47410125-adenomul-de-prostata

5/11/2018 47410125-Adenomul-de-prostata - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/47410125-adenomul-de-prostata-55a233926285d 1/70

ADENOMUL DE

PROSTATA



Prostata

glandă anexă a aparatului genital masculin situată în spaţiul subperitoneal pelvin,retropubian şi prerectal, în loja prostatică

25-30 g

4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal)/2,5 cm (sagital)

clasic: 3 lobi (2 lobi laterali şi lobul

anterior)forma unei castane sau a unui con turtitantero-posterior, cu baza orientatăsuperior şi apexul inferior

străbătută de uretra prostatică



Uretra prostatica

Prostata

Canalele dedeschidere

ale ductelorejaculatorii

Sfincterul uretralextern

Vezicaurinara

Kirby R et al (Eds)Textbook of BPH 1996



Prostata

formată din capsulă şi parenchim componenta epitelială / stromă =45%/55%

glandă cu secreţie exocrină – lichidprostatic – pH=6,5

– bogată în enzime proteolitice

– conţine zinc (intervine în apărareaantimicrobiană) , prostaglandine,fosfataze acide, fibrinolizine şi acid citric



Prostata

glandă hormono-dependentă – testosteronul influenţează în special

porţiunea epitelială (acinii glandulari) – estrogenii influenţează în special

stroma prostatică

– prolactina potenţează acţiunea

testosteronului şi fixarea lui pe celuleleepiteliale prostatice

– inhibina reglează circuitul hipofiză-prostată-testicul



Prostata – împărţire

anatomică lob anterior - foarte puţin dezvoltat

lob posterior - reprezintă parteaperiferică a prostatei

lob median - situat spre colul vezical

doi lobi laterali



Prostata – împărţire

anatomo-clinică prostata centrală (periuretrală)

situată de la baza glandei până la

veru montanum, la acest niveldezvoltându-se de obicei adenomulde prostată

prostată periferică, din care sedezvoltă în special adenocarcinomul

de prostată



Prostata – împărţirea

McNealzonă centrală (în jurul uretrei

prostatice)

zonă tranziţională

zonă periferică



Zona tranzitionala

Zona perifericaZona centralaVeziculeseminale

Ducte

ejaculatorii

Uretra

Perete vezical

Zona periferica

Sectiune laterala printr-o prostata normala



Sectiune frontala printr-o prostata normala

Zona

centrala

Zona

perifericaZona

tranzitionala



Zona tranzitionala

Zona perifericaZona centrala

Uretra

Sectiune transversala printr-o

prostata normala



Sectiune axiala prin prostata – aspect

RMN



Sectiune frontala prin prostata – aspect

RMN



Adenomul de prostata

T umoră benignă, omogenă, încapsulată,

care se dezvoltă

în prostata centrală, supramontanal,

prespermatic şi intrasfincterian

(sfincter neted).



Etiopatogenie

incomplet elucidată

alterarea echilibrului estrogen-testosteron.Acest dezechilibru explică dezvoltarea bolii,

dar nu şi declanşarea acesteia.

Debutul real este microscopic în jurul vârsteide 45 de ani

Debutul clinic - peste 80% din bărbaţii învârstă de peste 50 de ani au adenom deprostată macroscopic



Etiologia BPH -Dihidrotestosteronul

Dihidrotestosteronul (DHT) reprezinta hormonul androgenresponsabil de hipertrofia prostatei

5-reductaza

Inhibitorii de5-reductazasuprimaformareaDHT

Adaptat dupa Kirby R et al (Eds).Shared Care for Prostatic Diseases 1995



Anatomie patologica

Macroscopic

doi lobi laterali aproximativ egali ca

volum

uneori - lobul median (pe buzaposterioara a colului vezical), actioneaza

ca o clapeta in timpul mictiunii,

determinand disectazie marcata.greutatea variaza de la 10-20 g pana la

150-250 g



Anatomie patologicaMicroscopic

tumora benigna incapsulata (capsula fibroasasau fibromusculara, din care pleaca travee

fibro-conjunctive care compartimenteaza

adenomul în lobuli).

lobulul - alcatuit din noduli (corpusculisferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor

glandulare, fibroase si musculare.

3 elemente tisulare (varietati AP): – acini glandulari

– fibre musculare netede (majoritare)

– fibre conjunctive

pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau

microlitiaza.



BPH: histologie

Sectiunitransverse

prin prostata



Tesut adenomatos

Celule bazale (A)

Celule secretorii (B)

(inalte, columnare)

B

B

A

Stroma

Coloratie Hematoxilina eozina (200x)



Manifestari clinice

Datorate deformarii si obstructiei partialesau totale a uretrei supramontanale

3 faze:

– faza de prostatism (tulburari de mictiune

fara rezidiu vezical);

– faza de retentie de urina cu:

retentie incompleta de urina, fara

distensie vezicala (< 300 ml.)retentie incompleta de urina, cu

distensie vezicala (> 300 ml.).

– faza de asistolie (retentie completa de

urina).



Simptomatologie

polachiurie la inceput nocturna, iar apoi

diurna si nocturna

disurie (mictiune cu efort)

mictiune imperioasa

hematurie (micro- si macroscopica) prin

rupturi vasculare la nivelul epiteliului,

infarcte ale adenomului

piurie (cand se supraadauga infectia)

falsa incontinenta urinara datorita

urinarii "prin prea plin".

R i il b t l l i b i l



Repercusiunile obstacolului subvezical

hipertrofia si hiperplazia

musculaturii detrusorului

(vezica "de lupta" cu celule

si coloane)

diverticulii vezicali dobanditi

rezidiul vezical (< 300 ml.)

retentia cronica incompletã

de urinã cu distensie vezicala

(> 300 ml.)

retentia completa de urina

(glob vezical)

litiaza vezicala

R i il b t l l i b i l




Vezica "de lupta" cu celule si coloane



afectarea jonctiunii uretero-

vezicale (boala orificiuluiureteral si a jonctiunii

ureterovezicale) cu stenoza si

reflux vezico-uretero-renal,alterarea papilelor renale prin

staza pielo-caliceala si reflux

pielo-renal

infectii urinare cu

pielonefrita consecutiva,

alterarea functiei renale cu

aparitia insuficientei renale.




Examen clinic

inspectia regiunii hipogastrice

palparea si percutia hipogastrica

examenul lombelor

tuseul rectal cu palpare bimanuala



Examen clinic

Inspectia regiunii hipogastrice

deformare in cazul retentiei incomplete

de urina cu distensie vezicala si in

cazul retentiei complete de urina



Examen clinic

Palparea si percutia regiunii hipogastrice

Globul vezical – formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila,

depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa

superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce

nu isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului)

Globul vezical moale – in caz de retentie completa de urina

depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de

insuficienta renala cronica in faza de uremie.



Examen clinic

Examenul lombelor

Marirea in dimeniuni a unuia sau a

ambilor rinichi



Examen clinicTuseu rectal cu palpare bimanuala

dupa ce pacientul a urinat

evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei

Caractere crestere de volum (>3/4 cm)

sant median sters

bine delimitata suprafata neteda

consistenta uniforma, ferma (eminenta tenaracontractata)

nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei)

mobila vezicule seminale nepalpabile

In cazul adenomului cu hipertrofia lobului

median prostata poate apare normala la TR



Evaluare clinica

“Scorurile prostatice” – Utile in aprecierea orientativa asuferintei clinice

– apreciere subiectiva a semnelor si

simptomelor – nu sunt “real” obiective

– difera de la o perioada la alta si de laun pacient la altul

– Nu trebuie sa lipseasca din protocolulinvestigativ al adenomului de prostata

– IPSS – cel mai utilizat



deloc mai puţin

de 1dată

din 5

mai puţin

de1/2din

timp

aprox. 1/2din

timp

mai multde1/2din

timp

aproape întot-deauna

1. În ultima lună cât de des aţi avutsenzaţia că nu aţi golit completvezica după ce aţi terminat deurinat?

0 1 2 3 4 5

2. În ultima lună cât de des a trebuit să urinaţi din nou la mai puţin de 2ore după ultima urinare?

0 1 2 3 4 5

3. În ultima lună cât de des s-a î ntâmplat, ca î n timp ce urinaţi să se oprească jetul pentru ca apoisă se reia?

0 1 2 3 4 5

4. În ultima lună, cât de des vi s-apărut dificil să amânaţi urinatul?

0 1 2 3 4 5

5. În ultima lună, cât de des aţi avut un

jet urinar slab?

0 1 2 3 4 5

6. În ultima lună, cât de des a trebuitsă î mpingeţi sau să forţaţi î nceputul urinatului?

0 1 2 3 4 5

7. În ultima lună, de câte ori v-aţi trezitsă urinaţi noaptea?

deloc 1 dată de 2 ori de 3 ori de 4 ori de 5 sau maimulte

ori

0 1 2 3 4 5

Scorul IPSS

Di ti dif ti l



Diagnostic diferential

adenocarcinom de prostata

Simptome instalate progresiv, fara perioade

de remisiune

prostatita acuta (abces prostatic)

Stare generala alterata, febra cu caracter septic, la TR prostata sensibila, in tensiune,

uneori renitenta

litiaza vezicala - calcul inclavat in col Patognomonic – urinarea in “2 timpi” cu

intreruperea brusca a mictiunii si reluarea

sa spontana la schimbarea pozitiei

Di g ti dif ti l



Diagnostic diferential

adenocarcinom de prostata

prostatita acuta

litiaza vezicala - calcul inclavat in col

tumora vezicala cu dezvoltare in col

stricturi uretrale

calculi uretrali

tumori uretrale

stenoza de meat uretral

fimoza, parafimoza

vezica neurologica

dissinergism uretrovezical

corpi straini uretrali sau vezicali.



Complicatii

Retentie de urina

Retentie incompleta fara distensie vezicala

Retentie completa cu distensie vezicala

Retentie completa de urina Glob vezical dureros

Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de

insuficienta renala

Complicatii



Complicatii

Retentie de urina

Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita,

pielonefrita)

Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului

vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa,

poate impune interventie de urgenta)

Litiaza vezicala

Diverticuli vezicali dobanditi

Insuficienta renala

Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine

carcinogeni urinari)



Explorari paraclinice

Analize uzuale

Ecografie

Probe urodinamice

Explorari radiologice

Tomografie computerizata

Scintigrafie renala cu nefrograma

izotopicaUretrocistoscopie



1. Analize uzuale

Hemoleucograma, glicemie, probehepatice, teste de coagulare,uree, creatinina, acid uric, uree

urinara, densitate urinara,examen sumar de urina,urocultura.

PSA cu free PSA



PSA

Antigen Specific Prostatic (Prostatic SpecificAntigen)

VN: 0 – 4 ng/ml

PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de

tesut prostatic.Util pentru diagnosticul diferential cuadenocarcinomul

de prostata.

Free PSA – fractiunea libera a PSARaportul Free PSA / PSA total:

< 19% - suspiciune ADK

> 19% - patologie prostatica benigna

Structura PSA



2. Ecografia

Endorectala – cea mai importanta

Abdominala

Explorarea de electie in apreciereacorecta si completa a adenomului de

prostata, evaluand atat caractereleprostatei adenomatoase cat sirasunetul asupra aparatului urinar inferior si inferior.

Apreciaza: – Marimea

– Raporturile

– Structura

– Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)



Ecografieendorectala

(adenom deprostata de 5/3 cm)



Ecografieendorectala

(acelasi caz – alta sectiune)



Ecografia 3 D

Modern ecografia inlocuieste urografia in protocolul

de investigatie al adenomului de prostata



Achizitia imaginilor

in mai multe planuri si imagine ecografica

3D a adenomului de prostata



Ecografie endorectala cu substanta de

contrast

P b di i



3. Probe urodinamiceApreciaza gradul obstructiei subvezicale

(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-sfincterian contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei

terapeutice)

Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax

Qmax < 15 ml/s Obstructie

Cistomanometrie (complianta si contractilitatea

vezicala)

Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica

urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat)

Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a

sinergismului intre acesta si detrusor)

Uroflowmetria si ecografia sunt cele maiimportante explorari pentru evaluarea

adenomului de prostata.



Uroflowmetrie la pacient cu adenom de prostata



4. Explorari radiologice

RRVS

Urografia intravenoasa

Uretrocistografia retrograda



RRVS

Poate evidentia

• Umbra vezicala maritadatorata retentiei urinare

• Litiaza vezicala secundara• Calcificari prostatice

RRVSLitiaza vezicala radioopaca secundara unui adenom de prostata

U fi i t



Urografia intravenoasaNu este indicata de rutina.

Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia:Vezica urinara cu dimensiuni crescute, peretiingrosati: “vezica cu dublu contur”

Diverticuli vezicali

Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate

Ascensionarea planseului vezical si uretere “incarlig de undita” sau “in J”

Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala(lob median)

Vezica semilunara

Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatieuretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cuadenocarcinomul de prostata)

Uretra prostatica “in lama de iatagan”

Reziduu vezical postmictional



UIVVezica urinara de luptaAmprenta prostatica

voluminoasa



UIVVezica urinara de lupta

Amprenta prostaticavoluminoasa



UIVAdenom de prostata

Lob median



UIV

Adenom de prostataDiverticuli vezicali



Uretrocistografia retrograda

Obiectiveaza sclerozacolului vezical saustenoze uretraleasociate. Poateevidentia urmarile

obstructieisubvezicale.

Diverticuli vezicaliobiectivati pe

uretrocistografie retrograda



Tomografia computerizataPutine date suplimentare in cazul adenomului

Scintigrafia renala cunefrograma izotopica

In cazurile complicate cu insuficienta renala.Informatii asupra functiei renale

UretrocistoscopiaNu este obligatorie. In conditiile suspiciunii uneitumori vezicale asociate.



Tratament

Alternative de tratament:

Medical

Chirurgical

Endourologic

Particularitati in alegerea




tratamentului1. Marimea adenomului

Nu exista corelatie intre simptomatologie si

marimea adenomului. Exista adenoame mari

(60 – 100 g) ce nu dau decat simptome usoare

in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foartedisectaziante

Pentru adenoame peste 50 g se indica

interventie chirurgicala deschisa

(adenomectomie transvezicala)Pentru adenoamele sub 50 g se indica

interventie endourologica (TURP) sau

tratament medical





tratamentului2. Localizarea

In lobul median – tuseu rectal normal, disectaziant. Deobicei TURP.

In lobii laterali – adenomul de prostata clasic,apreciabila la TR.

Atat in lobul median cat si in lobii laterali – adenomultrilobat

3. Componenta histologica a adenomuluiprostaticAr necesita punctie prostatica endorectala

Nu a intrat in uzanta

Poate predomina componenta glandulara (tratamenthormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) saucomponenta musculara (tratament cu alfa blocante)





tratamentului3. Asocierea clinica:

Zone dure – biopsie prostatica multiplaecoghidata si dozarea PSA

Adenomita – tratament initial antiinflamator

si antibiotic 10 – 14 zileInsuficienta renala – drenaj urinar (sondauretro-vezical sau uristil) 7 zile – 3 luni pentrureechilibrarea valorilor catabolismului azotat.

4. Episoade de RCU in antecedente

De regula necesita tratament chirurgicaldeschis sau endoscopic

5. Teste urodinamice

Gradul obstructiei





tratamentului

6. Investigatia radiologicaComplicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar

inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza,

tumora vezicala)Complicatii la nivelul aparatului urinar superior

(ureterohidronefroza, pielonefrita cronica)

7. Varsta pacientului

Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie)asupra actului sexual

8. Posibilitati tehnice

9. Optiunea pacientului



Tratament medical

Exista 2 principii terapeutice:

Alfa – blocante: actioneaza asupra

componentei musculare netede

Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza

asupra componentei glandulare.



Alfa - blocantele

Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A,1B, 1C, 1D).

Reduc tensiunea exercitata de fibrele

musculare asupra uretrei, prostatei sicapsulei prostatice.

Intervine asupra elementului functional alsimptomatologiei.

Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura),Tamsulosin (Omnic), etc.



Inhibitori de 5 alfa reductaza

Finasterid, Dutasterid

Impiedica transformarea testosteronului in

dihidrotestosteron.

Reduce volumul prostatic

Preparate existente momentan:AVODART, PROSCAR

Tratament chirurgical



Tratament chirurgical Adenomectomie transvezicala



Tratament endourologic

TURP

TUIP



Tratament endourologic

Ablatie cu Laser

(Green Laser)

Termoterapie

TUNAHIFU



Alte procedee minim invazive

Senturile prostatice

(Memokath)

47410125-adenomul-de-prostata

Documents