7/29/2019 4.Tulburari Ale Motilitatii Oculare

1/3

TULBURARILE MOTILITATII OCULARE

Vederea binoculara

Globii oculari se gasesc la o distanta de 50-60mm unul de celalalt. Datorita separarii orizontale , imaginea unui obiect nu esteperceputa identic de cei doi ochi. Cele doua imagini usor diferite sunt fuzionate cortical intr-o imagine unica tridimensionala, numitaimagine stereoscopica. Fuzionarea corticala a imaginilor realizeaza vederea binoculara.

Motilitatea oculara este asigurata de 4 muschi drepti:superior, inferior, extern, intern si 2 muschi oblici mare-superior si mic-inferior. Toti muschii au insertie in varful orbitei si anterior: in vecinatatea limbului la 5,5 7,7 mm de limb.

Inervatia muschilor:

nervul III inerveaza dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern, oblicul mic, ridicatorul pleoapei superioare, muschiulciliar, muschiul sphincter irian

nervul IV : oblicul mare

nervul VI: dreptul extern.

Gradele vederii binoculare

I. Vederea simultana este primul stadiu al vederii binoculare si consta in perceptia simultana a imaginii de catre ambii ochi.

II. Vederea fuzionata (6o divergenta si 35o convergenta) reprezinta fuziunea corticala a celor doua imagini percepute simultan;este fundamental vederii binoculare.

III. Vederea stereoscopica este perceptia obiectelor in relief si localizarea lor in spatiu.

Tulburarile vederii binoculare

1. Diplopia vederea dubla

Mecanisme compensatorii pentru diplopie:

- neutralizarea este un fenomen de inhibitie, la nivel cortical, a imaginii unui ochi. Aceasta este anulata partial sau total.Consecinta neutralizarii este ambliopia care reprezinta diminuarea acuitatiii vizuale, in lipsa oricarei leziuni organice la nivelul

globului ocular.- ambliopia- corespondenta retiniana anormala- pozitia anormala a capului

2. Confuzia3. Vederea alternanta. Imaginile celor doi ochi alterneaza, in functie de ochiul fixator.4. Vederea simultana. Pacientul vede simultan, dar fara fuziunea imaginilor.

Tulburarile echilibrului oculomotor

Heteroforia

Pozitia paralela a axelor globilor oculari poarta denumirea de ortoforie. Starea de ortoforie reprezinta deci o stare de echilibru almotilitatii oculare. Heteroforia se mai numeste strabism latent, deoarece deviatia este intermitenta. Pozitia ochilor este in ortoforie

aparenta, pastrata printr-un efort muscular suplimentar care mentine fuziunea.Exista cauze determinante si cauze favorizante.

Cauzele determinante : viciile de refractie, anizometropia anomalii de pozitie ale globilor oculari (asimetrii orbitare, anomaliide insertie musculo-ligamentare, exoftalmia, enoftalmia, distante interpupilare foarte mari sau foarte mici), sechele de paralizii

musculare.Cauzele favorizante ale decompensarii : stari nevrotice, surmenaj intelectual si vizual, preocupari care solicita vederea

monoculara, corectii optice neadecvate (lentile nepotrivitesau descentrate).Clinic, in functie de devierea axelor, heteroforiile se numesc : esoforie (deviatia in convergenta ; apare in hipermetropie),

exoforie (deviatia in divergenta ; apare in miopie), hiperforie (deviatie in sus), hipoforie (deviatie in jos), cicloforie (deviatie rotatorie).Subiectiv, heteroforiile compensate sunt asimptomatice, iar cand se decompenseaza simptomele se instaleaza treptat, astfel

incat pacientul nu poate preciza data aparitiei afectiunii. In esoforii pacientii se plang de cefalee, jena oculara, dificultati la citit sau lucrulaproape si uneori au impresia ca-si vad nasul, care-i deranjeaza in timpul cititului.In exoforii este caracteristica fatigabilitatea rapida la lectura si lucrul de aproape, pacientul preferand sa citeasca cu un singur ochi.Prezinta de asemenea dificultati in aprecierea distantelor si tulburari ale vederii panoramice.

Deviatia se obiectiveaza folosind cover-test-ul (testul acoperirii) prin care se constata ca ochiul acoperit prezinta o miscare

de redresare in momentul descoperirii, datorata reinstalarii fuziunii, intrerupta temporar prin acoperire. In functie de directia redresarii, sepune diagnosticul : in exoforie catre nazal ; in esoforie catre temporal ; in hipoforie in sus ; in hipoforie in jos.

Principii de tratament1. Tratament optic, constand in corectia optica a viciilor de refractie, conform refractometriei, cu rolul de a realiza o

acuitate vizuala optima si o solicitare adecvata a acomodatiei.2. Tratamentul ortoptic, ce are ca obiectiv inlaturarea neutralizarii si intarirea fuziunii.

3. Tratamentul prismatic, care presupune folosirea lentilelor prismatice, asezate cu varful in directia deviatiei pentru amentine vederea binoculara. Ele sunt prescrise la varste foarte mici, la care nu este posibil tratamentul ortoptic.

4. Tratamentul chirurgical este rar necesar, doar in situatiile in care simptomele subiective se mentin sub tratamentconservator si in cele in care decompensarile sunt frecvente.

5. Tratamentul patologiei generale.

1

7/29/2019 4.Tulburari Ale Motilitatii Oculare

2/3

Heterotropiile

Heterotropiile se mai numesc si strabisme manifeste, deoarece deviatia oculara este permanenta. Heterotropiile au doua forme :strabismul concomitent si strabismul paralitic.

Strabismul concomitent este manifestarea clinica a dereglarilor echilibrului oculo-motor, in conditiile unei motilitati ocularenormale ; se numeste concomitent deoarece globii oculari se deplaseaza concomitent si egal in orice directie si unghiul de deviatieramane acelasi in toate directiile privirii.

Prezinta doua componente :componenta motorie unul dintre ochi (ochiul strabic) ocupa o pozitie anormala fata de ochiul

congener, care este in pozitie normala (ochi fixator), deci exista o deviatie a axelor oculare ; componenta senzoriala, secundara deviatieiaxelor oculare, se manifesta prin tulburari ale vederii binoculare.

Cauzele pot fi : factori genetici predispozanti : ereditate, teren nevrotic

factori oculari: vicii de refractie, anizometropia, afectiuni oculare care determina scaderea acuitatii vizuale a unui ochi (leziuni

ale nervului optic, cataracta, afakie, leucoame)

factori anatomici: musculoligamentari, distanta interpupilara prea mare sau prea mica

dissinergie acomodatie/convergenta

alti factori: hipo/hiperexcitabilitatea corticala, tulburari in dezvoltarea optomotorie.Clinic se descriu ochiul strabic (deviat) si ochiul fixator (dominant), care priveste drept inainte. Aceasta forma de strabism

apare in copilarie si are urmatoarele caracteristici: motilitatea oculara este normala in toate directiile privirii, nu prezinta diplopie, unghiulde deviatie este acelasi in toate directiile privirii, deviatia primara este egala cu deviatia secundara. Deviatia primara este deviatia

ochiului strabic, iar deviatia secundara este deviatia ochiului fixator cand acesta este acoperit si ochiul strabic devine fixator.Dupa directia deviatiei, strabismul concomitent poate fi convergent (in hipermetropie) si divergent (in miopie) ca forme

orizontale, dar si sursumvergent (directia sus) si deorsumvergent (directia jos) ca forme verticale mai rare.

Principii de tratament1. Tratament optic, facut prin corectie optica, conform refractometriei, dupa administrare de cicloplegice. Se vaprescrie corectie optica optima pentru miopi si astigmatisme. Hipermetropiile mici (< 3D) pot fi lasate necorectate, in timp ce pentru celemedii si mari se va prescrie corectia ce asigura acuitatea vizuala maxima.

2. Tratamentul pleioptic cuprinde masuri de dezambliopizare a ochiului ambliop.3. Tratamentul ortoptic consta in reducerea vederii monoculare si stereoscopice, precum si restabilirea fuziunii si

combaterea neutralizarii.

4. Tratamentul prismatic se efectueaza in scopul prevenirii tulburarilor vederii binoculare, plasand prismele cuvarful in sensul deviatiei. Valoarea prismelor prescrise este in functie de marimea deviatiei, prescriindu-se aproximativ 2/3 din valoarea

deviatiei maxime. Prismele nu modifica prin ele insele deviatia strabica, dar intaresc si normalizeaza vederea binoculara, existand astfelsuportul mentinerii ortoforiei.

5. Tratamentul chirurgical este indicat cand unghiul de deviatie este peste 25o, reprezentand o etapa intretratamentul optic si cel ortoptic. Dupa varsta de 15-16 ani, se opereaza doar in scop estetic, deoarece vederea binoculara nu mai poate firestabilita. Operatia urmareste intarirea actuiunii unui muschi sau slabirea actiunii muschiului antagonist.

Strabismul paralitic

Strabismul paralitic este deviatia permanenta a globului ocular datorata paraliziei unui muschi sau grup de muschi oculomotori,dar in cele mai frecvente cazuri exista lezarea nervului care inerveaza muschiul sau grupul de muschi afectati. Leziunea se gaseste astfel

la nivelul sistemului nervos, pe traiectul nervului, intre trunchiul cerebral si orbita.Cauzele pot fi : infectioase (sifilis, TBC, encefalite, toxiinfectii), metabolice (avitaminoze, diabet, boala Basedow, anemii),

intoxicatii (cu Pb, Co, H2SO4, barbiturice, alcool), leziuni vasculare (hemoragii, tromboze, anevrisme), tumori ale sistemului nervos,traumatisme, leziuni degenerative si inflamatorii (scleroza multipla, tabes, siringomielie).

Subiectiv se intalnesc : diplopia, falsa proiectie si tulburari reflexe.Diplopia (vederea dubla) este simptomul principal care atrage atentia bolnavului ; in formele fruste poate fi singurul simptom.

Pentru a constitui simptomul unei paralizii oculomotorii, rebuie sa fie binoculara. Diplopia este de doua feluri : omonima, atunci candimaginea falsa este de aceeasi parte cu ochiul deviat si heteronima (incrucisata), atunci cand imaginea falsa se afla de partea opusa

ochiului deviat.Exista si diplopie verticala, in paralizia de muschi ridicatori si coboratori. La adult, diplopia poate persista pe toata durata

paraliziei, iar uneori, in timp, poate aparea neutralizarea. La copii, diplopia este frecvent neutralizata.

Falsa proiectie si localizare a obiectelor in spatiu consta in aprecierea eronata a obiectelor in spatiu. Localizarea obiectului va fitotdeauna in directia muschiului paralizat.

Tulburarile reflexe sunt consecinta diplopiei si falsei proiectii, cu dezorientarea bolnavului in spatiu, ameteala, greata, varsaturisi dispar sau se amelioreaza cand bolnavul inchide un ochi.

Obiectiv apar : deviatia globului ocular, limitarea miscarilor in sfera de actiune a muschiului paralizat si pozitie vicioasa a

capului.Deviatia se produce prin insuficienta muschiului paralizat, globul ocular deplasandu-se sub actiunea meschiului antagonist

omolateral, deci in directie opusa muschiului paralizat. Caracteristici : unghiul de deviatie este maxim in directia muschiului paralizat sinu in directie opusa ; deviatia primara este mai mica decat cea secundara. Atitudinea vicioasa a capului si gatului se produce pentru a

compensa deficitul privirii intr-o anumita directie (bolnavul duce capul unde nu poate duce ochiul) ; cand se permanentizeaza poartadenumirea de torticolis ocular.

Tratament

2

7/29/2019 4.Tulburari Ale Motilitatii Oculare

3/3

1. Al cauzei, daca este tratabila.

2. Suprimarea diplopiei prin ochelari cu sticla mata sau cu prisme la ochiul strabic.3. Corectie chirurgicala estetica daca dupa 2 ani strabismul paralitic nu s-a redus.

Din punct de vedere al diagnosticului muschiului afectat, paraliziile oculomotorii prezinta :I. Paralizia perechii a III-a (oculomotor comun) :ptoza palpebrala completa ; deviatie strabica in divergenta ; imposibilitatea

miscarilor in sus, intern sau in jos ; miscarea in jos poate fi schitata numai prin actiunea oblicului mare, inervat de p.IV, diplopie

orizontala heteronima ; midriaza, paralizia convergentei.II. Paralizia perechii a IV-a : limitarea miscarii globului ocular in jos si inafara ; deviatia strabica se amplifica la privirea in jos si de

partea sanatoasa ; capul in flexie, rotit si inclinat de partea sanatoasa ; diplopie de verticalitate si orizontala omonima, accentuata laprivirea in jos si inauntru.

III. Paralizia perechii a VI-a : limitarea abductiei ; deviatie primara in convergenta,accentuata la privirea in jos si diminuata laprivirea in sus ;capul rotit de partea afectata ;diplopie orizontala (omonima, accentuata la privirea spre partea bolnava).

Diagnosticul etiologic si de localizare al unei paralizii oculomotorii este un capitol rezervat neurologului. Doar paraliziile de

origine orbitara sunt in atentia oftalmologului, la celelalte rolul sau este doar sa ajute eventual la clarificarea diagnosticului.

Rolul chirurgiei pe musculatura extrinseca oculara este de a corecta deviatia ochilor si, daca este posibil, de a reda vedereabinoculara. Exista trei tipuri de operatii :

Procedee de slabire, care scad puterea de actiune a unui muschi.

Procedee de intarire, care cresc puterea de actiune a unui muschi.

Procedee ce schimba directia de actiune a muschiului.

Nistagmusul

Nistagmusul este o miscare oscilatorie de du-te vino repetitiva, involuntara a ochilor. In functie de tipurile clinice si cauze

poate fi clasificata in :

Pendular in acest tip amplitudinea miscarii este egala in toate directiile ;

Bifazic are o faza lenta si o contrafaza rapida. Directia nistagmusului este data de directia componentei rapide (ex.:drept,stang, in sus, in jos, rotativ) ;

Mixt prezinta nistagmus pendular in pozitie primara si nistagmus bifazic in pozitie laterala.

Nistagmusul poate avea urmatoarele cauze :fiziologic ; dezechilibru motor ; oculare.Nistagmusul fiziologic

Nistagmusul end-point este un nistagmus fin bifazic, cu frecventa moderata, ce apare cand ochii sunt in pozitii extreme aleprivirii.

Nistagmusul optokinetic este un nistagmus indus de stimulii in miscare, repetitor, ce apar in campul vizual (ex. :cand privimpe fereastra unui tren in miscare). Este util pentru detectarea pacientilor care simuleaza

orbirea sau pentru testarea acuitatii vizuale la copiii foarte mici.

Nistagmusul vestibular este un nistagmus bifazic cauzat de excitatii speciale ale sistemului vestibular (termice, galvanice,prin rotatie).Nistagmusul prin dezechilibru oculo-motor

Este rezultatul unor defecte primare la nivelul cailor aferente. Prezinta mai multe forme : nistagmusul congenital, nistagmusuldin spasmus mutans, nistagmusul latent, nistagmusul ataxic s.a.

Nistagmusul ocular cauzat de defecte de vedere

Este orizontal sau pendular. Severitatea sa depinde de gravitatea pierderii vederii si poate fi frecvent redus prin convergenta.

Uneori se constata ca pacientul adopta o pozitie anormala a capului pentru a scadea amplitudinea nistagmusului. Este cauzat de tulburarisevere ale vederii centrale aparute foarte timpuriu (ex. : cataracta congenitala, hipoplazie maculara). In general, toti copiii care pierdvederea centrala a ambilor ochi inainte de varsta de 2 ani dezvolta nistagmus.

Clinic, nistagmusul poate fi caracterizat prin :

durata amplitudinii oscilatiilor. Ex. : cu durata amplitudinii egala este un nistagmus pendular ; cu durata amplitudinii inegala(faza lenta si faza rapida) este un nistagmus bifazic.

marimea amplitudinii :pana la 5o nistagmus fin ; pana la 15o nistagmus mediu ; peste 15o nistagmus amplu.

dupa intensitate : gradul I apare doar cand globul ocular este orientat in directia fazei rapide ; gradul II apare si in pozitie

primara ; gradul III apare si in directia fazei lente.

Asocierea celor doi ochi :in mod obisnuit nistagmusul este conjugat ;rareori este disjunct, cu oscilatiile celor doi ochi in senscontrar.

Directie : orizontal, vertical, rotativ. Nistagmusul poate fi insotit de oscilatii ale capului, care nu reprezinta pozitiicompensatoare si sunt generate de aceeasi cauza.

3