7/31/2019 47404304-Hipotalamus

1/78

Hipotalamusul

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

2/78

Hipotalamusul

Structur filogenetic ancestral care formeazextensia cranial a formaiunii reticulate atrunchiului cerebral.

Conexiunile extensive cu alte arii cerebrale -importante pentru funciile viscerale, autonomei comportamentale - contribuie la rolul vital alhipotalamusului n homeostazie.

Rol de cale final comun a influenelorcreierului asupra glandei hipofize.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

3/78

ANATOMIE SUMAR

Faa ventral a hipotalamusului prezint o proeminen convex =tuber cinereum, situat la baza creierului, deasupra glandei hipofize. Eminena median (infundibulul) este regiunea din mijlocul tuber

cinereumului, care formeaz planeul ventricului al III-lea i care se continucu tija hipofizar.

Eminena median

Eminena median i partea superioar a tijei formeaz zona de contactdintre terminaiile neuronilor tubero-infundibulari i capilarele sistemului porthipofizar.

Caracteristici: vascularizaie bogat, endoteliu fenestrat, prezena unorcelule specializate numite tanicite.

EM se afl n afara barierei hematoencefalice, astfel nct substanele

secretate la acest nivel (inclusiv hormonii), trec liber n spaiul extracelularperiventricular. Totui exist jonciuni strnse ntre procesele citoplasmiceale tanicitelor care realizeaz o barier la marginile laterale ale emineneimediane.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

4/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

5/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

6/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

7/78

Controlul hipotalamic al hipofizei estemediat de 2 sisteme distincte dar nu

complet separate: - Sistemul hipotalamo - neurohipofizar - hormonii

sunt secretai de neuroni hipotalamici din nucleiimagnocelulari, transportai de ctre terminaiile axonaleale acestora n lobul posterior al hipofizei, de unde sunt

eliberai n circulatia sistemic; - Controlul hipofizei anterioare este mediat dehormoni eliberatori i inhibitori care sunt secretai deneuroni hipotalamici din nucleii parvocelulari, ai croraxoni formeaz tractul neuroinfundibular. Hormonii

eliberatori hipotalamici (releasing hormones) suntsecretai n sngele sistemului port hipotalamo -hipofizar.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

8/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

9/78

NEUROHORMONII HIPOFIZIOTROPI

= Sunt peptide sau amine biogene carestimuleaz sau inhib sinteza i secreiahormonilor hipofizei anterioare

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

10/78

TRH - thyrotropin-releasing hormone

este un tripeptid; funcia neuroendocrin primar este stimularea sintezei

i secreiei TSH i n mod secundar a PRL; feedback-ul negativ al hormonilor tiroidieni se exercit n

special la nivelul hipofizei (asupra TSH) dar i la nivelulhipotalamusului;

- relevana clinic a TRH. Diagnosticul diferenial al leziunilor hipotalamo-hipofizare

Diferenierea unei tumori secretante de TSH (secreie autonom,caracterizat prin absena rspunsului la TRH) de sindromul derezisten hipofizar la hormoni tiroidieni (rspuns la TRHprezent)

Acromegalie

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

11/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

12/78

GnRH - gonadotropin-releasing hormone

decapeptid; aciunea primar: stimularea secreiei de LH i FSH; origine embriologic : neuronii GnRH au originea n

placoda olfactiv de unde migreaz n creier.Consecinte: Sd. Kallman=hipogonadism hipogonadotropasociat cu anosmie prin agenezia bulbului olfactiv.

secreia GnRH este pulsatil i ea determin secreia

pulsatil a LH i FSH; secreia GnRH este sub controlul feedback-ului negativsi pozitiv al steroizilor gonadici;

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

13/78

Reglarea secreiei GnRH

la femei in faza folicular, pulsurile de GnRH se descarc la90-120min, ceea ce duce la eliberarea ambilor gonadotropihipofizari. La mijlocul fazei foliculare, frecvena pulsurilor deGnRH crete la 60-90 min, FSH induce maturarea folicularcu creterea estradiolului seric. Nivelul crescut de estradiol

exercit feedback pozitiv asupra GnRH, cu cretereafrecvenei pulsaiilor la fiecare 60 min la mijlocul cicluluimenstrual, ceea ce favorizeaz secreia de LH, cu un vrfpreovulator;

efectul de self priming - un puls de GnRH crete efectul

unui puls urmtor; expunerea continu, deci nepulsatil, a hipofizei la GnRHproduce, dup o stimulare iniial, o scdere aresponsivitii i abolirea secreiei de LH (down regulationsau desensibilizare)

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

14/78

Aplicaii terapeutice ale GnRH

1. Agonitii GnRH (superagoniti)2. Antagonitii GnRH

3. Inducerea ovulaieicu GnRH administratpulsatil cu o pomp (1 puls la 60-90min)4. Testul la GnRH

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

15/78

CRH - corticotropin-releasing hormone

aciune: stimularea secreiei ACTH. rspuns la stress de diferite tipuri: hemodinamic

(hemoragie, HTA), metabolic (hipoglicemie) sau

psihologic (durere, etc). Implicaii cliniceTestul la CRH: se administreaz CRH 1 g/kg sau 100 g

i.v. cu dozarea ACTH, la 5-10 i 15 min. Se utilizeaz

pentru:- Diagnosticul diferenial dintre boala Cushing i sd.Cushing paraneoplazic

- Aprecierea rezervelor hipofizare de ACTH;

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

16/78

GHRH - growth hormone-releasing hormone - funcie: stimularea secreiei pulsatile a GH i efect trofic pe celulele

somatotrofe;

Somatostatina (SMS) / somatotropin release inhibitoring factor (SRIF) - tetradecapeptid (14 aminoacizi), - exist i alte formule moleculare 5-28; - localizare: extensiv;

- aciunile au un spectru larg, care depete axa de cretere: - hipofiza: SMS inhib secreia bazal sau stimulat a GH, indiferent destimul; SMS inhib parial secreia TSH, bazal sau stimulat de TRH.

- pancreas: inhib secreia insulinei i glucagonului - mecanismparacrin; inhib secreia pancreasului exocrin.

- tract gastro-intestinal: inhib secreia hormonilor gastro-intestinali;

inhib mobilitatea gastro-intestinal i scade fluxul sanguin. Utilizare clinic Analogi SMS - octapeptid ciclic (octreotid). folosit n tratamentul: acromegaliei; tumorilor endocrine gastro-entero-

pancreatice; carcinoid; hemoragiilor digestive; fistule pancreatice.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

17/78

Dopamina

Tonusul hipotalamusului asupra hipofizeieste predominent stimulator cu o exceptie:secreia de PRL - pentru care efectul este

inhibitor; Factori stimulatori (PRF): TRH, VIP;Implicaii clinice

Utilizarea agonitilor dopaminergici ntratamentul hiperprolactinemiei i al boliiParkinson.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

18/78

Oxitocina

nonapeptid ciclic sintetizat de neuronii magnocelulari ainc. SO i PV, mpreun cu o protein de transport -neurofizin, depozitat i secretat din lobul posterior alhipofizei.

aciuni:# reflexul de ejecie a laptelui - este un reflex

neuroendocrin clasic - stimularea mamelonului secreia de oxitocin controlul celulelor mioepitelialedin jurul alveolelor ducte;

# rol n parturiie - stimularea contraciilor uterului a fostprima aciune descoperit

Aplicaii clinice asistarea farmacologic a travaliului

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

19/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

20/78

Reglarea secreiei AVP

Osmoreglarea- mediat de osmoreceptori localizai n structurile

circumventriculare Creterea osmolaritii plasmei determin creterea

secreiei de vasopresin, dup o relaie linear. Osmolaritatea normal a plasmei este de 2905

mOsm/kg, iar pragul osmotic al secreiei de AVP este de284 mOsm/kg;

Secreia de AVP crete chiar la modificri de 1% aleosmolaritii plasmatice Angiotensina ll stimuleaz osmoreceptorii AVP i este un

puternic factor dipsogen;

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

21/78

2. Baro-reglarea (reglarea prin receptori de

presiune/volum) Volumul sanguin i TA influeneaz secreia AVP, fiind

necesar o reducere de cel puin 10% a volemiei pentrua crete activitatea antidiuretic (relatie exponenial)

mediate de receptorii de joas presiune din atriul stngi venele mari ale toracelui (pentru volum) si debaroreceptorii din arcul aortic i arterele carotide (pentruTA)

Sistemele de baroreglare nu acioneaz izolat; n caz dehipovolemie sever ns reglarea prin baroreceptori emai important dect osmoreglarea.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

22/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

23/78

Neurotransmitori/neuromodulatori

Stimulatori: dopamina, NA, AC, Ang II Inhibitori: ANP, opioide. Setea Centrul setei a fost localizat recent n structurile

hipotalamusului anterior. ntre sete i osmolaritatea

plasmatic exist o relaie linear simpl Angiotensina II este un dipsogen puternic, acionnd attprin mecanisme centrale ct i periferice.

Alte mecanisme de reglare Greaa i voma sunt stimuli puternici pentru secreia de

AVP. Traciunea pe viscere n timpul interveniilor chirurgicale Neuroglicopenia este un alt stimul independent al secreiei

AVP.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

24/78

Actiuni

Efecte renale

1) tubii colectori 2) poriunea groas ascendent a ansei Henle.crete permeabilitatea pentru ap a tubilor colectori ;

apa se deplaseaza n sensul gradientului deconcentraie din lumen n medulara renal,determinnd concentrarea urinii.

Mecanism: rearanjarea unor proteine intracelularenumite aquaporinei care formeaz canale pentruap. Aquaporina-2 este proteina specific tubilorcolectori i este sensibil la vasopresin.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

25/78

Actiuni

Efecte cardiovasculare

puternic agent presorcreste TA la concentraiiplasmatice mari efecte constrictive considerabile n numeroase

teritorii arteriale sau arteriolare (splanhnic, renal,hepatic) la concentraii aproape fiziologice.

Efecte hipofizare

stimuleaz secreia de ACTH, sinergic cu CRH

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

26/78

DIABETUL INSIPID

Poliuria este definit ca o diurez mai mare de 3l/24 ore. Trei mecanisme patogenice pot fiimplicate:

1. deficitul de AVP diabet insipidhipotalamic; 2. rezisten la aciunea antidiuretic a AVP D.I. nefrogen;

3. ingestie exagerat inadecvat de lichidepolidipsie primar, D.I. dipsogenic.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

27/78

Diabetul insipid hipotalamic- neurogen, central, cranian

Definitie: incapacitatea de a concentra urina caurmare a alterrii secreiei osmoreglate de AVP.

Majoritatea pacienilor au nivele detectabile ale AVP,

dar care sunt inadecvat sczute n comparaie cu valorileconcomitente ale osmolaritii plasmatice.

=>poliurie persistent => deshidratare hiperton,

iar pacienii i menin balana apei prinmecanismul setei (presupus intact)

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

28/78

Etiologie - primar:

- genetic (autozomal dominant/ recesiv/ legat de cromozomul X)

Sindromul DIDMOAD (Wolfram) asociaz: diabet insipid, diabetzaharat, atrofie optic, surditate

- idiopatic

- secundar: traumatisme craniene chirurgie cranian tumori: craniofaringiom, pinealom, germinom, macroadenom

hipofizar, metastaze hipotalamice boli granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X, TBC) infectii: meningite, encefalite vasculare: infarct, anevrisme, siclemie sarcin: asociat cu creterea vasopresinazei placentare. autoimun:hipofizita limfocitar

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

29/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

30/78

Diagnostic Anamnestic: poliurie, sete, polidipsie, nicturie. La copii

nicturia se poate manifesta ca enurezis i n plus tabloulse complic cu tulburri ale creterii.

Examenul clinic n sindroamele poliurice relev cel mult

deshidratare i pentru diagnostic sunt necesare explorriparaclinice : Confirmarea poliuriei(> 3000ml/zi) Glicemie, uree, creatinin serice pentru excluderea

diabetului zaharat i a insuficienei renale

Ionograma sericpentru excluderea hipokalemiei ihipercalcemiei care pot determina DIN.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

31/78

Testul de deshidratare

= metod indirect de evaluare a activitii antidiuretice pe durata uneiperioade de deprivare de lichide,

Interpretarea) Pacienii cu DIH sever au:

osmolaritate urinar sczut (< 300 mOsm/kg)care nu crete la

peste 750 mOsm/kg n timpul deprivrii de lichide; osmolaritate plasmatica crescut (> 295 mOsm/kg) dupdeshidratare i

concentreaz urina la peste 750 mOsm/kg sau creterea cu celpuin 50% a osmolaritii urinare dup administrareadesmopresinei 1 mcg intramuscular.

b) Diabetul insipid nefrogen sever poate fi diagnosticat prin : osmolaritate urinar scazut ( 800 mOsm/kg la deshidratare.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

32/78

Alte investigatii

n formele pariale, diagnosticul de acuratee alDIH poate fi pus prin msurarea direct a AVPplasmatice n timpul perfuziei saline hipertone

Explorarea imagistic a regiunii hipotalamo-hipofizare, inclusiv a pinealei, este obligatorie latoi pacienii cu DIH; RMN-ul este de preferat.

Investigaii etiologice:- dozarea angiotensinconvertazei serice (crete n

sarcoidoz)

- markeri tumorali - hCG (crete n germinoame)

T t t

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

33/78

Tratament

Tratamentul de elecie desmopresina

analog sintetic cu aciune prelungit alvasopresinei, de dou ori mai potent dectAVP

activitate presoare minim Adminstrare: spray nazal (5-100 g

zilnic)/parenteral (0,5 2 g/zi)/oral n doze

cuprinse ntre 100 i 1200 g/ zi, fracionat.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

34/78

Tratament

Pacienii cu forme usoare de DIH (diureza < 4Lpe 24 ore) se pot limita la un aport adecvat delichide pentru a controla setea sau pot utiliza o

serie de medicaii orale; clorpropamida (250500 mg zilnic) poteneazaciunea antidiuretic a AVP i reduce diureza cu50%;

tiazidicele, carbamazepina, clofibratul i tolbutamidacresc antidiureza la unii pacieni cu DIH, dar sunt ngeneral mai puin eficace dect clorpropamida.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

35/78

Diabet insipid nefrogen

Primar:- genetic (recesiv legat de cr.X, gena receptorului V2)- genetic (autosomal recesiv, gena aquaporinei-2)- Idiopatic

Secundar:- boli renale cronice interstiiale- boli metabolice: hipercalcemie, hipokaliemie,

hiperglicemie- medicamentos: litiu, demeclociclin

- diurez osmotica: glucoz, manitol- boli sistemice: amiloidoz, mielom- sarcin- uropatia postobstructiv

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

36/78

Tratament DIN

Pentru pacienii cu DIN congenital o seriede msuri terapeutice combinate potreduce diureza cu aproximativ 50% :

- diuretice tiazidice- restricie sodat- inhibitori de sintez ai prostaglandinelor

(ex. Indometacin)- doze foarte mari de desmopresin.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

37/78

SINDROMUL ANTIDIUREZEIINADECVATE

Hiponatremia hipoton Hiponatremia, definit ca un nivel seric al sodiului mai mic de 130

mmol/L, este o tulburare electrolitic frecvent, ntlnit la aproape15% din pacienii spitalizai.

Manifestrile clinice de hiponatremie apar pe msur ce sodiulscade lent sub 115 mmol/L sau dac scderea se produce rapid;valori n jur de 100 mmol/l pun viaa n pericol

Manifestri clinice progresive de hiponatremie hipoton Anorexie, Fatigabilitate Crampe musculare

Cefalee Grea, Vom Mioclonus Confuzie,Convulsii,Ataxie, Com

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

38/78

Etiologie

- boli neoplazice: carcinoame (bronic, duoden,pancreas, vezica urinar, ureter, prostat), timom,limfoame, carcinoid

- boli ale SNC: traumatisme, abces/tumori,

meningit, encefalit, hidrocefalie, hemoragii, trombozde sinus cavernos, atrofie cerebral, sindromul Shy-Drager, porfirie, epilepsie, delirium tremens

- boli toracice: pneumonii, TBC, empiem, fibrozchistic, pneumotorace, astm, aspergiloz

- medicamente: vasopresin, oxitocin,clorpropamid, clofibrat

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

39/78

Fiziopatologie= absena supresiei maximale a

secreiei AVP in conditii de hipo-osmolaritateplasmatic

Criterii de diagnostic

- hiposodemie cu osmolaritate plasmaticsczut 100mOsm/l n condiii

de plasm hipoton - excretie renal crescut de Na >40 mmol /l - euvolemie clinic: absena hTA,

hipovolemiei sau strii edematoase funcia renal/CSR normale

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

40/78

Tratament

n caz de hiposodemie cronic

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

41/78

HIPOFIZA

Embriologie Hipofiza poate fi identificat din sptmna 4-5 de

gestaie, unitatea hipotalamo-hipofizar fiind funcionaldin sptmna a 20-a.

Adenohipofiza(pars distalis, lobul intermediar i parstuberalis)are origine ectodermal i se dezvolt ca oevaginare a orofarinx-ului (punga lui Rathke) caremigreaz pentru a se uni cu neurohipofiza.

Neurohipofiza(infundibulul, tractul neurohipofizar i lobulposterior) areorigine neural i este constituit nprincipal de terminaiile axonilor neuronilor din nucleiisupraoptic i paraventricular din hipotalamus.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

42/78

Anatomie

ovalara, simetrica, cu dimensiuni 13/9/6 mm; G=500-900 mg ;se poate dubla n sarcin este constituit din lobul anterior (2/3) i lobul

posterior (1/3). situat la baza craniului n fosa pituitar (aua

turceasc) a osului sfenoid, fiind nconjurat dedura mater.

plafonul fosei pituitare este constituit dintr-o

reflectare a durei, diaphragma sellae, cu rolul dea mpiedica hernierea membranei arahnoide iptrunderea LCR n fosa pituitar.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

43/78

Raporturi

Lateral: sinusurile cavernoase care coninarterele carotide interne i nervii cranieni III, IV,VI i ramurile oftalmic i maxilar din trigemen.

Anterior i inferior- sinusul sfenoid Superior si anterior- chiasma optic Sup: Hipofiza este legat de hipotalamus prin

tija hipofizar constituit din tractul hipotalamo-

neurohipofizar (terminaii nervoase care ajung nlobul posterior), esut conjunctiv de susinere ivasele sistemului port hipotalamo-hipofizar.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

44/78

Anatomie hipofizara. Raporturi

ACIACI

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

45/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

46/78

Hi l i

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

47/78

HistologieClasificarea celulelor hipofizare - pe baza:

- criteriilor de tinctorialitate

- criteriilor imunocitochimiceTipuri celulare- celule somatotrofe: celule care secret hormon de

cretere (GH); acidofile- celulele lactotrofe: secret prolactina (PRL); acidofile- celulele tireotrofe: secret hormonul tireotrop (TSH),

hormon glicoproteic ceea ce le face bazofile i PASpozitive

- celulele corticotrofe: sunt celule bazofile care secretproopiomelanocortina (POMC), precursor al hormonuluicorticotrop (ACTH) l i peptidele inrudite (-MSH, -lipotropina/LPH, - endorfine); bazofile

- celulele gonadotrofe: secret LH i FSH; bazofile- celule nule

H l i

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

48/78

Hormonologia

Hormonii secretai de adenohipofiz pot ficlasificai n trei grupe:

derivatii de POMC- (ACTH, LPH, MSH iendorfine),

somatomamotropinele (GH i PRL) caresunt de asemenea peptide i

hormonii glicoproteici (LH, FSH i TSH).

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

49/78

Derivatii de POMC.

La nivelul celulelor corticotrofe, ACTH-ul estesintetizat ca parte a unei molecule-precursor,POMC (241 de aminoacizi),

n hipofiza anterioar uman, POMC este clivatenzimatic n beta lipotropina (b-LPH 91 deaminoacizi) i ACTH (39 de aminoacizi).

In lobul intermediar ACTH -ul este clivat n: -

MSH (1-13) i CLIP (18-39), iar -LPH esteclivat n LPH i -endorfine.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

50/78

Funcia ACTH ului

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

51/78

Funcia ACTH-ului. ACTH stimuleaz sinteza i secreia de cortizol de la nivelul cortexului

adrenal. Efectul cronic al ACTH este reprezentat de meninerea troficitii prin

stimularea sintezei proteice inclusiv a enzimelor implicate nsteroidogenez.

Reglarea secreiei.

CRH stimuleaz secreia pulsatil de ACTH i sinteza POMC

are un ritm circadian dependent att de ritmul somn-veghe ct i de ciclulluminii, nregistrnd o cretere de la 3 a.m. ajungnd la un maximdimineaa nainte de trezire, dup care secreia scade

este secretat episodic (ritm ultradian), genernd vrfuri corespunztoarede cortizol

este stimulat de stress (inclusiv de puncia venoas)

este inhibat de administrarea de glucocorticoizi

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

52/78

Hormonul de cretere (GH) uman

Peptid cu 191 de aminoacizi i o greutate de 22000 dedaltoni, sintetizat i secretat de celulele somatotrofe.

Aproximativ 75% din GH-ul hipofizar este sub aceastform, 5-10 % fiind o form de 20 000 de daltoni

rezultat prin procesare alternativ. Funcia principal - stimularea creterii lineare. O parte din efectele sale metabolice sunt mediate de

factori de cretere insulin-like, cu afinitate slab pentrureceptorul insulinic. Cel mai important este IGF-1 sausomatomedina C, sintetizat n ficat i la nivelulesuturilor periferice ca rspuns la aciunea GH-ului.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

53/78

Aciunile metabolice ale GH-uluianabolice, lipolitice i diabetogene

Efectul anabolic = stimuleaz sinteza proteic princreterea sintezei celulare de ARN, stimulareatransportului aminoacizilor i ncorporrii lor n proteine.

Efectul lipolitic = mobilizarea grsimilor din depozite n

scopul furnizrii energiei necesare sintezei proteice. Efectul diabetogenare la baz creterea rezisteneiperiferice la insulin printr-un efect de postreceptor.

GH- ulstimuleaz de asemenea producia de IGF 1 lanivelul ficatului i a esuturilor periferice, concentraiileIGF 1 fiind crescute semnificativ n acromegalie ireduse n deficitul de GH.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

54/78

Reglarea secretiei: Factori neurogeni Stimulatori:

Somnul (fazele III, IV cu maximum de secreiela aprox. 3-4 ore de la instalarea somnului)

Stress-ul (intervenii chirurgicale, traume, ex.

fizic intens, etc); Agoniti -adrenergici, dopaminergici;

Antagoniti -adrenergici

Inhibitori Somnul (REM) Deprivarea emotional

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

55/78

Stimulatori

Hipoglicemia Scderea concentraiei plasmatice de AGL Aminoacizii

Inhibitori Hiperglicemia Creterea concentraiei plasmatice de AGL

Reglarea secretiei GH: Factori metabolici

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

56/78

Reglarea secretiei GH: Factori hormonali

Stimulatori GHRH Ghrelina Estrogeni Glucagon

Inhibitori Somatostatina Creterea IGF I Hipotiroidismul Hipercortizolismul

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

57/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

58/78

Hormonii glicoproteici

Tirotropina (TSH) i gonadotropii LH iFSH. alctuii din dou subuniti, alfa i beta,

legate printr-o legatur necovalent. Subunitatea alfa are structur identic n toi

hormonii glicoproteici (TSH, FSH, LH, ihCG); subunitatea beta este ns diferit,conferindu-le specificitatea biologic.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

59/78

Tirotropina (TSH)

are o subunitate beta de 110 aminoacizi i 18 kD.Aciunile TSH-ului:

stimularea captrii iodului din circulaia sanguin; creterea activitii peroxidazei cu stimularea iodinrii

tiroglobulinei; stimularea hidrolizei tiroglobulinei cu eliberarea

consecutiv de hormoni tiroidieni; creterea volumului i vascularizaiei glandei tiroide prin

stimularea sintezei ARNm i proteinelor.= efect trofic si de stimulare a biosintezei hormonale

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

60/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

61/78

Gonadotropii-actiuniLa brbai

LH-ul stimuleaz secreia de testosteron de lanivelul celulelor Leydig i meninespermatogeneza.

FSH-ul iniiaz spermatogeneza; stimuleaz

secreia de factor anti-mullerian i ABP de lanivelul celulelor SertoliLa femei LH-ul stimuleaz secreia ovarian de progesteron

si estrogeni din corpul luteal, iar vrful secretor dela mijlocul ciclului menstrual determin ovulaia. FSH-ul controleaz dezvoltarea folicular, dar i

secreia de estrogeni.

Reglarea secreiei

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

62/78

Reglarea secreiei

GnRH. Secreia de gonadotropi arecaracter episodic att la brbai ct i lafemei, cu pulsuri secretorii la aprox. o or,mediate de eliberarea pulsatil a GnRH.

Steroizii sexuali.Feedback pozitiv Steroizii sexuali. Feedback negativ Inhibina hormon polipeptidic secretat de

celulele Sertoli respectiv celulelegranuloase efect inhibitor puternic alsecreiei de FSH

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

63/78

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

64/78

Insuficienta adenohipofizara

Este definit ca diminuarea sau absena secreiei unuiasau mai multor hormoni hipofizari.

Panhipopituitarismul (insuficiena pe toate liniilehipofizare) reprezint manifestarea clasic a tumorilor

hipofizare. n prezent, datorit diagnosticului precoce,incidena a sczut sub 20 % dintre adenoame n uneleserii.

Insuficiena hipofizar determinat de adenoame seinstaleaz insidios prin pierderea progresiv a secreiei

hormonale ntr-o cronologie specific: urmtoareaordine: GH, gonadotropii, TSH, ACTH.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

65/78

Deficitulsecreiei de GH

Clinica la adult: scderea masei musculare n mod special a raportului esut

muscular/ adipos, creterea masei de esut gras cu dispoziie centripet, tulburri metabolice cu risc cardiovascuar crescut, mas osoas sczut cu risc de fracturi,

tulburri afective cu scderea consecutiv a tonusului psihic icalitii vieii.La copiistagnarea creterii i statura mic reprezint principalamanifestare clinic.Manifestrile deficitului de GH la copii depind de vrsta la care seinstaleaz:

- la nou-nscut se manifest prin hipoglicemie agravat decoexistena altor deficite hipofizare, iar- la copii se manifest prin ntrzierea creterii cu ntrzierea

moderat a vrstei osoase i greutate normal pentru talie. (veziCreterea)

Deficitul de gonadotropi (hipogonadismul

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

66/78

Deficitul de gonadotropi (hipogonadismulsecundar)

Prima manifestare clinic la aduli mecanisme: compresia celulelor gonadotrofe prin masa tumoral, sau

hormonilor secretai n exces n cazul adenoamelor secretante. Clinica:

La adolescenise manifest prin ntrzierea sau stoparea pubertii.

La femeise manifest prin oligo-amenoree, infertilitate, scderealibidoului, dispareunie i osteopenie. Atrofia snilor determinat dehipoestrogenism poate lipsi n cazul hiperprolactinemiei.La brbai

dificil de diagnosticat datorit instalrii insidioase, scderea libidoului i apotenei este frecvent pusa pe seama vrstei.

ritmul creterii brbii ncetinete scderea masei musculare. osteopenie (hipogonadismului de lunga durata).

Att femeile ct i brbaii cu hipogonadism secundar asociaz frecventun facies caracteristic cu riduri fine n jurul ochilor i gurii.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

67/78

Deficitul de TSH (hipotiroidismul secundar)

este rareori izolat i se ntlnete de obicei n cadrulpanhipopituitarismului.

Tabloul clinic este mai ters comparativ cu insuficienaprimar i este caracterizat de

absena guii, intoleran la frig, cretere moderat n greutate, infiltrarea tegumentelor

(mixedem) de obicei mai putin evident dect nhipotiroidismul primar

tegumente palide, carotenodermie bradicardie astenie, constipaie,

Deficitul de ACTH (Insuficiena CSR

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

68/78

Deficitul de ACTH (Insuficiena CSRsecundar)

este ntlnit cel mai adesea n cadrul panhipopituitarismului, rareori fiind omanifestare izolat de insuficien hipofizar.Tabloul clinic este practic acelai cu al insuficienei primare:

astenie, anorexie, grea, vrsturi, scdere ponderal, febr hipotensiune postural

Dou diferene notabile: absena hiperpigmentrii (chiar depigmentarea i subierea tegumentelor) prezervarea secreiei de mineralocorticoizi aflat sub controlul sistemului renin-

angiotensin (cu absena colapsului vascular). Femeile i pierd prul pubian i axilar i libidoul care sunt pstrate la brbai n

lipsa hipogonadismului. n unele cazuri, deficitul sever de cortizol poate produce n perioadele de repaus

alimentar hipoglicemie, agravat de deficitul de GH . Aceti bolnavi pot evolua insidios pn n momentul asocierii unei afeciuni

intercurente sau al unui stress major care precipit criza pituitar, consideraturgen endocrin

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

69/78

Deficitul de PRL

Singurul simptom este absena lactaiei npostpartum (agalactie)

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

70/78

Laborator:

anemie (prin deficitul tiroidian, androgenici cortizolic)

hipoglicemie hiponatremie (prin hipotiroidism i

hipofuncie CSR care produc reteniecrescut de ap)

bradicardie i hipovoltaj pe EKG.

Diagnostic

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

71/78

gEvaluarea funciei glandelor int i diagnosticul

diferenial ntre insuficiena primar i secundar

Determinarea bazal a hormonilor tropi hipofizari nu arevaloare dect n condiiile dozrii simultane a hormonilorsecretai de glandele int!

Hipogonadism: determinarea FSH, LH i estradiol la femei, respectivtestosteron la brbai.

Hipotiroidism: fT4, TSHEvaluarea rezervei de GH i ACTH - testul de toleran la insulin (ITT).- Procedura necesit supraveghere medical continu- CI: hipocorticismul sever (Cortizol plasmatic 9 a.m. sub 3,5 g/dl), BCI,

antecedente de convulsii (se poate face testl la glucagon)- Rspunsul normal presupune creterea cortizolului peste 21 g/dl i a GH-

ului peste 20 mUI/l la circa 30-60 min dup o hipoglicemie sub 40 mg/dl.Funcia CSR poate fi evaluat i printr-un test rapid de stimulare la ACTH(vezi capitolul Corticosuprarenala).

Dg insuficientei CSR: test scurt la ACTH, test lung la ACTH

Dozarea prolactinei n evaluarea hipogonadismului

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

72/78

Dozarea prolactinei - n evaluarea hipogonadismului.

Testele de stimulare cu RF hipotalamici pot fi folosite pentru aconfirma diagnosticul, ns sunt rareori necesare n prezent, datorit

perfecionrii metodelor de dozare hormonal.

Evaluarea hormonal a neurohipofizei se va efectua ntotdeauna dupintroducerea substituiei glucocorticoide, deoarece un deficit de ACTHduce la filtrare glomerular sczut i la incapacitatea de excreie aapei libere, ceea ce poate masca un diabet insipid.

Investigaii etiologice RMN hipofizar Dozarea enzimei de conversie a angiotensinei n ser i LCR

(neurosarcoidoz), feritina seric (hemocromatoz) n leziuni hipotalamo-hipofizare infiltrative

Biopsia hipofizar este necesar ocazional.

Etiologia (9 I)

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

73/78

g ( )

invaziv (leziuni ocupatoare de spaiu), craniofaringioame, tumoricerebrale.

infarct. Sd. Sheehan apare consecutiv hipotensiunii sautulburrilor de coagulare din sarcin. Manifestrile clinice apar ladistrugerea a minim 75% din gland. infiltrarea hipofizei n cadrulunor boli ca sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza X.

imun. Hipofizita limfocitar apare mai ales la femei n sarcin ise asociaz (50%) cu alte afeciuni endocrine autoimune. Poateda deficit izolat de ACTH, PRL.

iatrogen. traumatisme (injury). infecios: tbc, sifilis, micoze. idiopatic: cuprinde formele genetice ale cror mutaii au fost

descoperite ulterior (ex sd. Prader-Willi, displazia septooptic)

izolat. Aceast categorie include deficite izolate ale hormonilorhipofizari consecutive unor mutaii la nivelul genelor care lecoordoneaz sinteza. S-au descris astfel sd. de deficit izolat deGH, ACTH, gonadotropi (sd. Kallman), de TSH (extrem de rar

Tratament

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

74/78

TratamentPrincipii de tratament ale insuficienei

hipofizare a adultului

Se folosesc hormonii glandelor int nu hormonii tropi hipofizari.Excepii: tratamentul cu GH la copii i tratamentul cu gonadotropipentru infertilitate.

Se introduce nti substituia cu glucocorticoizi. Introducerea terapieicu hormoni tiroidieni nainte de instituirea unei substituii corecte pe

CSR poate precipita o criz de insuficien SR acut. Tratamentul infertilitii la femei se face numai la femeile ce dorescsarcina.

Nu se substituie PRL, iar deficitul de GH la aduli se trateaz doardac ntrunete scoruri de severitate important, atunci cnd estedublat de o patologie hipofizar major i dup substituirea

celorlalte linii hormonale. Monitorizarea tratamentului este n principal clinic. Substituia cu mineralocorticoizi nu este necesar.

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

75/78

Substitutie CSR

Hidrocortizon p.o. n doze de 20-30 mg/zi repartizat n 2 prize (15-20 mg dimineaa i 5-10 mg n cursul dup amiezii, nainte de ora18) sau prednison n doza de 5-7.5 mg/zi.

Se menine doza minim necesar de glucocorticoid i se crete

de 2-3 ori n situaii de stress acut (boala acut febril, interveniiinvazive, etc); In caz de vrsturi sau diaree terapia parenteral cu hidrocortizon

hemisuccinat (HHC) 100 mg i.v. . n intervenii chirurgicale se impune terapia parenteral cu 50-100

mg HHC la fiecare 6 ore timp de 72 ore n intervenii majore sau24 ore n intervenii minore.

Pacientul cu insuficien CSR trebuie educat s mnnce normalsrat i s aibe la domiciliu HHC de administrat la nevoie

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

76/78

Substitutia tiroidiana

Levothyroxina sodic 0.1-0.15 mg/zi (osingur priza matinal) reprezinttratamentul de substituie tiroidian

Monitorizarea este clinic i prin dozareafT4 i fT3;

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

77/78

Substitutia gonadicaLa brbai,

testosteron injectabil cum este enantatul de testosteron ndoze de 100 mg/ sptmn administrat la 2-3 sptmni,sau testosteron undecanoat injectabil 1000 mg la 3 luni.

Alternativ se poate opta pentru administrare zilnic detestosteron transdermal (gel /plasture) sau testosteron

bucal.

La femei administrarea de estrogeni (1-2 mg/zi 17 estradiol sau

0.625 mg estrogeni conjugai zilnic) trebuie nsoit de

administrarea concomitent (ciclica sau continu) deprogestative (5-10 mg MPA/zi sau 100 mg progesteronnatural) pentru prevenirea hiperplaziei endometriale.

T l i f ili ii

7/31/2019 47404304-Hipotalamus

78/78

Tratamentul infertilitatii

Inducerea ovulaiei la femei: Nu se face de rutin. Administrarea combinat de FSH (recombinant sau

human menopausal gonadotropins) i LH (humanchorionic gonadotropin)

Tratamentul este scump, iar riscul sarcinilor multipleeste crescut.

Spermatogeneza poate fi restabilit printratament cu hCG i hMG sau numai cu hCGdac hipogonadismul este recent instalat.