3.3 model de prezentare de caz de terapie intensiva (1)

Despre Despre prezentareprezentarea unui a unui caz de terapie intensivcaz de terapie intensivăă chirurgicalchirurgicalăă

Mădălina DuțuMădălina Duțu

Clinica ATIClinica ATI

Spitalul Universitar Spitalul Universitar de Urgende Urgențăță “ “EliasElias””

ObiectiveObiective

Evaluarea utilitEvaluarea utilitățății ii prezentprezentăării de caz la rii de caz la exameneexamene

Propunerea unui model Propunerea unui model de prezentare de caz de de prezentare de caz de terapie intensivterapie intensivăă chirurgicalchirurgicalăă

Ce reprezintă?Ce reprezintă?

Definiție WikipediaDefiniție Wikipedia:: o comunicare formală între o comunicare formală între profesioniști în îngrijire medicală privind informații profesioniști în îngrijire medicală privind informații clinice despre pacientclinice despre pacient

Presupune 1. Presupune 1. un cadru / schemun cadru / schemă de prezentare ă de prezentare 2. limbaj standardizat 2. limbaj standardizat

Ce reprezintă?Ce reprezintă?

Probă de examen de medic specialist/primarProbă de examen de medic specialist/primar OpiniiOpinii pro/contra pro/contra

Ce reprezintă?Ce reprezintă? O artă care necesită efort concentrat și O artă care necesită efort concentrat și

practică repetate bazată pe raționament practică repetate bazată pe raționament clinicclinic

Steve McGee, Oral Case Presentation Guidelines, UK

School of Medicine, 2008 O parte esențială a medicinii clinice O parte esențială a medicinii clinice

necesitând ore prevăzute în curricula ATInecesitând ore prevăzute în curricula ATI Jeff Wiese, MD: Improving oral presentation skills with a

clinical reasoning curriculum: a prospective controlled study,The American Journal of Medicine,February 2002

Perspectiva internaționalăPerspectiva internațională

20072007 -- studiu despre educație și instruire al studiu despre educație și instruire al World Federation of Societies of Intensive World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicineand Critical Care Medicine

45 țări45 țări - Europa, America de Sud, Asia, - Europa, America de Sud, Asia, Africa, Orientul Mijlociu, America de Nord, Africa, Orientul Mijlociu, America de Nord, Australasia.Australasia.

43/4543/45 - programe de instruire- programe de instruire Absența curriculeiAbsența curriculei Nu există metodă ideală de evaluare Nu există metodă ideală de evaluare


AustralasiaAustralasia probă scrisăprobă scrisă - - 2 probe x 150 min2 probe x 150 min probă clinicăprobă clinică - 2 cazuri ICU- 2 cazuri ICU xx 20 min20 min

- 2 cazuri non-ICU- 2 cazuri non-ICU xx 10min10min cross-table viva sectioncross-table viva section – 10– 10 xx 10 min10 min objective structured clinical examination (investigații, objective structured clinical examination (investigații,

echipamente, monitorizare, comunicare, cazuri nonechipamente, monitorizare, comunicare, cazuri non--ICU, manevreICU, manevre -- 10 x 10 min)10 x 10 min)


EuropaEuropa

EDICEDIC: European Diploma in Intensive Care: European Diploma in Intensive Care

Partea IPartea I: 100 MCQ - 3 ore: 100 MCQ - 3 ore

Partea II:Partea II: clinică 60-90 min clinică 60-90 min - caz dificil 30 min - caz dificil 30 min

- 2 cazuri scurte x15 min- 2 cazuri scurte x15 min

orală 30-40 minorală 30-40 min

SUASUA, Canada -, Canada - doar prob doar probă scrisăă scrisă

Scopuri:Scopuri:

1.1. IstoricIstoric

2.2. Examen fizicExamen fizic

3.3. Date paracliniceDate paraclinice

4.4. Integrarea Integrarea și și înțelegerea dateînțelegerea datelorlor

= = judecata clinicăjudecata clinică

Structură de bazăStructură de bază:

1. 1. IInformanformații de identificare și simptomatologia ții de identificare și simptomatologia dominantădominantă

2. Istoricul afecțiunii actuale2. Istoricul afecțiunii actuale

3. Alte probleme medicale active, medicație, alergii3. Alte probleme medicale active, medicație, alergii

4. Examenul fizic 4. Examenul fizic

5. Date paraclinice (furnizate de comisia de 5. Date paraclinice (furnizate de comisia de examinatori)examinatori)

6. 6. Diagnosticare, eDiagnosticare, evaluare și tratament (valuare și tratament (Assessment Assessment &&PlanPlan))

Reguli de bazăReguli de bază

Încadrarea în timp (20 min)Încadrarea în timp (20 min) Din memorieDin memorie ((“eye contact”), “eye contact”),

sunt admise notisunt admise notițe, referințe țe, referințe intermitenteintermitente

Diferența prezentare Diferența prezentare scrisă/oralăscrisă/orală::

scrisăscrisă - - conține toate conține toate informațiile, nu e condiționată informațiile, nu e condiționată de timpde timp

oralăorală - - reține numai faptele reține numai faptele relevante pentru problema relevante pentru problema curentăcurentă..

Reguli de bazăReguli de bază

Atenția examinatorilorAtenția examinatorilor::

Steve MGee, Oral Case Presentation Guidelines, UW School of Medicine, 2008

Structura prezentăriiStructura prezentării ÎnceputulÎnceputul - o - o singură frază ce conține singură frază ce conține: v: vârsta, ârsta,

sexulsexul, , problemele medicale de fondproblemele medicale de fond (active)(active), , motivul suferinței actualemotivul suferinței actuale..

Pacientul XY, de sex..., în vârstă de..., cunoscut cu..., diagnosticat cu..., pentru care s-a intervenit chirurgical, intraoperator formulându-se diagnosticul...și practicându-se (tipul intervenției)...sub anestezie...cu durata de...fără/cu următoarele incidente/accidente intraoperatorii.

Pacientul se află în ziua...postoperator.

Examenul fizicExamenul fizic

ÎÎncepencepe cu impresia generală a stării pacientului cu impresia generală a stării pacientului Include numai datele patologice Include numai datele patologice Dintre datele normale sunt menționate numai Dintre datele normale sunt menționate numai

cele necesare susținerii diagnosticului diferențialcele necesare susținerii diagnosticului diferențial Inspecția pacientuluiInspecția pacientului: culoare tegumente, stare : culoare tegumente, stare

de hidratare, plaga operatorie, tuburi de drende hidratare, plaga operatorie, tuburi de dren (topografie (topografie și ce se exteriorizeazăși ce se exteriorizează, , sondă sondă de de aspirație gastrică, aspirație gastrică, stomii, cateter vezical,stomii, cateter vezical, linii linii venoasevenoase))..

BMIBMI


Informația organizată pe sisteme și organeInformația organizată pe sisteme și organe Modelul american cu două abordăriModelul american cu două abordări::

- - “top to bottom”- neurologic, cardiovascular, “top to bottom”- neurologic, cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, nutripulmonar, gastrointestinal, nutriție, renal/ ție, renal/ electrolitic/fluidic, hematologic, imunitar.electrolitic/fluidic, hematologic, imunitar.

- - “ending on a high note” -“ending on a high note” - se încheie cu cel se încheie cu cel mai activ organ.mai activ organ.


Sistematizarea datelorSistematizarea datelor::

- Formula SEEMS (- Formula SEEMS (SSubjective, ubjective, EEvents in the vents in the past 24 h, past 24 h, EExaminationxamination, , MMedication, edication, SStudies)tudies)

- - UrmatUrmată de A&P (Assessment & Plan) pentru ă de A&P (Assessment & Plan) pentru fiecare sistem și organ.fiecare sistem și organ.

Altă modalitateAltă modalitate: prezentare examen fizic pe : prezentare examen fizic pe sisteme sisteme și organe urmată de enumerareași organe urmată de enumerarea la la final afinal a tuturor datelor paraclinice anormale. tuturor datelor paraclinice anormale.


Nu trebuie uitate: - evoluția valorilor

temperaturii pe 24 ore - evoluția parametrilor

hemodinamici - balanța fluidelor

administrate și a celor pierdute.

SfaturiSfaturi Evitarea termenilorEvitarea termenilor:: în ceea în ceea

ce privește funcția...ce privește funcția...sau sau din din punct de vedere renal...punct de vedere renal...

Trecerea de la un sistem la Trecerea de la un sistem la altul se face prezentând altul se face prezentând informațiile într-o manieră informațiile într-o manieră precisă, rapidă și concisă, precisă, rapidă și concisă, chiar dacă există chiar dacă există discontinuitate.discontinuitate.

Datele paraclinice nu se Datele paraclinice nu se repetărepetă.

ConcluzieConcluzie

Din istoricul afecțiunii, examenul clinic, datele de paraclinice se pot formula următoarele diagnostice:

1.diagnosticul postoperator1.diagnosticul postoperator

2.tipul de opera2.tipul de operațieție

3.ziua...postoperator3.ziua...postoperator

4.diagnosticele medicale cunoscute anterior4.diagnosticele medicale cunoscute anterior.

DisfuncțiiDisfuncții Caracteristice pacienților de terapie intensivă sunt Caracteristice pacienților de terapie intensivă sunt

diagnosticele funcționalediagnosticele funcționale (funcționarea anormală în (funcționarea anormală în general a mai multor sisteme)general a mai multor sisteme)

Identificarea disfuncțiilorIdentificarea disfuncțiilor - componentă foarte - componentă foarte importantă a prezentăriiimportantă a prezentării

Integrarea tuturor datelor raportate pânIntegrarea tuturor datelor raportate pânăă în acest în acest punct al prezentării și formularea raționamentului clinicpunct al prezentării și formularea raționamentului clinic

Pornind de la boala de fond, în legătură cu tipul intervenției chirurgicale, cu patologia asociată, în funcție de complicațiile apărute, la acest caz identific următoarele disfuncții de sisteme...

DisfuncțiiDisfuncții

Nu există o ordine prestabilită de Nu există o ordine prestabilită de prezentare a disfuncțiilorprezentare a disfuncțiilor

SugestieSugestie: ordinea descres: ordinea descrescătoare cătoare a severitățiia severității

Diagnosticele funcționale Diagnosticele funcționale argumentate clinic și paraclinic argumentate clinic și paraclinic

Posibilele mecanisme Posibilele mecanisme fiziopatologice implicate prezentate fiziopatologice implicate prezentate succint.succint.

SugestiiSugestii În prezența unei complicații postoperatorii severe de În prezența unei complicații postoperatorii severe de

tipul AVC, IMA, IRA, sepsis sever, este de preferat să tipul AVC, IMA, IRA, sepsis sever, este de preferat să se prezinte respectiva complicație ca fiind prioritară.se prezinte respectiva complicație ca fiind prioritară.

În În cazulcazul unui curs postoperator necomplicat unui curs postoperator necomplicat de de chirurgie abdominalchirurgie abdominală este de preferat să se înceapă ă este de preferat să se înceapă cu disfuncția dicu disfuncția diggestivă urmată de cea nutritiv-estivă urmată de cea nutritiv-metabolică strâns legată de prima.metabolică strâns legată de prima.

Caracterizarea disfuncției celei mai severCaracterizarea disfuncției celei mai severee e de e de preferat să ocupe cea mai mare parte a timpului alocat preferat să ocupe cea mai mare parte a timpului alocat acestei părți a prezentării.acestei părți a prezentării.

Nu trebNu trebuiuie omisă disfuncția fluidocoagulantă și e omisă disfuncția fluidocoagulantă și încadrarea în clasele de risc ale trombembolismului.încadrarea în clasele de risc ale trombembolismului.

Evaluare și tratamentEvaluare și tratament Respectă ordinea și Respectă ordinea și

problemele ridicate la problemele ridicate la prezentarea diagnosticelor prezentarea diagnosticelor funcționale.funcționale.

Presupune conceperea unui Presupune conceperea unui plan detaliat de evaluare a plan detaliat de evaluare a severității disfuncțiilor severității disfuncțiilor enunțate, de tratament și de enunțate, de tratament și de monitorizare a evoluției.monitorizare a evoluției.

Date concrete,Date concrete, nu principii nu principii de tratamentde tratament

SugestiiSugestii

monitorizare invazivă/noninvazivă monitorizare invazivă/noninvazivă moduri de ventilație, parametri moduri de ventilație, parametri necesar caloric în funcție de nivelul de stresnecesar caloric în funcție de nivelul de stresss necesar hidroelectroliticnecesar hidroelectrolitic nutriție - modalități de administrare, monitorizarenutriție - modalități de administrare, monitorizare plan de reluare a alimentației oraleplan de reluare a alimentației orale combaterea ileus-uluicombaterea ileus-ului modalitățile de analgeziemodalitățile de analgezie ttromboprofilaxieromboprofilaxie (metode și doze propuse)(metode și doze propuse) aantibioterapientibioterapie ((profilacticprofilactică ă / / curativă)curativă) plan de recuperare postoperatorieplan de recuperare postoperatorie

Evoluție și prognosticEvoluție și prognostic

Posibile complicații legate de boala de fond, Posibile complicații legate de boala de fond, de intervenția chirurgicală, de agravarea de intervenția chirurgicală, de agravarea disfuncțiilor de sisteme identificate, de disfuncțiilor de sisteme identificate, de patologia asociată preexistentă.patologia asociată preexistentă.

PrognosticPrognostic: imediat : imediat și la distanță.și la distanță.

Particularitatea cazuluiParticularitatea cazului

StatementStatement Capacitatea de extragere din datele Capacitatea de extragere din datele

prezentate a esenței cazului clinicprezentate a esenței cazului clinic Măsura abilității de a raționa clinic și de a Măsura abilității de a raționa clinic și de a

înțelege complexitatea unui caz.înțelege complexitatea unui caz. Mesaj al întregii demonstrații clinice efectuate Mesaj al întregii demonstrații clinice efectuate

timp de 20 de minute. timp de 20 de minute.

Mesajul meu de finalMesajul meu de final

Deși extrem de Deși extrem de formal, modelul de formal, modelul de prezentare este un prezentare este un exercițiu util și exercițiu util și necesar pentru necesar pentru abordarea și abordarea și sistematizarea unui sistematizarea unui caz în contextul unei caz în contextul unei probe clinice contra probe clinice contra cronometru.cronometru.

3.3 model de prezentare de caz de terapie intensiva (1)

Documents