18

Revista Romn de Bioetic, Vol. 11, Nr. 1, Ianuarie - Martie 2013

POLITICILE PUBLICE SOCIO-MEDICALE, NTRE

VULNERABILITI I RISCURI

oitu Daniela*, Rebeleanu Adina**, Oprea Liviu***

Rezumat

Acest articol pornete de la rezultatele preliminare ale unei cercetri pe tema perspectivelor etice i a determinanilor accesului persoanelor i grupurilor vulnerabile la servicii de sntate. n planul politicilor publice, descentralizarea sistemului sanitar romnesc prevede transferarea de responsabiliti la nivelul asistenei medicale comunitare, ce poate fi preluat de compartimentele de asisten social ale autoritilor publice locale. Procese de descentralizare, de reducere a costurilor, de reinterpretare a vulnerabilitii sociale sunt n curs i n domeniul proteciei sociale. n acest studiu cutm posibiliti de conturare a unui sistem conceptual-aplicativ integrativ la nivel de politici publice, comun specialistilor care lucreaz cu grupuri i persoane vulnerabile n sistemele de protecie social i cel de ngrijire a sntii. n plan metodologic am monitorizat conceptual i critic legislaia de baz din domeniul proteciei sociale (legislaie cu privire la sistemul de asisten social, la profesionitii din domeniu, la descentralizarea serviciilor), precum i legislaia de baz a sistemului sanitar (n vigoare), alturi de perspectiva transferului de responsabiliti cu privire la persoanele i grupurile vulnerabile n accesarea serviciilor de sntate. Vulnerabilitatea pare s nu fie o preocupare a politicilor sistemului sanitar, fiind transferat asistenei medicale comunitare, n care cea mai mare responsabilitate o au actori precum: asistentul medical comunitar, asistentul social i mediatorul sanitar, toi sub tutela autoritilor publice locale. Au rezultat elemente care s susin conturarea de propuneri de sisteme conceptuale i politici socio-medicale unitare, ce ar putea diminua din impactul factorilor care produc i susin vulnerabiliti n sistem. Cuvinte cheie: politici, vulnerabilitate normativ, vulnerabilitate social, situaii de risc, construct social, determinani sociali ai sntii *Centrul de Etic i Politici de Snttate, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai/ Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai, Facultatea de Filosofie i tiine Social-Politice, Bd. Carol I, nr. 11, 700506, Iai, Romania; Phone: 0040 722 837241, E-mail: danielag_soitu@yahoo.co.uk **Centrul de Etic i Politici de Snttate, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai / Universitatea Babes-Bolyai, Facultatea de Sociologie i Asisten Social, Bd. 21 Decembrie 1989, no. 128, Cluj-Napoca, Romania; E-mail: adinarebeleanu@yahoo.com ***Centrul de Etic i Politici de Snttate, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai, liviuoprea@gmail.com

19

Introducere n studiul de fa am avut ca

obiective: pe de o parte, identificarea perspectivelor conceptuale cu privire la vulnerabilitate i risc - dou concepte utilizate n legislaia de baz din domeniile social i sanitar - i identificarea unor posibile sisteme conceptuale comune pentru o abordare integrativ socio-sanitar. Pe de alt parte, din perspectiv sistemic, am identificat vulnerabiliti i riscuri n organizarea i funcionarea sistemelor social i sanitar romneti, puncte de vedere cu privire la alocarea i utilizarea resurselor umane, analiznd i ierarhizarea responsabilitilor la nivel central, comunitar i individual.

Premisele de la care am pornit n realizarea acestei lucrri fac referire la conceptele utilizate n legislaia de baz din domeniile proteciei sociale i sanitare, care, din anumite puncte de vedere, anun i orienteaz politicile sociale i implicit pe cele sanitare. Persoanele care lucreaz n sistemele social i sanitar preiau i utilizeaz, n practica obinuit, sensuri diferite ale conceptelor promovate de legislaia de baz. Apoi, responsabilitile sociale i sanitare de la nivelele central, comunitar i individual sunt precizate diferit, uneori inconsistent. Autoritile publice locale devin exponeni ai unor atribuii excedentare, pe fondul limitrii numrului i calitii profesionale a posibililor angajai.

Sursele de date legislative de baz la care facem trimitere sunt: n domeniul politicilor sanitare: Legea privind reforma in domeniul sntii, nr. 95/2006, cu ajustrile i completrile ulterioare; pentru politicile sociale am urmrit: legea asistenei sociale nr. 292/2011. Vulnerabiliti i riscuri n organizarea

i funcionarea sistemelor social i sanitar romneti, puncte de vedere cu privire la alocarea si utilizarea resurselor umane, cu privire la identificarea i analiza ierarhizrii responsabilitilor la nivel central, comunitar i individual am obinut din date empirice printr-un studiu pilot constnd n interviuri individuale realizate cu furnizori de servicii medicale, medico-sociale i sociale din judeele Iai i Cluj, n perioada iulie-septembrie 2011.

Vulnerabilitate i risc n politicile

sanitare i sociale Constituie vulnerabilitatea un

concept cheie n politicile sociale i n cele sanitare? Dar riscul? Sunt politicile nsele vulnerabile sau n situaii de risc? n ce msur sunt gndite politicile sociale i sanitare pentru a rspunde adecvat unor nevoi reale ale societii, comunitii, individului?

n plan conceptual, exist autori care fac diferene ntre vulnerabilitate i vulnerabil. (1) Pornind de la accepiunile geo-climatice, vulnerabilitatea ar defini: gradul n care o anumit populaie este expus susceptibilitii sau riscului de pagube provocate de dezastre naturale. Spre deosebire ns, vulnerabil este un segment din populaie care ar avea cel mai mult de suferit n urma dezastrelor naturale, n special copiii, femeile nsrcinate sau cu copii mici, vrstnicii, persoanele fr adpost care sunt mai predispuse la boli i deficiene nutriionale. ntr-un alt sens, Nichiata .a. (1) definesc ca vulnerabil un grup de oameni ale cror posibiliti de alegere sunt sever limitate prin exercitarea unei coerciii n luarea deciziilor. Aceast din urm

20

perspectiv evideniaz absena autonomiei decizionale.

Din perspectiv psiho-social, situaia n care o persoan se afl ntr-o stare emoional lipsit de aprare caracterizeaz, conform lui Feltham i Dryden (2, p. 206) deschiderea spre vulnerabilitate. Vulnerabilitatea va fi considerat, astfel, fie un semn al adaptrii sntoase, fie un comportament de risc inutil. Situaiile de vulnerabilitate n care persoana este expus unui risc sau unui ru fr sentimentul c ar putea face fa unui astfel de pericol sunt asociate relaiilor interpersonale ce pot produce efecte negative. De asemenea, copiii i tinerii pot fi considerai legal vulnerabili sau n situaie de risc / la risc dac au un printe abuzator i / sau triesc n condiii de nesiguran, nepotrivite pentru vrsta lor.

Vulnerabilitatea apare, aadar, ca o stare de dificultate dat de incapacitatea persoanei de a avea grij de sine, de a se autoproteja mpotriva unei forme de exploatare sau a unui pericol serios. Din perspectiva determinanilor sociali, (3) un individ nu este intrinsec vulnerabil, ci tranformat astfel de factori adiionali precum: srcie, locuin neadecvat, primirea de servicii de o calitate inferioar, reglementri legale neavantajoase, manifestri ale puterii i inegalitii la nivelul familiei, societii - incluznd instituii, structuri, ierarhii, politici, msuri. Vulnerabilitatea poate conduce la stri de dependen, iar din partea celorlali, la: stigmatizare, marginalizare i excludere social. Unii autori (4) aduc n discuie concepte precum autovulnerabilizare i autoexcludere social. Varietatea termenilor ntlnii n literatura de specialitate pentru a desemna starea de vulnerabilitate sau situaia de risc

produce uneori confuzii. (5) Grupurile vulnerable sunt definite ca fiind acelea dezavantajate de dimensiuni ale srciei, etnicitii, vrstei, genului, problemelor de sntate mintal sau altele asemenea. (6)

n Legea asistenei sociale nr. 292 (2011) termenii de vulnerabil/ vulnerabilitate apar explicit n 13 contexte, alteori asociai cu termeni precum: defavorizat, marginalizat, cu risc de excluziune social sau n situaii de dificultate. La articolul 6 este definit grupul vulnerabil, iar o posibil semnificaie a sintagmei persoan vulnerabil putem desprinde din articolul 5, atunci cnd se enun principiul solidaritii sociale, conform cruia ntreaga comunitate particip la sprijinirea persoanelor vulnerabile care necesit suport i msuri de protecie social pentru depirea sau limitarea unor situaii de dificultate, n scopul asigurrii incluziunii sociale a acestei categorii de populaie [art.5, lit.a]. n fapt, persoana vulnerabil ar fi cea care se afl temporar n nevoie i creia i-ar fi facilitat incluziunea social printr-un oarecare sprjin. La articolul amintit sunt consemnate nc alte 20 de valori i principii generale pe care se ntemeiaz sistemul naional de asisten social. Dac analizm principii precum: parteneriatul, participarea beneficiarilor, transparena, nediscriminarea i, apoi focalizarea, putem sustine c inta proteciei sociale este asigurarea unor condiii de via decente i demne pentru persoanele vulnerabile. Aceste condiii sunt susinute de beneficii i servicii sociale, dar pentru cele mai vulnerabile categorii de persoane, n funcie de veniturile i bunurile acestora.

Definirea grupului vulnerabil

21

extinde semnificaia vulnerabilitii dincolo de venituri i bunuri, grupul vulnerabil desemnnd persoane sau familii care sunt n risc de a-i pierde capacitatea de satisfacere a nevoilor zilnice de trai din cauza unor situaii de boal, dizabilitate, srcie, dependen de droguri sau de alcool ori a altor situaii care conduc la vulnerabilitate economic i social (L292/2011, art. 6, lit. p). Acesta este un posibil punct de pornire n corelarea unor cadre conceptuale - social i sanitar -,situaiile enumerate fcnd trimitere n mai mare msur la boal, dizabilitate, dependen. n fapt, vulnerabilitatea este explicat prin situaii de risc sau de dificultate.

n ce msur aste avut n vedere persoana vulnerabil n politicile sanitare? n actuala form a textului Legii nr. 95/2006, cuvntul vulnerabil nu apare (art.135 a fost abrogat). Cuvnte precum: dezavantajat / n dezavantaj nu apar. Apropiat semantic este termenul defavorizat, care apare ntr-un singur context, ce solicit prezena medicilor care depesc vrsta de pensionare n zonele defavorizate, pn la ocuparea postului, prin concurs, de ctre un alt medic. Un alt articol (17) prevedea ca atribuie a autoritilor de sntate public judeene (DSP) s intervin n rezolvarea problemelor de sntate public aprute n rndul persoanelor aparinnd grupurilor defavorizate. Determinanii sociali ai strii de sntate sunt mentionati n dou situaii generale: a) ca principiu ce st la baza asistenei de sntate public (art.7), fiind orientat spre: preocuparea pentru determinanii strii de sntate: sociali, de mediu, comportamentali i servicii de sntate, alturi de responsabilitatea societii pentru sntatea public, de focalizarea pe

grupurile populaionale i prevenirea primar; b) ca domeniu (analitic s.n.) de intervenie al asistenei de sntate public (art.6, lit.b), viznd monitorizarea determinanilor strii de sntate i, printre altele, evaluarea nevoilor populaiei privind serviciile de sntate public.

Termenul de risc aprea in Legea nr. 95/2006 n 43 de contexte. Asupra multora dintre acestea s-a revenit ns n acte modificatoare. n art.4 se face referire la: evaluarea riscurilor pentru sntate - estimarea gradului n care expunerea la factorii de risc din mediul natural, de via i de munc i la cei rezultai din stilul de via individual i comunitar influeneaz starea de sntate a populaiei. Contextele n care poate fi utilizat termenul sunt mai ample: risc de mbolnvire, risc epidemiologic, riscuri din mediu, factori de risc comportamentali, riscuri i beneficii ale procedeelor de transplant, riscuri individuale acoperite de asigurarea voluntar, diagnostice medicale cu risc vital ce pot fi accesate pe cardul de sntate, potenialul de risc pentru pacient al unor metode de prevenie, diagnostic i tratament, riscuri legate de utilizarea unui medicament (pentru sntatea pacientului sau pentru sntatea public, legate de calitatea, sigurana ori eficacitatea medicamentului; risc de efecte indezirabile asupra mediului; raportul risc beneficiu n evaluarea efectelor terapeutice pozitive ale unui medicament). (7)

Din punct de vedere social, situaiile de risc i starea de vulnerabilitate pot fi prevzute, prevenite sau, atunci cnd nu sunt posibile aceste aciuni, pot fi limitate, depite, iar persoana n cauz va fi sprijinit n reintegrarea ei social prin activarea resurselor proprii, prin

22

identificarea modalitilor optime de a face fa problemelor, prin promovarea unor soluii de reducere a timpului marcat de situaia de risc. Aciunile de intervenie se nscriu, pe de o parte, n sistemul asigurrilor sociale, iar pe de alta n cel al asistenei sociale.

Politici sociale i sanitare. Puncte

critice i de convergen Din perspectiv constructivist,

politicile sunt gndite i construite de oameni, pornind de la ceea ce: tiu, vor, de la ceea ce se dorete sau se recomand, se impune ori se cuvine. O analiz a politicilor sociale i sanitare pornete de la accepiunile vehiculate n legislaia de baz i n lucrri de specialitate. (8) ntr-o definire din 1997 (9) politica sanitar reflect o viziune etatist, viznd universalitatea accesului la asistena medical, echitatea n accesul la servicii medicale, protecia veniturilor, implicarea statului n piaa serviciilor medicale, responsabilitatea statului pentru asistena medical a cetenilor. O reflectare mai recent relativizeaz politica sanitar, considernd-o declaraie de intenie, adoptat de guverne, cu scopul de a schimba n bine starea de sntate a populaiei sau ...ceea ce fac ageniile de sntate, mai degrab dect ar dori guvernele s fac aceste agenii, caz n care se accept c exist mai muli factori de decizie politic, att la nivel central, ct i la periferie. (10)

Pentru protecia social, o posibil definire trimite la ansamblul de politici, msuri, instituii, organisme, care asigur sprijinul persoanelor i grupurilor aflate n dificultate, n imposibilitatea de a-i asigura condiii demne de via. Zamfir (11) subliniaz c prin sistemul de protecie social se

identific modaliti optime de redistribuire a resurselor umane i materiale ale comunitii spre persoanele i grupurile aflate n dificultate, n scopul reducerii decalajului existent; se mai vizeaz depirea unei perioade de criz i evitarea inducerii unei stri de dependen ntre cei ajutai la un moment dat.

Dintr-o alt perspectiv, protecia social este considerat a fi un ansamblu al beneficiilor sociale. (12) Sistemul de protecie social a cetenilor este alctuit din beneficiile universaliste (acordate tuturor cetenilor ca bunuri de merit, fr s se afle ntr-o situaie de risc) i sistemul de securitate social / asisten social (destinat s rspund unor nevoi specifice ale unor ceteni aflai n situaii de risc, de vulnerabilitate). Protecia social mai poate fi apreciat ca ansamblul de aciuni, decizii i msuri ntreprinse n societate pentru prevenirea, diminuarea sau nlturarea consecinelor unor evenimente considerate ca riscuri sociale asupra condiiilor de via ale populaiei. (13) Din perspectiva proteciei sociale, riscurile se refer att la situaii (boal, invaliditate, handicap, btrnee, la numrul mare al copiilor unei familii, la persecuiile politice) ct i la categorii de persoane aflate n anumite situaii (veteranii de rzboi, omeri, elevi, studeni, eroi ai Revoluiei din decembrie 1989, familii cu venituri mici sau fr venituri etc.).

Parametrii considerai de protecia social n stabilirea nivelului de trai, conform standardelor organismelor internaionale ONU, UNESCO, OIM nsumeaz, pe de o parte, condiii materiale de trai (ocuparea forei de munc, condiii de munc, venituri, consumul i economiile realizate,

23

locuin, mbrcminte, mediu ambiant), iar pe de alta condiii sociale cu privire la: sntate, educaie, cultur, odihn i recreere, mediul social-politic, restructurarea ordinii sociale i de drept; liberti umane.

Modalitile de realizare a proteciei sociale sunt ghidate de trei mari orientri: 1) Concepia liberal cu privire la protecia social acord deplin ncredere n forele proprii ale individului sau grupului de provenien. Familia devine, astfel, centrul de resurse pentru fiecare membru n parte, dar i punctul de convergen al acumulrilor. Printr-o astfel de abordare, individul este responsabilizat pentru angajarea unor forme de asigurare, lundu-se n considerare propriile standarde privind situaiile de risc. Instituia cu un rol recunoscut n mediul social biserica alturi de organizaii neguvernamentale, de asociaii ceteneti, se implic, dintr-o asemenea perspectiv, doar n acordarea de sprijin celor lipsii de resurse. 2) Concepia mutualist, sprijinit pe principiul ajutorrii reciproce, implic toi posibilii actori sociali la nivel individual. Fiecare persoan are libertatea de a opta sau nu pentru organizarea unor asociaii de sprijin, a unor fundaii, pentru implicarea n programe ale acestora, avnd la baz reciprocitatea, astfel c situaiile de risc sunt acoperite prin contribuiile fiecrui membru (exemple: casele de ajutor reciproc, sistemul public actual de pensii PAYG / pilonul I). 3) Concepia etatist sau socializat susine dreptul fiecrei persoane de a primi ajutor indiferent de contribuia anterioar sau ulterioar la un fond. O astfel de concepie nc exist n majoritatea statelor europene, indiferent de forma de guvernare,

considerndu-se c o ngemnare a formelor de ajutorare primite prin asociaii i organizaii de binefacere cu cele din partea statului, care acoper n mai mare msur nevoile populaiei i situaiile de risc este mai bun. Dificulti apar, din aceast perspectiv, atunci cnd se ncearc responsabilizarea beneficiarului/ cetenilor pentru posibilele riscuri. (14) Pornind de la eficiena economic i social, msurile luate de ctre stat evideniaz principiul solidaritii umane, din perspectiv biblic, dar i ceteneasc, prin sprijinul acordat de ctre cei care au celor care nu au, de ctre cei care pot munci celor care nu pot nc, sau nu mai pot munci. (15)

Care sunt motivele pentru care n legislaia de baz cu privire la asistena de sntate public este preferat focalizarea pe factorii de risc i nu pe cei care vulnerabilizeaz sau pot vulnerabiliza persoanele / grupurile?

O practic etic a sntii publice nu ar trebui s separe evaluarea tiinific a riscului de gestionarea acestuia i de percepia socio-cultural asociat. Mass (16) consider aceast percepie socio-cultural ca fiind un element intermediar fundamental care asociaz cele dou procese ale evalurii i gestionrii riscului. Autorul definete gestiunea riscurilor ca pe un proces de decizie n care un gestionar, dispunnd de informaii tiinifice, innd cont de valorile sociale i pondernd ctigurile i pierderile pentru toi actorii vizai, ajunge s ia o decizie prudent i clar. Un risc este n mod particular neacceptabil dac este mult mai mare dect riscurile ntlnite n activitile vieii cotidiene. n lucrul cu valorile sociale, profesionitii care lucreaz n diferite cazuri rar utilizeaz judeci clare i indiscutabile. Trebuie s se decid

24

dac un risc este semnificativ sau acceptabil, precum i criteriile n funcie de care se judec semnificaia acceptabilitii. n situaia de fa, acceptabilitatea se poate referi la: impactul asupra sntii, impactul asupra speranei de via (sntoase), costurile economice, credibilitatea instituiilor de sntate public etc. Uneori starea de fapt este mai bine s fie strict evaluat de ctre experi. Societatea n general i sntatea public care se regsete n ea prezint un nivel ridicat de toleran fa de anumite riscuri cultural acceptate - cum ar fi: consumul de alcool, fumatul i anumite practici sportive -, dei ele sunt cauze cu riscuri crescute pentru sntate. La nivelul gestionrii, acestea solicit i cheltuieli mari i resurse profesionale mari.

Un posibil rspuns ar putea fi tocmai renunarea la gestionarea riscurilor i transferarea unor atribuii i competene exercitate de Ministerul Sntii Publice ctre autoritile administraiei publice locale. Conform articolului nti din OUG 162/2008, aprobat prin Legea 174 din 2011, atribuiile i competenele transferate autoritilor publice locale sunt: a) asistena medical comunitar; b) asistena medical desfurat n unitile de nvmnt; c) finanarea cheltuielilor de personal aferente medicilor i asistenilor medicali, precum i cheltuielile cu medicamente i materiale sanitare din unitile de asisten medico-social; d) asistena medical acordat n unele uniti sanitare cu paturi; e) emiterea unor avize/autorizaii. Asistena medical comunitar cuprinde ansamblul de activiti i servicii de sntate care se acord n sistem integrat cu serviciile sociale la nivelul comunitii, pentru solutionarea problemelor medico-

sociale ale individului, n vederea meninerii acestuia n propriul mediu de via (art. 4.).

Obiectivele generale ale serviciilor i activitilor de asisten medical comunitar (art. 5) au n vedere implicarea comunitii n identificarea problemelor medico-sociale ale acesteia; definirea i caracterizarea problemelor medico-sociale ale comunitii; dezvoltarea programelor de intervenie privind asistena medical comunitar, adaptate nevoilor comunitii; monitorizarea i evaluarea serviciilor i activitilor de asisten medical comunitar; asigurarea eficacitii aciunilor i a eficienei utilizrii resurselor. Activitile enumerate n actul normativ menionat anterior (art. 6.) pentru a fi desfurate n domeniul asistenei medicale comunitare sunt ambiioase i totodat, cu un prounat caracter de generalitate: a) educarea comunitii pentru sntate; b) promovarea sntii reproducerii i a planificarii familiale; c) promovarea unor atitudini i comportamente favorabile unui stil de via sntos; d) educaie i aciuni direcionate pentru asigurarea unui mediu de via sntos; e) activiti de prevenire i profilaxie primar, secundar i teriar; f) activiti medicale curative, la domiciliu, complementare asistenei medicale primare, secundare si teriare; g) activiti de consiliere medical i social; h) dezvoltarea serviciilor de ngrijire medical la domiciliu a gravidei, nou-nscutului i mamei, a bolnavului cronic, a bolnavului mintal i a btrnului; i) activiti de recuperare medical.

Asemeni serviciilor medicale primare, serviciile sociale se organizeaz i se acord la nivelul comunitii (L 292/2011, art.40). Rolul

25

lor este s previn, s combat i s soluioneze situaiile de dificultate, prin planuri de intervenie bazate pe identificarea i evaluarea nevoilor sociale individuale, familiale sau de grup. n legea 292/2011, situaia de dificultate (cu 6 utilizri n documentul legislativ) este aceea n care se afl o persoan care, la un moment dat, pe parcursul ciclului de via, din cauze socioeconomice, de sntate i/sau care rezult din mediul social de via dezavantajat, i-a pierdut sau limitat propriile capaciti de integrare social; n situaia de dificultate se pot afla i familii, grupuri de persoane, comuniti, ca urmare a afectrii majoritii membrilor lor (art.6, lit. jj). Aciunile de sprijinire a grupurilor i comunitilor sunt organizate la nivel comunitar, prin programe destinate prevenirii i combaterii riscului de marginalizare i excluziune social. Deciziile cu privire la aceste programe sunt aprobate descentralizat, prin hotrri ale consiliilor judeene i / sau locale.

Regsim, n OUG 162/2008, aprobat prin Legea 174 din 2011, o sintagm privitoare la conceptele analizate de noi atunci cnd legiuitorul specific beneficiarul serviciilor i activitilor de asisten medical comunitar (art. 7) ca fiind colectivitatea local dintr-o arie geografic definit: judeul, municipiul, oraul i comuna, iar in cadrul acesteia, n mod deosebit, categoriile de persoane vulnerabile. n continuarea aceluiai articol nu se specific ns aceste categorii, ci situaiile de vulnerabilitate [art.7, al.2] : a) nivel economic sub pragul srciei; b) somaj; c) nivel educaional sczut; d) diferite dizabiliti, boli cronice; e) boli aflate n faze terminale, care necesit tratamente paliative; f)

graviditate; g) vrsta a treia; h) vrsta sub 16 ani; i) fac parte din familii monoparentale; j) risc de excluziune social. Se constat c riscurile asigurate, aa cum apar n documente internaionale cu privire la protecia social poart, aici, denumirea de situaii de vulnerabilitate. Apoi, este dificil identificarea criteriului unic ce a condus la menionarea acestor situaii. Sunt menionai, aici, determinani sociali clasici ai sntii (a,b,c), posibile efecte ale acestora (j), stri de morbiditate (d,e), etape cronologice de via (g, h), situaii familiale pentru care nu exist studii ce s certifice impactul negativ asupra sntii (i). Actul normativ care ar fi trebuit s operaionalizeze aplicarea OUG 162/2008, aprobat prin Legea 174 din 2011 i anume HG 56/2009, menioneaz (art.5, lit. h.) drept persoane vulnerabile: gravidele, nou-nascuii, bolnavii cronici, btrnii, persoanele cu dizabiliti, neasiguraii, victimele violenei domestice, copiii provenind din familii dezorganizate, persoanele cu probleme de sntate mintal i alte categorii de persoane identificate la nivel local ca fiind n situaii de risc.

Serviciile i activitile de asisten medical comunitar (art. 8) sunt asigurate de urmtoarele categorii profesionale: asistentul medical comunitar i mediatorul sanitar. Asistentul medical comunitar, conform acestui act normativ, are multiple competene, putnd desfura activitate n urmatoarele domenii: ngrijiri la domiciliu, psihiatrie, social i altele asemenea (al. 2), se preocup de identificarea cazurilor de violen domestic, a cazurilor de abuz, a persoanelor cu handicap, a bolnavilor cronici din familiile vulnerabile [art. 7 lit. t].

26

Putem sublinia faptul c dei o hotrre de guvern nseamn norme metodologice de aplicare, aici,, n HG 56 din 2009, nu se operaionalizeaz conceptul de "risc de excluziune social" aprut n OUG 162 din 2008, aprobat prin Legea 174 din 2011; rmne neclar i semnificaia sintagmei familii vulnerabile [art. 7 lit. t]; aceast categorie nu se regsete specificat astfel n OUG 162/Legea174 (n acest act normativ referirea se face mai degrab la individ i comunitate defavorizat). Am putea presupune c se dorete ca mult din ceea ce ar nsemna aceast operaionalizare s fie transferat autoritilor locale pentru a fi transpus n hotrri ale consiliilor locale, judeene, cu intenia de a rspunde nevoilor identificate la nivel comunitar.

Categoriile profesionale menionate anterior - asistentul medical comunitar i mediatorul sanitar - ar trebui s i desfaoare / i desfoar activitatea n cadrul serviciilor publice de asisten social organizate de autoritile administraiei publice locale sau, dupa caz, n aparatul de specialitate al primarului. Dificultile financiare ntmpinate de autoritile locale ns au redus mult din opiunile angajrii sau pstrrii n organigram a unui asistent medical comunitar.

Concluzii Din perspectiv conceptual, riscul

se contureaz, aadar, ca un construct social, asemeni vulnerabilitii. De altfel, n unele studii medicale analizate de Nichiata .a. (1) termenul de vulnerabilitate este utilizat ca sinonim cu cel de risc. Acolo unde apar diferene, riscul este asociat cu studiile tradiionale de epidemiologie,

avnd un caracter preponderent analitic, iar vulnerabilitatea este privit sintetic, ca un concept emergent. (17) Dileme etice pot aprea n discuiile cu privire la acceptabilitate riscului: pot fi acestea extinse spre acceptabilitatea vulnerabilitii? Dac rspunsul va fi unul afirmativ, atunci o persoan expus riscului este o persoan vulnerabil. Amintita dilem etic privete i nivelele de acceptabilitate a riscului: la nivel de politici, de decideni, la nivelul autoritilor locale, sau al unor grupuri de ceteni (n fapt, doar oamenii pot accepta un risc). Important este ca, n luarea deciziilor, s fie respectate principiile autonomiei beneficiarului, a nefacerii rului, al binefacerii i justiiei. (18) Am putea considera c menionarea riscului ntr-un act normativ dobndete o importan mai mare, pe fondul caracterului formal i obligatoriu pe care l are acesta. Totodat, gestionarea riscurilor poate presupune o abordare mutualist i participare comunitar, n raport cu gestionarea situaiilor de vulnerabilitate ce revine autoritilor publice locale.

O dimensiune a corelrii aciunilor sociale cu cele sanitare o constituie acordarea serviciilor de ingrijire personal pentru persoanele dependente. Prin legea 292 din 2011 (art. 36, al. 2) beneficiarii serviciilor de ngrijire personal sunt: persoanele vrstnice, persoanele cu dizabiliti i bolnavii cronici, n funcie de nevoile individuale de ajutor, situaia familial, socioeconomic i mediul personal de via. Acordarea integrat a serviciilor de ngrijire personal (art.33) presupune cumularea cu cele de ngrijire medical, de reabilitare i adaptare a ambientului, cu alte servicii de recuperare/reabilitare; de asemenea, serviciile de ngrijire personal pot fi

27

acompaniate de servicii de consiliere social, juridic i de informare.

Puncte critice n acest moment constau n plasarea responsabilitii, ncepnd cu 1 ianuarie 2009, ctre autoritile publice locale pentru acoperirea cu servicii sociale i de asisten medical comunitar. Dificulti se nregistreaz n special n asigurarea asistenei medico-sociale a populaiei din comunitile i zonele defavorizate. Apoi, prin Normele de aplicare [HG 56/2009], asistentul medical comunitar devine principalul specialist responsabil, alturi de mediatorul sanitar, de sntatea public dintr-o comunitate. La nivel decizional, reprezentantul autoritii publice locale dirijeaz dou domenii social i sanitar - pentru care este posibil s nu fi fost pregtit. n plan profesional, medicina de familie nsi are nevoie de mbuntiri coerente n formarea iniial i continu a specialitilor i n exercitarea activitii. Este ns de apreciat, la nivelul politicilor, viziunea integrativ a oferirii serviciilor sociale i medicale la nivelul unei comuniti: desfurarea activitilor de asisten medical comunitar integrat cu serviciile sociale se face, n folosul comunitii, de serviciul public de asisten social de la nivelul autoritilor administraiei publice locale sau, dupa caz, de compartimentul desemnat cu atribuii n domeniu din cadrul aparatului de specialitate al primarului [HG 56/2009, art. 3, al.1]. Cadrul normativ pentru punerea n aplicare a acestei politici integrative nu exist ns, dificulti

sporite fiind produse de politicile naionale privind piaa muncii din ultimii ani. O extindere, accentuare i susinere a responsabilitii individuale, att n politicile sociale, ct i n cele sanitare sunt principii binevenite, dar mai sunt necesare specificri cu privire la optima corelare cu nivele ale responsabilitii comunitii i ale autoritilor publice.

n baza analizei realizate, considerm c, la nivelul decidentilor, ar fi necesar o revedere a principalelor documente care stau la baza politicilor sociale i de sntate, cu norme metodologice mai concrete i cu precizarea surselor de finanare. Procesul de descentralizare are nevoie de investiii n educarea populaiei, a profesionitilor i a decidenilor din sistemele proteciei sociale i al sntii publice. Indicatori clari pentru evaluarea impactului asupra sntii i condiiilor de via ar fi bune puncte de pornire n dezvoltarea politicilor sociale i sanitare. (19) Sperana de via dobndit prin intermediul politicilor sau boli evitabile prin politici constituie elemente ce pot fi msurate i nelese att de publicul larg, ct i de ctre decideni. Participarea, implicarea cetenilor / beneficiarilor / pacienilor, transparena informaiilor, a colaborrilor i a procesului decizional constituie alte cteva principii ce pot ghida elaborarea i aplicarea unor politici integrative socio-sanitare, cu bune efecte pentru o via demn i sntoas.

Bibliografie

[1]. Nichiata LYI, Bertolozzi MR, Takahashi RF, Fracolli LA. The use of the vulnerability concept in the nursing area. Rev Lat Am Enfermagem 16 (5): 923-928. 2008.

[2]. Feltham C, Dryden W. Dictionary of Counselling. London: Whurr Publishers. 1993.

28

[3]. WHO. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. 2008.

[4]. Miftode V (coord.). Sociologia populaiilor vulnerabile. Editura Universitii Alexandru Ioan Cuza din Iai. 2004.

[5]. oitu D, Rebeleanu A. Vulnerabilities of the socio-medical legal framework for the elderly. Revista de Asisten Social. nr.3/2011: 137-152. 2011.

[6]. Rogers WA. Evidence based medicine and justice: a framework for looking at the impact of EBM upon vulnerable or disadvantaged groups. J Med Ethics. Apr. 30(2):141-5. 2004.

[7]. oitu D, Rebeleanu A. Perceptions and representations of the vulnerability in accesing the primary health care services. Studia UBB Sociologia. Vol 57(1): 27-42. 2012.

[8]. Vldescu C. Astrstoae V. Politica reformei sanitare din Romnia. Rev Rom Bioet. Ian-Mart. Vol 10(1): 5-16. 2012

[9]. Enchescu D, Vldescu C. Politica social n domeniul sntii, n Zamfir,E, Zamfir, C (coord.) Politici sociale. Romnia n context European. Editura Alternative, Bucureti. 1997.

[10]. Vldescu C, Buoi C. Politici de sntate n Uniunea European, Cuvnt nainte de John Dalli. Polirom, Iai. 2011

[11]. Zamfir E. Protecie social. Dicionar de sociologie (coord. Zamfir, C. i Vlsceanu, L.). Editura Babel, Bucureti: 465-467. 1993.

[12]. Preda M. Politica social romneasc ntre srcie i globalizare. Editura Polirom, Iai: 79. 2002.

[13]. Bistriceanu G, Bercea F, Macovei E. Lexicon de protecie social, asigurri i reasigurri. Editura Karat, Bucureti: 552-556. 1997.

[14]. Bulgaru-Iliescu D, Botezat D, Oprea L. THE CHRONIC CARE MODEL AND PERSONAL RESPONSIBILITY FOR HEALTH. Rev Rom Bioet. 2012 Oct-Dec;10(4):78-84.

[15]. Grleanu-oitu D, Ciurlic-Rdoi M. Sisteme de aciune social. Editura Fundaiei Academice Axis, Iai. 2008.

[16]. Mass R, Saint-Arnaud J. thiques et sant publique. Enjeux, valeurs et normativit. Les Presses de lUniversit Laval. Qubec, Canada. 2008.

[17]. Ayres JRCM, Paiva V, Franca I, Gravato N, Lacerda R, Negra MD et.al. Vulnerability, human rights and comprehensive health care needs of young people living with HIV/AIDS. Am J Public Health, June 96(6): 1001-1006. 2006.

[18]. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 5th edn. Oxford University Press. 2001.

[19]. Hernandez-Aguado I, Parker LA. Intelligence for Health Governance: Innovation in the Monitoring of Health and Well-Being in Ilona Kickbusch (ed). Policy Innovation for Health. Springer Science+Business Media, LLC. 2009.

Legislaie Guvernul Romniei (2009) Hotrre pentru aprobarea Normelor metodologice de

aplicare a Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul ansamblului de atributii si competente exercitate de Ministerul Sanatatii catre autoritatile administratiei publice locale, nr. 56, Monitorul Oficial al Romniei, nr. 91/2009

Legea asistenei sociale nr. 292 (2011) Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, Nr. 905/2011

29

Legea privind reforma n domeniul sntii nr. 95 (2006) Monitorul Oficial 372/2006

Legea 174 din 14 octombrie 2011 pentru aprobarea Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 162/2008 (M.Of. 808/2008) privind transferul ansamblului de atribuii i competene exercitate de Ministerul Sntii Publice ctre autoritile administraiei publice locale, Monitorul Oficial 730 din 17 octombrie 2011