diferiţii domnitori sau boieri ai vremii.

Ca urmare a lipsei medicilor autohtoni, Constantin Brâncoveanu încearcă să organizeze

un sistem de asistenţă sanitară civilă, susţinută financiar de domnitor şi militară, finanţată de la

vistierie.

În Transilvania, sub influenţa reformelor sanitare din Austria, încă din 1752, apare

obligativitatea angajării unor medici oficiali la nivel de judeţ, iar din 1755 este instituit

controlul diplomelor şi practicii medicale.

Primul spital din Ţara Românească este deschis la Bucureşti – Spitalul Colţea (1704),

urmat de azilele Sfânta Vineri, tot din Bucureşti, şi ce cel de la Târgovişte, numite improprii

spitale. Urmează Spitalele Sfântul Pantelimon (1735-1752) şi Sfântul Visarion din Bucureşti

(1735), construirea unui mic spital în Craiova, în 1737, şi a spitalului Sfântul Spiridon din Iaşi,

în 1757. În 1813 este construit Spitalul Filantropia, în 1859, Spitalul Militar Central, în 1886,

Spitalul Grigore Alexandrescu, iar Societatea de Salvare Bucureşti apare în 1906.

Cu toate lipsurile, spitalele Bucureştilor se ridică la înălţimea celor din ţări mult mai

dezvoltate, aşa cum arată Iorga (1939, p. 273) care îl citează în lucrarea sa Istoria Bucureştilor

pe filantropul francez Appert. Acesta, vizitând Bucureştii în 1853, consideră că spitalele „în

general, sunt tot aşa de bine ca şi acelea, analoage, ale unui mare număr de oraşe din

Germania şi de sigur mult mai bune decât cea mai mare parte din spitalele Ungariei şi ale

bogatului Hamburg”3. Tot Iorga (1939, p. 281) citează opinia favorabilă a unui alt călător prin

1 Ursea, N. 2009. Enciclopedie medicală românească de la origini până în prezent. Nr. 1. Academia Română. Secţia Ştiinţe Medicale. Bucureşti: Editura universitară „Carol Davila”. 2 Ibidem. 3 Iorga, N., 1939. Istoria Bucureştilor. Bucureşti: Ediţia Municipiului Bucureşti.

Bucureştii mijlocului de secol XIX cu privire la spitalele vremii „nu stau în nicio privinţă în

urma institutelor similare ale Statelor celor mai liberale, ba chiar le întrec prin noutatea lor şi

potrivita organisare”4.

Medicii care şi-au pus la dispoziţia bolnavilor săraci viaţa şi cunoştinţele lor, în sec.

XIX, acordându-le consultaţii gratuite, sunt nume sonore ale medicinii româneşti, printre care

putem aminti, numai de la Policlinica Colţea, pe următorii: Daniel Danielopolu, Eugen Felix,

Iacob Iacobovici, Constantin Leonte, Gheorghe Marinescu şi mulţii alţii.

În urma inspecţiilor făcute la marile fundaţii din Bucureşti (Colţea, Pantelimon şi

Iubirea de Oameni-Filantropia) şi a neregulilor constatate, Kiseleff hotărăşte, la 2 Aprilie 1832,

unirea acestora sub o administrare comună, apărând astfel Eforia Spitalelor civile Bucureşti,

care a funcţionat peste 100 de ani .

Legile din 1864 promovează descentralizarea şi stabilesc subordonarea organelor

sanitare judeţene şi orăşeneşti faţă de autorităţile locale, care trebuie să le asigure prin bugetele

proprii funcţionarea.

După Marea Unire, învăţământul medical românesc cunoaşte o dezvoltare pe multiple

planuri, iar în 1869, în cadrul Universităţii, se înfiinţează Facultatea de Medicină din

Bucureşti, prima din ţară de acest gen şi care alături de facultăţile de Medicină dentară şi

Farmacie formează astăzi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”Bucureşti.

Mulţi dintre absolvenţi sunt trimişi în străinătate, unde îşi susţin doctoratul şi se întorc

în ţară cu noi cunoştinţe în domeniul fiziologiei, anatomo-patologiei, anesteziei, antiseptiei şi

tehnicilor medicale care au contribuit la dezvoltarea sistemului medical românesc5. Participarea

la Războiul de Independenţă a multora dintre profesorii şi studenţii Facultăţii de Medicină, ca

voluntari în cadrul serviciului sanitar militar, a contribuit, de asemenea, prin experienţa

acumulată, la dezvoltarea cunoştinţelor în acest domeniu.

Prima lege sanitară modernă a României este adoptată în 1874 şi subordonează

administraţia sănătăţii publice Ministerului de Interne. Principiile acesteia vor rămâne în

vigoare până în 1910 şi vor reglementa serviciul sanitar, ca serviciu de stat.

Un rol important în cadrul asistenţei medicale l-au jucat şi Asigurările Sociale,

introduse prin Legea pentru asigurarea meseriilor, creditului şi asigurărilor muncitoreşti din

4 Ibidem 5 Burghele, Th. Bercuş, I. C., 1968. Institutul de Medicină şi Farmacie Bucureşti, p 72. Bucureşti: Editura medicală.

1912, considerată a fi izvorul sistemului românesc de asigurări sociale. O dată cu 1923 apar

primele legi privind organizarea şi desfăşurarea activităţii de asistenţă socială şi, începând din

acest an, până în 1943 problemele de asistenţă socială au fost reglementate prin Ministerul

Sănătăţii Publice, Muncii şi Ocrotirii Sociale.

În 1919 se reorganizează Facultatea de medicină de la Cluj, în 1945 Facultatea de

medicină de la Timişoara, iar în 1948 este constituit Institutul de medicină şi farmacie din

Târgu Mureş.

În 1930 apare Legea sanitară şi de ocrotire socială care aduce inovaţii de ordin social

şi organizatoric, impunând înfiinţarea plăşilor sanitare (constituită în limitele unui judeţ, cu o

populaţie de maxim 100.000 locuitori) conduse de un medic igienist. Legea sănătăţii şi de

ocrotire socială a suferit o serie de modificări în 1934, 1935 şi 1936.

Pe lângă Eforia Spitalelor Civile din Bucureşti, în 1938, potrivit lui Ursea (2009, p.

306), în ţară mai funcţionau o serie de alte aşezăminte, eforii şi clinici, care împreună aveau un

număr mai mare de spitale decât cele finanţate de la bugetul statului:

- Aşezămintele Brâncoveneşti asigurau în cele 480 de paturi asistenţă medicală de

calitate, desfăşurată în două clinici ale Facultăţii de Medicină: clinica chirurgicală şi clinica de

medicină internă şi balneologie şi în cele două dispensare de la Dăbuleni şi Cervenia;

- Epitropia Sfântul Spiridon de la Iaşi dispunea de 600 de paturi, 12 clinici universitare

şi servicii pentru consultaţii în spitalele din Iaşi: Spitalul Central, Spitalul Cantacuzino-Paşcanu

şi Institutul de obstetrică-ginecologie şi şapte spitale în: Roman, Hârlău, Tg. Frumos, Botoşani,

Focşani, Galaţi şi Tg. Băceşti.

- Clinicile universitare din Cluj care dispuneau de peste 1.000 paturi finanţate de

Ministerul Instrucţiunii publice.

În perioada războiului şi în cea imediat următoare izbucnesc o serie de epidemii, cărora

sistemul sanitar nu este pregătit să le facă faţă, situându-se mult sub nevoile existente. Potrivit

lui Ursea (2009, pp. 313-314) în România, dintre cele 58 de judeţe existente, 34 nu aveau

servicii medicale pentru copii, 26 nu aveau nici un serviciu de maternitate, 36 de judeţe nu

aveau servicii dermato-venerice, iar per ansamblu existau doar 148 de medici pediatri, sub 50

de specialişti în boli infecţioase şi câteva zeci de igienişti. Ca urmare, sumele acordate sănătăţii

încep să fie din ce în ce mai mari, ajungând în 1946 la 6,42% din total buget, faţă de 1,7%, în

1945.

Capitolul 2, Evoluţia sistemului medical românesc între a doua jumătate a secolului

XX şi prezent continuă cercetarea prezentată în primul capitol şi este structurat pe trei mari

direcţii, respectiv: Sistemul medical românesc între sfârşitul celui de al II-lea Război Mondial

şi 1989; Paradigma sistemului medical românesc între 1990 şi prezent; Reformele în sănătate

şi reflectarea stării sistemului românesc de sănătate şi a calităţii acestuia în rapoartele

oficiale.

În opinia lui Ursea (2009, p. 313), după încheierea războiului, starea de sănătate a

României era extrem de precară, nu numai din cauza epidemiilor de febră recurentă şi tifos

exantematic apărute în vremea războiului şi continuate în anii 1944-1945, ci şi din cauza

nivelului de trai scăzut al populaţiei, a nivelului de cultură şi a gradului de igienă inferioare

(75% din populaţia României locuia în zonele rurale), precum şi din cauza unei lipsei acute de

personal medical specializat (în 1944, corpul medical era format doar din: 148 de medici, 50 de

specialişti în boli infecţioase şi câteva zeci de igienişti).6

Începând cu 23 August 1944 viaţa economică şi socială a României se reorganizează

după alte principii, socialiste, o dată cu noul tip de regim politic aflat la putere, aplicate şi

conduse politic de un partid unic, fapt reflectat şi în domeniul sistemului serviciilor medicale

de sănătate.

În urma cercetărilor efectuate, Ursea (2009, p. 314) constată că între anii 1944-1946

prioritatea în domeniul medical a fost eradicarea epidemiilor generate de război şi care s-au

perpetuat şi după încetarea acestuia, respectiv a epidemiilor de febră recurentă şi tifos

exantematic, prin desfăşurarea mai multor campanii sanitare la nivel naţional (Argeş,

Dâmboviţa, Ardealul de Nord), la care se adaugă şi asistarea copiilor din zonele devastate de

seceta din, în special din Moldova.

În 1946 se deschide Institutul Parhon, specializat în endocrinologie, a cărei ţintă a fost

aceea de combatere a guşei endemice, a cărei incidenţă era foarte ridicată în unele zone ale

ţării.

În noiembrie 1948 apare Decretul 302 pentru naţionalizarea instituţiilor sanitare

particulare prin care se naţionalizează toate instituţiile sanitare: spitale, policlinici, case de

6 Ursea, N. 2009. Enciclopedie medicală românească de la origini până în prezent. Nr. 1. Academia Română. Secţia Ştiinţe Medicale. Bucureşti: Editura universitară „Carol Davila”.

sănătate, maternităţi etc., care nu se găsesc în proprietatea statului, fie ca instituţii individuale,

societăţi de orice fel sau asociaţii7.

Anii 1948-1950 au fost anii de reconstrucţie şi organizare a unui sistem de ocrotire a

sănătăţii pe noile baze impuse de relaţiile sociale, de tip socialist, sănătatea fiind declarată

problemă centrală a statului, principiile de organizare fiind trecute în Constituţia din 1948.

Dacă 1948 a avut loc naţionalizarea spitalelor, azilelor şi producţiei farmaceutice, în 1949 au

fost naţionalizate şi farmaciile. Ultima etapă de trecere în proprietatea statului a bazei materiale

a sistemului sanitar a fost aceea de desfiinţare a cabinetelor medicale particulare.

Tot în 1949 a fost desfiinţată şi Eforia Spitalelor, spitalele componente devenind spitale

de stat, în subordinea Ministerului Sănătăţii, cărora li s-au arondat o serie de policlinici şi

dispensare.

Din acest moment, politica statutului a fost aceea de creare a unui sistem de asistenţă

spitalicească şi ambulatorie condus de Ministerul Sănătăţii, pe bază de planuri anuale şi

cincinale.

Ursea (2009, pp. 314-315), în cadrul excepţionalei sale lucrări „Enciclopedie medicală

românească de la origini până în prezent”, prezintă principalele obiective ale primului plan

anual din 1949 în domeniul sănătăţii publice:

- refacerea spitalelor şi îmbunătăţirea funcţionării lor;

- mărirea numărului de paturi de spital;

- înfiinţarea de 50 noi dispensare şi circumscripţii medicale în mediul rural;

- îmbunătăţirea activităţii de ocrotire a mamelor şi copiilor;

- combaterea bolilor infecţioase: malaria, pelagra, tifos exantematic8;

- creşterea numărului de posturi medicale cu 600;

- înfiinţarea a 337 infirmerii şcolare etc.9.

După anul 1950, planificarea socialistă se desfăşoară nu numai anual, dar şi cincinal.

Primele trei planuri cincinale, 1951-1965 au urmărit, pentru început, lărgirea bazei materiale a

ocrotirii sănătăţii şi a bazei de asistenţă medicală, aplicarea unor măsuri de profilaxie şi

antiepidemice, de igienă şi protecţia muncii, toate cu scopul de creştere a calităţii şi a eficienţei

7 Lex. Decretul 302 pentru naţionalizarea instituţiilor sanitare particulare [online]. Disponibil la: http://www.legex.ro/Decretul-302-1948-120.aspx. [Accesat 6 Mai 2012]. 8 Monitorul Oficial (Partea I A), nr. 28/4 februarie 1948, pp. 898–899. 9 Ursea, N. 2009. Enciclopedie medicală românească de la origini până în prezent. Nr. 1. Academia Română. Secţia Ştiinţe Medicale. Bucureşti: Editura universitară „Carol Davila”.

medicale (Ursea, 2009, p. 315). Specific acestei perioade este deschiderea unor unităţi speciale

prin care se urmăreşte aproprierea asistenţei primare de locurile de muncă.

Principiul spre care se îndreaptă şi care guvernează sistemul sanitar este cel al

prevenţiei, aplicat prin intermediul dispensarelor, în care activitatea principală era profilactică,

de depistare, evidenţă, acordare de asistenţă medicală şi urmărire activă a celor cu risc ridicat

de îmbolnăvire, a persoanelor cu stări fiziologice speciale (gravide, distrofici etc.), precum şi a

persoanelor cu diferite afecţiuni (Ursea, 2009, p. 315)10.

În 1951 se creează reţeaua sanitară antiepidemică dotată corespunzător pentru

investigaţii epidemiologice, de igienă şi intervenţie operativă la nivelul întregii ţări, cu rol în

profilaxia, prevenirea şi combaterea bolilor infecţioase.

În mediul rural apare „spitalul unificat”, unitate organizatorică şi administrativă

constituită la nivel teritorial, care pe lângă spitalul cu secţii de specialitate, cuprinde şi o

policlinică cu servicii de specialitate, dispensare de circumscripţie urbană şi dispensarele de

întreprindere şi uzină.

La sfârşitul anului 1957, o nouă organizare sanitară face ca circumscripţiile sanitare să

fie separate de policlinici şi să fie trecute în teren, fiind totodată încadrate cu medici de

medicină generală, după cum afirmă Daşchievici (2004, p. 309)11

Apare şi un alt nou concept spital judeţean tip conceput cu o capacitate de 700 de

paturi, care să asigure asistenţa spitalicească la nivelul întregului judeţ. Primul asemenea tip de

spital a fost construit în Bucureşti, în sectorul 3, actualul Spital Sfântul Ioan, conceput ca un

spital general (medicină internă, chirurgie, obstretică-ginecologie şi pediatrie), cu staţionar şi

ambulatoriul într-o clădire specială.

Următoarea etapă, aceea a modernizării şi perfecţionării sistemului de ocrotire a

sănătăţii, a avut loc între 1965-1980.

Din cauza unei finanţări necorespunzătoare, obiectivele propuse nu au fost realizate în

totalitate până în 1989. Cu toate acestea, investiţiile în unităţile de asistenţă medicale au condus

la dezvoltarea bazei materiale a sistemului, prin construirea de numeroase policlinici, în special

în zonele urbane de mici dimensiuni, lipsite de asistenţă medicală şi spitale.

10 Ibidem 11 Daşchievici, S. Conducerea şi administrarea spitalului. În: Angelescu, N. şi alţii, 2004. Spitalul Clinic Colţea 300 de ani de existenţă 1704-2004. Bucureşti: Editura Medicală Celsius.

În 1978 apare Legea nr. 3 privind asigurarea sănătăţii populaţiei care introduce o

reformă a sistemului medical şi care continuă reforma în domeniul spitalelor iniţiată în 1951,

când a avut loc unificarea acestora şi organizarea lor teritorială. Aceasta prevede înfiinţarea la

nivelul fiecărei comune a câte unui dispensar medical, iar în cazul comunelor mai mari şi a

cabinetelor de specialitate, aflate în subordinea Direcţiei sanitare judeţene sau a Direcţiei

sanitare a Municipiului Bucureşti. În mediul urban se organizează dispensare medicale sau

dispensare policlinici, în funcţie de numărul populaţiei. Tot această lege prevede înfiinţarea

dispensarelor medicale sau a dispensare policlinici pe lângă întreprinderi şi instituţii de

învăţământ, în funcţie de numărul de personal sau al elevilor/studenţilor, fiind prevăzute

totodată şi atribuţiile acestora. Spitalele sunt organizate şi ele în subordinea Direcţiilor sanitare

judeţene şi a Municipiului Bucureşti sau direct, în subordinea Ministerului Sănătăţii.

Din păcate, începând cu 1981, ca urmare a hotărârii factorilor politici de a lichida

datoria externă a României, economiile din bugetul alocat sănătăţii au făcut ca o serie de

indicatori care reflectă starea de sănătate a populaţiei să cunoască reduceri semnificative.

În paralel s-a dezvoltat şi învăţământul medical superior şi mediu. Au fost înfiinţate

institute de medicină la Timişoara, Târgu-Mureş şi Craiova şi dezvoltate cele existente.

Ca urmare, la sfârşitul anului 1989, în România existau 41.918 medici, cu o medie de

552 locuitori/medic şi 135.664 personal sanitar mediu, cu o medie de 171 locuitori/personal

sanitar mediu, situându-se din punctul de vedere al acestor indicatori în categoria ţărilor cu un

sistem de ocrotire a sănătăţii la un nivel ridicat. (Ursea, 2009, p. 324).

Per total sistem, în perioada 1939-1989 numărul total de medici a crescut de 4 ori, însă,

în structură s-au înregistrat creşteri mai mari la specializările în care România era deficitară:

pediatri-puericultură – 6 ori, boli infecţioase – 15 ori, radiologie – 6,5 ori, stomatologie – 4,5

ori, balneologie, peste 10 ori. De asemenea, trebuie menţionat că numărul de consultaţii şi

tratamente pe locuitor a crescut de la 2,85 în 1950, la 4,16 în 1960, 6,96 în 1970 şi 9,6 în 1989,

iar numărul de vaccinări şi revaccinări a crescut în 1970 de aproape 3 ori faţă de 1950, iar în

1989, de peste 6 ori. O creştere spectaculoasă s-a înregistrat în cazul numărului de născuţi vii

în unităţile sanitare care a crescut de la 6,5% în 1950, la 88,3 la suta de născuţi vii în 1969.

Ursea (2009, p. 326) constată că între 1980-1989 mijloacele financiare alocate pentru

modernizarea sistemului medical românesc sunt insuficiente bazei tehnico-materiale destul de

dezvoltată, înzestrarea unităţilor medicale cu tehnică şi aparatură moderne scade şi, ca urmare,

o serie de indicatori ai stării de sănătate a populaţiei se deteriorează.

În paralel se acordă o atenţie sporită activităţii de cercetare ştiinţifică, prin integrarea cu

învăţământul şi practica medicală. În cadrul normelor cadrelor didactice, o treime este alocată

cercetării.

Cu toate neajunsurile sistemului sanitar românesc, ca urmare a investiţiilor, mai ales în

mediul rural şi a dezvoltării sistemului de învăţământ medical, speranţa de viaţă a populaţiei a

crescut de la o medie de 63,17 ani în 1956, la 69,42 ani, în 1989, menţinându-se totuşi un

decalaj între mediul urban faţă de cel rural de 1,62 ani speranţă de viaţă.

Începând cu Decembrie 1989, România a cunoscut, atât din punct de vedere economic,

cât şi social, o transformare profundă, prin trecerea de la un sistem politic planificat, socialist,

în care proprietatea publică era dominantă, spre o societate democrată, organizată pe principiile

economiei de piaţă., bazată pe o proprietate privată

Potrivit Strategiei Naţionale de sănătate publică (2004, p. 11), schimbările politice, de

guverne şi lipsa unor strategii coerente şi a unor obiective clare au făcut ca reforma reală

sanitară să aibă loc abia după anii '90, printre obiectivele principalele înscriindu-se următoarele 12:

- introducerea unui sistem de asigurări sociale de sănătate;

- eficienţa şi calitatea actului medical ca bază a plăţii serviciilor medicale;

- un acces ridicat al populaţiei la serviciile de sănătate;

- accentul crescut al asistenţei ambulatorii;

- ridicarea calităţii serviciilor medicale;

- descentralizarea sistemului de sănătate, prin creşterea rolului autorităţilor locale,

asociaţiilor profesionale, instituţiilor finanţatoare şi a comunităţilor.

Primând criteriul eficienţei spitalelor şi mai puţin al intereselor pacienţilor şi orientarea

antreprenorială puternică a sistemului, o serie de indicatorii ai gradului de dezvoltare a

sistemului să sănătate şi ai gradului de sănătate a populaţiei s-au deteriorat, mai ales, în

perioada crizei financiare traversată şi de România între 2009-2011.

12

Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate, 2004. Strategia Naţională de sănătate publică. În: Monitorul Oficial al României nr. 662 din 22 iulie 2004. Bucureşti:

Astfel, dacă până în 1989 am asistat la o creştere a numărului de unităţi medicale,

urmărindu-se aproprierea actului medical de pacient, prin înfiinţarea de policlinici şi de

circumscripţii sanitare, în paralel cu creşterea numărului paturilor de spital (între 1938 şi 1989

ritmul mediu anual de creştere a fost de 12%), în perioada 1990-2013 asistăm la o reducere

considerabilă a numărului de paturi de spital, cu 36,86%, de la 207.001, la 130.708, într-un

ritm mediu anual de 1,53%, cu o uşoară creştere între 2000 şi 2001, paturile de spital aferente

diferitelor specializări cunoscând o evoluţie diferenţiată.

În paralel, între 1990 şi 2013 s-au înregistrat şi modificări în ceea ce priveşte forma de

proprietate a unităţilor sanitare: dacă în 1995 existau 412 spitale, toate în proprietate publică,

pentru mediul privat neexsitând date disponibile în acest an, în 2013, numărul de spitale în

proprietate publică ajunsese la 365 şi în proprietate privată 134.

Cu toate acestea, în Raportul Comisiei Europene şi a OECD - Health at a Glance.

Europe 2014, în anul 2012, România, cu 6,5 paturi de spital la 1.000 de locuitori, se situa peste

media europeană de 5,2 paturi de spital raportat la 1.000 de locuitori

Ca urmare a creşterii cheltuielilor de personal, dar şi a dotării unităţilor medicale cu

aparatură modernă, precum şi a altor investiţii efectuate în sectorul de sănătate, în cifră

absolută, între 1990 şi 2013, cu unele fluctuaţii (reducere în 2009 şi 2012), cheltuielile de la

bugetul de stat aferente acestui domeniu au cunoscut o creştere reală considerabilă.

Cu toate acestea, procentul din PIB alocat sănătăţii se află cu mult sub media europeană

în toată perioada 1990-2012, situându-ne în 2012 pe ultimul loc din U.E., cu 5,12% din PIB,

faţă de 9,61% din PIB media europeană şi la mare distanţă faţă de Olanda, care deţine primul

loc, cu 12,44% din PIB.

Chiar dacă suntem plasaţi pe ultimul loc în Europa din acest punct de vedere, trebuie

remarcate eforturile bugetare înregistrate între 1995 şi 2012, când suma medie anuală per

capita pentru sănătate a înregistat, cu mici fluctuaţii, un trend ascendent, cunoscând o creştere

de 4,76 ori, superioară mediei europene a acestor cheltuieli, care au crescut de 2,34 ori, trend

care a continuat şi în 2013 şi 2014.

Cu toate acestea, în pofida tuturor neajunsurilor din sistem, ultimul raport al Comisiei

Europene şi OECD – Health at a Glance. Europe 2014 plasează România, prin prisma

indicatorilor analizaţi, într-o poziţie favorabilă faţă de media U.E.-28:

- din punctul de vedere al autoevaluării stării de sănătate, românii se situează peste

media europeană: 70% dintre români consideră că starea lor de sănătate este foarte bună şi

bună, 20% medie şi 10% slabă şi foarte slabă, România situându-se din acest punct de vedere

pe locul 12, din cele 28 de ţări europene.

- din punctul de vedere al autoevaluării problemelor de sănătate de lungă durată,

existente sau aşteptate, România ocupă un loc doi în Europa, numai 19,8% din populaţia în

vârstă de peste 16 ani raportând o afecţiune de lungă durată sau aşteptându-se la o asemenea

afecţiune, în comparaţie cu media europeană de 31,1% şi cu Finlanda, unde peste 46% din

populaţie de aşteaptă la o asemenea afecţiune;

- penultimul loc în Europa (2011) la cazurile de pojar (19 cazuri la 100.000 locuitori),

urmată doar de Franţa cu 23 de cazuri la 100.000 locuitori;

- locul 5, cu sub 1 caz de tuse convulsivă la 100.000 locuitori (2011), în comparaţie cu

Olanda, cu 33 de cazuri, Estonia, cu 36 de cazuri sau Norvegia cu 90 de cazuri la 100.000

locuitori;

- locul 12 în Europa, cu 2 cazuri de hepatită B la 100.000 de locuitori (2011), în

comparaţie 10 cazuri în Olanda, 14 cazuri în Marea Britanie şi Suedia sau 16 cazuri la 100.000

locuitori în Norvegia;

- locul 7 în U.E. în ceea ce priveşte incidenţa HIV, cu 2,3 noi cazuri de îmbolnăvire la

100.000 locuitori (2012), sub media U.E. de 6,3 cazuri şi acelaşi loc la incidenţa AIDS, cu 1,4

cazuri la 100.000 de locuitori (2012), dar peste media europeană de 1,1 cazuri;

- locul 2, în 2013, cu o rată de 4,0% cazuri de diabet la aduţii între 20 şi 79 ani,

comparativ cu media europeană de 6,0%, cel mai înalt nivel situându-se în Portugalia – 9,6%;

- primul loc la tipul 1 de diabet la copiii cu vârste între 0 şi 14 ani, cu 5,4 cazuri la

100.000 locuitori (2013), faţă de o medie europeană de 18,4 cazuri, nivelul cel mai ridicat fiind

întâlnit în Finlanda – 57,6 cazuri de copii bolnavi de diabet tip 1 la 100.000 locuitori;

- locul 5 la bolnavii de Alzheimer, în 2012, pentru populaţia de peste 60 de ani – 6,2%,

comparativ cu media europeană de 7,0%, cel mai ridicat nivel fiind întâlnit în Italia – 7,7%;

- locul 3 la noi cazuri de cancer diagnosticate şi sub media europeană, cu 50 de noi

cazuri de îmbolnăvire de cancer la sân la 100.000 de femei, faţă de media europeană de 74 de

cazuri (pe ultimul loc situându-se Belgia, cu 112 noi cazuri) şi acelaşi loc la numărul de noi

cazuri de cancer de prostată, 24 de cazuri la 100.000 de bărbaţi, faţă de media europeană de 70

noi cazuri (ultimul loc fiind deţinut de Franţa cu 127 de noi cazuri de cancer de prostată la

100.000 de bărbaţi).

Sfârşitul anului 2014 marchează adoptarea Strategiei Naţionale de Sănătate 2014-2020

– Sănătate pentru Prosperitate, care îşi propune nu numai soluţionarea neconformităţilor

identificate la nivel de sistem, reducerea inegalităţilor în sănătate, optimizarea utilizării

resurselor, pe baza raportului cost-eficacitate, ci şi promovarea managementului de calitate,

performant, în vederea trecerii de la simplul deziderat, declarativ, al unei calităţi în sănătate,

către realitate la nivel de percepţie, atitudine şi comportament (p. 5).

În opinia noastră, pentru prima dată într-un document oficial, orientarea spre calitate a

serviciilor de sănătate şi îmbunătăţirea continuă a calităţii ocupă un loc central, fiind trecute

atât în misiunea Ministerului sănătăţii, ca valori ale viziunii de viitor, cât şi ca arie strategică de

intervenţie („Aria strategică de intervenţie 2: Servicii de sănătate - Asigurarea unui acces

echitabil a tuturor cetăţenilor, în special a grupurilor vulnerabile, la servicii de sănătate de

calitate şi cost-eficace”) (p. 26), prin care se subliniază necesitatea unei reforme structurale.

La începutul anului 2015 este emisă Ordonanţa de urgenţă a Guvernului României nr.

11 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii13

care introduce, la art. 175, obligativitatea ca în structura organizatorică a spitalelor să existe o

structură de management al calităţii în vederea iniţierii procesului de evaluare pentru obţinerea

acreditării lor. Totodată, acreditarea, ca „proces de validare a conformităţii caracteristicilor

serviciilor de sănătate” va fi acordată de către Autoritatea Naţională de Management al

Calităţii în Sănătate, înfiinţată prin reorganizarea Comisiei Naţionale de Acreditare a

Spitalelor.

În concluzie, cu toate că s-au înregistrat eforturi financiare deosebite din partea statului

român în domeniul sănătăţii, rezultatele nu sunt pe măsura aşteptărilor şi poate, tocmai de

aceea, ultimele acte normative în domeniu, precum şi Strategia Naţională de Sănătate 2014-

2020 se concentrează asupra calităţii şi managementului acesteia în domeniul serviciilor de

sănătate.

După studierea evoluţiei istorice a sistemului sanitar românesc, Capitolul 3 - Repere în

definirea şi evaluarea calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii, l-am destinat studierii

13 Guvernul României, 2015. Ordonanţa de urgenţă nr. 11 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii. În: Monitorul Oficial, partea I nr. 84/30 Ianuarie 2015.

definirii şi ariei de cuprindere a noţiunii de calitate a serviciilor de îngrijire a sănătăţii, precum

şi a metodelor de evaluare a calităţii acestora. La rândul lui, şi acest capitol este structurat tot

pe trei subcapitole, respectiv: Particularităţi ale definirii conceptului calitate în cadrul

serviciilor de îngrijire a sănătăţii; Dimensiuni ale calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii;

Metode şi criterii de evaluare a calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii.

În prima parte a acestui capitol am analizat şi definit o serie de termeni şi concepte

specifice domeniului medical, respectiv: sistem de sănătate, sănătate publică, asistenţa de

sănătate publică, promovarea sănătăţii, ocrotirea sănătăţii, menţinerea sănătăţii, îngrijirea

sănătăţii, servicii de îngrijire a sănătăţii, servicii medicale şi serviciile de sănătate.

În 1990, Institutul de Medicină din S.U.A. a făcut o analiză a literaturii de specialitate şi

a identificat peste 100 de definiţii şi parametri ai calităţii îngrijirilor de sănătate, în funcţie de

care a elaborat o definiţie bazată pe opt dimensiuni, identificate de cei mai mulţi dintre autori:

„măsura în care serviciile de sănătate pentru indivizi şi populaţie conduc la creşterea

probabilităţii de obţinere a rezultatelor dorite şi sunt compatibile cu nivelul atins al

cunoştinţelor profesionale” (Legido-Quigley, McKee, Nolte şi Glinos (2008, p. 3).

În domeniul calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii, cea mai veche definiţie

identificată este cea a lui Lee şi Jones (1933, p. 6) şi pe care Donabedian o consideră a fi,

probabil, ce mai cunoscută: „o bună îngrijire medicală este tipul de medicină practicată şi

predată de lideri recunoscuţi ai profesiei medicale, la un moment dat sau în condiţii sociale,

culturale şi de dezvoltare profesionale date, la nivelul unei comunităţi sau grup de

populaţie”14. Conform acestor doi autori, conceptul de bună îngrijire a sănătăţii (de calitate) se

bazează pe opt „elemente de credinţă”: 1. limitarea la practica medicii raţionale bazată pe

ştiinţele medicale; 2. prevenţia, ca element de bază; 3. cooperare inteligentă între practicienii

medicinii ştiinţifice şi publicul profan; 4. tratarea individul în întregul său (ca individ, în cadrul

unei familii, într-un anumit mediu); 5. menţinerea unei relaţii personale strânse şi continue

între medic şi pacient; 6. coordonare cu munca de bunăstare socială; 7. coordonarea tuturor

tipuri de servicii medicale; 8. aplicarea tuturor serviciilor moderne necesare şi medicii

ştiinţifice la nevoile tuturor oamenilor (Lee şi Jones, 1933, pp. 6-10).

14 Lee, R. I. şi Jones, L.W., 1933. The Fundamentals of Good Medical Care. Chicago: University of Chicago Press. Disponibila la: http://www.sigmondpapers.com/pdf/fundamentals.pdf [Accesat: 13.02.2014]

Donabedian, considerând că în evaluarea calităţii trebuie să se pornească de la o

definirea conceptuală şi operaţională a calităţii îngrijirilor medicale, afirmă: „calitatea

îngrijirii sănătăţii este o noţiune remarcabil de dificil de definit” (Donabedian, 2005, p. 692).

Plecând de la definiţia lui Lee şi Jones, de mai sus, Donabedian consideră că unele dintre cele

opt elemente de credinţă sunt tratate ca atribute sau proprietăţi ale proceselor de îngrijire, iar

altele ca ţeluri sau obiective ale proceselor, dar în opinia lui se creează impresia că toate

criteriile prin prisma cărora este definită calitatea nu sunt altceva decât valori de judecată

aplicate variatelor aspecte, proprietăţi, componente sau dimensiuni ale procesului de îngrijire a

sănătăţii, concluzionând „calitatea poate fi aproape orice oricine doreşte a fi, chiar dacă, în

mod obişnuit, este o reflexie a valorilor şi ţelurilor curente ale sistemului de îngrijire medicală

şi a societăţii, în întregul ei, a cărei parte este” (Donabedian, 2005, p. 692)15.

Tot Donabedian (1990) consideră că există: „şapte atribute ale îngrijirilor de sănătate

definesc calitatea acestora: 1. eficacitate: abilitatea îngrijirilor, la cel mai bun nivel al lor, de

a îmbunătăţi sănătatea; 2. eficacitate: măsura în care îmbunătăţirile tangibile în sănătate sunt

realizate; 3. eficienţă: abilitatea de a obţine cea mai ridicată îmbunătăţire a sănătăţii, la cel

mai scăzut cost; 4. nivel optim: cel mai avantajos echilibru dintre costuri şi beneficii; 5.

acceptabilitate: conformitate cu preferinţele pacientului referitoare la accesibilitate, relaţie

pacient-practician, amabilitate, efect şi cost ale îngrijirilor; 6. legitimitate: conformitate cu

preferinţele sociale legate de cele de mai sus; 7. echitate: imparţialitate în distribuirea

îngrijirilor şi efectul lor asupra sănătăţii. În mod logic, profesioniştii din sănătate trebuie să

ţină cont de preferinţele pacienţilor, dar şi de preferinţele sociale în evaluarea şi asigurarea

calităţii. Când acestea două nu se află în acord, medicul trebuie să le reconcilieze”16.

O altă definiţie dată de Donabedian calităţii îngrijirilor de sănătate este prezentată de

Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor (CNAS) (2010, p. 4): „acele îngrijiri care se

aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în considerare echilibrul

câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de

sănătate" (Donabedian, 2003)17 şi tot Donabedian (2003) considera că prin calitate se

15 Donabedian, A., 2005. Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quarterly, Vol. 83, No. 4, 2005 (pp. 691–729). Milbank Memorial Fund. Published by Blackwell Publishing. 16 Donabedian, A., 1990. The seven pillars of quality. Abstract. Arch Pathol Lab Med. 1990 Nov;114(11):1115-8. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2241519 [Accesat 12.02.2014] 17 Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor (CNAS), 2010. Calitatea Îngrijirilor de Sănătate în Spitale - suport de curs. Disponibil la: http://www.pneumo-iasi.ro/legislatie/06-cisssc.pdf [Accesat: 12.02.2014]

înţelege:"a face ceea ce trebuie făcut, în cel mai bun mod posibil, la momentul potrivit, pentru

persoana potrivită şi cu cel mai bun rezultat posibil cu resursele disponibile".

În ultimul timp a apărut şi o nouă tendinţă de definire a calităţii prisma factorului

psihologic. În opinia lui Reid şi Sanders (2011, p. 151), potrivit acestei noi viziuni, calitatea

serviciilor de îngrijire a sănătăţii depinde de mediul/atmosfera în care acestea se desfăşoară,

astfel încât nişte servicii de îngrijire a sănătăţii de calitate medie, dar prestate de personal

amabil, plin de înţelegere, de compasiune şi prietenos pot conduce la conturarea unei imagini

în rândul pacienţilor a unor servicii de înaltă calitate18.

În concluzie, putem afirma că nu există o definiţie unitară şi nici exhaustivă a calităţii

îngrijirii sănătăţii, punctul de vedere din care aceasta a fost privită de-a lungul timpului variind

nu numai în funcţie de specializarea autorului, ci şi de progresul înregistrat în medicină şi în

teoria calităţii, în sine.

Literatura de specialitate prezintă o multitudine de abordări în măsurarea diferitelor

aspecte ale calităţii. Una dintre cele mai complete opere în domeniul calităţii îngrijirii sănătăţii

este cea a lui Donabedian care, în numeroasele sale lucrări, începând cu 1965, pe lângă

definirea calităţii şi identificarea multiplelor faţete şi dimensiuni ale calităţii îngrijirii sănătăţii,

a fost preocupat în permanenţă şi de metodele de evaluare a calităţii. Astfel, în opinia lui,

exprimată în lucrările din 1980, 1982, 1986 şi 1988, calitatea îngrijirii sănătăţii este

determinată de interacţiunea dintre cele trei dimensiuni ale sale, respectiv: structura, procesul şi

rezultatul şi care reprezintă, în fapt, cadrul conceptual al calităţii îngrijirii sănătăţii, considerând

că o bună structură conduce la creşterea probabilităţii de desfăşurare în bune condiţii a unui

proces care, la rândul lui, creşte probabilitatea de realizare a unui bun rezultat.

Plecându-se de la afirmaţia lui Mosely şi Wolinski (1986) care susţin că rezultatul este

o funcţie de cinci variabile: pacient, medic, boală, organizaţie şi tratament, în ultimul timp iau

din ce în ce mai multă amploare studiile comparative de eficacitate, care se concentrează

asupra procedurilor specifice în definirea populaţiei sau în schimbările din sistem, în care

evaluarea are loc pe baza măsurării rezultatelor19.

18 Reid, D. R. Sanders, N. R., 2011. Operations Management an Integrated Approach. Forth Edition. MA: John Wiley&Sons, Inc. 19 Mosely, R. Wolinsky, F. D., 1986. The Use of Proxies in Health Surveys: Substantive and Policy Implications. În Medical Care, vol. 24, Issue 6, June 1986.

După stabilirea metodei de evaluare a calităţii, pasul următor constă în determinarea

surselor de date, care pot fi: înregistrări ale firmelor de asigurări pentru rambursări către

medici, înregistrări clinice, înregistrări ale farmaciilor, laboratoarelor sau supravegheri ale

pacienţilor, fiecare privind calitatea prin prisma altei dimensiuni ale sale, în funcţie de scopul

intenţionat al folosii informaţiei.

În procesul complex al evaluării serviciilor de îngrijire a sănătăţii, după ce se stabileşte

metoda de evaluare, componentele ce vor fi evaluate şi sursele de date, un alt aspect important

este stabilirea evaluatorului, care poate fi: pacientul, specialistul sau un terţ independent, în

funcţie de care depinde şi metoda de măsurare.

În mod teoretic, pacientul este cel care poate să evalueze cel mai corect statusul de

sănătate şi calitatea îngrijirilor primite. Cu toate acestea, unii pacienţi pot fi influenţaţi în

răspunsurile lor prin modalitatea în care sunt puse întrebările, alţii nu pot aprecia obiectiv actul

medical ca urmare a unei prea mari subiectivităţi, iar alţii nu pot aprecia corect calitatea

serviciilor primite tocmai ca urmare a afecţiunilor de care suferă.

În alte opinii, clinicienii sunt cei care pot evalua obiectiv îmbunătăţirea stării de

sănătate a pacienţilor, dar sunt mai puţin obiectivi când se evaluează relaţiile interpersonale ale

pacienţilor cu personalul de specialitate sau administrativ, facilităţile, timpul de aşteptare etc.,

dimensiuni componente ale calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii.

O a treia categorie de evaluatori este cea a terţilor independenţi care, însă, implică

deseori costuri semnificative, cât şi opoziţie sau apelarea la o serie tehnici de manipulare din

partea celor evaluaţi. Cu toate acestea, în acest caz se apelează la standarde, criterii şi indicatori

bine definiţi, în baza cărora se poate realiza o evaluare corectă şi obiectivă.

După clarificarea dimensiunilor calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii şi a metodelor

de evaluare a acesteia, următorul capitol, Capitolul 4, l-am destinat Managementului calităţii

serviciilor de îngrijire a sănătăţii, în care am analizat, în cele trei subcapitole ale sale,

elementele specifice sistemului de management al calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii,

particularităţile managementului calităţii totale în acest domeniu, prin prisma factorilor

favorizaţi şi critici în implementarea acestuia şi excelenţa în domeniul îngrijirii sănătăţii.

În opinia lui Varkey (2010, p 2), bazele managementului calităţii în domeniul medical

au fost puse în 1914, de chirurgul american Ernest Codman, care a introdus ideea ca medicii şi

spitalele trebuie să îşi asume responsabilitatea rezultatelor actului medical asupra pacienţilor.

Pentru aceasta, el a propus înregistrarea unei serii de date (număr de pacienţi, diagnostic pus

înaintea operaţiilor, numărul membrilor echipei care efectuează operaţiile, proceduri şi

rezultate) pe fişe de dimensiuni mici, care ulterior să fie colectate şi analizate prin prisma

rezultatelor operaţiilor asupra pacienţilor. Plecând de la această idee, în următorii şaptezeci de

ani, perioadă considerată a fi cea a controlului calităţii sau a asigurării calităţii, eforturile s-au

concentrat asupra rezultatelor slabe şi a abaterilor de la standarde, în detrimentul evidenţierii

aspectelor pozitive şi a contribuţiei lor la calitatea actului medical.20

Întrucât nu putem vorbi de un sistem de management al calităţii totale de la bun

început, implementarea acestuia venind în mod firesc şi gradual din înţelegerea avantajelor,

implicarea, angajarea şi funcţionarea prin îmbunătăţiri continue a activităţii sub auspiciile unui

sistem de management al calităţii implementat, am considerat necesar să prezentăm pentru

început caracteristicile unui sistem de management al calităţii, reglementat de familia de

standarde internaţionale ISO 9000, specifice sistemului de îngrijiri de sănătate - SR EN 15224:

Servicii de îngrijire a sănătăţii Sisteme de management al calităţii Cerinţe de bază EN ISO

9001:2008. Practic, SR EN 15224 cuprinde interpretări specifice ale cerinţelor SR EN ISO

9001:2008 pentru serviciile de îngrijire a sănătăţii, clarificări, dar şi completări, cum ar fi cel al

managementului riscului clinic în planificare, operare şi control al proceselor, precum şi un

ghid practic de implementare în organizaţiile de îngrijire a sănătăţii.

În literatura de specialitate se pot întâlni multiple studii referitoare la beneficiile

sistemelor de management al calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii, printre care: stabilirea

unei politici şi elaborarea de proceduri care conduc la reducerea mortalităţii premature şi

creşterea calităţii vieţii pacienţilor; ţinerea sub control a costurilor, cu generare de profit;

viabilitate şi sustenabilitate a organizaţiei etc., cu menţiunea că efectele pozitive anterioare nu

se pot obţine decât în condiţiile existenţei unui personal adecvat ca număr şi pregătire, a unui

management profesionist şi a unei dotări cu echipamente performante, de ultimă generaţie.

Mai mult, aşa cum au demonstrat Haj, Lamrini şi Rais (2013, pp. 17-30)21, între

modelul lui Donabedian, specific instituţiilor de îngrijire a sănătăţii, cu ale sale trei

20 Varkey, P., 2010. Medical Quality Management Theory and Practice. Boston: American College of Medical Quality şi Jones and Bartlett Publishers 21

Hanae Ibn El Haj, I., H. Lamrini, M. Rais, N., 2013. Quality Of Care Between Donabedian Model And Iso9001v2008. În: International Journal for Quality Research 7 (1)

componente: structură, proces şi rezultate şi modelul dezvoltat de familia ISO 9000 există o

compatibilitate perfectă.

Implementarea unui sistem de management al calităţii în cadrul serviciilor de îngrijire a

sănătăţii este susţinută de multiplele faţete ale calităţii actului medical, în care nici una nu este

mai prejos decât alta: calitatea personalului, atitudinea acestuia, echipamentele, dotările,

securitatea, siguranţa etc., toate putând fi clasificate în: calitatea administrării şi a

managementului; calitatea profesioniştilor şi calitatea îngrijirilor de sănătate. Printr-un

asemenea sistem de management al calităţii se asigură o orientare de viitor, se pot anticipa

schimbările, cum ar fi aşteptările pacienţilor, noi oportunităţi, dezvoltarea tehnologiilor de

diagnosticare, dar şi aşteptările sociale, în general, se urmăreşte crearea unor relaţii pe termen

lung cu furnizorii, angajaţii, doctorii, asistentele şi comunitatea publică şi privată. Succesul

unei organizaţii de îngrijire a sănătăţii depinde în cea mai mare măsură de cunoştinţele,

abilităţile, motivarea şi autonomia angajaţilor săi, iar atâta timp cât printr-un management al

calităţii totale se pune accentul pe munca în echipă şi pe îmbunătăţirea continuă, inclusiv prin

proiecte rezultate şi conduse prin Cercuri ale calităţii, efectul va fi superior unui management

obişnuit.

Pentru rezultate deosebite – excelenţă în domeniul îngrijirii sănătăţii, în S.U.A. este

acordat Premiul Malcolm Baldrige, pentru care există şi criterii particulare de evaluare şi care a

fost instituit în 1999, iar la nivel european este acordat Premiul European pentru Sănătate,

instituit în 2007.

Premiul European pentru Sănătate (European Health Award – EHA) a fost înfiinţat din

dorinţa de recunoaştere publică a eforturilor şi iniţiativelor de îmbunătăţire a sănătăţii publice

sau a îngrijirii sănătăţii la nivel european. Scopul decernării acestui premiu este de a promova

cooperarea trans-frontalieră şi dezvoltarea iniţiativelor durabile, inovative şi transferabile cu

privire la principalele probleme ale sistemului, respectiv: discrepanţele în starea de sănătate,

accesul la serviciile medicale şi furnizarea de tratamente la nivel european.

Spre diferenţă de Premiul European pentru Sănătate, Premiul american Malcolm

Baldrige pentru Îngrijirea sănătăţii are criterii de evaluare şi selecţie mult mai riguroase şi

detaliate şi care, la fel ca şi în cazul celorlalte premii în domeniul calităţii/excelenţei, sunt

supuse unor îmbunătăţiri continue. Modificarea criteriilor este determinată de modificarea

valorilor fundamentale şi conceptelor care guvernează principiile excelenţei, care cunosc

schimbări de optică de la o perioadă la alta, generând astfel noi revizii.

În Capitolul 5 - Cercetări privind gradul de satisfacţie faţă de calitatea serviciilor de

îngrijire a sănătăţii din România, din perspectiva pacienţilor şi a profesioniştilor din sistem

am prezentat trei cercetări pe care le-am efectuat cu scopul de a identifica atât gradul de

satisfacţie a pacienţilor şi a profesioniştilor faţă de calitatea sistemului de servicii de îngrijire a

sănătăţii din România, cât posibilităţile de îmbunătăţire a calităţii şi performanţei acestor

servicii.

În acest sens, într-un prim subcapitol am prezentat rezultatele unui studiu pilot privind

gradul de cunoaştere a drepturilor pacienţilor, care a avut ca obiectiv principal colectarea de

informaţii preliminare efectuării cercetării privind gradul de satisfacţie al pacienţilor şi

construirea planului de întrebări, a chestionarului care va fi administrat în aceeaşi cercetare.

Studiul s-a efectuat în cursul lunii decembrie 2014, prin sondaj statistic, prin

distribuirea de chestionare (100) în rândul pacienţilor internaţi într-unul din marile spitale de

universitare de urgenţă din Bucureşti, obţinându-se o rată de răspuns de 62%. A fost ales un

asemenea spital şi nu unul de specialitate, pentru o anumită afecţiune, pentru a se asigura o cât

mai bună reprezentare a pacienţilor afectaţi de diferite maladii, ca urmare a numărului mare de

pacienţi, inclusiv a celor veniţi în urgenţă şi, de asemenea, pentru a se asigura o

reprezentativitate a mediilor de provenienţă a bolnavilor, în spitalele universitare fiind trataţi

atât pacienţi din mediul urban, cât şi din cel rural.

Chestionarul a cuprins 11 întrebări: întrebări de identificare (sex, vârstă, studii, mediu

de rezidenţă), întrebări obiective (număr de consultaţii la medicul de familie şi număr de

spitalizări), întrebări de conţinut (cunoaşterea existenţei şi a conţinutului drepturilor specifice

pacienţilor, modalitatea prin care au aflat de existenţa lor), precum şi întrebări de percepere a

fenomenului (măsura în care se apreciază că drepturile pacienţilor sunt respectate în cadrul

sistemului).

Concluzia acestui studiu pilot este aceea că pacienţii din România nu îşi cunosc

drepturile, în mod real, decât într-o proporţie foarte mică, de 11,29%, majoritatea

confundându-le cu drepturile asiguraţilor şi, cu toate acestea, percepţia de respectare a acestora

este de sub 50%. Ca urmare a concluziilor acestui studiu pilot, am considerat necesară

introducerea, în chestionarul de feedback privind satisfacţia pacienţilor, a unei întrebări

referitoare la cunoaşterea propriilor drepturi în calitate de pacienţi.

În cel de al doilea subcapitol am prezentat rezultatele unei anchete cu privire la gradul

de satisfacţie a pacienţilor din spitale privind calitatea serviciilor medicale primite.

În efectuarea acestei cercetări am plecat de la concluziile unei analize de urmărire a

intereselor asiguraţilor referitoare la calitatea serviciilor medicale acordate, prezentate în

Raportul de activitate al CNAS din anul 2013, potrivit cărora există elemente care pot crea

suspiciuni privind gradul de obiectivitate şi sinceritate a informaţiilor furnizate de pacienţi şi

care pot afecta concluziile studiului, printre care:

- pe unele chestionare a fost pusă parafa medicului curant;

- unele chestionare au fost semnate de pacient, cu toate că ele trebuie să rămână

anonime;

- nu s-au înregistrat răspunsuri negative privind atitudinea medicului curant sau a

funcţionarului de la casa de asigurări de sănătate;

- nu s-au înregistrat cazuri de pacienţi nemulţumiţi, iar procentul de pacienţi care s-au

declarat „foarte mulţumiţi” este foarte mare, ceea ce a ridicat semne de întrebare asupra

onestităţii şi corectitudinii răspunsurilor („pacienţii au încercat să fie amabili, au evaluat cu

superficialitate atitudinea medicului/funcţionarului, s-au temut de eventuale repercusiuni în

cazul unor evaluări mai puţin favorabile, s-au grăbit, etc.” – p. 120)

De aceea, am considerat necesară efectuarea unei cercetări independente în rândul

pacienţilor, cărora le-a fost explicat scopul cercetării, acela de a realiza o radiografie a situaţiei

reale a gradului lor de satisfacţie faţă de îngrijirile de sănătate de care beneficiază, în vederea

creşterii calităţii acestora.

Cercetarea a fost realizată în perioada 16.03-26.04.2015, în cadrul spitalului judeţean,

X. Selectarea eşantionului a fost efectuată folosind eşantionarea de convenienţă, categorie din

rândul metodelor de eşantionare neprobabilistice. Colectarea datelor a fost făcută prin

intermediul unui chestionar alcătuit din 13 întrebări, iar dimensiunea eşantionului a fost de

1.415 pacienţi. Iniţial a fost efectuată o analiză univariată care, ulterior, a fost adâncită în

încercarea de a contura acele aspecte care se intercondiţionează reciproc în răspunsul

pacienţilor, fapt pentru care am trecut la efectuarea analizei bivariate a datelor colectate,

coeficientul de corelaţie utilizat fiind Spearman, întrucât datele analizate sunt în număr limitat

şi au o deviaţie de la curba de distribuiţie normală.

În urma rulării analizei bivariate s-au constatat câteva legături directe foarte

puternice, cvasifuncţionale, între anumite variabile dintre cele supuse investigaţiei. Aşadar,

acestea merită a fi supuse atenţiei în primul rând:

- informaţiile despre cum va decurge examinarea medicală şi cum se vor recolta probele

biologice sau de sânge (0,999);

- riscurile unei operaţii/intervenţii chirurgicale/tratamentului indicat de medic şi

consecinţele unui posibil refuz/opriri ale actului medical recomandat de medic (0,999);

- solicitarea serviciilor unui medic preferat şi beneficierea de serviciile acestuia (0,999);

- iluminatul spaţiilor/încăperilor din spital şi temperatura din spital (0,999).

În aceeaşi categorie de legături directe foarte puternice, cvasifuncţionale, se

încadrează apoi:

- situaţia medicului care se ocupă de fiecare caz în parte, acordă interes în tratarea

fiecărui pacient (0,979);

- solicitarea în perioada internării a unei alte opinii medicale din partea unui alt medic,

referitoare la diagnosticul medicului curant şi primirea acesteia (0,969);

- confirmarea faptului că medicul care se ocupă de fiecare caz în parte, înţelege

problemele fiecărui pacient (0,915) şi astfel aplică scheme de tratament unice, particularizate

pe pacient;

- asistentele medicale/asistenţii medicali care acordă respectul şi atenţia cuvenite unui

pacient, respectă întrutotul orele de administrare a tratamentului recomandat de medic (0,912)

şi manifestă interes în tratarea fiecărui pacient (0,910).

Toate legăturile sunt semnificative statistic la un nivel de probabilitate de 99%

(sig=0,01).

Se constată apoi o serie de legături directe, de intensitate mare, între variabile care fac

parte din acelaşi palier de întrebări analizate: afirmaţiile despre medicii şi asistentele medicale

care au interacţionat direct cu pacienţii. Intensitatea legăturilor variază de la 0,515 până la

0,979, cu un nivel de semnificaţie statistică de 99% (sig=0,01).

În cazul măsurii în care pacienţii sunt informaţi şi/sau primesc informaţii de la

personalul medical cu care au interacţionat, intensitatea legăturilor variază de la 0,746 până la

0,999, cu un nivel de semnificaţie statistică de 99% (sig=0,01).

În cazul serviciilor de care pacienţii au beneficiat pe parcursul internărilor şi

administrarea şi/sau asigurarea tratamentului medicamentos, intensitatea legăturilor variază de

la 0,449 până la 0,999, cu un nivel de semnificaţie statistică de 99% (sig=0,01). Aici însă există

şi căteva legături inverse, de intensitate mare şi medie spre slabă, cu explicaţiile următoare:

- pacienţii care au cerut şi au primit o altă opinie medicală în perioada internării, au

primit integral de la spital medicamentaţia necesară (-0,594);

- în cazul pacienţilor care au solicitat şi o altă opinie medicală, referitoare la

diagnosticul medicului curant, în perioada internării, medicamentaţia necesară a fost asigurată,

în mare măsură, din resursele spitalului şi într-o mai mică măsură prin costuri proprii (au

cumpărat medicamente simple, calmante, feşe etc.) (-0,575);

- pacienţii care au solicitat serviciile unui medic preferat şi cei care au şi primit

serviciile medicului preferat în perioada internării şi-au asigurat în mare parte prin costuri

proprii medicamentaţia necesară (au cumpărat medicamente scumpe) şi au primit într-o măsură

mai mică suportul din resursele spitalului (-0,263);

- pacienţii care au fost internaţi prin serviciul de urgenţă în perioada internării şi-au

asigurat integral din costuri proprii medicamentaţia necesară (-0,209).

Se pot trage concluziile că spitalele nu dispun de stocuri tampon de medicamente

pentru a preîntâmpina situaţiile de urgenţe, caz în care pacienţii sunt obligaţi să îşi asigure

singuri medicaţia necesară. În altă ordine de idei, Spitalul Judeţean X asigură în special

spitalizare pentru cazurile cronice şi acute, urgenţele fiind redirecţionate, imediat după

stabilizarea pacienţilor, către spitale specializate; pacienţii care solicită serviciile unui medic

preferat (într-un mod similar apelării la serviciile unei clinici private, unde pacientul alege

medicul preferat), sunt dispuşi să plătească mai mult pentru tratamentul recomandat, care de

regulă se realizează cu medicamente mai scumpe; faptul că unii pacienţi solicită şi opinia altui

medic de pe aceeaşi secţie medicală din spital nu conduce la schimbarea medicaţiei, iar aceasta

este asigurată, în mare parte, de către spital (medicii ştiu ce medicamente au la dispoziţie şi

recomandă aceleaşi scheme de tratament).

Condiţiile existente în spital au influenţat confortul resimţit de pacienţi pe perioada

internării în sens direct, cu o intensitate medie şi slabă. Intensitatea legăturilor variază de la

0,104 până la 0,999, cu un nivel de semnificaţie statistică de 99% (sig=0,01), respectiv 95%

(sig=0,05).

Există însă şi legături inverse, tot de intensitate medie şi slabă:

- programul de primire a vizitelor în spital afectează invers-proporţional

funcţionalitatea grupurilor sanitare (-0,446);

- condiţiile de cazare în saloane sunt influenţate invers-proporţional de iluminarea

spaţiilor şi de temperatura din spital (-0,060);

- funcţionalitatea grupurilor sanitare este afectată invers-proporţional de iluminarea

spaţiilor şi de temperatura din spital (-0,057).

În literatura de specialitate nu există un consens asupra definiţiei de client al

serviciilor de îngrijire a sănătăţii, el fiind privit de multe ori drept o combinaţie între pacient,

familia acestuia, doctor şi finanţator, fiecare dintre aceştia având aşteptări proprii pe care

organizaţia de îngrijire a sănătăţii trebuie să le cunoască şi înţeleagă, fapt realizabil numai în

cadrul unor bune relaţii şi a unei comunicări corespunzătoare.

Cunoaşterea gradului de satisfacţie a personalului, indiferent de rolul deţinut în cadrul

ansamblului serviciilor de îngrijire a sănătăţii, este esenţială pentru îmbunătăţirea calităţii.

Această idee este prezentă la mulţi autori, printre care şi Deming, care a fost adeptul unui stil

de management favorabil dialogului şi al eliminării climatului de teamă dintr-o organizaţie.

Satisfacţia personalului se reflectă în mod direct şi în atitudinea faţă de pacienţi, prin

compasiunea arătată acestora, prin respectul faţă de ei şi familie, faţă de preferinţele acestora,

prin empatia şi suportul emoţional acordat, prin informaţiile furnizate, toate conducând,

implicit la o creştere nu numai a calităţii actului medical şi la o reducere a costurilor, ci şi la o

creştere a satisfacţiei pacienţilor.

De aceea, în paralel cu cercetarea privind gradul de satisfacţie a pacienţilor spitalului X,

am efectuat, în aceeaşi perioadă, 16.03-26.04.2015, şi o cercetare asupra gradului de satisfacţie

a medicilor şi asistentelor medicale, precum şi a personalului tehnic şi auxiliar din cadrul

aceluiaşi spital judeţean. Pentru o facilitare a analizei şi interpretării rezultatelor, chestionarul

aplicat personalului din spital a avut o structură unică şi a fost alcătuit din 21 de întrebări.

Am obţinut răspuns de la 134 de medici, fără funcţii de conducere în cadrul spitalului,

de la 257 de asistenţi cu studii medii şi 20 de lucrători, personal tehnic şi auxiliar.

Trecând apoi la analiza bivariată a datelor, pentru a scoate în evidenţă acele aspecte

care interrelaţionează reciproc, se întregeşte imaginea motivelor care stau la baza satisfacţiei

personalului medical investigat. La fel ca în cercetarea anterioară, coeficientul de corelaţie

folosit a fost Spearman, întrucât datele analizate sunt limitate şi au o oarecare deviaţie de

distribuţie faţă de normalitate

Relaţia şi comunicarea pe care angajaţii o au cu şefii şi cu managementul spitalului

este influenţată direct şi cu o intensitate mare de:

- dotarea materială cu echipamente, aparatură, unelte etc., necesare pentru desfăsurarea

activitătii (0,814);

- condiţiile de muncă din spital (0,810);

- colaborarea între compartimente (0,806);

- amenajarea şi curăţenia spaţiilor comune (vestiar, cantină, toalete, duşuri, spaţii de

refacere etc.) (0,745);

- nivelul de informare despre riscurile locului de muncă (0,745).

Tot o influenţă directă, dar de intensitate medie, o are asupra comunicării pe care

angajaţii o au cu şefii şi cu managementul spitalului, cunoaşterea de către angajaţi a propriilor

perspective de dezvoltare profesională (0,400), iar motivarea personalului prezintă o legătură

directă de intensitate scăzută (0,242). Toate aceste legături sunt semnificative statistic la un

nivel de probabilitate de 99% (sig=0,01).

Angajaţii asociază informaţiile primite cu privire la riscurile locului de muncă, în

mod direct şi cu o intensitate foarte mare, de curăţenia spaţiilor comune (vestiar, cantină,

toalete, duşuri, spaţii de refacere etc.) (0,999), nivelul de dotare materială cu echipamente,

aparatură, unelte etc., necesare pentru desfăşurarea activităţii (0,906) şi cu condiţiile de muncă

din spital (0,900). Tot în mod direct, dar cu o intensitate mare, leagă riscurile asociate locului

de muncă de colaborarea între compartimente în cadrul organizaţiei (0,897) şi de modul de

comunicare cu şefii şi/sau managementul spitalului (0,745). În mod direct, cu o intensitate

medie, riscurile asociate locului de muncă sunt corelate cu propriile perspective de dezvoltare

profesională a angajaţilor (0,360), iar cu o intensitate mai redusă, de motivarea personală

(0,270).

Angajaţii apreciază condiţiile de muncă din spital corelate în mod direct şi cu o

intensitate foarte mare de nivelul de dotare materială cu echipamente, aparatură, unelte etc.,

necesare pentru desfăşurarea activităţii (0,983), de colaborarea între compartimente în cadrul

organizaţiei (0,976) şi amenajarea şi curăţenia spaţiilor comune (vestiar, cantină, toalete,

duşuri, spaţii de refacere etc.) (0,900). În mod direct, cu o intensitate mare, angajaţii percep

influenţa asupra riscurilor asociate locului de muncă de relaţia în care comunică cu şefii şi/sau

managementul spitalului (0,810). Iar în mod direct, cu o intensitate medie, riscurile asociate

locului de muncă sunt corelate cu propriile perspective de dezvoltare profesională (0,398) şi de

motivarea personală (0,314).

Amenajarea şi curăţenia spaţiilor comune (vestiar, cantină, toalete, duşuri, spaţii de

refacere etc.) sunt apreciate de angajaţii spitalului ca depinzând în mod direct şi cu o intensitate

foarte mare de nivelul de dotare materială cu echipamente, aparatură, unelte etc., necesare

pentru desfăşurarea activităţii (0,906), în mod direct şi cu o intensitate mare de colaborarea

între compartimente în cadrul organizaţiei (0,897) şi de relaţia în care comunică cu şefii şi/sau

managementul spitalului (0,745), iar în mod direct, cu o intensitate medie, cu propriile

perspective de dezvoltare profesională (0,360). Motivarea personală sau satisfacţia avută la

locul de muncă influenţează amenajarea şi curăţenia spaţiilor comune în mod direct, dar cu o

intensitate scăzută (0,270).

Colaborarea între compartimentele spitalului este văzută de angajaţi ca fiind corelată, în

mod direct şi cu o intensitate mare, de relaţia în care se comunică cu şefii şi/sau managementul

spitalului (0,806) şi în mod direct, cu o intensitate medie, cu propriile perspective de dezvoltare

profesională (0,373), precum şi cu gradul de motivare personală sau satisfacţia avută la locul

de muncă (0,300).

Angajaţii consideră că gradul de motivare personală sau satisfacţia avută la locul de

muncă este corelat în mod direct şi cu o intensitate medie de gradul în care cunosc politica de

promovare în cadrul spitalului (0,372) şi în mod direct, cu o intensitate redusă, de relatia în

care se comunică cu şefii şi/sau managementul spitalului (0,242), precum şi de propriile

perspective de dezvoltare profesională (0,221).

În urma cercetărilor efectuate, am putut formula o serie de propuneri de îmbunătăţire

continuă a calităţii serviciilor de îngrijire a sănătăţii, printre care se pot aminti următoarele:

a. introducerea unei gestiuni a costurilor calităţii la nivel de unitate medicală finanţată cu

fonduri publice, care va avea ca avantaj o concentrare asupra slabei calităţi a serviciilor de

îngrijire a sănătăţii şi reducerea totală a costurilor, ca urmare a efectului de pârghie;

b. pentru o eficientizare a cheltuirii sumelor bugetare alocate sectorului de sănătate,

considerăm că o măsură necesară ar fi finanţarea prioritară a institutelor de cercetări şi

efectuarea unor investiţii în construirea şi modernizarea organizaţiilor româneşti producătoare

de medicamente, în vederea diminuării costurilor implicate de tratarea diferitelor afecţiuni;

c. elaborarea, la nivel de minister, a unor ghiduri care să cuprindă măsurile de igienă de

bază, măsurile preventive de contactare a unor boli contagioase şi de menţinere a unui grad de

sănătate corespunzător, precum şi simptomele celor mai frecvente boli, care să fie distribuite

gratuit atât în şcoli, unităţi spitaliceşti, medici de familie etc.;

d. managementul organizaţiilor de îngrijire a sănătăţii trebuie să acorde o atenţie sporită

activităţii de planificare, pe termen lung, prin luarea în considerare atât a riscurilor, cât şi a

oportunităţilor potenţiale, plecând de la tendinţele existente pe plan european şi internaţional;

e. managementul organizaţiei de îngrijire a sănătăţii trebuie să promoveze, să susţină

formarea şi să asigure coordonarea unor echipe multidisciplinare integrate, care să înlocuiască

relaţia tradiţională medic-pacient, plecându-se de la realitatea că multe şanse de îmbunătăţire a

calităţii activităţii apar între funcţii, departamente şi echipe, mai curând decât în interiorul

uneia singure;

f. dezvoltarea sistemului de evidenţă electronică a tuturor datelor de la nivelul secţiei, prin

realizarea unei reţele integrate la nivel de spital care să permită accesul rapid şi facil la dosarul

electronic al pacientului. Obţinerea unei informaţii exacte, semnificative, la momentul potrivit

constituie un mijloc privilegiat pentru stimularea angajării şi sentimentului de responsabilitate

al personalului şi creşterea satisfacţiei profesionale a acestora;

g. organizarea trimestrială a unor analize de management, cu participarea unui

reprezentant al Ministerului Sănătăţii, unuia al Ministerului de Finanţe, dar şi al unei

organizaţii de apărare a drepturilor pacienţilor şi/sau al Ofiţerului pentru drepturile pacienţilor,

în care să se prezinte principalele probleme cu care s-a confruntat spitalul, atât în domeniul

financiar, administrativ, medical, dar şi al pacienţilor, cu accent pe reclamaţiile înregistrate, în

vederea identificării unor soluţii optime etc.

BIBLIOGRAFIE

1) Andrei, M., 2011. MihailAndrei's Blog. Filantropia şi Biserica ortodoxă. [on-

line]. Disponibil la: http://mihailandrei.wordpress.com/2011/09/27/filantropia-si-biserica-

ortodoxa/ [Accesat la 28 Aprilie 2012].

2) Angelescu, N. Asistenţa medicală şi învăţământul medical de la Spitalul Colţea.

În: Angelescu, N. şi alţii, 2004. Spitalul Clinic Colţea 300 de ani de existenţă 1704-2004.

Bucureşti: Editura Medicală Celsius.

3) Angelescu, N., 2004. Învăţământul medical., op. cit. Bercuş, C., 1979. Spitalul

Colţea – 275 ani de existenţă. Bucureşti. În: Spitalul Clinic Colţea 300 de ani de existenţă

1704-2004. Bucureşti: Editura Medicală Celsius.

4) Angelescu, N. 1988. Societatea Română de Chirurgie – un secol de activitate. Al

XIX Congres Naţional de Chirurgie. Bucureşti, op. cit de Daşchievici, S. Asistenţa medicală

ambulatorie, p. 259. În: Angelescu, N. şi alţii, 2004. Spitalul Clinic Colţea 300 de ani de

existenţă 1704-2004. Bucureşti: Editura Medicală Celsius.

5) Babeş, V., 1904. Lupta pentru sănătatea publică în România. Bucureşti: Editura

Thoma Basilescu

6) Bercuş, C. I., 1979. Spitalul Colţea – 275 ani de existenţă. Bucureşti.

7) Berenholtz, S. şi alţii, 2011. An intervention to reduce ventilator-associated

pneumonia in the ICU. Infect Control Hosp Epidemiol, In Press.

8) Berindei, D. ş.a. , 1962. Bucureşti Ghid. Bucureşti: Editura Meridiane.

9) Berwick, D. Joshi, S. M., 2005. Healthcare Quality and the Pacient. În: Ransom,

S. B. Joshi, M. S. şi Nash, D. B, 2005. The Healthcare Quality Book. Chicago: Health

Administration Press.

10) Berwick, D. M. Bisognano, M., 1999. Serviciile de asistenţă medicală. În: Juran,

J. M. şi Godfery, A. B., 2004. Manualul calităţii Juran. Bucureşti: SRAC, Regia Autonomă

Monitorul Oficial.

11) Beuran, M şi Duţescu, B., 2011. Serviciile chirurgicale de urgenţă din Bucureşti.

Etape istorice şi semnificaţia lor. Bucureşti: Editura Academiei Române.

12) Bonk, S., 2011. Baldrige Performance Excellence. Criteria for Performance

Excellence Program. [online]. National Institute os Standards and Technology. U.S.

Department of Commerce. Disponibil la:

http://www.pmiwdc.org/sites/default/files/presentations/201104/PMTools_Apr2011_Baldrige_

Overiew.pdf [Accesat: 22 August 2012].

13) Brătescu, Gh. Spitalul Colţea – Fundaţie a marii boierimi (1704-1832). În:

Angelescu, N. şi alţii, 2004. Spitalul Clinic Colţea 300 de ani de existenţă 1704-2004.

Bucureşti: Editura Medicală Celsius.

14) Brent, C. J., 1989. Quality Management for Health Care Delivery. Chicago: The

Hospital Research and Educational Trust.

15) Brook, R. H. şi alţii, 1996. Quality of health care. Part 2: Measuring quality of

care. N Engl J Med, 335(13), 966-970.

16) Burghele, Th. Bercuş, I. C., 1968. Institutul de Medicină şi Farmacie Bucureşti.

Bucureşti: Editura medicală.

17) Butman, J., 1997. Juran a Lifetime of Influence. New York: John Wiley&Sons,

Inc.

18) Cândea, A. C., 2010. Misiune şi slujire în instituţiile social-medicale. În: Revista

de teologie, nr. 3/2010. [on-line]. Disponibil la:

http://www.revistateologica.ro/articol.php?r=29&a=3444. [Accesat 28 Aprilie 2012].

19) Charantimath, P. M., 2006. Total Quality Management. India: Dorling

Kindersley.

20) Chicoş, B. H. 2009. Medicina românească în Secolul Luminilor. Bucureşti:

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Facultatea de Medicină. Teză doctorat,

conducător ştiinţific: Prof. univ. dr. Nicolae Marcu.

21) Cleary, P.D., 2003. A hospitalization from hell: a patient's perspective on quality.

Annals of Internal Medicine 2003;138(1), pp. 33-39.

22) Cleary, P. O'Kane, M. Evaluating the Quality of Health Care, n.d., disponibil la:

http://www.esourceresearch.org/Portals/0/Uploads/Documents/Public/Cleary_FullChapter.pdf

[Accesat la 26 Ianuarie 2015]. 23) Cohen, S. şi Brand. R., 1993. Total Quality Management in Government. San

Francisco: Jossey-Bass.

24) Colledge, A. et. al., 2008. Health information for patients: time to look beyond

patient information leaflets. În : Journal of the Royal Society of Medicine, 101 pp. 447–453.

25) Cordeanu, A. şi alţii, 2011. Aspectele generale şi specifice ale stării de sănătate a

copiilor şi adolescenţilor [online]. Disponibil la: http://www.insp.gov.ro/cnepss/wp-

content/themes/PressBlue/pdf/RAPORT_2010.pdf. [Accesat 15 Aprilie 2013].

26) Crosby, P.B., 1979. Quality Is Free. New York: McGraw Hill.

27) Daşchievici, S. Asistenţa medicală ambulatorie. În: Angelescu, N. şi alţii, 2004.

Spitalul Clinic Colţea 300 de ani de existenţă 1704-2004. Bucureşti: Editura Medicală Celsius.

28) Daşchievici, S. Conducerea şi administraţia spitalului. În Angelescu, N. şi alţii,

2004. Spitalul Clinic Colţea 300 de ani de existenţă 1704-2004. Bucureşti: Editura Medicală

Celsius.

29) Davidson, K. A., 2013. The Most Efficient Health Care Systems In The World

(INFOGRAPHICS). În: The Huffington Post, 08/29/2013, disponibil la:

http://www.huffingtonpost.com/2013/08/29/most-efficient-healthcare_n_3825477.html#

[Accesat: 7 Mai 2015].

30) Deming, W. E., 1986. Out of Crisis. Cambridge: Massachusetts Institute of

technology, Centre for Advanced Educational Services.

31) Deming, W. E., 1989 (rev. 1991). Foundation for Management of Quality in

Western World. Lucrare prezentată la întâlnirea de la Institute of Management Sciences, Osaka,

Japan.

32) Deming, W. E., 1994. New Economics for Industry, Government and Education.

Cambridge: Massachusetts Institute of Technology, Center for Advanced Educational Services.

33) Donabedian, A., 1985. The Methods and Findings of Quality Assessment and

Monitoring. Vols I, II, III. Ann Arbor, MI: Health Administration Press.

34) Donabedian, A., 1988. The quality of care: How can it be assessed? Journal of

the American Medical Association, 260:1743–1748.

35) Donabedian, A., 1990. The seven pillars of quality. Abstract. Arch Pathol Lab

Med. 1990 Nov;114(11):1115-8. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2241519

[Accesat 12.02.2014].

36) Donabedian, A., 2003. An Introduction to Quality Assurance in Health Care.

Oxford: Oxford University Press.

37) Donabedian, A., 2005. Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank

Quarterly, Vol. 83, No. 4, 2005 (pp. 691–729). Milbank Memorial Fund. Published by

Blackwell Publishing.

38) Drummond, H. 1992. The Quality Movement: What Total Quality Management

Is Really About. London: Kogan Page.

39) Duţescu-Zăvoianu, R., 2011. Asistenţa chirurgicală şi ortopedică de urgenţă a

copilului – activităţi şi forme organizatorice. În: Beuran, M şi Duţescu, B., 2011. Serviciile

chirurgicale de urgenţă din Bucureşti. Etape istorice şi semnificaţia lor. Bucureşti: Editura

Academiei Române.

40) Eftimovici, R., 2008. Istoria universală a medicinii şi farmaciei. Bucureşti:

Editura Academiei Române.

41) Evans, J. R., 1997. Production/Operations Management: Quality, Performance

and Value, ed. 5. MN: West Publishing Company.

42) Feigenbaum, A. V., 1956. Total Quality Control. În: Harward Business Review

no. 34 (6). Boston MA: Harward Business Publishing.

43) Feigenbaum, A., 1966. Superior Product Quality – a Renewed American

Challenge. În: American Society for Quality Control. Industrial Quality Control 23 (2).

Milwaukee, Wis: ASQC Quality Press.

44) Feigenbaum, V. 1983, Quality Control: Principles, practice and adminsitration.

New York: Mc Graw Hill

45) Felix, I., 1892. Raport general asupra igienei publice şi asupra Serviciului

General al Capitalei pe anul 1891. Bucureşci: Lito-Tipografia „Carol Göbl”.

46) Freeman, R. B. Rogers, J., 1996 What Workers Want. Ithaca: Cornell University

Press.

47) Frenk, J., 1994. Dimensions of health system reform. În: Health policy nr. 27,

pp.19-34. Elsevier Science Ireland.

48) Garvin, D. A, 1991. Competing on the Eight Dimensions of Quality. În:

Unconditional Quality. Cambridge: Harvard Business Review.

49) Garvin, D. A., 1988. Managing Quality: The Strategic and Competitive Edge.

New York: The Free Press.

50) Garvin, D. A., 1987. Competing on the Eight Dimensions of Quality. Harvard

Business Review Nov./Dec.

51) Gilmore, H.L., 1974. Product Conformance Cost. În: Quality Progress, June.

52) Godfrey, A. B., 1999. Managementul calităţii totale. În Juran, J. M. şi Godfery, A.

B., 2004. Manualul calităţii Juran, Cap. 14. Bucureşti: SRAC, Regia Autonomă Monitorul

Oficial.

53) Gomoiu, V., 1940. Biserica şi medicina. Aşezămintele a S.R. Principesa Eleana.

Institutul de Istoria medicinei, Bucureşti. Brăila: Tipografia: Presa.

54) Grandzol, J. R. 1997. Which TQM Practices Really Matter: An Empirical

Investigation. În: Quality Management Journal 4 (4): 43–59.

55) Guillain H, Raetzo, M. A., 1997. Quality of care: from theory to practice.

Schweiz Med Wochenschr. 1997 Mar 29;127(13):541-8. Disponibil la:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9190666 [Accesat: 13.02.2014].

56) Hanae Ibn El Haj, I., H. Lamrini, M. Rais, N., 2013. Quality of Care Between

Donabedian Model And Iso9001v2008. În: International Journal for Quality Research 7 (1).

57) Hannan, E. L. şi alţii 1997. Coronary angioplasty volume-outcome relationships

for hospitals and cardiologists. JAMA, 277(11), 892-898.

58) Harteloh, P.P., 2003. The meaning of quality in health care: a conceptual analysis.

În: Health Care Analysis, 11(3):259-67.

59) Hellemans, A şi Bunch, B., 1988. Istoria descoperirilor ştiinţifice. Bucureşti:

Editura Orizonturi, Editura Lider.

60) Hoyle, D., 2007. Quality Management Essentials. Oxford: Elsevier Limited.

61) Hutchins, D. 1992. Achieve Total Quality Management. Cambridge, UK: Director

Books.

62) Ionnescu-Gion, G. I., 1899. Istoria Bucurescilor. Bucuresci: Stabilimentul Grafic

I.V. Socecŭ.

63) Iorga, N., 1919. Medici şi medicină în trecutul românesc. Conferinţă ţinută la

Societatea Studenţilor în Medicină. Bucureşti: Tipografia „Cultura Neamului Romănesc”.

64) Iorga, N., 1939. Istoria Bucureştilor. Bucureşti: Ediţia Municipiului Bucureşti.

65) Juran, J. M., 1974. Quality Control Handbook. Third Edition. New York: Mc

Graw Hill.

66) Juran, J., 1993. Why quality initiatives fail? În: Journal of Business Strategy, vol.

14, pp. 35-38.

67) Kelley, E. Hurst, J., 2006. Health Care Indicators Project. Conceptual

Framework Paper. OECD Health Working Papers. Paris: OECD Publications Service.

68) Kivimäki, M. Mäki, E. Lindström, K, 1997. Does the implementation of total

quality management (TQM) change the wellbeing and work-related attitudes of health care

personnel?: Study of a TQM prize-winning surgical clinic. În: Journal of Organizational

Change Management, Vol. 10 Iss: 6 pp. 456 – 470. Emerald., disponibil la:

http://www.emeraldinsight.com/doi/abs/10.1108/09534819710190085 [Accesat: 23.12.2014].

69) Landon, B. E. şi alţii, 2003. Physician specialization and antiretroviral therapy for

HIV. J Gen Intern Med, 18(4), 233-241.

70) Lawthers, A. G., 2003. Rethinking quality in the context of persons with

disability. În: International Journal for Quality in Health Care, volum 15, No. 4.

71) Lee, R. I. şi Jones, L.W., 1933. The Fundamentals of Good Medical Care.

Chicago: University of Chicago Press. Disponibila la:

http://www.sigmondpapers.com/pdf/fundamentals.pdf [Accesat: 18.03.2014].

72) Legido-Quigley, L. McKee, M. Nolte, E. Glinos, A. I., 2008. Assuring the Quality

of Health Care in the European Union. A Case for Action. Cornwall: MPG Books Ltd.

73) Leino-Kilpi H, Vuorenheimo J., 1992. Patient satisfaction as an indicator of the

quality of nursing care. Nordic Journal of Nursing Research & Clinical Studies,.Vard Nord

Utveckl Forsk, Fall-Winter;12(3-4):22-28.

74) Majuru, A., 2009. La frontiera istoriei. O reţetă gigantică iese la lumină ESC.

[on-line]. În: Ziarul Financiar de Duminică, nr. din 2 Iulie 2009. Disponibil la:

http://www.zf.ro/ziarul-de-duminica/la-frontiera-istoriei-o-retea-gigantica-iese-la-lumina-esc-

4612083/. [Accesat: 29 Aprilie 2012].

75) Maxwell, R. J., 1992. Dimensions of quality revisited: from thought to action,. În:

Quality in Healthcare nr. 1, pp. 171-177. Disponibil la:

http://qualitysafety.bmj.com/content/1/3/171.full.pdf+html?sid=5752e1d2-174d-4996-9be1-

6e6d612bd963 [Accesat 13.03.2014].

76) Mitchell, A. J. şi Lord, O., 2010. Do deficits in cardiac care influence

highmortality rates in schizophrenia? A systematic review and pooled analysis. În: Journal of

Psychopharmacology. Sage Publication, pp. 69-80.

77) Mitchell, A. J. Malone, D şi Doebbeling, C, 2009. Quality of medical care for

people with and without comorbid mental illness and substance misuse: systematic review of

comparative studies. În: The Brittish Journal of Psychiatry 194.

78) Mosely, R. Wolinsky, F. D., 1986. The Use of Proxies in Health Surveys:

Substantive and Policy Implications. În Medical Care, vol. 24, Issue 6, June 1986.

79) Nordqvist, C. 2012. The History of Medicine. În: Medical News Today.

Disponibil la: http://www.medicalnewstoday.com/info/medicine/ancient-egyptian-

medicine.php [21 Februarie 2015]

80) Orleanu, Gh. C., 1912. Raport General asupra igienei, stărei sanitare, precum şi

asupra mersului serviciului sanitar al capitalei pe anul 1911. Bucureşti: Noua Tipografie

„Profesională” Dimitrie C. Ionescu.

81) Øvretveit, J, 1996. Quality in health promotion. În: Health Promotion

International, vol.11, no.1, pp. 55–62.

82) Øvretveit, J. ,1992. Health Services Quality. An Introduction to Quality Methods

for Health Services. London: Blackwell Scientific.

83) Palmer, H. R., 1995. Perspectives on Medicare. Securing Health Care Quality For

Medicare. În: Health Affairs, Vol. 14, No 4. Disponibil la

http://content.healthaffairs.org/content/14/4/89.full.pdf [Accesat 20.03.2014].

84) Patel, G. Total Quality Management in Healthcare. Disponibil la:

http://www.biomedicalprojects.com/files/TQM%20in%20Healthcare.pdf [Accesat:

13.02.2014].

85) Pirsig, R.M., 1999. Zen and the Art of Motorcycle Maintenance: An Inquiry into

Values .New York.

86) Plumb, I., Androniceanu, A., Abăluţă, O., 2003. Managementul serviciilor

publice. Ediţia a II-a, Bucureşti: Editura A.S.E.

87) Pop, E. C., 2010. Starea de sănătate a populaţiei din România în context european.

O abordare din perspectiva calităţii vieţii. În: Calitatea vieţii, XXI, nr. 3-4.

88) Poston, L. D, Micklin, M., 2005. Handbook of Population. New York: Kluwer

Academic, op. cit. Kligman, G. 1998. The politics of duplicity: Controlling reproduction in

Ceausescu’s Romania. Berkeley: University of California Press.

89) Potra, G., 1975. Documente privitoare la istoria oraşului Bucureşti (1821-1848).

Bucureşti: Editura Academiei Republicii Socialiste România.

90) Potra, G., 1990. Din Bucureştii de ieri, vol. I. Bucureşti: Editura Ştiinţifică şi

Enciclopedică.

91) Proca, G., 1902. Asistenţa publică şi starea sanitară a capitalei. Bucureşci:

Institutul de Arte grafice „Carol Göbl”.

92) Redeş, Al. Petrescu, V. Grigoriu, S. Hapan, R., 1995. Calitatea totală element de

referinţă în noua eră a managementului. Bucureşti: Editura A.S.E.

93) Reid, D. R. Sanders, N. R., 2011. Operations Management an Integrated

Approach. Forth Edition. MA: John Wiley&Sons, Inc.

94) Samarian, P. Gh., Medicina şi Farmacia în trecutul românesc, 1382-1775, vol. I.

Călăraşi Ialomiţa: Tipografia „Moderna”.

95) Samarian, P. Gh., Medicina şi Farmacia în trecutul românesc, 1775-1834, vol. II.

Bucureşti: Tipografia „Cultura”.

96) Samarian, P. Gh., 1938. Medicina şi Farmacia în trecutul românesc, Asistenţa

publică în trecutul românesc până la 1834, vol. III, Bucureşti: „Bucovina”, I. E. Torouţiu.

97) Sârbu, R. (coord.), 2013. Calitate şi excelenţa în afaceri. Bucureşti: Editura

A.S.E.

98) Shaw, C. D. Kalo, I., 2002. A background for national quality policies in health

systems. Copenhagen: World Health Organization

99) Şuta, A. I. Tămaş, O. M. Ciupală, A. Bărbulescu, C. Popovici, V., 2009.

Legislaţia sanitară în România modernă (1874–1910). Cluj: Universitatea Babeş Boliay. Presa

Universitară Clujeană [online]. Disponibil la:

http://hiphi.ubbcluj.ro/elita_medicala/Legislatia_sanitara.pdf [Accesat: 12 Martie 2013].

100) Talley, D. J. 1991. Total Quality Management Performance and Cost Measures:

The Strategy for Economic Survival. Quality Press.

101) Testori Coggi, P., 2013. The cross-border healthcare directive enters into force.

Health-EU Newsletter 117 [online]. European Commission. Disponibil la:

http://ec.europa.eu/health/newsletter/117/focus_newsletter_en.htm. [Accesat: 09.01.2014].

102) Ursea, N. 2009. Enciclopedie medicală românească de la origini până în prezent.

Nr. 1. Academia Română. Secţia Ştiinţe Medicale. Bucureşti: Editura universitară „Carol

Davila”.

103) Ursea, N. 2009. Enciclopedie medicală românească de la origini până în prezent.

Nr. 5. Academia Română. Secţia Ştiinţe Medicale. Bucureşti: Editura universitară „Carol

Davila”.

104) Varkey, P., 2010. Medical Quality Management Theory and Practice. Boston:

American College of Medical Quality şi Jones and Bartlett Publishers.

105) Vătămanu, N., 1962. Contribuţii la istoricul înfiinţării spitalului Colţea. În: Din

istoria medicinii româneşti şi universale. Bucureşti: Ed. Academiei.

106) Vlădescu, C. ş.a., 2008. Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului

[online]. Disponibil la:

http://www.presidency.ro/static/ordine/COMISIASANATATE/UN_SISTEM_SANITAR_CE

NTRAT_PE_NEVOILE_CETATEANULUI.pdf[ Accesat 09 Aprilie 2013].

107) Walton, M., 1986. The Deming Management Methods. New York: The Berkley

Publishing Group.

108) Ware J, Davies-Avery A, Stewart A. 1977. The Measurement and Management

of Patient Satisfaction: A Review of the Literature. Santa Monica, California: The Rand

Corporation.

109) Werner, R. M. şi Bradlow, E. T., 2006. Relationship Between Medicare’s

Hospital Compare Performance Measures and Mortality Rates. În: Journal of American

Medical Association, Vol. 296, No 22, pp. 2694-2701.

110) Wyszewianski, L. Basic Concepts of Healthcare Quality. În: Ransom, S. B.

Joshi, M. S. şi Nash, D. B, 2005. The Healthcare Quality Book. Chicago: Health

Administration Press.

111) Zanoschi, G., 2003. Sănătate publică şi management sanitar. Iaşi: Edit Dan.

112) Oxford Dictionaries (online). Quality. Disponibil la:

http://www.oxforddictionaries.com/definition/english/quality?q=quality [Accesat: 14.02.2014].

113) Dictionary.com.2014, Healthcare. WordNet® 3.0. Princeton University. 10 Feb.

2014. Disponibil la: http://dictionary.reference.com/browse/healthcare. [Accesat la:

10.02.2014].

114) Dexonline.ro. Calitate. Disponibil la: http://dexonline.ro/definitie/calitate

[Accesat: 14.02.2014].

115) DEX, 2009 [online]. Disponibil la: http://dexonline.ro/definitie/ocrotire.

[Accesat: 09.01.2014].

116) The Free Dictionary by Farlex. Health care service. Disponibil la: http://medical-

dictionary.thefreedictionary.com/health+care+service, op. cit. McGraw-Hill Concise

Dictionary of Modern Medicine, 2002. The McGraw-Hill Companies, Inc. [Accesat la:

10.02.2014].

117) The Free Dictionary by Farlex. Medical service. Disponibil la: http://medical-

dictionary.thefreedictionary.com/Medical+Service. Op. cit. Segen's Medical Dictionary, 2012.

Farlex, Inc. [Accesat la: 10.02.2014].

118) The Free Dictionary by Farlex. Health care. Disponibil la:

http://www.thefreedictionary.com/health+care. op. cit. The American Heritage. Dictionary of

English Language,2009. Fourth Edition. Houghton MifflinCompany [Accesat la: 10.02.2014].

119) Marea Adunarea Naţională a Republicii Socialiste România, 1978. Legea nr. 3 din

6 iulie 1978 privind asigurarea sănătăţii populaţiei. În: Buletinul Oficial nr. 54 din 10 iulie

1978. Bucureşti.

120) Parlamentul României, 1995. Legea nr. 74 din 6 iulie 1995 privind exercitarea

profesiunii de medic, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului Medicilor din

România. În: Monitorul Oficial al României nr. 149 din 14 iulie 1995. Bucureşti: Regia

Autonomă Monitorul Oficial.

121) Parlamentul României, 1997. Legea nr. 145 a asigurărilor sociale de sănătate. În:

Monitorul Oficial al României nr. 178 din 31 iulie 1997. Bucureşti: Regia Autonomă

Monitorul Oficial.

122) Parlamentul României, 1998. Legea nr. 100 din 26 mai 1998 privind asistenţa de

sănătate publică. În:: Monitorul Oficial al României nr. 204 din 1 iunie 1998. Bucureşti: Regia

Autonomă Monitorul Oficial.

123) Parlamentul României, 1999. Legea nr. 146 din 27 iulie 1999 privind organizarea,

funcţionarea şi finanţarea spitalelor În: Monitorul Oficial al României nr. 370 din 3 august

1999. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

124) România, Camera Deputaţilor. Constituţia României [online] Disponibil la:

http://www.cdep.ro/pls/dic/site.page?den=act2_1&par1=2#t2c2s0a34, [Accesat: 09.01.2014].

125) Parlamentul României, 2003. Legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003 a drepturilor

pacientului În: Monitorul Oficial al României nr. 51 din 29 ianuarie 2003. Bucureşti: Regia

Autonomă Monitorul Oficial.

126) Parlamentul României, 2003. Legea nr. 270 din 18 iunie 2003 a spitalelor. În:

Monitorul Oficial al României nr. 438 din 20 iunie 2003. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul

Oficial.

127) Parlamentul României, 2004. Legea nr. 263 din 16 iunie 2004 privind asigurarea

continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă. În: Monitorul Oficial al

României nr. 568 din 28 iunie 2004. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

128) Parlamentul României, 2006. Legea nr. 95 din 2006 privind reforma în domeniul

sănătăţii. În: Monitorul Oficial al României nr. 372 din 28 aprilie 2006. Bucureşti: Regia

Autonomă Monitorul Oficial.

129) Parlamentul României, 2014. Legea 132 privind aprobarea OUG 2/2014 pentru

modificarea şi completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, precum şi

pentru modificarea şi completarea unor acte normative. În: Monitorul Oficial, Partea I nr. 739

din 10 octombrie 2014. Regia Autonomă Monitorul Oficial.

130) Guvernul României, 1992. Hotărârea nr. 220 din 30 aprilie 1992 privind

aprobarea principiilor de bază ale Statutului medicului în România. În: Monitorul Oficial al

României nr. 108 din 27 mai 1992. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

131) Guvernul României, 1992. Hotărâre 370 din 1994 privind introducerea

experimentală a unui nou sistem de acordare a asistenţei medicale şi de alocare a resurselor în

acest domeniu. În: Monitorul Oficial al României nr. 361 din 27.12.1994.

132) Guvernul României, 1995. Hotărârea nr. 804 din 12 octombrie 1995 privind

reorganizarea spitalelor pentru trecerea acestora la un nou mod de acordare a asistentei

medicale şi de alocare a resurselor În: Monitorul Oficial al României nr. 241 din 20.10.1995.

Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

133) Guvernul României, 1998. Ordonanţa Nr. 124 din 29 august 1998 privind

organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale. În: Monitorul Oficial al României, Partea I,

nr. 328 din 29 august 1998.

134) Guvernul României, 2000. Ordonanţa de urgenţă nr. 83 din 19/06/2000 privind

organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului

medical. În: Monitorul Oficial al României nr. 291 din 27 iunie 2000. Bucureşti: Regia

Autonomă Monitorul Oficial.

135) Guvernul României, Ministerul Sănătăţii şi Familiei, Casa naţională de Asigurări

de sănătate, 2001. Strategia naţională privind reforma în spitale [online]. Disponibil la:

http://www.gov.ro/upload/articles/100012/vol1.pdf [Accesat: 06.Aprilie 2013].

136) Guvernul României, 2004. Hotărârea Guvernului României nr. 1.088 din 8 iulie

2004 pentru aprobarea Strategiei naţionale privind serviciile de sănătate şi a Planului de acţiune

pentru reforma sectorului de sănătate. În: Monitorul Oficial al României nr. 696 din 3 august

2004. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

137) Guvernul României, 2008. Ordonanţa de urgenţă nr. 162 din 12 noiembrie 2008

privind transferul ansamblului de atribuţii şi competenţe exercitate de Ministerul Sănătăţii

Publice către autorităţile administraţiei publice locale. În: Monitorul Oficial al României nr.

808 din 3 decembrie 2008. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

138) Guvernul României, 2010. Hotărârea Guvernului României nr. 261 din 31 martie

2010 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anul 2010. În: Monitorul

Oficial al României nr. 205 din 1 aprilie 2010. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

139) Guvernul României, 2010. Hotărârea Guvernului României nr.1388 din 28

decembrie 2010 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2011 şi 2012.

În: Monitorul Oficial al României nr. 893 din 30 decembrie 2010. Bucureşti: Regia Autonomă

Monitorul Oficial.

140) Guvernul României, 2011. Hotărârea Guvernului României nr. 303 din 23 martie

2011 pentru aprobarea Strategiei naţionale de raţionalizare a spitalelor. În: Monitorul Oficial al

României nr. 223 din 31 martie 2011. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

141) Guvernul României, 2014. Hotărârea Nr. 400 din 13 mai pentru aprobarea

pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei

medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015. În:

Monitorul Oficial Nr. 366 din 19 mai 2014. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

142) Guvernul României, 2015. Ordonanţa de urgenţă nr. 11 pentru modificarea şi

completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii. În: Monitorul Oficial,

partea I nr. 84 din 30 Ianuarie 2015. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

143) Monitorul Oficial (Partea I B), nr. 2/2 ianuarie 1948.

144) Monitorul Oficial (Partea I B), nr. 4/4 ianuarie 1948

145) Monitorul Oficial (Partea I B), nr. 5/7 ianuarie 1948

146) Monitorul Oficial (Partea I B), nr. 6/8 ianuarie 1948

147) Monitorul Oficial (Partea I A), nr. 23/29 ianuarie 1948

148) Monitorul Oficial (Partea I A), nr. 28/4 februarie 1948,

149) Lex. Decretul 302 pentru naţionalizarea instituţiilor sanitare particulare [online].

Disponibil la: http://www.legex.ro/Decretul-302-1948-120.aspx. [Accesat 6 Mai 2012].

150) Regulamentului U.E. nr. 282/2014 al Parlamentului European şi al Consiliului

privind instituirea celui de al treilea program de acţiune a Uniunii în domeniul sănătăţii (2014-

2020) şi de abrogare a Deciziei nr. 1350/2007/CE, în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene din

21.03.2014;

151) Institutul Briranic de Standardizare, 1992. BS 7850 Total Quality Management.

Milton Keynes: BSI.

152) Asociaţia Română de Standardizare, 2006. SR EN ISO 9000 Sisteme de

management al calităţii. Principii fundamentale şi vocabular. Bucureşti: ASRO.

153) Asociaţia de Standardizare din România, 2015. SR EN ISO 9000 Sisteme de

management al calităţii. Principii fundamentale şi vocabular. Bucureşti: ASRO.

154) Asociaţia Română de Standardizare, 2008. SR EN ISO 9001 Sisteme de

management al calităţii. Cerinţe. Bucureşti: ASRO.

155) Asociaţia de Standardizare din România, 2015. SR EN ISO 9001 Sisteme de

management al calităţii. Cerinţe. Bucureşti: ASRO.

156) Asociaţia Română de Standardizare, 2010. SR EN ISO 9004 Conducerea unei

organizaţii către un succes durabil. O abordare bazată pe managementul calităţii. Bucureşti:

ASRO.

157) International Standard Organization, 2005. ISO TR 20514 Health informatics –

Electronic health records – Definition, scope and context. Geneva: ISO.

158) Asociaţia de Standardizare din România, 2013. SR EN 15224: Servicii de

îngrijire a sănătăţii Sisteme de management al calităţii Cerinţe de bază EN ISO 9001:2008.

Bucureşti: ASRO.

159) Asociaţia de Standardizare din România, 2013. SR EN ISO 15189: Laboratoare

medicale. Cerinţe pentru calitate şi competenţă, referenţial pentru acreditarea laboratoarelor

medicale. Bucureşti: ASRO.

160) International Standard Organization, 2015. Draft interimar ISO/TC

176/SC2/WG24/N111, ISO 9001:2015.

161) Ministerul Sănătăţii, 2004. Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 386 din 7 aprilie

2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003. În:

Monitorul Oficial nr. 356 din 22 aprilie 2004- Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

162) Ministerul Sănătăţii, 2014. Strategia naţională pentru sănătate 2014-2020 –

Sănătate pentru prosperitate. Disponibil la:

http://www.ms.gov.ro/documente/Anexa%201%20-

%20Strategia%20Nationala%20de%20Sanatate_886_1761.pdf [Accesat 30 Decembrie 2014].

163) Ministerul Sănătăţii, 2010. Ordin Ministerului Sănătăţii Nr. 44/53 din 20 ianuarie

2010 privind aprobarea unor măsuri de eficientizare a activităţii la nivelul asistenţei medicale

ambulatorii în vederea creşterii calităţii actului medical în cadrul sistemului de asigurări sociale

de sănătate. În: Monitorul Oficial al României nr. 131 din 26 februarie 2010. Bucureşti: Regia

Autonomă Monitorul Oficial.

164) Ministerului Sănătăţii, 2010. Ordinul nr. 972/2010 pentru aprobarea Procedurilor,

standardelor şi metodologiei de acreditare a spitalelor. În: Monitorul Oficial al României,

partea I, nr. 467/7.07.2010. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

165) Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, 2013. Ordinul Nr.

423/191 din 29 martie 2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013

a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de

asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014. În: Monitorul Oficial al României,

Partea I, nr. 174 din 29 martie 2013. Bucureşti: Regia Autonomă Monitorul Oficial.

166) Ordinul Preşedintelui Casei Naţionale de Sănătate nr. 723/31.08.2011 privind

evaluarea satisfacţiei asiguraţilor diagnosticaţi cu anumite boli cronice al căror tratament se

aprobă prin comisiile de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, faţă de

calitatea serviciilor medicale furnizate şi terapia specifică urmată. [online]. Disponibil la:

http://www.cnas.ro/legislatie/noutati-legislative/ordin-723-din-31-08-2011[Accesat 15 Aprilie

2013].

167) Ordinul Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 740/15

septembrie 2011, privind evaluarea satisfacţiei asiguraţilor faţă de calitatea serviciilor medicale

furnizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate online]. Disponibil la:

http://www.cnas.ro/legislatie/noutati-legislative/ordin-723-din-31-08-2011[Accesat 15 Aprilie

2013].

168) Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din

domeniul sănătăţii publice din România, Un Sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului,

2008. Bucureşti. Disponbil la

http://www.presidency.ro/static/ordine/COMISIASANATATE/UN_SISTEM_SANITAR_CE

NTRAT_PE_NEVOILE_CETATEANULUI.pdf, [Accessat 30 Decembrie 2014].

169) Ministerul Economiei Naţionale. Institutul Central de Statistică, 1938. Instituţiile

de Asistenţă socială şi de ocrotire. Bucureşti: Editura Institutului Central de Statistică

Bucureşti.

170) Centrul de Cercetare şi Evaluare a serviciilor de sănătate. Modelul de analiză a

activităţii spitaliceşti pe baza Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP), disponibil la:

http://www.drg.ro/index.php?p=colaborare&s=model_analiza [Accesat la 10.02.2015].

171) Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2013. Strategia „Sănătate 2020”: un cadru

european de politici pentru susţinerea acţiunilor vizând sănătatea şi bunăstarea populaţiei la

nivel de guvern şi societate. Copenhaga.

172) Organisation for Economic Cooperation and Development, 2014. Health at a

Glance. Europe 2014. Disponibil la:

http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_2014_en.pdf [Accesat: 10 Februarie

2015].

173) World Health Organization. Regional Office for Europe, 2013. The European

Health Report 2012: Charting the way to Well-being [online]. Copenhagen. Disponibil la:

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/184161/The-European-Health-Report-

2012,-FULL-REPORT-w-cover.pdf. [Accesat 09 Aprilie 2013].

174) World Health Organization. Public Health. Trade, Foreign Policy, Diplomacy and

Health. Disponibil la: http://www.who.int/trade/glossary/story076/en/. [Accesat la:

10.02.2014].

175) World Health Organization, 2006. Quality of care. A process for Making Strategic

Choices in Health Systems. Geneva: WHO

176) World Health Organization, 2003. Quality and accreditation in health care

services - a global review. Geneva: Switzerland.

177) World Health Organization, 2000. The World Health Report. Health Systems:

Improving Performance. Geneva.

178) Organization for Economic Cooperation and Development, 2004b. Towards

High-Performing Health Systems. Paris: OECD.

179) European Commission. Eurostat. Health. Introduction. Disponibil la:

http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/health/introduction [Accesat la: 10.02.2014]

şi Healthcare. Disponibil la:

http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/health/health_care [Accesat la: 10.02.2014]

180) European Commission. Health and Health Systems. Disponibil la:

http://ec.europa.eu/europe2020/pdf/themes/health_and_health_systems.pdf [Accesat 26 Martie

2013].

181) European Commission and the Economic Policy Committee (AWG), 2010. Joint

Report on Health Systems

http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/occasional_paper/2010/pdf/ocp74_en.pdf

[online]. Disponibil la:

http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/occasional_paper/2010/pdf/ocp74_en.pdf.

[Accesat 09 Aprilie 2013].

182) European Commission, Directorate-General for health and Consumers, 2012.

Eurobarometer Qualitative study. Patient involvement. Aggregate Report. Disponibil la:

http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/quali/ql_5937_patient_en.pdf [Accesat:

14.01.2014].

183) European Commission, 2013. Investing in Health. Commission Satff Working

Document. Social Investment Package. Brussels

184) European Commission, 2014. Special Eurobarometer, 411. Patient Safety and

Quality of Care. European Union. Disponibil la: https://open-

data.europa.eu/en/data/dataset/S1100_80_2_411 [Accesat: 08.02.2016].

185) European Commission, 2015. Special Eurobarometer 425. Patients' Rights in

Cross-Border Healthcare in the European Union. Report. European Union. Disponibil la:

http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_425_en.pdf [Accesat: 09.02.2016]

186) Ministerul Finanţelor Publice. Raportul anual asupra stării sănătăţii în Uniunea

Europeană, România –Fişa de ţară, 2010 [online]. Disponibil

la:http://discutii.mfinante.ro/static/10/Mfp/trezorerie/Rap_sanatatii2010.pdf. [Accesat 09

Aprilie 2013].

187) Ministerul Sănătăţii, Institutul Naţional de Sănătate Publică şi Centrul Naţional de

Evaluare şi Promovare a Stării de Sănătate, 2011. România profilului stării de sănătate pe baza

indicatorilor comunitari ECHI [online]. Disponibil la: http://www.insp.gov.ro/cnepss/wp-

content/uploads/2012/07/SINTEZA_ECHI.pdf [Accesat 15 Aprilie 2013].

188) Centrul Naţional de Sănătate Publică. File de istorie a Centrului Naţional de

Sănătate Publică [online]. Disponibil la: http://www.cnsp.md/info.php?id1=45&id2=0

[Accesat 7 Martie 2013].

189) Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor (CNAS), 2010. Calitatea Îngrijirilor

de Sănătate în Spitale - suport de curs. Disponibil la: http://www.pneumo-iasi.ro/legislatie/06-

cisssc.pdf [Accesat: 12.02.2014].

190) CNAS, 2007. Raport de activitate [online]. Disponibil la:

http://www.cnas.ro/mass-media [Accesat 09 Aprilie 2012].

191) CNAS, 2008. Raport de activitate [online]. Disponibil la:

http://www.cnas.ro/mass-media [Accesat 09 Aprilie 2012].

192) CNAS, 2009. Raport de activitate [online]. Disponibil la:

http://www.cnas.ro/informatii-publice/rapoarte-de-activitate [Accesat 09 Aprilie 2013].

193) CNAS, 2010. Raport de activitate [online]. Disponibil la:

http://www.cnas.ro/informatii-publice/rapoarte-de-activitate [Accesat 09 Aprilie 2013].

194) CNAS, 2011. Raport de activitate [online]. Disponibil la:

http://www.cnas.ro/informatii-publice/rapoarte-de-activitate [Accesat 09 Aprilie 2013].

195) CNAS, 2013. Raportul Preşedintelui CNAS pe anul 2013. Disponibil la:

http://www.cnas.ro/media/pageFiles/RAPORT%20ACTIVITATE%202013.pdf [Accesat 14

Martie 2015].

196) CNAS, 2014. Raportul Preşedintelui CNAS pe anul 2014. Disponibil la:

http://www.cnas.ro/page/rapoarte-de-activitate.html [Accesat 09 Ianuarie 2016.]

197) World Health Organization. European health for all database (HFA-DB) World

Health Organization Regional Office for Europe, Updated: Aprilie 2014. Disponibil la:

http://data.euro.who.int/hfadb/.

198) Institutul Naţional de Statistică, 2010. Anuarul statistic 2010. Bucureşti.

199) Institutul Naţional de Statistică, 2011. Anuarul statistic 2011. Bucureşti.

200) Institutul Naţional de Statistică, 2011. Anuarul statistic 2012. Bucureşti.

201) Institutul Naţional de Statistică, 2012. Evoluţia natalităţii şi fertilităţii în România

[online]. Disponibil la:

http://www.insse.ro/cms/files/publicatii/Evolutia%20natalitatii%20si%20fertilitatii%20in%20

Romania_n.pdf [Accesat 14 Martie 2013].

202) Institutul Naţional de Statistică. Publicaţii . Sistemul conturilor de sănătate (SCS)

în România 2003 – 2009. [online]. Disponibil la:

http://www.insse.ro/cms/files%5Cpublicatii%5Csanatate%5CSistemul%20Conturilor%20de%

20Sanatate%20in%20Romania%202003-2009.pdf. [Accesat: 06 Aprilie 2013]

203) Institutul Naţional de Statistică. Serii de timp Institutul naţional de statistică: ©

1998 – 2007.

204) Institutul Naţional de Statistică. Serii de date TEMPO, disponibile la:

https://statistici.insse.ro/shop/.

205) Institutului Naţional de Sănătate Publică, 2011. Raportul stării de sănătate

România [online]. Disponibil la: http://www.insp.gov.ro/cnepss/wp-

content/themes/PressBlue/pdf/Raport%20stare%20sanatate.%20Indicatori%20ECHI.pdf

[Accesat 09 Aprilie 2013].

206) Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Health and Public Policy

Committee and Office of Health Policy, 2012. Position statement. The art and science of high-

quality health care: Ten principles that fuel quality improvement. Disponibil la:

http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/policy/quality_improvem

ent_e.pdf [Accesat: 20 Aprilie 2015].

207) Expert Forum - Mind Research and Rating, 2012. Veniturile şi cheltuielile

sistemului de sănătate. Scurtă analiză comparativă a variantelor de reform [online].

Disponibil la: http://www.wall-street.ro/files/132027-261.pdf. [Accesat 09 Aprilie 2013].

208) Institute of Medicine. Committee on the Quality of Health Care in America, 2001.

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.

209) Seimas of the Republic of Lithuania, 2009. Law On The Rights Of Patients And

Compensation Of The Damage To Their Health. Disponibil la:

http://www3.lrs.lt/pls/inter3/dokpaieska.showdoc_e?p_id=384290 [Accesat: 09.01.2014].

210) Republic of Cyprus, 2004. The Safeguarding and Protection of the Patients'

Rights Law. Disponibil la: http://home.broadpark.no/~wkeim/files/Cyprus-N.1%28I%292005-

English-translation.doc. [Accesat: 09.01.2014].

211) The Scottish Government, Edinburgh, 2012. The Charter of Patient Rights and

Responsibilities. Disponibil la: http://www.scotland.gov.uk/Resource/0039/00390989.pdf,

[Accesat:18.12.2013].

212) Centre for Clinical Governance Research in Health, Faculty of Medicine,

University of New South Wales. 2009. Complaints and patient satisfaction: a comprehensive

review of the literature. Sydney NSW 2052.

213) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti. Scurt istoric.

Disponibil la: http://umf.ro/index.php/ro/prezentare/scurt-istoric.html. [Accesat: 23 Aprilie

2012].

214) Spitalul Clinic de Obstetrică şi ginecologie Filantropia. Istoric. [on-line].

Disponibil la: http://www.spitalulfilantropia.ro/istoric.html. [Accesat la: 29 Aprilie 2012].

215) Agenţia de dezvoltare regională nord-vest. Sistemul de sănătate publică în

Regiunea Nord-Vest. Disponibil la: thttp://www.nord-vest.ro/Document_Files/Planul-de-

dezvoltare-regionala-2014-2020/00001309/pf6v3_Sanatate%20-%20noiembrie%202012.pdf

[Accesat la: 10.02.2014].

216) Business24, 2013. Eurostat: România, pe ultimul loc din UE la accesarea

internetului în 2013. Disponibil la: http://www.business24.ro/internet/utilizatori-

internet/eurostat-romania-pe-ultimul-loc-din-ue-la-accesarea-internetului-in-2013-1539508

[Accesat: 16 Ianuarie.2014].

217) National Institute of Standards and Technology. Baldrige Performance

Excellence Program. Criteria for Performance Excellence, 2011-2012. Disponibil la:

http://www.nist.gov/baldrige/publications/upload/2011_2012_Business_Nonprofit_Criteria.pdf

. [Accesat: 06 August 2012].

218) National Institute of Standards and Technology. Baldrige Performance

Excellence Program. Disponibil la: http://www.nist.gov/baldrige/about/history.cfm. [Accesat:

04 Ianuarie 2015].

219) National Institute of Standards and Technology. About the Baldrige Excellence

Framework (Health Care) Disponibil la:

http://www.nist.gov/baldrige/publications/hc_about.cfm [Accesat: 16 Ianuarie 2015].

220) National Institute of Standards and Technology. Baldrige National Quality

Program. Criteria for Performance Excellence, 2015-2016, disponibil la

http://www.nist.gov/baldrige/publications/business_nonprofit_criteria.cfm [Accesat la 4

Ianuarie 2015].

221) National Institute of Standards and Technology. Baldrige Performance

Excellence Program, 2015. Improvement Tools, disponibil la

http://www.nist.gov/baldrige/improve.cfm [Accesat la 17 Ianuarie 2015].

222) National Institute of Standards and Technology. Baldrige Performance

Excellence Program Organizational Profile (Health Care 2015-2016), disponibil la

http://www.nist.gov/baldrige/publications/hc_org_profile.cfm [Accesat: 16 Ianuarie 2015].

223) National Institute of Standards and Technology. 2015–2016 Baldrige Health Care

Criteria for Performance Excellence, Category and Item Commentary, disponibil la:

http://www.nist.gov/baldrige/publications/hc_criteria.cfm. [Accesat: 16 Ianuarie 2015].

224) European Health Forum Gastein. Short History. Disponibil la:

http://www.ehfg.org/history.html [Accesat: 4 Ianuarie 2015].

225) European Health Forum Gastein. Selection Criteria. Disponibil la:

http://www.ehfg.org/criteria.html [Accesat: 4 Ianuarie 2015].

226) Le Site de la Famille Ghika. Les Ghika……réalisations. L'Euphorie des Hôpitaux

Civils . Disponibil http://www.ghyka.org/Histoire/Ephorie/p04_c_02.JPG [Accesat: 3 Mai

2012].

227) Fraţii Minovici Foundation. Prof. Dr. Nicolae Minovici, întemeietorul Societăţii

de Salvare româneşti. Disponibil la: http://www.minovicifoundation.com/ro/nicolae-minovici/

[Accesat: 6 Mai 2012].

228) OregonLaw.org. Health care services. Disponibil la:

http://www.oregonlaws.org/glossary/definition/health_care_services. [Accesat la: 10.02.2014].

229) University Medical Center. Pacient Safety – Quality Improvement, disponibil la:

http://patientsafetyed.duhs.duke.edu/module_a/introduction/introduction.html [Accesat la 23

Aprilie 2015].

230) Fototeca Ortodoxiei Româneşti. Disponibil la:

http://fototecaortodoxiei.ziarullumina.ro/1614-carte-postala-reprezentand-spitalul-manastirea-

sf-spiridon-din-iasi [Accesat: 3 Mai 2012].

231) Eforia Spitalelor Civile 1832-1932, 1932: Bucureşti: Institutul de Arte grafice „E.

Marvan”.

232) 120 de ani de la înfiinţarea primului spital de copii din România, 2006.

Bucureşti: Spitalul clinic de urgenţă pentru copii „Grigore Alexandrescu” (broşură de

prezentare).

233) Bucureşti. Despre Bucureşti. Populaţie şi suprafaţă [on-line], Disponibil la:

http://inot.info/bucuresti/populatie-si-suprafata/. [Accesat la 27 Aprilie 2011].

234) European Patients Forum. Patients’ Rights in the European Union. Disponibil

la: http://www.eu-patient.eu/Documents/Projects/Valueplus/Patients_Rights.pdf [Accesat:

14.01.2014].

235) Active Citizenship Network, 2002. European Charter of Patients’ Rights.

Rome. Disponibil la:

http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/docs/health_services_co108_en.

pdf [Accesat: 14.01.2014].

236) a-craciunescu.blog. Comorile-filantropiei. Disponibil la: http://a-

craciunescu.blogspot.com/2012/01/comorile-filantropiei.html. [Accesat: 3 Mai 2012].

237) Wikipedia. Pavel Kiseleff. Disponibil la:

http://ro.wikipedia.org/wiki/Fi%C8%99ier:Kiseleff.jpg [Accesat: 3 Mai 2012.]

238) Wikipedia. Carol Davilla. Disponibil la:

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Theodor_Aman_-_Carol_Davilla.jpg[Accesat: 3 mai 2012].