200705864 ingrijirea pacientului cu glaucom
TRANSCRIPT
INGRIJIREA PACIENTULUI CU GLAUCOM
SPITALUL JUDETEAN TG-JIU Bolnava : Petrescu Maria
SECTIA OFTALMOLOGIE Diagnostic : AO glaucom prin
Salonul 1, pat 1 inchiderea unghiului, acut OD,
potential OS
PREZENTARE DE CAZ
Bolnava Petrescu Maria, nascuta la 26.09.1932 in varsta de 72 ani, pensionara cu domiciliul in Tg-Jiu, se prezinta in dimineata zilei de 20.01.2004 la Policlinica Tg-Jiu, acuzand intense dureri in ambii ochi, cefalee, lacrimare, scaderea accentuata a vederii, congestie. La examenul obiectiv ocular se constata TOOD=60 mmHg; OS=14 mmHg, examen in urma caruia bolnava este internata in sectia oftamologie a Spitalului Judetean Tg-Jiu.
In antecedentele bolnava neaga boli infecto-contagioase in familie, dar relateaza ca in urma cu 3 luni a avut un astma infecto-alergic mixt.
Conditii de viata si munca : corespunzatoare.
Comportare fata de mediu : normala.
Boala actuala a debutat in urma cu o zi de la data internarii, bolnava acuzand dureri violente la AO, cefalee, congestie, lacrimoase, scaderea accentuata a vederii, starea generala alterata.
La examenul clinic general se constata :
tegumente si mucoase normal colorate cu exceptia mucoasei conjunctivale care este congestionata; tesut celular subcutanat slab reprezentat; sistem ganglionar nepalpabil; sistem osteo-articular integru; aparat respirator, torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent; aparat cardiovascular, soc apexian in spatiul V, intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, bine batute, TA=120/70
mmHg, AV=100b/min; aparat digestiv, abdomen suplu si moale, nedureros la palpare, ficat si splina in limitele normale, tranzit intestinal
prezent; aparat uro-genital, loji renale libere, mictiuni spontane nedureroase, Giordano (negativ); sistem nervos central :ROT prezente, reflex pupilar prezent.
La examenul ocular obiectiv se constata : TOOD=34,6 mmHg, OS=14,6 mmHg, VOS=2/3 fc. In urma examenului ocular subiectiv si obiectiv se pune diagnosticul de glaucom primar prin inchiderea unghiului la ambii ochi, atac OD si se recomanda interventie chirurgicala. In vederea interventiei chirurgicale se va face examen pulmonar, cardio, ECHO..
Analize de laborator : Hb=12,9%; L=6400/mmc; VSH=7 mm/ora; glicemie =90mg%; VDRL negativ; TS=230 min; TC=8 min; examen urina: D=1017; pH acid (6); A,P,G=absente; epitelii plate rare.
La examenul cardiologic : clinic cardiovascular normal : AV=60/min.
ECHO : ficat de dimensiuni normale, echostructural, CBP normal situat de dimensiuni si ecostructura normala, rinichiul stang econormal, splina normala.
Anamneza asistentei : bolnava avand un soc emotional in urma unui accident al unuia dintre membrii familiei, este trezita noaptea premergatoare internarii de o durere violenta in ambii ochi, cefalee, lacrimare, congestie, scaderea accentuata a vederii, pupila dilatata. In primele zile de la internare bolnava este nelinistita si prezinta o stare generala alterata si o TO crescuta. Bolnava este amplasata intr-o camera semi-obscura, i se indica repaus la pat , si i se va aplica un tratament de urgenta, care vizeaza scaderea TO. Aceasta consta din : instilatii cu Pilocarpina din 4 in 4 ore si Ederen pana la scaderea tensiunii oculare, urmand cateva zile de pregatire pentru operatie. In pre-ziua interventiei i se explica bolnavei necesitatea interventiei chirurgicale ca singura metoda eficace de tratament, i se impune abstinenta alimentara, iar seara i sef ace clisma evacuatoare simpla, i se administreaza Nitrazepam 2 cp pentru prelungirea somnului fiziologic. In dimineata interventiei chirurgicale i se taie genele, se spala pe fata cu sapun steril, se dezinfecteaza cu iod si se conduce la sala unde i se prezinta echipa operatorie, i se face anestezie locala si generala.
Post-operator in primele 24 de ore bolnavul va sta culcat pe partea neoperata supraveghindu-i-se functiile vitale (T,P,TA, culoarea tegumentelor) si urmand ca pansamentul sa nu se miste de pe ochi. Se va recomanda bolnavului sa stea cu capul complet nemiscat, sau sa nu tuseasca, sa nu stranute, sa nu faca miscari bruste, sa vorbeasca in soapta. In primele 24 de ore alimentatia va fi lichida, iar in urmatoarele zile de consistenta moale. Dupa 24 de ore se ridica treptat extremitatea proximala a patului si bolnava va sta in decubit dorsal.
Pansamentul va fi schimbat o data pe zi in primele 4-5 zile. Daca are o evolutie buna in ziua a 6-a se va lasa ochiul fara pansament ziua iar seara se acopera din nou. Se va asigura un climat favorabil, se va combate constipatia cu Ciocolax sau supozitoare de Glicerina. Durerea oculara este combatuta cu Xilina 1% si 2% in prima zi dupa operatie, infectia se previne cu Penicilina (400.000) la 4 ore, i se mai administreaza Hidrocortizon acetat 1 f. dupa ce i se permite ridicarea din pat bolnava va incepe mobilizarea activa cu sprijinul asistentei pentru a evita pericolul caderii ce consta din plimbari scurte prin salon si imprejurimi. Dupa ce ochiul nu mai este acoperit, bolnava va face singura miscari, nu se va apleca 3-4 saptamani.
Bolnava va fi ajutata sa se imbrace si sa se dezbrace, sa manance, i se va face toaleta pe portiuni in primele zile pana isi va putea pastra singura tegumentele si mucoasele curate. De asemenea i se vor citi carti, ziare, corespondenta. In relatiile cu semenii bolnava este comunicativa iar cu personalul medical cooperanta, dorind ca insanatosirea sa decurga cat mai repede si mai bine.
CAZUL 1
ZIUA 1
NEVOIA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE
De a comunica Comunicare insuficienta la nivel senzorial
Pacienta sa fie echilibrata psihic
- Linistirea bolnavei cu privire la starea sa
- Familiarizarea cu mediul ambiant
- Asigurarea unui mediu ambiant
- Incurajarea pacientei sa foloseasca toate mijloacele in satisfacerea nevoilor
Pacienta este echilibrata psihic. In relatiile cu semenii, bolnava este comunicativa
Pacienta sa foloseasca mijloacele de comunicare adecvate starii sale
- Cercetarea posibilitatilor de comunicare utilizand celelalte simturi
- Furnizarea mijloacelor de comunicare
- educarea pacientei in utilizarea lor
Pacienta sa fie compensata senzorial
- Administrarea medicamentatiei prescrise de medic
- Pregatirea bolnavei pentru diferite examinari oftalmologice si examene de laborator
De a evita pericolele
Durerea violenta in ambii ochi.
Cefalee
Calmarea durerii - Combaterea durerii cu analgezice. Daca durerea nu cedeaza se efectueaza o injectie retrobulbara cu Xilina sau Novocaina 1%, 1,5ml
- I se asigura un climat favorabil in camera semiobscura
- I se indica repaus la pat si se aplica un tratament de urgenta ce vizeaza scaderea TO
Pacienta prezinta o stare generala ameliorata
Linistea bolnavei - Psihoterapie
Normalizarea functiilor vitale
- Se supravegheaza functiile vitale si se noteaza in FT si FO
- Se urmaresc efectele tratamentuluiDe a avea o buna circulatie
Circulatie inadecvata
Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata
- Instilatii cu Pilocarpina din 4 in 4 ore si Eden pana la scaderea TO
- I se impune un regim alimentar bogat in fructe si zarzavaturi si scazut in grasimi si sare
TO se apropie de normal
Pacienta sa fie echilibrata psihic
- Se informeaza pacienta asupra bolii, a evolutiei si eventualelor complicatii
- PsihoterapieDe a se alimenta si hidrata
Dificultate in a se alimenta si hidrata
Pacienta sa se alimenteze si hidrateze
- Pacienta este ajutata de asistenta medicala sa se alimenteze si hidrateze
- Alimentatie pasiva
- Cantarirea pacientei si efectuarea bilantului hidro-electrolitic
Pacienta este asigurata cu necesarul de alimente si lichide
De a fi curata si a-si proteja tegumentele
Alterarea tegumentelor si mucoaselor
Pacienta sa nu devina sursa de infectie
- Efectuarea toaletei corporale pe portiuni, se spala fata cu sapun steril si se dezinfecteaza cu iod
- se iau masuri de prevenire a infectiilor
Tegumente si mucoase curate
De a se imbraca si dezbraca
Imposibilitatea de a se imbraca si dezbraca
Pacienta sa fie ajutata sa se imbrace si dezbrace
- Pacienta este ajutata de asistenta sa-si satisfaca aceasta nevoie
- Lenjeria de corp este curata si se incalzeste
- Tehnica se face cu multa blandete
Pacienta este schimbata de haine
ZIUA II-a
De a comunica Comunicarea insuficienta la nivel senzorial
Pacienta sa fie echilibrata psihic
- Asigurarea unui mediu ambiant
- Psihoterapie
- Administrarea medicatiei prescrisa de medic
Pacienta este comunicativa
De a evita pericolele
Durere Calmarea durerii - Inlaturarea durerii prin administrare de analgezice Bolnava este linistita
De a avea o buna circulatie
Circulatie inadecvata
Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata
- Continuarea tratamentului cu Pilocarpina si Ederen
- Se continua regimul alimentar
TO=55mmHg
De a se alimenta si hidrata
Dificultate in a se alimenta si hidrata
Pacienta sa se alimenteze si hidrateze
- Pacienta este ajutata sa se alimenteze
- Se cantareste pacienta
- Se face bilantul lichidelor ingerate si eliminate
Pacienta este alimentata
De a fi curata si a-si proteja tegumentele
Alterarea tegumentelor si mucoaselor
Pacienta sa nu devina sursa de infectie
- Efectuarea toaletei corporale pe portiuni,se spala fata cu sapun steril si se dezinfecteaza cu iod
- Se iau masuri de prevenire a infectiilor
Tegumente si mucoase curate
De a se imbraca si dezbraca
Imposibilitatea de a se imbraca si dezbraca
Pacienta sa fie ajutata sa se imbrace si dezbrace
- Pacienta este ajutata de asistenta sa-si satisfaca aceasta nevoie
Pacienta este schimbata de haine
- Lenjeria de corp este curata si se incalzeste
- Tehnica se face cu multa blandeteZIUA III-a
De a comunica Comunicarea insuficienta la nivel senzorial
Pacienta sa fie echilibrata psihic
- Asigurarea unui mediu ambiant in camere semiobscure si multa liniste
- Psihoterapie
- Administrarea medicatiei prescrisa de medic
Pacienta este echilibrata psihic si este linistita
De a avea o buna circulatie
Alterarea circulatiei
Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata
Continuarea tratamentului cu Pilocarpina si Ederen
- Se continua regimul alimentar
- Se masoara TO
TO=55mmHg
De a se alimenta si hidrata
Incapacitatea de a folosi instrumentarul
Restabilirea functiei
- Pacienta este ajutata sa se alimenteze
- Se cantareste pacienta
- Se face bilantul lichidelor ingerate si eliminate
Pacienta este alimentata
De a fi curata si a-si proteja tegumentele
Alterarea tegumentelor si mucoaselor
Pacienta sa nu devina sursa de infectie
- Efectuarea toaletei partiale
- Se iau masuri de prevenire a infectiilor
Tegumente si mucoase curate
De a se imbraca si dezbraca
Dificultatea in a se imbraca si dezbraca singura
Pacienta sa fie ajutata sa se imbrace si dezbrace
- Pacienta este ajutata de asistenta sa-si satisfaca aceasta nevoie
- Se schimba la nevoie si lenjeria de pate
- Tehnica se face cu multa blandete
Pacienta este schimbata de haine si lenjeria curata
SPITALUL JUDETEAN TG-JIU Bolnava : Nicoara Letitia
SECTIA OFTALMOLOGIE Diagnostic : glaucom puseu acut
Salonul 2, pat 3 OS, glaucom compensat OD
PREZENTARE DE CAZ
Bolnava Nicoara Letitia , nascuta la 29.05.1930 in varsta de 74 de ani, casnica cu domiciliul in Tg-Jiu, se prezinta in data de 27.01.2005 la Policlinica Tg-Jiu, acuzand scaderea vederii la AO, mai accentuat la OS, fotofobie, lacrimare, congestia ochilor, durere violenta cu hemicranie.
In antecedente bolnava neaga boli contagioase in familie, in schimb a prezentat glaucom AO din 1995 precum si reumatism articular cronic. Bolnava are conditii de viata buna, iar fata de mediu o comportare normala.
Boala actuala a debutat in urma cu 6 luni cand bolnava a observat o scadere a vederii la OS care s-a accentuat treptat. Din aceste motive este internata la sectia de oftalmologie a Spitalului Tg-Jiu, unde i se pune diagnosticul de glaucom OS. In ultimul timp observa o scadere a vederii si la OD. Se prezinta la Policlinica Tg-Jiu, de unde este trimisa pentru internare la sectia oftalmologie.
In urma examenului obiectiv si subiectiv oftalmologic se constata : blefarospasm, fotofobie, lacrimare, congestia globilor, hemicranie, cornee transparenta, camera anterioara mica, iris de aspect normal,cristalin transparent, AVOD=5/15 cc, OS=pl, se pune diagnosticul de glaucom acut OS, glaucom compensat OD.
La examenul clinic general se constata :
tegumente si mucoase normal colorate cu exceptia mucoasei conjunctivale care este congestionata si rosie;
tesut musculo-adipos slab reprezentat;
sistem osteo-articular integru;
aparat respirator, torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent;
aparat cardiovascular, soc apexian in spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, bine batute, matitate cardiaca normala TA=115/60 mmHg, AV=70 b/min;
parat digestiv, abdomen suplu si moale, nedureros la palpare, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal prezent;
aparat uro-genital, loji renale libere, mictiuni spontane nedureroase, Giordano (negativ);
sistem nervos echilibrat : ROT prezente, reflex pupilar prezent;
In vederea interventiei chirurgicale se face examenul cardiologic : ECG clinic normal, precum si urmatoarele analize de laborator in urma carora se constata : hemoglobina=11,5 gr/, leucocite=400/mmc, VSH=9mm/ora, Glicemie=85mg%, VDRL=negativ, TS=2,30min, TC=8 min, examen urina D=1019,pH=5,5 acid, A.P.G. absent, epiteli plate rare.
Anamneaza asistentei : bolnava prezinta o stare generala alterata, dureri intense, scaderea vederii la AO, mai accentuate la OS, fotofobie, lacrimare, OS rosu congestiv, blefarospasm, cornee tulbure pupila dilatata. In primele zile de la internare bolnava este nelinistita, avand o PIO crescuta. Bolnava va sta intr-un salon cu putina lumina si va sta in repaus total la pat. I se va aplica un tratament de urgenta care vizeaza scaderea TO si in acelasi timp pregatirea pentru interventia chirurgicala.
In acest scop se administreaza : Ederen 1 cp/6 ore, instalatii locale cu Pilocarpina la 2 ore, pentru calmarea durerii si sedare in urmatoarea zi i se administreaza 1 f Mialgin. Bolnava se alimenteaza corespunzator nevoilor organismului, asi poate pastra tegumentele si mucoasele curate si temperatura in limite normale. Cand globii devin nedurerosi, pupila miotica si scade TO, se face pregatirea pentru operatie. In ziua interventiei bolnavei i se impune abstinenta alimentara iar seara i se face clisma evacuatoare simpla. Inainte de culcare i se administreaza 1 cp. Meprobamat pentru scaderea SN si pentru a obtine un somn fiziologic. In dimineata zilei se va face testul la Xilina si toaleta ce consta din taierea genelor, spalarea pe fata cu sapun steril, dezinfectie cu iod, dupa care se conduce bolnava la sala unde i se prezinta echipa de medici.
Postoperator in primele 24 de ore bolnavul va sta culcat pe partea neoperata supraveghindu-i-se functiile vitale (T,P,TA, culoarea tegumentelor) si urmand ca pansamentul sa nu se miste de pe ochi. Se va recomanda bolnavului sa stea cu capul complet nemiscat, sau sa nu tuseasca, sa nu stranute, sa nu faca miscari bruste, sa vorbeasca in soapta. In primele 24 de ore alimentatia va fi lichida, iar in urmatoarele zile de consistenta moale. Dupa 24 de ore se ridica treptat extremitatea proximala a patului si bolnava va sta in decubit dorsal.
Pansamentul va fi schimbat o data pe zi in primele 4-5 zile. Daca are o evolutie buna in ziua a 6-a se va lasa ochiul fara pansament ziua iar seara se acopera din nou. Se va asigura un climat favorabil, se va combate constipatia cu Ciocolax sau supozitoare de Glicerina. Durerea oculara este combatuta cu Xilina 1% si 2% in prima zi dupa operatie, infectia se previne cu Penicilina (800.000)
la 4 ore, i se mai administreaza Ederen la 6 ore.. Dupa ce i se permite ridicarea din pat bolnava va incepe mobilizarea activa cu sprijinul asistentei pentru a evita pericolul caderii ce consta din plimbari scurte prin salon si imprejurimi. Dupa ce ochiul nu mai este acoperit, bolnava va face singura miscari, nu se va apleca 3-4 saptamani.
Bolnava va fi ajutata sa se imbrace si sa se dezbrace, sa manance, i se va face toaleta pe portiuni in primele zile pana isi va putea pastra singura tegumentele si mucoasele curate. De asemenea i se vor citi carti, ziare, corespondenta. In relatiile cu semenii bolnava este comunicativa iar cu personalul medical cooperanta, dorind ca insanatosirea sa decurga cat mai repede si mai bine.
La externarea bolnavei i se recomanda o viata linistita, lipsita de stres, de efort fizic si ocular, sa nu ridice greutati, sa nu consume excitante, bauturi alcoolice, sa nu fumeze, sa urmeze tratamentul conform retetei prescrise, sa se prezinte periodic la control prin policlinica, iar la o luna sa se prezinte la spital pentru a i se scoate firele.
CAZUL 2
ZIUA I
NEVOIA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE
De a comunica Comunicarea insuficienta la nivel senzorial
Si la nivel afectiv (neliniste fotofoibie)
Pacienta sa fie echilibrata psihic
- Linistirea bolnavei cu privire la starea sa
- Familiarizarea cu mediul ambiant
- Asigurarea unui mediu ambiant
- Incurajarea pacientei sa foloseasca toate mijloacele in satisfacerea nevoilor
Pacienta comunica cu cei din jur si este mai linistita
Pacienta sa foloseasca mijloacele de comunicare adecvate starii sale
- Cercetarea posibilitatilor de comunicare
- Furnizarea mijloacelor de comunicare
- Pregatirea bolnavei pentru diferite examinari oftalmologice si examene de laborator
Pacienta sa aiba o perceptie pozitiva asupra evolutiei starii sale de sanatate
- Incurajarea pacientei cu privire la sansele interventiei chirurgicale
- Supravegherea permanenta a pacientei
- Administrarea medicamentatiei prescrise de medic
- Eventual tranchilizanteDe a evita pericolele
Stare generala alterata. Dureri intense
Calmarea durerii - Aplicarea tratamentului de urgenta ce vizeaza scaderea TO
- Asigurarea conditiilor de mediu : camere semiobscure
Pacienta prezinta o stare generala ameliorata
Calmarea durerii - Combaterea durerii cu Xilina 1% (dupa ce s-a efectuat testul la Xilina)
De a avea o buna circulatie
Tensiune oculara crescuta
Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata
- Instilatii cu Pilocarpina la 2 ore si Eden 1cp/6ore
- Regim alimentar hiposodat
TO in usoara scadere
Pacienta sa fie echilibrata psihic
- Se informeaza pacienta asupra bolii, a evolutiei si eventualelor complicatii
- PsihoterapieDe a dormi si odihni
Imposibilitatea de a dormi
Pacienta sa poata dormi si odihni
- Administrarea unei tablete de Diazepam la
indicatia medicului
Pacienta poate dormi
- Linistirea pacientei cu privire la starea sa
- Asigurarea unui mediu semiobscur si linisteDe a se recrea Alterarea starii
psihicePacienta sa se recreeze
- I se vor citi carti,ziare etc
- Va fi plimbata si acomodata cu mediul ambiant
Pacienta este mult mai linistita
ZIUA II-a
De a comunica Comunicarea insuficienta la nivel senzorial
Pacienta sa fie echilibrata psihic
- Linistirea pacientei cu privire la starea sa de sanatate
- Asigurarea unui mediu adecvat(camera va avea jaluzele pentru a asigura semiobscuritatea, patul va fi astfel asezat incat lumina sa vina lateral, patul va avea margini laterale pentru a se evita caderea, pacienta va avea o lampa, la cap, cu sticla mata)
- Se va menaja pacientul de traumatismele psihice
- Se va pregati pentru diferite examene premergatoare interventiei chirurgicale: radioscopie pulmonara, EKG, examen de utrina si sange, se va determina grupa sanguina si Rh-ul, se vor face probe hepatice, teste la alergii
Pacienta comunica cu cei din jur si este calmata
De a evita pericolele
Dureri de mai mica intensitate
Calmarea durerii si linistirea pacientei
- Inlaturarea durerii prin administrare de Xilina 1% la indicatia medicului
- Comunicarea cu pacienta
Pacienta nu mai prezinta dureri, este calma
De a avea o buna circulatie
TO usor crescuta Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata
- Continuarea tratamentului cu Pilocarpina si Ederen
- Se continua regimul alimentar hiposodat
TO aproape normal
De a dormi si odihni
Imposibilitatea de a dormi
Pacienta sa poata dormi si odihni
- Se linisteste pacienta cu privire la starea sa
- Asigurarea unui mediu adecvat
- Administrarea a 1 cp Meprobamat
Pacienta are un somn linistit
ZIUA III-a
De a comunica Comunicarea insuficienta la nivel senzorial si afectiv (tema de operatie)
Pacienta sa fie echilibrata psihic
- Informarea pacientei ca in ziua urmatoare se va face interventia chirurgicala si i se va explica necesitatea interventiei
- Menajarea pacientei de eventualele traumatisme psihice
Pacienta este calma si echilibrata psihic
Pacienta sa aiba o perceptie pozitiva asupra starii sale de sanatate
- Asigurarea bolnavei ca totul se va desfasura in conditii perfecte, ca echipa operatorie va face totul ca interventia chirurgicala sa se desfasoare bine
- Supravegherea permanenta
- Administrarea medicatiei prescrise de medic (Anxiolitice)
- Ajutarea pacientei sa-si satisfaca orice nevoieDe a se alimenta si hidrata
- Schimbarea regimului
- In vederea pregatirii interventiei chirurgicale se va schimba regimul alimentar in regim compus din lichide
Pacienta este asigurata cu necesarul alimentar
De a fi curata si a-si proteja tegumentele
Alterarea tegumentelor si mucoaselor
Pacienta sa nu devina sursa de infectie
- Se ajuta pacienta sa-si efectueze toaleta corporala si se va schimba lenjeria de pat si corp
Tegumente si mucoase curate
De a se imbraca si dezbraca
Imposibilitatea in a se imbraca si dezbraca singura
Pacienta sa fie imbracata corespunzator
- Sa foloseasca imbracaminte adecvata
- Se schimba lenjeria de pat si corp
Pacienta este imbracata
De dormi si odihni
Alterarea somnului Pacienta sa poata dormi si odihni
- Administrarea de medicamente hipnotice(Ciclobarbital sau Fenobarbital, eventual Romergan 1 tb)
Pacienta are un somn linistit
- Asigurarea linistii in saloane
SPITALUL JUDETEAN TG-JIU Bolnava : Damian Vasile
SECTIA OFTALMOLOGIE Diagnostic : glaucom qvasi absolut
Salonul 2, pat 4 secundar cataracta intumescenta
PREZENTARE DE CAZ
Bolnavul Damian Vasile, nascut la 17.07.1938 in varsta de 66 de ani,pensionar cu domiciliul in Tg-Jiu, se prezinta in data de 19.02.2004 la Policlinica Tg-Jiu, de unde este internat in sectia oftamologie a Spitalului judetean Tg-Jiu, in urma scaderii masive a vederii la OS. Bolnavul traieste si munceste in conditii bune iar fata de mediu se comporta normal.
Boala actuala a debutat insidios in urma cu cateva luni cand bolnavul a observat o scadere a vederii la OS. Bolnavul neglijeaza a se adresa medicului specialist pana in prezent.
La examenul clinic se constata :
tegumente si mucoase normal colorate cu exceptia mucoasei conjunctivale care este congestionata; tesut musculo-adipos slab reprezentat; sistem ostero-articular integru; aparat respirator, torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent; aparat cardiovascular, soc apexian in spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, bine batute, matitate
cardiaca normala TA=115/60 mmHg, AV=80 b/min; aparat digestiv, abdomen suplu si moale, nedureros la palpare, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal prezent; aparat uro-genital, loji renale libere, mictiuni spontane nedureroase, Giordano (negativ); sistem nervos echilibrat : ROT prezente, reflex pupilar prezent.
La examenul ocular se constata : OD – polul anterior si posterior normal.
La examinarea campului vizual se constata VOD=1, VOS ndm (numara degetele de la o mana), corneean usor indurata. Intumescenta, CA mica, cristalin cataract, FO nu se vizualizeaza. Tonometrie :; TIOD=5/5,5, TIOS=2/7,5.
Pe baza examenului obiectiv si subiectiv se pune diagnosticul de glaucom secundar, cataracta intumescenta si se recomanda peste 3 zile interventia chirurgicala.
In vederea interventiei chirurgicala se efectueaza examene de laborator si paraclinice.
Examene de laborator in urma carora se constata : hemoglobina=12,4gr%, leucocite 4300/mmc, VSH=9 mm/ora, glicemie=85 mg%, VDRL negativ, TS=2min, TC=8min, examen urina D=1018, pH=6 acid, APG absent, epitelii plate rare.
Anamneza asistentei : bolnavul prezinta o stare generala alterata, dureri intense, scaderea masiva a vederii la OS, cornee usor indurata intumescenta. In primele zile de la internare bolnavul este nelinistit avand o PIO crescuta.
Bolnavul va sta intr-un salon cu putina lumina si va sta in repaus total la pat, i se va aplica un tratament de urgenta care vizeaza scaderea TO si in acelasi timp pregatirea pentru interventia chirurgicala.
In acest scop de administreaza : Ederen 1cp/6ore, Glicerol, KC 12,3/zi, instilatii locale cu Glaucostat, pentru calmarea durerii si sedare in urmatoarea zi i se administreaza 1 f Mialgin. Bolnavul se alimenteaza
corespunzator nevoilor organismului, isi poate pastra tegumentele si mucoasele curate si temperatura in limite normale.
Se face pregatirea pentru operatie. In ziua interventiei bolnavului i se impune abstinenta alimentara, iar seara i se face o clisma evacuatoare simpla. Inainte de culcare i se administreaza 1 cp. Meprobamat pentru sedarea SN si pentru a obtine un somn fiziologic. In dimineata zilei, se va face testul la Xilina si toaleta ce consta din taierea genelor, spalarea pe fata cu sapun lichid, dezinfectie cu iod, dupa care se conduce bolnavul la sala, unde i se prezinta echipa de medici.
Postoperator in primele 24 de ore bolnavul va sta culcat pe partea neoperata supraveghindu-i-se functiile vitale (T,P,TA, culoarea tegumentelor) si urmand ca pansamentul sa nu se miste de pe ochi. Se va recomanda bolnavului sa stea cu capul complet nemiscat, sau sa nu tuseasca, sa nu stranute, sa nu faca miscari bruste, sa vorbeasca in soapta. In primele 24 de ore alimentatia va fi lichida, iar in urmatoarele zile de consistenta moale. Dupa 24 de ore se ridica treptat extremitatea proximala a patului si bolnava va sta in decubit dorsal.
Pansamentul va fi schimbat o data pe zi in primele 4-5 zile. Daca are o evolutie buna in ziua a 6-a se va lasa ochiul fara pansament ziua iar seara se acopera din nou. Se va asigura un climat favorabil, se va combate constipatia cu Ciocolax sau supozitoare de Glicerina. Durerea oculara este combatuta cu Xilina 1% si 2% in prima zi dupa operatie, infectia se previne cu Penicilina (800.000) la 4 ore, i se mai administreaza Ederen la 6 ore. Dupa ce i se permite ridicarea din pat bolnavul va incepe mobilizarea activa cu sprijinul asistentei pentru a evita pericolul caderii ce consta din plimbari scurte prin salon si imprejurimi. Dupa ce ochiul nu mai este acoperit, bolnavul va face singura miscari, nu se va apleca 3-4 saptamani.
Bolnavu va fi ajutat sa se imbrace si sa se dezbrace, sa manance, i se va face toaleta pe portiuni in primele zile pana isi va putea pastra singura tegumentele si mucoasele curate. De asemenea i se vor citi carti, ziare, corespondenta. In relatiile cu semenii bolnavul este comunicativ iar cu personalul medical cooperant, dorind ca insanatosirea sa decurga cat mai repede si mai bine.
La externarea bolnavului i se recomanda o viata linistita, lipsita de stres, de efort fizic si ocular, sa nu ridice greutati, sa nu consume excitante, bauturi alcoolice, sa nu fumeze, sa urmeze tratamentul conform retetei prescrise, sa se prezinte periodic la control prin policlinica, iar la o luna sa se prezinte la spital pentru a i se scoate firele.
CAZUL 3
ZIUA I
NEVOIA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE
De a comunica Comunicarea insuficienta la nivel senzorial
Si la nivel afectiv (neliniste fotofoibie)
Pacientul sa fie echilibrat psihic
- Linistirea bolnavului cu privire la starea sa
- Familiarizarea cu mediul ambiant
- Asigurarea unui mediu ambiant
- Incurajarea pacientului sa foloseasca toate mijloacele in satisfacerea nevoilor
Pacientul comunica cu cei din jur si este mai linistit
Pacientul sa foloseasca mijloacele de comunicare adecvate starii sale
- Cercetarea posibilitatilor de comunicare utilizand celelalte simturi
- Furnizarea mijloacelor de comunicare
- Pregatirea bolnavului pentru diferite examinari oftalmologice si examene de laborator
Pacientul sa aiba o - Incurajarea pacientului cu privire la sansele
perceptie pozitiva asupra evolutiei starii sale de sanatate
interventiei chirurgicale
- Supravegherea permanenta a pacientului
- Administrarea medicamentatiei prescrise de medic
- Eventual tranchilizanteDe a evita pericolele
Stare generala alterata. Dureri intense
Ameliorarea starii generale a organismului
- Aplicarea tratamentului de urgenta ce vizeaza scaderea TO
- Asigurarea conditiilor de mediu : camere semiobscure
Pacienta prezinta o stare generala ameliorata
Calmarea durerii - Combaterea durerii cu Xilina 1% (dupa ce s-a efectuat testul la Xilina)
De a avea o buna circulatie
Tensiune oculara crescuta
Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata
- Instilatii cu Pilocarpina la 2 ore si Eden 1cp/6ore
- Regim alimentar hiposodat
TO in usoara scadere
Pacientul sa fie echilibrat psihic
- Se informeaza pacientul asupra bolii, a evolutiei si eventualelor complicatii
- PsihoterapieDe a dormi si odihni
Imposibilitatea de a dormi
Pacientul sa poata dormi si odihni
- Administrarea unei tablete de Diazepam la indicatia medicului
- Linistirea pacientului cu privire la starea sa
- Asigurarea unui mediu semiobscur si liniste
Pacientul poate dormi
De a se recrea Alterarea starii psihice
Pacientul sa se recreeze
- I se vor citi carti,ziare etc
- Va fi plimbata si acomodata cu mediul ambiant
Pacientul este mult mai linistita
ZIUA II-a
De a comunica Comunicarea insuficienta la nivel senzorial
Pacientul sa fie echilibrat psihic
- Linistirea pacientului cu privire la starea sa de sanatate
- Asigurarea unui mediu adecvat(camera va avea jaluzele pentru a asigura semiobscuritatea, patul va fi astfel asezat incat lumina sa vina lateral, patul va avea margini laterale pentru a se evita caderea, pacienta va avea o lampa, la cap, cu sticla mata)
- Se va menaja pacientul de traumatismele psihice
- Se va pregati pentru diferite examene premergatoare interventiei chirurgicale: radioscopie pulmonara, EKG, examen de utrina si sange, se va determina grupa sanguina si Rh-ul, se vor face probe hepatice, teste la alergii
Pacientul comunica cu cei din jur si este calmat
De a evita pericolele
Dureri de mai mica intensitate
Calmarea durerii si linistirea pacientului
- Inlaturarea durerii prin administrare de Xilina 1% la indicatia medicului
- Comunicarea cu pacienta
Pacientul nu mai prezinta dureri, este calma
De a avea o buna circulatie
TO usor crescuta Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata
- Continuarea tratamentului cu Pilocarpina si Ederen
- Se continua regimul alimentar hiposodat
TO aproape normal
De a dormi si odihni
Imposibilitatea de a dormi
Pacientul sa poata dormi si odihni
- Se linisteste pacientul cu privire la starea sa
- Asigurarea unui mediu adecvat
- Administrarea a 1 cp Meprobamat
Pacientul are un somn linistit
ZIUA III-a
De a comunica Comunicarea insuficienta la nivel senzorial si afectiv (tema de
Pacientul sa fie echilibrata psihic
- Informarea pacientului ca in ziua urmatoare se va face interventia chirurgicala si i se va explica necesitatea interventiei
Pacientul este calm
operatie)
- Menajarea pacientului de eventualele traumatisme psihice
Pacientul sa aiba o perceptie pozitiva asupra starii sale de sanatate
- Asigurarea bolnavului ca totul se va desfasura in conditii perfecte, ca echipa operatorie va face totul ca interventia chirurgicala sa se desfasoare bine
- Supravegherea permanenta
- Administrarea medicatiei prescrise de medic (Anxiolitice)
- Ajutarea pacientului sa-si satisfaca orice nevoieDe a se alimenta si hidrata
- Schimbarea regimului
- In vederea pregatirii interventiei chirurgicale se va schimba regimul alimentar in regim compus din lichide
Pacientul este asigurat cu necesarul alimentar
De a fi curata si a-si proteja tegumentele
Alterarea tegumentelor si mucoaselor
Pacientul sa nu devina sursa de infectie
- Se ajuta pacientul sa-si efectueze toaleta corporala si se va schimba lenjeria de pat si corp
Tegumente si mucoase curate
De a se imbraca si dezbraca
Imposibilitatea in a se imbraca si dezbraca singura
Pacientul sa fie imbracata corespunzator
- Se foloseste imbracaminte adecvata
- Se schimba lenjeria de pat si corp
Pacientul este imbracat
De dormi si odihni
Alterarea somnului Pacientul sa poata dormi si odihni
- Administrarea de medicamente hipnotice(Ciclobarbital sau Fenobarbital, eventual Romergan 1 tb)
- Asigurarea linistii in saloane
Pacientul are un somn linistit
BOBLIOGRAFIE
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI I.C VOICULESCU
OFTALMOLOGIE PRACTICA S.BUSUIOC
L. JOLOBCACEASTAI
OTALMOLOGIE FODOR POP.D.POPA
CHIRURGIE PENTRU CADRE MEDII M. MIHAILESCU
TEHNICA INGHRIJIRII BOLNAVULUI MOZES