7/31/2019 4 (2) (LD)

1/8

Catedra Psihologie MedicalDisciplina tiinele Comportamentului Uman (SCU)

Seminar 4 (partea a II-a)

MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE FA BOAL ITRATAMENT

1.Modele cognitive-atitudinele pacienilor sunt determinanii majori ai deciziei pacientului de a se prezenta saunu la medic ori de a urma sau nu un tratament1.1. Modelul credinei cu privire la sntate(Health Belief Model, HBM)-elementele cheie pt o bun complian: - semnificaia simptomelor pt pacient

-nelegerea de ctre medic a modului n carepacientul conceptualizeaz boala

Factorii care moduleaz comportamentul sunt:-percepia ameninriicare cuprinde:

- percepia susceptibilitii (convingerea individului c va suferi mai mult sau maipuin probabil urmrile unui comportament negativ, de ex. fumatul crete riscul decancer pulmonar) i-percepia severitii (reprezentrile referitoare la consecinele bolii, de ex.cancerul este o boal grav);

- evaluarea comportamentului sntos care cuprinde dou seturi de convingeri :-percepia beneficiilor schimbrii (sau eficacitatea unui comportament snatos, de

ex. renunarea la fumat m ajut la economisirea banilor) i-perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adoptrii unui comportament (de ex.

renunarea la fumat m va face iritabil);-factorii declanatori(triggers) care stimuleaz activarea unui comportament sntos i

care pot fi interni (de ex. simptomele lipsei de aer) sau externi (de ex. informaiilecuprinse n pliantele privind educaia pentru sntate).

Conform acestui model, probabilitatea ca un pacient s urmeze tratamentul crete dac:-nivelul ameninrii precepute este mai mare-raportul riscuri/ beneficii precepute ale tratamentului este mai mic-exist un trigger (eveniment de via) care determin propriu-zis comportamentul, la unmoment dat.Sunt importante reprezentrile emoionale ale bolii.Compliana este mai crescut dac:-ameninarea perceput de pacient ca derivnd din boal este mai mare-pacientul apreciaz c beneficiile tratamentului depesc riscurile-ar exista anumii stimuli favorabili nceperii/ continurii tratamentuluiAceti factori pot fi manipulai (cu succes sau nu) de ctre medic, n funcie de tipul depersonalitate a pacientului, de viziunea pacientului privind beneficiile, caracterul subiectival simptomelorLimitele HBM (care poate explica doar 24% din variana complianei terapeutice):

1

7/31/2019 4 (2) (LD)

2/8

-absolutizarea rolului decisiv al unor variabile punctuale (ameninarea perceput, balanarisc-beneficiu, triggerul)-ignorarea originilor atitudinilor-ignorarea factorilor sociali care genereaz un anumit comportamentUtilizare practic: pentru evaluarea aderenei la controalele de tip screening,

de exemplu: - screeningul pentru cancerul colorectal(persoanele au perceput ntr-o mai mare msur avantajele i ntr-o maimic msur barierele, respectiv costurile legate de acest comportament)

-screeningul pentru cancer cervical.(persoana respectiv percepe faptul c este la risc pentru cancercervical, c aceast boal este sever, c beneficiile examinriiperiodice sunt semnificative, iar costurile acestora sunt reduse).

-comportamente preventive (autoexaminarea snilor, alimentaie sntoas)adoptate n urma modificrii percepiilor individului privindsusceptibilitatea, severitatea, beneficiile i costurile

1.2. Modelul aciunii de bun sim (Theory of Reasoned Action, TRA)-comportamentul i credinele care stau la baza formrii atitudinilor sunt condiionate defactorii socio-culturali (norme i motive sociale)-plaseaz individul n context social : astfel individul adopt un comportament privitor lasntate, n conformitate cu ceea ce este acceptat n comunitatea din care face parte.-utilitate cnd pacientul aparine unui grup coeziv (minoritate etnic, religioas, sexual)-norma grupului (sau presiunea exercitat explicit sau implicit de liderul grupului)influeneaz atitudinea individului care poate s resping un gest medical/ terapeutic sau sl adopte necriticAplicaie: - n strategia de desfurare a unor intervenii medicale de mas (vaccinare,carantin, screening) (rezultate superioare se obin cnd personalul sanitar solict sprijinul

liderului)1.3. Teoria comportamentului planificat(Theory of Planned Behaviour, TPB)-schimbarea comportamentului presupune existena unuiplan de aciunecare se sprijinpe:

- convingerisau evaluri (pozitive sau negative) ale individului referitoare laurmrile unui comportament;

-convingerile individului privind modul n care persoanele semnificative dinviaa lui se ateapt ca el s se comporte;

-controlul perceput asupra comportamentului(predominant intern (aptitudini,abiliti) sau extern (obstacole, oportuniti))

-variabile adiionale-percepia oamenilor asupra probabilitii de a regreta n viitor uncomportament adoptat (regretul anticipat)-rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului

viitor (comportamentul trecut influeneaz comportamentul viitordeoarece comportamentele bine-nvate se pot repeta n contexteasemntoare, fiind automate i activate/iniiate incontient)

O variabil important: gradul de control exercitat/ dorit de pacient asupra simptomului

2

7/31/2019 4 (2) (LD)

3/8

-msura n care o persoan consider c a se comporta ntr-un anume fel i garanteazgradul de control dorit asupra sntii-gradul de control dorit/ gradul de control oferit de tratament/ gradul de control perceput depacient ca fiind rezultatul tratamentuluiUtilitate: -explicarea variaiilor complianei

-explicarea adresabilitii la medic (un exces de control perceputsubestimarea unor simptome i prezentareatardiv/ neprezentarea la medic

un control perceput sczutscderea adresabilitii la medic)Aplicaie:- pentru a anticipa/prezice comportamente precum consumul de droguri, activitatea fizic,comportamente sexuale la risc, comportament alimentar. -de ex. Atitudinile oamenilor, i ntr-o mai mic msur controlul perceput asupracomportamentului i autoeficacitatea, par a avea influene-cheie n formarea inteniilor dea participa la activitatea fizic. Interveniile bazate pe consolidarea atitudinilor fa deactivitatea fizic pot conduce la o cretere concomitent a comportamentului de efectuare

a activitii fizice.-TPB i TRA pentru a explica variaiile complianei terapeutice n bolile cronice (HTA,astm), bolile acute (infeciile urinare), n programele de exerciiu fizic i a programelorditeticeLimite: nu ia n considerare starea emoional

poate explica 30% din fluctuaiile complianei

1.4. Teoria motivaiei pentru protecie (Protection motivation theory,PMT)-pune accent pe relaia dintre experiena de evocare a amenirii i predispoziia de a fimotivat pentru msuri de autoprotecie-susine c n adoptarea unui comportament sntos sunt implicate 4 componente:

- severitatea perceput a bolii-susceptibilitatea perceput a bolii,-eficiena rspunsului protector,-autoeficacitatea,

Iniial, perceperea severitii ameninrii i a vulnerabilitii la ameninare motiveaz opersoan s adopte comportamente preventive .Ulterior, eficiena perceput a rspunsului protector l face pe subiect s persiste nschimbare/ sau s o abandoneze

-uneori aceast faz este o surs de eroare, pacientul persistnd ntr-un ntr-uncomportament ce nu aduce niciun beneficiu sau abandonnd precoce un tratament viabil,dar nespectaculos n planul efectelor imediate

Variabile cheie pentru nceperea i continuarea unui tratament:-nivel crescut de eficien al rspunsului-autoeficacitate

Utilizat pentru explicarea unor comportamente ca activitatea fizic, consum dealcool, comportament sexual la risc.

2. Modelul autoreglrii (Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal)

3

7/31/2019 4 (2) (LD)

4/8

-este un model cognitiv-afectiv care evideniaz existena componentei emoional-motivaionale, concomitent cu cea cognitiv, ambele avnd rol (i influenndu-se reciproc)n percepia ameninrii bolii.-pune accent pe rolul activ al pacientului, aciunea concret a acestuia n direciaschimbrii comportamentului oferind premizele unor intervenii eficiente

-comportamentul pacientului depinde de:-factorii cognitivi(abilitatea de a identifica boala, ideile personale privindboala/ tratamentul, durata perceput a bolii, riscul de evoluienefavorabil a bolii, n absena tratamentului, prerea altora privindboala/ tratamentul, credina privind posibilitatea controlului asupra bolii)

-dezvoltarea unui plan de a face fa ameninrii produse de boal-evaluarea rezultatului acestui plan (dac a fost pus n practic)

-arat c abordarea complianei nu se face strict n plan cognitiv, ci n plancognitiv-comportamental, ceea ce poate avea ca efect creterea complianei prin posibilitile deintervenie ale echipei terapeuticeAplicaie: sindromul oboselii cronice, artrita reumatoid, aderena la tratament n

programele de reabilitare cardiac.Studiul lui Moss-Morris et al. (1996) referitor la sindromul oboselii cronice a evideniataspecte precum:

- perceperea evoluiei cronice a bolii a fost corelat cu convingeri negative privind consecinelebolii, perceput ca fiind mai puin controlabil;

-capacitatea de identificare a bolii i a consecinelor ei a influenat adoptarea unor strategii decoping de tip planificare, pasivitate comportamental i mental, eliminarea activitilorconcurente, cutarea suportului social emoional;

-considerarea bolii ca putnd fi controlat sau ca fiind vindecabil a determinat adoptarea unorstrategii de tip coping activ, reinterpretare pozitiv, planificare.

Utilitate: n comportamente curative-n comportamente preventive (de ex n comportamentele sanogenetice n diabet:

bolnavii care evitau controalele preventive aparineau categoriei celor cu opinii negative

asupra controlului bolii ct i a celor pesimiti privind durata i urmrile bolii)

Reprezentrile cognitive ale bolii se refer la la 5 componente interrelaionate:-identitatea - se refer la denumirea bolii, abilitatea de identificare a semnelor isimptomelor ce sugereaz boala, ca i identificarea acestora cu denumirea bolii;-durata ct va dura boala i modul de evoluie (acut, cronic, ciclic);-controlabilitatea i perspectiva vindecrii se refer la convingerile dac boala poate ficontrolat (intern de ctre individ sau extern de ctre profesioniti) prin tratament sau prinmodificarea comportamentuluii la perspectiva vindecrii (boal curabil / incurabil);-consecinele anticipate ale bolii asupra funcionrii fizice, emoionale, sociale, economice;

-cauzele atribuite bolii : interne (genetice) sau externe (munc, factori ce in de supranatural,factori de mediu); se poate vorbi de atribuire intern (comportament cu risc, de exemplufumtor de muli ani) sau atribuire extern (contactul cu o persoan bolnav).

Acest model arat cum oamenii identific i rspund la ameninarea sau instalareabolii. Evideniind interaciunea dinamic dintre reprezentrile cognitive ale bolii ireprezentrile emoionale ale experimentrii simptomelor, modelul intenioneaz s arate

4

7/31/2019 4 (2) (LD)

5/8

cum un individ i folosete strategiile de coping pentru a aborda problema i s evaluezerspunsul n ceea ce privete eficiena acestuia (Albery i Munafo, 2008).

-Acest model este consonant cu paradigma orientrii centrate pe clientiar aceast orientare este dorit de pacieni

cercetrile lui Caress et al.: concordana ntre rolul dorit de pacient n privinadeciziilor terapeutice i rolul atribuit acestuia de ctre medic este relativ modest (33%)creterea complianei prin mbuntirea satisfaciei n relaia medic-pacient

necesitatea eleborrii unui plan terapeutic personalizat-existena a 2 posibiliti de intervenie pentru creterea complianei:

-ameliorarea acurateei percepiilor pacientului cu privire la boal ...-adoptarea de ctre medic a unei strategii terapeutice personalizate (adecvare,

flexibilitate, fezabilitate, relevan pentru pacient, realism al tratamentului)

3. Modelul abordrii aciunii sntoase (Health action process approach)-afirm c n adoptarea unui comportament sanogenetic exist dou stadii.

-1) stadiul motivaionalcare cuprinde componente ca:- autoeficacitate ( de ex. am convingerea c m pot lsa de fumat),-ateptrile privind efectele comportamentului (de ex. renunnd la

fumat sntatea mea va fi mai bun) i-evaluarea ameninrii/ percepia riscului persistenei n vechiul

comportament (convingerile privitoare la severitatea bolii i la propriavulnerabilitate).Autoeficacitatea crescut pentru adoptarea unui comportament sntos estegenerat de dezvoltarea ateptrii unor rezultate mai bune, benefice nprivina sntii , care sunt privite ca fiind rezultatul percepiei unui risccrescut al ameninrii sntii.

-2) stadiul voliional sau acionalcare depinde de:- ntocmirea unui plan de aciune/ de reacie n situaii cu risc ( de ex.dac mi se va oferi o igar, iar eu ncerc s m las de fumat, m voigndi ct de duntor este fumatul)-susinerea energetic a aciunii, rolul esenial avndu-l autoeficacitatea (AE)AE : -iniiaz i susine schimbarea comportamentului).

-emerge n adoptarea unor strategii eficiente de coping i ncomportamente care ntresc convingerea c individul poatecontinua cu schimbarea comportamentului

-Exist factori situaionali (suportul social) ce pot contribui la modificareacomportamentului (de ex. prezena prietenilor care susin individul n ncercarea de a se

lsa de fumat).Acest model identific dou elemente cheie (motivaia i voina/ iniiativa) care mpreundescriu procesul prin care1) individul devine motivat s acioneze ntr-o manier de promovare a snatii (un modde protecie a sntii),2) o intenie se formeaz n aceast direcie,3) intenia este transpus prin planificarea aciunii n adoptarea unui comportament,4) acest comportament este meninut

5

7/31/2019 4 (2) (LD)

6/8

Utilizat: pentru explicarea adoptrii comportamentelor snatoase/ preventive precumautoexaminarea snilor, regimul dietetic, limitarea consumului alcool, activitate fizic

4. Modelul transteoretic al schimbrii comportamentului (Transtheoretical model ofbehavior change) (DiClemente & Prochaska, 1982)

-schimbarea comportamentului este un progres al individuluide la un punct de plecaren care nu se gndete la schimbarea comportamentului nociv pn la stadiul n care i-aschimbat durabil comportamentul n direcia dorit.Sunt descrise 5 stadii ale schimbrii(primele trei sunt pre-acionale, adic implic inteniisau obiective fr ca s se produc vreo modificare, iar celelalte sunt acionale i post-acionale, n care oamenii au fcut modificrile comportamentale dorite):-precontemplarea subiectul nu se gndete nc la nocivitatea unui comportament sau lamodificrile necesare; nu exist nicio intenie de modificare a comportamentului nurmtoarele 6 luni;-contemplarea apare intenia de a face modificri n urmtoarele 6 luni; aceste schimbrisunt necesare pentru a evita efectele negative ale comportamentului actual i pentru a mri/

maximiza beneficiile legate de sntate (indivizii devin contieni de factorii de riscasociai cu comportamentul lor);-prepararea individul i face un plan de aciune s fac o schimbare n urmtoarele 30zile;-aciunea individul trece la noul comportament, dar schimbarea este nc foarte recent(mai puin de 6 luni);-meninerea- individul este capabil s susin modificrile comportamentale pentru operioad mai mare de 6 luni.

Ali autori (Prochaska i Velicer, 1997) au mai descris nc 2 stadii:-ncheierea- individul rezist tentaiilor de a restabili comportamentul nedorit anterior;-recderea/ recidiva- persoana a revenit la un mod anterior / precedent de a se comporta.

De ex n cazul renunrii la fumat, stadiile prin care trece individul sunt:-precontemplarea - m simt bine c fumez i nu intenionez s m las de fumat;-contemplarea- tuesc de ceva timp, poate ar trebui s nu mai fumez;-prepararea- am s mi cumpr mai puine igri;-aciunea- m-am lsat de fumat;-meninerea- m-am lsat de fumat de 6 luni.

n practic pot apare ntoarceri/ reveniri la stadiile anterioare, conceptualizareaacestui fapt fiind cunoscut ca modelul spiral a stadiilor schimbrii (the spiral modelof the stages of change) (Prochaska et al., 1992).

Factorii care influeneaz tranziia de la un stadiu la altul sunt (Albery i Munafo, 2008):---balana decizional (decisional balance)= oscilaia ntre argumentele pro (beneficiile) i contra

(obstacolele) n modificarea comportamentului;---autoeficacitatea (self-efficacy)---procesele de schimbare (processes of change) modificrile cognitiv-afective i comportamentale :

--- sensibilizarea (consciousness- raising) prezena faptelor, surselor de informaii i sugestii n sprijinulmodificrii comportamentale (de ex. prin campanii de promovare a sntii);--- descrcarea dramatic (dramatic relief) experimentarea emoiilor negative legate de probleme(team, ngrijorare) i mptirea acestora cu cineva semnificativ (prieten, partener, consilier);---autoreevaluarea (self re-evaluation) vizualizarea noii identiti ce poate fi construit prin schimbareacomportamentului i a valenelor sale pozitive

6

7/31/2019 4 (2) (LD)

7/8

--- reevaluarea mediului (enviromental re-evaluation) conientizarea faptului c problemele decomportament influeneaz mediul fizic i pe ceilali (recunoaterea efectelor nocive ale fumatului pasiv);--- eliberare de sine (self liberation) perceprea creterii autonomiei i a libertii--- eliberare social (social liberation) perceprea creterii autonomiein plan social, produs de schimbarea comportamentului--- contra-condiionare (counter- conditioning) identificarea unor tehnici de relaxare sau strategii de

coping , ca mijloc de depire a stresului produs de schimbarea comportamentului--- controlul stimulului declanator (stimulus-control) identificarea i evitarea factorilor decalaatori aicomportamentului problematic;--- managementul mai bun al situaiilor nrudite (contingency management) cultivarea recompenselorasociate cu modificarea pozitiv a comportamentului i scderea recompenselor asociate cucomportamentele nocive (pstrarea banilor ca urmare a renunrii la fumat o lun i/ sau procurarea uneisatisfacii personale cu acea sum);--- relaii de ajutor (helping relationships) identificarea/ folosirea unei reele de suport social (familie,

prieteni, profesioniti) pentru a facilita schimbarea i a furniza consolidarea aspectelor pozitive alemodificrii comportamentului.Aplicaii: comportamente sanogentice: renunarea la fumat, activitate fizic, utilizareaprezervativului, limitarea consumului de alcool.

Numitorul comun: -stadiile preacionale greu de iniiat

-stadiile acionale greu de susinutn derularea acestor stadii sunt utile:-la nivel individual - intervenii clinice (ex pt renunarea la fumat, metode farmacologice:substitueni de nicotin), comportamentale (modificarea secvenelor comportamentale cefavorizeaz reflexul de a fuma, gsirea unor alternative n cazul situaiilor ce pot generaacest comportament, consilierea psihologic i tehnici de nvare i aplicare a unorstrategii eficiente de coping, printre predictorii cei mai importani ai sevrajului tabagic fiindcontrolul perceput asupra comportamentului (perceived behavioral control) i percepiasusceptibilitii la boal.-la nivel de colectivitate -interveniile de sntate public (campanii, politici de stat icomunitare, legi prohibitive/ stimulative).

7

7/31/2019 4 (2) (LD)

8/8

Elemente comune ntre modelele explicative ale comportamentului

HBM TRA TPB PMT SRM HPA TMB

Percepereaameninrii bolii

Importana presiunii

socialeMotivarea pentruschimbarea unui

comportament; rolulautoeficacitii

Evaluarea balaneirisc-beneficiu

Elaborarea unuiplan de aciune

Controlul perceput

Rolul factorilordeclanatori

Evidenierea com-ponentei cognitive

i emoionaleRolul relaiilor de

ajutor / suport socialStadializarea n

modificareacomportamentului

Elemente de difereniere ntre modelele explicative ale comportamentului

Procesarea simultan cognitiv i

emoional a ameninrii boliiRolul activ al pacientului n

modificarea comportamentului

Evideniate de modelul autoreglrii i modelultransteoretic al schimbrii comportamentului,ignorate de ctre modelele cognitive

Schimbarea n etape a unuicomportament

Evideniat doar demodelul abordrii aciuniisntoase i modelul transteoretic al

schimbrii comportamentuluiOrientarea centrat pe pacient i

elaborarea unor planuri terapeuticepersonalizate

Subliniat doar de modelul autoreglrii

Bibliografie

O.Popa-Velea (2010). tiinele comportamentului uman Aplicaii n medicin, EdituraTrei, pag 175-193; 70-72

ntocmit i redactatAsist. Univ. Dr. Liliana Diaconescu

8