218 intr exam orl

7/26/2019 218 Intr Exam ORL

1/15

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu"

atedra de Pneumologie si Alergologie

eful catedrei: Doctor habilitat n medicina,profesor

universitar: Victor Botnaru

Conductorul grupei: Toma Cristina

Curator: studenta gr. 1422

Rata Veronica

Fisa de observaie clinic

Bolnava:Craciun Cristina

Chiinu 2015


2/15

I. DATE GENERALE

Numele si prenumele:Craciun CristinaVirsta: 27 aniData naterii:22.08.1987Sexul:FemininDomiciliu:orasul CahulProfesia:cofetarLocul e munca: Femeie de serviciu in restaurantData intern!rii:20.04.2015Dia"nosticul la internare: Astm bronsic alergic in acutiareDia"nosticul clinic :Astm bronsic alergic !ersistent moderat necontrolat

II. ANA#NE$AAcu%ele la internare:

Crie de astm bronsic frecvente "iua #$%4" !e sa!tamina #$ crie nocturne. &is!nee !aro'istica cauata de mirosuri !uternice in re!aus . (use seaca chinuitoare du!a cria elimina !utina s!uta alba. )!resiune toracica. *tare de agitatie nervoasa. +abilitate emotionala.

Acu%e la momentul curatiei:

Crie de astm bronsic frecvente "iua #$%4" !e sa!tamina #$ crie nocturne!rovocate e mirosuri !uternice.Cu cianoa fetei a membrelor

&is!nee la e'!ir (use seaca chinuitoare. ,inita seoniera. &urere in cutiea toracica nelocaliata -anginoasa. *tare de subfebrilitate $7 0C *tare de somnolenta. +abilitate emotionala. *inco!e du!a un efort fiic


3/15

III. IST&RI'(L )&LII

De*utul *olii : &ebuteaa cu / ani in urma.acienta face o viroa !e care a tratato acasa. +a $sa!tamini du!a vindecare !acienta face o cria de astm si cheama ambulanta.+as!italul raional !rimeste tratament si indicatii cum actioneaa in ca de crie.-Alteamanunte nu tine minte

'um a e+oluat:volutia bolii nu e favorabila.acienta acua frecventa crielor asmatice creste de

la o cria !e sa!tamina la $%4 crie !e i $crie !e noa!te !este 5 ani de la stabilirea

dianoticului de astm bronsic .acienta nu a res!ectat tratamentul nu a inlaturatfactorul alergic-mirosul !uternic din bucatarie.e 18.04.2015 starea !acientei saagravat. A chemat ambulanta fiind domiciliata tem!orar in Chisinau a fost internata la3nstitutul de neumoftiiologie.'e tratament a urmat: acienta a !rimit indicatii si educatie !entru a !reveni criele de asm.*albutamol aerool in crie care nu e foarte eficient in cerie. S'&P(L INTERNARII: *abilirea unei scheme de tratament eficiente.

IV. ANTE'EDENTELE PERS&NALE

Date *io"rafice nascut !e 22.08.2015 De%+oltare : devoltare normala 'onitiile e munca si e trai: a crescut la casa internat a lucrat ca cofetar

intr%o cofetarie in conditii nefavorabile Alimentatia :neechilibrata . Anteceente patolo"ice: in co!ilarie a facut !neumonii frecvente bronsite . Anteceente ereo,colaterale : nu cunoaste nimic de familia ei.

Anamne%a aler"olo"ic! : Alergie la mirosuri !uternice" !olen" ali alergenineag6.

Deprineri !un!toare : nu fumeaa " droguri nu consuma" alcool consumamoderat.


4/15

V. E - A # E N ( L & ) I E ' T I V

Inspectia generala

Starea "enerala : de gravitate medie Starea e contiin! : confua /acies :obisnuita Po%itia *olna+ului : activa Tipul constitutional: normostenic Starea e nutritie : normala Te"umentele :curate" de culoare ro%!ala #usculatura :uchii snt devoltai satisfacator " tonusul este moderat "

!uterea muchilor satisfacatoare " senaii dureroase li!sesc. Gan"lionii limfatici ::anglionii limfatici - sternocleidomastoidieni"

su!raclaviculari" infraclaviculari" a'ilari !al!ator nu se determin6 Sistemul osteo,articular :oasele snt !ro!orionale" f6r6 deformaii" !ercutor

!uncte dureroase nu se determin6. ;n articulaii mobilitatea de!lin6" f6r6 dureri 1%/>*egmentate 80 > 47%72>oinofile 1 > 1%5>

asofile 0%1>+imfocite 14> 19%$7>onocite 4> $%11>@*= 7 mmh 2%15 mmh

Concluzie: Fara modificari.

4.Anali%a *ioc5imica a sin"elui 7 22.>.2>189

re%ultatele normailirubine /.7 mGmoll 4"0%20"0mGmoll

A+A( 12 H3 5%40 H3

A*A( 10 H3 5%40H3Fibrinogenul $.5 gl 2%4 gl

+&= 285.5 H3 208%$78H3roteina C ,eactiva !reenta li!seste

Creatina 72 100%115 mmoll

Concluzie:

Fara modificari.

6.I" E7s!ecifica !entru astm bronsic

3g 178 0%100


9/15

Concluzie: Crecuta ceea ce e s!ecific !entru astm bronsic.

8. Raio"rafia in7 2 incidente9e radiograma cutiei toracice din !rofil !ostero%anterior determinam=i!ertans!arenta cam!urilor !ulmonare

*!atiul retrosternal largit.Coaste moderat orintaliate.Adeno!atii hilare.

Concluia*e confirma sindromul de hi!erinflatie.Creste !robabilitatea de cord !ulmonar.

.E'G

(ahicardie sinusala. Fara alte modificari.

;.Ecocario"rafiaEu a efectuat.

%89>

@* %84> %94>3(EF %94> %95>F %7$> %82>


10/15

1>.Encefalo"rafie

PEF-metria- pacienta a efectuato 2 ori incorect.

Alte INVESTIGATII nu a efectuat

VIII. DIAGN&STI' DI/EREN@IAL

&iagnosticul diferential cu Astm cardiac% @irsta !ina la 40 ani %infarct miocardic %valvulo!atii % miocardite

!ercutor submatitate usoara in !artile inferioare a !ulmonilor.(oate aceste semne debat ideea ca !acienta ar avea astm cariac.Astm neurogen %cauat de traume cerebrale %encefalite %tumori %ictusatologii care !acienta nu a !reentat.Eu !reinta res!iratie ti! iot sau CheIne%*toGes s!ecifica !entru astm neuroen.


11/15

I-. DIAGN&STI' 'LINI'

Avind la baa urmatoarele date

% Acue la internare

Crie de astm bronsic frecvente "iua #$%4" !e sa!tamina #$ crie nocturne!rovocate e mirosuri !uternice.Cu cianoa fetei a membrelor

&is!nee la e'!ir (use seaca chinuitoare. ,inita seoniera.

&urere in cutiea toracica nelocaliata -anginoasa. *tare de subfebrilitate $7 0C *tare de somnolenta. +abilitate emotionala. *inco!e du!a un efort fiic

&ate anamnestice volutia bolii nu e favorabila.acienta acua frecventa crielor asmatice creste de lao cria !e sa!tamina la $%4 crie !e i $crie !e noa!te !este 5 ani de la stabilirea

dianoticului de astm bronsic .acienta nu a res!ectat tratamentul nu a inlaturatfactorul alergic-mirosul !uternic din bucatarie.e 18.04.2015 starea !acientei saagravat. A chemat ambulanta fiind domiciliata tem!orar in Chisinau a fost internatala 3nstitutul de neumoftiiologie.

% &atele e'amenului obiectiv ale a!aratului res!irator i cardiovascular3ns!ectia. Ambele hemitorace !artici!a normal in actul de res!iratie" modificarisemnificative viibile nu sunt !reente. ,es!iratie ingreunata.

al!area. Freamat vocal ras!indirea uniforma !e intreaga cutie toracica.

ercutia. =i!ersonoritate difua in cria.Auscultatia. urmur veicular "raluri sibilante si ronflante bilateral !e tot !arcursul

!ulmonilor la e'!ir adinc.Frecventa res!iratorie 20 !e minut.

*aturatiea2/>Acuele acienta !reinta durere anginoasa .(ahicardie.Cianoa.


12/15

3ns!ectie ,egiunea !recordiala nu !reinta modificari !atologice. ulsatii !atologicela nivelul vaselor gitului -aa. carotide" vv. ?ugulare nu se identifica.al!are *ocul a!e'ian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga ins!atiul @ intercostal" latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic" diastolic" socul cardiac nuse de!isteaa. ulsul 94min.

ercutie +imitele matitatii relative a cordului fara modificari.Auscultatie Bgomotu 33 cardiac accentuat in focarul !ulmonar sunt aritmice sufludiatolic in focar !ulmonar .(A 1$0100 mm col. =g.

,eultatele investigatiilor !araclinice evidentiate anterior.

Am stabilit urmatorul diagnostic:Astm bronsic alergic !ersistent moderat necontrolat in e'acerbare.

Dia"nosticul clinic:Astm bronsic alergic !ersistent moderat necontrolat in e'acerbare.

'omplicatii:Cord !ulmonar. 3C 33-du!a EJ=A

)oli asociate:+i!sa bolilor asociate.

-. TRATA#ENT(L Tratament nefarmacolo"icacienta e bolnava tim! de / ani e la curent cu toate masurile !reventive

!entru Astm bronsic alergic . %folosirea F%metrului si a!recierea F si a variabilitatii lui. %tratamentul e'acerbarilor %cunoasterea diverelor ti!uri de medicamente cind cum trebuie folosite

%medicamente care sunt interise. Tratament farmacolo"ic&e urgenta *albutamol %5mg in !ufuri 2%$ !ufuri in cria.edicatie de control eclometaona di!ro!ionat$00Kg $'i *almeterol 50Kg 2'i


13/15

Acest tratament e inicat in Astm bronsic !ersistent moderat necontrolat conformtratamentului in tre!te (rea!ta 333. entru ca !acienta anterior nu a !rimit medicatie decontrol. 3n caul in care astmul bronsic nu devine controlat in $%4 luni vomadministra C*3 in doe mari.(ratament !entru com!licatia Cord !ulmonar

%o'igenotera!ie%digo'in cLte 0"1%0"$ mg fiecare 8 ore !Ln6 la a!ariia !rimelor semne clinice !entruinsuficiena cardiac6 congestiv6 tahicardia atrial6 !aro'istic6.

-I. $ILNI'E

22.>6.18

acienta acua senatie de frison calura in membre.=i!eremia obra?ilor si anasului ($70C. Acese de astm cu dis!nee si crie e!ile!tice.,es!iratieingreunata.(A%1$0%80mm=g. s %9$batmin.F,%20. *a )2 %45>

Eu !reinta toleranta la medicamente.2;.>6.18*tarea !acientei de gravitate medie stabila.Acue la moment nu !reinta. &ateobiective aceleasi. *tarea de somnolenta.Eu !reinta reactii la medicamente.(A%12080 *a )2 %91> s%9$batminF,%20

-II. Epicri%a

Craciun Cristina" 27 ani" domiciliata in orasul Cahul+ocul de munca Femeie de serviciu in restaurant&ata intern6rii 20.04.15

Acue la internare

Crie de astm bronsic frecvente "iua #$%4" !e sa!tamina #$ crie nocturne. &is!nee !aro'istica cauata de mirosuri !uternice in re!aus . (use seaca chinuitoare du!a cria elimina !utina s!uta alba. )!resiune toracica. *tare de agitatie nervoasa. +abilitate emotionala.


14/15

&ate anamnestice &ebuteaa cu / ani in urma.acienta face o viroa !e care a tratato acasa. +a $sa!tamini du!a vindecare !acienta face o cria de astm si cheama ambulanta.+as!italul raional !rimeste tratament si indicatii cum actioneaa in ca de crie.-Alteamanunte nu tine minte

volutia bolii nu e favorabila.acienta acua frecventa crielor asmatice creste de lao cria !e sa!tamina la $%4 crie !e i $crie !e noa!te !este 5 ani de la stabilireadianoticului de astm bronsic .acienta nu a res!ectat tratamentul nu a inlaturatfactorul alergic-mirosul !uternic din bucatarie.e 18.04.2015 starea !acientei saagravat. A chemat ambulanta fiind domiciliata tem!orar in Chisinau a fost internata la3nstitutul de neumoftiiologie.

&atele e'amenului obiectiv ale a!aratului res!iratori cardiovascular3ns!ectia. Ambele hemitorace !artici!a normal in actul de res!iratie" modificarisemnificative viibile nu sunt !reente. ,es!iratie ingreunata.

al!area. Freamat vocal ras!indirea uniforma !e intreaga cutie toracica.

ercutia. =i!ersonoritate difua in cria.Auscultatia. urmur veicular "raluri sibilante si ronflante bilateral !e tot !arcursul

!ulmonilor la e'!ir adinc.Frecventa res!iratorie 20 !e minut.

*aturatiea2/>Acuele acienta !reinta durere anginoasa .(ahicardie.Cianoa.3ns!ectie ,egiunea !recordiala nu !reinta modificari !atologice. ulsatii !atologice

la nivelul vaselor gitului -aa. carotide" vv. ?ugulare nu se identifica.al!are *ocul a!e'ian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga ins!atiul @ intercostal" latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic" diastolic" socul cardiac nuse de!isteaa. ulsul 94min.ercutie +imitele matitatii relative a cordului fara modificari.Auscultatie Bgomotu 33 cardiac accentuat in focarul !ulmonar sunt aritmice sufludiatolic in focar !ulmonar .(A 1$0100 mm col. =g.

,eultatele investigatiilor !araclinice evidentiate anterior.

&iagnosticul clinicAstm bronsic alergic !ersistent moderat necontrolat in e'acerbare.

(,A(AE(H+

Tratament nefarmacolo"ic


15/15

acienta e bolnava tim! de / ani e la curent cu toate masurile !reventive!entru Astm bronsic alergic . %folosirea F%metrului si a!recierea F si a variabilitatii lui. %tratamentul e'acerbarilor %cunoasterea diverelor ti!uri de medicamente cind cum trebuie folosite

%medicamente care sunt interise. Tratament farmacolo"ic&e urgenta *albutamol %5mg in !ufuri 2%$ !ufuri in cria.edicatie de control eclometaona di!ro!ionat$00Kg $'i *almeterol 50Kg 2'iAcest tratament e inicat in Astm bronsic !ersistent moderat necontrolat conform

tratamentului in tre!te (rea!ta 333. entru ca !acienta anterior nu a !rimit medicatie decontrol. 3n caul in care astmul bronsic nu devine controlat in $%4 luni vomadministra C*3 in doe mari.(ratament !entru com!licatia Cord !ulmonar %o'igenotera!ie

%digo'in cLte 0"1%0"$ mg fiecare 8 ore !Ln6 la a!ariia !rimelor semneclinice !entru insuficiena cardiac6 congestiv6 tahicardia atrial6 !aro'istic6.

&inamica !oitiva la / i de la internare " cu micsiorarea nr de crie " stabiliareaastmului scaderea febrei " si stare generala inbunatatita.

Recoman!ri:

vitarea alergenilor. (ratament strict la indicatia medicului.Consultatia !siholoului.Consultatia cardiologului. videnta medicului de familie.

-III. Pro"nostic

ronostic favorabil " fara !reenta criteriilor de agravare.

218 intr exam orl

Documents