ARTRITELE REACTIVE

(ReA)

ReA : artrite acute nepurulente, complicatie a unei infectii cu orice localizare in organism

ReA asociate cu HLA-B27

infectia trigger : infectiile enterale (SHIGELLA, SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER) sau

UG (CHLAMYDIA TRACHOMATIS); identificarea infectiei trigger este necesara/obligatorie

sunt incluse in SpA

prototip : sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjuctivita)

ReA fara asociere cu HLA-B27

RAA

Infectia trigger : angina cu Streptococ beta hemolitic grupA

Epidemiologie : cea mai frecventa artrita a adultului tanar

• 18-40 ani

• Raportul F/B : 1:1 in ReA cu transmitere enterala si <1 in ReA cu transmitere genitala

• HLA-B27 este (+) in 60-85% din pacientii cu ReA

• Este neobisnuita agregarea familiala a SA cu ReA in aceeasi familie

Patologie

• Sinovita

• Entezita

• Manifestari extraarticulare :

- modificari histopatologice de tip inflamator ale colonului si ileonului (mai ales in rea postenterice)

- leziuni tegumentare : keratoderma blenoragica (mai ales in rea cu transmitere sexuala)

Etiologie si patogenie

• Infectii enterale cu SHIGELLA (cel mai frecvent S. flexneri), SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER

• Infectii urogenitale :CHLAMYDIA TRACHOMATIS, UREAPLASMA, NEISSERIA GONORRHOEAE)

Infectie trigger cu microorganisme cu :invazie a mucoaselor UG sau enterale

• dezvoltare intracelulara

• in sinoviala au fost identificate antigene bacteriene sau acizi nucleici (Ch.T) ceea ce sugereaza organisme viabile

(un tip de infectie cronica?)

• nu pot fi cultivate din lichidul sinovial sau membrana sinoviala (artrita reactiva)

HLA-B27

Patogenie

• Autoimuna indusa de tesuturile gazdei

• Imuna : antigene microbiene prezente in tesuturile tinta

Manifestari clinice

• Infectie triger cu localizare enterala sau UG

• Interval liber de 1-4saptamani

• Manifestari sistemice : febra,etc

• Manifestari musculoscheletale

Oligoartrita periferica asimetrica aditiva si fixa : genunchi,glezna, articulatia subtalara, IPP si MTF ale

halucelui, pumni, degetele MS

Entezite : dactilita, tendinita achiliana, fasceita plantara, etc

Spondilita : afectarea articulatiilor discovertebrale, interapofizare

Sacroileita

Evolutie : autolimitata, persistenta, recidivanta

• Leziunile urogenitale : urmarea infectiei declansatoare sau a procesului reactiv steril

• Uretrita, prostatita / cervicita, salpingita

• Leziunile oculare : conjuctivita, uveita anterioara

• Leziunile cutaneomucoase : ulceratii bucale, keratoderma blenoragica palmoplantara, balanita circinata, modificari

unghiale

Date de laborator

• Sindrom biologic de inflamatie

• Anemie de tip inflamator

• HLA-B 27(+) : 50-75% din cazuri

• Culturi (+) in scaun sau secretia uretrala sau cresteri serice ale anticorpilor specifici

Modificari radiologice

• Osteoporoza juxtaarticulara

• Eroziuni marginale

• Pierderea spatiului articular

• Periostita si formare de os nou in zonele de inflamatie (portiunea intraosoasa a entezei): pinten calcanean

• Sacroileita : asimetrica

• Spondilita : sindesmofitele grosolane care pleaca din mijlocul corpului vertebral

Diagnostic

Nu exista criterii de clasificare validate pana in prezent (UpTODATE, 2007)

Criterii de clasificare “de lucru” : Third International Workshop on Reactive Arthritis, 1995

DIAGNOSTIC CLINIC

Artrita periferica tipica

• Oligoartrita asimetrica predominant la membrele inferioare

plus

Dovezi ale unei infectii preexistente

• Uretrita sau diaree simptomatica; confirmarea prin teste de laborator este recomandata dar nu obligatorie

• Manifestari clinice discutabile/absente ale infectiei trigger; confirmarea prin analize de laborator este esentiala

Criterii de excludere

• Alte cauze cunoscute de mono/oligoartrita

DIAGNOSTICUL INFECTIEI

Coprocultura :

• are valoare cand este pozitiva; in absenta diareei este aproape intotdeauna negativa

• Culturi uretrale sau PCR al secretiei uretrale/urina :

• Sunt necesare si de ajutor in uretrita/cervicita trigger in absenta/prezenta simptomelor

Identificarea antigenelor Chlamydiei in secretii uretrale/urina prin imunofluorescenta sau imunoenzimatic

• Serologie :

• Anticorpii de tip IgG si IgA sau IgM specifici pentru o singura bacterie pot fi utilizati pentru diagnostic ( Ch.

Trachomatis, Salmonella and Yersinia )

PCR pentru AND-ul chlamydial in articulatie :

• Un test foarte bun cand este disponibil

DIFICULTATI DE DIAGNOSTIC

Doar 50% din pacienti au tablou clinic specific de oligoartrita asimetrica predominant a membrelor inferioare

Doar 1/3 au triada caracteristica : artrita, conjuctivita, uretrita

Infectia trigger digestiva sau urogenitala este ades asimptomatica

x

Tratamentul

AINS • Reprezinta terapia de baza in artritele reactive

• Trebuie administrate continuu, in doze maximale, pe o perioada indelungata de timp (pana la disparitia semnelor

clinice si biologice de inflamatie)

Glucocorticoizii • intraarticular : in articulatiile periferice si/sau in articulatiile SI (daca persita durerile>3luni)

• pe cale sistemica: neobisnuit

- indicatii : lipsa de raspuns la cel putin doua AINS, afectare poliarticulara

• utilizarea pulsterapiei nu a fost studiata in artritele reactive

Terapia modificatoare de boala Sulfasalazina

- 2g/zi in artrita cronica

- efect minim/moderat in artritele periferice dar nu este eficienta in afectarea axiala si a entezelor

Metotrexatul

- eficient in tratamentul artritelor periferice

- recomandat in lipsa de raspuns dupa 3luni de tratment cu SSZ

Terapia antiinfectioasa • Azitromicina 1g/zi doza unica sau doxiciclina 100mgx2/zi, 7zile pentru tratamentul uretritei; poate preveni aparitia

ReA

• Tratamentul antibiotic pe termen lung nu este indicat la pacientii cu artrita reactiva (UPtoDATE, 2007)

Terapia biologica:

• nu exista consens privind terapia biologica in artritele reactive!!

Diagnosticul DIFERENTIAL

Artrita gonococica

Intereseaza in mod egal MS si MI

Fara durere spinala

Leziuni cutanate veziculare

Culturi (+) pentru gonococ in sange, leziuni tegumentare, sinoviala; prezenta gonococului in secretia

uretrala nu exclude dg de ReA

ARTRITA PSORIAZICA

(AP)

Epidemiologie

Prevalenta exacta nu este cunoscuta ! (Gladman, 2005)

0,1% (Wright si Moll 1976)

0,67% (Lawrence et all 1989)

~1% (Gladman, 2005)

Definitie

Artrita psoriazica = artrita inflamatorie, de obicei seronegativa, asociata cu psoriazis (Wright si Moll, 1976)

Tipuri de psoriazis cutanat asociat AP :

• Vulgaris : 85%

• Eruptiv : 11%

• Eritrodermic : 2,5%

• Pustular : 1,2%

Raportul temporal cu boala cutanata

“Psoriazisul poate precede, poate apare simultan sau poate urma artrita” (Hellivell, 1998)

• Succesiune, in medie dupa 20 de ani de la aparitia bolii cutanate : 68%- 75%

• Debut concomitent : 11%

• Preexistenta : 21%

“ Borderline” psorizis (Baker, 1966)

• Psorizisul scalpului vs matreta,eczema seboreica

• Leziunile unghiale in absenta bolii cutanate vs onicomicoza

• Leziuni ale plicilor (ex. interfesier, retroauricular, submamar etc)

• Leziunile pustulare palmoplantare

Leziunile unghiale

• 88% din pacientii cu AP care precede leziunile cutanate au leziuni unghiale

• Sunt mai frecvente in artrita psoriazica decat in psoriazisul cutanat necomplicat cu artrita : 63%-88% vs 37%

• Tipuri de leziuni unghiale : pitting, hiperkeratoza, onicoliza, santuri transversale, leuconichia/decolorarea marginii

laterale a unghiei

• Cele mai frecvente leziuni unghiale : pitting, hipercheratoza unghiilor de la picioare

• Asociate cu prognostic mai bun

Tipuri de artrita psoriazica

Oligoartrita asimetrica

Poliartrita simetrica

Afectarea predominanta a IPD

Artrita mutilanta

Afectarea axiala : sacroileita, spondilita

Oligoartrita asimetrica

• Articulatiile mici de la membrul superior (predominant IPD) si o articulatie mare a membrului inferior

• Dactilita ( IPD, IPP si tenosinovita flexorilor)

• Psoriazisul cutanat este de obicei minim

• Poate evolua spre forma poliarticulara

Artrita interfalangiana distala ( IPD)

• Acest tip de afectare articulara unica/izolata apare la 8-16% din pacientii cu psoriazis

• Poate fi considerata o AP precoce (Calin,1998)

• Asociata cu afectarea oligo-poliarticulara (Calin, 1998)

• Asociata frecvent cu afectarea de tip SpA (UPtoDATE,2007)

Artrita mutilanta

• Osteoliza masiva, telescopare si piele ramasa in exces care formeaza falduri (ionescu):

• Apare la 5% din pacienti

• Este adeseori asociata cu sacroileita

• Este localizata la maini dar poate afecta si picioarele

Afectarea axiala : sacroileita, spondilita

• Prezenta la ~ 30% din pacientii cu AP

• Raportul B/F =6/1

• Rareori izolata, asociata de obicei cu afectarea periferica

• Apare dupa cativa ani de la debutul bolii articulare periferice

• Psoriazis cu debut tardiv

• Afectare rdiologica asimptomatica a coloanei si a articulatiilor sacroiliace (Battistone, 1999)

Modificari radiologice periferice

Tumefierea tesuturilor moi

Ingustarea /disparitia spatiilor articulare

Osteopenia mai putin pronuntata decat in AR (Calin, 1998)

Leziuni ale osului : periostita, eroziuni periarticulare, osteoliza, formare de os nou

Coexistenta leziunilor de tip eroziv si formarea de os nou :

- liza falangei terminale lanivelul IPD (acroosteoliza) si aparitia imaginii ““pencil in cup”

- fuziune osoasa a articulatiei cu aparitia anchilozei

Modificari radiologice axiale

Afectarea articulatiilor SI

• prezenta la 21% din cazuri

• frecvent afectare asimetrica, unilaterala, iar fuziunea/disparitia spatiului articular este neobisnuita

Sindesmofitele sunt atipice

• prezente la 40% din pacientii cu artrita psoriazica

• pot apare in absenta sacroileitei (60% din pacientii cu sindesmofite au sacroiliace normale)

• sunt paramarginale, asimetrice, voluminoase, bi/unilaterale

Diagnostic imagistic

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - mai sensibila decat Rx in detectarea - sinovitei

- entezitei

- sacroileitei

Modificari biologice

Nu exista teste de laborator care sa sustina diagnosticul de AP = ARTRITA SERONEGATIVA

• FR (+) asociat artritei erozive este sugestiva de AR asociata psoriazisului

• Anti CCP (+) : indicator de prognostic prost

• Hiperuricemia prezenta la 20% din pacienti in relatie cu boala cutanata

• FAN (+) in aceeasi proportie ca la populatia generala

Diagnostic

Criterii de clasificare propuse de CASPAR (2005) (CLASsification of Psoriatic Arthritis study group)

Prezenta inflamatiei musculoscheletale

Artrita inflamatorie, entezita, durere spinala de tip inflamator

Trei din urmatoarele criterii

Psoriazis cutanat prezent, anterior sau AHC de psoriazis

Leziuni unghiale (onicoliza, pitting)

Dactilita

Factor reumatoid absent

Formare de os nou juxtarticular pe RX

CONCLUZII

Prevalenta subevaluata

Psoriazis confirmat + artrita inflamatorie :

• Artrita psoriazica vs psoriazis + AR,OA,guta,etc

Psoriazis prezent dar nediagnosticat ~15% (scalp, ombilic, submamar, axila, retroauricular )

Psoriazis absent : istoricul familial poate transa diagnosticul (Hellivell,2005)

Nu exista criterii validate de clasificare (Calin)

Tratamentul artritei psoriazice

AINS

MEDICAMENTE MODIFICATOARE DE BOALA

• Metotrexat

• Sulfasalazina

• Ciclosporina

• Hidroxiclorochina

• Saruri de aur

• Leflunomid

• Terapia biologica : blocanti TNFalfa

AINS

• Pot controla formele usoare de boala

• AINS neselective/coxibi : in functie de experienta medicului si/sau preferintele pacientului si de profilul de risc GI

sau CV

• AINS pot exacerba boala cutanata prin inhibitia sintezei de leucotriene pe calea lipooxigenazei : raportare de caz

dupa indometacin, fenilbutazon , rofecoxib (Clarck,2003), ibuprofen (Ben Chetrit ,1986)

• Nimesulid are studiu clinic de eficienta si siguranta in AP

Glucocorticoizii

• administrarea GS sistemici este de evitat :

pot determina aparitia psoriazisului pustulos

exacerbarea leziunilor cutanate la scaderea dozelor

Terapie modificatoare de boala

Indicatii:

• Lipsa de raspuns la AINS : doua AI in doze max pe o perioada de cel putin 4 saptamani

• Afectare poliarticulara

• Modificari RX de tip eroziv

• Prezenta HLA-B27, B39, DQw3

• Prezenta Anti CCP

METOTREXAT : eficienta

• Cel mai utilizat medicament citotoxic in AP

• Amelioreaza/ induce remisiunea boala cutanata si suferinta articulara periferica

• Ameliorarea Rx nu a fost demonstrata

• Doze maxime : 25mg/saptamana (UP)

• Absenta raspunsului dupa 6-8 saptamani de tratament cu doze de25mg/saptamana reprezinta indicatie oprire a

terapiei cu MTX (se va face progresiv!!)

• Terapii combinate

MTX + CsA

MTX + anti TNF

MTX + SSZ

METOTREXAT : toleranta

Hepatotoxicitate :

• anomalii ale testelor functionale hapatice apar la ~ 25% din pacienti in primele 3-4 luni de tratament

• PBH : nu este necesara de rutina ; este recomandata celor cu teste functionale hepatice persistent modificate (Calin

1998), consumatorilor de etanol, coinfectiile cu virusuri hepatitice

• Pancitopenia : factori de risc

• Cresterea creatininei

• Cresterea VEM

• Utilizarea concomitenta a trimetoprim-sulfametoxazol

SULFASALAZINA (SSZ)

• 2g-4g/zi (UPtodate,2007)

• Beneficiile tratamentului cu SSZ se adreseaza artritelor periferice si mai putin bolii axiale (Clegg, 1999)

• Nu influenteaza boala cutanata

• Recomandat pacientilor cu AP care refuza MTX, care continua sa consume alcool (UP)

LEFLUNOMID (LEF)

• Pacienti cu AP care nu raspund dupa 3 luni de tratament cu doze maxime de SSZ sau MTX

• Amelioreaza boala articulara periferica si mai putin manifestarile cutanate

CICLOSPORINA

• Pacienti cu AP refractari la alte tratamente de linia II-a

• Amelioreaza boala cutanata

Terapia modificatoare de boala traditionala (DMARD)

• Evidentele bazate pe dovezi sunt limitate

• MTX si CsA sunt eficiente in tratamentul bolii cutanate si a bolii articulare periferice

• SSZ are efect marginal pe artrita psoriazica periferica

• Nu influenteaza progresia radiologica a leziunilor osteoarticulare

• Nu au efect semnificativ pe boala axiala, dactilita, entezita

TRATAMENTE anti TNF alfa

Recomandari

• Artrite periferice care nu raspund dupa 3luni de tratament cu doze maximale de SSZ sau MTX

• Anti-TNF therapies are recommended for those with axial involvement that is not responsive to NSAID treatment

and for those with dactylitis or enthesitis that does not respond to NSAIDs and locally injected glucocorticoids (The

Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), 2006)

Medicamente aprobate : infliximab, etanercept, adalimumab

Spondilartrita nediferentiata

Undifferentiated spondyloarthritis (USpA) — As noted earlier, the term "undifferentiated spondyloarthritis" (USpA) is

used to refer to patients with some of the clinical features already discussed (see "Clinical manifestations" above) who do not

meet established classification criteria for ankylosing spondylitis, reactive arthritis, psoriatic arthritis, or SpA related to

inflammatory bowel disorders [10].

Spondilartrita nediferentiata

Undifferentiated spondyloarthritis (USpA) — As noted earlier, the term "undifferentiated spondyloarthritis" (USpA) is

used to refer to patients with some of the clinical features already discussed (see "Clinical manifestations" above) who do not

meet established classification criteria for ankylosing spondylitis, reactive arthritis, psoriatic arthritis, or SpA related to

inflammatory bowel disorders [10].

Most patients with USpA are young men with low back pain and/or peripheral arthritis and are positive for HLA-B27

[14]. The major difference between USpA and ankylosing spondylitis is that plain film radiographic evidence of

sacroiliitis

a clinical diagnosis of USpA should be considered as a tentative diagnosis; a substantial proportion of such patients will

evolve into a more specifically classifiable subset.

As note above, a patient diagnosed initially as USpA may develop into a more specific type of SpA, especially ankylosing

spondylitis, may develop into other forms of arthritis, continue unchanged, or go into remission in either absent or

mild in USpA.

Algorithmic approach 

Is inflammatory back pain present?

If none of these features are present, the chance of having SpA is only 14 percent.

If the low back pain is of an inflammatory type, testing for HLA-B27 is a reasonable next step. If the HLA-B27 is positive,

the patient has a roughly 60 percent likelihood of having SpA