2tumorile testiculare

8/7/2019 2Tumorile testiculare

1/41

TUMORILETESTICULARE


2/41

Epidemiologie

inciden de 1-2% n oncologia general masculin locul patru n rndul cancerelor genito-urinare la brbat incidena este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de brbai pe an brbaii de ras alb.

tumorile testiculare au o localizare unilateral n marea lormajoritate, bilateralitatea sincron sau metacron fiindrarisim (3%).

afectare uor mai frecvent a testiculului drept (54-57%). n relaie cu vrsta, cancerul testicular are trei vrfuri de inciden:

- n copilrie (predomin tumora sacului vitelin)- la adultul tnar ntre 20-40 de ani (predomin carcinomulembrionar i teratocarcinomul)

- la vrstnicul peste 60 de ani (predomin seminoamele).


3/41

Factori de risc

Maldescensus-ul testicular criptorhidia;ectopia testicular inghinal

Cancerul testicular n antecedenteAtrofiatesticular

Factorii genetici

Factorii endocrini


4/41

Patogenie


5/41

1. Invazie local, din aproape n aproape;

2. Limfatic (particulara pentru testicul): prima staie ganglionar (ganglionii regionali) este situat la distan de

tumoraprimar i este vast: ganglionii retroperitoneali periaortici ipericavi;

adenopatiile supradiafragmatice (mediastinal, supraclavicular, axilar)

reprezint staii extraregionale;3. Sanguin:

prin invazia direct a elementelor venoase n mediastinul testiculului(calea venei spermatice);

metastazele viscerale se produc preponderent n plamn (cel mai

frecvent), ficat, oase, creier, etc.

- Seminomul, teratomul i carcinomul embrionar metastazeaz preponderentlimfatic.

- Coriocarcinomul i tumorile viteline metastazeaz preponderent hematogen.

Extensia TTG


6/41

Semne cliniceMasa scrotal

Modificarea volumului, consistenei Testiculul este mrit, dur, nedureros clasicul testiculgreu. Nodulul tumoral mic, nedureros, ntr-o gland perfect

normal

Chevassu - descoperire providenial. Invazia local - anexele testiculului i peretele scrotal. Orice mas tumoral scrotal care este coafat de

capul epididimului reprezint o tumor testicular(Chevassu).

O mas tumoral scrotal voluminoas necrozat,ulcerat, sngernd,fetid (fongusul malign) reprezintstadiul evolutiv local ultim.

Descoperit n stadiul local franc tumoral, boala este

deja, cu foarte rare excepii, n stadiul diseminat!


7/41

Semne clinice

Hidrocelulsatelit tumorii survine n 10% dincazuri, mpiedicnd examenul direct al glandei.

explorarea ecografic obligatorie. Identificarea unui nodul solid

explorarea chirurgical a testiculului

abord inghinal


8/41

Semne clinice

Forma pseudoinflamatorie - orhiepididimita acut.

Orice orhiepididimit acut Ecografie scrotal eec terapeutic n 2-3 sptmni - consultul urologic,.


9/41

Semne clinice

tumefaciei n zonainghinal in cazul burseiscrotale goale prinmaldescensus


10/41

Semne cliniceSemneledediseminarecaracterizeaz etapa clinictardiv a bolii, trdndprezena determinrilor ladistan (metastaze

ganglionare, viscerale sauosoase).1. adenopatii inghinale,

retroperitoneale, axilare,supraclaviculare

2. sindrom algic abdominalmimnd sau ajungnd pnla abdomen acut (boalaadenopaticretroperitoneal avansat,

compresiv)


11/41

Semne clinice3. colica renal (ureterohidronefroza prin compresieadenopatic)4. sindroame neurologice (compresiunea adenopatic a

plexului lombar/metastaze osoase vertebrale; metastazecerebrale)

5. hepatomegalie metastatic6. sindroame toraco-pulmonare (hemoptizie, tuse, dispnee,durere toracic prin metastaze pulmonare, compresiuneadenopatic mediastinal)

7. fracturi (metastaze osoase)8. edem de membru pelvin uni sau bilateral (blocaj limfatic

i/sau compresia/ tromboza venei cave inferioare prinmase adenopatice retroperitoneale)

9. caexia neoplazic n formele metastatice avansate.


12/41

Semne clinice

Semnedeactivitateendocrin

ginecomastia uni sau bilateral

coborrea spontan, tardiv a unui testicul ectopic.


13/41

Protocolul standard de diagnostic

Examenul clinic

Ecografia testicular (scrotal/ inghinal/

abdominal) Radiografia toracic standard

Tomografia computerizat abdomino-pelvin

Markerii tumorali (AFP, -HCG, LDH seric) Examenul anatomopatologic


14/41

Examenul clinic InspectiaInspectia sac scrotal normal, destins cu pliurile tegumentare disparutesac scrotal normal, destins cu pliurile tegumentare disparute PalpareaPalparea bursa controlateralabursa controlaterala Fazele locale tumorala - prezena unei induraii (nodul tumoral) cu un

diametru de pn la civa centimetri, nedureroas, ce deformeazovoidul glandei.

Fazele avansate - extensia la epididim, funiculul spermatic i tegumentulscrotal . Evoluia local ndelungat este particular seminoamelor i teratoamelor

mature, realiznd o mrire global a glandei, cu respectarea formeiovoidale a acesteia (seminom)

Consisten dur i suprafa neregulat (teratom). n 10% din cazuri poate coexista un hidrocel secundar, Examenul clinic minuios rmne fundamental n diagnosticul pozitiv de

cancer testicular


15/41

Ecografiatesticular (scrotal/inghinal/ abdominal)

Obligatorie ecografiascrotal. Aceasta va precizacaracterul solid sauhipoecogen al leziuniidimensiunea nodululuitumoral, structura omogensau neomogen a acestuia iva aprecia gradul invazieilocale prin interesareaanexelor.

Metoda poate detecta leziuni

solide cu diametrul de 5 mm Sensibilitatea pt spaiul

retroperitoneal este mairedus datorit excesului deesut adipos i coninutuluihidro-aeric al maseiintestinale.


16/41

Radiografiatoracic standard

ocup locul al doilea nordinea metastazriidup limfaticele

retroperitoneale. clasicul aspect al evii de

lansat baloane,

Lrgirea silueteimediastinale prinadenopatie metastatic


17/41

Tomografiacomputerizatab

domino-pelvin Este metoda de elecie

pentru explorareaspaiului retroperitoneal

a ganglionilor periaorticii pericavi (prima staiede diseminare a tumoriitesticulare)

deceleaza ganglioni micicu diametre de 5 mm


18/41

UIVUIV


19/41

Radiografiile osoase

Explorrile iz

ot

opic

e


20/41

Markerii tumorali

--FetoproteinaFetoproteina este o globulina ce reprezinta proteina serica dominantaeste o globulina ce reprezinta proteina serica dominanta

in serul fetal la mamiferein serul fetal la mamifere Dupa primul an de viata scade la valori nesemnificativeDupa primul an de viata scade la valori nesemnificative NormalNormal -- < 20 ng/ml< 20 ng/ml Timp de injumatatire de 5Timp de injumatatire de 5--7 zile7 zile Creste in: carcinoame embrionare (70%) si tumorileCreste in: carcinoame embrionare (70%) si tumorile

sacului vitelin (75%)sacului vitelin (75%) Normala: choriocarcinoame, teratoame si seminoameNormala: choriocarcinoame, teratoame si seminoame

purepure


21/41

Markerii tumorali

Gonadotrofinacorionica umana (HCG)Gonadotrofinacorionica umana (HCG) Glicoproteina cu doua lanturi:Glicoproteina cu doua lanturi: sisi SubunitateaSubunitatea are specificitate imunologica si esteare specificitate imunologica si este

efectul activitatii biologice a tumorilor germinaleefectul activitatii biologice a tumorilor germinale Este secretata de celulele sincitiotrofoblastice placentareEste secretata de celulele sincitiotrofoblastice placentare Vn < 1ng/mlVn < 1ng/ml TT = 24= 24--36 ore36 ore

Creste in coriocarcinoame(100%), carcinoameCreste in coriocarcinoame(100%), carcinoameembrionare (60%), tumorile sacului vitelin (25%)embrionare (60%), tumorile sacului vitelin (25%) AbsentaAbsenta seminoamele pure (prezenta in


22/41

Markerii tumorali

Lactic dehidrogenaza (LDH)Lactic dehidrogenaza (LDH)

Test nespecific cu utilizare redusaTest nespecific cu utilizare redusa Se coreleaza cu valoarea celorlalti markeriSe coreleaza cu valoarea celorlalti markeri Cresterea este direct proportionala cu volumul tumoralCresterea este direct proportionala cu volumul tumoral


23/41

Examenul anatomopatologic


24/41

Clasificarea histologic OMS (Mostofi)atumorilor testiculare


25/41

Clasificarea histologic OMS (Mostofi)atumorilor testiculare


26/41

Seminomul

cea mai frecvent TTG (tumora testiculara germinala) inciden maxim ntre 35-55 de ani. Macroscopic este o tumor mare, ce mareste testiculul n toate

diametrele, pstrnd forma ovoidului glandular. Pe seciune - aspect uniform, alb cenuiu, cu rare zone

hemoragice i de necroz, prezena acestora ridicnd suspiciuneade elemente non-seminomatoase.

Varieti histologice:

seminom spermatogonic (forma descris clasic) anaplazic spermatocitic.


27/41

Carcinomul embrionar

40% din TT Cea mai frecvent TG dup seminom incidena maxim la pacienii mai tineri (20-35 ani). Potenialul agresiv al tumorii este foarte mare, evoluia sa fiind

rapid invaziv i metastazant. Macroscopic este o tumor relativ mic, cu suprafaa neregulat

prin consistena inegal, dezvoltat n plin parenchim testicular. Invazia n structurile adiacente este frecvent. Pe seciune are aspect neomogen, alb cenuiu, cu zone ntinse de

necroz hemoragic.


28/41

Tumora sacului vitelin (yolk sac tumor,tumora sinusului endodermal sau

carcinom embrionar infantil)

Cea mai frecvent tumor testicular la copil (60%) Extrem de rar la adult n forma pur. Pe seciune tumora este nencapsulat, avnd un aspect alb

cenuiu, lobulat, cu consisten inegal, moale, mucoid,alternnd arii solide cu arii chistice.


29/41


30/41

Afecteaz grupa de vrst foarte tnrIncurabil.Metastazeaz, n principal, hematogen, dar i limfatic, adesea evitndspaiul retroperitoneal.

nsoit de creterea foarte mare a -HCGTumori mici (rar peste 5 mm n diametru), moi, hemoragiceNu determin mrirea de volum a testicululuiRapid metastazante.

Coriocarcinomul


31/41

35-55% din TTGCompuse din dou sau mai multe subtipuri celularegerminale.Posibile toate combinaiile, cu excepia seminomuluispermatocitic.Frecvent asociere intre teratom i carcinomembrionar, numit teratocarcinom.

Tumorile germinale mixte


32/41

Carcinomul in situ(neoplazia germinalintratubular) a testiculului reprezint o tumorgerminal atipic.

La ora actual este considerat stadiul precursor alTGS i TGNS cu excepia seminomuluispermatocitic i al tumorii sacului vitelin.


33/41

Diagnostic diferenial

1.Tumefacii scrotaledureroase: orhiepididimita acutnespecific, epididimita acut nespecific, epididimitacronic nodular, orhita granulomatoas, torsiunea defunicul spermatic sau hidatid Morgagni (frecvente la

copil), hernia inghino-scrotal ncarcerat sau strangulat.2. Tumefacii scrotalenedureroase: hidrocel, hematocel,

spermatocel, chist epididimar, varicocel, periorhita

nodular.

3. Tumoriparatesticulare: tumori maligne sau benigne deepididim sau funicul spermatic.


34/41

Stadializareatumorilor testiculare

Stadierea Boden-Gibb

Stadiul I: tumora n scrot, ce nu a depit testicululStadiul II: tumora n scrot cu adenopatii exclusiv retroperitonealeStadiul III: tumora n scrot cu metastaze depind spaiul retroperitoneal.

T-Tumoraprimar

pTx tumora primar nu poate fi desemnat (dac nu s-a facut orhidectomiaradical se codific Tx)pT0 tumora primar nu poate fi pus n evidenpTis carcinom in situ(intratubular germ cell neoplasia)

pT1 tumor limitat la testicul i epididim, fr invazie vascular sau limfatic;tumora poate interesa tunica albuginee (nu i tunica vaginalis)pT2 tumor limitat la testicul i epididim cu invazie vascular sau limfaticsau tumor care penetreaz albugineea cu invazia tunicii vaginalispT3 tumora invadeaz cordonul spermatic invazie vascular - limfaticpT4 tumora invadeaz scrotul invazie vascular limfatic.

stadializare TNM


35/41

N- AdenopatiaNx ganglionii regionali nu pot fi desemnai

N0 fr metastaze n ganglionii limfaticiN1 mas ganglionar de pn la 2 cm n cea mai mare dimensiune sauganglioni multipli cu dimensiunea maxim de pn la 2 cmN2 mas ganglionar mai mare de 2 cm, dar de maxim 5 cm n dimensiunea

cea mai mare sau ganglioni multipli, oricare mai mare de 2 cm dar de maxim 5 cm ncea mai mare dimensiuneN3 mas ganglionar de peste 5 cm n dimensiunea cea mai mare.

M - Metastazela distan

Mx prezena metastazrii la distan nu poate fi desemnatM0 fr metastaze la distanM1 metastazare la distan prezent:M1a: metastazare ganglionar extraregional sau pulmonarM1b: metastazare la distan alta dect ganglionar extraregional saupulmonar.


36/41


37/41

Protocol terapeutic

1. Tratamentul chirurgical2.Polichimioterapiaadjuvant3. Radioterapiaadjuvant

Trata

ment

ulc

hirurgica

lA.Orhidectomia radical

-Ablaia monobloc a testiculului, tunicii vaginale i acordonului spermatic

-Reprezint prima etap de tratament (obligatorie).

-Orhidectomia se face pe cale inghinal

- Pentru TTG in crioptorhidie, orhidectomia va fi

efectuat transperitoneal.


38/41

B. Limfadenectomia retroperitoneal (LARP)-Este recomandat n tratamentul chirurgical al tumorilor non-seminomatoase-Const n ablaia n bloc a staiilor ganglionare retroperitoneale care dreneaz

-Testiculul tumoral i a pediculului testicular homolateral, restant duporhidectomie.


39/41

- Procedur radical,- Sacrific ganglionii simpatici paravertebrali T12 L3 i filetele nervoase simpatice eferente

- Apare anejaculare (orgasm uscat).


40/41

Chimioterapiaadjuvant

- Tratamentul adjuvant de elecie al TTGNS indiferent de stadiu i alTTGS n stadiul de boal avansat (chimioterapie primar).

- Regimuri citostatice combinate - rat de supravieuire la 5 ani de 90-100% n stadiile precoce de boal i de 60-85% n stadiile avansate.

-chimioterapia deprim linie: VAB-6, BEP, POMB-ACE, (A -actinomicina D; M - metotrexat; V -vinblastin; B bleomicin; P cis-Platinum; C ciclofosfamid; I ifosfamid; E - etoposid);-BEP (Bleomicin, Etoposid i Cisplatin) - cea mai eficient

- chimioterapie delinia a doua(eecul regimurilor de linia nti):vinblastin Ifosfamid Cis-Platinum (VIP) Etoposid (VeIP).

- Toxicitatea i infertilitatea efecte secundare


41/41

Radioterapiaadjuvant- rol foarte restrns- terapia adjuvant a seminoamelor pure n stadiul I si II- mielodisplazie i infertilitate.

Protocol de supraveghere

1.Examen clinic local i general - la 3 luni n primii doi ani,- la 6 luni n urmtorii trei ani i- din al 6-lea an - anual

2.Determinarea markerilor (AFP i -HCG serice) - lunar n primul an

3.Radiografie toracic o dat la 2 sau 3 luni in primul an

4 CT abdomino-pelvin - la 3 sau 6 luni n primii doi ani

2tumorile testiculare

Documents