abordarea pacientului de recuperare - bft

Upload: alecsdr

Post on 19-Oct-2015

271 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

  • Abordarea pacientului de recuperare -BFT

    Anamneza: Prin anamneza se poate stabili tipul durerii, felul si data debutului, durata, factorii care o modifica, unele antecedente personale sau familiale ce pot prezenta o importanta pentru suferinta actuala. Modalitatea de debut a durerii poate fi:acut - lombosciatica, guta, artrite septice;insidios artroza, poliartrita reumatoida; Tipul evolutiei:acut artrite septice, guta;cronic artroza;intermitent guta; migratoriu reumatism articular acut, sarcoidoza acuta, artrite virale, artrita gonococica, boala Lyme. Durerea de tip mecanic este exacerbata dupa mobilizare articulara si se calmeaza in repaus. Durerea de tip inflamator este ameliorata de miscare si se accentueaza consecutiv repausului fizic, motiv pentru care intensitatea maxima este in a doua parte a noptii si dimineata la trezirea din somn. Anamneza trebuie sa cuprinda si intrebari referitoare la starea generala (febra, scadere in greutate, astenie, slabiciune musculara, simptome cardiovasculare, renale, digestive, neurologice). Diureticele tiazidice, medicatia antitumorala si antituberculoasa cresc nivelul acidului uric. Corticosteroizii, heparina, hormonii tiroidieni, metotrexatul, barbituricele pot produce osteoporoza secundara.

    Antecedente personale patologice:Sindrom antifosfolipidic --- avorturi spontane repetate;LES --- fotosensibilitate;Sd. Raynaud --- sclerodermie, Boala Raynaud, LES, boala mixta de tesut conjunctiv, Sd. Sjogren ;Panarterita nodoasa --- infectia cu virus hepatic B ;Crioglobulinemia mixta --- infectia cu virus hepatic C.

    Examenul fizic :LES eritemul aparut la sub 30 de minute de la expunerea la soare si rash malar .Dermatomiozita edem violaceu periorbitar, eritem al fetei, decolteului si umerilor cu distributie in sal sau eruptii eritemo - maculo papuloase la nivelul fetei dorsale a articulatiilor mici ale mainii semnul Gottron .Sd Raynaud (paloare ischemica cianoza hiperemie reactiva) si teleangiectazii, tegumente indurate sclerodermia.Sd. antifosfolipidic leziuni cianotice care nu se albesc la presiunea digitala .Vasculite purpura palpabila.Artrita gonococica vezicule-pustule, bule hemoragice localizate pe extremitatile distale ale mb.inferioare.Artrita reactiva post infectii uretrale keratoderma blenoragicum cu localizare plantara si palmara.Nodulii subcutanati pot fii intilniti in: PR, guta, sclerodermie, dermatomiozita, vasculite, sarcoidoza, Sd. Behcet, RAA, eritem nodos.Ulceratii la nivelul mucoaselor: LES, vasculite, artrita reactiva.Afte Sd. Behcet .Scaderea secretiilor exocrine Sd. Sjogren.Afectarea cartilaginoasa cu prabusirea piramidei nazale policondrita recidivanta.

  • Explorarea osteoarticulara:Evaluarea fiecarei articulatii in parte prin inspectie, palpare si mobilizare activa sau pasiva. Afectare monoarticulara: artrite septice, guta, pseuguta, afectare post traumatica; Afectare oligoarticulara (2 sau 3 art) sau poliart (mai mult de 4 art).Eritemul local (rubor) se intalneste in artrite septice, guta, RAA, artrita reactiva (inconstant). Mobilitate excesiva articulara = Sd. Ehlers DanlosPR = Deg. in butoniera si in gat de lebada;Mana in grifa = sclerodermie;Distrofie reflexa = edem, piele calda, hipersudoratie urmate de atrofie tegumentara si contractura in flexie;PR durere la percutia stiloidei ulnare consecinta eroziunilor precoce de la acest nivel dar si durerea la presiunea emitentei tenare si hipotenare;Semnul Tinel (perc. Lig. Transv. Carp cu incheietura in hiperextensie si testul Phalen (pumnii in hiperflexie pentru un minut) = Sd. de canal carpian;Boala De Quervain (tenosinovita scurt ext. si lung abd. ai policelui) se evid. prin testul Finkelstein: flexia policelui in palma urmata de devierea ulnara fortata pasiv; Sensibilitatea la palparea partii posterioare a umerilor se intalneste in fibromialgie;Tendinita coafei rotatorilor: durere in cadrul unghiului de 45 dar si la rotatie interna si abductie;Umarul inghetat pac. nu poate efectua rotatie externa si abductie; Durere in artic. umerilor bilateral, in special nocturn, la persoane varstnice = polimialgia reumatica (afectarea musc. proximale a mb. Sup + VSH marit);Stergerea lordozei lombare cu rectitudinea coloanei se intalneste in SA;

    Col. Vertebrala:Afectarea discului intervt. Produce limitarea anteflexiei prin durere, in timp ce lezarea structurilor posterioare se observa la extensie si flexie laterala;Se efectueaza testul Schober ( creste cu minim 5 cm);Testul de elongatie femurala cu pac. in dec. ventral si gen. indoit (ridicarea coapsei de la nivelul patului produce durere la nivelul fetei anterioare a coapsei in afectarea L2 si L3 si pe fata mediana pentru L4;Testul Lasegue este pozitiv daca se produce durere importanta in coapsa si gamba la diverse grade sub 70. Daca se adauga flexia piciorului pe gamba cu accentuarea suplimentara a durerii = test Bragard. Testul Lasegue contralateral este pozitiv atunci cand ridicarea membrului pelvin determina durere in partea opusa. De asemenea, acest test are importanta pentru hernia de disc si are o sensibilitate mai mare decat testul clasic. De obicei daca este pozitiv testul Lasegue contralateral prognosticul este prost pentru tratamentul conservator, adica este necesara interventie chirurgicala.

    Articulatia sacroiliaca:Dec. ventral = presiune cu ambele palmela nivelul sacrului sau in dec. dorsal prin apasarea celor 2 spine anterosuperioare sau pac. in decubit lateral = apasarea fiecarei aripi iliace.

    Articulaia coxofemural:In general afectarea art. CF produce durere la nivel inghinal, de-a lungul zonei antero-laterale a coapsei dar si iradiere la nivelul coapseiDurere localizata la palparea fetei laterale a soldului, accentuata de dec. lateral in bursite trohanteriene sau la palparea tuberozitatii ischiale, accentuata cand pacientul este in pozitie sezand pe o suprafata tare in bursita ischiogluteala.Tendinita adductorilor = durere la palparea zonei inghinale interne si la adductia coapsei contra unei rezistente.

  • Testul Trendelenburg (intr-un picior cu celalalt extins) hipotonia abductorilor.

    Genunchiul:Tumefactia la nivelul fosei poplitee in special medial poate sugera prezenta unui chist Baker; socul rotulian: balotarea rotulei in ax vertical; tumefactie si acumulare de lichid anterior de rotula cu durere la flexia genunchiului = bursita prepatelara (gen gospodina), in timp ce localizarea inferioara = bursita infrapatelara (gen preotimii); durere si eritemul local la nivelul 1/3 sup a tibiei pe fata mediala = bursita anserina (se asocieaza cu artroza gen); afectarea meniscului = blocarea in timpul extensiei, cracmente rugoase la mobilizare sau durerea localizata median sau lateral consecutiv hiperflexiei fortate a genunchiului.

    Un aspect tipic la nivelul piciorului este dactilita (degetul in carnat), caracteristic artritei reactive, artritei psoriazice sau sarcoidozei cronice si se datoreaza tenosinovitei flexorilor degetelor.

    Durerea in extremitati poate fi clasificata astfel:cu origine in tegumente;--------------- oase;--------------- muschi;--------------- articulatii;--------------- artere si vene;determinata de leziuni ale sistemului nervos. Durerea cu orig in teg poate fi det de: traumatisme, tumori, infectii, reactii alergice. Durerea este precis localizata are caracter de arsura, de taietura; zona afectata prezinta modificari ce pot fi constatate la simpla inspectie sau palpare. Durerea in leziuni osoase este det de iritarea periostului sau prin interesarea tesuturilor supraiacente (lig, tend, burse, nervi); este determ de: traumatisme, neoplasme, infectii, tulburari metabolice (rahitism, hiperparatiroidism, boala Paget, scorbut); durerea este profunda, mai putin bine localizata;- fracturi (deformarea zonei respective, edem si sufuziuni hemoragice), infectii si tumori ( durerile sunt mari doar in osteomielita si neoplasmele rapid evolutive); in Paget durerile se datoresc diformitatilor osoase si iritatiei periostului (in unele procese neoplazice, in special in cele cu ritm rapid de dezvoltare, durerile pot fi prezente cu mult inaintea aparitiei modificarilor radiologice. Durerea det de leziuni musculare poate fi urmarea: traumatismelor, inflamatiilor, scaderii irigatiei sangvine, neoplasmelor, infectiilor sisitemice. Durerea este localizata la niv muschi dar poate iradia in intreaga extremitate si este insotita de contractarea spastica a muschiului respectiv (crampa putand intensifica durerea).In infectiile sistemice insotite de febra, mialgiile difuze sunt de regula prezente, afectand mai ales muschii proximali ai extremitatilor scaderea irigatiei sg = claudicatie intermitenta. Inflamatia muschilor (miozita) poate afecta un grup muscular sau poate fi difuza, generalizata (polimiozita = boala de colagen). Durerea det de leziuni articulare are ca particularitati: localizarea la nivelul art interesate, sensibilitatea tesut. Periarticulare, se intensifica la mobil art sau cand se efectueaza o presiune pe ea. Durerea det de afectiuni ale art si venelor este urmarea leziunilor acestora cu stim term nervoase cu care sunt prevazute sau prin interesarea irigatiei sangvine a difer tesuturi (tablou dramatic = ocluzia acuta a unei art femurale).Flebotrombozele pot det dureri, atat cele superf (palparea cordoanelor dure si rosii este dureroasa), cat si cele profunde insotite de edem si de sensibilitatea gambei. Durera det de leziuni ale sistemului nervos:Leziunile sistemului nervos central sunt insotite de dureri in extremitati numai in 2 cazuri:- sd dureros talamic (tromboza unei ramuri a arterei cerebrale posterioare);

  • - leziuni ale maduvei spinarii sau ale tractului corticospinal, cu spasticitate si imobilizarea articulatiilor.Leziunile radacinii spinale si ale plexurilor pot determ dureri in mb sup si inf.Leziunile radacinilor nervoase determ scaderea fortei musculare, modif ale reflexelor, durere si hipoestezie. Simptomul dominant il reprezinta durerea lancinanta, care iradieaza de pe linia mediana catre teritoriul care se distribuie; aceasta durere se intensifica dupa tuse, stranut, defecatie, miscarile coloanei vertebrale si se insoteste de spasm reflex al musculaturii paravertebrale, cervicale sau lombare.Cel mai frecvent durerea radiculara este urmarea compresiei acute sau cronice a radacinilor nervoase la nivelul gaurilor de conjugare (hernia unui nucleu pulpos, traumatisme cu fracturi vertebrale, de distructii osoase prin osteoporoza sau procese infectioase sau neoplazice. Leziunile plexului brahial sau ale celui lombosacrat determ suferinta de tipul nevralgiei cervicobrahiale si lombosciaticii. Traumatismele nervilor periferici acute sau cronice, pot det suferinte ale n. periferici prin compresiune, intindere, contuzie sau dilacerare. Neuropatiile prin prinderea nervului in cursa (nervul este comprimat de tesut fibros) cum se intampla in sd. de tunel carpian (cu scaderea sensib palmei si atrofia eminentei tenare) sau in afectarea n cubital la niv cotului, sau sd de tunel tarsian. Neuropatiile si nevritele sunt alterari degener sau inflam ale nn periferici.

    Examinarea unui bolnav cu dureri vertebrale Prin interogatoriu pot fi precizate: - varsta bolnav; antecedente herocolaterale si personale (exist unui traumat, o atitudine proasta in timpul muncii, o munca grea, unele suferinte vertebrale anterioare).- caracterul durerii (vechimea, intensitatea, tipul, localizarea = daca este strict verteb sau daca prezinta iradieri, orarul, influenta ortostatismului, mersului, repausului, modul sau evolutiv. Ex. obiectiv:Pac fiind dezbracat se aprecieaza echilibrul bazinului, verificandu-se daca crestele iliace sunt la aceeasi inaltime. Privind bolnavul din spate, se constata in mod normal o coloana vertebrala rectilinie; apofiza celei de a 7 vertebre cervicale este mai proeminenta si se gaseste pe aceeasi linie cu pliul fesier; masele musc pv sunt simetric dezvoltate si nu prezinta contractura. Privind boln din profil, se observa curburile fiziologice ale col verteb, capul, umerii, bazinul si picioarele gasindu-se in acelasi plan frontal. Ex. general: starea ap cardio-vascular, respirator, digestiv, adenopatii sau colectii supurate la distanta. Ex. radiologic: fata, profil, oblic(3/4); anomalii de curbura, modificari ale tramei osoase, in sensul unei transparente crescute sau al unei osteocondensari.Aspecte etiologice:1. Tb ale dezv verteb si malformatii congenitale (b Scheuermann, scolioza esentiala, hemivertebra laterala, blocul vertebral, spina bifida, spondilolisteza, sacralizarea L5, lombalizarea primei v sacrate).2. Afect verteb de origine traumatica (fracturi ale corpului vertebral sau ale arcului neural, entorse, hernii discale.3. Tb statice (asimetria mb inf, sd trofoblastic).4. Procese degener ale col vt (degeneresc discala fara ruptura inelului fibros = discartroza); hernia de disc.5. Afec vt de origine infectioasa (osteita sau spondilodiscita); TBC osos, bruceloza, febra tifoida, stafilocociile.6. Inflam col vt (spondilita anchilopoietica, poliartrita reumatoida, poliartrita psoriazica, sd. Reiter).7. Af tumorale ale col vt:- tumori benigne (angioame, osteoame, condroame).

  • - tumori maligne primitive (condrosarcom, osteosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom) si mai ales sec unui cancer visceral (prostata, san, rinichi, suprarenala, tiroida, plaman, tub digestiv) sau localizarea vt a unei hemopatii maligne (mielom multiplu, b Hodgkin).8. Af metabolice ale col vt (osteoporoza, osteomalacia, hiperparatiroidismul, boala Paget, ocronoza).

    Cervicalgia, nevralgia cervicobrahiala.Durerea cervicala, cronica sau acuta, este determinata cel mai frecvent de procesele degenerative ale col. cervicale (artroza cervicala), rareori de: leziuni traumatice ale acestui segment, de un morb Pott cervical, de un reum inflam (SA, PR, Art psoriazica, Sd Reiter. Deseori NEVROTICII prezinta dureri in regiunea cervicala, insotite la unii de cefalee. Ex clinic al unui pac cu cervicalgie:Inspectie aspect rigid al gatului, inclinare laterala, inlocuirea lordozei cervicale fiziologice printr-o cifoza. Mobilizarea col cervicale se efectueaza pacientului asezat cu fata la examinator , avand umerii fixati in acelasi plan; examinat mobilizeaza col cerv sprijin mana care realizeaza acest lucru pe crestetul bolnavului. Palparea apofizelor spinoase urmareste depistarea unui punct dureros sau a unei proeminente anormale. Palparea muscul cerv poate releva un grad de sensibilitate sau de contractura. Reflexe : reflexe bicipital C5 / reflexul stiloradial C6 / tricipital C7 / reflexul cubitopronator C8

    Artroza cervicalaMajoritar este latenta. Manifestari: - dureri cronice ale cefei cu iradieri catre partile laterale ale gatului, catre umeri si catre regiunea interscapulovertebrala; durerile se amplifica prin miscarile col cervicale si sunt calmate de repaus; uneori sunt mai accentuate dimineata la sculare. - crize dureroase acute, torticolis, care consta intr-un blocaj dureros al gatului, cu un grad de inclinare laterala si de contractura musculara (determin de o miscare exagerata sau brusca). Torticolisul mai poate fi determinat de morb Pott, de o fractura parcelara posttraumatica sau luxatii.Ex. obiectiv: un oarecare grad de contractura musculara si o oarecare redoare a coloanei cervicale. Rgf: pierderea lordozei, disc intervetebrale apar diminuate, pensate sau osteofitoza anterioara.Complicatii: - dureri toracice cu caracter superficial, cu sediu submamar, subscapular sau interscapular; dureri craniene (suboccipitale); nevralgii CB; - compresia arterei vertebrale = cadere brutala, dar fara pierderea cunostintei; aceste accidente pot fi declansate de o miscare a capului. Uneori artroza cervicala poate produce: PSH; acroparesteziile bilaterale ale mb. superioare; AND mb sup; sd. Dupuytren; epicondilita; angorul intricat; Sd. Barre Lieou si sd de compresie medulara. Sd Barre Lieou (sd cervical simpatic posterior): 1. durere cervicala iradiind, catre occiput si catre centura scapulara; 2. cefalee occipitala; 3. vertij, lipsa de echilibru, senzatie de instabilitate; 4. vajaieturi in urechi, hipoacuzie; 5. vedere incetosata; 6. tb vasomotorii si secretorii ( roseata si hipersudoratie a fetei, tb ale secretiei nazale, lacrimale, salivare.Sindromul de compresie medulara: - semne piramidale la nivelul mb inferioare (hipertonie si deficit motor) si prin diminuarea sensib profunde; - tablou amiotrofic sau sensitivomotor la nivelul membrelor superioare (dupa cum este afectat cornul anterior sau radacina nervoasa) Tratament:

  • Fizioterapia (CDD, Undele Scurte) + masaj + Elongatii cervicale + Minerva pt imobilizarea gatului (in crizele hiperalgice).

    Nevralgia cervicobrahiala Este corespondentul nevralgiei sciatice a membrului inferior.Cauze: artroza cervicala sau hernia de disc. Alte cauze: - traumatisme cervicale (prin hernie de disc sau fracturi ale apofizelor articulare sau a unor luxatii unilaterale); - leziuni tumorale ; - infectii vertebrale sau discovertebrale ; - cancerul varfului plamanului (Sd Pancoast Tobias = radiculalgie atroce + Sd Claude Bernard Horner de aceeasi parte si opacitate a varfului la examenul radiologic ; - coaste cervicale (dureri in mb sup accentuate de anumite miscari sau atitudini (bratele atarnand in jos).Clinic: NCB este unilaterala si poate iradia in umar si in mb sup respectiv; pot fi prezente, uneori, iradieri toracice, posterioare sau anterioare (simuland angina pectorala) sau iradieri cervico-occipitale, producand cefalee. Obiectiv: - hiperextensia sau flexia contolaterala accentueaza durerea si se remarca o limitare a acestor miscari; - diminuare a reflexelor osteotendinoase (reflexul tricipital si stiloradial).Diagnosticul diferential:PSH;Epicondilita;Afectarea nervului cubital la cot;Sd de canal carpian;Sindromul scalenilor este constituit de dureri la nivelul mb sup si din tb vasculare produse prin compresia radiculara (radacinile plexului brahial) si vasculara (artera subclavie) de catre scalenul anterior contractat, cand bolnavul poarta obiecte grele;Acroparestezia (sd nocturn cu furnicaturi, dureri discrete, uneori trezeste bolnavul din somn);Siringomielia se insoteste de amiotrofie importanta, de abolire a mai multor reflexe cu pierderea sensibilitatii termoalgezice;Neurinomul radicular (amiotrofie, zone de anestezie, semne discrete de atingere medulara.Tratamentul NCB:mijloace ortopedice (minerva iar noaptea odihna intr-un pat tare, inlocuind perna obisnuita printr-o perna cilindrica plasata in dreptul regiunii cervicale; manipulari vertebrale);cortizon (Prednison 30-40 mg cateva zile apoi intrerupandu-se treptat dupa 15-20 zile) sau infiltatii a regiunii cervicale inferioare;trat chirurgical.

    Dorsalgia: Foarte frecvente sunt sd. functionale (sex F) care se insotesc cu insuf musculare, agravate de atitudini profesionale sau de stari depresive.Durerile pot fi: cervicoscapulare, dorsolombare si cele mai frecvente interscapulare. De obicei dorsalgia apare in timpul zilei si cedeaza la repaus; durerea poate fi agravata de pozitia sezanda, imobila sau de o activitate efectuata cu trunchiul aplecat inainte. Iradierile radiculare (nevralgiile intercostale) sunt relativ rare in afectiunile reumatice obisnuite.Interogatoriul: anteced reumatice, traumatice, operatorii (frecvent la croitori, dactilografe).

  • Ex obiectiv:- inspectie, statica dorsala (scolioze), (cifoze), starea musculaturii, pozitia omoplatilor, aspectul custii toracice.- mobilitate: se face punind pac sa execute flexia, extensia. Se coboara bratele catre sol ceea ce determina flexia col dorsale. Rotatiile se fac cu bolnavul culcat pe spate si pus sa se intoarca catre dreapta si catre stanga.- palparea si percutia: marginea superioara a manubriului sternal corespunde la D2 si unghiul Louis la D4; omoplatii se inscriu intre coasta a II - a si a VII a.Important: radiog toracica. Reflexele abdominale: sup D6-D7, mijl D8-D9 si inf D10-D11-D12.VSH trebuie determinata de rutina.

    Dorsalgiile tanarului: Epifizita vertebrala (b Scheuermann) se poate manifesta in orice moment al cresterii sau poate ramane latenta. Durerea apare progresiv, initial sub forma unei fatigabilitati dureroase a regiunii dorsale, ce se manifesta in urma ortostatismului sau transportului unor obiecte grele si fiind calmata de repaus.Obiectiv: accentuarea cifozei dorsale ( o cifoza cu o raza mare de curbura); uneori se constata o cifoscolioza; cifoza este fixata numai in stadiile avansate. La percutia apofizelor spinoase se constata o discreta sensibilitate difuza.Rgf: platourile vertebrale sunt neregulate, dantelate, relativ opace; pe cliseele de profil se pot observa unele ancose cu margini nete, semicirculare, in platoul vertebral, herniile intraspongioase (nodulii Schmorl); unii corpi vertebrali sunt putin turtiti in portiunea lor anterioara sau realizeaza aspectul net de vertebre cuneiforme. Se recomanda:- micsorarea solicitarii rahisului dorsal prin evitarea eforturilor fizice, a portului de obiecte grele, a ortostatismului prelungit;- gimnastica medicala de combatere a cifozei si de intarire a musculaturii dorsolombare (dupa terminarea cresterii in lipsa unor fenomene dureroase, care sa marcheze evolutia bolii:- orientarea tinerilor respectivi catre profesii in care sa nu fie necesare eforturile fizice mari.

    Dorsalgiile de origine statica:Scoliozele sunt bine suportate, ele devenind dureroase in cursul unor procese evolutive; durerile apar in cursul zilei, afecteaza o zona destul de intinsa si se calmeaza prin repaus in decubit dorsal, pe un plan dur. Scoliozele dorsale sau, mai corect spus, dorsolombare se traduc mai des prin dureri in regiunea lombara decat in cea dorsala. Bolnavii cu cifoze dorsale au deseori dureri in regiunea interscapulara, mai accentuata catre seara si calmate de repausul din timpul noptii; uneori o anumita pozitie vicioasa la locul de munca poate intensifica durerile acestor bolnavi.

    Dorsalgia benigna a femeilor tinere: Se mai numeste dorsalgie functionala; bolnavele compara durerea dorsala cu o arsura, rana vie, cu o greutate. Sediul durerii este in reg interscapulara, fie de ambele parti fie numai de o parte, cu tendinta de iradiere catre ceafa si catre umari. Bolnavele afirma ca durerea este continua, zi si noapte, nefiind calmata de AINS uzuale si fiind agravata de ortostatismul prelungit, de activitatea din timpul zilei. Se asocieaza o stare de fatigabilitate si alte tulburari nevrotice. Coloana nu este dureroasa la mobilizare; percutia si palparea evidentieaza o sensibilitate a apofizelor spinoaseD2-D5, ca si a mm paravertebrali, uneori poate exista si o hiperestezie cutanata a regiunii respective. Rgf: discreta discartroza, usoara scolioza, discreta osteoporoza. Patogenic se explica prin:- atitudinea profesionala defectuoasa;- insuficienta musculara si ligamentara;- teren neuropsihic particular, cu elemente anxioase si astenice.

  • Tratament:- psihoterapie, sedative, tranchilizante, preparate de calciu, fosfor, Vit B12, exercitii de relaxare si de reeducare respiratorie;- gimnastica posturala de corectare a atitudinii vicioase, Kinetoterapie pentru tonifierea musculaturii dorsale si scapulare;- repaus pe un pat dur, caldura locala (Solux sau Unde Scurte cu actiune profunda, masaje).

    Spondilita ankilopoietica:Adult tanar de sex masculin; prezenta unor simptome la nivelul rahisului dorsal nu este semnalata decat la 10% dintre pac. Durerea este perceputa in regiunea dorsala fie pe linia mediana, fie paravertebral, prezentand deseori iradieri pe traiecte radiculare in jurul toracelui sau in centura in jurul abdomenului. Aceste dureri prezinta intensificari nocturne, si sunt accentuate de tuse sau stranut. VSH este accelerata. RGF: prezenta sindesmofitelor la nivelul discurilor intervertebrale D10-L1, alaturi de sacroileita bilaterala. Trat: AINS, KT, curele heliomarine.

    Morbul Pott dorsal:In cazul unei dorsalgii tenace, la un adult tanar, trebuie sa ne gandim si la o spondilodiscita tuberculoasa; localizarea dorsala a morbului Pott este cea mai frecventa; peste 33%din cazuri. Debutul este insidios. Simpt:- caracterul rebel al durerii;- localizarea sa destul de precisa;- existenta unei contracturi si a unei redori segmentare sau globale;- alterarea starii generale;- VSH accelerata;- IDR la tuberculina intens pozitiva. RGF: mica pensare discala, insotita de o eroziune a platoului adiacent. CT: neregularitatea platoului adiacent si existenta unor geode in interiorul corpilor vertebrali. Deseori se poate observa imaginea fuziforma a unui abces in vecinatatea procesului distructiv osteocartilaginos.DD: - infectii stafilococice care sunt mai frecvent lombare si cu o evolutie mai acuta;- brucelozice sau tifice.

    Dorsalgiile adultului de varsta medie: Artroza dorsala reprezinta o cauza relativ frecv la adultul de peste 40 de ani; poate fi primitiva sau secundara unei epifizite de crestere sau unor tb de statica vertebrala (scolioze, cifoze). In general artroza dorsala este bine tolerata.Durerea din dorsartroza are particularitatile:- nu iradieaza catre torace;- este calmata de repaus;- nu evolueaza sub forme de crize acute;- nu are localizare precisa;- nu este insotita de semne neurologice. RGF: pensari sau calcificari ale discurilor, osteofitoza anterioara si laterala. Dg de artroza trebuie sa fie unul de eliminare, existenta leziunilor degenerative putand masca o afectiune vertebrala mai grava.Tratament: Lombostat, infiltratii paravertebrale cu hidroc si xilina sunt eficace in dorsalgiile localizate, cu o durere precisa sau la mobilizare. Radioterapia poate fi folosita dar cu rezultate mai putin bune decat in suferintele coloanei cervicale. Crenoterapia este eficace la un mare numar de bolnavi.

    Sindromul trofostatic al menopauzei:Statica vertebrala este modificata, bolnavele prezentand:- cifoza dorsala, cu o curbura mare;- hiperlordoza lombara;

  • - proiectia anterioara a gatului;- obezitatea, predominant tronculara;- relaxarea peretelui abdominal.Bolnavele au de obicei nu numai dureri dorsale, de origine discoligamentara sau tendinomusculara, ci si dureri cervicale si lombare. RGF: tb de statica ale col si osteoporoza vertebrala. Dezechilibrul rahisului consta in:- exagerarea cifozei dorsale;- hiperlordoza lombara.Osteoporoza vertebrala este difuza, mai accentuata la nivelul col dorsale si lombare. Tratament:- suplearea functiei hormonale ovariene;- sustinerea rahisului cu ajutorul unui lombostat, eventual si a unui colier cervical;- tonifiere mm abdominale si vertebrale;- regim alimentar hipocaloric.

    Dorsalgiile varstnicului:I. Dorsartoza:Apar mai ales la subiectii cu activitate fizica relativ intensa, cu solicitarea rahisului. In cazul varstnicilor este necesar ca dg de dorsartroza sa fie riguros verificat, pentru a nu scapa alte afectiuni grave.II. Osteoporoza senila:Apare dupa varsta de 60 de ani, constituind numai o manifestare radiologica. Se poate traduce prin: dureri dorsale sau lombare exagerate de mers, tuse, transport de greutati; uneori durerile nu cedeaza in timpul repausului in decubit dorsal. RGF: col dorsale arata o transparenta anormala, traveele osoase fiind mai rare si mai subtiri; corticala este si ea subtiata. Corpii vertebrali pot fi turtiti sau pot avea forma biconcava. Metabolismul fosfocalcic este normal. In osteomalacie calcemia este scazuta, hiperfosfatazemie moderata, calciuria este joasa.

    Tumorile vertebrale:Durerile pot fi atroce, altele sunt moderate sau chiar atenuate, banale. Sunt primitive si metastatice. Metastazele vert sunt mult mai frecv decat tumorile primitive. Frecv determ meta: neoplasmul de san, de prostata, de tiroida. Meta se traduc prin zone de osteoliza, mai rar de osteocondensare, difuze, la nivelul corpilor vertebrali, dar invadand si pediculii si arcurile posterioare; nu intereseaza de obicei discurile. Tumorile primitive verteb (angiomul, determinarile verteb ale bolii Hodgkin, mielomul multiplu) sau intrarahidiene (neurinomul radicular, meningiomul) se pot insoti de dureri dorsale si toracice.

    Lombalgia acuta si cronica, lombosciatica:Anamneza:Se cauta afec asociate (urinare, genitale) insistand asupra suferintei actuale: debutul si cauza declansanta la 20% din boln pot fi identificate drept cauza traumatismele, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, a unei miscari gresite sau a unui traumatism indirect, iar la restul de 30% durerile survin fara o cauza anume. Trebuie precizate: caracterul durerii initiale, evolutia sa si influenta diferitelor tratamente. Parametrii durerii:- severitatea: se poate aprecia intensitatea unei dureri dupa rasunetul ei privind capacitatea bolnv de a lucra sau de o dormi;- calitatea durerii: durerea somatica (nociceptiva) produsa prin actiunea unor stimuli nocivi asupra structurilor musculoscheletale profunde (ligamente, fascii, tendoane, muschi, periost); este o durere difuza, vag localizata, cu debut insidios si durata lunga si durerea radiculonervoasa (neuropata), produsa prin agresiunea directa asupra structurilor nervoase; este o durere cu debut brusc, ascutita, insotita de parestezii, de tulburari senzitive si motorii;

  • - localizarea durerii si iradierea;- durata durerii: uneori durerea este permanenta, alteori intermitenta; durerea permanenta poate avea o intensitate constanta sau poate prezenta unele exacerbari; durerea intermitenta poate fi declansata de anumiti factori care trebuie precizati; durerea ce prezinta o intensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine articulara;- reproducerea: poate avea loc prin miscari sau manevre;- cauze agravante trebuie precizate: durerea poate fi exacerbata de tuse, stranut sau de efortul de defecatie (este posibil in acest caz sa fie vorba de o durere neuropata); in general efortul fizic poate accentua durerea;- factorii ce usureaza durerea: repausul la pat, diverse medicamente sau mijloace ortopedice.Ex. fizic:Se efectueaza mai intai un ex general. Bolnavul fiind in ortostatism, apreciem mai intai mersul (obisnuit, pa vf, pe calcai), apoi facem un examen static si dinamic al col vt. Echilibrul bazinului este reperat cu ajutorul spinelor iliace anterosuperioare sau posteroinferioare; se verifica orizontalizarea umerilor si axul occipital, se depisteaza deviatiile laterale (scoliozele si event gibozitati); prin inspectie se remarca existenta unei contracturi musculare. Se efectueaza ex dinamic: test Schober (normal 5 cm sau mai mult).Boln in decubit ventral: palpam apofizele spinoasa (depistam vertebrele dureroase) si regiunea paravertebrala, prin care putem trezi o durere vie, ce are aceeasi iradiere ca durerea spontana (semnul soneriei);Decubit dorsal: semnul Lasegue, semnul lui Bragard (flexia pe bazin a mb inf intins, pana la unghiul care nu a declansat inca dureri, urmata de flexia dorsala a piciorului.Ex obiectiv trebuie incheiat printr-un atent examen neurologic, pt a vedea daca sunt tb senzitive, tb motorii (scadera fortei musculare), hipotrofie musculara sau tb reflexe (se acorda o atentie speciala reflexului achilian).Ex de laborator: HLG, VSH, electroforeza; (sunt normale la un boln cu lombalgie determinat de un proces degenerativ). Studiul metabolism. fosfocalcic si dozarea fosfatazei alcaline sunt utile ori de cate ori obs o rarefiere a tes osos (osteoporoza, osteomalacie); dozarea ac uric, IDR la tuberculina, testele serologice pt brucella, factor reumatoid, EMG pot fi utile.Rx. Fata si profil col lombara; Rgf bazin pentru sacroiliace si CT col lombara (pt evidentierea unor zone circumscrise de osteoliza) sunt necesare cand banuim o lombalgie sau lombosciatica simptomatica (SA), respectiv prin leziuni vertebrale (infectioase sau neoplazice).

    I CAUZE VERTEBRALE:- tb statice;- procese degenerative;- inflamatorii;- neoplazice;- metabolice;- traumatice. Tb statice au ca si cauze: asimetria mb inferioare, anomalii tranzitionale lombosacrate (sacralizarea ultimei vt lombare, lombalizarea primei sacrate), spondilolizei, spondilolistezei, sd trofostatic. Spondiloliza consta in dehiscenta, de obicei congenitala, mai rar traumatica, a arcului neural la nivelul istmului, situata mai frecvent la nivelul vt L5. Spondiloliza are drept consecinta o alunecare a corp L5 pe sacru, aceasta deplasare purtand numele de spondilolisteza. La ex clinic se constata un sant median profund, care la niv extrem sale inf prezinta o depresiune, ce se obs mai bine in contrast cu regiunea sacrata plana. Prin

  • palpare se poate percepe un decalaj in treapta de scara intre apofiza spinoasa L4 si L5, care proemina. Sd trofostaticEste cauza principala a lobalgiilor femeii in jurul de 50 de ani, in preajma menopauzei. Ca urmare a relaxarii mm abdominale se produce o hiperlordoza lombara, ceea ce solicita art interapofizare si det un contact al apofizelor spinoase.Durerea este resimtita mai ales la efort sau dupa ortostatism prelungit. Clinic se remarca prezenta obezitatii si a unei hiperlordoze lombare, cu un sant vertical median profund, marginit de mm sacrolombari, contractati; abdomenul fiind proiectatinainte, se obs totodata o cifoza dorsala. Rgf evidentieaza hiperlordoza lombara sau angulatia lombosacrata, artroza interapofizara (pe rgf ) si pseudartoza interspinoasa (sd. Baastrup).Procesele degenerative ale col lombare: alterarile degener ale disc intervt devin mai frecvente paralel cu varsta, fiind mai accent la muncitorii ce presteaza munci fizice grele, ca si la obezi sau la boln cu tb de statica. Degenerescenta discala fara ruptura inelului fibros (discartroza), este frecventa; d.p.d.v. clinic, ea se caracterizeaza printr-o durere localizata in reg lombara joasa; de obicei moderata durerea poate fi uneori foarte intensa. Durerea este de tip mecanic (se accent dupa efort, se calmeaza prin repaus la pat). Leziuni discale cu ruptura inelului fibros:Fisurile si rupturile posterioare incomplete ale inelului fibros favorizeaza migrarea in aceasta directie a nucleului pulpos, care poate exercita o presiune asupra ligamentului longitudinal posterior; datorita inervatiei bogate a inelului fibros si a lig longit post, presiunea pe care o exercita tesutul discal determina un lumbago acut, dar fara iradiere a durerii. In caz de ruptura completa a inelului fibros, se realizeaza un prolaps discal: hernia de disc. Nucleul pulpos herniat determina iritatia unei radacini a sciaticului si boln care avusese initial un lumbago acut, are de data aceasta o durere ce iradieaza de-a lungul sciaticului; se produce in acest fel nevralgia sciatica prin conflict discoradicular.Procese inflamatorii ale coloanei vertebrale: Durerea are un ritm particular: se intensifica noaptea, trezind adesea boln din somn; dimin durerea lombara este intensa si se insoteste de o redoare, care cedeaza cu greu la miscari. Se obs semnele generale de inflamatie (febra, transpiratii, alterarea starii generale), cat si biologice (leucocitoza, VSH accelerata).Inflamatia poate preveni dintr-o infectie (ca febratifoida, bruceloza, stafilocociile si tuberculoza) sau poate fi in cadrul unei boli de origine necunoscuta (SA, PR, artrita psoriazica, Sd. Reiter-Fiessinger-Leroy). Cele mai importante sunt morbul Pott si spondilita ankilopoietica. Morbul Pott lombar sau lombosacrat afecteaza in general pers tinere: initial poate fi durere de tip mecanic cu stare generala conservata; ulterior durerea si redoarea se agraveaza progresiv (dureri vii, rebele, iradiate pe sciatic, uni sau bilaterale, redoare accentuata). Se constata stare subfebrila, pierdere in greutate, VSH accelerata. In anamneza se remarca prezenta antec tuberculoase; Clinic se constata rigiditate segmentara, care afecteaza miscarile de flexie si extensie, ca si cele de inclinatie laterala; IDR la tuberculina este intens pozitiv; Rgf: pensare discala, aspect sters al platoului vt sau eroziuni ale sale si distrugerea osoasa sub forma unor geode neregulate. SA este intalnita mai ales la subiectii tineri de sex masculin; Clinic: lombalgie izolata, care este tenace si prezinta intensificari nocturne, care trezesc boln in a 2 - a jum a noptii; redoarea matinala dureaza mai multe ore, durerea iradiind uneori pe fata posterioara a celor 2 coapse. Durerii lombare i se asociaza adesea dureri sacroiliace (in regiunea fesiera), precum si dureri nevralgice (datorita afectarii art interapofizare), mai ales intercostale sau sciatice, fie dr fie stg (sciatica in bascula); artritele periferice si leziunile oculare sunt prezente la unii bolnavi. Paraclinic: sd inflamator, iar Rgf evidentiaza artrita sacroiliaca bilaterala, prezenta sindesmofitelor la nivelul jonctiunii

  • dorsolombare si disparitia concavitatii conturului anterior al corpilor vt pe cliseul de profil (semnul lui Louyot). In formele evoluate se obs coloana de bambus.Afectiuni metabolice ale col vt:Col vt poate fi afectata de 4 boli metabolice: osteomalacie, osteoporoza, hiperparatiroidie, boala Paget. Osteomalacia consta intr-un aport calcic insuficient la structurile osoase, care-si pastreaza neatinsa functia osteoblastica; aceasta insuf de aport poate fi datorata lipsei de calciu sau de vit D in alimentatie (lipsa Vit D traducandu-se printr-un deficit de abs intestinala a Ca); alteori intervine o lipsa de absorbtie a Ca datorita unei boli digestive insotita de sd de malabsorbtie sau o afectiune renala cu pierdere masiva a acestui cation. Unele osteomalacii apar ca urmare a rezistentei organismului la Vit D. Clinic boln durere lombara si unele semne clinice de hipocalcemie: iritabilitate neuromusculara, tetanie. Calcemia este normala sau scazuta, fosforemia este de asemenea scazuta; se constata o hiperfosfatazemie alcalina.Osteoporoza este determ de un dezechilibru endocrin (menopauza, andropauza, hipercorticism) la care se poate adauga un aport insuficient de calciu: durerea lombara de tip mecanic, evolueaza in puseuri de cateva saptamani, in timpul carora este prezenta o redoare importanta; Clinic se constata o diminuare a inaltimii si o cifoza dorsala inalta accentuata; Rgf: transparenta exagerata a corpilor vt, a caror trabeculare apare mai evidenta, ca o perie; in fazele evoluate se remarca deformarile si tasarile corpilor vt, rezultand vt biconcave, cuneiforme.Hiperparatiroidismul se traduce prin leziuni osoase alaturi de de simptome clasice: inapetenta, slabiciune musculara, constipatie, indigestie, greturi varsaturi, polidipsie, poliurie, litiaza renala si nefrocalcinoza. Fosfatazele alcaline si calciu sangvin sunt crescute, fosforemia este scazuta. Rgf: leziuni evocatoare - deformari, fracturi patologice, chisturi osoase.Boala Paget prezinta adesea o localizare vt, tradusa prin simptome discrete; prezenta durerilor violente poate avea semnificatia unei transformari sarcomatoase; fosfataza alcalina este foarte crescuta in ser. Rgf: densificare a vertebrelor, care sunt largite, o anarhie a traveelor osoase ingrosate.Cancere metastatice, alte afectiuni vertebrale maligne:a. metastazele canceroase se localizeaza frecvent in regiunea lombopelvina; ele provin de la un cancer de san, prostata, rinichi, suprarenala, tiroida, plaman, tub digestiv. Clinic: lombalgii tenace, a caror intensitate creste rapid, necalmate de repaus si analgeticele uzuale, necesitand opiacee si antrenanad insomnie; starea generala este deseori alterata. Ex urologic si tuseul rectal sunt necesare in vederea depistarii cancerului primitiv. Rgf: distructii osoase, cu liza si tasare vt, respectand discul intervertebral; cancerul de prostata da metastaze osteocondensante. Biologic: VSH accelerata, anemie, o crestere a fosfatazei alcaline, a calciuriei, a fosfaturiei; in cancerul de prostata se constata o crestere semnificativa a fosfatazei acide.b. mielomul multiplu are uneori ca semn de debut durerile osoase difuze, in special lombare; aceste dureri au caracterul de malignitate; ele cresc progresiv, nu se calmeaza prin repaus si prin analgezicele obisnuite, impiedica boln sa doarma. Se mai constata: alterarea starii generale, anemii, hemoragii digestive, semne renale. Biologic: VSH foarte accelerata, cresterea proteinelor serice in special beta sau gamma globulinelor, existenta unei albumine a lui Bence Jones si prezenta plasmocitelor in punctia sternala si in biopsia osoasa. Rgf: geodele fara reactie de osteoscleroza sunt caracteristice.c. Boala Hodgkin poate avea si determinari vt, inducand dureri intense ce cresc progresiv; sunt prezente celelalte simptome; poliadenopatie, splenomegalie, stare febrila, prurit, eozinofilie; uneori se produc semne de compresie nervoasa.d. Leucozele pot produce leziuni vt lombare.Leziunile traumatice:

  • Traumatismele reg lombare pot deter fracturi ale corpilor vt si mai ales ale apofizelor transverse. Uneori pot aparea fracturi patologice dupa traumatisme minime; in acest caz intervin leziuni prealabile neoplazice, metabolice sau infectioase.

    II CAUZE EXTRAVERTEBRALE ALE LOMBALGIILOR Deseori lombalgia poate sa fie o durere referata avand ca punct de plecare organele abdominopelvine retroperitoniale.a. lombalgiile de origine renala (litiaza renala, pielonefrita acuta si cronica) sunt de obicei unilaterale; ele se pot insoti de tb de mictiune sau de tb intestinale reflexe; durerile iradiaza catre reg abdominoiliaca si in organele genitale; etiologia lor este confirmata prin ex de urina si prin urografie.b. lombalgiile de origine ginecologica (metrite, metroanexite acute si cronice, retroversia uterina) nu sunt atat de frecvente pe cat se crede; de multe ori aceste lombalgii au o origine discala sau nevrotica.c. lombalgiile de origine digestiva: durerile din ulcerul gastric si duodenal, din neoplasmul gastric, din pancreatita acuta si cronica, din apendicita retrocecala, din afectiunile colonului (colita, diverticulita, neoplasm de colon sau de rect).Aspecte clinice: Durerile lombare pot imbraca 3 aspecte principale: lombalgia acuta (lumbago acut), lombalgia cronica (lumbago cronic) si lombosciatica.Lombalgia acuta (lumbago acut): Lombalgia acuta apare in general brusc, de obicei dupa un efort de intensitate variabila, dupa o simpla miscare fortata in rotatie sau dupa expunerea la frig. Durerea este foarte intensa exacerbandu-se prin cea mai mica miscare sau prin tuse, ea imobilizeaza pe boln la pat sau il blocheaza in flexie. In anamneza se semnaleaza crize similare in anteced.Ex obiectiv: se practica cu greutate din cauza durerilor, constatandu-se o redoare importanta in cifoza si o scolioza antalgica evidenta; se remarca de asemenea contractura musculara. Criza de lumbago dureaza in general 5 15 zile; ea poate recidiva la intervale variabile ( la cateva saptamani sau dupa mai multi ani). Cauza cea mai frecv a creizei de lumbago acut este entorsa discoligamentara, caracterizata prin distensia sau ruptura inelului fibros al discului, cu migrarea unui fragm de nucleu pulpos printr-o asemenea fisura si cu blocarea lui in spatiul subligamentar.Tratamentul lombalgiei acute consta in primul rand in repaus la pat, care face sa cedeze contractura musculara si favorizeaza reducerea entorsei si fragmentului nuclear deplasat. AINS, analgezice si decontracturante.Infiltratiile epidurale sau paravertebrale cu hidrocortizon si xilina sunt deseori eficace si sunt indicate mai ales in caz de lombosciatica. Fizioterapia are indicatii limitate in faza acuta; se recomanda curenti diadinamici, iar in formele prelungite roentgenterapie. Masajul si manipularile pot fi utile.Lombalgia cronica este o durere surda, persistenta, mediana sau paravt (de o parte), iradiind uneori catre fese; la mai multi boln durerea este mai suparatoare dimin, la sculare, cand se insoteste si de redoare mai pronuntata, ce diminueaza sau dispare dupa miscare in 10 20 minute; durerea reapare dupa oboseala mai ales dupa mers indelungat, ortostatism prelungit, transport de obiecte grele, lucru cu coloana flectata. Durerea diminueaza in dec dorsal sau chiar dispare.Clinic: pierderea lordozei fiziologice, scolioza antalgica, oarecare redoare vt; mobilizand col vt se remarca o diminuare moderata a flexiei lombare, aceasta miscare fiind insotita de dureri. Palpand col lombara ca si reg paravt, putem gasi pct sensibile. In producerea lombalgiei cronice banale au rol: artoza lombara (discartroza, osteofitoza difuza, artroza posterioara), tb de statica (scolioza, hiperlordoza), unele malformatii congenitale (spina bifida, anomalii tranzitionale, bloc vt) sechele epifizita Scheurmann.

  • Tratamentul lombalgiei cronice consta in repaus relativ, suprimandu-se eforturile in poz flectata, transportul de greutati, sporturile trumatizante: obezilor li se recom cura de slabire pt a corecta tb de statica (hiperlordoza lombara determ de obezitate); deseori poate fi util un lombostat, ceea ce determ o diminuare a travaliului mecanic lombosacrat, permitand boln sa aiba o activitate socioprofesionala obisnuita. Kinetoterapia este extrem de importanta deoarece intarirea musc abdominale si dorsolombare este necesara, la boln cu lombalgie cronica existand adesea o insuficienta a acestor chingi musculare. AINS si antialgicele, decontracturantele se folosesc doar in perioadele de intensificare a durerilor. Se recomanda de asemenea medic antiartrozice. Fizioterapia (diatermie, infrarosii, ultrasunete) este foarte utila si poate fi folosita repetat. Curele termale, una sau doua pe an, constituie de asemenea unul dintre cele mai eficace mijloace de tratam al lombalgiei cronice.Nevralgia sciatica:N.S. este o algie radiculara. Rezulta in major cazurilor dintr-un conflict discoradicular. Consecutiv unei hernii intrarahidiene la niv discului intervt L4-L5 sau L5-S1. Nevralgia sciatica este foarte frecv la varste intre 25-60 de ani mai des la B ca la F. Sciatica poate sa aiba un debut brutal, durerea survenind adesea dupa un efort de redresare a col vt; uneori debutul poate fi insidios durerea accentuindu-se progresiv (durerea initial strict lombara incepe sa iradieze in fesa si in mb inf). Prezenta in antecedente a unui efort sau a unei lombalgii cr constitue argumente in favoarea originii discale a sciaticii. Simptome subiective: durerea; durerea in reg lombara iradieaza in mb inf, avand un traiect ce depinde de radacina afectata; in sciatica L5 durerea intereseaza port post a fesei, fata posteroexterna a coapsei, fata externa a gleznei, regiunea dorsala a piciorului, ajungand uneori pana la haluce; in caz de sciatica S1 durerea cuprinde partea posterioara a fesei, partea posterioara a coapsei si gambei, tendonul lui Ahile, calcaiul si reg plantara. Boln acuza deseori parestezii (amorteli, furnicaturi) in mb inf, avand o topografie similara cu a durerii; rareori prin interog aflam ca boln prezinta si unele tb sfincteriene minore. In sciatica prin conflict discoradicular, durerea se calmeaza prin repaus, in special prin repaus la pat; eforturile si miscarile din timpul zilei, tusea si stranutul maresc intensitatea durerilor.Semne obiective: exam boln care se afla in picioare, constatam o atitudine antalgica, mai ales in cursul sciaticii prin hernia discului L4-L5, trunchiul fiind inclinat catre partea opusa celei dureroase; se remarca o stergere a lordozei lombare, o scolioza (consecutiva pozitiei antalgice amintite) si contractura unilaterala a mm vt sacrolombare. Miscarile col vt sunt extrem de dureroase, mai ales flexia anterioara a trunchiului si inclinarea laterala catre partea dureroasa. Se obs dificultate in mersul pe vf (semnul poantei semnificativ pt sciatica S1) sau in mersul pe calcaie (semnul talonului din sciatica L5). Ex boln in dec dorsal se constata prezenta semnului Lasegue (elongatia nerv sciatic); manevra Lasegue inversat: dupa ce am fixat in rectitudine cele 2 mb inf pe planul patului, se cere boln sa treaca in pozitia sezanda - in caz de sciatica reala miscarea este net limitata de durere; manevra Bragard si testul flepping servesc aceluiasi obiectiv. Testul flipping: boln fiind asezat pe marginea patului cu mb inf atarnand, se extinde gamba fata de coapsa: in caz de sciatica aceasta manevra provoaca o durere violenta si rasturnarea col catre spate. Se realizeaza studiul sensib la nivelul mb inf; se constata o hipoestezie superficiala, mai ales pe reg dorsala a piciorului si pe fata externa a gambei in sciatica L5; hipoestezia in sa este sugestiva pentru compresia cozii de cal. In sciatica L5 se constata la examenul obiectiv un deficit motor al extensorului halucelui si al muschilor lojei anteroexterne; in sciatica S1 se obs mai rar un deficit al mm lojei psterioare a gambei (flexorii plantari). Reflexul achilian poate fi diminuat sau abolit in sciatica S1. Ex boln in decubit ventral se poate evidentia semnul soneriei: presiunea spatiului paravertebral corespunzand discului

  • patologic (L4 L5 sau L5 S1) declanseaza o durere vie analoga celei de care sufera spontan boln; se constata uneori hipotrofie musculara succedand unui deficit motor prelungit. Nu trebuie omise tuseuri pelvine (vaginal, rectal) acestea putand depista o tumoare a micului bazin, ce poate fi responsabila de nevralgia sciatica.Rgf: evidentiaza: rectitudinea coloanei lombare cu stergerea lordozei fiziologice (pe profil), scolioza antalgica, pensarea discului lezat (L4-L5 sau L5-S1); pot fi pensari totale, laterale sau posterioare si torsiunea col lombare.

    Forme clinice:a. sciatica prin hernie discala este cea mai frecv forma clinica a nevralgiei sciatice. Pentru originea discala a acesteia pledeaza: anteced de traumatism al col lombare, episoade anterioare de lombalgii sau de sciatica, debutul brutal al sciaticii (declansat uneori de efortul de ridicare a unei greutati, unele caractere particulare ale durerii (unilaterala, monoradiculara, accentuata de tuse, calmata de decubit), o evidenta inflexiune laterala antalgica, semnul soneriei, efectul favorabil al repausului si al trat medical uzual. Sciatica discala are unele forme clinice particulare: forme prelungite, hiperalgice, paralizante.b. sciaticele nediscale: 1.sciatici radiculare nediscale (care sunt mai frev) produse de tumori maligne primitive si mai ales secundare, mielom multiplu, boala Hodgkin, spondilodiscita infectioasa, morbul Pott, tumori benigne (neurinom), spondilolisteza, canal lombar stramt, spondilita ankilozanta; sciaticele radiculare nediscale numite si sciatici simptomatice sunt adesea hiperalgice si se insotesc de tb neurologice obiective: paralizii, tb de sensibilitate (amiotrofie)2. sciaticile tronculare (prin agresiune aupra trunchiului nervos propriu-zis) pot fi de origine traumatica (injectie medicamentoasa prea mediana si prea profunda, plaga prin glont, fractura de bazin sau de femur) sau tumorala (tumori ale micului bazin).3. sciaticele cordonale sunt cele determinate de o suferinta medulara, prin atingerea cailor senzitive; pot fi suferinte ale cordoanelor posterioare (dureri fulgurante in mb inferior homolateral, leziuni medulare) sau ale tractului spinotalamic (simptom controlaterala: arsuri, parestezii); dg de sciatica cordonala este usurat de existenta altor semne de atingere medulara.c. sciaticele de alte etiologii sau cu etiologie neprecizata sunt relativ rare: nevralgia sciatica din diabet; la o mica proportie de boln nu se poate preciza etiogia sciaticii.Dg diferential:N.S. trebuie diferentiata de un sd dureros al soldului, de o arterita sau o flebita a mb inf: un examen clinic atent si ex radiologic permit un dg corect. In al doilea rand, N.S. trebuie diferentiata de alte nevralgii ale mb inferioare: nevralgia crurala, meralgia parestezica, nevralgia obturatoare. In al treilea rand, nevralgia sciatica reala trebuie diferentiata de pseudosciaticele nevroticilor sau simulantilor.Tratament: a. tratament medical:- mijloace ortopedice: repaus pe un plan dur (pat tare) timp de 15-20 de zile, tractiuni si manipulari vertebrale, lombostat;- medicamente analgetice si AINS; infiltratii paravertebrale, epidurale sau peridurale cu hidrocortizon si xilina; in formele hiperalgice folosim cure scurte (7-10 zile) de Prednison (40 mg/zi);- decontracturante: Clorzoxazon 750 mg/zi sau Mydocalm aceleasi doze, Diazepam 10 mg/zi fiind utile cand contractura musc antalgica mentine pozitia vicioasa;- fizioterapia si crenoterapia sunt indicate ca trat de consolidare dupa obtinerea unor rezultate favorabile; rareori in formele prelungite putem indica roentgenterapia sau putem trimite boln la cura baln in plin puseu dureros.b. tratamentul chirurgical nu constituie un tratament de rutina al sciaticii prin hernie de disc; el este rezervat numai unor forme clinice particulare: sciatica paralizanta (in acest

  • caz interventia chirurgicala pentru a fi eficace trebuie realizata de urgenta), sciatica prelungita si sciatica hiperalgica ce nu raspund la tratamentul medical corect si perseverent.

    DUREREA POLIARTICULARA

    Poliartrita acuta:Interogatoriul preciz daca Bv a mai avut crize reum in antec, ceea ce ar pleda pt RAA sau pt guta; in al 2 lea rand de aflat event suferinte ce au precedat poliart: angina, dizenterie, un focar infectios.Ex obiectiv: evident semnele fizice ale unei artrite acute: tegumente calde si rosii, tumefiere articulara, durere la mobilizare, un grad variabil de impotenta functionala; sunt afectate in gen mai multe art (in spec cele mari): gen, glezne, coate, pumni; afectarea art mici ale mainilor sau prinderea concom a col vt pot avea semnif in ceea ce priveste dg etiologic. La ex tegum se poate constata prezenta unei eruptii eritem sau a unor noduli.

    A. poliartrita precedata de angina: RAA; reumatismul postanginos streptococic; reumatismul art subacut (reumatismul subacut curabil al adultului).B. poliartrita aparuta intr-un context ce permite precizarea unor etiologii: o inf genitala = artrita gonococica; o scarlatina = reumatism scarlatinos; un episod dizenteric = sd Reiter; un sd Raynaud = sclerodermia; un eritem nodos = sarcoidoza.C. poliartrita reumatoida la debut.D. guta acuta poliarticulara.E. bolile de colagen: LES, dermatomiozita, poliarterita nodoasa.F. spondilita anchilopoietica, forma periferica.

    RAA (febra reumatica), este un reumatism streptococic, observat mai ales la copil asociat cu poliartrita curabila si o cardita. Boala este mai frecventa la copil, cu frecventa maxima intre 7 si 14 ani; poate fi intalnita si la adultul tanar; este rara la individul de peste 30 ani (ca prim atac). Reactia particulara presupune un teren predispus: din 100 de copii cu angina streptococica, numai 2 sau 3 fac criza reumatica. RAA urmeaza unei faringite streptococice (angina eritematoasa sau eritematopultacee), intalnita la 65-70 % dintre bolnavi. Angina precede de obicei cu 10-14 zile atacul reumatismal. Chiar in absenta unei angine evidente, sangele bolnavului releveaza semnatura imunologica a unei infectii streptococie anterioare (titrul ASLO mult crescut). Criterii majore:1. noduli subcutanati;2. eritemul marginat;3. cardita;4. artrita poliarticulara5. coreea.Criterii minore:- febra;- artralgiile;- prelungirea intervalului P-R (pe electrocardiograma);- testele de inflamatie pozitive: VSH accelerata, leucocitoza, proteina C-reactiva, hiper alpha 2-globulinemie;- evidenta unei infectii cu streptococ hemolitic in antecedentele apropiate;- istoricul de reumatism poliarticular acut sau prezenta unei vechi cardiopatii reumatismale.Dg. Se pune pe baza a 2 criterii majore sau a unui criteriu major si a doua minore.Cardita este cea mai frecventa la copil (la 75 % din cazuri) decat la adult. Endocardita se traduce prin asurzirea zgomotelor cardiace si prin aparitia suflurilor.Semnificativ este

  • suflul diastolic de insuficienta aortica. Miocardita determina aparitia tb de ritm, a zgomotului de galop, a cardiomegaliei.Pericardita este responsabila de durerea precordiala, de aparitia frecaturii pericardice; corespondentul sau radiologic il constitue cresterea opacitatii inimii.Poliartrita este mobila si fugace, raspunzand la tratamentul cu salicilat si vindecandu-se fara sechele; sunt afectate mai multe articulatii in acelasi timp, in special articulatiile mari: genunchi, glezne, pumni, coate, umeri. Art afectate sunt tumefiate, rosii, calde, dureroase spontan si la mobilizare; artritele sunt fugace: fiecare dureaza 3-8 zile, se vindeca si sunt prinse alte articulatii.Nodulii subcutanati sunt in apropierea art dar pot aparea si pe occiput, frunte, spina omoplatului; sunt rotunzi, bine delimitati, de marimea bobului de mazare sau mai mari, duri, aderenti de planurile profunde; apar in puseuri, persista 5-10 zile (uneori saptamani). Se gasesc in formele grave de reumatism poliarticular acut, cu atingere cardiaca.Eritemul marginat apare sub forma unui placard eritematos, ce se mareste rapid; centrul decolorandu-se capata aspectul inelar, cu centru palid si contur eritematos, usor reliefat; eritemul marginat apare pe trunchi; el constitue o eruptie fugace, ce survine in valuri succesive.Febra este principalul simptom din cadrul manifestarilor generale ale bolii; este constant intalnita; ea atinge sau depaseste 39 grade. O tresatura caracteristica este ca cedeaza la salicilat.VSH = accelerata, leucocitoza cu neutrofilie; Titrul ASLO mult crescut (800-1000 u) constatat la marea majoritate a boln constituie marturia unei infectii cu streptococ hemolitic in antec apropiate; intr-o masura mai mica poate fi pus in evidenta strepto in exsudatul faringian.Istoricul de RAA sau prezenta unei vechi cardiopatii reumatismale, in cazul unui bolnav artralgic si febril, constituie argumente pt dg de RAA avand in vedere tendinta la recidive a acestei boli.

    Tratament:Profilaxia primara se realizeaza prin trat precoce si intens al inf streptococice cu Penicilina G; Profilaxia secundara se face fie cu Penicilina V, fie Moldamin, cate 1 200 000 u I.M. la 2 saptamani. La adult profilaxia trebuie facuta cel putin 2 ani. Eficienta acestei profilaxii este apreciata cu ajutorul titrului ASLO care se mentine scazut; orice crestere a acestui titru are semnificatia unei reinfectii streptococice.Tratamentul curativ consta in:- repaus la pat;- tratament antiinfectios: Penicilina cristalina, cate 1 200 000 u/zi, timp de 10 zile; pt profilaxia reinfectiilor streptococice, se continua cu preparate retard (tip Moldamin);- trat antiinflamator, corticoterapie si saliciloterapie.Corticoterapia este indicata in trat RAA mai ales la copil daca exista suspiciunea de afectare cardiaca. La adult = Prednison 50 mg/zi timp de 10 zile sau pana la reducerea marcata a VSH sub 20 mm/ora dupa care se scade treptat doza; durata totala a corticoterapiei este de 8-10 saptamani.Aspirina, 10-14 comp/zi, per os; se incepe in timpul corticoterapiei cu care merge in paralel timp de 2 saptamani, dupa care continua singura; Durata trat cu aspirina este de 6-8 saptamani.Durata trat antiinflamator este de aprox 3 luni. (fct de = afebrilitate, manifestari articulare disparute, VSH normalizata (sub 10 mm/ora).

    Reumatismul postanginos streptococic

    Reumatismul postanginos strepto apare la adulti ( in jur de 40 de ani), dupa 7-8 zile de la o angina streptococica. Poliartrita afecteaza in special mb. inf: art tibiotarsiene, mediotarsiene, mai rar pumnii si coatele. Artropatia este fixa (lipseste fugacitatea,

  • caracterul saltant). Nu este afectata de obicei inima. Semnele biologice de inflamatie sunt moderate. Evolutia este uneori rapid favorabila, alteori tenace cu lipsa de raspuns la trat salicilic si chiar cortizonic. Amigdalectomia, deseori necesara in plin puseu, da bune rezultate.

    Reumatismul articular subacut (curabil al adultului)

    Se intalneste la adult, aparand dupa o angina febrila. Se caracterizeaza printr-o afectare oligoarticulara, fiind prinse art mari: glezne, umeri, genunchi, pumni, coate. Are o evolutie trenanta, prelungita (6-7 luni), cu artralgii persistente (lipsa de fugacitate), desi isi pot schimba sediul. Titrul ASLO este normal. Este considerat o forma de trecere de la RAA la P.R. Trat consta in salicilat si penicilina, eventual amigdalectomie.

    Artrita gonococicaDebul este acut, avand loc la 10-12 zile de la debutul unei uretrite acute ( la femei cervicita, vaginita ). Pac acuza poliartralgii, apoi apare o monoartrita -eventual sunt afectate 2 art: gen, coate, pumni, glezne sau umeri. Sunt prezente febra si frisoanele.Este utila punctia art, urmata de ex bacteriologic al lich sinov. Examenul citologic al lich sinov demons un mare nr de cel ( 5000 - 50 000 ) din care 90 % sunt PMN.Testele serologice pt infectia gonococica pot fi pozitive.

    Tratament:repaus la pat, imobilizarea art in atela, adm de Pen G in doza de 1 600 000 - 2 400 000 u/24 de ore, timp de 7-10 zile, trat antiinfl. Poate fi necesara aspirarea lichidului purulent, cremos, spalaturi zilnice cu ser fiziologic, trat antibiotic intens general si local, eventual drenaj chirurgical.

    Sd. ReiterTriada simptom: conjunctivita, uretrita, sinovita care survine in urma unui episod dizenteric. Manif art constau intr-o poliartrita ce afec art mari ale mb. inf - gen, glezne sau ale celor sup - pumnii si coatele. Caracteristicele acestei poliartrite - asimetria, fixitatea, evolutivitatea (cateva luni-1 an ), tendinta la recidive, asocierea cu lombalgii si talalgii. Manif. genitourinare: o uretrita negonococica, cu secretie seroasa si purulenta, cu eroziuni in jurul meatului urinar, cu evolutie prelungita si tendinta la recidive. Manif. oculare: conjunctivita, bilaterala, fotofobie, lacrimare, durere, conjunctive congestionate, cu secretii purulente, recidivand uneori complicandu-se cu iridociclita. Manif. cutaneomucoase constau in eroziuni perimeatice, balanita circinata, leziuni ale mucoasei bucale, keratodermie palmoplantara, atingeri ale unghiilor = seci, casante.Lab = Leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerata. Rgf = sacroileita la unii boln, sd putand evolua catre SA.Trat:antibiotice - tetraciclina sau azatioprina, 2 g/zi, timp de 6-7 zile;antiinflamatorii nesteroidiene.

    Poliartrita ReumatoidaInflam art persistente, nesupurative, evolutive, centripete, frecvent simetrice, mai ales ale art mici ale mainilor. Boala afect domin sex F, raportul f/b fiind de 3/1.Este caracteristica sinovita exsudativa, cu formare de de lch sinov in exces si proliferativa cu transf sinovialei dintr-o membr subt intr-un tesut bogat de granulatie = panus, ce invadeaza cartilajul, pe care-l distruge, ca si extremitatile osoase; acest tesut evolueaza catre fibroza, ce solidarizeaza capetele osoase (anchiloza fibroasa ), ulter au loc depuneri de saruri de calciu, producandu-se anchiloza osoasa.Sd. prodromale: astenie, inapetenta, pierdere in greutate, VSH accelerata si usoara anemie. Deb este de obicei insidios dar la 25 % din boln poate fi acut; la femei sunt

  • afectate art mici ale mainilor; la barbati debutul poate fi atipic, sub forma unei oligoartrite, ce afect art mari ale mb. inf.In cazurile tipice, cel mai des prima este afectata art interfalangiana proximala a mediusului (degetul III), ulterior si a deg II si IV; degetul capata un aspect fuziform; mai tarziu sunt prinse si art metacarpofalangiene II si III si art radiocubitocarpiene. Uneori sunt prinse art corespunzatoare ale picioarelor, in special metatarsofalangiene.- simetria atingerilor articulare;- redoare matinala (dimi boln are dificultati mari in mobilizarea art );- evolutia centripeta a manif art.Un alt semn clinic il reprezinta nodulii reumatoizi, prezenti in special la nivelul coatelor, de consistenta elastica, aderenti de planurile profunde; au semnificatie dg si prognostica - defavorabila..Simptome gen - oboseala, inapetenta, pierdere in greutate, stare subfebrila.Biologic:-VSH accelerata - o VSH normala constituie un argument impotriva dg de poliartrita reumatoida; - hiper alpha 2 globulinemie;- hiperfibrinogenemie;- proteina C reactiva prezenta;- anemie si leucocitoza ;- testele de depistare a factorului reumatoid sunt negative in primele luni de boala, dar la o parte din boln pot fi pozitive; in lichidul sinovial pot fi prezente ragocitele.Rgf = in gener la art IFP: - tumefierea partilor moi;- osteoporoza a extremitatilor osoase;- micsorarea spatiului articular;- aparitia geodelor.Criteriile ARA:1. artrite a cel putin 3 zone articulare aparute de cel putin 6 saptam;2. artrita simetrica aparuta de cel putin 6 saptam;3. artrita a art mici ale mainii;4. reumatoid factor;5. redoare art matinala cu durata minim 45 -60 min;6. rgf cu aspect tipic al art mainii,7. noduli subcutanati;Afectarea este in general centripeta a mb sup si inf, cu dureri si tumefactii art; sunt prinsi gen si coatele si mai tarziu umerii si destul de rar art coxofemurale, ca si col cervicale.- deviatia cubitala a degetelor, en coup de vent;- degetele in M;- degetele in gheara. Mana reumatoida are aspect caracteristic si datorita tumefierii art MCF si RCC, in contrast cu atrofia interososilor si lombricalilor; se constata de asemenea o atrofie a tegumentelor.Cu timpul:- accentuarea anemiei;- pierderea in greutate- pierderea capacitatii de lucru si chiar de mobilizare; deplasarea devine tot mai dificila, boln ajungand imobilizati la pat.Manifestari extraarticulare sunt:- noduli subcutanati;- hipertrofie gangli;- splenomegalie, rar;- vasculita necrozant;- leziuni renale de tip reumatoid, la care se poate adauga amiloidoza;

  • VSH accelerata in timpul puseurilor evolutive;Hiper alpha 2 globulinemie si hiper gamma globulinemie,Ex. lch sinov evidentieaza ragocitele, prezenta FR, scaderea complementului.Tratament:- repaus la pat, timp de 2-3 saptamani;- alimentatie bogata in proteine si vitamina;- masuri locale, atele pt maini si pumni, ca si ghipsuri mobile, in timpul noptii;- fizioterapie cu caldura luminoasa sau umeda. ;- terapie ocupationala, utila atat pt mobilizarea art cat si pt ameliorarea starii psihice;- trat medicamentos.Cortizon in cazurile cu determinari sistemice severe, cu febra mare, pierdere rapida in greutate, hipersplenism, pleurezie, anemie severa; se folos Prednison in doza de atac de 60 mg/zi timp de 2-3 saptam, apoi 30-40 mg, timp de de 2 saptam, dupa care se scade cu 5 mg pe saptam; HHC mai pot fi adm intraart cate 10-25 mg in fct de dimens art, la intervale de 7-10 zile in conditiile unei asepsii riguroase.Med imunosupresiva, ce inhiba celulele limfoplasmocitare.Sinovectomia chirurgicala realizeaza indepartarea tesutului sinovial inflamat.Fizioterapia se face ca termoterapie, piscine calde, impachetari cu parafina, kinetoterapie ergotropa, crenoterapie in statiunile balneare (in afara perioadelor acute).

    Guta acuta poliarticulara Guta este o afectiune caract prin tumefactii articulare si depozite de urat de sodiu in tesuturi si care depinde de o stare de hiperuricinemie. Clinic:- artrite acute, ce afecteaza cu predilectie halucele;- manifestari cronice, din care principala este precipitarea de depozite uratice sub piele si in articulatii.Guta este boala barbatului fiind exceptionala la femeie; debuteaza la la 30-50 de ani, rolul ereditatii fiind sigur si contribuind excesul alimentar; guta afecteaza pe marii mancaciosi, obezi, pletoric, sedentari; exista si gute secundare, care complica o nefrita cronica azotemica, saturnismul sau unele hemopatii.Criza de guta:- simptome prodromale, stare generala proasta, tb digestive, tb nervoase, parestezii la niv halucelui;- debutul este brusc, chiar violent, durerea aparand in timpul noptii, devenind repede de nesuportat; suferinta este de regula monoarticulara, cu sediul la niv art MTF a halucelui, mai rar la niv altor art ale piciorului, gleznei, gen, pumnului sau MCF; formele poliart sunt rare si rezulta de fapt dintr-o succesiune de monoartrite; uneori sediul inflam poate fi constituit din tendonul lui Achile sau din bursa retrocalcaniana;- semne generale, febra 38-39 grade, stare de agitatie, urinile sunt reduse cantitativ si hipercrome;- ex fizic constata, art MTF si halucele sunt tumefiate, rosii, cu tegumentele intinse, stralucitoare; palparea este practic imposibila, din cauza durerilor;- rgf normala;Biologic:- VSH crescuta, Leucocitoza, Hiperuricemie ce depaseste 60 mg la mie.Evolutia crizei este sugestiva pt dg: inflamatia si durerile se atenueaza spre dimineata = sub galli cantum, dar reapar in seara urmatoare, acest lucru repetandu-se timp de 5-10 zile; ulterior durerea dispare, sfarsitul crizei fiind marcat uneori de poliurie; raspunsul promt al crizei art la adm de colchicina este caracteristic gutei.

    Lupusul Eritematos DiseminatDebutul bolii: - poliartrita acuta sau subacuta;- cutanate, eruptie eritematoasa;- sistemice, pleurezie, nefrita.

  • In per de stare:- poliart uneori acuta putand simula RAA - dar artritele sunt mai putin fugace si mai putin mobile, alteori subacuta simuland PR, fiind prinse art IFP si art MCF, dar si pumnii, coatele, umerii, gen si gleznele.Manif extraart constau din: - manif cutanate, eruptie eritematoasa, mai ales pe fata, cuprinzand nasul si pometii obrazului cu aspect de fluture, uneori si pe gat si in reg super a toracelui ant; alteori apare purpura sau urticarie; alopecia, situata mai ales in vecinatatea fruntii , unde firele de par par rupte - par lupic.- dispneea si durerile toracice tin de afectarea pleuropulmonara, cu pneumonie si pleurezie intalnite la 50 % din pac. si cardiaca aceasta fiind reprez de pericardita, de miocardita sau endocardita lupica Libman-Sachs;- tb de tip Raynaud;- HTA este prezenta la cei cu nefropatie lupica;- nefropatia lupica intalnita la 65-75 % din pac imbraca aspectul de glomerulonefrita difuza subacuta sau cr, uneori dominand proteinuria cu sd nefrotic, alteori leucocituria cu aspect pseudopielonefritic; evolutia catre IRC este frecventa, uneori rapida;- hepatomegalia, greturi, varsaturi;- splenomegalia si poliadenopatia sunt semne clinice sugestive pt dg in contextul unui boln poliartralgic, febril, eventual si cu o nefropatie;- tb psihice sunt rareori semnalate; la unii boln pot apare secundar corticoterapiei.Laborator:- HLG evidentieaza anemia, trombopenie, si mai ales leucopenie;- VSH este accelerata;- Hiper alpha 2 si gamma globulinemie;- complementul seric este scazut;- crioglobulinele sunt prezente;- reactii serologice pt lues fals pozitive;- celulele Lupus sunt prezente;- anticorpii antinucleari prezenti.

    POLIARTRITA CRONICA DEFORMANTA

    Poliartrita psoriazicaAre tabloul clinic al PR la care este asociata eruptia cutanata caracteristica. Clinic:- debut mono sau oligoart, adesea acut sau subacut;-localiz la art falangiene distale, art coxofemurale, art sacroiliace;- aspectul foarte tumefiat si foarte rosu al artropatiilor digitale;- leziuni art de tip osteolitic;- FR negativ;- absenta nodulilor subcutanati.Tratament- corticosteroizi, aspirina, Methotrexatul.

    Spondilita anchilopoietica forma perifericaArtrite periferice ce pot simula o PR. Clinic, scaderea mobilitatii col lombare;FR = negativ;rgf = sacroileita bilaterala.

    POLIARTRALGIILEUnii boln se plang de dureri poliarticulare, dar la examenul obectiv nu se remarca nici o tumefiere, limitare a miscarilor sau cracmente articulare. Rgf nu releva semnele unor artroze, iar testele de inflamatie sunt normale. Pot fi luate in discutie:- preartroza;

  • - fibrozita;- reumatismul psihogen.

    PreartrozaPreartroza este intalnita mai ales la femei de 35-40 de ani care prezinta:- poliartralgii;- dureri dorsale sau lombare;- manifestari musculare (un fel de oboseala dureroasa care limiteaza capacitatea de efort);- manifestari osteotendinoase in special la niv umerilor;- obezitate, vergeturi, varice.Se recomanda fizioterapie, cura balneara, regim hipocaloric.

    Reumatismul psihogenDurerile articulare nu au un ritm precis, fiind cvasipermanente, atat ziua (mai accentuate dimineata) cat si noaptea insotind insomnia. Starea generala este buna; nu exita modificari obiective. Sediul durerilor varieaza de la o zi la alta si nu este legat de anumite formatiuni anatomice, bolnavul afirmand ca are dureri peste tot. Artralgiile acestor bolnavi nu raspund la AINS si se intensifica in functie de unele stari de tensiune psihica; in schimb, evolutia lor este influentata de starile de relaxare, de vacante. Alaturi de aceste manifestari articulare, sunt prezente si o serie de alte simptome, care tin de terenul nevrotic: depresii, obsesii, fobii, cenestopatii diverse.Tratamentul consta in psihoterapie, neuroleptice, cure termale.

    DUREREA MONOARTICULARASe poate produce in cazul unei afectiuni monoarticulare de sine statatoare (tbc umar) sau in cadrul unor afectiuni art difuze, ce determina de regula poliartralgii, dar care pt o anumita perioada se cantoneaza la nivelul unei singure articulatii.Durerea la niv art scapulohumeraleCauze: existenta de burse seroase si tendoane; inervatia bogata ca si apropierea de plexul brahial, cu participarea cervicala, brahiala si toracica; mobilitatea extrema a acestei art.Interogatoriu:- daca este prima criza sau au mai existat asemenea crize;- daca debutul a fost brusc sau insidios, spontan sau declansat de un traumatism;- daca durerea este produsa de miscare sau persista si in repaus, daca se intensifica in timpul noptii;- daca durerea este unilaterala sau bilaterala, daca nu este prezenta si la nivelul altor articulatii;- daca nu are antec pers pat de infectie tuberculoasa.Examenul fizic trebuie efectuat bolnavului cu toracele descoperit, comparand cei 2 umeri. La inspectie se poate constata: - umarul tumefiat si rosu;- amiotrofie, mai ales la deltoid sau trapez;- caderea umarului- modificari ale mainii (sd. umar-mana).Palparea cauta pct dureroase:- pe marea tuberozitate (pe care se insera supraspinosul);- in santul bicipital;- pe coracoida.Bolnavul este rugat sa faca anumite miscari:- sa duca mana la ceafa;- sa duca mana la spate;- sa efectueze abductia (indepartarea bratului de torace);

  • - sa efectueze flexia;- sa efectueze extensia si apoi miscarea de rotatie.Examenul fizic al umarului trebuie completat printr-un ex al col cervicale si al mb sup.Rgf poate evidentia calcificari in partile moi, mai ales in reg subacromiala.Principalele boli ce afect umarul:- PSH;- sd umar-mana;- artrita infectioasa;- osteoartrita tuberculoasa;- artritele reumatismale;- psudopoliartrita rizomelica.

    PSHPSH = dureri ale umarului si redoare, determ de leziuni degenerative si inflamatorii ale tendoanelor si burselor , rgf evidentiind un aspect normal al art glenohumerale.Umarul are in structura sa un plan superficial (acromion si deltoid) si un plan musculotendinos profund (tendoanele supraspinosului, subspinosului, micului rotund si subscapularului la care se adauga anterior tendonul bicepsului). In general se produc leziuni degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari; aceste procese de uzura sunt extrem de frecvente la individul ce depaseste 40 de ani, dar sunt latente clinic; in prezenta anumitor factori ( traumatisme, microtraumatisme, expuneri la frig) se adauga un proces inflamator, ce realizeaza de obicei tabloul de umar dureros simplu: uneori in prezenta unei bursite subacromiodeltoidiene (consecinta a migrarii unei calcificari tendinoase in interiorul bursei respective), se poate realiza aspectul de umar acut hiperalgic. Uneori poate fi afectata si capsula art glenohumerale a carei inflamatie evolueaza catre fibroza, realizand aspectul clinic de umar blocat.Prin ruperea unor tendoane, in special ale celor 4 muschi care alcatuiesc calota rotatorilor, se produce umarul pseudoparalitic.Repartitia pe sexe este aprox egala. PSH apare frecvent in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervicobrahiala, zona zoster), in afectiuni ale SNC ca si in unele afectiuni ale organelor intratoracice, pe cale reflexa (angina pectorala, infarct miocardic, TBC apicala, toracotomii, toracoplastii, decorticare). In producera PSH un rol important il are perturbarea simpatica.Clinic exista tipuri de PSH:- umarul dureros simplu;- umarul dureros acut;- umarul blocat;- umarul pseudoparalitic.

    Umarul Dureros SimpluEste consecinta leziunilor degenerative, uneori calcificate, ale tendoanelor celei de a doua art, mai ales ale supraspinosului si bicepsului. Este forma clinica cea mai frecventa; bolnavul acuza dureri moderate in umar mai ales cu ocazia unor miscari ( cand se imbraca, cand se piaptana) sau cand solicita mb sup respectiv prin portul unor greutati; durerile pot stanjeni boln in timpul noptii, caci ele se intensifica uneori in anumite pozitii.Miscarile umarului nu sunt limitate; rareori exista o usoara impotenta functionala.Ex. obiectiv: Miscarile de abductie, rotatie interna si externa sunt posibile, chiar daca sunt efectuate cu oarecare retinere din partea bolnv datorita durerilor. practic, punem bolnavul sa faca o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori miscarea de abductie se face cu usurinta, insa cand se ajunge la un unghi de 45, boln se opreste din cauza durerii: sustinand mb sup, miscarea poate fi continuata; este un semn al resortului, ce traduce existenta unei leziuni a tendonului supraspinosului, care, producand o proeminenta, intampina

  • dificultati in trecerea prin defileul interacromio-tuberozitar. La boln care au un semn al resortului gasim si un punct subacromial(zona anteroexterna) foarte sensibil, la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate a humerusului. La alti boln gasi o zona dureroasa pe fata ant a umarului, corespunz tendonului bicepsului; durerea se intensifica prin rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnanad pe langa corp; in aceste leziuni ale tendon bicepsului sunt limitate nu numai rotatia externa, ci si abductia. Evolutia este favorabila, vindecarea producandu-se in cateva saptamani sau cel mult in cateva luni, fie spontan, fie in urma tratamentului.

    Umarul Dureros Acut HiperalgicUmarul dureros acut debuteaza uneori in mod brutal, cu o durere atroce si impotenta totala amb sup; alteori aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar dureros simplu. Substratul este fie o tendinita acuta, in jurul unei calcificari tendinoase, fie de o bursita acuta subacromiodeltoidiana.Durerile sunt violente, insuportabile; ele se exacerbeaza in timpul noptii, impiedicand boln sa doarma, sau cu ocazia oricarei tentative de mobilizare a umarului. Uneori durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara si mai des pe marginea radiala a mb sup, catre mana. Obiectiv: cresterea temp locale la niv umarului, uneori o usoara tumefactie, sub forma unei bombari pe fata anterioara a umarului ( consecinta a revarsatului abundent al bursei subacromiodeltoidiene). Orice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si contracturii musculare; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar de foarta mica amplitudine, astfel ca art scapulohumerala pare blocata; miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai limitata este abductia, care nu depaseste adesea 30-40. Abductia, combinata cu retropulsie si rotatie externa sau interna este si mai greu de realizat ( bolnv nu poate duce mana la ceafa sau in reg lombara). Evolutia este uneori trenanta, durerile violente durand mai multe luni si nevrozand bonv; cel mai des, insa, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet. Se sublinieaza caracterul recidivant al umarului dureros acut.

    Umarul BlocatUmarul blocat constituie o suferinta frecvent intalnita, care incepe sub forma de dureri moderate ale umarului, cu exacerbari nocturne ( in acest stadiu se poate dg un umar dureros simplu), dar a carui evolutie de obicei lenta, duce catre o limitare progresiva a miscarilor; cu timpul durerea dispare complet, dar mobilitatea art scapulovertebrale este complet abolita, realizandu-se aspectul de umar blocat; boln are dificultati mari in efectuarea unor gesturi cotidiene (imbracatul, pieptanatul) ca si in exercitarea unor profesii manuale. Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, cu evolutie catre fibroza. (capsulita retractila). Obiectiv: miscarile art omohumerale sunt mult reduse, atat cele active, cat si cele pasive; nu este vorba de o limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni ale capsulei, care limiteaza in special abductia si rotatia externa ( este un blocaj mecanic, care nu se datoreste unei contracturi musculare, ci numai unui obstacol material).Evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament indelungat, blocajul umarului poate persista cateva luni, cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, alteori dupa un an, umarul incepe sa se elibereze si majoritatea boln isi recupereaza in intregime mobilitatea.

    Umarul PseudoparaliticUmarul pseudoparalitic rezultat din ruptura intinsa, spontana sau traumatica, a tendoanelor mm rotatori, se traduce printr-o impotenta a bratului: ridicarea activa la verticala a bratului este imposibila, in contrast cu pastrarea miscarilor pasive. Aceasta impotenta fct persista si dupa ce durerea, intensa initial (mai ales in caz de traumatism) a diminuat spontan sau in urma trat analgetic si antiinflamator; nu este deci vorba de o limitare dureroasa a miscarilor, ci de o grava compromitere a mobilitatii active, datorita rupturii calotei rotatorilor.

  • Rgf: trebuie exclusa o artrita sau o artroza. In PSH ex rgf pune in evidenta calcificari periarticulare la 10-50 % din bolnavi; mai frecvent intalnita este calcifierea tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marii tuberozitatii humerale. Aceste calcificari sunt ovalare, uneori rotunde si au un volum variabil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase). In cazul Umarului Dureros Acut se mai pot observa calcificari ale bursei subacromiodeltoidiene. La unii boln ex rgh evidentieaza osteoporoza a extremitatii sup a humerusului; acest lucru se constata in periartritele de lunga durata, mai ales la cei cu umar blocat; uneori se remarca prezenta geodelor, in special in zona din vecinatatea marii tuberozitati. In umarul blocat ex rgf nu evidentieaza calcificarile amintite. Artrografia este utila pt dg de ruptura a calotei rotatorilor;TratamentTratamentul are ca obiectiv calmarea durerii, combaterea inflamatiei si tendintei la fibroza, ameliorarea mobilitatii art.In Umarul Dureros Simplu se pune art in repaus, se adm AINS, se fac infiltratii cu hidrocortizon in pct dureroase.In Umarul Dureros Acut Hiperalgic se recomanda repaus absolut al art ( brat sustinut intr-o esarfa), se adm AINS si deseori trebuie adm corticoterapie pe cale generala in doze medii (Prednison, 30-40 mg/zi).Atat in Umarul Dureros Simplu, cat si mai ales in Umarul Dureros Acut Hiperalgic, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.In Umarul Blocat in faza initiala ( de inflamatie activa insotita de dureri) este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamenos este tardiv. Tratamentul esential este fizioterapia sau balneokinetoterapia; razele infrarosii si undele scurte pot fi utile.Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical: sutura tendonului rupt.

    SINDROMUL UMAR - MANASd umar - mana (ALGND) a mb sup, se caracterizeaza prin dureri la niv umarului si mainii, insotite de tb vasomotorii si trofice. In etiologia sd deosebim 4 cauze: afectiunile coronariene, artroza cervicala, traumatismele mainii sau umarului (fracturi, luxatii, entorse sau numai leziuni minime) si afectiunile nervoase (hemiplegia, zona zoster, boala Parkinson). ALGND mb sup poate fi provocata de admin unor tuberculostatice sau a fenobarbitalului. In toate aceste cazuri ALGND poate fi bilat. Se produce o tb neurovegetativa importanta, afectand in special simpaticul. Sd. umar-mana evolueaza in 3 stadii, cu o durata de 3-6 luni fiecare.St. I: sunt prezente dureri violente ale mb afectat, cu intensitate maxima la niv umarului, care prezinta o redoare marcata si la nivelul mainii, unde sunt prezente si modificari obiective: edeme ale degetelor, cu aspect roz al pielii, turgescenta venelor regiunii dorsale a mainii, cresterea temperaturii locale, hipersudoratie, o redoare care afecteaza toate degetele si toate articulatiile. Degetele se prezinta usor flectate si orice miscare a lor este imposibila; uneori redoarea afecteaza si articulatia pumnului. Simptomele generale lipsesc. Rgf: integritatea suprafetelor articulare si osteoporoza difuza polara (atat a capului humeral cat si a oaselor carpului);uneori se remarca prezenta geodelor. VSH-ul este de obicei normala; leucograma este normala.St. II: durerea regreseaza, dar durerea persista, la nivelul mainii se remarca o diminuare a edemelor, insa sunt evidente tb trofice, uneori marcate: atrofie musculara, mai ales a emitentei tenare si hipotenare, unghi casante.St. III: redoare discreta a umerilor si mainii, iar ca tb trofice, sclerodactilie si mai rar o induratie a aponevrozei palmare.DD: PR la debut, desi in ALGND suferinta este unilaterala (except bilat), edemul degetelor este difuz, VSH este normala, FR negativ, extremit inf nu sunt afectate.De guta se difer prin concentr normala a acidului uric in sg, prin lipsa de raspuns la trat cu colchicina.Sechelar, modif pot fi atribuite unei sclerodactilii.Trat:

  • - kinetoterapie;- analgeticele si antiinflamatoriile;- prednison 30-40 mg/zi;- tranchilizante (Diazepam 10 mg/zi);- ganglioplegice (Clordelazin 50 mg/zi, Hydergin 60 pic/zi- infiltratiile cu procaina sau xilina ale glg stelat.

    ARTRITA INFECTIOASAArtrita infectioasa a umarului are trasaturi distinctive:- tablou septicemic, febra si stare gen alterata;- umarul este foarte dureros si evident inflamat;- tabloul de umar acut persista mai mult de 2-3 zile;- uneori boln relateaza ca i s-a injectat hidrocortizon intraarticular in zilele precedente;- leucograma evidentieaza o importanta leucocitoza, iar examenul citobacteriologic al lichid recoltat prin punctie articulara permite precizarea dg si alegerea antibioticului.

    OSTEOARTRITA TUBERCULOASA Este numita si tumoarea alba a umarului. Cu timpul apar unele aspecte sugestive pt dg:- intensit durerilor;- tumefierea umarului, insotita de caldura locala;- importanta impotentei functionale si a amiotrofiei ( a deltoidului, supra si subspinosului);- asocierea cu o adenopatie in axila;- existenta unor antecedentetuberculoase pleurale sau pulmonare;- eroziuni osoase superficiale, mici geode;- largirea interliniului;- decalcificarea marii tuberozitati, in interiorul careia tomografia arata o goeda;- distrugerea partiala a glenei;- VSH care este accelerata;- IDR la tuberculina care este pozitiva;- punctie biopsie sinoviala ce permite un dg de certitudine.

    POLIMIALGIA REUMATICAEste denumita si pseudopoliartrita rizomelica; Este o boala a omului in varsta, cu frecventa maxima intre 60-70 de ani, afectand cu predominanta sexul feminin.Debutul este insidios, simptomele instalandu-se treptat, in cateva sapt sau luni; durerile sunt localizate in special la niv centur scapulara si pelvina; afectarea umerilor este constanta si precoce, durerile avand la acest nivel intensitate maxima; umerii sunt atinsi bilateral, durerile iradiind de-a lungul bratelor pana la coate uneori si ascendent catre col cervicala. impotenta functionala este importanta. Frecvent sunt prezente simpt generale: febra, scadere marcata a apetitului, pierdere in greutate, stare de astenie. Se citeaza frecvent coexistenta cu o boala Horton (arterita temporala). VSH este accelerata.Rgf: uneori se remarca un grad de osteoporoza difuza a capului humeral.Trat:Prednison in doza de atac de 20-30 mg/zi, cu o scadere progresiva in 1-2 luni, ajungandu-se la o doza de intretinere de 5 mg/zi.

    DUREREA LA NIVELUL COTULUILa niv cot exista 2 art: humerocubitala si art radiocubitala superioara. Cu rol de balama, situat intre 2 segmente de mb foarte active, cotul are deseori o patologie de surmenaj.Prin inspectie si palpare se aprecieaza starea santurilor lateroolecraniene, se precizeaza cele 3 repere osoase: olecranul, epitrohleea si epicondilul.

  • Studiul mobilitatii se refera la urm miscari: flexia (N=130-140), extensia, pronatia, supinatia; dintre aceste miscari, pronatia este cel mai mult afectata de procesele reumatismale ale cotului. Principalele afectiuni ce se localizeaza la niv cotului:- artritele reumatismale;- osteoartrita tuberculoasa;- artritele infectioase (rar);- artroza;- osteocondromatoza;- reumatismul abarticular (epicondilita, bursita retrooleocraniana gutoasa).

    ARTRITELE REUMATISMALEPR afecteaza cotul dupa o oarecare evolutie, timp in care sunt prinse alte articulatii, in special art mici ale mainilor si picioarelor. Foarte rar cotul poate sa constituie prima localizare a unei PR.LES se traduce printr-un sd reumatoid, in cadrul caruia este prins si cotul.Spondilita anchilopeietica intereseaza foarte rar cotul.

    OSTEOARTRITA TUBERCULOASAO.T. este cea mai frecventa localizare a mb sup.Clinic:- dureri moderate, tumefiere calda a art, limitarea mobilitatii;- atrofie musculara precoce;- adenopatie axilara.Antecedentele tbc constitue un argument pt dg de prezumtie.Rgf : un mic focar de osteita olecraniana ; aspectul flu al spatiului art. In cazurile evoluate se constata o disparitie a interliniului si o distrugere osoasa intinsa, mai ales a olecranului. VSH este accelerata.

    ARTRITELE INFECTIOASEA.I. cu piogeni (stafilococi, streptococi) au devenit rarisime in era antibioticelor.

    ARTROZAArtroza cotului este relativ rara; ea se traduce clinic prin dureri si o diminuare moderata a mobilitatii; cotul, chiar cand este usor tumefiat, nu este cald. Deseori aceasta artroza este determinata de microtraumatisme profesionale (ciocane pneumatice) sa