32 21 procedura completare focg fsz
TRANSCRIPT
Antet spitalPROCEDURA PRIVINDcompletarea formularului Foaie de Observaie Clinic General (FOCG)
32
Ed.: 1Rev.:0
Pag.: 1/13
Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea i aprobarea ediiei sau dup caz, a reviziei n cadrul ediiei procedurii operaionale Elementele privind responsabilii/operaiuneaNumele i PrenumeleFunciaDataSemntur
012345
1.1ElaboratDirector medical
1.2VerificatPresedinte consiliu medical
1.3AprobatManager
2. Situaia ediiilor si a reviziilor in cadrul ediiilor procedurii operaionale
Ediia sau, dup caz revizia din cadrul ediieiComponena revizuitModalitatea revizieiData la care se aplic prevederile ediiei sau reviziei ediiei
01234
2.1Ediia Ixx
2.2Revizia 1
2.3Revizia 2
2.4Revizia 3
1. SCOP: prezenta procedura descrie modalitatea de completare a FOCG/ FSZ
2. DOMENIU DE APLICARE
Procedura se aplic in toate seciile i compartimentele medicale cu paturi ale spitalului.
3. DOCUMENTE DE REFERIN:
3.1 Ordinul nr.972/2010, privind aprobarea standardelor de acreditare3.2 Legea nr.95/2006, privind reforma in sanatate cu modificarile si completarile ulterioare3.3 ORDIN nr. 1782 din 28 decembrie 2006 privind nregistrarea i raportarea statistic a pacienilor care primesc servicii medicale n regim de spitalizare continu i spitalizare de zi
4. RESPONSABILITI:4.1 Responsabil de proces = director medical4.2 Echipa de proces = sefii de sector (sectii / compartimente
5. DESCRIEREA PROCEDURII:5.1.UTILIZARE FOCG/ FSZ1)n sistemul informaional al spitalelor se folosete formularului "Foaie de observaie clinic general", denumit n continuare FOCG(2)FOCG se ntocmete pentru pacienii spitalizai n regim de spitalizare continu.(3)FOCG se completeaz ntr-un singur exemplar pentru fiecare episod de spitalizare continu. Episodul de spitalizare continu reprezint perioada de spitalizare a unui pacient, n regim de spitalizare continu, n cadrul aceluiai spital, fr ntrerupere i fr modificarea tipului de ngrijiri.(4)Tipurile de ngrijiri n regim de spitalizare continu sunt: ngrijiri acute i ngrijiri cronice sau de recuperare.(5)n situaia n care se realizeaz un transfer al pacientului ntre secii care furnizeaz ngrijiri de acelai tip, nu se deschide o nou FOCG. n situaia n care se realizeaz un transfer al pacientului ntre secii care furnizeaz ngrijiri de tip diferit (din secii de ngrijiri acute n secii de ngrijiri cronice sau de recuperare i invers), se deschide o nou FOCG.(6)Se ntocmesc FOCG pentru ngrijiri de tip cronic sau de recuperare n urmtoarele secii din nomenclatorul de secii spitaliceti n vigoare: Boli profesionale (1041); Cronici (1061);Ingrijiri paliative(1061-PAL) Geriatrie i gerontologie (1121); Medicina muncii (1181); Neonatalogie (prematuri) (1222);Neonatologie(prematuri) aferenta unei maternitati de gradul II(1222.1);Neonatologie(prematuri)aferenta unei maternitati de gradul III(1222.2); Pediatrie (recuperare pediatric) (1272.1); Pediatrie cronici (1282);Distrofici pediatrie(recuperare pediatrica)(1272.2) Pneumoftiziologie (1301); Pneumoftiziologie pediatric (1302); Psihiatrie cronici (1333);Psihiatrie cronici(1333.2);Psihiatrie cronici(lunga durata)(1333.1);Recuperare medicala(1393-REC); Recuperare, medicin fizic i balneologie (1371); Recuperare, medicin fizic i balneologie copii (1372); Recuperare medical-cardiovascular (1383); Recuperare medical neurologie (1393); Recuperare medical - ortopedie i traumatologie (1403); Recuperare medical - respiratorie (1413); Recuperare neuropsihomotorie (1423); Secii sanatoriale (1473).(7)Seciile n care se ntocmesc FOCG pentru ngrijiri de tip acut sunt toate seciile clinice, medicale i chirurgicale din nomenclatorul de secii spitaliceti n vigoare, cu excepia celor menionate la alin. (6), incluznd seciile de chirurgie maxilo-facial, dar excluznd seciile de anestezie i terapie intensiv.(1)Se aprob utilizarea n sistemul informaional al spitalului a formularului "Fi pentru spitalizarea de zi", denumit n continuare FSZ, prezentat n anexa nr. 4.(2)FSZ se completeaz pentru fiecare pacient care beneficiaz de servicii medicale n regim de spitalizare de zi.(3)n cazul n care pe parcursul episodului de spitalizare de zi pacientul este internat n regim de spitalizare continu, se va nchide FSZ i se va deschide o FOCG.(4)FSZ poate fi nchis n aceeai zi n care a fost deschis sau la o dat ulterioar, dar nu mai trziu de data de 31 decembrie a anului respectiv.5.2. COMPLETAREA FOCG1.Completarea urmtoarelor rubrici se face cu litere MAJUSCULE: judeul, localitatea, spitalul, secia, numele, prenumele i toate diagnosticele.
2.Completarea FOCG se face pe baza urmtoarelor acte oficiale;- buletin de identitate- talon de pensie- certificat de natere pentru copiii sub 15 ani (care nu au nc buletin de identitate)- paaport- permis de conducere.
3.Rubricile se completeaz i se codific astfel:3.1.Judeul i localitatea se refer la spital; codul judeului se va face alfabetic pe judeele rii, codificndu-se conform listei din anexa care face parte integrant din prezentele instruciuni cu 01 (judeul Alba) i n continuare pn la 42 (municipiul Bucureti).3.2.Spitalul i secia se trec i se codific dup nomenclatorul unitilor sanitare aprobate de Ministerul Sntii i Familiei [conform Ordinului ministrului sntii i familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor organizatorice (secii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din Romnia, cu completrile ulterioare].3.3.Numrul de nregistrare al FOCG este unic pe spital i se face dup codul unic al spitalului din Registrul de intrri-ieiri pentru spitalizarea continu; numerotarea ncepe cu 00001 la data de 1 ianuarie a fiecrui an; numai n FOCG a nou-nscutului se va completa i nr. FOCG a mamei, chiar dac nu exist rubric separat, special destinat acestui scop.3.4."ntocmit de" - se trece numele medicului care a ntocmit FOCG i se aplic parafa acestuia.3.5.CNP - se completeaz pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de natere sau a permisului de conducere, pentru cei care nu au buletin de identitate.3.6.Sexul - se nscrie litera M (masculin) sau F (feminin).3.7.Data naterii se codific n csuele respective cu 01- 31 (ziua), 01-12 (luna), 2002 i n continuare pentru anul calendaristic respectiv.3.8.Domiciliul legal - judeul, localitatea, sectorul - pentru municipiul Bucureti, urban/rural, strada i numrul etc. se completeaz pe baza buletinului de identitate.3.9.Reedina corespunde cu judeul, localitatea, sectorul etc. unde locuiete n prezent persoana spitalizat i se completeaz, de asemenea, pe baza buletinului de identitate.3.10.Cetenia - se bifeaz n csua corespunztoare pe baza documentelor de identitate i se nscrie pentru cetenii strini ara de origine.3.11.Greutatea la natere se completeaz la nou-nscui i copii pn la vrsta de un an.3.12.Ocupaia - se trece n csua alturat codul ocupaiei (de la 1 la 8).3.13.Locul de munc se completeaz de pe dovada eliberat de unitatea unde este angajat persoana respectiv.3.14.Nivelul de instruire - se trece n csua alturat codul pentru nivelul de instruire (de la 1 la 9).
3.15.Statut asigurat - se completeaz pe baza documentelor care atest calitatea de asigurat, dup cum urmeaz:a)asigurare voluntar - pentru cei care au o asigurare privat;b)neasigurat - pentru pacienii care nu au nici asigurare CNAS, nici asigurare voluntar;c)asigurat CNAS - pentru categoriile de persoane care beneficiaz de asigurare obligatorie, facultativ, prin Eurocard sau acord internaional.
3.16.Tip asigurare - se completeaz numai pentru categoriile de persoane care beneficiaz de asigurare CNAS, astfel:a)se bifeaz "Obligatorie" - pentru cetenii romni sau strini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare;b)se bifeaz "Eurocard" - pentru cetenii strini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare;c)se bifeaz "Asigurare facultativ" - pentru cetenii romni sau strini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare;d)se bifeaz "Acorduri internaionale" - pentru persoanele asigurate din statele cu care Romnia a ncheiat documente internaionale cu prevederi n domeniul sntii.3.17.CAS - se completeaz pentru categoriile de persoane care beneficiaz de asigurare obligatorie i asigurare facultativ.
3.18.Categorie asigurat - se completeaz numai pentru categoriile de persoane care beneficiaz de asigurare obligatorie i se nscrie codul corespunztor n csua alturat, astfel:a)se bifeaz categoria "salariat" pentru persoanele care pltesc contribuia la asigurrile sociale de sntate n condiiile legii;b)se bifeaz "coasigurat" - categoria "Persoane aflate n ntreinere" se refer la soul, soia i prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate;c)se bifeaz categoria "pensionar" pentru pensionarii cu venituri din pensii pn la limita supus impozitului pe venit;d)se bifeaz "copil" pentru persoanele cu vrsta de pn la 18 ani;e)se bifeaz "elev, ucenic, student (18-26 de ani" pentru tineri de la 18 ani pn la vrsta de 26 de ani dac sunt elevi, inclusiv absolvenii de liceu pn la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni; ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc;f)se bifeaz categoria "ajutor social" pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare;g)se bifeaz categoria "gravid/lehuz" numai pentru persoanele gravide i lehuze care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul minim brut pe tar (conform Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se ncadreaz n aceast categorie se bifeaz exclusiv categoria de asigurat din care face parte;h)se bifeaz "veteran", "revoluionar", "handicapat", numai pentru asiguraii care nu realizeaz venituri dect cele provenite din drepturile bneti acordate de legile speciale prin care li se stabilete aceast calitate, precum i cele provenite din pensii;i)se bifeaz "alte categorii" pentru persoanele care nu se ncadreaz n categoriile de asigurat menionate pe biletul de trimitere, menionndu-se categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale (Legea nr. 309/2002 privind recunoaterea i acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950-1961, cu modificrile i completrile ulterioare, Decretul lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945, precum i celor deportate n strintate ori constituite n prizonieri, republicat);j)se bifeaz "PNS" i se noteaz numrul programului/ subprogramului de sntate pentru bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte resurse, pe perioada n care este inclus n program;k)se bifeaz "omaj" pentru persoanele care beneficiaz de indemnizaie de omaj.3.19.Criteriu de internare - se completeaz conform criteriilor aprobate prin hotrrea de Guvern de aprobare a contractului-cadru.4.Grupul sangvin, Rh i alergic - se completeaz pe baza actelor medicale ale pacientului, fie pe baza investigaiilor ce se efectueaz la internarea n spital.5.Tipul internrii: se trece n csua alturat codul tipului de trimitere (de la 1 la 5, i respectiv 9).6.Data internrii i externrii, ora internrii i externrii, numrul zilelor de spitalizare i numrul de zile de concediu medical acordate la externare se completeaz fiecare n csuele corespunztoare.7.Diagnosticul de trimitere se completeaz de medicul de gard pe baza Biletului de trimitere (internare) numai pentru pacienii care se prezint la spital cu Bilet de trimitere (internare); se noteaz diagnosticul precizat de medicul care a trimis pacientul pentru a fi spitalizat: diagnosticul de trimitere nu se codific.8.Diagnosticul la internare este cel al medicului de gard al spitalului i este semnat i parafat; el se codific n conformitate cu clasificarea RO.vi.DRG, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.027/2010 privind introducerea i utilizarea clasificrii RO.vi. DRG, cu modificrile ulterioare.9.Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant, se codific.
10.Diagnosticul la externare se completeaz i se codific de ctre medicul curant n conformitate cu clasificarea RO.vi.DRG, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.027/2010, cu modificrile ulterioare. n caz de transfer intraspitalicesc comisia de specialitate/consiliul medical din spital va stabili pentru o FOCG un singur diagnostic principal al episodului respectiv de ngrijiri, iar celelalte diagnostice vor fi trecute, dac este cazul, la diagnostice secundare i complicaii.
10.1.Diagnosticul principal are dou rnduri, al doilea pentru situaiile de codificare dual:10.1.1. n caz de traumatisme i otrviri:a)n primul rnd se trece natura acestora (cap. S i T din clasificarea RO.vi. DRG);
b)n al doilea rnd se trece cauza extern (cap. V, W, X, Y din clasificarea RO.vi. DRG).10.1.2. n cazul afeciunilor notate cu dagger (+) i asterisc (*):a)n primul rnd se trece diagnosticul cu (+);b)n al doilea rnd se trece cel cu (*).
10.2.Diagnosticele secundare (complicaiile/comorbiditile) au loc pentru maximum 6 afeciuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecndu-se exclusiv complicaiile/ comorbiditile pentru care pacientul a fost investigat i tratat n cursul episodului respectiv de boal; se codific curant n conformitate cu clasificarea RO.vi.DRG, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.027/2010, cu modificrile ulterioare.11.Intervenia chirurgical principal i cele concomitente (secundare), data interveniei se completeaz pe baza Registrului protocol operator, trecndu-se i echipa operatorie i data interveniei, precum i codurile respective din "Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea Internaional a Maladiilor, varianta australian, CIM-10-AM v.3", n conformitate cu prevederile ordinului ministrului sntii nr. 1.624/2004, privind introducerea Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea Internaional a Maladiilor, varianta australian, CIM-10-AM v.3, n spitalele i unitile ambulatorii de specialitate din Romnia.12.Examen citologic, extemporaneu, histopatologic - se trec elementele mai importante ale examenelor respective efectuate n spital.13.Transfer ntre seciile spitalului - se completeaz de fiecare secie n care a fost internat i transferat pacientul.14.Starea la externare, tipul externrii i decesul intraoperator se completeaz i codific de medicul curant n csuele respective.15.Diagnosticul n caz de deces se completeaz i se codific tot de medicul curant, concomitent cu Certificatul constatator de deces, n conformitate cu regulile de codificare, cuprinse n Reglementrile CIM-10.16.Diagnosticul anatomo-patologic se completeaz pe baza buletinului de examinri histopatologice ale anatomo-patologului care, n caz de tumori maligne, trece i codul morfologic dup regulile de codificare cuprinse n broura de clasificare a tumorilor.17.Explorri funcionale i investigaii radiologice se completeaz de medicul curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorri funcionale i radiologie, prelund codurile puse de aceste compartimente i separat numrul de explorri i investigaii. Codificarea se face conform "Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea Internaional a Maladiilor, varianta australian, CIM-10-AM v.3", n conformitate cu prevederile ordinului ministrului sntii nr. 1624/2004, privind introducerea Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea Internaional a Maladiilor, varianta australian, CIM-10-AM v.3, n spitalele i unitile ambulatorii de specialitate din Romnia.18.Motivele internrii - se trec semnele i simptomele care au motivat spitalizarea pacientului.19.Anamnez i istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole (a, b, c, d, e) tot ce cunoate pacientul despre antecedentele familiale, personale i boala care a necesitat spitalizarea.20.Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele radiologice, anatomo-patologice, ecografice etc. Examenul clinic general este cel al medicului curant, iar celelalte sunt ale altor secii sau laboratoare i trecut n buletinele de investigaii, din care medicul curant va trece n FOCG ceea ce este mai important pentru cazul tratat, anexnd i buletinele.21. evolutia si tratamentul prescris se consemneaza zilnic in zilele lucratoare22.Susinerea diagnosticului i tratamentului, epicriza i recomandrile la externare sunt obligatoriu de completat de medicul curant*) i revzut de eful seciei respective. Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizrii i ale tratamentului acordat pe parcurs, recomandrile date celui externat, medicamentele prescrise, comportamentul indicat acestuia n perioada urmtoare externrii.
23.Semntura i parafa medicului - se completeaz de medicul care a avut n ngrijire pacientul.
24. Orice incident ce apare in legatura actul medical se consemneaza in FOCG la rubrica evoluie i i se anun medicului ef de secie. . ______*) Se consider medic curant numai medicii care lucreaz n seciile cu paturi, astfel:- n Seciile Medicale va fi considerat medic curant medicul care parafeaz externarea i stabilete diagnosticele la externare- n Seciile Chirurgicale va fi considerat medic curant medicul care parafeaz externarea i stabilete diagnosticele la externare dac nu s-au efectuat intervenii chirurgicaleSAU- medicul operator principal ("mna nti") la intervenia chirurgical principal.- La seciile de obstetric-ginecologie:- dac nu exist o natere - se consider medic curant medicul care parafeaz externarea i stabilete diagnosticele la externare dac nu s-au efectuat intervenii chirurgicaleSAU- medicul operator principal ("mna nti") la intervenia chirurgical principal.- dac are loc o natere - se consider medic curant medicul care a asistat naterea sau medicul operator principal n cazul naterii prin operaie cezarian.
5.3. COMPLETAREA FSZ1.Datele de identificare a spitalului i datele de identificare ale pacientului se completeaz la fel ca n formularul "Foaie de observaie clinic general".2.Numrul de nregistrare al fiei de spitalizare de zi este unic pe spital, se face dup codul unic din registrul de intrri-ieiri pentru spitalizare de zi al spitalului iar numerotarea ncepe cu 1 la 1 ianuarie al fiecrui an.3.Tip servicii spitalizare de zi se completeaz conform tipurilor de servicii de spitalizare de zi reglementate prin HG de aprobare a Contractului-cadru.4.Diagnosticul principal i diagnosticele secundare se codific de ctre medicul curant conform clasificrii RO.vi.DRG, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.027/2010 privind introducerea i utilizarea clasificrii RO.vi.DRG, cu modificrile ulterioare.5.Procedurile medicale se codific conform Listei tabelare a procedurilor din Clasificarea Internaional a Maladiilor, varianta australian, CIM-10-AM v.3.6.Investigaiile de laborator se codific conform Nomenclatorului investigaiilor de laborator.7.nregistrarea procedurilor medicale i a investigaiilor de laborator se face distinct pentru fiecare vizit.8. Orice incident ce apare in legatura actul medical se consemneaza in FSZ i se anun medicului ef de secie.
ANEXA Nr. 2:Judeul ................... |_||_|Nr. nregistrare SC |_||_||_||_||_||_||_|
Localitatea ...............CNP pacient |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|
Spitalul.................. |_||_||_||_||_||_|Secia.................... |_||_||_||_||_|ntocmit de: ......................... parafa medicului
FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC GENERAL
NUMELE .............................. PRENUMELE .................................. Sexul M/F |_|
Data naterii: zi |_||_| lun |_||_| an |_||_||_||_|Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh +/-
Domiciliul legal: judeul |_||_| Localitatea................Sect. |_| Mediul U/R |_| Str. ............... Nr. .........Alergic la: .......................
Reedina: judeul |_||_| Localitatea .......................Sect. |_| Mediul U/R |_| Str. ................ Nr. .........Data internrii: ora |_||_||_||_|zi |_||_| lun |_||_| an |_||_||_||_|
Cetenie: Romn |_| Strin |_| .........................Data externrii: ora |_||_||_||_|zi |_||_| lun |_||_| an |_||_||_||_|
Greutatea la natere (nou nscui) |_||_||_||_| grameNr. zile spitalizare ..............
Ocupaia: fr ocupaie (1); salariat (2); lucrtor pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/student (6); omer (7); pensionar (8) |_|Nr. zile c.m. la externare ........
Locul de munc ............................................
Nivel de instruire: fr studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); coal profesional (4); liceu (5); coal postliceal (6); studii superioare de scurt durat (7); studii superioare (8); nespecificat (9) |_|
C.I/B.I. seria |_||_| Nr. |_||_||_||_||_||_| Certificat natere (copil) seria |_||_| Nr. |_||_||_||_||_||_|
Statut asigurat: Asigurat CNAS |_| Asigurare voluntar |_| Neasigurat |_|
Tip asig. CNAS: Obligatorie CAS |_||_| Facultativ CAS |_||_| Eurocard |_| Acord internaional |_|
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil < 18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5); gravid (6); veteran (7); revoluionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); omaj (12); alte (13) |_||_|
Tipul internrii: urgen (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) |_|
Criteriu internare: urgen (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4); epidemiologie (5); medic ef (6) |_|
Diagnosticul de trimitere: ....................................................................
Diagnosticul la internare: .................................................................... |_||_||_||_||_|
Semntura i parafa medicului......................
Diagnosticul la 72 de ore: ....................................................................
Diagnosticul principal la externare: ............................................... |_||_||_||_||_|
Diagnostice secundare la externare (complicaii/comorbiditi): ................................ |_||_||_||_||_|
1. ................................................................................. |_||_||_||_||_|2. ................................................................................. |_||_||_||_||_|3. ................................................................................. |_||_||_||_||_|4. ................................................................................. |_||_||_||_||_|5. ................................................................................. |_||_||_||_||_|6. ................................................................................. |_||_||_||_||_|
Semntura i parafa medicului ef...............................Semntura i parafa medicului curant......................................
Intervenia chirurgical principal: .......................................................... |_||_||_||_||_||_|
Consimmntul pentru intervenie: ............................................................
Echipa operatorie:medic operator principal ...........................medic operator II ......... medic ATI ..........medic operator III ........... asistent/ .........
Data interveniei chirurgicale: zi |_||_| lun |_||_| an |_||_||_||_|
Intervenii chirurgicale concomitente (cu cea principal):
1. ............................................................. |_||_||_||_||_||_|
Echipa operatorie:medic operator principal ...........................medic operator II ......... medic ATI ..........medic operator III ........... asistent/ .........
2. ............................................................. |_||_||_||_||_||_|
Echipa operatorie:medic operator principal ...........................medic operator II ......... medic ATI ..........medic operator III ........... asistent/ .........
Alte intervenii chirurgicale:
1. ............................................................. |_||_||_||_||_||_|
Echipa operatorie:medic operator principal ...........................medic operator II ......... medic ATI ..........medic operator III ........... asistent/ .........
Data interveniei chirurgicale: zi |_||_| lun |_||_| an |_||_||_||_|
2. ............................................................. |_||_||_||_||_||_|
Echipa operatorie:medic operator principal ...........................medic operator II ......... medic ATI ..........medic operator III ........... asistent/ .........
Data interveniei chirurgicale: zi |_||_| lun |_||_| an |_||_||_||_|
Examen citologic ..............................................................................
Examen extemporaneu .....................................................................
Examen histopatologic (biopsie - pies operatorie).............................
Transfer ntre seciile spitalului:SeciaDiagnosticData intrrii(ora)Data ieirii(ora)Nr. zile spitalizare
Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staionar (3); agravat (4); decedat (5)|_|
Tipul externrii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)|_|
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0-23 ore (2); 24-47 ore (3); > 48 ore (4)|_|
Data i ora decesului: zi |_||_| lun |_||_| an |_||_||_||_| ora |_||_||_||_|
Diagnostic n caz de deces:
a. Cauza direct (imediat) ..............................................................b. Cauza antecedent ......................................................................
I. Stri morbide iniiale:c .........................................................................................d .........................................................................................
II. Alte stri morbide importante .............................................................
Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: .........................................
Microscopic: ..................................................................................
Codul morfologic (n caz de cancer) M |_||_||_||_||_|
Explorri funcionale:
DenumireaCodulNr.
1. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
2. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
3. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
4. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
5. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
6. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
Investigaii radiologice:
DenumireaCodulNr.
7. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
8. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
9. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
10. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
11. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
12. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
Alte proceduri terapeutice:
DenumireaCodulNr.
13. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
14. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
15. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
16. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
17. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
18. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
ALTE OBSERVAII:
123456789101112131415161718192021222324252627282930
MOTIVELE INTERNRII: ..................................................................
ANAMNEZ: ......................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale ...........................................................
b) Antecedente personale, fiziologice i patologice ..................................
c) Condiii deviat i munc ....................................................................
d) Comportamente (fumat, alcool etc.) ....................................................
e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare) ..................................
ISTORICUL BOLII: .............................................................................
EXAMENUL CLINIC GENERAL .......................................................
EXAMEN OBIECTIV ..........................................................................
Starea general ............................. Talie ................ Greutate .................
Starea de nutriie ......................... Starea de contient .............................
Facies ........................................................................................
Tegumente .................................................................................
Mucoase ....................................................................................
Fanere ........................................................................................
esut conjunctiv-adipos ..............................................................
Sistem ganglionar ........................................................................
Sistem muscular ..........................................................................
Sistem osteo-articular ..................................................................
APARAT RESPIRATOR ...........................................................
APARAT CARDIOVASCULAR ...............................................
APARAT DIGESTIV .................................................................
FICAT, CI BILIARE, SPLIN ...................................................................
APARAT URO-GENITAL ............................................................................
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM ...............................
EXAMEN ONCOLOGIC: .............................................................................
1. Cavitatea bucal .....................................................................
2. Tegumente ..............................................................................
3. Grupe ganglioni palpabile ........................................................
4. Sn ........................................................................................
5. Organe genitale feminine .........................................................
6. Citologia secreiei vaginale ......................................................
7. Prostat i Rect ......................................................................
8. Alte .......................................................................................
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE .............................................................
EXAMENE DE LABORATOR ..........................................................................
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ..............................................................
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ................................................................
INTERVENII CHIRURGICALE (numrul interveniei chirurgicale, protocol operator): ..............
EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: ...................................................................
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:CLINIC:...................................................................................PARACLINIC: ........................................................................
EPICRIZA: ..................................................................................
Semntura i parafa medicului,...................................
FOAIE DE TEMPERATUR ADULICNP |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|Numele ....................... Prenumele ........................Anul ........ luna ........... Nr. foii de observaie ...... Nr. salon ....... Nr. pat .......Ziua
Zile de boal
Resp.T.A.PulsTemp.DSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDS
353016041
302514040
252012039
201510038
15108037
1056036
Lichide ingerate
Diurez
Scaune
Diet
FOAIE DE EVOLUIE I TRATAMENTTAEVOLUIETRATAMENT
ANEXA Nr. 2Judeul ................... |_||_|Nr. nregistrare SZ |_||_||_||_||_||_||_|
Localitatea ...............CNP pacient |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|
Spitalul.................. |_||_||_||_||_||_|Secia.................... |_||_||_||_||_|ntocmit de: ......................... parafa medicului
FI PENTRU SPITALIZAREA DE ZI
NUMELE .............................. PRENUMELE .................................. Sexul M/F |_|
Data naterii: zi |_||_| lun |_||_| an |_||_||_||_|Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh +/-
Domiciliul legal: judeul |_||_| Localitatea................Sect. |_| Mediul U/R |_| Str. ............... Nr. .........Alergic la: .......................
Reedina: judeul |_||_| Localitatea .......................Sect. |_| Mediul U/R |_| Str. ................ Nr. .........Data deschidere fi ora |_||_||_||_|zi |_||_| lun |_||_| an |_||_||_||_|
Cetenie: Romn |_| Strin |_| .........................Data nchidere fi: ora |_||_||_||_|zi |_||_| lun |_||_| an |_||_||_||_|
Ocupaia: fr ocupaie (1); salariat (2); lucrtor pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/student (6); omer (7); pensionar (8) |_|Nr. vizite n spitalizare de zi: |_||_|
Locul de munc ............................................
Nivel de instruire: fr studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); coal profesional (4); liceu (5); coal postliceal (6); studii superioare de scurt durat (7); studii superioare (8); nespecificat (9) |_|
C.I/B.I. seria |_||_| Nr. |_||_||_||_||_||_| Certificat natere (copil) seria |_||_| Nr. |_||_||_||_||_||_|
Statut asigurat: Asigurat CNAS |_| Asigurare voluntar |_| Neasigurat |_|
Tip asig. CNAS: Obligatorie CAS |_||_| Facultativ CAS |_||_| Eurocard |_| Acord internaional |_|
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil < 18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5); gravid (6); veteran (7); revoluionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); omaj (12); alte (13) |_||_|
Nr. din registrul naional: |_||_||_||_||_||_|
Tip servicii spitalizare de zi (asigurai CNAS): |_|
Diagnosticul principal: .............................................................. |_||_||_||_||_|................................................................................................ |_||_||_||_||_|
Diagnostice secundare la externare (complicaii/comorbiditi):
1. ................................................................................. |_||_||_||_||_|
2. ................................................................................. |_||_||_||_||_|
3. ................................................................................. |_||_||_||_||_|
4. ................................................................................. |_||_||_||_||_|
5. ................................................................................. |_||_||_||_||_|
6. ................................................................................. |_||_||_||_||_|
7. ................................................................................. |_||_||_||_||_|
Semntura i parafa medicului curant....................................
23.18.A4 12
EXPLORRI/INVESTIGAII/PROCEDURI/ANALIZE EFECTUATE
Data vizitei: zi |_||_| luna |_||_| anul |_||_||_||_|
Explorri funcionale:
DenumireaCodulNr.
1. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
2. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
3. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
4. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
5. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
6. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
Investigaii radiologice:
DenumireaCodulNr.
7. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
8. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
9. .....................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
10. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
11. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
12. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
Alte proceduri terapeutice:
DenumireaCodulNr.
13. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
14. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
15. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
16. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
17. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
18. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
Analize de laborator:
DenumireaCodulNr.
19. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
20. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
21. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
22. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
23. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
24. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
25. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
26. ...................................................................|_||_||_||_||_||_||_||_||_|
TRATAMENTE EFECTUATE
Data vizitei: zi |_||_| luna |_||_| anul |_||_||_||_|
...............................................................................................
EPICRIZA: .....................................................................................
Semntura i parafa medicului,..............................