31. Aspecte de psiho-oncologie Impactul psihologic negativ al cancerului în conştiinţa publică se datorează caracterului de boală incurabilă, care continuă să reprezinte una din cauzele majore de deces în întreaga lume. Un al doilea element generator de anxietate este legat de terapia antineoplazică, care adesea este agresivă, mutilantă şi debilitantă, producând numeroase limitări ale calităţii vieţii. Cauzele majore de stres pentru pacientul cu cancer sunt momentul diagnosticului, debutul tratamentului şi momentul recidivei sau al diagnosticului de boală metastatică. Stresul se referă la orice eveniment în cursul căruia cerinţele interne sau externe sunt percepute ca solicitante sau depăşind resursele adaptative ale unui individ [1]. Severitatea bolii şi agresivitatea terapiei specifice intră în rezonanţă cu personalitatea subiectului, determinând stări sufleteşti, sentimente şi modificări ale stilului de viaţă. Mai mult de 47% dintre pacienţii cu cancer dezvoltă tulburări psihiatrice, aproximativ 90% dintre acestea fiind reacţii la diagnosticul şi tratamentul cancerului. Tulburările emoţionale, care sunt evidenţiate frecvent, pot fi de asemenea considerate răspunsuri la agresiunea psihologică. • Psiho-oncologia este subspecialitatea clinică care se concentrează asupra aspectelor

psihologice, comportamentale şi sociale ale cancerului. Dimensiunile psiho-oncologiei includ tulburările pe care pacientul le prezintă în stadiile diferite de boală şi posibilele efecte ale răspunsurilor psihologice, comportamentale şi sociale pe care morbiditatea şi mortalitatea le induce boala canceroasă [2].

TULBURĂRILE PSIHOLOGICE Nu există un comportament standard în confruntarea pacientului cu cancerul. Reacţia psihologică la momentul diagnosticului oncologic este descrisă ca un proces stadial, cu următoarele faze (scara Kubler-Ross): • Refuzul (negarea) – este faza în care pacientul neagă orice evidenţă privind boala, punând

în discuţie validitatea părerii sau diagnosticului exprimat de specialişti. Dacă această fază persistă, poate conduce la refuzul diagnosticului, tratamentului şi la orientarea pacientului către alţi medici.

• Revolta – unii pacienţi acceptă cu curaj şi încredere diagnosticul clinic. Această atitudine se asociază cu speranţa în vindecare şi căutarea de a afla noi informaţii. Alţi pacienţi menţin fază de negare, pe fondul căreia instalează furia şi revolta, boala fiind percepută ca o pedeapsă nemeritată.

• Furia poate fi îndreptată asupra celor din jur (familie, personal medical). • Resemnarea – când pacientul observă că prin furie şi revoltă nu-şi poate redobândi

sănătatea, intervine adaptarea la boală şi dorinţa de a urma tratamentul. • Sindromul anxios depresiv – un alt tip de reacţie într-o situaţie similară cu cea de mai sus

poate fi aceea caracterizată de o reacţie anxios depresivă. Depresia se manifestă ca un dezinteres crescând pentru viaţă, strict determinat de prognostic; pacientul refuză tratamentul şi în general prezintă o atitudine negativă [3].

TULBURĂRILE PSIHIATRICE Sindroamele psihiatrice manifeste clinic survin frecvent (de obicei după iniţierea terapiei) la pacienţii cu cancer datorită evoluţiei bolii şi a tratamentelor oncologice. Cele mai frecvente tulburări sunt: delirul, depresia şi anxietatea; un pacient poate prezenta unul sau mai multe dintre aceste sindroame. Apariţia acestor tulburări este adesea în relaţie cu stadiul bolii sau tratamentul administrat şi sunt foarte variabile interindividual. Numeroşi pacienţi se adaptează bine la boală, dar cei care prezintă tulburări neuro-psihiatrice pot avea serioase afectări ale calităţii vieţii şi complianţei la tratament [4].

PRINCIPII DE TRATAMENT • Simptomele psihiatrice sunt adesea manifestări clinice ale bolii sau tratamentului în cancer.

De exemplu mai multe neoplazii (sân, plămân, renal, tract gastro-intestinal, prostată) sunt susceptibile de metastazare la nivelul SNC. La pacienţii ale căror simptome psihiatrice nu răspund la tratamentul psiho-farmacologic, se va reconsidera posibilitatea existenţei metastazelor cerebrale indiferent de localizarea primară. În stadiile avansate ale anumitor neoplazii pot surveni injurii structurale sau metabolice, cu efecte asupra SNC care pot precipita simptomele psihiatrice.

• Pacienţii – mai ales cei cu alte comorbidităţi – sunt susceptibili de efecte secundare ale tratamentului manifestate ca simptome de comportament şi cognitive după administrarea de: corticosteroizi, interleukină-2, interferon-alfa, narcotice, opioizi şi antiemetice antiserotoninergice. La aceştia este mai prudentă scăderea dozelor sau întreruperea tratamentului curent, decât introducerea unui nou agent (ex. psihotrop) care ar putea exacerba simptomele psihiatrice.

• Pacientul cu cancer este frecvent politratat; ca urmare se vor avea în vedere interacţiunile medicamentoase ale psihotropelor, care pot fi prevenite prin alegerea de agenţi alternativi sau prin ajustarea dozelor. Inhibitorii de monoaminoxidază (IMAO) (ex. meperidina), antidepresivele triciclice (AT) sau inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) (ex. fluoxetin) sunt cel mai frecvent utilizaţi.

• Tratamentul inadecvat a durerii induce simptome de anxietate, iritabilitate sau depresie, un bun control a durerii fiind deci esenţial pentru a se obţine un diagnostic şi tratament adecvat al tulburărilor psihiatrice. O atenţie particulară trebuie acordată utilizării concomitente a ISRS şi AT, situaţie frecventă în managementul durerii neuropate. Unele medicaţii din categoria ISRS (fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin) inhibă metabolismul AT, putând determina modificări ECG (alungirea intervalului QT) [5].

Depresia Incidenţa reacţiilor depresive la pacientul spitalizat este de 20-25%, asemănătoare cu aceea a depresiei care însoţeşte alte boli. Criteriile uzuale de diagnostic al depresiei la persoanele aparent sănătoase (anorexia, insomnia, pierderea ponderală) prezintă mai puţină importanţă pentru depresia din cancer, oricare dintre aceste simptome putând surveni ca o consecinţă a bolii sau a tratamentului. Depresia se poate manifesta ca un complex de probleme, de la reacţii emoţionale frecvente în viaţa cotidiană (tristeţe temporară şi descurajare) până la un sindrom sever depresiv, care semnifică o tulburare psihiatrică majoră. Gradele uşoare de depresie şi disforie nu necesită intervenţie terapeutică specifică. Pacienţii prezintă răspunsuri emoţionale diferite la aflarea diagnosticului. Pentru unii dintre aceştia, perioada de reacţie negativă este scurtă şi nu interferă cu abilităţile lor de integrare socială şi de participare la decizia terapeutică. În această perioadă este foarte important sprijinul acordat de ceilalţi membri ai familiei, de prieteni, acceptarea propriilor sentimente şi acordarea unui interval de timp pentru înţelegerea situaţiei şi luarea deciziilor. Aproximativ un sfert din pacienţii cu cancer pot dezvolta o depresie severă pe termen lung, momentul de risc maxim fiind apariţia primei recidive a bolii. În paralel cu boala, pot acţiona o serie de circumstanţe agravante, cum ar fi conflictele emoţionale cu cei din familie, sentimentul de vină, pierderile anterioare neacceptate, bolile debilitante asociate, sprijinul insuficient din partea sistemului sau familiei, istoricul familial de depresie [1].

TRATAMENT Sprijinul emoţional Unii pacienţi reactualizează vechi conflicte emoţionale rămase nerezolvate, în timp ce alţii au nevoie doar de o persoană faţă de care să îşi exprime sentimentele. În nici un caz, pacientul nu trebuie să-şi piardă speranţa. Un anumit grad de refuz a situaţiei este normal şi deci acceptabil. Doar atunci când acest refuz împiedică pacientul să participe la luarea deciziilor în ceea ce priveşte tratamentul, el devine o problemă medicală. Psihoterapia poate fi realizată de către medicul de familie, oncolog, psihiatru, preot, asistentă medicală, familie, prieteni, însă ajutorul unui psihoterapeut antrenat în terapia interpersonală şi psihodinamică poate fi extrem de util în unele situaţii. Terapiile cognitive permit înlăturarea părerilor greşite şi a prejudecăţilor, ducând la o creştere a capacităţii de a răspunde pozitiv stresului emoţional. Psihoterapia Poate fi util în condiţiile în care tipul personalităţii preexistente a pacientului interferă cu aplicarea tratamentului. Răspunsul emoţional la traume anterioare sau existenţa spitalizărilor în antecedente poate avea un mare impact asupra manifestării clinice a depresiei. Dacă pacientul se simte deprimat sau iritat, dacă acuză pierderea interesului pentru contactele sociale sau din alte activităţi, se va încerca o anamneză asupra următoarelor simptome: insomnie sau hipersomnie, scăderea apetitului cu scădere ponderală secundară, reducerea interesului pentru familie, sexualitate, muncă sau activităţi efectuate în timpul liber, apariţia sentimentului de vinovăţie, nivelul scăzut de energie, scăderea capacităţii de concentrare, apariţia de gânduri cu privire la moarte sau la suicid, episoadele de plâns frecvente, hipo- sau hiperactivitatea psihomotorie. Diagnosticul de depresie va fi urmat de analiza atentă a trăsăturilor psihologice particulare ale cazului: gânduri cu încărcătură negativă frecvente sau permanente, sentimentul lipsei de speranţă sau de ajutor, izolarea de familie şi prieteni, lipsa plăcerii. Aceste simptome sunt caracteristice unei tulburări depresive majore, ce necesită asocierea psihoterapiei cu administrarea de medicamente antidepresive. În unele studii, terapia de grup la pacientele cu cancer de sân a îmbunătăţit calitatea vieţii şi a prelungit supravieţuirea [6]. Tratamentul medicamentos În trecut, pacienţii cu cancer nu primeau îngrijiri corespunzătoare, depresia fiind considerată în mod greşit o consecinţă a bolii sau un incident trecător. S-a demonstrat că administrarea de antidepresive îmbunătăţeşte calitatea vieţii şi permite un grad mai mare de adaptare psihosocială a bolnavului cu cancer. Selecţia medicaţiei urmăreşte nu numai gradul de eficacitate, ci şi tolerabilitatea terapiei (diminuarea efectelor secundare: hiperactivitate, sedare, hipotensiune ortostatică, efecte anticolinergice, creştere ponderală etc.). Antidepresivele pot deveni toxice în cazul insuficienţei hepatice sau renale, sau pot provoca scăderea pragului de producere a crizelor comiţiale. Medicamentele anticolinergice pot produce xerostomie, vedere înceţoşată, tahicardie, constipaţie (ileus), retenţie urinară, sindrom confuzional acut. Antihistaminicele potenţează sedarea, cresc pofta de mâncare şi determină hipotensiune posturală sau sindroame confuzionale acute (delir). Unele medicamente prezintă efecte alfa-blocante ce determină hipotensiune arterială, ameţeală, tahicardie reflexă. Administrarea se va face cu prudenţă la bătrâni şi la persoanele care prezintă boli asociate debilitante. Tratamentul se va începe cu doze mici, cu creştere ulterioară treptată, administrate în mai multe prize zilnice [1]: • Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)

− citalopram 40-60 mg/zi − fluoxetin (Prozac®) 20-40 mg/zi

− paroxetin (Paxil®) 20-30 mg/zi − sertralin (Zoloft®) 25-50 mg/zi

• Antidepresivele triciclice (AT) − amitriptilină (Elavil®, Endep®) 10-25 mg − nortriptilină (Pamelor®, Aventyl®) 75-100 mg/zi − doxepin (Sinequan®, Adapin®) 25 mg/zi − desipramin 100-200 mg/zi − imipramin 100-200 mg/zi

• Alte categorii − bupropion (Wellbutrin®) 100-300 mg/zi − mirtazapin (Remeron®) 30-45 mg/zi − venlafaxin (Effexor®) 150-225 mg/zi

Se va evita administrarea antidepresivelor triciclice la pacienţii care prezintă pe traseul EKG un interval QT mai mare de 450 msec, la cei cu insuficienţă respiratorie sau la cei cu crize comiţiale (scade pragul de producere a crizelor). Dacă pacientul prezintă în istoricul său personal sau familial antecedente maniacale sau hipomaniacale se va solicita un consult psihiatric şi se vor administra medicamente stabilizatoare ale statusului mintal [7]. Principalele medicamente utilizate în tulburările afective sunt: • Stimulante pentru creşterea gradului de vigilenţă

− metilfenidat (Ritalin®) 2.5-5.0 mg/zi − metilfenidat retard (Concerta®) 8 mg/zi − pemolin (Cylert®) 18.75 mg/zi. − modafinil (Provigil®) 100-200 mg/zi

• Stabilizatori ai statusului mintal / anticonvulsivante − carbonat de litiu (Eskalith®, Lithobid®) 300 mg/zi − carbamazepină (Tegretol®) 100-200 mg x 2-3/zi − gabapentin (Neurontin®) 100-300 mg x 2-3/zi − lamotrigin (Lamictal®) 25-50 mg x 4/zi (mai scăzută în cazul asocierii de valproat – risc

crescut de apariţie a rash-ului de tip Stevens-Johnson) − acid valproic (Depakine®, Depakote®) 15 mg/kg/zi

• Benzodiazepine − clonazepam (Klonopin®) 0.5 mg/zi − alprazolam (Xanax®) 0.5 mg/zi (nu se întrerupe brusc)

• Inhibitori de monoaminoxidază (IMAO) − fenelzin (Nardil®), tranilcipromin (Parnate®) etc. pot fi utilizaţi în tratamentul

depresiilor majore sau în cazul atacurilor de panică, dar folosirea lor este limitată ca urmare a necesităţii unei diete lipsite de tiramină şi a interferenţelor majore cu alte medicamente; utilizarea lor este restrânsă la cazurile în care alte terapii au eşuat [7,8]

Delirul Delirul este o perturbare a stării de conştienţă şi cogniţie care se dezvoltă ca o consecinţă a disfuncţiei cerebrale globale. Tulburările pot îmbrăca forma unui delir tipic care se dezvoltă într-o perioadă scurtă de timp (ore-zile), până la perturbări profunde cu afectări psihice, toxice sau metabolice ale funcţiilor cerebrale şi metabolismului. Delirul este frecvent la pacienţii cu boală severă şi prevalenţa sa este mai mare la pacienţii cu boală acută sau avansată [1].

Delirul este caracterizat prin fluctuaţii ale conştienţei de sine, nivele scăzute de atenţie şi concentrare, tulburări ale ciclului somn-veghe, hipervigilenţă, modificarea rapidă a stărilor mentale şi a dispoziţiei pacientului, incoerenţă verbală şi comportament iraţional. Pacientul cu delir poate avea iluzii, halucinaţii (vizuale, auditive, tactile şi uneori olfactive) sau, dimpotrivă, poate prezenta o depresie marcată. Varietatea mare a tulburărilor senzoriale indică gradul sindromului confuzional acut [9]. Administrarea medicamentelor psihotrope la un pacient „agitat” este contraindicată şi poate avea efecte secundare severe, în condiţiile necunoaşterii cauzelor ce declanşează tulburările comportamentale: • Medicamentele rămân principala cauză a sindromului confuzional acut; substanţele care

determină cel mai frecvent apariţia delirului sunt: sedativele, narcoticele analgezice, anxioliticele, anticolinergicele şi corticosteroizii.

• Tulburările metabolice sunt frecvente la pacienţii cu cancer şi includ: diabetul zaharat dificil controlat, hiper- sau hipotiroidismul, deficitul vitaminic (B12, folat, tiamină), hiponatremia şi hipercalcemia.

• Infecţiile respiratorii, urinare, ale SNC etc. sunt cauze importante, în special la pacienţii imunodeprimaţi.

• Sevrajul medicamentos (benzodiazepine, opioizi etc.) sau alcoolic poate induce delirul. • Afecţiunile medicale (tumori, tulburări ale ritmului cardiac, insuficienţă cardiacă

congestivă, insuficienţă hepatică sau renală, traumatisme, accidente cerebrale etc.) pot crea condiţii de apariţie a unei modificări acute a statusului mintal [9].

TRATAMENT Scopurile tratamentului delirului la pacientul cu cancer includ: asigurarea confortului pacientului, minimalizarea stresului familial, rezoluţia simptomelor legate de delir (când este posibil) şi optimizarea funcţiei cognitive. Stabilirea diagnosticului de sindrom confuzional acut trebuie urmată de o anamneză riguroasă pentru a identifica data apariţiei primelor simptome şi în consecinţă cauza producerii lor (modificări ale tratamentului medicamentos, examene clinice şi paraclinice modificate). Înaintea începerii tratamentului terapeutul trebuie să includă în anamneză şi episoadele depresive personale sau istoricul familial de depresie, condiţiile de stres concomitent şi disponibilitatea suportului social. Psihoterapia Orientarea repetată a pacientului asupra datei curente, a locului în care se găseşte şi a procedurilor medicale efectuate asupra sa este utilă în unele situaţii. Datorită tulburărilor de concentrare, atenţie şi memorie recentă pacienţii nu reţin instrucţiunile şi explicaţiile primite. O altă modalitate de lucru este folosirea unei agende sau a unor bilete aşezate în camera pacientului pe care se notează numele lui, data, locaţia spitalului, etc. Stresul dat de camera de spital poate fi ameliorat prin decorarea încăperii cu calendare, ceasuri de perete, portrete ale membrilor familiei, lămpi de veghe (ce împiedică apariţia halucinaţiilor nocturne). Tulburările de percepţie senzorială (vizuală sau auditivă) pot fi ameliorate măcar parţial prin folosirea ochelarilor şi a protezelor auditive [10]. Tratamentul medicamentos Utilizat judicios, tratamentul cu neuroleptice antipsihotice poate ameliora simptomele (halucinaţiile, iluziile, agitaţia psihotică intensă), dar nu tratează cauza principală [1,6]. Este recomandată folosirea celei mai mici doze care poate controla simptomatologia. Principalele medicamente utilizate sunt: • Fenotiazinele

− clorpromazina (Thorazin®) 10-25 mg x 3-4/zi (P.O./I.M.) − thioridazina (Mellaril®) 10-25 mg x 3-4/zi P.O. (nu I.M.) − perfenazina (Trilafon®) 4 mg x 4-6/zi − trifluoperazina (Stelazine®) 2 mg x 4-6/zi [7,12]

• Alte medicamente antipsihotice − haloperidol (Haldol®) 0.25-2 mg x 4-6/zi (P.O./I.M.); există şi situaţii în care se pot

folosi şi doze mai ridicate (ex. la pacienţii care tolerează dozele crescute cu efecte secundare minime şi la care haloperidol acţionează ca adjuvant în controlul durerii), iar la pacienţii ce prezintă agitaţie intensă este indicată administrarea I.V. a unei jumătăţi din doza P.O. prescrisă (efecte extrapiramidale mult mai reduse)

− risperidon (Risperdal®) 0.5-1.0 mg/zi P.O. − olanzapin (Zyprexa®, Zydis®) 5 mg/zi (P.O. – tablete ce se dizolvă în gură) − quetiapin (Seroquel®) 25-50 mg/zi − ziprasidon (Geodon®) 20 mg/zi [13]

Pacientul aflat în delir, cu tulburări majore vizuale sau auditive este predispus la halucinaţii în cazul instalării unei sedări prelungite, ca urmare a tratamentului urmat. Dacă la un anumit pacient, în urma observaţiilor clinice, poate fi documentată o perioadă confuzională predictibilă (de exemplu, în fiecare zi la apusul soarelui, un moment în care activitatea din jurul său atinge un nivel scăzut, determinând o alterare a contactului cu realitatea prin lipsa stimulării) se va trece la administrarea tratamentului în priză zilnică unică, la ora la care apare tulburarea mentală. Creşterea dozei de medicamente antipsihotice poate duce la apariţia spasmelor musculare, a agitaţiei, a simptomelor pseudo-parkinsoniene. Aceste efecte secundare pot fi reduse prin administrarea concomitentă de cantităţi mici de:

− trihexifenidil (Artane®) 1-2 mg x 2/zi − benztropină (Cogentin®) 1 mg x 2/zi − difenhidramină (Benadryl®, Dimedrol®) 25 mg x 2/zi

Sumarea efectelor anticolinergice (în special prin asocierea de antiemetice sau analgetice anticolinergice) poate duce la instalarea unei psihoze de tip atropin-like şi la simptome de tipul constipaţiei, retenţiei urinare, xerostomiei, tahicardiei, creşterii gradului de confuzie mentală. Pentru a le evita, medicamentele anti-parkinsoniene vor fi administrate doar dacă există o indicaţie clară şi nu profilactic. Antiemeticele anti-serotoninergice – ondansetron (Zofran®), granisetron (Kytril®), dolasetron (Anzemet®) – pot produce efecte extrapiramidale ce necesită medicaţie anti-parkinsoniană şi de aceea vor fi înlocuite cu antiemetice de alt tip. Metoclopramid poate duce de asemenea la apariţia de efecte secundare extrapiramidale. Droperidol are şi un efect antipsihotic [7]. Benzodiazepinele pot fi administrate în doze scăzute la pacienţii care necesită sedare, fără efecte secundare anticolinergice, sau la cei care prezintă modificări EKG cu risc pentru administrarea antipsihoticelor (blocuri, prelungirea intervalului QT). Astfel, lorazepam poate fi administrat în doze de 0.5-2 mg la fiecare 8 ore. Antipsihoticele se pot asocia cu benzodiazepinele: la pacienţii agitaţi se administrează P.O./I.V. 0.5-2 mg haloperidol la ora 4pm urmat de o doză de lorazepam 1-2 mg P.O./I.V. la ora 8pm şi aşa mai departe [14]. Dacă agitaţia pacientului creşte o dată cu creşterea dozelor se poate ajunge la o supradozare a medicamentelor, cu creşterea nivelelor plasmatice, în special în prezenţa hipoalbuminemiei, insuficienţei hepatice sau renale. Timpul de înjumătăţire plasmatică a medicamentelor antipsihotice este în jur de 24-48 ore.

Asocierea antipsihoticelor (în special Thorazin®) poate determina hipotensiune arterială posturală ce poate merge până la instalarea unei stări de şoc. Dacă tensiunea arterială este foarte scăzută se poate administra bitartrat de norepinefrină (Levophed®) [15,16].

Anxietatea Dintr-un anumit punct de vedere, prezenţa anxietăţii la momentul diagnosticului de cancer este universală. Ca simptom, anxietatea tinde să apară la momentele critice de tranziţie în diagnosticul şi tratamentul cancerului precum: diagnosticul iniţial, începutul şi completarea terapiei sau depistarea bolii avansate sau recidivei. Anxietatea este descrisă de pacient ca teamă, agitaţie, hipevigilenţă, insomnie, dispnee, tahicardie, teamă, amorţeală, toropeală sau tensiune musculară [1]. Anxietatea pacientului cu cancer variază în funcţie de cauză, severitate şi tratamentul aplicat. Punerea unui diagnostic corect necesită o anamneză detaliată asupra debutului, caracteristicilor şi perioadei de stres. Se vor menţiona simptomele în ordinea apariţiei, antecedentele personale şi familiale, bolile asociate, medicamentele/drogurile utilizate. Diagnosticul diferenţial al diverselor tipuri de anxietate se face în funcţie de durata simptomelor: • Tulburările de adaptare, caracterizate prin prezenţa anxietăţii pe o durată mai mică de 6

luni, sunt determinate de încercarea pacientului de a-şi diagnostica şi adapta reacţiile la tratamentul aplicat. Tratamentul constă în psihoterapie, terapii de relaxare, asociate sau nu cu tratament medicamentos (benzodiazepine).

• Anxietatea generalizată este diagnosticul cel mai probabil în cazul persistenţei simptomatologiei pe o durată mai mare de 6 luni, indiferent de circumstanţe. Anxietatea generalizată se însoţeşte de semne de tensiune psihică, focalizare slabă a atenţiei în timpul conversaţiei sau a activităţilor zilnice. Tratamentul constă în psihoterapie, terapii de relaxare, bio-feedback, asociind uneori administrarea de benzodiazepine, buspironă, gabapentin [14].

• Episoadele scurte şi izolate de anxietate pot fi cauzate de: − Atacuri de panică Determină episoade de anxietate repetate, cu debut rapid, cu durata între 20 de minute şi câteva ore, acompaniate de tahicardie, palpitaţii, respiraţii scurte, sacadate, hiperventilaţie, stare de şoc, transpiraţii, ameţeală, dorinţa de a fugi (apărute fără o cauză aparentă fizică sau chimică). Tratamentul se bazează în principal pe benzodiazepine (de preferat cele cu perioadă lungă de înjumătăţire [clonazepam] – cele cu acţiune scurtă [alprazolam] pot duce la declanşarea unor atacuri de panică de tip breakthrough, prin apariţia toleranţei la medicament), dar un anumit grad de eficienţă se poate obţine şi cu AT, IMAO şi mirtazapin. Tratamentul cu antidepresive trebuie început cu o doză foarte mică (12.5 mg sertralin, 5 mg paroxetin, 10 mg imipramin) care va fi crescută lent la 1-2 zile pentru a evita creşterea anxietăţii. În cazul tulburărilor neuro-vegetative (anxietate prezentă în activităţile zilnice) se pot utiliza beta-blocante, cu eficienţă dovedită mai scăzută însă decât buspirona [18]. − Cauze organice Hipoxia este sugerată de episoadele repetate de anxietate însoţite de alterarea funcţiilor intelectuale, dezorientare spaţio-temporală, atenţie redusă, scăderea capacităţii discriminative, comportament fluctuant cu modificări rapide de dispoziţie şi tulburări de memorie. Se recomandă întreruperea administrării medicamentelor cu efect deprimant asupra SNC şi administrarea unor doze mici de antipsihotice (dacă anxietatea se însoţeşte de delir),

alternate cu doze mici de benzodiazepine cu timp de înjumătăţire redus. De reţinut că antipsihoticele mai vechi şi metoclopramid pot induce o agitaţie de tip extrapiramidal (akatisia) care poate mima anxietatea; antipsihoticele recente prezintă un risc scăzut de inducţie a acestor efecte secundare, dar necesită totuşi o monitorizare oximetrică sangvină. Bolile ficatului şi alte afecţiuni (tumori cerebrale, feocromocitom, tumori carcinoide, hipertiroidism, hiperparatiroidism, aritmii cardiace, sevraj etanolic sau medicamentos) pot determina anxietate, care necesită reducerea sau stoparea medicaţiei cu efecte deprimante asupra SNC. La nevoie, se pot utiliza doze mici de benzodiazepine cu durată de acţiune scurtă (metabolizate la nivel hepatic prin conjugare şi nu prin oxidare), administrate cât mai rar (lorazepam, oxazepam, temazepam). Gabapentin (eliminare renală) poate ameliora anxietatea, tulburările de somn şi durerea, şi poate de asemenea potenţa acţiunea altor medicamente cu efect stabilizant asupra sistemului nervos. − Medicamente Teofilina, corticosteroizii, antidepresivele, antipsihoticele, sevrajul după benzodiazepine sau narcotice analgezice pot determina anxietate. − Evenimente precipitante Pot genera tulburări de adaptare a pacientului la tratament (ex. stresul posttraumatic, deşi mai rar observat la pacienţii cu cancer, se poate instala după un eveniment deosebit). O anamneză riguroasă poate pune în evidenţă fobii ale pacienţilor, cum ar fi frica faţă de ace, bunkerele de cobaltoterapie sau spaţiul îngust din scanner-ele CT. Unii pacienţi pot prezenta anxietate anticipativă înaintea efectuării procedurilor de diagnostic şi tratament (CHT). În acest caz se pot aplica tehnici de relaxare/desensibilizare, imagerie, medicamente anxiolitice şi asistenţă permanentă. Creşterea anxietăţii anticipative poate necesita creşterea dozelor de medicaţie, administrate pe cât posibil după un orar fix [19]. În timp, pacientul poate să înceapă să se simtă stresat de proceduri, tratamente sau situaţii interpersonale [15].

TRATAMENT Tratamentul cu anxiolitice şi sedative nocturne (Tabel 1) permite ameliorarea stresului pacienţilor şi adaptarea lor prin găsirea unor soluţii la problemele generate de prezenţa cancerului [17].

Tabel 1. Principalii agenţi anxiolitici şi sedativele nocturne [1,7] Agent Timp de înjumătăţire (h) Debut Doza de atac (mg) Benzodiazepine cu acţiune scurtă Triazolam (Halcion®) 1.5-3.5 rapid 0.125* Oxazepam (Serax®) 8-20 moderat 10 x 3/zi Lorazepam (Ativan®) 10-20 rapid 0.5 x 3/zi Temazepam (Restoril®) 12-24 rapid 15* Alprazolam (Xanax®) 12-24 moderat 0.25 x 3/zi Clordiazepoxid (Librium®) 12-48 moderat 10 x 2/zi Clonazepam (Klonopin®) 20-30 rapid 0.5 x 2/zi Benzodiazepine cu acţiune lungă Diazepam (Valium®) 20-90 rapid 2-5 x 2/zi Clorazepam (Tranxene®) 20-100 rapid 7.5 x 2/zi Flurazepam (Dalmane®) 20-100 rapid 15* Hipnotice non-benzodiazepinice Zolpidem (Ambien®) 1.5-4.5 rapid 5* Zaleplon (Sonata®) 1 rapid 5*

Antidepresive Tratamentul pentru atacurile de panică se începe cu doze mai scăzute decât cele utilizate în depresii (ex. doza iniţială de imipramin este de 10 mg x 3/zi). Beta blocante (controlul tulburărilor neurovegetative) Propranolol (Inderal®) 10-20 x 3/zi Atenolol (Tenormin®) 25-50/zi Antipsihotice (tratamentul anxietăţii asociate delirului) Antihistaminice (utilizarea mai sigură a medicamentelor active la pacienţii ce prezintă tulburări respiratorii sau în insomnie) Difenhidramină (Benadryl®) 25 x 2-3/zi Hidroxizin (Vistaril®) 50 x 3-4/zi * se administrează la nevoie [1,7] Doza iniţială va fi redusă la pacienţii vârstnici sau la cei cu boli asociate debilitante, la care medicamentele sedative cu durată de acţiune prelungită pot determina tulburări de atenţie, ce se soldează cu o rată ridicată a traumatismelor de şold prin cădere; se preferă administrarea de oxazepam, lorazepam, temazepam, zolpidem, zaleplon. Pacienţii etanolici sau care consumă cronic benzodiazepine necesită doze de cel puţin două ori mai mari decât cele menţionate. Insomnia Încercările nereuşite de a adormi pot fi asociate cu anxietatea, în timp ce trezirea în cursul nopţii este mai frecvent întâlnită în depresii. Tulburările de somn pot fi determinate de diferite cauze fizice. Ciclul somn-veghe este întotdeauna perturbat la un pacient cu delir, indiferent de cauză. Durerea din cancer trezeşte adesea pacientul în somn. Unele medicamente trezesc bolnavul prin acţiune directă (fluoxetin) sau în mod indirect (diuretice). Mediul, temperatura, zgomotele din jur pot avea un rol important. Corectarea unor astfel de perturbări ambientale ameliorează sau rezolvă definitiv problema fără să apeleze la tratamentul medicamentos, de care unii pacienţi au totuşi nevoie [6]. TRATAMENT • Benzodiazepinele sunt frecvent administrate la pacienţii care necesită sedare în timpul

nopţii. Cele cu durată de acţiune scurtă (lorazepam, temazepam) acţionează rapid şi nu provoacă confuzie în timpul zilei, nu prezintă efect cumulativ şi deci se pot administra uşor la pacienţii cu insuficienţă hepatică. Principalul avantaj al benzodiazepinelor cu acţiune instalată rapid, dar de lungă durată, este eliminarea trezirii în timpul nopţii sau la primele ore ale dimineţii.

• Hipnoticele non-benzodiazepinice au o acţiune cu instalare rapidă şi de durată, fără sindrom confuzional în timpul zilei. Sunt grevate totuşi de posibilitatea instalării toleranţei individuale.

• Antihistaminicele pot fi o alternativă la administrarea benzodiazepinelor la pacienţi cu tulburări respiratorii. Principalul lor dezavantaj este efectul anticolinergic, care poate creşte riscul de apariţie a delirului.

• Alte medicamente Cloralhidrat 0.5-1.0 g (acţiune hipnotică), poate fi utilizat ocazional la pacienţii fără afecţiuni gastro-intestinale sau hepatice. Amobarbital sodic este folosit în tratamentul tulburărilor de somn refractare, dar pe o durată scurtă de timp datorită riscului de depresie

respiratorie şi potenţialului addictiv. Gabapentin (eliminare renală, interacţiuni medicamentoase neglijabile) este frecvent utilizat, iniţial cu doze mici, care pot ajunge la 300-1200 mg, seara, înainte de culcare [7].

În anul 2003, National Breast Cancer Center şi National Cancer Control Initiative din Australia au publicat un ghid de practică clinică bazată pe evidenţe pentru îngrijirea tulburărilor psihosociale la pacientele cu cancer mamar (care poate fi adaptat însă pentru orice altă localizare neoplazică), al cărui sumar este prezentat mai jos: • În cursul consultaţiei iniţiale a pacientului cu cancer se vor pune întrebări de deschidere, în

scopul de a reduce anxietatea, de a ameliora rezistenţa (reculul), şi de a scurta durata consultaţiei.

• Furnizarea de informaţii practice pacienţilor despre procedurile pe care le vor urma (informaţia procedurală), oferirea de broşuri şi/sau utilizarea de înregistrări video contribuie la reducerea stresului emoţional şi ameliorează acoperirea psiho-socială şi psihologică.

• Furnizarea de informaţii pacientului despre ceea ce ar fi de dorit să resimtă înainte, în timpul şi după procedură (informarea senzorială) reduce anxietatea.

• Suportul psihologic înaintea intervenţiilor chirurgicale reduce stresul psihologic. • Psihoterapia de susţinere, în asociaţie cu antidepresivele (ISRS), este eficace în

managementul perturbărilor stresului post-chirurgical. • Intervenţiile psiho-educaţionale, comportamentale şi de criză, ca şi asocierea între aceste

tehnic şi intervenţiile non-comportamentale, ca şi utilizarea antidepresivelor, sunt eficace în tratamentul depresiei.

• Depresia poate fi tratată prin asocierea psihoterapiei suportive, comportamentale şi cognitive cu farmacoterapia.

• Nu există evidenţe că un anumit medicament antidepresiv ar fi superior altuia în tratamentul depresiei la pacienţii cu cancer [21].

Bibliografie 1. Dinoff BL, Shuster JL. Psychological issues. In: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer:

principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005: 2683-2691. 1. Rowland H, Massie MJ. Psychosocial issues and interventions. In: Harris JR, ed. Diseases of the breast.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000:1009-1032. 2. Massie MJ, Chertkov L, Roth AJ. Psychological issues. In: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds.

Cancer: principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001:3058-3066.

3. Alter CL. Common psychiatric syndromes in cancer patients. In: MacDonald JS, Haller DG, Mayer RJ, eds. Manual of oncologic therapeutics. 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company 1995:430-437.

4. Rosenstein DL, Pao M, Cai J. Psyhopharmacologic management in oncology. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:521-528.

5. Jacobsen PB, Donovan KA, Swaine YN, et al. Management of anxiety and depression in adult cancer patients – toward an evidence-based approach. In Chang AE, ed. Oncology: an evidence-based approach. New York: Springer 2006:1552-1579

6. Vasiliu L. Probleme emoţionale şi psihiatrice la pacientul cu cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului – principii şi practică. Iaşi: Editura Kolos, 2005:1054-1064.

7. Marmelstein H, Lesko L, Holland JC. Depression in the cancer patient. J Psychooncol 1992;1:199. 8. Kane FJ, Remmel R, Moody S. Recognizing and treating delirium in patients admitted to general hospitals.

South Med J 1993;86:985. 9. Lipowski Z. Delirium: acute confusional states. Oxford University Press, New York, 1990. 10. Valentine A. Depression, anxiety and delirium. In: Pazdur R, Coia JR, eds. Cancer management: a

multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:869-882.

11. Newport DJ, Nemerhoff CB. Assessment and treatment of depression in the cancer patient. J Psychosom Res 1998;45:215-237.

12. Michaud L, Burnand B, Stiefel F. Taking care of the terminally ill cancer patient: delirium as a symptom of terminal disease. Ann Oncol 2004;15(suppl.4):iv199-iv203.

13. McDaniel JS, Musselman DL, Porter MR, et al. Depression in patients with cancer: diagnosis, biology and treatment. Arch Gen Psychiatry 1995;52:89.

14. Olin J, Massand P. Psychostimulants for depression in hospitalized cancer patients. Psychosomatics 1996;37:57.

15. McDaniel JS, Musselman DL, Nemeroff CB. Cancer and depression: theory and treatment. Psychiatr Ann 1997;27:360.

16. Stark DPH, House A. Anxiety in cancer patients. Br J Cancer 2000;83:1261-1267. 17. Breitbart W. Identifying patients at risk for and treatment of major psychiatric complications of cancer.

Support Care Cancer 1995;3:45. 18. Massie MJ, Gagnon P, Holland JC. Depression and suicide in patients with cancer. J Pain Symptom Manage

1994;9:325. 19. Davidson JR, Waisberg JL, Brundage MD, et al. Nonpharmacologic group treatment of insomnia: a

preliminary study with cancer survivors. Psychooncology 2001;10:389-397.