TUBERCULOZAPULMONARA SECUNDARAConf. Dr. Doina TodeaClinica Pneumoftiziologie LEON DANIELLO

CARACTERISTICI GENERALE (I)

TB secundar = formele clinice de tuberculoz pulmonar care survin dupa primoinfectie, de obicei vindecata sau in continuarea acesteia

Este caracteristic vrstei adulte

Evolueaz cu afectarea unui organ, pulmonar n peste 90% din cazuri,

Predomin diseminarea bronhogen fr a depi limita organului respectiv

Este o TB dezvoltat ntr-un organism deja infectat (BK)

MECANISMELE FTIZIOGENEZEI (I)

Teoria clasic apico-caudal - Laennec

- ftizia debuteaz prin - leziuni de tip folicular localizate radiologic pulmonar apical (extremul vrf) - are un debut insidios i- evolueaz n pusee succesive cu extindere apico -caudal Teoria infiltratului precoce - Asmann, Redeker, Simon

- ftizia are un debut acut sau subacut i nu insidios, - prin leziuni de tip pneumonic (alveolit exudativ)- cu localizare radiologic subapical (subclavivular) sub forma unor opaciti izolate estompate, cu diametrul de 2 4 cm (denumite Fruhinfiltrate sau infiltrate precoce)

MECANISMELE FTIZIOGENEZEI (II)

Teoria modern a ftiziogenezei apicale - Focarele lezionale ftiziogene apicale ( leziuni minime)

Abrikosov, Simon, Loschke

- ftizia ncepe prin reactivarea unor focare nodulare apicale, consecina diseminrilor discrete hematogene postprimare, din elementele complexului primarSe susine c acestea nu ncep sub forma unor infiltrate precoce subclaviculare, ci sub forma reactivrii acestor leziuni nodulare apicale

- purttorii acestor leziuni, sunt considerai o categorie de risc crescut de mbolnviri prin reactivare

Reactivarea nodulilor apicali s-ar realiza sub forma unei broniolite cazeoase care se propag n sens caudal, dnd natere diverselor tipuri de infiltrate precoce.

Sursa de infecie este considerat n majoritatea cazurilor endogen, fr a exclude i posibilitatea suprainfeciilor exogene

Diseminare biapical minim rol important n ftiziogenez Noduli Simon cu sediul la vrful pulmonar.Nodulii descrii deAschoff i Puhl.

MECANISMELE FTIZIOGENEZEI (V)

Concepia ganglio bronic Schwartz

- infiltratele de tip ftizic se produc prin fistulizarea unei adenopatii cazeoase n bronii,

- urmat de aspiraia coninutului cazeos bacilifer n segmentul pulmonar tributar broniei (echisectorial)

FORMELE CLINICE ALE

TUBERCULOZEI PULMONARE SECUNDARE

I. TUBERCULOZA PULMONAR N FOCARE NODULARE (I)

De regul o descoperire radiologic i se refer la formele cu leziuni minime active

Nu trebuie confundat cu noiunea de leziuni minime inactive (sau leziuni fibrotice) cu potenial ftiziogen situate predominant apical la indivizii sntoi

Clinic = sindromul de impregnare bacilar

VSH-ul este uor accelerat

Baciloscopia poate fi pozitiv dar numai la culturi, repetate

IDR la tuberculin pozitiv

I. TUBERCULOZA PULMONAR N FOCARE NODULARE (II)Radiologic , tomografic - mici modificri ale vechilor leziuni fibrotice de tipul unor zone mai discrete de opacitate perinodular de intensitate mai sczut, cu contur flu, cu tendin uneori la confluare

Surprinderea acestui viraj radiologic constituie un element de activitate care trebuie luat acut n considerare

Diagnosticul pozitiv - examenul repetat al sputei (5 6 eantioane) prelevat spontan dar i prin spltur bronic, cu nsmnarea pe mediul de cultur

- examenul radiotomografic n special al apexului pulmonar n poziii multiple i urmrirea n dinamic a modificrilor nodulare

II.TUBERCULOZA INFILTRATIV FTIZIA INCIPIENTAFormele de tuberculoz secundar caracterizate prin prezena unor infiltrate cu extindere variat, cu sau fr focare de ramolisment, dar fr prezena de caverne constituite ( ftizie incipient)

Anatomopatologic - procesul de alveolit exudativ nespecific apoi specific cazeific i se ramolescIn unele cazuri se resorb sau se fibrozeaz Alteori se excaveaz sau se extind prin propagare endobronic

Simtomatologia clinic nu este patognomonica

Debutul clinic a) insidios (60%) - tablou de impregnare intoxicaie bacilar datorat activitii bacilare b) acut (30%)

pneumonic - stare febril cu 380 390C, care se reduce treptat, stabilizindu-se la 37-38 0C

pseudogripal -printr-o grip prelungit cu febr 38-39 0C, , mialgii, adinamie, fenomene catarale cu sau fr coriz, cu alterarea progresiv a strii generale

II.TUBERCULOZA INFILTRATIV

pleuretic - cu febr, transpiratii, junghi, interpretat iniial ca o nevralgie inercostal, pleurezie serofibrinoas Hemoptoic - prima manifestare fiind o sputa sanghinolent sau o adevrat hemoptizie aprut din senin sau cu ocazia unui efort fizic, expunere la soare, schimbarea presiunii atmosferice

c) asimptomatic - ftizia incipient se instaleaz fr o simptomatologie sesizabil de ctre bolnav, fiind descoperit ntmpltor cu ocazia unui control clinico-radiologic de rutin

d) mascat TB pulmonara realizeaz o simptomatologie de mprumut imitnd alte afeciuni extrarespiratorii dispeptic cu greuri, inapeten, tulburri de tranzit intestinal, scdere n greutate, diagnosticate iniial ca dispepsie sau colite anemic cu paloare, astenie, fatigabilitate, palpitaii, neurotic cu excitabilitate, insomnii, astenie astenie fizic, endocrin, tiro-ovarian

Examenul clinic obiectiv adesea negativ

II.TUBERCULOZA INFILTRATIV Tabloul anatomoradiologic - variat infiltratele precoce se localizeaz n special n regiunea - apico-subapical (sub, retro, supraclavicular) pulmonar - segmentului apical al LI (Nelson-Fowler)

Infiltratul nodular apical Infiltratul precoce rotund Assman Infiltratul nebulos descris de Redecker Infiltratul segmentar pneumonic sistematizat Infiltratul n focare multipleInfiltratele gangliobronhogene

Infiltrat precoce subclavicular dreapta

II.TUBERCULOZA INFILTRATIVDiagnosticul pozitiv

- datele clinice

- datele radiologice

- bacteriologice (sputa frecvent microscopic negativ, dar pozitiv la culturi),

- endoscopice,

- biologice - IDR normala sau hiperergic , VSH moderat crescut, limfocitoz

Diagnosticul diferenial

* pneumonia acut bacterian pneumococic* pneumoniile bacteriene cronice cu aspect radiologic de zonit trenant se difereniaz mai dificil de un infiltrat tuberculos

* pneumoniile virale cu baciloscopia negativ i resorbia spontan

* infiltratele labile eozinofilice (sindromul Loeffler), alergice- difuze, de intensitate redus, eozinofilie evident (10-25%) n snge sau sput

* chistul hidatic neevacuat descoperit ntmpltor - bine delimitat, omogen, eozinofilie

bolile pulmonare cu evoluie cronic supuraii, broniectazii suprainfectate, carcinomul bronhopulmonr, infarctul pulmonar, pneumoconiozele (silicoza)

care realizeaz aspecte radiologic asemntoare necesit investigaii suplimentare

II.TUBERCULOZA INFILTRATIV Evoluia - poate urma anumite direcii n funcie de reactivitatea organismului i a tratamenrului aplicat

regresiv prin resorbia parial lezional exudativ pneumonic i remanierea fibroas a proceselor cazeoase restituio ad integrum dup necroza de cazeificare a parenchimului este puin probabil

extensiv, prin ramolirea cazeumului, evacuarea cu apariia leziunii cavitare

staionar pe durat variabil de sptmni sau luni, fr a se agrava sau regresa, pentru ca ulterior s evolueze totui spre excavare

ncapsularea i transformarea ntr-o mas cazeoas nconjurat de o cochilie fibroas, devenind un tuberculom

III TUBERCULOZA FIBROCAZEOAS FTIZIA MANIFEST (I)CARACTERISTICI GENERALE

Reprezint o etap evolutiv a tuberculozei pulmonare, consecutiv infiltratului precoce, care netratat sau incorect tratat, trece din stadiul exudativ pneumonic n cel de cazeificare, ramolire i excavare

a carei leziune principala este CAVERNA PULMONARA

Constituie forma comun i cea mai rspndit ntre formele tuberculozei secundare

CAVERNA TUBERCULOAS (I)Frecvena - 70 80% Formata ca urmare a necrozei tisulare cazeoase, caverna ofera toate conditiile biologice de inmultire a germenilor care se dezvolta in interiorul sau ca intr-un termostat

Patogenia Cavernogeneza

* Caverna - necroza, ramolirea i ulterior lichefierea cu evacuarea cazeumului, sub influena constituenilor bacilari, lipide, proteine i a enzimelor lipo i proteolitice ale organismului, printr-o bronie de drenaj, lsnd n loc o cavitate cu coninut aerian

* Bronia de drenaj - Laennec i definit ca atare de Ameuille- reprezint segmentul bronic care realizeaz jonciunea ntre cavern i hil - pe aceast cale de eliminare se scurg secreiile patologice din cavern i ptrunde n aceasta aerul din exterior, asigurnd oxigenul proaspt pentru vitalitatea bacililor

CAVERNA TUBERCULOASA (II)Structura cavernei - perete i coninut * Intern format dintr-o zon de necroz cazeoas cremoas, lichid sau secretant,este zona infectant, zona de maxima activitate a BK In acest strat bogat n bacili se desfoar o intens activitate bacterian, nmulirea acestora gsind condiii ca ntr-un adevrat termostat

* Mijlociu - coca cavitar

este un granulom nespecific, constituit din esut de granulaie alturi de procese inflamatorii nespecificeexistena n acest strat a numeroilor fibroblati permite evoluia spre scleroza cicatricial, potenial de vindecare pe care peretele cavernei l pstreaz n permaneneste impropriu dezvoltrii bacililor

CAVERNA TUBERCULOASA (III)

* Extern

periferic care delimiteaz caverna de esutul nconjurtorn cavernele recente reprezentat de atelectazia pericavitar, zon n care alveolele pulmonare sunt turtite pn la dispariia aerului din interiorul acestora in cavernele mai vechi stratul extern este fibroscleros, compus din esut de granulaie nespecific i lipsit de bacili

Semnificaia structurii peretelui cavitar

stratul intern cazeos reprezint zona de activitate bacilarcelelalte dou zona de reacie de nchistare fibroas, de limitare a extinderi proceselor distructive necrotico-cazeoase i aprare a organismului

* Coninutul cavernei - masa cazeoas - magma purulent, cu aspect brnzos cazeum

Cavern tuberculoas intercleidohilar dreapta Multiple imagini hipertransparente localizate pe ambele arii pulmonare - caverne tbcTuberculoz fibro-cavitar

Caverna cu bronsie de drenaj Caverna cu perete propriu , elastica, Cu discret nivel la polul inferiorCaverna plina nivel de crestere

CAVERNA TUBERCULOASA

Simptomatologia clinic - realizeaza o alternan ntre puseele evolutive i fazele de remisiune

Puseul acut evolutiv

- Baciloscopie constant pozitivacaracterizat prin evoluia lezional cu apariia unor noi focare bacilare plecate din altele mai vechi localizrile leziunilor noi sunt cu predilecie spre baza lobilor superiori sau vrful lobilor inferiori, leziuni dinamicedurata variabil ntre 814 zile, alteori cteva sptmni sau luni n funcie de extinderea i tipul leziunilor Faza de remisiune

Morfologic, predomin procesele reparatorii, fibroticeRadiologic leziuni cu tendinta partiala la organizare fibroasaclinic apare ctigul n G, febra se remite i starea general se redreseazpacientul i reia activitatea cotidian neglijnd etapa de consolidare spre vindecare, astfel nct eforturile realizate timpuriu pot determina aparia unei recderi, a unui nou puseu evolutiv

CAVERNA TUBERCULOASADiagnosticul pozitiv

anamnestice = noiunea de contact infectant cert sau probabil

clinice = sindrom de impregnare bacilar sau aocierea cu alte afeciuni care favorizeaz apariia sau evoluia TB

radiologice = evidenierea cavernei i a leziunilor asociate

bacteriologice = evidenierea B.K. n sput la examenul microscopic i /sau cultur

Biologice VSH crescut, etc

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial A. Caviti infecioase sau abcese pulmonarePneumopatiile acute microbiene Pneumonia, bronhopneumonia stafilococic, streptococica

- radiologic - imagini transparente rotunde sau ovalare, unice sau multiple, uni- sau bilaterale, uneori cu minim nivel de lichid. Cavitile pot fi n cursul procesului, n timp ce unele imagini transparente dispar, apar alte opaciti fiice, imagini suflate n alte teritorii

Pneumoniile cu germeni gram negativi

- Klebsiella pneumonie (bacilul Friedlander)predilecie la lobul superior drept, cu evoluie rapid spre abcedare (uneori n primele 48 ore), datorit necrozei pulmonare n iceberg, - Pseudomonas aeruginosa focare multiple bronhopneumonice cu necroze parenchimatoase i microabcese localizate frecvent n lobii superiori

Pneumonianecrotizanta

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenialAbcesul pulmonar drenat

survine n situaiile care compromit aprarea antiinfecioas- diabet zaharat, ciroz hepatic, neoplazii avansate, alcoolism cronic, corticoterapie.

comunicarea cu arborele bronic i apariia vomicii imaginea mixt hidro - aeric constituit dintr-o zon transparent deasupra uneia opace, cele dou zone fiind separate printr-un nivel orizontal care poate prezenta micri de sucusiune, dar rmne ca atare indiferent de poziia bolnavului (aspectul gurii de cuptor)

prezena sindromului supurativ (bronhoreea purulent, fetid) remarcat i fibrobronhoscopic, leucocitoza- polinucleoz,

examenul bacteriologic - lipsa B.K

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenialB. Caviti neoplazice

Cancerul bronhopulmonar excavat

- constatat n tipul histopatologic scuamos i mai rar n adenodarcinom i nedifereniat cu celule mari- excavarea- proces de necrobioz determin apariia unei imagini cavitare n chenar sau n ram - radiologic ca o opacitate inelar, neregulat, cu perete gros, contur intern neregulat, burjonat, iar cel extern cu prelungiri n band spre parenchimul pericavitar sau polilobatadenopatia hilar constituie mpreun cu tumora un aspect bipolar, asemntor tuberculozei pulmonare primare

Metastazele hematogene ale sarcoamelor, adenocarci-noamelor (tubul digestiv, testicul, tiroid, sn, prostat)

- pot evolua cu imagini cavitare cu pereii subiri sau mai groi i sunt multiple, diseminate pe ambele cmpuri pulmonare

Alte neoplazii - Limfogranulomatoza Hodgkin - Leucozele acute i cronice

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial

C. Caviti parazitare

Chistul hidatic pulmonar complicat

ruptura chistului sfrete prin infecie i abcedare, constituindu-se o cavitate hidro-aeric localizat frevent bazal (lobii inferiori), cu pereii mai ngroai, cu nivel hidric deplasabil

peretele chistului este mult mai net conturat dect al celorlalte entiti cavitare

- pentru diagnosticul de chist pledeaz vomica fracionat, dinamica radiologic a opacitii chistului ntrit de examinarea ecografic i tomodensitometric, probele biologice i hematologice, proveniena din anumite zone geografice endemice i, nu n ultimul rnd, examenul histopatologic al piesei de exerez chirurgical.

Imaginea radiologica standard si tomografia computerizata a chistului hidatic intact

Imaginea radiologica standard si tomografia computerizata a chistului hidatic complicat

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenialD. Caviti fungice

Micetomul (aspergilomul cavitar)

- se dezvolt mai adesea ntr-o cavitate persistent (caverna tuberculoas deterjat i negativat, chiste aeriene sau hidatice evacuate persistente, bule emfizematoase etc).

- radiologic - o mas omogen, rotund sau ovoid, uneori lobulat cu contur net sau mamelonat care menajeaz la polul superior al cavitii o zon clar, aeric, n calot, socotit patognomonic, dar ntlnit mai rar i n chistul cu membran retenionat, tuberculomul pulmonar, abcesul pulmonar, hematomul intracavitar etc.- masa situat n partea decliv a cavitii este caracterizat prin mobilitatea sa

- localizarea de obicei respect topografia cavitii, mai precis la nivelul lobilor superiori, acolo unde este mai frecvent tuberculoza

Sarcoidosis with mycetoma. Extensive cysts are evident in right upper lobe. Note mycetoma in left upper lobeSarcoidosis with mycetoma. Extensive cystic radiolucencies virtually replacing the right upper lobe. A mycetoma is present

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial

E. Caviti n bolile profesionale

Pneumoconiozele

silicoza mai ales cea pur poate pune probleme de diagnostic deoarece n cursul evoluiei se complic adesea cu tuberculoza

tabloul radiologic al silicozei se modific treptat n cursul evoluiei sale, trecnd de la stadiul presilicotic la stadiul I, II, iar n stadiul III, n caz de progresie, opacifierile nodulare se mresc i se extind, conglomereaz, determinnd prin aspectele ovoidale sau neregulate, adevrate mase pseudotumorale

ceea ce complic diagnosticul este c aceste opaciti pseudo-tumorale se pot excava n absena oricrei complicaii specifice, lsnd n urm caverna pneumoconiotic.

Cavernele sunt consecina unor procese de necroz aseptic, datorat arteritei obliterante de la nivelul formaiunii silicotice, a crei expresie radiologic este ntru totul similar cavernei tuberculoase

- elementele de orientare n diagnosticul silicozei sunt anamneza profesional, aspectul radiologic n dinamic, examenul bacteriologic al sputei ( B.K. negativ) i tabloul clinico- funcional

Silicosis- Diaphragmatic pleural calcification Other findings include:Multiple cavities with fluid levels Egg shell calcification of lymph nodes

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenialF. Caviti din boli de sistem

Poliartrita reumatoid Spondilita anchilozant

Granulomatoza Wegener

G. Caviti chistice

Broniectaziile chistice ampulare sau sacciformei, suprainfectate

Chistele aeriene - solitare sau mutiple, congenitale sau dobndite

H. Alte imagini cavitare

Emfizemul bulos

Pneumotoracele spontan benign, nchistat

Saccular bronchiectasis

EVOLUTIA, VINDECAREA

dac este bine conceput i condus fr ntrerupere sau neregulariti, tratamentul poate s rezolve i s limiteze tuberculoza pulmonar fibrocazeoas la un singur puseu iniial

nerespectarea principiilor de administrare terapeutic determin recderea i reactivarea lezional CH rezistentei secundare

tratamentul eficace procesul fibrocazeos cavitar regreseaz, leziunile infiltrative se resorb i se fibrozeaz, cavernele se deterjeaz i reduc volumul cu nchidere complet pn la o cicatrice stelar sau linear

persistena broniei de drenaj permeabile, caverna poate rmne deschis vindecare deschis ( open healing)

obstrucia broniei de drenaj cavernele se umplu cu secreii se densific i se transform ntr-un tuberculom organizat

cavernele recente au evoluie favorabil cu resorbie complet

TUBERCULOZA PULMONARA CRONICA/ HIPERCRONICA

Dac tratamentul nu este eficace, dup citeva luni sau ani de la terminarea lui, survin noi pusee evolutive cu extinderea i agravarea leziunilor

Factorii principali care intervin n geneza cronicitii sunt

Bacteriologici

instalarea chimiorezistenei primare i secundare, care limiteaz eficiena chimioterapiei i favorizeaz cronicizarea - bogia bacilar (106 109 bacili) a cavernelor tuberculoase cronicizate mrete considerabil riscul selecionrii mutanilor rezisteni, cu fiecare ciclu terapeutic de reluare- prin lipsa ptrunderii tuberculostaticelor n leziune

Localicaracterul predominant cazeos sau fibros precum i volumul lezional poate condiiona eficiena terapeuticdepistarea tardiv a cazurilor de tuberculoz cu leziuni modificate ca structur, volum, intensitate, localizare, pot concura la cronicizarea lezional leziunile bronice nu rspund toate n aceeai msur la aciunea tuberculostaticelor, unele cednd mai uor, altele sunt rezistente,

TUBERCULOZA CRONICA- HAsocierea cu alte afeciuni

diabetul zaharat, alcoolismul cronic, constituie factor de cronicizare n msura n care tratamentul este incorect efectuat

Factorii legai de chimioterapie

care conduc la cronicizare sunt legai de proprietile farmacodinamice, si de tratamentul incorect administrat (intoleran)

Factorii ce in de pacient:

necooperani, indisciplinai, asociali, negativiti, psihoneurotici, alcoolici, etc

TUBERCULOZA CRONICA - H

Clinic:

Forma atenuat, benign

cu stare general relativ bun discordant cu tabloul radiologic lezional extins

Forma grav malign

- cu simptomatologie sever - cu evoluie progresiv asociat cu procese supurative- in cursul evoluiei apare cordul pulmonar cronic prin cuprinderea unei poriuni importante a parenchimului pulmonar funcional iar - pacientul sucomb prin insuficien respiratorie sau cardio-respiratorie, dup episoade infecioase intercurente, aparent minore

TUBERCULOZA CRONICA

Radiologic apar modificri

Conintorului retracii costale, hipomobilitatea cupolelor diafragmatice, empieme reziduale, simfize pleurale, retracii mediastinaleConinutului leziuni distructive - cavitare de dimensiuni, numr i forme variate Fibrobronhoscopic - modificri bronice de tip- intracanalicular infiltrative, ulcerative- parietale dischinezii hipotone, decalibrri- extracanaliculare compresiuni, retracii ce determin torsiuni, cuduri, colabri

Bacteriologic peste 85% din cazuri sunt eliminatoare de bacili chimiorezisteni

Probele funcionale respiratorii - prezena disfuncionalitilor respiratorii i cardiocirculatorii

IV. TUBERCULOZA PULMONAR CAZEOS CIRCUMSCRIS TUBERCULOMUL Frecven 4 8 % Morfopatologic - mas cazeoas, necrotic solid,de form sferic, - nchistat ntr-o capsul fibroas

Tabloul clinic staionare (peste 70% din situaii) nu prea mari, fr ramolisment, sunt bine tolerate i asimptomatice fiind descoperite cu ocazia unui control radiologic (inactive)- cele mai mari (20% din cazuri) pe cale de lichefiere ntrein o simptomatologie discret cu subfebriliti, uneori spute hemoptoice, stri astenice, pierderi n greutate i cu baciloscopie pozitiv n sput de regul la culturi (active)

Radiologic

imagine destul de caracteristic: opacitate rotund sau ovalaraizolat, relativ omogen incluznd uneori calcificriintensitate costal - supracostal, cu contur regulat bine delimitatdiametru mediu de 2 4 cm, localizat cu predilecie n lobii superiori ca de altfel i infiltratele precoce din care provin

TuberculomTuberculom calcificat subclavicular stnga

IV. TUBERCULOZA PULMONAR CAZEOS CIRCUMSCRIS TUBERCULOMUL Evoluia

- persisten ca atare nemodificat, ani de zile sau chiar toat viaa

- poate prezenta o cretere lent de volum de la o examinare la alta (activitate)

- diminuarea parial prin condensare i fibrozare, transformndu-se ntr-un macronodul fibrocalcar

- ramolirea i excavarea cu apariia unor caviti neregulate cu perete gros, rigid, net delimitat i cu repermeabilizarea broniei de drenaj

- dei n general linitit, tuberculomul cu focare de ramolisment poate deveni unul exploziv dnd natere la diseminri fiind asemuit unui vulcan stins capabil oricnd s erup (tuberculoame explozive)

IV. TUBERCULOZA PULMONAR CAZEOS CIRCUMSCRIS TUBERCULOMUL Diagnosticul pozitiv

* urmrire n dinamic, prin radiografii anterioare i CT toracic

* datele bacteriologice cu prezena B. K. n special la culturi (90%)

* antecedentele personale (infiltrat,caviti tuberculoase, etc)

* semnele clinice de activitate bacilar

* puncia transtoracic sub ghidaj CT sau toracotomia exploratorie se indic n cazurile unde ar putea aduce mbuntiri diagnostice n vederea deciziei terapeutice

IV. TUBERCULOZA PULMONAR CAZEOS CIRCUMSCRIS TUBERCULOMUL

Diagnosticul diferenial

* alte leziuni tuberculoase cu aspect de opacitate rotund: ancrul de inoculare gigant, nodulii Aschoff- Pull i Malmros Hedval de talie mai mare, infiltrate rotunde tip Assman, cavernele pline, dar la care contextul tuberculos are o mare valoare diagnostic* chistul hidatic pulmonar necomplicat * carcinomul pulmonar rotund periferic * carcinomul metastatic (este cunoscut sau trebuie cutat focarul primitiv- mamar, tiroidian, renal, prostat, etc).* carcinoidul bronic * sarcomul metastatic - mai frecvent multiplu, bine conturat, apare la indivizii tineri, uneori dup osteosarcoame operate.* tumorile pulmonare benigne (fibrom, lipom, condrom, angiom, hamartom) * infiltratele eozinofile Loeffler * pneumonia cronic organizat fibros * abcesul pulmonar ca focar rotund * micetomul (aspergilomul) * infarctul pulmonar mai frecvent cu antecedente de tromboflebit * chistul bronhogenic * sechestraia pulmonar intra sau extralobar * pleurezia nchistat, anevrismul arteriovenos, granulomul reumatoid, placardul silicotic, histoplasmomul, atelectazii rotunde i alte formaiuni rotunde pot crea de asemenea confuzii diagnostice

COMPLICATIILE FTIZIEI 1 Hemoptizia

Mecanisme patogenetice fisura, erodarea, ulcerarea sau ruptura unui vas de calibru mare (per rhexin) sau a unor anevrisme de tip Rasmussen intracavitare

- prin diapedez (per diapedesis) la nivelul reelei arteriale i capilare mai ales n focarele congestive, perifocale, datorate unei alveolite hemoragice

- prin staz sanguin n mica circulaie aprute n formele de tuberculoz asociate unor cardiopatii (exemplu stenoza mitral) ulceraii sau rupturi vasculare ale unor vase de calibru redus, ce apar pe fondul unor leziuni regresive sau sclerogene

HemoptiziaSimptomatologia clinic - variabil n funcie de cantitatea de snge eliminat

Hemoptiziile mari

cu pierderi pn la 1-2 litrii de snge, apar brusc, fr o cauz aparentdeclanate uneori de un efort, dimineaa la sculare sau alteori chiar n timpul somnuluidup o senzaie de cldur retrosternal, pacientul evacueaz, tuind, pe gur sau pe nas, snge amestecat cu bule de aer, cu un aspect spumospacientul devine anxios, palid, agitat i tahicardic, apare dispneea, cianoza, hipotensiune, transpiraii reci, cu senzaia morii iminente

Hemoptiziile mijlocii i mici

se pot declana brusc cu ocazia unui acces de tusensoite de aceeai senzaie de cldur retrosternal sau gdilitur a laringelui cu apariia n cavitatea bucal a unui lichid srat cald, de obicei rou (aprins), rutilant, parial spumos, aerat, cu un coninut mucos sau muco-purulent i reacie alcalin

Hemoptizia sfrete progresiv prin sput hemoptoic, cu coaguli de snge, din ce n ce mai redus coada hemoptiziei

Complicaiile hemoptiziei

atelectazia unui lob sau a unui plmn, prin obstruarea unei bronii importante de ctre cheagul de snge

pneumonia posthemoptoic (de aspiraie), cu suprainfecii banale, bazal, uni sau bilateral

diseminrile micronodulare posthemoptoice (pseudomiliare), sub forma unei miliare pulmonare, uni - sau bilaterale

Diagnosticul diferenial al hemoptiziei

Hematemeza - nsui pacientul poate informa greit medicul c vars snge sau pentru c sngele poate fi iniial nghiit i apoi eliminat, prezentnd caracter de hematemez

hematemeza este nsoit de grea i vrsturisngele eliminat prin hematemez este negru, macerat, amestecat cu resturi alimentare i nu rou, aerat cum apare n hemoptiziereacia hematemezei este acid, iar a hemoptiziei alcalin,antecedentele digestive (gastrice, ulceroase) n cazul hematemezei i a celor pulmonare i / sau cardiace la hemoptoicimodalitatea de oprire este brusc i urmat de scaune negricioase n cazul hematemezei, pe cnd hemoptizia se termin progresiv, prin spute hemoptoice din ce n ce mai reduse cantitativ realiznd coada hemoptiziei

Hemoragiile rinofaringiene = cu episaxis anterior sau posterior

Stomatoragia i gingivoragia = diagnostic prin examenul local de specialitate (O.R.L., stomatologic)

Diagnosticul diferenial al hemoptiziei

Alte cauze ale hemoptiziei

sindroamelor posttuberculoase (broniectazii, micoze,..) care mpreun cu cele tuberculoase, necesit a fii difereniate de hemoptizia determinat de alte afeciuni pulmonare:

carcinomul bronhopulmonar (hemoptizii mici, persistente)

dilataiile bronice (hemoptizii periodice)

micozele pulmonare (hemoptizii importante i persistente)

chistul hidatic perforat (hemoptizii abundente), etc.

Prognosticul - variabil n funcie de mecanismul de producere i cantitatea de snge pierdut

Tratamentul

Repaus absolut la pat in pozitie semisezinda (favorizeaza eliminarea resturilor de singe)

Repaus vocal, in conditii de calm si liniste

Psihoterapie adresata pacientului anxios, dar si apartinatorilor ingrijorati

Alimentatia se reia la citeva ore de la episod, cu mici cantit de lichide, la temp camerei (mai calde det VD)

Aplicarea unei pungi cu gheata pe hemitoracele in cauza (det VC)

Peroral solutie hipertona de sare de bucatarie ( o lingura sare la o cana de 250 ml)- prin osmoza atrage apa din patul vascular spre intestin volemia, si secundar presiunea sg la nivelul leziunii

Parenteral preparate hemostatice in functie de gravitate

TSS se incepe chiar din prima zi la cazurile de TB

Legarea cu garoul a membrelor in treimea superioara, det staza venoasa in circulatia sistemica scoate volum din circulatia pulmonara scade presiunea pulmonara

Emfizemul subcutanat in regiunea pectorala adm a 150 cc aer introdus cu seringa, cu efect vasoconstrictiv reflex

Pneumo-peritoneul, -toracele hemostatic det colabarea plaminului cu repausul relativ functional

Embolizarea tinta a arterei lezate

Exereza plaminului cu leziunea cauzatoare

COMPLICATIILE TB2. Afectarea pleurala

* Pleurezia serofibrinoas

lezarea pleurei prin contiguitate, respectiv propagrii directe a leziunilor de la plmn la pleur

de obicei sunt limitate i prezint tendin la inchistare

transformarea purulent a pleureziei serofibrinoase sau prin perforarea unor leziuni cazeoase din parenchimul vecin n pleur

empiemul tuberculos - tratament: puncii evacuatorii, drenaj aspirativ continuu, intervenie chirurgical.

COMPLICATIILE TB

Perforaia pleuropulmonar PNEUMOTORACELE

- la nivelul cavernei sau a unui nodul cazeos subpleural pneumotorace spontan de obicei parial datorit simfizelor preexistente

instalat brusc cu junghi toracic, febr, stare general alterat, nelinite, hipersonoritate, respiraie diminuat sau abolit, dislocarea matitii cardiace

radiologic - transparen pung aerian, cu aderene multiple i uneori, deplasarea mediastinului spre partea opus

dac fistula este cu supap un mecanism de ventil cu acumularea continu a aerului fr posibilitate de eliminare se instaleaz pneumotoracele hipertensiv sufocant

clinic - tablou grav cu insuficien respiratorie acut, dispnee, cianoznecesit n urgen exuflaii, puncii evacuatorii, drenaj aspirativ

PNEUMOTORACELEPneumotorax drept, colabarea pulmonului drept

COMPLICATIILE TB

3. Diseminrile bronhogene 4. Dilataiile bronice

5. Supuraii secundare

6. In cele deterjate se pot instala infeciile fungice (Aspergillus niger sau fumigatus) - micetoame

7. Laringita tuberculoas

8. Tuberculoza intestinal

9. Funcia respiratorie

10. Alterri hepatice

11. Disfunciile renale

12. Sistemul endocrin

13. Amiloidoza

14. Sindroamele poswttuberculoase

V. TUBERCULOZA SECUNDARA FIBROAS (I)

Caracterizat prin - predominena proceselor proliferative fibroase, ireversibile- evoluie lent i prin absena manifestrilor hiperergice

Anatomopatologic

Scleroze nodulare apicale - leziuni fibroase consecutive diseminri limfohematogene postprimare sau leziunile minime (nodulii Simon- Puhl)

* Scleroze difuze sistematizate - limitate sau extinse la unul sau ambii plmni - asociate cu leziuni nodulare realiznd aspectul reticulo-nodular* Tuberculoza fibroas dens (localizata) - de obicei unilateral, cu extindere lobar sub forma unei lobite retractile- bacteriologic - frecvent negativ - radiologic - opacifieri neomogene cu intensitate crescut localizate - bronhoscopic - modificri de calibru bronic/traheal (stenoze, dilataii)

V. TUBERCULOZA FIBROAS (III)

Fibrotorace (Vincenti 1925)

form particular de sceroz dens, procesul de remaniere fibroas intereseaz un plmn ntreg (stngul)

Anatomopatologic - plmn distrus opac Clinic - tuse i expectoraie redus, dispnee de efort, stare general bun Radiologic - plmn opac opacifiere masiv a unui hemitorace, mai frecvent stng, cu semne evidente de retracie, cu devierea homolateral a traheei, ascensiunea diafragmului, deplasarea cordului, retracie i ptoz costal

Bacteriologic - inactiv (B.K. negativi) sau activ (B.K. pozitivi)

PFR - volumelor respiratorii n cadrul disfunciilor ventilatorii restrictive i mixte

Fibrotorax, placarde pleurale Pahipleurit apical bilateral Placarde de pahipleurit apical

V. TUBERCULOZA FIBROAS

Fibrotoracele - sindromul hemitoracelui opac, trebuie diferentiat de:

* Pleureziile masive - sindrom de matitate pleural, fr retracii eventual cu bombarea toracelui i deplasarea sa, mpingerea mediastinului, lrgirea spaiilor intercostale

* Atelectaziile masive - opaciti omogene, dense, cu instalare brusc uneori, dispnee accentuat, deplasarea homolateral n inspir a mediastinului

* Pahipleuritele masive recunosc n antecedente empiemele pleurale

Plmnul distrus poate realiza aspectul plmnului opac i se caracterizeaz prin leziuni activ evolutive specifice, cu B.K. pozitive la examenul bacteriologic. Radiologic se prezint ca o opacitate masiv inomogen cu leziuni cavitare evidente i lipsa fenomenelor de retracie a hemitoracelui afectat

* Statusul postpneumonectomie

Atelectazia pulmonului stng cu atragerea mediastinului (evideniat prin retracia traheei)Pleurezie masiv stnga cu deplasarea traheei contralateral

V. TUBERCULOZA FIBROASEvoluia

- favorabil, lent n timp, determinnd o scleroz progresiv pleuro-pulmonar total cu vindecare

- nefavorabil - de cele mai multe ori dup o perioad de evoluie oscilant se instaleaz insuficiena cardio-respiratorie prin cord pulmonar cronic

- apariia diseminrilor bronhogene controlaterale cu extinderea leziunilor

VI. TUBERCULOZA BRONICA (I)Caracteristici

- mai rar ntlnit ca o localizare primitiv- mai frecvent secundar, de nsoire a leziunilor cavitare din parenchimAspectul endoscopic i anatomopatologic

- leziuni infiltrativ-congestive simple ale mucoasei, ulcerative de mrimi variabile, proliferativ- stenozante, stenozant- cicatriceale, fistule ganglio -bronice, unice sau multiple

Clinic - simptomatologia dificil de difereniat de contextul general al bolii - tuse chintoas persistent expectoraie redus, sanghinolent fr corespondent parenchimatos, - subfebriliti sau febr, - fenomene pseudoastmatice cu sindroame obstructive caracterizate prin dispnee i wheezing, raluri bronice sibilante

VI. TUBERCULOZA BRONICA (II)

Sediu

- n majoritatea cazurilor la nivelul broniilor primitive drepte (54%) sau stngi (25%) - mai rar de cele lobare inferioare sau superioareRadiologic

- opacifieri atelectatice delimitate topografic (segmentare, lobare) n raport cu calibrul broniei stenozate- dezobstruarea broniei este urmat de reaerarea parenchimului afectat i dispariia atelectaziei - necesit a fi menionate i leziunile bronice aparent primitive ce coexist cu un plmn radiologic, indemn Bacteriologic

- baciloscopia pozitiv fr a avea explicaie parenchimatoas

VI. TUBERCULOZA BRONICA (III)Diagnosticul pozitiv

- fibrobronhoscopia - leziuni ulcerative ale mucoasei, uneori purulente, foliculi tuberculoi diseminai i modificri de calibru bronic In primoinfecie - fistulele ganglio-bronice- baciloscopia pozitiv ntrete diagnosticulPurttorii de leziuni bronice bacilifere sunt adesea etichetai ca bronitici cronici, dei n fapt sunt surse de contaminareEvoluia i prognosticul depinde de

- concomitena leziuni parenchimatoase care i-a determinat apariia - eficiena tratamentului antituberculos i cortizonic

Omii de obicei la examinrile radiologice de rutin, purttorii de leziuni bronice bacilifere sunt etichetai adesea ca bronitici cronici, fiind de fapt surse importante de contaminare

TUBERCULOZA PULMONAR

ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE

I PATOLOGICE

Tuberculoza si sarcina se influeneaz reciproc. In cadrul acestei corelaii pot fi examinate:influena tuberculozei asupra sarcinii, naterii, luzieiinfluena sarcinii asupra tuberculozei. Se admite c tuberculoza pulmonar nu afecteaz funcia germinativ a ovarului.

Sarcina poate induce flectarea imunitii organismului cu consecine asupra apariiei sau agravrii unei tuberculoze, dar i reactivrii unor leziuni ftizice stabilizate.

Gravidele sunt controlate periodic, mai ales n primele 3 luni, cnd sunt mai pronunate i fenomenele de toxemie gravidic.

Influena sarcinii asupra tuberculozei nu impune ntreruperea acesteia mai ales dup primele trei luni, cnd efectul traumatizant al avortului ar avea efect negativ asupra evoluiei tuberculozei, cu condiia ns ca leziunile s nu fie prea extinse, iar tratamentul s fie corespunztor fr efecte teratogene.

Altfel n primele trei luni, se indic ntreruperea sarcinii.

Dac sarcina este meninut, gravida este supravegeat periodic i tratat cu toate precauiunile necesare

n timpul sarcinii este de preferat - evitarea streptomicinei datorit efectelor toxice asupra ftului- experiena cu pirazinamida limiteaz de asemenea administrarea de rutin n timpul gravidiei.

A doua jumtate a graviditii are de obicei o influen favorabil asupra evoluiei leziunilor tuberculoase, prin accentuarea proceselor biologice pozitive din organism i prin colapsul relativ constituit de sarcin datorit ascensiunii diafragmului

Se impune ca naterea i luzele s fie observate att de medicul ginecolog ct i pneumolog dat fiind posibilitile de reactivare i evoluie lezional imediat dup natere, prin coborrea diafragmului i sfritul efectului de colapsoterapie al sarcinii n ultimele luni asupra leziunilor cavitare, cnd acestea sunt prezente.

Dac leziunile sunt stabile i nu implic risc epidemiologic pentru noul nscut, va fi permis alptarea.

La nou nscut din mam cu tuberculoz vaccinarea BCG poate fi aplicat concomitent cu chimioprofilaxia i izolarea acestuia.

Cstoria a doi parteneri, dintre care unul cu leziuni specifice implic cunoaterea situaiei bolii precum i modalitile de instruire profilactic.

Tuberculoza i diabetul Se insist asupra gravitii particulare a tuberculozei pulmonare survenite la un diabetic tiut fiind c aproximativ 66% dintre diabetici dezvolt pe parcursul evoluiei, infecia tuberculoas.

Hiperglicemia, acidoza diabetic determin scderea reactivitii generale a organismului i implicit pentru M. tuberculosis, direct prin prezena n exces a glucozei n esuturi i indirect prin intermediul sistemului reticulo-histiocitar.

S-a obsevat la diabetici, n special la cei insulinodependeni, reducerea capacitii fagocitare a leucocitelor fa de agenii microbieni.

Evoluia insidioas a tuberculozei cu simptomatologie general asemntoare diabetului, determin diagnosticul uneori tardiv al leziunilor pulmonare.

Este necesar ca pacienilor cu diabet zaharat care prezint leziuni minime apicale, inclui fiind n grupa de risc, s se indice controlul radiologic sistematic pentru depistarea la timp a reactivrilor specifice.

Reactivrile tuberculoase sunt mai frecvente la un bolnav diabetic comparativ cu un bolnav lipsit de tara metabolismului glucidic.

Terapeutic - tuberculostaticele se pot administra n funcie de toleran, dar se exclude cortizonul datorit efectelor asupra metabolismului glucidic. - este bine ca PZM s nu lipseasc din schemele terapeutice , fiind un medicament cu actiune in mediul acid. - regimul, fr restricii inutile, va fi bogat n glucide i bine echilibrat cu insulin. - Sulfamidele antidiabetice sunt mai puin indicate n diabetul complicat cu tuberculoz.

Tuberculoza i cancerul bronhopulmonar se asociaz frecvent datorit incidenei crescute celor dou entiti morbide i a unor relaii patogenetice sau favorizante ntre cele dou.

Survin n special la sexul masculin.

Anatomopatologic ca tip de leziune tuberculoas sunt prezente att sechelele fibrocalcare ct i cele ulcerate i cazeos-cavitare, iar ca proces malign predomin tipul epidermoid.

Din punct de vedere al apariiei cronologice a celor dou entiti sunt prezente trei situaii:

a. Preexistena tuberculozei pulmonare: Cea mai frecvent este preexistena leziunilor tuberculoase.

b. Evoluia simultan a celor dou implic intricarea att pe plan clinic dar i radiologic

c. Preexistena cancerului bronhopulmonar - este excepional

Tuberculoza i pneumoconiozele Silicoza se intric i se complic frecvent cu tuberculoza cu att mai mult cu ct pneumoconioza este n stadii mai avansate (stadiul III), cele dou afeciuni influenndu-se defavorabil ntre ele.

Perturbrile clearenceu-lui alveolar i mucociliar, i obstruarea cilor limfatice de drenaj prin depunerile particulelor de SiO2, influeneaz defavorabil mecanismele locale de aprare ale plmnului fa de BK i permit exacerbarea germenilor lateni din focarele inactive.

Sunt descrise trei variante posibile de asociere:- apariia tuberculozei pe fondul unei silicoze constituite, fiind cea mai frecvent eventualitate- leziuni de silicoz cu tuberculoz demblee intricate- localizarea diferit i evoluie pe cont propriu a celor dou tipuri de leziuni.

Clinic din momentul manifestri unei tuberculoze la silicotici, apare simptomatologia proprie impregnrii bacilare n special tuse cu expectoraie mucopurulent i hemoptizii, excepionale n silicoza pur.

Radiologic apar modificri n sensul - asimetriei infiltratelor- dinamismului leziunilor n sens progresiv- dezvoltrii leziuni cavernoase. Focarele tuberculoase sunt mai flu conturate, cu sediul la nivelul lobilor superiori i tendin la confluare, ceea ce lipsete nodulilor silicotici.

Diagnosticul pozitiv implic:* evidenierea BK n sput microscopie i /sau culturi* simptomatologia mai bogat dect n silicoza pur i evoluie mai rapid (prezena intoxicaiei bacilare)* asimetria lezional i topografia predominant apical* IDR la tuberculin pozitiv.In evoluie, silicotuberculoza este lent progresiv n funcie de gravitatea silicozei i a leziunilor tuberculoase asociate. Formele tumorale (silicotuberculoame) excavate indic probleme de diagnostic diferenial n special la cazurile cu evoluie nefavorabil.

Tuberculoza i supuraiile bronhopulmonare

Pe fondul unei tuberculoze pulmonar preexistente se poate dezvolta un proces supurativ- fie n cadrul leziunilor sclerocicatriceale care se complic cu un proces supurativ broniectatic- fie n formele cronicizate parenchimatoase, cavitare deterjate persistente, cnd se pot suprainfecta cu flor mixt aerob-anaerob.

Fetiditatea sputei poate fi un element orientativ n diagnostic.

Tratamentul este mixt antituberculos i nespecific, utiliznd antibiotice cu spectrul larg.

Tuberculoza i alcoolismulsunt frecvent asociate, prevalena alcoolismului la bolnavii cu tuberculoz, oscilnd ntre 16-60% i este de 10-20 ori mai mare dect la restul populaiei.

Vindecarea tuberculozei cavitare la alcoolicii cronici este redus (28,8%) comparativ cu cea a nealcoolicilor, peste 90%.

Etiopatogenetic - alcoolismul constituie promotorul tuberculozei favoriznd apariia i agravarea acesteia.

Prin consecinele sale - biologice (alterri citohistologice, scderea aminoacizilor, carenele vitaminice), - sociale (mizeria fiziologic, promis-cuitatea, lipsa igienei), - psihologice (tulburri de comportament cu noncooperan, neregularitatea adiminstrri tratamentului, refuzul msurilor pro-filactice),

consumul de alcool influeneaz negativ rezistena organismului i evoluia nefavorabil a leziunilor specifice

Riscul de complicaii i recidive este mai ridicat la alcoolici.

Alcoolismul determin afectarea gastric i hepatic, cu consecie grave asupra tolerabilitii medicamentelor, n special a hidrazidei i rifampicinei.

Tratamentul implic cura de antituberculoase i cea a alcoolismului (dezalcolizare), ns cel din urm rmne n continuare destul de dificil de rezolvat.

Tuberculoza i boala ulceroas (stomacul operat)

Constituie o sintropie cu influen reciproc negativ chiar dac mecanismul intim al interrelaiei patogenetice nu poate fi explicat pe deplin.

Cert este c la un bolnav ulceros sau gastrectomizat, evoluia tuberculozei este mai sever dect la restul populaiei.

Astfel la aceti pacieni anumite condiii:- hipoproteinemia cu hipoalbuminemie i hiperglobulinemie- restriciile n regimul alimentar - tulburrile de absorbie i tranzitul intestinal, consecutive interveniei chirurgicale,

sunt factori care determin scderea rezistenei organismului.

Pe de alt parte tolerana medie medicamentoas a pacienilor cu ulcer impune adaptarea schemelor individualuzate alturi de gastroprotectoare.

Tuberculoza i sarcoidoza Nu se poate afirma ns cu certitudine un raport clar ntre cele dou afeciuni, acestea prezentnd elemente comune doar pn la un punct. Tuberculoza i aspergiloza Coexistena celor dou n stadiul evolutiv este rar, deoarece grefa aspergilar se produce cnd procesul specific este clinic, bacteriologic i radiologic stabilizat, inactiv Clinic apariia aspergilozei determin un tablou dominat de hemoptizii mici i medii recidivante sau sindroame supurative cronice.Tuberculoza i hepatita epidemic Influena ntre cele dou afeciuni este neconcludentTuberculoza la bolnavii psihici realizeaz asocieri nefavorabile n special la cei cu schizofrenie, epilepsie, sindroame paranoide, confuzionaleTratamentul antituberculos va evita hidrazida i mai ales cicloserina, datorit reaciilor secundare ale celor dou medicamente cu potenarea efectelor psihotice.Tuberculoza i virozele respiratorii, gripaIn cursul epidemiilor de grip se constat o cretere a mbolnvirilor i a puseelor evolutive de tuberculoz.

ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL TB

MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZDefinirea cazului de tuberculoza

bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului antituberculos.

Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizat de ctre medicul pneumolog din teritoriul n care se afla unitatea sanitar respectiv,

pentru asigurarea anunrii i nregistrrii cazului respectiv de TB.

LOCALIZAREA TB POATE FI

pulmonar dac leziunile sunt n parenchimul pulmonar, n arborele traheo-bronic sau n laringe

Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.

extrapulmonar dac leziunile sunt n alte locuri dect cele de mai sus.

Strategia DOTS de Control al Tuberculozei

DOTS = Directly Observed Treatment Strategy (Strategia Tratamentului sub Directa Observatie)

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Bactericidie i bacteriostaz (I)

Medicamentele antituberculoase acioneaz * fie prin distrugerea bacililor - bactericidie

* fie prin blocarea multiplicri lor - bacteriostaz

ambele aciuni afectnd n mod selectiv numai germenii aflai n stare de multiplicare

cei n stare de nemultiplicare sunt invulnerabili la aciunea tuberculostaticelor

Bactericidie i bacteriostaz (II)

Explicaiile succesului chimioterapiei este caracterul bactericid primar al medicamentelor de vrf - izoniazida i rifampicina = a distruge aproape n ntregime populaia micobacterian

Celelalte acioneaz bacteriostatic = dup apariia imunitii antituberculoase, aceast aciune poate fi transformat n bactericidie prin intervenia sistemului fagocitar i litic al macrofagelor gazd bactericidie secundar

Postefectul antibacilar (I) Definitie = persistena strii de inhibiie (nemultiplicare) a germenilor supravieuitori mult timp dup ce medicamentul a fost eliminat din mediu de cultur (vitro) sau din organism (vivo)

Dup un contact temporar cu o cultur de bacili tuberculoi, anumite tuberculostatice (mai ales cele bactericide), produc o inhibiie prelungit a creterii bacteriene, inhibiie care persist i dup dispariia medicamentului din mediu = postefect

Astfel, dac o cultur de bacili n stare de multiplicare activ este pus n contact pe un interval de 6 ore cu RMP 0,2 mcg/ml se contata c

* o parte din germeni sunt distrui n cursul expunerii = efect

* dar c supravieuitorii rmn n stare de nemultiplicare nc 2-3 zile = postefect

Postefectul antibacilar (II)

La micobacteriile patogene cu ritm de multiplicare lent, postefectul se prelungete mai multe zile crendu-se astfel premizele unei chimioterapii intermitente cu intervale lungi ntre prizele de medicament - mono, bi sau trisptmnal

Durata acesteia depinde de produsul dintre concentraia medicamentului i timpul de expunere acelai efect poate fi obinut prin

* concentraii nalte i timp de expunere redus sau * concentraii sczute i timp de expunere prelungit

Obiective i principii terapeutice

Dat fiind caracterul infecto-contagios cu consecine sociale grave ale tuberculozei, tratamentul are n vedere dou obiective

- Individual - de a vindeca boala, cu conservarea sau restaurarea ct mai rapid a capacitii de munc i integrarea n familie i societate a pacientului

- Comunitar - de a reduce riscul de infecie i/sau mbolnvire n colectivitate, mbuntind nivelul endemiei tuberculoase

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI SCOP

vindecarea pacienilor;

reducerea riscului de recidive;

prevenirea deceselor;

prevenirea instalrii chimiorezistenei MT

prevenirea complicaiilor i limitarea rspndirii infeciei

Principiile de aplicare ale terapiei actuale ale TB (I)1. Principiul terapiei de atac = n faza iniial a tratamentului

- capabil s realizeze distrugerea rapid i masiv a populaiei bacilare

- se evit astfel selecia mutanilor rezisteni - clinic urmrindu-se sterilizarea sputei i oprirea n evoluie a bolii

2. Principiul regularitii i continuitii terapiei zilnice sau intermitente este o condiie necesar n rezultatul chimioterapieiApariia eecului terapeutic este conditionata de * intreruperile prelungite ale tratamentului sau* reducerea dozelor sub limita dozajului activ, * suspendarea temporar a unor medicamente din scheme sau* intercalarea unor perioade de monoterapie

3. Principiul etapizrii terapiei

- utilizarea combinaiilor medicamentoase cu reducerea intensitii acestora n trepte succesive,

- pe msur ce populaia mycobacterian diminu,

- iar riscul chimiorezistenei i eecului terapeutic devine neglijabil

- Reducerea intensitii tratamentului se poate realiza prin* eliminarea unui medicament din schema iniial* trecerea de la administrarea zilnic n faza de atac la cea intermitent n faza de continuare sau * trecerea de la tratamentul spitalicesc la cel ambulator n faza de continuare

Principiile de aplicare ale terapiei actuale ale TB (II)

4. Principiul tratamentului de durat- condiie esenial pentru asigurarea vindecrilor, cu risc minim de rembolnvire ulterioar - durata minim a tratamentului este de 4-6 luni dar poate fi prelungit pn la 8-12 luni etc

5. Principiul asocierii medicamentelor antituberculoase - n perioada de atac, utilizeaz combinaii de 3-5 medicamente- obiectivul - de nlturare a chimiorezistenei dobndite, risc cunoscut n condiiile monoterapiei aplicate mai ales n cazul unor leziuni bogat bacilifere- utilizarea asociat a tuberculostaticelor constituie modalitatea de profilaxie a rezistenelor secundare

6. Principiul individualizrii terapiei

- abaterea de la regimul standard numai in urmatoarele situatii

chimiorezistena MT alte micobacteriireacii adverse majoreboli asociate i interaciuni medicamentoase

Clasificarea Medicamentelor Antituberculoase

Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale)

Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul.

Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importante: aciune bactericid; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei.

Medicamente de rezerva (linia a IIa) apartin Tuberculoza multidrog rezistenta

MEDICAIA ANTITUBERCULOAS

Eseniale majore sau de linia I-a

* utilizate larg pe scara mondial n tratamentul tuturor formelor i localizrilor clinice ale tuberculozei cu germeni sensibili * uor accesibile, bine tolerate i relativ ieftine

De rezerv - minore sau de linia a II-a * utilizate n caz de chimiorezisten n primul rnd la cele eseniale, n primul rnd INH i/sau RMP sau de

* imposibilitate de a le administra pe cele eseniale datorit efectelor secundare, incompatibile cu continuitatea administrrii lor

* sunt mai scumpe, mai puin eficace i greu de tolerat

DOZE, CAI SI RITM DE ADMINISTRARE

Calea de administrare oral - cea mai frecvent dar pot fi administrate i parenteral, intramuscular sau intravenos (izoniazida, aminoglicozidele, antibioticele peptidice CM, VM) Ritmul de administrare - dimineaa pe stomacul gol, - la 1,52 ore dup micul dejun i - cu 1,5 ore nainte de masa urmtoare * Ritmul zilnic de administrare are avantajul utilizrii unor doze mici i mai bine tolerate de pacient n faza iniial intensiv * n faza de continuare - se vor administra asociaiile medicamentoase n ritm de 3 ori pe sptmn

Tratamentul este strict supravegheat (TSS) - administrarea fiecrei doze sub stricta observaie a unei persoane de preferin cadru medical, - care asigur i garanteaz ingestia efectiv a fiecrui medicament

Medicamente antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare

MedicamentulForma de prezentareMod de aciuneCale de admin.Ritm de administrare7/7(mg/kg)3/7(mg/kg)Izoniazida (H)tb. de 100 mg i 300 mg; sol. apoas (100 mg/ml)bactericidoral / i.m.5-1010-15Rifampicina (R)cps de 150, 300 mgbactericidOral1010Etambutol (E)tb. de 400 mg, cps de 250 mg bacteriostaticOral15-2530-50Streptomicina (SM)sol. apoas, fiole de 1 gbactericidi.m., i.v.2020Pirazinamida (Z)tb. de 500 mgbactericidOral20-3035- 40

La copii (0- 14 ani) se poate renuna la administrarea Etambutolului sau a Streptomicinei.Categorii de tratament n funcie de forma de boal

RegimForm de TBAsociere de medicamenteFaza de atac7/7Faza de continuare3/7IPulmonar, caz nou

Extrapulmonar, caz nou2 HRZE sau

2 HRZS*

Obs: la cazurile cu frotiu pozitiv la T2: 3 HRZE(S)4 HR

3 HRObs: la cazurile extrapulmonare severe, faza de continuare se prelungete la 6-10 luniIIPulmonar M+ la prim retratament recidive la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezisten, eec al tratamentului iniial tratament dup abandon 2 HRZSE + 1 HRZE

Obs: sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic i la cazurile nc pozitive laT35 HREIndividualizatCazuri de TB MDR sau de reacii adverse severePentru aceast categorie sunt recomandate regimuri individualizate.

Cum se face monitorizarea si evaluarea tratamentului ?ClinicAmeliorarea simptomelor: disparitia tusei, crestere in greutate, afebrilitateUrmarirea si tratarea reactiilor adverse

BacteriologicRepetarea examenelor de sputa conform programului de monitorizare bacteriologica Criteriul esential de urmarire a evoutiei tratamentului!

RadiologicNu reprezinta instrumentul esential de monitorizare

Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I

Efecte adverseMedicamenteAtitudineMINORESe continu tratamentul, se verific dozeleanorexie, grea, dureri abdominaleZ,Rse va efectua controlul funciei hepatice; se administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcaredureri articulareZAspirinasenzaia de arsur la nivelul membrelor inferioareHPiridoxina 100mg/zicolorarea n portocaliu a urineiRSe asigur pacientul c e un fenomen normalMAJORESe ntrerupe medicamentul responsabil;prurit, rash cutanat, peteiiS,H,R,Zdac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va trata cu antihistaminice;dac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i se reintroduc dup remisiune la 2-3 zile n ordinea R, H, E i Z; n cazul apariiei rashului petesial, se face controlul trombocitelor; dac trombocitele sunt sczute, se ntrerupe RSurditate (fr dop de cear)SSe ntrerupe S, se folosete Evertij sau nistagmusSSe ntrerupe S, se folosete Eicter, hepatit (excluderea altor cauze)H, Z,RHepatita medicamentoas - creterea AST de 3 ori n cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau cnd AST crete de 5 ori la pacientul asimptomatic se ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz medicamente cu hepatotoxicitate mic.confuzie (suspiciune de insuficien hepatic acut)majoritatea medicamentelor anti TBSe ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i protrombinaalterarea acuitii vizualeESe ntrerupe Eoc, purpur, IRARSe ntrerupe R

n funcie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmtoarele tipuri de chimiorezistente

Chimiorezistena primar (iniial) - chimiorezistena identificat la pacieni netratai anterior. - in acest caz este vorba de o sursa de infecie cu bacili rezisteni

Chimiorezistena secundar (chimiorezistena identificat la pacienii tratai anterior) - definit ca rezistena care apare prin selecia de mutani chimiorezisteni, - n urma unui tratament (tratamentul anterior este definit ca tratamentul pentru tuberculoza activ mai mult de o lun)

Medicamente de linia a II-a utilizate n tratamentul tuberculozei chimiorezistente

RangMedicamentDoze (mg/kgc)Doza zilnicMinim/maxim1.AminoglicosideStreptomicinaKanamicinasau AmikacinaCapreomicina15 mg/kg750 mg - 1g2.TioamideEtionamidaProtionamida10 20 (15) mg/kgc500 mg - 750 mg3.Pirazinamida20 -30 (25) mg/kgc1200 1600 mg4.ChinoloneOfloxacinaCiprofloxacina15 mg/kgc25 mg/kgc600 - 800 mg1000 - 1500 mg5.Etambutolul15 20 mg/kgc1000- 1200 mg6.CicloserinaTerizidona10 -20 (15) mg/kgc500 - 750 mg 600 mg7.PAS150 -200 mg/kgc10 12 g

METODE AUXILIARE DE TRATAMENT (I)

1. Corticoterapia

aciuni antiinflamatorii, antialergice i antitoxice

Indicaiile

urgen n insuficienele respiratorii asociate tuberculozei, meningitele tuberculoase, tuberculoza miliar acut, uz curent n tuberculoza pulmonar de tip pneumonic, bronho-pneumonic, serozitele i poliserozitele inclusiv pleurezia acut exudativ, iar n formele comune de tuberculoz pulmonar, ganglionar, bronic n funcie de extinderea componentei exudativ congestive ale leziunii ca atare i a broniei de dernaj precum i evoluia acestora.

terapie de asociere n tratamentul reaciilor adverse de hipersensibilitate la tuberculostatice, n hemoptizii i n tuberculoza asociat cu astm, colagenoz, insuficien corticosuprarenal, etc.

METODE AUXILIARE DE TRATAMENT (II)2. Tratamentul endobronic local Are un rol important n tuberculoza complicat cu fistula gangliobronic n vederea exciziei mugurilor perifistulari, pentru toaleta local decongestiv, curirea lezional, etc.

n tuberculoza cazeos cavitar i revine rolul secundar deoarece leziunile bronice asociate retrocedeaz sub influena medicamentelor antituberculoase aplicate pe cale general.

Totui nu se poate minimaliza rolul acestuia n special n cavernele cronice, suprainfectate, la care se impune uneori tratamentul local aspirativ, de drenaj, sau instilaiile dirijate intracavitar cu tuberculostatice.

METODE AUXILIARE DE TRATAMENT (III)3. Cultura fizic medical - kinetoterapia - ocup un loc important n tratamentul tuberculozei pulmonare prin obiectivul ei de reechilibrare fizic, psihic i readaptare la efort a bolnavului, favoriznd n acelai timp i recuperarea anatomic i funcional local.- in cazurile cu evoluie favorabil (negativarea microscopic a sputei, regresia radiologic a imaginilor, revenirea spre normalizare a tabloului clinic) cultur fizic medical poate fi nceput la 3 - 4 sptmni prin plimbri n aer liber, exerciii simple care se intensific pe msur ce tolerana la efort, a pacientuluui crete.

4. Medicaia simptomatic- antitermic, antitusiv, expectorant, mucolitic, bronhodilatatoare, antialgic, tonifiant, etc. se utilizeaz n special n fazele iniiale ale bolii.

www.srp.ro

sectiunea mediciPROGRAMUL NATIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI