— Formular pentru persoane fizice —

COM{TNICARE DF, ACCEPTAREa ofertei de vanzare

Judetul Boto~ani Nr. unic de iriregistrare comunicarii de acceptaredin Registrul de evidenta

Primäria Municipiului Boto~ani Nr din .2.5 /.Qa../.2~≤2. (zi/luna/an)

Numele si prenumele functionarului primariei care Semnatura functionarului care primeste oferta deprimeste cererea (*) vanzare

Dieaconu Ràzvan Mihai

Stimata doamna primar/Stimate domnule primar,

1. (*) Subsemnatul/Subsemnata,~ , CNP ~in calitate de •~2p~-I ., identificat/identificata cu CL.. seria~<.r ~data si loculnasterii •~~6 , localitatea , judetul/tara

2. (*) cu domiciliul in: localitatea~ , str~V9V nr’~bl , sc.et , ap , judetul/~ectorul , codul postal , tara

, telefon , fax , e-mail , cetatenia , stareacivila

3. (~c) resedinta in Romama (daca este cazul):localitatea , str nr , bl , sc , et , apjudetul/sectorul , codul postal , telefon , fax , e-mail

4.(***)prin(numele si prenumele)

‘~ CNP/CIF , in calitate de , conform,localitatea , str nr , bi , sc.

, et , ap , judetul/sectorul , codul postal , telefon , fax, e-mail

prin prezenta imi exprim in,tentia ferma de cumparare si accept oferta de vanzare pentru terenul agriColextravilan in suprafata de /,A’J2 ha, identificat cu numar cadastral~ inscris in cartea funciara nr.

a localitatii ‘~11~ , si afisata in data de ‘.2~V~la sediul Primariei .1~1&~~YPretul oferit pentru cumparare este de 432 O~)° lei (Px~i~ se ya ~c~pcifre s~ lit~1e:)In sustinerea comunicarii de acCeptare si ~1 ~urmat~éle ~‘f~ doveditoare’:i.~ 4r~..g~4zl~a ;2.~3 ;

Sunt de acord ca datele din comunicarea de acceptare a ofefte~. d~z~ .~ si di~do~urnc~ ~ exate safie introduse in bazele de date care se organizeaza in temeiul Léji~.~17/2O1~4~ivi9 itel~ ri de

~ ~i.~-” . 2reglementare a vanzarii-cumparanl terenunlor agncole situate in extravilan si çle~modificare a gn ~268/2001 privind privatizarea societatilor comerciale ce detin in~enuri proprietate publicasi privata a statului cu destinatie agricola si inflintarea Agentiei Domeniilor Statului, cu modificarileulterioare, cu respectarea dispozitiilor Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la

prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificarile si completarileulterioare.

Cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste Conform Legii nr. 286/2009 privind Codul penal, CU

modificanle si completarile ulterioare, declar ca datele sUnt reale, coreCte Si Complete.

Preemptor potential CUmparator/imputermCit,

th~ii(numele si prenumele in clar)

Semnatura Data~.

NOTE:— Campurile notate CU (*) sunt obligatorii de completat.— Campurile notate CU (* *) se Completeaza de Catre Cetatenii unui stat membru al Uniunii Europene, ai

statelor care sunt parte la ACordul privind Spatiul Economic European (ASEE) sau ai ConfederatieiElvetiene.

— Campurile notate cu (***) se completeaza daca este cazul.1 - copie a BI/CI al/a preemptoruluipersoana fizica sau o copie a pasaportului pentru preemptorul persoana fizica cu domiciliUl in strainatate;

— copii legalizate dupa documentele justificative care atesta calitatea de preemptor si incadrarea in unadintre categoriile stabilite de lege, respectiv coproprietar, arendas sau proprietar vecin, dupa caz: acte decoproprietate pe terenul agricol supus vanzarii, contract de arenda, acte de proprietate ale imobilelor careau hotar comun cu terenul supus vanzarii, altele asemenea.

~fl3