Anexa nr. 5

ROMÂNIA Judeţul Dolj Model 2016 ITL — 005 d'UNITATEA/SUBDIVIZIUNEA ADMINISTRATIV-TERITORIAL Ă

Municipiul Craiova/Primaria Municipiului Craiova/Directia Impozite si Taxe

Codul de Inregistrare fiscal ă: 4417214 inreg... , data

Adresă/Cont IBAN/tel/fax/e-mail consiliulocal@primariacraiovaro Nundrul de rol Nr. şi data inregistrării în Registrul deevident ă amijloacelor de transport

nominal unic supuse inmatricul ăriitinregistrării,

DECLAFtATIE FISCALĂ : PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE MIJLOACELE DE TRANSPORTAFLATE IN PROPRIETATEA

pemoaneIor faice (PF) persoanelorjuridice (PJ)

Subsetrmatul 0 Contribuabilul PF/ 0 imputernicit (PJ) , legitimat prin B.I./C.I./A.I. serie. nr . , CNP , judeţ loc. cod poştal sector ...... str. nr. , bloc . scara . etaj ... ap . tel. fax , adresă de e-mail ,

Contribuabilul (PJ) , Codul de identificare fiscală , judeţ loc. cod poştal sector . , str. nr , bloc .... scara ... etaj ... ap .... tel. fax , adresă de e-mail , inregistrat la registrul comerţului la nr. ., cont 1BAN , deschis la

in temeiul prevederilor Legii nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu modific ările şi completările ulterioare declar c ă am dobândit prin vânzare-cumpârare/achizi ţionare prin contract de leasing urm ătoarele mijloace de transport: • miiloace de transnort cu tractiune mecanic ă sunuse inmatricul ării

Nr. crt.

Marca ş i tipul Data dobândirii

Serie şasiu Serie motor Capacitate cilindrică

Anul fabricatiei

i 2 3 4 5 6 7

Motociclete, tricicluri, cvadricicluri şi autoturisme cu capacitatea cilindric ă de până la 1600 cm3, inclusiv 1. 2. 3.

Motociclete, tricicluri ş i cvadricicluri cu capacitatea cilindrică peste 1600 cm 3 1. 2. 3.

Autoturisme C ll capacitatea eilindric ă între 1601 cm 3 ş i 2000 cm3, inclusiv

1. 2. 3.

Autoturisme C ll capacitatea eilindric ă între 2001 cm 3 ş i 2600 cm 3 , inclusiv

1. 2. 3.

Autoturisme cu capacitatea eilimiric ă intre 2601 cm 3 ş i 3000 cm 3 , inclusiv

1. 2. 3.

Autoturisme cu capacitatea cilindric ă de peste 3.001 cm3 1. 2. 3.

Autobuze, autocare, microbuze 1. 2. 3.

Alte autovehicule cu masa total ă maxim ă autorizată de pfin ă la 12 tone inclusiv 1. 2. 3.

Tractoare inmatriculate

1. 2. 3.

Motociclete, motorete, scutere ş i ata şe 1. 2. 3.

in cazul 1n care contribuabilul a dobândit un ata ş care circulă la una din motocicletele declarate se precizeaz ă data dobândirii atasului si motocicleta de care este atasat 1n cele ce urmeaz ă :

In cazul 1n care vreunul din miiloacele de transDort de mai sus este hibrid se face Drecizarea 1n cele ce urmea7A:

In cazul 'in care vreunul din miiloacele de transDort de mai sus este exclusiv electric se face Drecizarea 1n cele ce urmea7A:

• remorci, semiremorci sau rulote supuse Inmatricul ării N r. c r:

Marca ş i tipul Data dobândirii Serie şasiu Masa totală Anul fabricaţiei

2 3 4 5 6

l. 2. 3. 4. 5.

• Vehicule supuse Inregistrării Nr. crt.

Marca şi tipul Data dobândirii

Serie şasiu Serie motor Capacitate eilindrică

Anul fabricatiei

1 2 3 4 5

Vehiculeinregistrate cu capacitate cilindric ă mai mică de 4800 cm3 1. 2. 3.

Vehiculeinregistrate cu capacitate cilindric ă peste 4800 cm 3 1. 2. 3.

Vehicule fără capacitate cilindric ă evidenţ iată 1. X 2. X 3. X

Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe mijloacele de transport, 1n calitate de conform documentelor anexate 0 Sunt de acord ca actele administrative fiscale s ă-mi fie comunicate exclusiv la adresa de po ştă electronică . Anexez la prezenta declara ţie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur ă fiscalk cu modific ările şi completările ulterioare, dup ă cum urmează : 1 2 3 4 5 6 Prin semnarea prezentei am luat la cuno ştinţă ca declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepse şte conform legii penale, cele declarate fiind corecte şi complete.

Am luat la cunostinţă că informa ţiile din prezenta cerere vor fi prelucrate conform Regulamentului European nr. 679/2016 privind protectia persoanelor fizice 1n ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date.

Prenumele ş i numele

Nr. legitimaţic Data

Subsemnatul, Semnătura

(numele, prenumele şi semnătura) L.S. 1n cazul persoanelor juridice

Secţ iune rezervată organului fiscal: