20. htp studenti

Click here to load reader

Post on 01-Oct-2015

43 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gastro

TRANSCRIPT

  • Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie i Endoscopie Digestiv S.U.U. Elias

  • Sindromul de hipertensiune portalDr. Mirela Ciocirlan

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)DefinitieAnatomia sistemului portEtiopatogenieConsecintele fiziopatologice ale HTPClinicaExplorari paracliniceForme cliniceComplicatiiTratament

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Definitie

    Hipertensiunea portala reprezinta un sindrom clinic caracterizat prin cresterea cronica a presiunii sangelui din vena porta si afluentii sai peste normalul de 5-10mmHgApare datorita unui obstacol in circuitul vascular care dreneaza sangele dinspre sistemul venos port inspre cel venos hepatic

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Vena portaV. SplenicaV. Mezenterica superioaraV. Mezenterica inferioara

    Calibru normal: max. 14mmViteza normala: 17-27cm/secDirectia fluxului: hepatopet

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Sistemul port: sistem circulator complex caracterizat printr-o retea vasculara de tip venos dispusa intre doua retele capilare

    Cuprinde totalitatea vaselor care aduc sange la nivelul ficatului de la nivelul tubului digestiv, pancreas, splina, colecist

    Vena splenica: originea situata in plexuri vasculare situate la nivelul hilului splenic; afluenti principali: Vv gastrice scurte, V mezenterica inferioara, Vv pancreatice, gastroepiploice

    Vena mezenterica superioara: colecteaza sange de la nivelul intestinului subtire, colonului drept si colonului transvers

    Vena mezenterica inferioara dreneaza sangele rectal si colonul stang si se varsa fie in V splenica, fie la nivelul confluentului spleno mezenteric

    O tributara importanta esteV coronara gastrica situata la nivelul micii curburi gastrice, unde dreneaza Vv esofagiene

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)In parenchimul hepatic V porta se imparte in 2 ramuri: dreapta si stanga

    La nivelul lobulilor hepatici se ramifica in sistemul capilar sinusoidal care converge spre V centrolobulara

    Sangele adus la ficat de catre V porta si A hepatica este drenat spre VCI prin Vv suprahepatice care isi au originea in Vv centrolobulare

    Sistemul port intrahepatic practic NU are anastomoze si nici valvule, motiv pentru care toate variatiile presionale au repercursiune integrala la nivelul sau

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)In HTP sangele este suntat dinspre circulatia portala spre circulatia sistemica cu scopul de decompresie a sistemului port

    In mod normal 100% din fluxul sangvin venos portal poate fi indepartat prin Vv hepatice, in timp ce in ciroza hepatica doar 13% poate fi indepartat, in timp ce restul intra in colateralele sistemice

    Colateralele se formeaza prin deschiderea si dilatarea canalelor vasculare preexistente, care conecteaza sistemul venos port cu VCI si VCS

    Grupe principale de colateraleLa nivelul cardiei: varice esofagiene si ale portiunii fundice a stomaculuiLa nivelul ampulei rectale: varicele rectaleLa nivelul ligamentului falciform prin Vv paraombilicale (relicve ale circulatiei fetaleAnastomoze spleno-renale

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Etiopatogenie

    Cauzele de HTP se clasifica dupa locul obstacolului inPrehepaticeIntrahepaticePosthepatice

    !!! CIROZA HEPATICA reprezinta peste 90% din cazurile de HTP, restul se incadreaza in grupa HTP non-cirotice

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Etiopatogenie

    Blocajul portal prehepaticTromboza V. porte, V splenicaAnomalii congenitale ale V. porte (atrezii, stenoze, agenezii)Cavernomul portalFistule hepatice arterio-porteCresterea fluxului V. splenice

    Ficatul nu prezinta modificari micro/macroscopice iar obstructia prehepatica portala nu are consecinte asupra functiei hepatocitare

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Etiopatogenie

    Blocajul portal intrahepaticCauza cea mai frecventa de HTPDe origine cirotica: cirozele alcoolice si virale, ciroza biliara primitivaDe origine non cirotica: hepatita acuta etanolica, steatoza acuta de sarcina, boli infiltrative ale ficatului (sarcoidoza, sd mielo si limfoproliferative, amiloidoza), carcinomul hepatocelular, boala polichistica hepatica, fibroza hepatica congenitala, schistosomiaza, etc

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Etiopatogenie

    Blocajul portal suprahepaticSd. Budd-Chiari (ocluzia vv. Suprahepatice)Malformatii congenitale ale V. Cave Inf (VCI)Tromboza VCI (ex tumori renale)Pericardita constrictivaAfectiuni ale valvei tricuspideCardiopatiile decompensate

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Consecintele fiziopatologice ale HTPHTP se instaleaza la valori > 6-7mmHg ale presiunii portaleLa valori > 10-12mmHg se deschid colateralele sistemice, astfel apar

    Varicele esofagiene: principala complicatie a HTP hemoragia digestiva superioara (HDS) prin efractie variceala

    Gastropatia portal hipertensiva: ectazie vasculara cu comunicari arteriovenoase submucoase si din mm mucoasei gastrice; risc de HDS

    Splenomegalia congestiva: slaba corelatie intre marimea splinei si presiunea portala; poate fi insotita de hipersplenism, cu citopenie

    Scaderea debitului portal efectiv hepatic: circulatia portala sunteaza practic ficatul prin dezvoltarea circulatiei colaterale, iar aportul sangvin depinde mai mult de a hepatica. In stadiile avansate fluxul arterial nu compenseaza integral scaderea debitului efectiv, apare astfel o scadere a debitului sangvin hepatic total care agraveaza insuficienta hepatocelulara

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Consecintele fiziopatologice ale HTP

    Ascita: principala manifestare in HTP posthepatica in care cresterea marcata a presiunii sinusoidale determina extravazarea proteinelor si fluidelor in spatiul extravascular! Ascita ce apare la pacientii cu CH indica intotdeauna si o insuficienta hepatocelulara care se adauga hipertensiunii portale

    Sd. Hepatorenal: manifestarea extrema a subumplerii circulatiei arteriale

    Sd. Hepatopulmonar: la pacienti cu CH avansata pot fi prezente sunturi intrapulmonare prin fistule arterio-venoase cu perturbarea schimburilor gazoase, hipoxemie arteriala si vasodilatatie intrapulmonara in absenta unei boli primare cardiopulmonare

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Tablou clinicDepinde de boala de baza si includeSimptomatologia comuna circulatia colaterala parietala abdominala, varicele esofagiene, splenomegaliaManifestari clinice ce difera in functie de boala de bazaAscita, icterul, encefalopatia, stigmate periferice de CH, etc

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Tabloul clinic

    Circulatia colaterala parietala abdominala Tip porto-cav: din R port stg (deci absenta in formele de HTP prehepatica)Caracteristic: cap de meduza: vene colaterale ce iradiaza spre ombilicTip cavo-cav: in obstructiile VCI predominant in flancuri

    !!! Cand evolutia cirozei se complica cu aparitia ascitei cu fenomene compresive asupra fluxului venos cav , apare o forma mixta de circulatie colaterala: porto-cav si cavo-cav

    Splenomegalia: aproape intotdeauna, predispune la rupturi traumatice sau infarcte splenice

    Ascita, icterul hepatomegalia, semne de encefalopatie hepatica, manifestari pulmonare

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Explorari paracliniceEndoscopia digestiva superioara: varice esofagiene, gastropatie portal hipertensiva

    Ecografia abdominala si Doppler: metoda neinvaziva de prima linie pentru diagnosticul HTPCalibrul V porte, V splenicaEvaluare permeabilitate, viteze, directie fluxAspectul ficatului (CH?)Evaluarea permeabilitatii Vv suptahepatice, VCIMasurarea splineiAscita?

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Explorari paraclinice

    Tomografia computerizata, RMN: vizualizeaza colateralele porto sistemice

    Metode izotopice: NU in practica curenta

    Venografia sistemului port: metoda invaziva ce evalueaza exact sistemul circulator hepatic si este necesara atunci cande se pune problema unei interventii chirurgicale (sunt, rezectie sau transplant hepatic), se injecteaza substanta de contrast in sistemul venos port sau in sistemul arterial

    Angiografia cu substractie digitala: alternativa la precedenta explorare, rezultate mai bune

    Portografia trasnhepatica: cateterozarea transhepatica a sistemului port si injectarea directa de substanta de contrast

    Splenoportografia: infectarea produsului de contrast in parenchimul splenic, abandonata la ora actuala

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Forme cliniceCiroza hepatica

    Tromboza V porteAcuta (pileflebita): d.o intr-un context clinic infectios sever cu punct de plecare in teritoriul V porte; clinic: febra, stare generala atlerata, dureri abdominale, greata, varsaturiCronica: etiologie variata (stari trombogene, compresie/invazie locala in tumori hepatice, pancreatice)

    Afectiunile congenitale: stenoze, agenezii, atreziisplenomegalie cu debut precoce si hemoragii digestiveDezvoltare staturo ponderala normalaFunctia si morfologia hepatica raman mult timp conservateIn evolutie apare o fibroza hepatica ischemica progresiva determinata de scaderea fluxului portal

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Forme cliniceSindromul Budd-ChiariHepatomegalie sensibila, ascita cu continut proteic mare, icter, splenomegalie, circulatie colaterala pe flancuri, edeme de membre inferioare (hipoalbuminemie si obstructia VCI)

    Fistulele arterio-venoase hepato-portaleProduc HTP prin cresterea fluxului venos portal Traumatice, congenitale, secundare unei tumori ce a erodat vasele (hepatocarcinom)Suprimarea fistulei: chirurgical, embolizare selectiva

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)

    Complicatii

    Cele mai importante suntHEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARAENCEFALOPATIA HEPATICA

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Tratamentul HTPFarmacologic HemostaticPreventivChirurgical Sunturi portosistemiceChirurgia directa a varicelor esofagieneRadiologicSunt portosistemic trans jugular (TIPS)Embolizarea fistulelor arterio-porteEndoscopic Scleroterapie, ligatura VEMecanicTamponada cu sonde hemostatice

  • Sindromul de hipertensiune portala(HTP)Tratamentul HTPTransplantul hepatic: tratamentul radical suprima atat HTP cat si cauza (CH)

    Reguli:Chirurgia de sunt porto-cav/TIPS se aplica bolnavilor - cu risc hemoragic dupa bandare variceala- contraindicatii ale grafarii- complicatii ale VE in asteptarea transplantarii

    Transplantarea va fi propusa cand hepatopatia este evolutiva sau terminala, incurabila cu alte procedee medico-chirurgicale