75362926 curs-7 a

APARATUL RESPIRATOR

SEMEIOLOGIE MEDICALĂ

Răzvan Constantinescu

Curs 7

Particularităţile anamnezei

Simptome majore

Examenul obiectiv

Metode complementare de investigare

APARATUL RESPIRATOR

SEMEIOLOGIE MEDICALĂCurs 7


Simptome majore

Examenul obiectiv


VÂRSTA

Copii < 4 ani: infecţii virale ale TRS/TRI,bronhopneumonie

Copii > 4 ani: infecţii bacteriene ale TRS/TRI, bronhopneumonie

Adulţi tineri: tuberculoză, pneumonii, astm bronşic

Bătrâni: bronşită cronică, emfizem pulmonar, cancer bronhopulmonar, bronşiectazie

AnamnezaAnamneza

SEXUL

Bărbaţi: cancer bronhopulmonar, bronşiectazie,bronşită cronică, emfizem pulmonar

Femei: astm bronşic

AnamnezaAnamneza

ISTORICUL BOLII

Debut acut: pneumonie, pleurezie, pneumotoraxembolie pulmonară

Debut insidios: bronşiectazie, bronşită cronicăcancer bronhopulmonar

Inaparent: infiltrate tuberculoasechist hidatic pulmonar

AnamnezaAnamneza

ANTECEDENTELE PERSONALE

Boli infecţioase în copilărie: tuse convulsivă → bronho-pneumonie, bronşiectazie

Viroze respiratorii → pneumonie Boli ORL (vegetaţii adenoide, deviaţii de sept) → astm

bronşic, bronşită cronică Alergii → astm bronşic Boli cardiace cu stază → pneumonie, bronhopneumonie DZ → tuberculoză Deformări toracice posttraumatice, congenitale → DVR Neoplazii → metastaze pulmonare şi pleurale

AnamnezaAnamneza

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Astm bronşic Boală polichistică pulmonară Tuberculoză Infecţii ale TRS/TRI

AnamnezaAnamneza

CONDIŢIILE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ

COMPORTAREA FAŢĂ DE MEDIU

Fumatul → NBP, BC, EP Carenţe alimentare → infecţii TRS, tuberculoză Locuinţă insalubră → infecţii TRS, tuberculoză Etilism cronic → infecţii TRS, tuberculoză Pulberi minerale/organice, gaze toxice → bronşită

acută, bronşită cronică, pneumoconioze (silicoză, antracoză, azbestoză, sideroză, plămânul fermierului)

AnamnezaAnamneza

AnamnezaAnamneza

APARATUL RESPIRATOR



Simptome majore

Examenul obiectiv


1.Durerea toracică

2.Dispneea3.Tusea4.Expectoratia5.Hemoptizia6.Vomica

Simptome majoreSimptome majore

Durerea toracicăSimptome majoreSimptome majore

Cauze multiple Nu toate au origine în torace Există boli pleuro-pulmonare fără

durere! Impune analiza caracteristicilor ei →

precizarea organului în suferinţă


1. Respiratorii:bronhopulmonare: bronşită acută, bronşită

cronică, cancer bronhopulmonar, pneumonie, abces pulmonar

pleurale: pleurită, pneumonie, pneumotorax

2. Cardiovasculare: angină pectorală, infarct miocardic acut, pericardită, disecţie de aortă, embolie pulmonară

3. Mediastinale: mediastinite, tumori

CAUZECAUZE

Durerea toracică


4. Esofagiene: esofagită, cancer, spasm difuz

5. Parietale: nevralgii, fracturi, sindrom Tietze, celulite, zona Zoster, metastaze

6. Mamare: cancere, mastite

7. Vertebrale: spondiloze, fracturi, spondilite

8. Abdominale: hernie hiatală, ulcer gastric, ulcer duodenal, cancer gastric, litiază biliară, pancreatită acută, infarct entero-mezenteric, abces subfrenic

9. Psihogene

CAUZECAUZE Durerea toracică


1) Debutul: brusc: pneumonie, pneumotorax, coronariană insidios: cancer bronhopulmonar

2) Sediul: apical: sindrom Pancoast Tobias anterior: infecţii ale TRS, mediastinite anterolateral: pneumonie, pleurezie inferior: pleurală retrosternal: esofag, coronariană, pericardită

CACARACTERERACTERE

Durerea toracică


3) Iradierea: intercostală, retrosternală, la baza gâtului, abdominală, mandibulară, în membre

4) Caracterul:● gheară● arsură● apăsare● lovitură de cuţit

5) Intensitatea: mică moderată apăsare

CACARACTERERACTERE

Durerea toracică


6) Examenul obiectiv: accentuarea durerii la palpare

7) Factori care influenţează durerea:– tuse– efort– poziţie– mişcare/repaus– alimentaţie

8) Simptome de însoţire: tuse, expectoraţie, palpitaţii, regurgitaţii, febră, hemoptizie, dispnee

CACARACTERERACTERE

Durerea toracică

Dispneea Simptome majoreSimptome majore

are întotdeauna corespondent obiectiv fiziologică: efort fizic, hipoxie acută cu

desaturare (reversibilă la hiperventilaţie) se prezintă ca simptom: unic/izolat, dominant,

de însoţire

= tulburare de ritm, frecvenţă şi/sau intensitate a respiraţiei percepută în mod conştient ca neplăcută: dificilă, greoaie, disconfortantă, senzaţie de sufocare sau “sete de aer”.


CAUZECAUZE

A) Afecţiuni laringiene:– corpi străini intralaringieni– edem glotic– laringite acute obstruante– crup difteric– cancer laringean

B) Afecţiuni traheale:– corpi străini intratraheali– guşă plonjantă– tumori ale tiroidei– timoame– tumori compresive ale

mediastinului anterior– anevrism de aortă

Dispneea se asociază cu modificări ale vocii.


CAUZECAUZE

C) Afecţiuni bronşice:– corpi străini intrabronşici– astm bronşic– neoplasm bronhopulmonar– bronşite– cancer laringean

D) Afecţiuni parenchimatoase:– condensare retractilă

(atelectazii)– condensare neretractilă

(pneumonii, infarct pulmonar)– tuberculoză pulmonară– emfizem pulmonar– pneumonii interstiţiale– pneumoconioze

E) Afecţiuni pleurale:– hidrotorax– pneumotorax– pahipleurită


CAUZECAUZE

F) Afecţiuni osoase:– fracturi– deformări toracice– morb Pott– pulmon lezat de suflul unei

explozii (blast lung injury)

G) Afecţiuni neurologice:– paralizia nervului frenic– nevralgii intercostale– tumori cerebrale– hemoragii cerebrale– meningită– traumatisme bulbare– poliomielită bulbară– hipertensiune intracraniană– scleroză laterală amiotrofică– miastenia gravis

H) Afecţiuni hematologice:– anemii– limfoame maligne cu efecte

compresive mediastinale


CAUZECAUZEI) Afecţiuni cardiovasculare:– insuficienţă cardiacă stângă– aritmii cardiace– infarct miocardic– cord pulmonar cronic– malformaţii congenitale– ateroscleroză cerebralăK) Afecţiuni psihice:– nevroze, psihoze– schizofrenie

J) Afecţiuni metabolice:– cetoacidoză diabetică– uremie– intoxicaţie cu salicilaţi– intoxicaţie cu alcool metilic

L) Afecţiuni infecţioase:– antrax– gripă aviară– monkeypox– pestă– tularemie– septicemii

M) Variaţii presionale: (aviatori, alpinişti, scafandri)


DISPNEEA DE CAUZĂ PULMONARĂDISPNEEA DE CAUZĂ PULMONARĂ

I. OBSTRUCTIVĂ

a) obstrucţii ale TRS: stenoze laringiene sau traheale, edem glotic, corp străin

Bradipnee inspiratorie cu tiraj şi cornaj

b) obstrucţii bronho-pulmonare: astm bronşic, stenoze bronşice prin cancer bronhopulmonar, tuberculoză pulmonară, corpi străini

Bradipnee expiratorie şuierătoare



I. OBSTRUCTIVĂ

c) diminuarea elasticităţii pulmonare: emfizem pulmonar, scleroze pulmonare, pneumoconioze

Bradipnee expiratorie lent progresivă

d) afecţiuni care determină scăderea forţei de contracţie a musculaturii respiratorii: poliomielită, miastenia gravis

Bradipnee expiratorie lent progresivă



II. RESTRICTIVĂ (reducerea suprafeţei de ventilaţie şi schimb gazos)

a) boli acute sau cronice care afectează arii extinse de parenchim pulmonar: pneumonii, bronhopneumonie, tuberculoză pulmonară

b) revărsate pleurale: pleurezii, pneumotorax

c) atelectazii: neoplasm bronhopulmonar, corp străin, chist hidatic pulmonar

Tahipnee expiratorie şuierătoare


CACARACTERE SEMEIOLOGICERACTERE SEMEIOLOGICE

1) Dispneea a apărut brusc sau insidios?2) Este continuă sau intermitentă?3) Care sunt circumstanţele de apariţie, momentul zilei etc.?4) Este declanşată de efortul fizic sau apare în repaus?5) Care sunt factorii agravanţi sau cei care ameliorează dispneea?6) Se asociază cu anumite poziţii reflexe sau atitudini (ortopnee)?7) Care sunt simptomele de însoţire (durere toracică, tuse seacă sau

productivă, astenie etc.)?8) A crescut în timp frecvenţa şi severitatea atacurilor de dispnee?9) Există antecedente personale patologice de infecţii respiratorii,

traumatisme recente sau tromboze venoase profunde?10) Este pacientul fumător sau expus la noxe habituale sau

profesionale?

DECALOGUL INTEROGAŢIONALDECALOGUL INTEROGAŢIONAL


CACARACTERE SEMEIOLOGICERACTERE SEMEIOLOGICECLASIFICARECLASIFICARE

După frecvenţă: tahipnee/polipnee bradipnee respiraţie neregulată

După condiţiile de apariţie de efort de repaus de decubit (ortopnee) platipneea = ameliorare în

clinostatism (paralizii de nerv frenic, hipovolemie)

După amplitudine: normală hipopnee hiperpnee

După momentul instalării: permanentă vesperală

După tipul evolutiv: paroxistică (acută) continuă (stabilă/progresivă)



1.Tahipnee/polipnee: > 18/min, amplitudine mică, eficienţă de oxigenare redusă:

pulmonară: pleurezie, pneumonie, pneumotorax, infarct pulmonar

extrapulmonară: fracturi costale, valvulopatii, anemii, boli febrile

fiziologică


CACARACTERE SEMEIOLOGICERACTERE SEMEIOLOGICE2.Bradipnee: < 14/min, amplitudine variabilă: expiratorie, cu wheezing: astm bronşic inspiratorie, cu cornaj/stridor şi tiraj: obstrucţii

ale TRSHiperpneea = creşterea în amplitudine a mişcărilor respiratorii şi poate apărea şi în absenţa modificărilor de frecvenţă a respiraţiei. Hipopneea = amplitudine mică şi frecvenţă variabilă, apare atunci când creşterea adaptativă a ventilaţiei pulmonare nu poate avea loc din cauza inhibiţiei toxice a centrilor respiratori.


CACARACTERE SEMEIOLOGICERACTERE SEMEIOLOGICE3.Respiraţia neregulată

a) Cheyne Stokes

Aspect:

Cauze: tumori şi hemoragii cerebrale, intoxicaţia cu morfină.

Mecanism: PaCO2 → ventilaţia → PaCO2 → hipoventilatie → apnee.



3.Respiraţia neregulată

b) Küssmaul

Aspect:

Cauze: acidoza diabetică, IRC decompensată, intoxicaţia cu alcool metilic sau salicilaţi.




c) Biot

Aspect:

Cauze: septicemii, meningite.




d) Dispneea nevrotică

Aspect: expir amplu, prelungit, ca un oftat.

e) Blockpneea

Aspect: respiraţie prudentă, cu întreruperi, ezitantă.

Cauze: fracturi costale, nevralgii intercostale.

pozitiv – factor de apărare negativ – nociv în hemoptizie

= act reflex declanşat de iritarea căilor respiratorii şi finalizat prin expulzarea conţinutului arborelui bronşic.

Tusea Simptome majoreSimptome majore

ROLURI:

MECANISM: receptori: laringe, trahee, bronşii, medistin, pleură căi centripete: nervul X centru: nucleul senzitiv al vagului cai centrifuge: muşchii expiratori şi glota

● inflamatori● mecanici● chimici● termici


FACTORI DECLANŞATORI:

SE DESFĂŞOARĂ ÎN TREI TIMPI:

inspiratorcompresivexpulziv

1) Circumstanţe de apariţie: spontană provocată (efort, emoţii)

2) Momentul de apariţie:● paroxistică● permanentă

3) Orarul de apariţie: matinală: bronşiectazie vesperală: tuberculoză nocturnă: cardiacă continuă: bronhopneumonie

CACARACTERERACTERE


4) Ritmul: obişnuită în chinte moniliformă

5) Intensitatea: stinsă/voalată: cancer bronhopulmonar zgomotoasă/lătrătoare: infecţii ale TRS

6) Tonalitatea: metalică: cavernă TBC bitonală: paralizie de nerv recurent aspră: laringită

CACARACTERERACTERE


7) Productivitatea: seacă/uscată: pleurezii umedă: infecţii ale TR

8) Semne de acompaniament:

CACARACTERERACTERE


Practic: diferenţierea tusei cardiace (acută sau cronică) de cea pulmonară (acută sau cronică) şi pleurală.

= eliminarea pe gură, în timpul tusei, a conţinutului căilor respiratorii.

Expectoraţia Simptome majoreSimptome majore

Sputa = produsul expectoraţiei.

1) Cantitatea: moderată (< 100 ml) abundentă (100-300 ml) masivă (> 300 ml)




2) Culoarea:● albicioasă: astm bronşic● verzui-gălbuie: bronşită cronică● ruginie: pneumonie● roşie: cancer bronhopulmonar● negricioasă: pneumoconioze

3) Mirosul: absent fetid



4) Aspectul şi compoziţia (consistenţă, aeraţie, transparenţă):

● mucoasă: infecţii ale TRS (la debut), AB (perlată)● seroasă: edem pulmonar acut (spumoasă, rozată)● muco-purulentă: infecţii ale TRS (perioada de stare),

bronşită cronică, pneumonie, bronhopneumonie, TBC, bronşiectazie

● purulentă: supuraţii pulmonare● sero-muco-purulentă: bronşiectazie● pseudomembranoasă: bronşită PM● hemoptoică: TBC, cancer bronhopulmonar

Examenul sputeiExamenul sputei

Microscopic: Epitelii: pavimentoase, cilindrice, rotunde,

mici; celule alveolare cu hemosiderină (ICC) Leucocite: PMN, limfocite, eozinofile Hematii Fibre elastice: supuraţii pulmonare Spiralele Curschmann Cristalele Charcot-Leyden Celule tumorale


Examenul sputeiExamenul sputei

Bacteriologic:

direct coloraţie Gram frotiu Ziehl-Nielsen cultură pe medii obişnuite cultură Löwenstein-Jensen inoculare


= evacuarea masivă şi bruscă a conţinutului unei cavităţi preformate în parenchimul pulmonar prin deschiderea acestuia într-o bronhie.

Vomica Simptome majoreSimptome majore

Cantitate = 100-1000 ml.

Eliminarea poate fi masivă sau fracţionată.Vomica masivă = dramatică, cu asfixie, cianoză,

senzaţie de moarte iminentăVomica fracţionată = cantităţi mici, repetate

Cauze: abces pulmonar, TBC, chist hidatic pulmonar.

Diagnostic diferenţial cu vărsătura!

Prodroame: cefalee, ameţeli, căldură retrosternală, jenă respiratorie, „gâdilitură laringiană“.

Poate fi: mică, medie (100-200 ml), mare (200-500ml), abundentă (peste 500ml).

Hemoptizia Simptome majoreSimptome majore

= eliminarea pe gură, prin efort de tuse, de sânge provenit din aparatul respirator.

Mecanisme:Ruptura vascularăUlceraţia vasuluiDiapedeza sângelui

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Stomatoragia

2. Hemoragia faringiană


3. Epistaxisul

4. Hematemeza

precedată de tuse efort de tuse sânge roşu deschis aerat, cu mucus

precedată de greaţă efort de vărsătură sânge roşu închis/negru amestecat cu mâncare

HEMOPTIZIA HEMATEMEZA

1. Respiratorii: TBC, cancer bronhopulmonar, bronşiectazie, pneumonie, chist hidatic pulmonar, infarct pulmonar, corpi străini, posttraumatic

2. Cardiovasculare: valvulopatii, boală varicoasă

3. Hematologice: coagulopatii, supradozaj anticoagulant, leucemii acute

4. Infecţioase: leptospiroză

5. Digestive: insuficienţă hepatică

6. Renale: insuficienţă renală

7. Altele: endometrioză, iatrogenă

CAUZECAUZELE HEMOPTIZIEILE HEMOPTIZIEI


APARATUL RESPIRATOR



Simptome majore

Examenul obiectiv


1. Topografia toraco-pulmonară

2. Examenul obiectiv general

3. Inspecţia

4. Palparea

5. Percuţia

6. Auscultaţia

Examenul obiectivExamenul obiectiv

● Hemitorace: drept – stâng● Feţe: anterioară – laterale – posterioară

Linii verticale: Faţa anterioară: mediană, sternale, medioclaviculare,

parasternale, axilară anterioară Faţa posterioară: mediană, scapulare, axilara posterioară Faţa laterală: axilară medie

Linii orizontale: Superioară Inferioară

Examenul obiectivExamenul obiectivTOPOGRAFIETOPOGRAFIE

Faţa anterioară:

1. Fosa supraclaviculară

2. Fosa subclaviculară

3. Spaţiile intercostale

4. Regiunea mamelonară

5. Spaţiul semilunar al lui Traube


Faţa posterioară

Fosa supraspinoasăMijlocie internă (interscapulovertebrală) externă (subspinoasă)Inferioară/subscapulară internă externă


1. Atitudinea● ortopnee● decubit lateral

2. Faciesul● pneumonic● BPOC● consumptiv● ftizic

Examenul obiectivExamenul obiectivEX. OBIECTIV GENERALEX. OBIECTIV GENERAL

3. Ochii: sindrom Claude Bernard Horner

4. Hipocratismul digital

5. Osteoartropatia hipertrofică pneumică

6. Cianoza

7. Edemul periferic – CPC „în pelerină“

8. Circulaţia venoasă colaterală: sdr. VCS

9. Adenopatii regionale

Examenul obiectivExamenul obiectivEX. OBIECTIV GENERALEX. OBIECTIV GENERAL

Examenul obiectivExamenul obiectivORTOPNEEORTOPNEE

Examenul obiectivExamenul obiectivFACIES PNEUMONICFACIES PNEUMONIC(VULTUOS)(VULTUOS)

„pink puffer“ „blue bloater“

Examenul obiectivExamenul obiectivFACIESURI ÎN BPOCFACIESURI ÎN BPOC

Examenul obiectivExamenul obiectivFACIES CONSUMPTIVFACIES CONSUMPTIV

CAŞEXIE NEOPLAZICĂCAŞEXIE NEOPLAZICĂ

Examenul obiectivExamenul obiectivFACIES FTIZICFACIES FTIZIC

Examenul obiectivExamenul obiectivFACIES NAIVFACIES NAIV

Examenul obiectivExamenul obiectivHIPOCRATISM DIGITALHIPOCRATISM DIGITAL

OSTEOARTROPATIE HIPERTROFICĂ PNEUMICĂOSTEOARTROPATIE HIPERTROFICĂ PNEUMICĂ

SINDROM CLAUDE BERNARD HORNERSINDROM CLAUDE BERNARD HORNER

Examenul obiectivExamenul obiectivCIANOZĂCIANOZĂ

SINDROM DE VENĂ CAVĂ SUPERIOARĂSINDROM DE VENĂ CAVĂ SUPERIOARĂ

Tehnica

Aspectul normal al toracelui

Frecvenţa normală a respiraţiilor 14-18/min la adult 30-40/min la nou-născut

Tipul respirator● costal superior – la femei● costal inferior – la bărbaţi● abdominal – la copil, în somn

Examenul obiectivExamenul obiectivINSPECŢIAINSPECŢIA

DDeformeformărări toracicei toracice

1. Bilaterale, simetrice Torace emfizematos/„în butoi“: emfizem pulmonar Torace astenic/paralitic: TBC, cancer pulmonar Torace conoid/„în clopot“: ascită, tumori abdominale Torace adenopatic: tumori/adenopatii mediastinale Torace rahitic (stern proeminent, cifoză, mătănii

costale): rahitism Torace infundibuliform: congenital, traumatic,

profesional (cizmari)


DDeformeformărări toracicei toracice

1. Unilaterale, asimetrice

● De origine vertebrală (cifoză, scolioză, cifo-scolioză): congenital, traumatic, inflamator, degenerativ

● Dilatarea unui hemitorace: pleurezie, tumori, cardiomegalie

● Retracţia unui hemitorace: atelectazii, pahipleurite, simfize pleuro-pericardice


ModificModificări aleări ale dinamicii respiratorii dinamicii respiratorii

1. De frecvenţă: tahipnee, bradipnee

2. De amplitudine: creste: bronşită acută, viroze scade: EP, pleurezie, fracturi, pneumotorax absenţa mişcărilor unui hemitorace: pleurezie

masivă, atelectazie totală, pneumotorax sub tensiune


3. Modificarea tipului respirator: costal superior la bărbaţi: ascită costal inferior la femei: boli ale vârfului pulmonar,

fracturi

4. Modificarea spatiilor intercostalebombarea în expir: emfizem pulmonar retracţia în inspir: stenoze

TIRAJ: retracţie în inspir a spaţiilor intercostale

CORNAJ: şuierat concomitent

ModificModificări aleări ale dinamicii respiratorii dinamicii respiratorii


Zona Zoster Fracturi Circulaţie venoasa colaterală Edem local Cicatrici Erupţii Adenopatii

ModificModificări aleări ale peretelui toracicperetelui toracic


Tehnica Date semiologice obtinute: de verificat conformaţia toracică de explorat tegumentele toracelui adenopatii durerea provocată: sediu, intensitate de apreciat ritmul şi amplitudinea respiraţiilor frecătura pleurală transmiterea vibraţiilor vocale

Examenul obiectivExamenul obiectivPALPAREAPALPAREA

1. Accentuate Procese de condensare pulmonară

(pneumonie, infarct, tumori, TBC) dacă bronşia este liberă

Cavităţi în parenchim (TBC, CHP, NBP) În zonele de hiperactivitate respiratorie

secundare DVR a hemitoracelui opus (pleurezie, pneumotorax)

Vibraţiile vocaleVibraţiile vocale


2. Diminuate Obliterarea incompletă a bronşiei prin secreţii

(bronşită cronică), stenoze, corpi străini, tumori Interpoziţia între plămân şi piele a unui mediu

care se opune propagării vibraţiilor vocale (pleurezie, pneumotorax, pahipleurită, panicul adipos)

Disfonie



3. AboliteObstrucţie completă a bronşiei: corp străin,

tumori, secreţii dense Interpoziţie de lichid sau aer în pleură în

cantitate extremă



Sonoritate pulmonară crescută creşterea conţinutului aeric al parenchimului

(emfizem pulmonar, caverne) existenţa de aer în pleură (pneumotorax)

Sonoritate pulmonară scăzută creşterea conţinutului lichidian la nivelul

parenchimului (condensare) existenţa unui conţinut lichidian pleural sau

fibros

Examenul obiectivExamenul obiectivPERCUŢIAPERCUŢIA

1. Directă

2. Mediată

sistematic, dar fără relief osos poziţii diferite NORMAL: sonoritate netimpanică mici variaţii la acelaşi subiect


Tehnica percuţieiTehnica percuţiei

Diminuată (submatitate) sau abolită (matitate)

Interpunerea unui mediu neaeric între plămân şi peretele toracic (pleurezie, tumori pleurale, pahipleurită)

Parenchim pulmonar care nu mai conţine aer (pneumonie, tumori, TBC, bronhopneumonie, infarct pulmonar, atelectazie)

Modificări ale peretelui toracic: edem, adipozitate, tumori

Modificări patologice ale sonorităţiiModificări patologice ale sonorităţii


Crescută

Hipersonoritate: astm bronşic, emfizem pulmonar Timpanism: pneumotorax, cavităţi mari situate

superficial

Modificări patologice ale sonorităţiiModificări patologice ale sonorităţii


Metode: directă şi mediată

Respiră normal, amplu, tuşeşte

Zgomotele respiratorii normale:

1. Suflul laringo-traheal (glotic)

2. Murmurul vezicular (sfincterul bronşiolelor supralobulare)

Examenul obiectivExamenul obiectivAUSCULTAŢIAAUSCULTAŢIA

Modificări de intensitate:

● Diminuat: obezitate, respiraţie superficială (fracturi costale, nevralgii), obstacole pe căile respiratorii (corpi străini, crup difteric, tumori mediastinale), emfizem pulmonar, pleurezie, pneumotorax

● Abolit: pleurezie masivă, pneumotorax masiv, atelectazie

● Accentuat: pneumonie, bronşiolită

ModificăriModificărilele murmurului vemurmurului vezzicularicular


Modificări de ritm: respiraţie sacadată (fracturi costale)

Modificări de timbru: aspru (infecţii ale TRS)

Modificari ale raportului inspir-expir (N=3/1): expir prelungit (în astmul bronşic şi emfizemul pulmonar)

ModificăriModificărilele murmurului vemurmurului vezzicularicular


1. Suflul tubar = transmiterea suflului laringo-traheal printr-un focar de condensare cu bronşia principală permeabilă

Intensitate mare Tonalitate joasă Timbru aspru

Pneumonie, atelectazie (cancer pulmonar), infarct.

ModificăriModificărilele suflului laringo-traheal suflului laringo-traheal


2. Suflul cavernos/cavitar = transmiterea suflului laringo-traheal în interiorul unei cavităţi care are rol de cutie de rezonanţă (amplificare), cu bronşie liberă

Intensitate mai mare Tonalitate mai joasă Timbru mai moale

Abces evacuat, chist hidatic pulmonar, caverne.



3. Suflul amforic = transmiterea suflului laringo-traheal într-o cavitate mare de peste 6 cm

Tonalitate joasă Rezonanţă metalică Timbru muzical

Caverne mari, pneumotorax.



4. Suflul pleuretic = se ascultă în expir, la limita superioară a lichidului

Intensitate mică Tonalitate înaltă Timbru dulce

Pleurezie medie



5. Suflul tubo-pleuretic pneumonie cu pleurezie

6. Respiraţia suflantă = între murmurul vezicular şi suflul tubar (pneumonie, bronhopneumonie)



1. Ralurile

2. Frecătura pleurală

Zgomotele respiratorii supraadăugateZgomotele respiratorii supraadăugate


Mecanism de producere: punerea în mişcare a secreţiilor de către coloana de aer inspirată

RALURILERALURILE


Clasificare:

1. Uscate

2. Umede

RONFLANTE - apar în bronşiile mari, “sforăitoare”

SIBILANTE – apar în bronşiile mici “şuierătoare”

Se ascultă în inspir şi expir.

Se modifică după tuse.

1. Ralurile uscate1. Ralurile uscate


1. CREPITANTE (alveolare)

fine egale ca amplitudine în inspir

Pneumonie, atelectazie (cancer pulmonar), infarct

Crepitantele de deplisare = dispar la tuse

2. Ralurile umede2. Ralurile umede


2. SUBCREPITANTE (bronşice) = conflict aer-secreţii (barbotarea aerului în apă)

fine/medii/groase în inspir şi expir se modifică după tuse

Bronşită acută şi cronică, bronhopneumonie, TBC

2. Ralurile umede2. Ralurile umede


● Ral cavernos: umed, tonalitate joasă, timbru metalic, apare în inspir şi expir, (TBC, abces)

● Ral cavernulos: timbru mai moale (în cavernele mici)

● Cracmentul: uscat (fibroză TBC), umed (TBC activă)

2. Ralurile umede 2. Ralurile umede (variante)(variante)


uscată discontinuă/intermitentă superficială nu se modifică după tuse apare în pleurezie

FRECĂTURA PLEURALĂFRECĂTURA PLEURALĂ


Ralul-frecătură: fin, se ascultă la sfârşitul inspirului, nu se modifică după tuse, apare în pleurite.

APARATUL RESPIRATOR



Simptome majore

Examenul obiectiv


Metode radiologiceMetode radiologice Metode endoscopiceMetode endoscopice ToracentezaToracenteza ScintigrafiaScintigrafia Explorările funcţionale respiratoriiExplorările funcţionale respiratorii

Metode complementare de investigaţieMetode complementare de investigaţie

METODELE RADIOLOGICE

Radiografia toracică Radioscopia toracică Computertomografia Angiopneumografia Bronhografia


Radioscopia toracică

Avantaje: morfologică şi funcţională, ieftină Dezavantaje: iradiere, nu identifică leziuni

mici, nu reprezintă un document Indicaţii: examen de rutină Date: parenchim pulmonar, mobilitate,

diafragme, structuri osoase

Metode complementare de investigaţieMetode complementare de investigaţieRxRx

Aşezare în poziţie: sus-jos, dreapta-stânga

Corectitudine tehnică: expunere/poziţionare

Radiografia toracică

Metode complementare de investigaţieMetode complementare de investigaţieRgRg

Principalele imagini patologice

1. Parenchimatoase:OpacităţiHiperclarităţi

Se descrie la fiecare:

Topografia Aspectul: formă, mărime, număr, contur, intensitate


Opacităţile: nodulare: unice sau multiple, rotunde, circumscrise,

dimensiuni variate (micronodulare, macronodulare) sistematizate: lob/segment nesistematizate/difuze

Hiperclarităţile: chistice buloase/septate cavitare hidroaerice


2. Pleurale:

Clare/hipertransparente în pneumotorax

Opace în pleurezie

Avantaje: secţiuni în orice plan contrast vascular detalii de profunzime elimină suprapunerile

Tomografia toracică


NormalNormal

Pneumonie pneumococicăPneumonie pneumococică

Pneumonie stafilococicăPneumonie stafilococică

BronhopneumonieBronhopneumonie

Pneumonie interstiţialăPneumonie interstiţială

Chist hidatic pulmonarChist hidatic pulmonar

Abces pulmonar – fază de focar închisAbces pulmonar – fază de focar închis

Abces pulmonar – fază de focar deschisAbces pulmonar – fază de focar deschis

Emfizem pulmonarEmfizem pulmonar

Emfizem pulmonar bulosEmfizem pulmonar bulos

Abces pulmonarAbces pulmonar

Cavernă tuberculoasăCavernă tuberculoasă

Tuberculoză miliarăTuberculoză miliară

Cancer bronhopulmonarCancer bronhopulmonar

Cancer bronhopulmonar apicalCancer bronhopulmonar apical

Cancer bronhopulmonar apical – Pancoast TobiasCancer bronhopulmonar apical – Pancoast Tobias

AtelectazieAtelectazie

Metastaze pulmonareMetastaze pulmonare

Tumoră mediastinalăTumoră mediastinală

PleureziePleurezie

AtelectazieAtelectazie

Pleurezie mediePleurezie medie

Pleurezie închistatăPleurezie închistată

Pleurezie închistată (scizurită)Pleurezie închistată (scizurită)

Pahipleurită apicalăPahipleurită apicală

PneumotoraxPneumotorax

HidropneumotoraxHidropneumotorax

cu contrast administrat transtraheal, bronhoscopic harta bronşiilor unilateral/şedinţă indicaţii: bronşiectazia, stenoze, anomalii congenitale contraindicaţii: alergii la iod, infecţii acute ale TRS

AngiopneumografiaMetode complementare de investigaţieMetode complementare de investigaţie

contrast vascular iodat circulaţia pulmonară indicaţii: stenoze, embolii

Bronhografia

Bronhografie normalăBronhografie normală

Bronşiectazii


BronşiectazieBronşiectazie

Bronşiectazie (Rg toracică)Bronşiectazie (Rg toracică)

ComputertomografieComputertomografietoracicătoracică

Triplu scop:

A. DiagnosticB. EvacuareC. Terapeutic

Tehnică: Pregătirea bolnavului şi a materialelor Alegerea locului Puncţia propriu-zisă

TORACENTEZA


Metode complementare de investigaţieMetode complementare de investigaţieToracentezaToracenteza

Indicaţii:

Precizarea existenţei unei pleurezii/pneumotorax Etiologia acestora Pneumotorax terapeutic Tratament: evacuare şi introducere de

medicamente sau substanţe sclerozante


Contraindicaţii:

● Infecţii ale peretelui toracic (erizipel)

● Diateze hemoragice

● Pacient terminal (stare gravă)

● Refuzul pacientului

● Pacient psihopat


Incidente şi accidente:

● lezarea vaselor intercostale

● ruperea acului

● puncţia albă

● lezarea plămânului: pneumotorax, hemoptizie

● edem pulmonar acut

● moarte subită prin şoc pleural


Macroscopic: limpede, sero-fibrinos, hemoragic, chiliform/chilos, purulent, xantocrom

Biochimic: proteine > 25 g/l = exsudat, LDH, amilaze, glucoză

Citologie: PMN, limfocite, atipice, mezotelii

Bacteriologic: culturi, antibiogramă

Examenul lichidului pleural


1) Bronhoscopia

Indicaţii: NBP/TBC, diagnostic incert

2) Pleuroscopia

Indicaţii: diagnosticul etiologic al unor pleurezii

3) Mediastinoscopia

Indicaţii: diagnostică, aprecierea invaziei tumorale

METODELE ENDOSCOPICE


BronhoscopieBronhoscopie

De perfuzie De ventilaţie

Indicaţii: condensări de tip atelectatic suspiciunea de corp străin periferic

SCINTIGRAFIA PULMONARĂ


Apreciază:1. Ventilaţia

2. Perfuzia

3. Difuziunea alveolo-capilară

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ


Măsurarea volumelor pulmonare şi a debitelor ventilatorii

Teste statice (măsurarea volumelor pulmonare):● CV = VC (0,5 l) + VIR (1,5-2 l) + VER (0,8-1,5 l)

N = 3,5-5 l în funcţie de vârstă, sex, suprafaţă corporală, antrenament

● VR = 0.5 l● CPT = CV + VR


Teste dinamice (măsurarea debitelor pulmonare)● Ventilaţia maximă/minN = 100-120 l/min (F), 130-150 l/min (B)● VEMS● Indicele Tiffneau = VEMS/CVN > 75%

Testele de efort şi farmacodinamice: Bronhoconstrictoare Bronhodilatatoare


Patologic în testele ventilatorii

Disfuncţia ventilatorie de tip obstructiv creşte VR scade indicele Tiffneau scade ventilaţia maximă/min

Disfuncţia ventilatorie de tip restrictiv scad CV, VR şi CPT


75362926 curs-7 a

Documents