CATETERISMUL CARDIAC

Dr. Nicolae Florescu, sef de lucrari

Cateterismul cardiac este o metoda invaziva de explorarea cardio-vasculara, ce are la baza introducerea percutana a unor catetere (sonde) intra-cardiac si intra-vascular. Abordul vascular se realizeaza la nivel arterial periferic pentru investigatia cordului stang si la nivel venos periferic pentru explorarea inimii drepte. Cateterismul cardiac joaca un rol central in diagnosticul si tratamentul bolilor cardio-vasculare. Aceasta metoda invaziva reprezinta un standardul de aur pentru evaluarea anatomiei si functiilor cardiace si permite:

Masurarea presiunilor intracardiace si intravasculare, la nivelul circulatiei pulmonare si sistemice;

Masurarea saturatiei in oxigen (oximetria) la nivelul cordului drept si stang – metoda de evaluare a sunturilor intracardiace;

Masurarea debitului cardiac prin obtinerea curbelor de dilutia a unor substante indicator (metoda termodilutiei);

Aprecierea aspectului angiografic in diferite teritorii vasculare (coronarian, carotidian, periferic) prin combinarea cu injectarea cu substante de contrast si vizualizarea cu ajutorul radiatiilor X (angiografia arteriala = arteriografia si respectiv venoasa = veno- sau fleobografia). Tehnica angiografica permite si aprecierea functiei cardiace si a severitatii regurgitarilor valvulare prin injectarea intracardiace de substanta de contrast = ventriculografie;

Inregistrarea potentialelor electrice endocavitare prin utilizarea sondelor-electrod.

Astfel, cateterismul cardiac poate furniza trei categorii de informatii diagnostice:

1. Hemodinamice (presiuni, saturatii in oxigen, rezistente vasculare, debit cardiac, cuantificare de sunturi etc.);

2. Angiografice (diagnosticarea prezentei, extensiei si severitatii afectiunilor vasculare aterosclerotice si non-aterosclerotice);

1

3. Electrofiziologice (diagnosticul complex al tulburarilor de ritm cardiac).

Pe baza acestor informatii diagnostice obtinute prin cateterism se recomanda strategia terapeutica optima. Din perspectiva istorica, dezvoltarea cateterismului cardiac a reprezentat fundamentul intelegerii fiziologiei circulatiei in conditii normale si patologice. In cardiologia contemporana, dezvoltarile tehnologice derivate din cateterismul cardiac stau la baza tratamentului invaziv percutan al bolii coronariene aterosclerotice, al bolilor cardiace structurale (congenitale sau dobandite) si al tulburarilor de ritm si conducere cardiace.

Istoria caterismului cardiac a cunoscut perioade de dezvoltare rapida, iar progresul tehnologic imens, de la primul cateterism de cord drept auto-realizat de Forssmann in 1929, a permis obtinerea statutului actual, de una dintre cele mai utilizate metode de diagnostic si tratament in medicina moderna. Principalele repere fundamentale in dezvoltarea cateterismului cardiac sunt:

1846 – primul cateterism cardiac experimental la animale, Claude Bernard;

1861 – prima masuratoare a presiunilor intracardiace la animal, Chauveau si Marey;

1929 – primul cateterism cardiac la om, realizat de Forssmann pe propria persoana;

1930 – prima utilizare clinica a cateterismului cardiac, Klein;

1939 – inceputul utilizarii de rutina a cateterismului cardiac, Cournand si Richards;

1942-1944 – primele cateterisme de ventricul drept si artera pulmonara, Cournand si Maurice;

1953 – tehnica abordului vascular percutan (utilizand ghiduri flexibile pentru introducerea cateterelor dupa punctia cu ac), Seldinger

1956 – premiul Nobel pentru medicina este decernat lui Cournand, Richards si Forssmann;

1958 – prima angiografie coronariana selectiva cu substanta de contrast este realizata de Mason Sones prin abord brahial direct;

1959 – tehnica abordului trans-septal al atriului stang, Ross;

1960 – utilizarea abordului percutan transfemural, avand la baza tehnica Seldinger (cu pnctionarea arterei femurale comune). Acesta a devenit cea mai populara metoda pentru coronarografie si cateterismul cordului stang;

2

1970 – cateterismul si monitorizarea hemodinamica invaziva a cordului drept la patul pacientului, Ganz si Swan;

1977 – prima angioplastie coronariana percutana si transluminala realizata cu balon, Gruentzig;

1986 – prima angioplastie coronariana cu stent metalic simplu (bare-metal stent), Puel;

1992 – tehnica abordului radial percutan, Kiemeneij;

1999 – prima implantare la om a unui stent activ farmacologic (drug-eluting stent), utilizand rapamicina (sirolimus) ca drog anti-restenoza;

2002 – prima implantare percutana transluminala de valva aortica, Cribier.

Cateterismul cardiac – curbele pe presiune

Curbele de presiune atriala

o Aspecte similare pentru atriul drept, atriul stang si capilarul pulmonar blocat;

o Se raporteaza valorile pentru unda A, unda V si presiunea medie;

o Valori normale presiune medie atriu drept: 2 - 6 mmHg.

(modificat din M. Kern, The Cardiac Catheterization Handbook)

Curbele de presiune arteriala

o Inregistrate in aorta (AO) si a. pulmonara (PA), forma triunghiulara;

o Se raporteaza valorile sistolica, diastolica si medie.

3

Curbele de presiune ventriculara

o Au forma rectangulara;

o Se inregistreaza valorile sistolica si tele-diastolica.

Valori normale la cateterismul cardiac

PRESIUNI

ATRIU DREPT Medie 2 – 6 mmHgVENTRICUL DREPT Sistolica 15 – 30 mmHg

Tele-diastolica 1 – 7 mmHgARTERA PULMONARA Sistolica 15 – 30 mmHg

Diastolica 4 – 12 mmHgMedie 9 – 19 mmHg

ATRIU STANG si Presiunea in capilarul pulmonar blocat („wedge pressure”, PCW)

Medie 4 – 12 mmHg

VENTRICUL STANG Sistolica 90 – 140 mmHgTele-diastolica 4 – 12 mmHg

AORTA Sistolica 90 – 140 mmHgDiastolica 60 – 90 mmHgMedie 70 – 105 mmHg

SATURATII

CORD DREPT 65 – 75% O2;

CORD STANG 97 – 100% O2.

REZISTENTE VASCULARE (SISTEMICE – SVR si PULMONARE – PVR)

- Se exprima in unitati Wood (mmHg/L/min) sau in unitati absolute(unitati Wood x 80, Dyne sec cm-5);

- Valori normale:

o SVR/PVR = 12/1;

4

o SVR = 10 – 20 unitati Wood;

o PVR = 0.6 – 1 unitati Wood.

Claisificarea AHA/ACC a leziunilor coronariene

Tip A Tip B Tip CCaracteristicile leziunii

Lungime < 10 mm 10 – 20 mm > 20 mmAngulatie < 450 45 - 900 ≥ 900

Contur neted neregulatCalcificare Absenta sau

usoaraModerata sau severa

Trombus absent prezentOcluzie totala

Vechime < 3 luni Vechime > 3 luni

Localizarea leziunii

Ostiala sau nu

Non-ostiala Ostiala

Tortuozitate proximala

Absenta/usoara Moderata Severa

Afectare ramura majora

absenta Leziune de bifurcatie necesitand ghid de protectie

Imposibilitatea protectiei ramurii majore

Altele Grefon venos degenerat cu leziune friabila

Clasificarea TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) a fluxului coronarian

Flux TIMI 0 Absenta perfuziei (absenta fluxului anterograd dincolo de ocluzia coronariana)

Flux TIMI 1 Penetrarea substantei de contrast fara perfuzie (flux slab dincolo de sediul ocluziei, cu incarcarea incompleta a patului coronarian distal)

Flux TIMI 2 Perfuzie partiala (flux anterograd lent, cu incarcarea completa a teritoriului coronarian distal)

Flux TIMI 3 Perfuzie completa (flux normal, cu incarcare rapida si completa a patului coronarian)

Indicatiile cateterismului cardiac:

5

confirmarea prezentei unei conditii patologice cardio-vasculare suspectata clinic, atunci cand explorarile neinvazive sunt neconcludente sau contradictorii;

definerea anatomica si functionala a severitatii bolilor cardio-vasculare;

definirea prezentei complicatiilor asociate;

evaluarea de rutina preoperatoria a pacientilor cu afectiuni complexe, in special a celor varstnici.

Indicatiile principale ale coronarografiei:

In angina pectorala stabila la pacientii cu

o Angina pectorala CCS III-IV sub tratament medical optim;

o Criterii de risc inalt la testele neinvazive de provocare a ischemiei (disfunctie severa de VS la efort sau in repaus, FEVS < 35%, modificari ischemice intinse la testul ECG de efort cu scor de risc ≤ -11, defect de perfuzie mare, in special pe peretele anterior la scintigrafia miocardica de stress, cel putin doua segmente cu tulburari de cinetica la ecocardiografia de stress cu dobutamina).

In sindroamele coronariene acute fara supradenivelare persistent de segment ST

o Pacientii cu criterii de risc inalt;

o Pacientii cu risc mic, dar cu ischemie inductibila la testele de stress efectuate inaintea externarii;

o Pacientii cu suspiciunea de angina Prinzmetal.

In infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistenta de segment ST (STEMI)

o Ca metoda preferata de reperfuzie la pacientii prezentati cu supradenivelare persistenta de segment ST sau BRS nou aparut, in 120 minute de la primul contact medical;

o La pacientii cu esec de tromboliza;

o La pacientii cu tromboliza eficienta, la 3 – 24 ore de la prezentare;

o La pacientii cu prezentare tardiva (12-24 ore) si durere si-sau supradenivelare de segment ST persistente;

6

o La pacientii cu instabilitate hemodinamica persistenta, indiferente de momentul prezentarii;

o La pacientii cu complicatii mecanice, inaintea interventiei chirurgicale

o La pacientii nereperfuzati cu ischemie inductibila la evaluararea neinvaziva sau FEVS < 40% sau aritmii ventriculare severe.

La pacientii cu ischemie dupa revascularizare coronariana interventionala (PCI) sau chirurgicala (by-pass aorto-coronariana, CABG)

o Cand se suspecteaza tromboza precoce de stent (zilele 0 – 30);

o Angina recurenta sau ischemie la evaluarea neinvaziva in primele 9 luni dupa PCI;

o Ischemie recurenta in primele 12 luni dupa CABG;

La pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala cardiaca (varsta ≥ 40 ani, valvulopatii, cardiopatii congenitale care asociaza frecvent anomalii coronariene), ca parte integranta a evaluarii preoperatorii;

La pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala non-cardiaca si care prezinta:

o Risc ischemic inalt la evaluarea neinaziva;

o Angina pectorala CCS III-IV sub tratament medical;

o Angina instabila cu risc intermediar sau inalt.

La pacientii cu cardiomiopatie hipertrofica si angina refractara la tratamentul medical;

La pacientii cu patologie aortica de tip anevrism de aorta sau disectie de aorta, la care cunoasterea prezentei si extensiei afectarii coronariene sunt necesare stabilirii strategiei de tratament.

Contraindicatiile cateterismului cardiac si ale coronarografiei:

Absolute:

o Refuzul pacientului de a consimti procedura;

o Echipament incomplet in laboratorul de cateterism.

Relative:

7

o Insuficienta cardiaca congestiva, hipertensiune arteriala sau aritmii cardiace severe si necontrolate terapeutic;

o Accident vascular cerebral recent ≤ 1 luna;

o Infectie/febra;

o Dezechilibre hidro-electrolitice severe si necorectate;

o Hemoragie gastro-intestinala acuta sau anemie acuta;

o Anticoagulare orala cu INR > 2;

o Sarcina;

o Pacient necooperant;

o Intoxicatii medicamentoase (digitala, fenotiazine etc.);

o Insuficienta renala acuta.

Complicatiile cateterismului cardiac si ale coronarografiei

Frecventa complicatiilor la cateterismul cardiac in scop diagnostic:

Deces < 0.2%;

Infarct miocardic acut < 0.5%;

Accident vascular cerebral < 0.07%;

Aritmii ventriculara severe < 0.5%.

Factorii care predispun la un risc crescut de complicatii la cateterism:

Stenoza de trunchi comun de coronara stanga cunnoscuta sau suspectata;

Stenoza aortica stransa;

Insuficienta cardiaca congestiva severa NYHA III-IV;

Disfunctie sistolica de ventricul stang (FEVS < 35%);

Diabetul zaharat;

Varstele extreme, ≤ 1 an si ≥ 80 ani;

Infarctul miocardic acut sau angina instabila;

Anevrismul de aorta;

8

Hipertensiunea arteriala necontrolata

Disfunctia renala;

Obezitatea extrema;

Lista complicatiilor cateterismului cardiac:

Deces;

Infarct miocardic acut;

Accident vascular cerebral;

Aritmii cardiace severe: tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara, tahiartimii supraventriculare, blocuri atrio-ventriculare si asistola (ultimile doua in special la pacientii cu bloc major de ramura stanga si cateterism de cord drept;

Complicatii vasculare:

o Hemoragii (la locul de acces vascular, retroperitoneala si pelvina);

o Pseudo-anevrisme;

o Fistule arterio-venoase;

o Tromboze;

o Embolii cu aer;

o Disectii vasculare sau aortice;

o Perforatie cardiaca si tamponada prin hemopericard;

o Reactii alergice la substanta de contrast pana la soc anafilactic;

o Nefopatie contrast-indusa;

o Reactii vaso-vagale;

o Infectii.

Clasificarea complicatiilor cateterismului cardiac:

Majore:

9

o Deces;

o Infarct miocardic;

o Accident vascular cerebral.

Minore:

o Leziuni vasculare;

o Reactii alergice;

o Hemoragii;

o Hematoame.

BIBLIOGRAFIE

1. Percutaneous Cardiovascular Medicine, PCR - EPACI Textbook. Europa Edition (2012) 2. The Cardiac Catheterization Handbook. Morton J. Kern, Mosby, 2003.3. ACCF/SCAI/STS/AATSA/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary

Revascularization. A report by the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology. Journal of American College of Cardiology (2009) 53, 530–553;

4. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

10