Capitolul 2

2. Clasificare și caracteristici clinice

2.1. Clasificare

Au fost propuse mai multe sisteme de clasificare a neuropatiilor. Unele sunt bazate pe etiologiile presupuse, în timp ce altele se referă la caracteristicile topografice sau la patogeneza bolii. Cu toate acestea, relaţia dintre etiologie, mecanisme şi simptome este complexă şi insuficient înţeleasă şi prin urmare, această clasificare tradiţională este puțin utilizată în practica clinică (Fig. 2.1).Până la elucidarea mecanismelor fiziopatologice ale neuropatiei diabetice, clasificările cele mai utile pentru medicii practicieni sunt cele bazate pe manifestările clinice. Trei sisteme de clasificare sunt prezentate în Fig. 2.2. În această carte se foloseşte clasifcarea propusă în 2005 de American Diabetes Association,3 care abor-dează neropatiile diabetice sub trei aspecte: neropatii senzitive; neuropatii focale şi multifocale şi neuropatii vegetative.Caracteristicile clinice asociate cu fiecare tip de neuropatie sunt discutate în detaliu în următoarele pagini. Terminologia durerii, conform definirii de către Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii, este rezumată în Fig. 2.3. Definiţia şi clasificarea simpto-melor sunt descrise mai în detaliu în Cap. 3.Farm

amed

ia

10 Clasificare şi caracteristici clinice

Sindrom

Relaţiile dintre etiologie, mecanisme și simptome în durerea neuropatică

Simptome

Pato�ziologie

Etiologie

Durere neuropatică

Mecanism

Durere independentă de stimul

Metabolic TraumaticIschemic ToxicEreditar Infecţios

Compresiune Imunologic

Lezarea nervului

Durere dependentă de stimul

Figura 2.1 Relațiile dintre etiologie, mecanisme și simptome în durerea ne-uropatică (reprodusă cu permisiunea Woolf și Mannion1)

2.2. Neuropatia senzitivă

2.2.1. Polineuropatia cronică senzitivo-motorie distală și simetrică

Polineuropatia cronică senzitivo-motorie distală şi simetrică (PND) este cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică, fiind pre-zentă la peste 10% din pacienți în momentul diagnosticării diabe-tului de tip 25. PND apare atât în diabetul zaharat de tip1 cât şi în cel de tip 2 şi devine tot mai frecventă odată cu înaintarea în vâr-stă şi cu vechimea diabetului. Într-un studiu populațional mare, simptomele de neuropatie erau prezente la 30% din pacienții cu diabet zaharat tip 1 şi la 36% şi respectiv 40% din bărbații şi fe-meile cu diabet zaharat tip 2. 2,6

Farmam

edia

11Neuropatia senzitivă

A. Clasi�carea clinică a neuropatiilor diabetice

B. Tipuri de neuropatie în diabet

C. Clasi�carea neuropatiilor diabetice

Trei sisteme de clasi�care a neuropatiei diabetice

PolineuropatieSenzitivă• Senzitivă acută• Senzitivo-motorie cronicăVegetativă• Cardiovasculară• Gastrointestinalăl• Genitourinară• AlteleProximală motorie (amiotrofie)Tronculară

MononeuropatiePeriferică izolatăMononevrită multiplexTronculară

Polineuropatia diabetică în funcție de fibrele afectate• Polineuropatia senzitivă distală și simetrică• Neuropatia fibrelor lungi• Polineuropatia simetrică dureroasă• Neuropatii autonomeNeuropatii focale și multifocale• Neuropatii craniene• Neuropatii ale extremităților• Neuropatia diabetică proximală a extremităților

inferioare• Neuropatii tronculare

Rapid reversibile• Neuropatie hiperglicemicăPolineuropatii simetrice generalizate• Senzitivo-motorii (cronice)• Senzitive acute• Vegetative

Neuropatii focale și mutifocale• Craniene• Radiculoneuropatie toracolombară• Focală a unui membru• Motorie proximală (amiotrofie)Neuropatie inflamatorie cronică demielinizantă suprapusă

Neuropatii non-diabetice, frecvente la diabetici• Pareze prin compresiune• Polineuropatia

demielinizantă inflamatorie dobândită

Figura 2.2 Trei sisteme de clasificare a neuropatiei diabetice (© 2004 Ame-rican Diabetes Association din Boulton et al.2 Reprodus cu permisiunea Ame-rican Diabetes Association)

Farmam

edia

12 Clasificare şi caracteristici clinice

TermenAlodinie

Analgezie

Durere de tipcentralDisestezieHiperalgezie

Hiperestezie

Hiperpatie

Hipoalgezie

Hipoestezie

NeurităDurere neurogenă

DurereneuropaticăNeuropatie

Parestezie

De�niţie

Absenţa durerii ca răspuns la un stimul dureros, care în mod normal, ar � durerosDurere declanșată sau cauzată de o leziune primară sau de disfuncţii ale sistemului nervos centralO senzaţie neplăcută anormală, �e spontană sau evocatăRăspuns dureros exagerat la un stimul dureros

Sensibilitate crescută la stimuli nedureroși(ex., temperatură, atingere)

Răspuns dureros diminuat la un stimul dureros

Sensibilitate scăzută la stimuli nedureroși (de exemplu, temperatură, atingere)In�amaţia unuia sau a mai multor nerviDurere iniţiată sau cauzată de o leziune primară, disfuncţie sauperturbare tranzitorie a sistemului nervos central sau periferic

Durere declanșată sau cauzată de o leziune primară sau de disfuncţii ale sistemului nervos

Senzaţie anormală, �e spontană, �e provocată

IASP - terminologia durerii

O tulburare a funcţiei unui nerv sau o modi�care patologică a unui nerv: afectarea unui nerv = mononeuropatie, a mai multor nervi = mono-neuropatie multiplex,afectare difuză şi bilaterală = polineuropatie

Sindrom dureros, caracterizat printr-o reacţie dureroasa anormal la un stimul dureros, mai ales la stimulare repetitivă

Durere declanșată de stimuli, care de obicei nu provoacă durere. Poate � statică (produsă de un singur stimul imobil) sau dinamică (de ex. produsă de un stimul mobil)

Figura 2.3 IASP - terminologia durerii (adaptat cu permisiunea Merskey și Bogduck4)

Farmam

edia

13Neuropatia senzitivă

Cu toate acestea, 10% dintre bărbaţi şi 12% dintre femeile din populaţia non-diabetică au raportat simptome similare.Aproximativ jumătate din pacienții cu simptome de PND, acuză cel mai adesea dureri de tip arsură, junghi sau senzații de electrocuta-re, parestezii, hiperestezii şi durere profundă. Durerea neuropatică tinde să fie intermitentă şi este de obicei mai accentuată noaptea. Simptomele sunt cel mai frecvent resimțite la nivelul picioarelor şi membrelor inferioare, dar în cazurile mai severe se poate extinde la nivelul mâinilor şi a degetelor.PND tinde să aibă un debut insidios şi mulţi pacienţi sunt cu ade-vărat asimptomatici, riscând să facă ulceraţii la nivelul piciorului sau alte sechele tardive, inclusiv neuroartropatie Charcot şi să ne-cesite chiar amputare.2,7 Adesea, un deficit neurologic este des-coperit întâmplător în cadrul unui examen de rutină, pacienţii nu declară voluntar simptome, dar dacă sunt întrebați recunosc că îşi simt picioarele amorțite sau insensibile.3

Recent, instabilitatea a fost recunoscută ca o manifestare a PND, reflectând tulburarea propriocepţiei şi posibil, o funcţie senzorială musculară anormală.6,8 Această instabilitate a fost cuantificată şi poate duce la traumatisme minore repetitive sau la căderi, precum şi la complicații tardive, inclusiv neuroartropatie.8

În cele mai severe cazuri, prin pierderea propriocepţiei, pacie ţii pot prezenta un semn Romberg pozitiv.8

Examinarea membrelor inferioare relevă, de obicei o pierdere si-metrică a percepţiei senzoriale la vibraţii, presiune, durere şi tem-peratură (mediată de fibre mici şi mari) şi absența reflexelor la nivelul gleznei. Neuropatia senzorio-motorie este adesea însoţită de disfuncţii vegetative, care includ semne precum picior cald sau

Farmam

edia

Cuprins

1. Introducere în neuropatia diabetică 1

1.1. Definiție 21.2. Epidemiologia şi evoluția naturală 31.2.1. Incidența şi prevalența 31.2.2. Factori de risc 31.2.3. Evoluția naturală 51.3. Bibliografie 5

2. Clasificare și caracteristici clinice 9

2.1. Clasificare 92.2. Neuropatia senzitivă 102.2.1. Polineuropatia cronică senzitivo-motorie distală şi simetrică 102.2.2. Neuropatia acută senzitivă 142.2.3. Efectele simptomelor dureroase neuropatice asupra afectului negativ şi a calităţii vieţii

162.3. Neuropatii focale şi multifocale 192.3.1. Mononeuropatii 192.3.2. Neuropatii craniene 212.3.3. Amiotrofia diabetică 222.3.4. Neuropatia diabetică radiculară, tronculară 222.3.5. Polineuropatia cronică inflamatorie demielinizantă 232.4. Neuropatia vegetativă 242.5. Bibliografie 27

3. Diagnostic și stadializare 31

3.1. Istoricul pacientului 313.2. Descrierea durerii de către pacient 333.3. Simptome senzoriale pozitive şi negative 353.4. Scale de evaluare 363.4.1. Scala vizuală analogă şi cea descriptivă verbală 363.4.2. Scalele Likert 373.4.3. Chestionarul McGill pentru durere 373.4.4. Inventarul scurt al durerii 373.4.5. Scala pentru durerea neuropatică 383.4.6. Scala Leeds pentru evaluarea simptomelor şi a semnelor neuropatice dureroase 383.4.7. NeuroQoL 39Farm

amed

ia

3.4.8. Alte scale de evaluare 393.5. Examenul clinic 393.6. Test senzorial cantitativ 403.7. Testarea electrofiziologică 433.8. Diagnosticarea neuropatiei vegetative cardiovasculare 443.9. Stadializarea neuropatiei 463.10. Când se trimite la neurolog 483.11. Bibliografie 49

4. Managementul durerii neuropatice 53

4.1. Controlul metabolic 534.2. Terapia farmacologică 554.2.1. Antidepresivele triciclice 564.2.2. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei 594.2.3. Inhibitori ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei 594.2.4. Anticonvulsivante 604.2.5. Anestezice locale/antiaritmice 624.2.6. Opioide 634.2.7. Studii comparative 644.3. Tratamente topice 644.3.1. Capsaicina 654.3.2. Plasturii cu lidocaină 654.3.3. Spray cu izosorbid dinitrat 654.4. Terapii nefarmacologice 664.4.1. Acupunctura 664.4.2. Electroterapia 664.5. Tratamentul neuropatiei vegetative cardiovasculare 674.6. Ghidurile pentru tratamentul farmacologic al durerii din neuropatia diabetică 674.7. Bibliografie 72

5. Index 79

Farmam

edia