Placenta Placenta la termen este un organ discoidal msurnd aproximativ 15/20 cm. n diametru cu o grosime de 2-5 cm. n centru i 5 - 10 mm. la periferie. Greutatea sa este de 500-600 gr, 1/6 din greutatea ftului. Suprafaa placentei are 250 300 cm. Faa fetal este neted i lucioas acoperit de amniosul transparent sub care se vd vasele placentare superficiale, arterele trecnd pe deasupra venelor.

Placenta Vasele placentare se continu cu vasele cordonului ombilical. Inseria acestuia pe placent este de obicei central, dar uneori poate fi i periferic sau chiar pe marginea placentei (inserie velamentoas).Faa matern a placentei, crnoas, este mprit n lobi (cotiledoane circa 20) neregulai, separai unul de altul prin anuri care corespund septurilor intercodiledonare. Aceste septuri merg de la placa bazal la placa corial a placentei, fr ns s o ating. Marginea, placentei aproape circular, se continu cu membranele oului.

Placenta normala

Placenta normala

Placenta propriu-zis este alctuit din dou straturi de esuturi, unul ctre ft denumit placa corial i altul ctre endometru (decidu) denumit placa bazal.Placa corial, din care pornesc vilozitile, este format din esut conjunctiv care se continu cu stroma vilozitilor n care se gsesc vase de snge. Vilozitile sunt alctuite din stratul celular citotrofoblast la interior i sinciiotrofoblast la exterior. Spre cavitatea amniotic placa corial este acoperit de amnios.

Placa bazal care este ataat de peretele uterin este format din urmtoarele elemente mergnd dinspre spaiul intervilos spre decidua bazal: un strat trofoblastic, esut conjunctiv i stratul Nitabuch. Acest ultim strat este format dintr-un material necrotic asemntor fibrinei i care rezult din distrugerea deciduei sub aciunea enzimatic a trofoblastului. Urmeaz decidua uterin.

ntre cele dou plci este spaiul intervilos umplut cu snge, n care plutesc vilozitile coriale. Sngele (lacunelor spaiilor intravenos) provine din arterele spiralate ale deciduei, al cror perete a fost lizat de celulele sinciiotrofoblastice ce acoper vilozitile.

Trunchiurile vilozitare ce pleac din placa corial sunt de ordinul I, apoi se ramific n spaiul intervilos n trunchiurile de ordinul II i III. Acestea sunt vilozitile de nutriie. De regul aceste viloziti se aeaz simetric n jurul unui ax fictiv median, realiznd un arbore vilozitar numit sistem tambur.

Vilozitatea corial placentar este elementul funcional al placentei. Ea este format dintr-un ax conjunctivo -vascular i un nveli epitelial care se modific cu vrsta placentei.

VC este acoperit de sinciiotrofoblast care prezint numeroi muguri sinciiali. Stratul Langhans sau citotrofoblastul care se gsete sub sinciio-trofoblast este format din celule mari poliedrice cu citoplasma clar i un nucleu voluminos i rotund. Celulele sunt aranjate pe un singur rnd.

Pe msur ce placenta mbtrnete, stroma se fibrozeaz, vasele se apropie de suprafa, sinciiul devine discontinuu iar stratul Langhans dispare aproape n totalitate, rmnnd numai cteva celule la locul de ramificaie al vilozitilor. La termen VC sunt mult subiate, acoperite de un sinciiu subire, stratul Langhans este disprut, iar stroma conjunctiv este de asemeni redus. Endoteliul capilarelor este ngroat, iar n unele viloziti vasele sunt complet trombozate. De asemenea, se constat un bogat depozit de fibrinoid pe placa corial i pe unele viloziti.

Circulaia sngelui este lent, permind astfel producerea schimburilor nutritive i gazoase ntre sngele matern i fetal.

Odat aceste schimburi produse sngele din spaiul intervilos este aspirat de gurile venoase ce se deschid la nivelul plcii bazale i n care presiunea sngelui este mult mai sczut (8 mmHg), iar de aici sngele este colectat de venele uterine materne.

Arterele spiralate au o direcie perpendicular pe peretele uterin, iar venele sunt paralele cu acestea.

Aceast dispoziie faciliteaz nchiderea venelor n timpul unei contracii i previne refluxul sngelui matern din spaiul intervilos n venele uterine.

Contracia uterin diminu fluxul arterial, dar oprete i drenajul venos astfel nct, n spaiul intervilos cantitatea de snge este constant att n timpul unei contracii uterine ct i n afara ei.

Cantitatea total de snge care circul n spaiul intervilos este apreciat la 600-700 ml/minut iar suprafaa de absorbie a vilozitilor este 7-12 m2

Fiziologia placenteiSchimburile materno-fetale se fac la nivelul placentei prin mai multe mecanisme.

Unele substane trec prin placent prin simpl difuziune, fenomenul este pur fizic, datorit diferenelor de concentraie, iar pentru alte substane transferul este selectiv n ambele sensuri, prin mecanisme active, cu consum de energie.

Endocitoza (realizat prin pinocitoz sau fagocitoz), este un alt mecanism de trecere.Transferul prin difuziune apare ca mecanism de trecere pentru O2, CO2 i ap. Prin difuziune facilitat cu consum de energie trece glucoza, aminoacizii, acizii grai. Se mai descrie transportul direct prin pori extracelulari.

Oxigenul se gsete dizolvat n plasm n cantitate redus aproximativ 0,3 cm3/100 ml. Cea mai mare parte din oxigen fiind combinat cu hemoglobina sub form de oxihemoglobin.Sub aceast form sngele transport 20-25 cm3 de oxigen/100 ml. plasm.

n sngele matern scderea PH determin o deviere spre dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei cu favorizarea eliberrii de oxigen. n sngele fetal creterea PH induce o deviere a curbei de disociere a oxihemoglobinei spre stnga cu creterea afinitii pentru O2 .

Bioxidul de carbon se produce prin fenomene de oxidaie ce au loc n organismul ftului. Presiunea CO2 fiind mai mare n sngele fetal cu 5 mmHg trecerea acestuia se face prin vilozitate ctre sngele matern prin fenomenul de difuziune. Traversarea vilozitii se face mai rapid pentru CO2 dect pentru O2. Apa - mecanismul de trecere al apei este obscur. Se crede c pe lng transferul prin difuziune al apei prin placent, cantitatea necesar ftului este asigurat i prin secreia activ a placentei. n general placenta filtreaz 3,6 litri ap/or.Srurile minerale - cea mai mare parte dintre ele sunt difuzibile. Pentru unele cum ar fi fosfaii trecerea se face prin intervenia vilozitii, prin proces activ. Sodiul trece prin placent tot timpul.Pentru fier i calciu vilozitatea intervine n mod activ, organismul fetal fiind mai bogat ca cel matern.Clorul, iodul, zincul, cupru, seleniu, bromul, plumbul, trec n cantiti mai mari sau mai mici prin mecanisme active sau pasive n funcie de necesiti.

Proteinele - forma sub care trec prin placent este nc discutat, deoarece proteinele fetale sunt diferite de cele materne Concentraia aminoacizilor este mai mare la ft ca la mam. Trecerea se face prin mecanism activ cu consum de O2. Aminoacizii utilizeaz n transfer pompele de sodiu. Imunitatea pasiv a ftului se datoreaz transferului de imunoglobulin G (anticorpi materni).Ureea i acidul uric trec uor placenta, concentraia matern i fetal fiind sensibil egale.Carbohidraii - glucoza trece uor prin placent prin simpl difuziune sau difuziune facilitat.Glucoza trece cam 30 g/zi. Controlul transportului e incomplet cunoscut. Rolul insulinei nu este clarificat. Placenta uman este impermeabil pentru insulina liber. Insulina administrat gravidelor diabetice nu trece placenta.

Lipidele - fosfolipidele sunt sintetizate de placent din glucide i proteine, ele nu traverseaz placenta. Acizii grai trec prin pinocitoz sau prin mecanisme active cu consum energetic. Lipidele din compartimentul fetal sunt n concentraie mai mic fa de mam. Singura excepie o face acidul arahidonic. Vitaminele - vitamina A trece greu prin placent. Vitaminele din grupul B trec uor, iar vitamina C care traverseaz vilozitatea se acumuleaz n placent i apoi n suprarenala fetal. Vitamina K traverseaz placenta n cantitate mai mare n trimestrul II i III de sarcina. Vitamina D trece prin mecanisme active i pasive de la mam la ft.Substanele medicamentoase - n general trec uor prin placent. Opiaceele traverseaz placenta i deprim centrii nervoi fetali n special pentotalul, cloratul hidrat, scopolamina, atropina. Sulfamidele i antibioticele (penicilina, cloramfenicolul, streptomicina, tetraciclinele, eritromicina) traverseaz placenta.

Alcoolul i nicotina au un pasaj foarte bun.Hormonii: steroizii au un pasaj lent i este influenat de legarea acestora de proteinele plasmatice (transcortina, albumina). Trecerea tiroxinei este sczut (sau deloc). TSH, ACTH, insulina nu trec bariera placentar. Anticorpii - Transferul de la mama la ft este posibil pn la o greutate molecular de 150. Trec bariera placentar IgG, nu trec IgM i IgA. Prezena n sngele fetal a IgM constituie un semn de infecie fetal. Unele microorganisme trec bariera placentar. Virusurile de talie mic trec uor placenta (rubeola, variola, hepatita, HIV). Alfa-feto-proteina trece uor placenta (prezenta ei n snge matern este un semn probabil de malformaie a SNC fetal).

Hormonii placentari Placenta sintetizeaz att hormoni proteici (gonadotrofina corionic, hormonul somatotrop corionic sau hormonul lactogen placentar) ct i hormoni steroizi (progesteron, estrogeni). Gonadotrofina corionic HCG - este produs de sinciiotrofoblast dar i de citotrofoblast. Este o substan glicoproteic cu o greutate molecular de 35.000, are o aciune asemntoare LH-ului hipofizar. Funcia principal n sarcin este de a menine corpul galben n activitate pentru sinteza de progesteron i estrogen pn ce placenta i ncepe steroidogeneza (sintetizarea de estrogeni i progesteron).

Hormonii placentari Gonadotrofina corionic este pus n eviden n urin din a 8-a zi de sarcin i crete cantitativ cu un vrf maxim ntre a 70-a, a 80-a zi de gestaie (luna a III-a). Dup aceast perioad titrul ncepe s scad i se menine sczut pn la sfritul sarcinii. Valorile sczute ale hCG sugereaz c funcia placentei este deficitar aa cum se ntmpl n avort. Valorile mari sugereaz sarcina multipl (n general placenta cu suprafa i greutate mare) sau mola hidatiform sau corioepiteliomul.

Hormonul lactogen placentar - HPL este un polipeptid cu proprieti asemntoare hormonului de cretere hipofizar din care cauz a i primit acesta denumire. Este sintetizat predominat de sinciiotrofoblast. Este pus n eviden la o sarcin de 6 sptmni i crete progresiv n prima jumtate a sarcinii. Dispare dup natere. Cantitatea de HPL este relativ proporional cu masa placentar constituind astfel un index placentar.

Placenta sintetizeaz aproximativ 1-2 gr/zi, nivelul mediu sanguin este de 4 micrograme/ml. ser. HPL - ul are un mare numr de aciuni metabolice. Astfel: induce lipoliza i crete acizii grai liberi n circulaie, care sunt o surs de energie pentru ft; crete nivelul de insulin n organismul matern favorizeaz sinteza de proteine i metabolizarea acizilor aminai; inhib glicogeneza economisind glucoza i proteinele n sngele matern. Induce rezistena la insulin, inhib absorbia glucozei. Are efect proliferativ pe glanda mamar.

Estrogenii n afara sarcinii precursorul estrogenilor este acetatul i colesterolul. n sarcin precursorul estrogenilor este sulfatul dehidroepiandrosteron i 16-alfa-hidroxi-epiandrosteron sintetizate n special de suprarenala fetal i suprarenala matern. Contribuia suprarenalei fetale n producerea estrogenilor a fost probat prin faptul c n sarcinile cu feii anencefali, deci cu lipsa hipofizei i atrofia suprarenalelor, cantitatea de estrogeni este redus la 1/10 fa de sarcinile normale.Dintre produii finali estradiol, estron i estriol, ultimul este sintetizat n cea mai mare cantitate, reprezentnd aproximativ 90% din estrogenii eliminai n urina matern la sfritul sarcinii.

Progesteronul - biosinteza Prog. n sarcin este mai puin cunoscut dect a estrogenilor. Placenta produce mari cantiti de Prog. n sarcina normal el crete pn n sptmna a 32-a, apoi se menine n platou pn la natere. Cifrele maxime la sfritul sarcinii sunt de 60-70 mg de pregnandiol/zi, principalul metabolit urinar al progesteronului.Iniial, n starea de graviditate, Prog. este produs de corpul galben din sptmna a 7-a pn n sptmna a 10-a, dup care l produce placenta.

Concentraia progesteronului n snge crete treptat (un mic declin poate fi observat n momentul n care placenta preia funcia corpului galben). La termen placenta produce 250 mg/zi. Progesteronul ia natere n placent din colesterol. Sinteza lui nu include ftul. El servete i ca produs intermediar i precursor pentru ali hormoni steroizi (testosteron, corticosteroizi, 17-hidroxi-progesteron).

Placenta mai elaboreaz hormonul de stimulare corticotrop. (CRH). Hormonul crete sensibilitatea miometrului la oxitocin precum i sinteza de prostaglandine. Efectul biologic ar fi stimularea secreiei ACTH. Hormonul somatotrop placentar (GH). Rolul acestuia ar fi n inducerea unor factori de cretere. Placenta conine un complex de factori de cretere i insulin Placenta secret peptide din clasa proopiomelanocortina (Betalipotropina i beta-endorfina). Este cunoscut faptul c betaendorfinele din travaliu particip la realizarea unei analgezii materne i n acelai timp contracareaz efectele catocolaminei asupra sistemului cardiovascular

Morfologia placenteiInsertie velamentoasaSarcina gemelara

Placenta circumvalataPlacenta monoamniotica

Membranele oului Membranele oului sunt alctuite din decidu care este de origine matern, corion i amnios, ambele de origine fetal.Decidua sau caduca este endometrul uterului gravid. A primit aceast denumire deoarece nsoete parturiia.La nivelul implantrii se numete decidu bazal, segmentul care acoper oul se numete decidu capsular, iar restul endometrului se numete decidu parietal.

Membranele oului Decidua bazal va lua parte la formarea placentei constituind placa bazal prin care ptrund arterele i venele uterine care iau parte la circulaia sngelui n spaiul intervilos. Decidua capsular prin dezvoltarea oului se unete cu decidua parietal, se subiaz i din ea nu mai rmne dect o dubl foi conjunctiv.

Decidua parietala la nceputul sarcinii are o grosime de 10 mm i se reduce la sfritul ei la 1-2 mm. Din aceasta se va forma dup natere endometrul.

Membranele oului

Corionul este membrana de mijloc a sacului embrionar. Este de origina embrionar.Extern este n contact cu decidua de care este foarte aderent, iar n interior este n contact cu amniosul a III-a foi embrionar. Corionul n zona extraplacentar are o grosime de 0,02 0,2 mm.Este format din 4 straturi: stratul fibrocitar, stratul fibros, membrana bazal, stratul trofoblastic care este n contact cu decidua.Din corion pornesc vilozitile coriale care la nceput nconjoar tot oul pe msur ce acesta se dezvolt rmn numai vilozitile din corionul bazal (zona de implantare a oului). Restul vilozitilor de pe partea liber a oului care corespund cavitii uterine se atrofiaz i dispar. Vilozitile din zona bazal a corionului se vor dezvolta mult i vor forma placenta fetal.

Amniosul - este a 3-a foi (membran) din sacul embrionar, ia natere din vezicula amniotic ce se dezvolt progresiv n perioada de embriogenez. n afara amniosului se gsete corionul de care este uor aderent printr-un esut lax. Grosimea amniosului este de 0,02-0,5 mm.Epiteliul este format din celulele cuboidale neciliate. Amniosul are 3 poriuni: amniosul parietal care tapeteaz cavitatea amniotic, amniosul bazal sau placentar care se gsete situat la nivelul placentei i amniosul ombilical care nconjoar cordonul ombilical. Epiteliul amniosului are o mare capacitate de absorbie i secreie a apei. Amniosul este n contact cu lichidul amniotic i contribuie la formarea lichidului amniotic.

Lichidul amnioticEste un lichid clar, transparent n primele luni, apoi se tulbur datorit unor particule fetale ca: vernix caseosa, pr, celule epiteliale. Are un miros fad, densitatea este de 1006-1008 cu o reacie alcalin, pH de 7,4. Volumul lichidului amniotic variaz odat cu vrsta sarcinii. n general sunt variaii individuale.Este de aproximativ 50 ml la o sarcin de 12 sptmni crete treptat i atinge cantitatea maxim ntre 36-38 sptmni aproximativ 1000ml, apoi scade progresiv. La jumtatea sarcinii volumul lichidului amniotic este egal cu greutatea ftului, iar la termen este de aproximativ ntre 800-1000ml. Dac sarcina se prelungete lichidul amniotic scade mult. Lichidul amniotic conine ap 98-99%, sruri minerale, substane organice 1-2%.

Volumul lichidului amniotic variaz odat cu vrsta sarcinii. n general sunt variaii individuale.

Proteinele au nivelul cel mai ridicat ntre sptmna 21 i 28, apoi scad dup sptmna a 32-a. Valori sczute se gsesc la feii cu atrezie intestinal i n hipotrofia fetal. -feto-proteina este cea mai frecvent dozat. Este crescut la feii anencefali sau cu spina bifida.Bilirubina indic o maturitate a sistemului enzimatic hepatic fetal. Absena bilirubinei n lichidul amniotic indic vrsta ftului de peste 36 sptmni.Creatinina indic maturitatea renal, cantitatea de 2 mg la sut se gsete dup 36-37 sptmni.Lecitina i sfingomielina, fosfolipide produse de pulmonul fetal din care este alctuit surfactantul pulmonar indic maturitatea acestuia dac raportul L/S este peste 2.Glucoza din lichidul amniotic constituie o surs energetic pentru ft. Crete pn n sptmna a 20-a, apoi scade treptat din sptmna a 32-a, iar la termen este aproape absent.

Celulele fetale colorate portocaliu cu albastru de Nil 1% (celule oranjofile) indic maturitatea tegumentar i maturitatea fetal n general. Este testul cel mai uor i mai frecvent utilizat. Celulele oranjofile n jur de 20 % indic o greutate peste 2500 gr., deci un ft ce se apropie de termen, iar peste 50% arat maturitatea fetal sau chiar postmaturitate. Citologia fetal poate releva sexul fetal sau anomalii de cariotip. Prezena meconiului n lichidul amniotic poate indic suferin a ftului Electroliii Na, K, Cl, Ca sunt cantitativ asemntori cu plasma matern. Ctre termen ionii scad i odat cu ei i bicarbonatul, lichidul amniotic avnd astfel un pH mai acid 7,1.

Lichidul amniotic are urmtoarele roluri:rol nutritiv: ncepnd din sptmna a 20-a ftul nghite aproximativ 600 -700 ml lichid amniotic n 24 de ore, hidratndu-l i asigurndu-i un raport de sruri minerale. Glucoza din lichidul amniotic constituie o surs energetic digestiv destul de important pentru ft.rolul protector: lichidul amniotic permite dezvoltarea ftului, evit aderenele ntre tegumentele fetale i amnios, permite micrile fetale i deci dezvoltarea aparatului locomotor. De asemeni protejeaz ftul de eventualele traumatisme externe i permite acomodarea lui n cavitatea uterin.Lichidul amniotic are o mare putere bacteriostatic-bactericid aprnd ftul contra infeciilor. n timpul naterii lichidul amniotic lubrifiaz canalul genital i uureaz astfel progresul prezentaiei.rol protector termic pentru ft.

Originea- lichidul amniotic att n ceea ce privete compoziia ct i funcia este un rezultat al interrelaiei placento-materno-fetale Originea matern. Lichidul amniotic este un filtrat. Serul sanguin matern traverseaz membranele fetale. pasajul apei din circulaia matern spre lichidul amniotic se face continuu astfel nct turn-overul lichidului amniotic este complet n 3 ore. Originea fetal. Urina fetal contribuie n mare msur la formarea lichidului amniotic n special n a doua jumtate a sarcinii.

S-a demonstrat ca ftul matur excret 500 - 600 ml urin n 24 de ore. Scderea lichidului amniotic este asociat ageneziei renale. Lichidul amniotic este produs i prin transvazare tegumentar i secreie sudoripar fetal.Pulmonul fetal contribuie de asemeni la producerea lichidului amniotic n ultima parte a sarcinii 50-60 ml. Aparatul digestiv consum o cantitate destul de mare de lichid amniotic prin deglutiie, care ncepe s se produc ntre a 12-a i a 14-a sptmn. Ftul nghite cca 600-700 ml de lichid amniotic pe zi.

Originea ovular. Epiteliul amniotic secret lichidul amniotic i contribuie cu celelalte sisteme materne fetale la nlocuirea lui permanent pentru c pe msur ce l secret contribuie i la absorbia lui. Prin cordonul ombilical i placent se produce un transsudat care, de asemeni ia parte la formarea lichidului amniotic.Reabsorbia lichidului amniotic se produce fie prin deglutiia lui de ctre ft, fie prin trecerea n circulaia matern prin intermediul placentei i amniosului. Se estimeaz c prin deglutiie se pierd aproximativ 500 ml de lichid amniotic.Prin toate aceste mecanisme de producere i reabsorbie a lichidului amniotic se menine un echilibru care permite pstrarea unei anumite cantiti de lichid amniotic corespunztoare vrstei sarcinii.Turn-over-ul lichidului amniotic este rapid (3 ore).

Cordonul ombilicalCordonul ombilical are o lungime medie de 50 cm i o grosime de 1 2 cm, lungimea lui poate varia ntre 30-150 cm. Are un aspect torsionat datorit arterelor care sunt mai lungi dect vena i care se cudeaz n jurul ei.Are dou extremiti, una se inser la nivelul ombilicului fetal, iar celalalt capt se inser pe faa fetal a placentei. Inseria normal se face n zona central a placentei sau aproape de ea. Cordonul ombilical conine o substan mucoid gelatina Wharton, care este nglobat ntr-o reea de fibre conjunctive. n centrul cordonului se gsete un esut conjunctiv mai dens care trimite prelungiri ntre vase formndu-le un schelet fibro-elastic.

Vasele ombilicale sunt formate dintr-o ven care conine snge oxigenat (arterial) i care circul dinspre placent ctre ft, i dou artere care conin snge ncrcat cu bioxid de carbon (venos) sngele circul prin artere de la ft la placent.

Nod adevarat de cordon

Torsiune cordon ombilical1 artera si 1 vena