190701333 psihologie clinica

7/27/2019 190701333 Psihologie Clinica

http://slidepdf.com/reader/full/190701333-psihologie-clinica 1/184

CUPRINS

Introducere3

Unitatea 1

Delimitri conceptuale ale psihologie clinice9

Unitatea 2

Normal #i patologic în via&a psihic 19

Unitatea 3

Protagoni#tii rela&iei – psihologul clinician #i pacientul39

Unitatea 4

Rela&ia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinic #i

psihoterapie

78

Unitatea 5

Dinamica desf #ur rii rela&iei psiholog clincian #i pacient

103

Unitatea 6

Strategii de cre#tere a motiva&iei pacientului prin intermediul interviului

motiva&ional (IM)

132

Unitatea 7

Rezisten&a pacientului vzut ca aliat în actul terapeutic164

Unitatea 8

Pacien&ii suicidari, o provocare pentru psihoterapeu&i

180

Bibliografie203



INTRODUCERE

1. SCOPUL I OBIECTIVELE DISCIPLINEI

Materialul de studiu este adresat studenilor care urmeaz# cursurile ID ale

Facult#ii de Psihologie.

Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele de baz# cu care

opereaz# psihologia clinica, precum &i problematica acesteia.

Obiective generale

1. Familiarizarea cu conceptele de baz# ale psihologiei clinice.

2. Analiza &i explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.

Obiective specifice

1. Investigarea problematicii psihologiei clinice

2. Evidenierea noiunilor fundamentale referitoare normal &i patologic în viaa

psihic#

3. Evidenierea noiunilor fundamentale referitoare la protagoni&tii relaiei

terapeutice

4. Investigarea problematicii – comunicarea în psihologia clinic# &i psihoterapie

5. Analiza dinamicii relaiei psiholog clinician-pacient.

6. Investigarea strategiilor de cre&tere a motivaiei pacientului prin intermediul

interviului motivaional

7. Analiza rezistenei pacientului v#zut# ca aliat în actul terapeutic

8. Analiza procesului suicidar &i evidenierea interveniilor terapeutice utilizate

2.CERIN#E PRELIMINARE

Se impune ca studentul s#-&i fi însu&it, cel puin la nivel mediu, conceptele de

baz# ale disciplinelor neuropsihologie, psihologie cognitiv#, psihologia personalit#ii,

psihologia dezvolt#rii, psihologie social#, concepte precum procesele psihice,structura psihicului, individ, societate, teorii generale ale psihologiei.



3. CON#INUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE

UNIT%#I DE STUDIU

Materialul de studiu cuprinde informaii referitoare la obiectul de studiu al

disciplinei, precum &i despre principalele concepte ale psihologiei clinice.

Unitatea de studiu 1:

Delimit(ri conceptuale ale psihologie clinice

În sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs î&i propune

prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a relaiilor cu alte

ramuri ale psihologie, a particularit#ilor sale si nu în ultimul rând, prin promovarea

celui care îmbr #iseaz# aceast# &tiin# din punct de vedere profesional, psihologul

clinician.

Unitate de studiu 2:

Normal *i patologic în via,a psihic(

Normal &i patologic în viaa psihic# - dou# repere importante pentru

psihologul clinician, de aici &i nevoia unei delimit#ri conceptuale clare între s#n#tate-

boal#, normal-patologic. Unitatea 2 este structurat# pe marginea definiiilor,

criteriilor, particularit#ilor legate de aceste concepte, la care sunt ad#ugate prezent#ri

ale celor trei modele importante de sanogenez# &i patogenez#.


Protagoni*tii rela,iei – psihologul clinician *i pacientul

Aceast# prezentare face o analiz# atent# a relaiei terapeutice în general &i a

protagoni&tilor acestei relaii în plan particular. Este dezvaluit# pe de o parteimaginea terapeutului, plecând de la profilul psihomoral, caracteristicile

comportamentale, pân# la capcanele în care poate fi prins, iar pe de alt# parte,

imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping &i dificult#ile pe

care le poate ridica în practica clinic#.




Rela,ia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinic( *i psihoterapie

Unitatea 4 de studiu prezint# terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita

identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficient#, se face

necesar # analiza axiomelor comunic#rii, a procesului de feedback, cât &i a structurii

temporale a terapiei.


Dinamica desf (*ur(rii rela,iei psiholog clincian *i pacient

Pornind de la axioma terapeutica “întotdeauna s# trat#m usturoiul înaintea

cepei!”, aceast# prelegere „condimenteaza” limbajul terapeutic &i introduce

conceptele de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient extrapunitiv (de

tip usturoi). Pentru claritate, sunt prezentate condiiile analizabile/ nonanalizabile de

tip intra &i extrapunitiv.


Strategii de cre*tere a motiva,iei pacientului prin intermediul interviului

motiva,ional (IM)

Aceast# prelegere are în centrul ateniei interviul motivaional ca metod#

directiv#, centrat# pe client, menit# s# rezolve ambivalena &i s# înt#reasc#

angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se face u&or

tranziia c#tre structura teoretica, evaluarea în interviul motivaional &i aplicare

propriu-zis# a acestui demers terapeutic.


Rezisten,a pacientului v(zut( ca aliat în actul terapeutic

În vederea dezarm#rii rezistenei la schimbare a pacientului, clinicianul

utilizeaz# dou# instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaional &i cererea

implicit# a pacientului, care vor dezv#lui care este motivul pentru care pacientul este

“aici &i acum” în cabinet &i ce a&teapt# s# obin# în urma tratamentului.




Pacien,ii suicidari, o provocare pentru terapeu,i

Pentru a aplica intervenii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul sî

învee s# identifice semnele de avertizare ale fiec#rei etape din procesul suicidar.

Aceast# unitate de studiu atrage atenia asupra criteriilor de particularizare a

interveniilor, inând cont de indicatorii prodromali ai suicidului, precum &i de etapa

procesului suicidar în care se g#se&te pacientul.

4. RECOMAND%RI DE STUDIU

Se impune ca studentul s# parcurg# fiecare unitate de studiu respectând

timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare, a

sarcinilor de înv#are.

Pentru însu&irea conceptelor de baz# ale disciplinei &i înelegerea

informaiilor prezentate în fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul s#

consulte bibliografia &i s# respecte indicaiile rubricii cuno&tine preliminare.

Fiecare unitate de studiu atinge urm#toarele aspecte: obiective, cuno&tine

preliminarii, resurse necesare &i recomand#ri de studiu, durata medie de parcurgere a

unit#ii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de

autoevaluare &i concluzii.

Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat în text prin intermediul unei

pictograme. În continuare, atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE

CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE

DURATA MEDIE DE PARCURGERE

A UNITATII DE STUDIU



EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE

UNITATII DE STUDIU

REZUMAT

CUVINTE CHEIE

TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

5. RECOMAND%RI DE EVALUARE

Dup# parcurgerea fiec#rei unit#i de studiu, se impune rezolvarea sarcinilor

de înv#are, ce presupun studiu individual, dar &i a celor de autoevaluare.

Activit#ile de evaluare condiioneaz# nivelul de dobandire a competenelor

specificate prin obiectivele disciplinei.

În ceea ce prive&te evaluarea final#, se va realiza printr-un examen scris,

planificat conform calendarului disciplinei.

6. TEST DE EVALUARE INITIAL

1. Identificai orient#rile teoretice reprezentative în psihologie.

2. Identificai principiile de baz# ale urm#toarelor discipline: psihoterapie,

psihologie clinica, psihologia sanatatii, psihiatrie.



UNITATEA 1

DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

Obiective 2

Cunotinte preliminarii 2

Resurse necesare si recomandari de studiu 2

Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 2

1.1 Repere generale 3

1.2 Particularit#&i ale psihologie clinice 5

1.3 Rolul psihologuliui clinician 6

Rezumat 9

Cuvinte cheie 9

Teste de autoevaluare 9

Concluzii 9



2

OBIECTIVE

La sfâr itul acestei prelegeri, studentul va putea :

§ s# aib# o în&elegere mai detaliat# a diferitelor aspecte care &in de domeniul

psihologiei clinice

§ s# dobândeasc# abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i

ra&ionamente ce &in de particularitatile psihologie clinice

§ s# coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile

aparute in practica clinica

CUNO(TINTE PRELIMINARII

§ Cunotin&e în domeniul psihologiei generale, neuropsihologiei, psihologiei

personalit#&ii i psihologiei dezvolt#rii

RESURSE NECESARE (I RECOMANDARI DE STUDIU

§ Ionescu, G., Tratat de psihologie medical# i psihoterapie, Bucureti, S.C.

Favorit Print S.A., 1999.

§ David, D., Psihologie clinic# i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,

2006.

§ Hayes, N., Orrell, S., Introducere în psihologie, ed. a IIIa, Ed. BIC ALL,

2007.

§ Montreuil, M, Doron, J., Tratat de psihologie clinic# i psihopatologie, Ed.

Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNIT*,II DE STUDIU

§ 2 ore



3

1.1 Repere generale

Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-experimentale

ale acesteia si avand la randul ei propria cercetare fundamentala si aplicata,

psihologia clinica isi face aparitia formala catre sfarsitul secolului al XIX lea si

inceputul secolului XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical psychology

in 1908), fiind legata de evaluarea intelectuala si de asistenta psihologica a

subiectilor suferinzi cu handicap mental. Desigur premisele constituirii formale a

psihologiei clinice au aparut cu mult timp in urma. De exemplu, Hippocrat definea

epilepsia nu ca pe o boala sacra, ci ca pe o boala determinata de tulburari ale

creierului.

Continutul notiunii de psihologie clinica a fost extins, dincolo de ariile

spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale, susceptibile de-a fi

investigate prin metoda clinica, "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile si

consultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi,

fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91).

Psihologia clinica este axata asupra "intelegerii cazului particular al

bolnavului, care-si traieste boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul si istoria

sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic si instituirea

unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321).

Remarcandu-se prin cercetarea individualului si particularului, a unicitatiii

individului, psihologia clinica are in vedere si situatia sa reala, aria contextuala in

care el se dezvolta si care il determina. Tocmai de aceea, in afara "scopului stiintific"

de a participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este orientata si asupra

"scopului practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G.

Chabalier, 1963, p. 496).

Psihologia clinica isi inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai

cunoastere a individului, confruntat cu boala, aflat intr-o situatie unica si particulara,

ci si terapia necesara, intr-o evaluare individuala, ca si orintarea lui ulterioara, in ceea

ce priveste reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" si

analizata din aceasta perspectiva, psihologia clinica "reprezinta un corp de cunostinte



4

si abilitati, orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si

comportamentale, in scopul realizarii unei adaptari personate mai satisfacatoare, cu

mai bune posibilitati de autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

Atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat o slaba si poate aparenta

legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat) intalnit

initial la Plinius cel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate

bolnavului imobilizat. Pe langa evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii

de clinica ii putem descifra si o sorginte filozofica. Astfel, constatam ca John Locke

folosea notiunea de "clinica" in argumentarea sistemului sau filozofic si o considera

definitorie in exprimarea "experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce

a determinat revolutionarea cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la

baza metoda empirica al carei deziderat era observatia directa, imediata si

nemijlocita.

Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat al

cazurilor patologice, ci si prin analiza lor individuala, atat in situatia prezenta, cat si

in viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de clinica a aparut din

necesitatea unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin

oportunitatea si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost

aplicata, inca de la inceputul secolului nostru in domeniul psihologiei, atat in

investigarea bolnavilor, cat si in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de

psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic si a

metodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale"

(DoLagache,1961, p. 1)

Indiferent de sens, termenul “clinic” se refera la o abordare individuala a

subiectului uman, cu referIre la starea lui de sanatate si boala, nu se refera la clinica,

spital, context medical.

Intr-o definire contemporana, psihologia clinic# este tiin&a care studiaz#

factorii psihologici implica&i în starea de s#n#tate i de boal#. Aadar, psihologia

clinic# are doua componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia atât pe aspectele

de promovare i optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a

doua componenta se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie.



5

Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri

§ Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre

psihologia sanatatii

§ Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologier

somatica, interesul cade in sfera psihologiei sanatatii clinice/psihosomatica

§ Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei

medicale/psihopatologie

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor

psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele

psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica).

1.2 Particularitati ale psihologiei clinice

Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte abordari

in psihologie :

1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care sunt

luati in consideratie de catre psihologia clinica. Impactul acestor factori

culturali este explicit mentionat si in Manualul de Clasificare a Tulburarilor

Mentale si de Comportament (DSM)

2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia clinica

pune mare accent si asupra particularitatilor de varsta. Alte ramuri ale

psihologiei nu au aceasta diversitate. De exemplu, psihologia muncii se refera

doar la varsta adulta, psihologia scolara se refera mai ales la varstele mai mici

etc

§ Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si

adolescentului :

o Consultatia este rareori ceruta de copil

o In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de

dezvoltare al copilului.

o In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale

si indirecte.

§ Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului :



6

o Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea

modificari marcante in arhitectura cognitiva.

o Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile

majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor

mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala.

§ Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului :

o Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a

depresiilor severe creste la varsta inaintata.

o Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc)

o Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori

obstructionat de confuzia pacientilor, lipsa de motivare,

handicapuri senzoriale

3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica,

tinand cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza

sunt cele de sanatate si boala.

4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu

patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de

promovare a sanatatii.

§ Preventia primara – se refera la interventia care previne instalarea

bolii. Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la

boala, se realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup.

§ Preventia secundara – se refera la interventia care are loc imediat dupa

aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii.

(ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora)

§ Preventia tertiara – se refera la interventia in cazul bolilor cronice si

urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile

bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de

suicid)

1.3 Rolul psihologului clinician

Psihologul atestat in psihologia clinica (numit generic si psiholog clinician)

are urmatoarele competente generale:



7

a) Psihodiagnostic i evaluare clinic# (vizeaza identificarea factorilor

psihologici implicate in sanatate si boala):

§ investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de

patologie care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice

§ evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea

unor activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea

profesorilor, a functionarilor publici etc.)

§ evaluare cognitiva si neuropsihologica

§ evaluare comportamentala

§ evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback)

§ evaluare subiectiv-emotionala

§ evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare

§ evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor

grupuri

§ evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in

care se manifesta problemele psihologice

§ evaluarea gradului de discernamant al persoanelor

§ evaluarea dezvoltarii psihologice

§ alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex.

chestionare de interes in consilierea vocationala etc.)

b) Interven&ie/asistenta psihologic# (vizeaza controlul factorilor psihologici

implicate in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica si

psihoterapie)

§ educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata

sanatos (ex. prin preventie primara si secundara)

§ interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria

psihopedagogiei speciale, ex. logopedie)

§ consiliere si terapie suportiva

§ consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali

§ optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere

§ terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara,

recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie)

§ terapii standard de relaxare si sugestive



8

§ consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor

medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de

viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor

cronice etc.)

§ managementul conflictului si negociere

c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si

boala)

§ poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de

competentele sale

d) Educa&ie i formare profesional# (vizeaza implicarea specialistilor formati in

acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala

(pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuti),

cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua.

§ poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de

competentele sale

Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia

clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie:

• psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom

§ psiholog specialist in psihologie clinica

§ psiholog principal in psihologie clinica

Fiecare treapta profesionala de specializare este definita printr-o serie de

competente generale si specifice care se cer intrunite astfel incat un profesionist sa

fie atestat la acel nivel.

Intrunind aceste competente, psihologul atestat in psihologia clinica poate sa-

si desfasoare la parametrii performanti activitatile in clinici si spitale, cabinete

individuale, asociate si societati civile profesionale pe baza de libera practica, alte

institutii si organizatii publice si private, guvernamentale si non-guvernamentale,

care necesita, pentru buna lor functionare, competentele psihologului clinician.



9

REZUMAT

§ In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune

prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane, a relatiilor

cu alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in ultimul rand prin

promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere

profesional, psihologul clinician.

CUVINTE CHEIE§ Psihologie clinica

§ Particularitatile psihologiei clinice

§ Psiholog clinician

TESTE DE AUTOEVALUARE§ Oferiti o definitie opera&ional# a domeniului psihologiei clinice.

§ Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului i

adolescentului, adultului i vârstinicului .

§ Care sunt competentele generale ale psihologului clinician?

CONCLUZII

§ Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia

clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in

sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice

implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi

desfasoara psihologul clinician activitatea, avand la baza competente

specifice.



UNITATE 2

NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA

Obiective 2

Cunotin#e preliminarii 2



2.1 Conceptul de s%n%tate 3

2.2 Conceptul de boal% 4

2.3 Conceptul de normalitate psihica 7

2.3.1 Repere generale 7

2.3.2 Normalitatea ca sanatate 8

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie 9

2.3.4 Normalitatea ca utopie 9

2.3.5 Normalitatea ca proces 9

2.3.6 Normalitate si comunicare 10

2.3.7 Normalitate si adaptare 10

2.4. Conceptul de boala psihica 10

2.4.1 Repere generale 10

2.4.2 Comportamente anormale 12

2.4.3 Boala psihica si ecosistem 14

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice 14

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza 14

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic 14

2.5.2 Modelul umanist–existential–experiential 15

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental 16

Rezumat 17

Cuvinte cheie 17


Concluzii 17



2

OBIECTIVE


§ s% aib% o în#elegere mai larg% a diferitelor aspecte legate de sanatate si boala

§ s% dobândeasc% abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i

ra#ionamente ce #in de boala psihica

§ s% coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele de

sanogeneza si patogeneza

CUNO(TIN*E PRELIMINARII

§ Cunotin#e în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit%#ii,

psisopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU

§ David, D., Psihologie clinic% i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,

2006.

§ Ionescu, G., Tratat de psihologie medical% i psihoterapie, Bucureti, S.C.

Favorit Print S.A, 1999.

§ Iamandescu, I.B., Psihologie medical%, edi#ia a II-a, Bucureti, Editura

InfoMedica, 1997.

§ Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, EdituraInfoMedica, 2002.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

§ 2 ore



3

2.1 Conceptul de sntate

Cornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos psihic este acela care traieste siafirma o stare de confort psihic, intr-o coerenta si globalitate care ne este sesizata

niciun moment uin mod fragmentar si intr-o continuitate care presupune o dominanta

a sentimentelor pozitive, constructive si optimiste fata de cele negative. Omul

sanatos psihic este activ si are placerea acestei activitati. El are un set de valori

ierarhizate si voluntare pe care le promoveaza.

Dupa Lazarescu M (1995), sanatatea presupune o perspectiva dinamica prin

care se precizeaza modalitatile normal-sanatoase de structurare si functionare a

individului la diverse varste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare,

independentizare, complexificare, precum si capacitatea de a depasi sintetic diversele

situatii reactive si stresante.

Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) ca

fiind o stare de bine fizic, psihic si social.

Aa cum reiese din defini#ia OMS, modelul de abordare a s%n%ta#ii este unul

holistic, ecologic, care are în vedere atât dimensiunile sale multiple cât i

determinismul complex.

Factorii care influen#eaz% starea de s%n%tate pot fi grupa#i în patru mari

categori:

§ factori de mediu (ap%, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)

§ stilul de via#% (comportament alimentar, sexual, abuz de substan#e,

exerci#iu fizic)

§ factori psihici (cogni#ii, emo#ii, percep#ia i r %spunsul la stres)

§ factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de

îngrijire medical% i politicile sanitare)

§ factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)



4

Dimensiunile snt#ii

§ biologic% (anatomic%, fiziologic% i

biochimic%);

§ psihologic% (cognitiv%, emo#ional%,

comportamental%);

§ socio-profesional% (roluri, rela#ii, aspira#ii);

§ spiritual% (valori, religie, experien#e non-

cotidiene)

Componentele snt#ii § absen#a bolii, disfunc#iei i dizabilit%#ii

§ rezisten#% fizic% i fiziologic%

§ atitudinea pozitiv% fa#% de via#% (a percepe

scopul i semnifica#ia vie#ii)

§ asumarea controlului propriei vie#ii

§ acceptarea de sine

§ rela#ionare social% pozitiv%

§ stare subiectiv% de bine

Grade ale snt#ii § s%n%tate optim%

§ s%n%tate

§ s%n%tate aparent%

§ s%n%tate precar %

§ s%n%tate foarte precar %

2.2 Conceptul de boal

Boala pe de alta parte este definita ca o serie de modificari biologice si/sau

psiho-comportamentale care genereaza o stare de distres si/sau dizabilitate sau un

risc crescut spre distres si/sau dizabilitate (American Psychiatric Association).

Asa cum este definita mai sus tulburarea psihic% are mai multe componente:

a) manifestari – fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un

anumit tablou clinic. Tablou clinic/simptomatologia pacientului contine

semne si simptome:

§ semnele – sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de

clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent de

ceea ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii,modificari in comportament)



5

§ simptomele – sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand

in sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel

subiectiv, putand fi recunoscute de clinician doar indirect, porin

intermediul declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica)

§ unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind

sindroame (de ex.conceptiile negative despre propria persoana

considerata in prezent si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un

sindrom depresiv (Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979)

b) factori etiologici/cauzali – acestia sunt clasificati dupa 2 criterii:

§ dupa natura lor

o agenti exogeni

fizici (mecanici, termici, electrici etc)

chimici (acizi, baze, saruri)

biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc)

psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc)

o agenti endogeni (de ex.factorii genetici)

§ dupa functia lor

o factori declansatori – produc in mod direct

simptomatologia, sunt necesari declansarii tabloului clinic,

dar adesea nu sunt suficienti (de ex. cel mai des intalnit in

psihopatologie -discrepanta cognitiva dintre motivatia

pacientului si evenimentele propriu-zise care au loc –

discrepanta mai mare – probleme psihologica mai severe)

o factori determinanti – ca si cei declansatori, produc in mod

direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un

anumit tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru

tuberculoza)

o factori favorizanti – joaca in psihopatologie rolul pe care il

joaca catalizatorii in reactiile chimice – eficientizeaza

actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia

tabloului clinic.



6

o factori predispozanti/de risc – au un caracter general,

apartin pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea

tabloului clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori,

determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului

clinic.

o factori de mentinere – au rolul de a sustine

simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii

declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti

care au declansat tabloul clinic, dar si de alti factori care au

aparut dupa generarea tabloului clinic.

c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici

§ pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor, putand

fi locale sau cu caracter general

§ se pot manifesta

o la nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale)

o la nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei

implicite)

Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai

ales din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta.

§ Incidenta – se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar

intr-o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un

an de zile).

§ Prevalenta – se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la

un moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).

2.3 Conceptul de normalitate psihica

2.3.1 Repere generale

Dictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa,

variabila de la un mediu socio-cultural la altul, in medicina existand tendinta de a se

asimila omul normal individului perfect sanatos.



7

Cu toate ca studiile de psihologie si de psihopatologie nu au putut stabili o

delimitare a normalului de patologic, intre cele doua stari existand o insidoasa si

imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente

de numeroase motive printre care mentionam:

§ calitatea vietii presupune in primul rand o buna cunoastere a starii de

normalitate si sanatate

§ efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul

patologiei somatice, a ilustrat ca intre normal si patologic exista o zona vasta

a sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli

psihice

§ necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numeroaselor

substante psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de secol,

precum si a metodelor de psihoterapie;

§ aprecierea capacitatii de munca si a gradului de invaIiditate psihica in vederea

acordarii asistentei sociale si medicale adecvate este imposibila fara a avea

drept criteriu de referinta starea de normalitate.

Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din

nevoia de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu

anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta

subiectiva. Se creeaza deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite

norme (obiective) aplicabile propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este

o conventie umana larg impartasita social.

Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)

1 Constiinta clara a eului personal

2 Capacitate de orientare in viata

3 Nivel inalt de toleranta la frustrare

4 Autoacceptare

5 Flexibilitate in gandire si actiune

6 Realism si gandire antiutopica

7 Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale



8

8 Angajarea in activitati creatoare

9 Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante

10 Constiinta clara a interesului social

11 Gandire realista

12 Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia

13 Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

2.3.2 Normalitatea ca sanatate

Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si

imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint.

Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a

interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru

dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale.

Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si

neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna

diferential marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura

diacronica intre prezent si trecut.

Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se inscrie

textul vietii. In plus, boala mintala dezorganizeaza individul in propria sa

normativitate constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a diretiei existentiale.

H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat si de

cea interna. G. Ionescu considera sanatatea ca o stare ideala, ca un deziderat, pe cand

boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie

Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica afenomenelor biologice, psihologice si sociale conform repartitiei gaussiene a curbei

in forma de clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana drept

corespunzatoare normalului, iar ambele extreme ca deviante.

Conform acestei abordari, un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat poate fi

considerat mai „normal”, iar cu cat este mai rar, mai indepartat de media statistica, cu

atat apare ca fiind mai anormal.



9

2.3.4 Normalitatea ca utopie

Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala, stabilind un ideal de

normalitate atat din punct de vedere individual, cat si social. Acesta poate fi

exemplificat prin „tipurile ideale” pe care le descrie, le invoca sau promoveaza o

anumita cultura si care se exprima in formulari normative, prescriptive.

Din perspectiva psihologica, normalitatea este perceputa ca o imbinare

echilibrata, armonioasa si optimala a aparatului mintal, avand drept rezultanta o

functionalitate optima.

2.3.5 Normalitatea ca proces

Normalitatea ca proces pune accent pe faptul ca un comportament normal

este o rezultanta finala a subsistemelor care interactioneaza intre ele.

Cercetatorii care subscriu acestei abordari pot fi recunoscuti printre

reprezentantii stiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele

acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea personalitatii si

cele opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature.

2.3.6 Normalitate si comunicare

Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continua a

informatiei care sa asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial,

social sau grupal. Homeostazia realizata de fluxul input-urilor si output-urilor

informationale care oscileaza si interactioneaza dinamic si permanent ar fi, in opinia

lui Enatescu V.(1987), chiar normalitatea sau sanatatea, in opozitie cu boala care este

dezechilibrul ce produce dezordinea si dezorganizarea sistemului. Acelasi autor

considera ca exista tipologii ale normalitatii, modelele de comunicare individuale

fiind influentate de factori constitutionali, temperamentali, psiho-socio-culturali etc

2.3.7 Normalitate si adaptare

Adaptarea este un reper important in evaluarea comportamentului uman, fiind

„criteriul cel mai generic” de raportare.

Adaptarea ofera celor care evalueaza starea de sanatate un nou si contrastant

aspect al conceptualizarii starii de sanatate si a bolii. Focalizandu-se pe tulburari,



11

mintale pot fi descoperite în totalitate i, probabil liminate într-un

timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare s%

fie îns% o replic% al celui psihanalitic.

§ modelul psiho–sociologic - pune în valoare influen#a factorilor sociali

atât în determinarea cât i în tratamentul bolilor. Acest model este

interesat de impactul pe care boala psihic% îl are nu doar asupra

individului, ci i asupra familiei i grupului social dincare individul

face parte. El insist% asupra terapiei consecin#elor bolii psihice atât în

planul descifr %rii patologiei cât i planul terapiei propiu-zise, acest model

are numeroase lacune.

Modelul cu adev%rat operant este modelul biopsihosocial, care este un model

integrativ în m%sur % s% pun% în acord cele trei orient%ri anterioare.

2.4.2 Comportamente anormale

Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la

comportamente anormale ca: boala psihica, comportament inadecvat, tulburari

emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul dintre

acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea

comportament, care variaza in functie de o serie de criterii si modele.

In modelul propus de C. Enachescu se deosebesc patru tipuri

comportamentale anormale:

§ comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau

involutie (pubertate, adolescenta, andropauza) cu caracter pasager si

reversibil

§ comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva,carente educationale, disfunctii familiale si in modul de viata), ce

creeaza dificultati de adaptare

§ comportamentul de tip sociopatic, ce consta in conduite delictuale

agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurect sau episodic

§ comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura

exogena, endogena sau mixta, cu intensitati si forme variabile (stari

reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).



12

Dupa Purushtov, un model pluriaxial de definire a anormalitatii ar trebui sa

cuprinda:

§ criteriul existei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie,

anxietate

§ criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului

dezadaptativ

§ criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale

existente la un moment dat) in care se produce comportamentul

§ criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.

Alte modele de definire a anormalitatii:

Modelul Sanatatea mintala Comportamentul anormal

Psihiatric

Abilitatea de

satisfacere a

necesitatilor

instinctuale in limitele

impuse de societate

Dezvoltarea gresita sau

exagerata a masurilor de

aparare, insotite de anxietate

ComportamentalistAdaptare deschisa la

stimulii din mediu

Adaptare ineficienta prin

invatarea unor

comportamente inadecvate

si incapacitate de corectare

Umanistic

Implinirea tendintelor

naturale fata de

orientarea si

implinirea de sine

Incapacitate de dezvoltare

pe depplin a personalitatii

prin blocarea sau

distorsionarea acestor

tendinte catre automultumire

ExistentialLibertatea de a decide

constient

Incapacitatea realizarii

identitatii adecvate de sine si

a intelegerii sensului vietii

InterpersonalRealizarea de relatii

interpersonale

Rezistenta fata de relatii

interpersonale si acomodare

de tip patologic



13

2.4.3 Boala psihica si ecositem

Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale,

epistemologice si dinamice. In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga

fiinta umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala.

Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici

static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au

complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt

dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile om-

natura. Relatiile ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor, cu

evidentierea contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul social

si cel individual.

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice

In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra

rational, comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare in

pla socio-cultural sunt grav afectate, iar in formele severe ale bolii psihice individul

apare ca o fiinta „alienata”, instrainata de viata socio-spirituala.

Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a subiectului

si poate conduce la diverse forme si intensitati de „defect psihic”. (Lazarescu M.,

1995)

Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si

absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios,

imposibilitatea de a crea.

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza

In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice implicate in

sanatate si boala, asa cum sunt ele surprinse de cele 3 modele/abordari psihologice de

sanogeneza si patogeneza:

1. Modelul dinamic-psihanalitic

2. Modelul umanist-existential-experiential

3. Modelul cognitiv-comportamental



14

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic

Abordarea dinamic-psihanalitica a fost primul model de sanogeneza si

patogeneza bine structurat in domeniul psihologic. El a vizat impactul inconstientului

asupra tabloului clinic, accentuand rolul Eului ca fiind acela de a media intre (1)

cerintele realitatii; (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale si agresive,

localizate la nivelui Id-ului; (3) valorile sociale si morale internalizate sub forma

SupraEului. In consecinta, conform acestei abordari, exista 3 tipuri de anxietate:

§ Anxietate realista – rezulta din perceperea unor pericole reale sau posibile din

realitatea incojuratoare, cum ar fi posibilitatea de a fi muscat de un caine

agresiv

§ Anxietate nevrotica – rezulta din teama inconstienta ca instinctele primare din

Id vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar putea

atrage repercursiuni negative asupra individului (cum ar fi pedepse pentru

comportamente inadecvate social)

§ Anxietate morala – rezulta din frica de a nu incalca normele morale si

religioase interiorizate sub forma SupraEului; acest tip de anxietate se

manifesta adesea sub forma emotiilor de rusine si vinovatie.

Imediat dupa aparitia trairii anxioase, vor fi puse in actiune

automat/inconstient mecanismele de aparare cu ajutorul carora Eul incearca sa

rezolve conflictele aparute intre Id, SupraEu si realitate, protejand persoana de

anxietatea generata de aceste conflicte. Eficienta acestor mecanisme este data de

momentul si durata folosirii lor.

Demersul aplicativ al abordarii dinamic-psihanalitice poate fi sumarizatastfel:

1) Simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual

2) Conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria

pacientului, adesea din prima copilarie

3) Pentru arezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal

4) Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat

5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub formanevrozei de transfer



15

6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal

si in baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se construieste

conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-psihanalitica.

2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential

Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca

patologia psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele

negative de viata blocheaza „fortele pozitive” care stau la baza personalitatii noastre.

Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de

sanatate si, implicit, pentru a amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui

context psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare neconditionata a pcientului

si congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice diverselor scoli.

§ Empatia – se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de

pacient ca si cum ar fi in locul sau, „ca si cum ar fi el”, fara a se identifica

insa cu pacientul.

§ Acceptarea neconditionata – presupune acceptarea pacientului cu toate

problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne

ca suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste.

§ Congruenta – se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul

manifest al terapeutului si trairile sale interioare.

Asadar, prin reflectarile empatice structurate, pe care le face pe fondul

acceptarii neconditionate a pacientului si a congruentei, terapeutul ajuta pacientul sa

descopere mecanismele tulburarilor sale, exprimate mai ales prin blocaje si inhibitii

ale tendintelor pozitive.

Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul descopera si poate elabora

modalitatea eficace de rezolvare a problemelor pe care le are. Adesea, acest tip deabordare ofera indirect pacientului conceptualizarea (explicatia) clinica., dandu-i

impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai buna

acceptare a conceptualizarii clinice de catre client.

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental

Modelul cognitiv-comportamental este fundamentat pe cateva principii:



16

§ Problemele psihice sunt raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de

cognitii disfunctionale (dezadaptative/irationale); o mare parte din

psihopatologie este rezultatul gandirii disfunctionale

§ Factorii generatori ai gandirii disfunctionale sunt influentele genetice si de

mediu

§ Modalitatea optima de a reduce distresul si comportamentele dezadaptative

este modificarea cognitiilor disfunctionale

§ Cognitiile disfunctionale care genereaza psihopatologia pot fi identificate si

schimbate; modificarea acestora implica efort si perseverenta din partea

pacientului

Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a

dezvoltat un model terapeutic riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu trei

componente principale:

A (activating event ) – evenimentul activator

B (beliefs) – convingerile (cognitiile, credintele) persoanei

C (consequences) – consecintele procesarii cognitive a elementului activator,

si anume raspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si emotionale.

La aceste componente de baza se mai adauga doua, transformand modelul

ABC in modelul ABCDE (Ellis, 1994):

D (disputing) – restructurarea cognitiilor disfuntionale si irationale

E (effective) – asimilarea unuo noi cognitii eficiente, funcytionale si rationale

in locul celor disfunctionale

In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este formatdin consecintele (C) prelucrarilor informationale, la care se adauga adesea

componente cognitive (descrieri si inferente), comportamentale, biologice/fiziologice

si subiectiv-afective. In acest sens, tratamentul vizeaza modificarea evaluarilor;

modificarea descrierilor si inferentelor va duce la schimbari la nivel subiectiv-

afectiv, comportamental si al unor reactii fiziologice.



17

REZUMAT

§ Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru

psihologul clinician, de aici si nevoia unei delimitari conceptuale clare intresanatate-boala, normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe marginea

definitiilor, criteriilor, particularitalor legate de aceste concepte, la care sunt

adaugate prezentari ale celor trei modele importante de sanogeneza si

patogeneza.

CUVINTE CHEIE§ Sanatate

§ Boala

§ Normalitate

§ Boal%/ afec#iune psihic%

§ Sanogeneza

§ Patogeneza


§ Eviden#iati factorii care influenteaza starea de sanatate.

§ Enumerati cele trei componente ale afec#iunii psihice.

§ Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza.

CONCLUZII

§ Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferen#ele i

imixtiunile celor doua domenii fiind un labirint imprevizibil. Normalitatea,

sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre

parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce

se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica

"patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul



18

unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential,

marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura

diacronica intre prezent si trecut.



UNITATE 3

PROTAGONITII RELA#IEI – PSIHOLOGUL CLINICIAN I PACIENTUL

Obiective 2

Cunostinte preliminarii 2



3.1 Terapeutul - actor i regizor al rela#iei interpersonale cu pacientul 3

3.1.1 Ascultarea – condi#ie prim% a rela#iei terapeutice 4

3.1.2 Conduita etic% în rela#ia terapeutic% 7

3.1.3 Tehnicile – condi#ie de succes a rela#iei psihoterapeutice 9

3.1.4 C%tre un profil psihomoral al terapeutului 10

3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian 14

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului 17

3.2 Pacientul - fa#% în fa#% cu problema sa i cu terapeutul 18

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului 21

3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului 25

3.3 Dificult%#i ap%rute în practica clinic%: dropout -ul, reactan#a i noncomplian#a 29

3.3.1 Dropout-ul 29

3.3.2 Reactan#a/ noncomplian#a 31

3.3.3 Strategii de negociere cu rezisten#ele pacien#ilor la terapie 33

Rezumat 37

Cuvinte cheie 37


Concluzii 38



2

OBIECTIVE


§ s% aib% o în#elegere mai larg% a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice

§ s% dobândeasc% abilitatea de a indentifica factorii de rela#ie terapeutic%

§ s% coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile

aparute in practica clinica

CUNOSTINTE PRELIMINARII

§ Cunotin#e în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit%#ii,

psihologiei sociale i a dezvolt%rii.


§ Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental%, Editura

Trei, 2009.

§ Ionescu, G., Tratat de psihologie medical% i psihoterapie, Bucureti, S.C.

Favorit Print S.A., 1999.

§ Manual de Diagnostic i Statistic% a Tulbur %rilor Mentale, edi#ia a IV-a, DSM

IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

§ Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

§ Dimitriu, Odette, Empatia în Psihoterapie, Editura Victor, 2004.


§ 2 ore



3

Atât psihologul clinician, cât i pacientul posed% fiecare câte un statut social, o

“colec#ie de drepturi i obliga#ii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de

comportamente pe care al#ii îl ateapt% legitim de la o persoan%, în virtutea unui

anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz% prin

intermediul rolului social care vizeaz% aspectul dinamic al statutului.

3.1 Terapeutul - actor %i regizor al rela'iei interpersonale cu

pacientul

Profesiunea de terapeut poate fi definit% ca reprezentând activitatea destinat%

cunoaterii vie#ii psihice a unui individ aflat în dificultate i derulat% prin tehnici

terapeutice specifice, în scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dac%

statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc

printr-o mare mobilitate. Se discut% uneori despre o anumit% atitudine cameleonic% pe care psihoterapeutul o adopt% permanent în raport cu situa#iile care se ivesc în

derularea terapiei i cu tipul de personalitate al pacientului. Aceast% atitudine apropie

pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprim% barierele dintre

cei doi parteneri ai rela#iei.

În general, pentru psihoterapeu#i, diagnosticul, obiectivele i planul de tratament

servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite într-o manier % rigid%, precum

ingredientele i gramajele cuprinse într-o carte de bucate. Un terapeut experiementat

privete psihoterapia ca pe o c%l%torie ce poate lua uneori întors%turi neateptate. El

deseori întâmpin% obstacole pe parcursul acestei c%l%torii, care necesit% alegerea unei

rute alternative. Cu alte cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan

de tratament detaliat impecabil i nu-l poate urm%ri f %r % abatere. Mai degrab%, el

elaboreaz% un plan care servete ca ghid general, în timp ce îi men#ine flexibilitatea

i adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament în via#a real%. De

asemenea, el nu este o persoan% care dezvolt% i execut% doar cele mai reuite



4

interven#ii. Mai curând, terapeutul de#ine abilitatea i creativitatea de a face o

schimbare de direc#ie i de a crea o nou% interven#ie terapeutic%, atunci când o alta

eueaz%. Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca r %spuns la

reac#iile venite din partea pacientului s%u. El poate atepta momentul cel mai potrivit

pentru ca o interven#ie terapeutic% s% func#ioneze, în#elegând c% sincronizarea

înseamn% totul. Atunci când psihoterapeutul întâmpin% rezisten#% din partea

pacientului, el este capabil s% decid% care este cea mai potrivit% cale de a negocia cu

rezisten#ele acestuia la schimbare, astfel încât s% r %mân% pe drumul cel bun i s%

înainteze spre obiectivul terapeutic propus.

3.1.1 Ascultarea – condi'ie prim) a rela'iei terapeutice

O prim% condi#ie care trebuie respectat% în cadrul unei rela#ii autentice de

comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizeaz% o metafor % excelent% referitoare la

cultivarea disponibilit%#ii de a-l asculta pe cel%lalt: „Dac% ne-am închipui c% trebuie

s% vorbim mai mult decât s% ascult%m, atunci am fi avut dou% guri i o singur %

ureche”.

Se accentueaza faptul c% terapeutul trebuie s% dispun% de aptitudinea de a-l asculta i

a-l în#elege pe pacientul s%u. În aceast% perspectiv%, G. Ionescu (1999) consider % c%

ascultarea poate fi analizat% sub trei aspecte:

§ ca solicitare a pacientului în nevoia lui de rela#ionare

§ ca disponibilitate fizic% a clinicianului

§ ca aptitudine profesional%

Ascultarea ca solicitare a pacientului este în strâns% leg%tur % cu caracterul directiv

sau nondirectiv al anamnezei. Cu cât anamneza este mai pu#in directiv%, cu atât se

asigur % pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare,

nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun% rela#ionare.

În privin#a ascult%rii ca disponibilitate fizic%, se consider % c% limitarea timpului

necesar ascult%rii determin% apari#ia unor prejudicii în privin#a rela#ion%rii

terapeutului cu pacientul s%u. De altfel, elocven#a i concizia clinicianului nu trebuie



5

s% vizeze disponibilitatea ascult%rii, ci excesul explica#iilor, sfaturilor,

recomand%rilor sau admonest%rilor.

Ca aptitudine profesional%, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i

presupune capacitate de comprehensiune. În activitatea clinic%, ascultarea se cerestimulat% i cultivat% ca o aptitudine profesional%. Caracterul elocvent al ascult%rii

este resim#it de pacient în momentul relat%rii i constituie pentru el liantul

rela#ion%rii.

Terapeutul i func#ia sa ini#ial% de ascult%tor - perspectiva psihoterapiei narative

Ca r %spuns la întreb%rile pacien#ilor i ca r %spuns la povetile conflictuale pe care ei

le relateaz%, un terapeut atent func#ioneaz% ini#ial ca un ascult%tor bun: unul care este

pe deplin implicat, care ascult% i observ% într-un mod activ i care ghideaz%

dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifest% respect, nu este deloc pasiv i

tie s% identifice pattern-urile.

Calitatea angajamentului

S% fii implicat înseamn% s% te intereseze i s% fii preg%tit s% r %spunzi, s% participi i s%

te angajezi. Este acelai gen de angajament pe care ni-l lu%m atunci când ne uit%m la

un film i ne transpunem în diversele situa#ii din film. Cu excep#ia faptului c% - i

aceasta este cheia! - trebuie s% fim imediat prezen#i la locul întregii secven#e descrise

de pacientul nostru, prezen#i într-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A

fi prezen#i în acest mod înseamn% nu doar s% fim aten#i la situa#ia de fa#%, ci s%

aducem experien#a i înv%#%mintele de-o via#%, pentru a fi preg%ti#i s% ne implic%m

în aceast% nou% experien#% de redactare-a-povetilor. Sau, cu alte cuvinte, s% neangaj%m i s% fim prezen#i înseamn% s% ascult%m atât cu inima, cât i cu capul.

Ascultând într-un mod activ

În ceea ce privete ascultarea, un terapeut trebuie s% aduc% cu sine toate elementele

terapiei centrate pe persoan% a lui C.Rogers (1968): empatie, o considera#ie pozitiv%

necondi#ionat% i acceptare, atât a clien#ilor, cât i a lui însui. Terapeu#ii care sunt

obinui#i cu acest tip de proces narativ oral-auditiv, aduc cu sine ceva mai mult deatât, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar



6

înregistreaz% con#inutul a ceea ce a fost relatat i emo#iile care înso#esc acest con#inut

(ambele paliere), ci una care înregistreaz% i o evaluare literar %, oricât de

neprelucrat% ar fi aceasta, a povetii spuse. Aceasta înseamn% c% terapeu#ii sunt aten#i

la limbajul folosit de pacien#i, inclusiv la metafore, imagini i pattern-uri de cuvinte

incluse în acel limbaj i c% sunt aten#i i la vocea pacien#ilor atunci când ei nareaz%

evenimentele pe care tocmai le descriu. Vocea aici înseamn% atât stilul în care se

nareaz%, cât i tonul folosit în narare. Firete, abilitatea de a asculta în acest mod

necesit% preg%tire îndelungat%.

Observa#ii clinice pe baza interviurilor

Observa#iile încep atunci când dai mâna cu cineva în camera de ateptare. Palma

umed% a unui pacient poate s% dezv%luie nivelul lui de anxietate. O strângere de mân%

mai mult sau mai pu#in ferm% poate s% ne spun% ceva despre gradul de vulnerabilitate

al pacientului nostru, vulnerabilitate care înso#ete de cele mai multe ori vizita la

cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului i modul în

care intr % în cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format.

Odat% ce terapeutul a întâmpinat un pacient, trebuie s% acorde o aten#ie am%nun#it%

modului ini#ial în care ni se adreseaz%. În fapt, acesta este adev%ratul început al

procesului terapeutic. Îl putem compara cu prima replic% dintr-un basm, unde “A fost

odat%…” e de natur % s% capteze imediat aten#ia auditoriul. Modul ini#ial de adresare

este invita#ia deschis% a pacientului, oricât de ezitant este exprimat%, s% fie ascultat i

s%-i asculte terapeutul povestea.

Echilibrul de for #e în dialogul terapeutic

Dialogul, ca gen de redactare a povetilor, dateaz% de la Platon i de la Cartea lui Iov.

Dialogul are o istorie lung% în care i-a demonstrat eficacitatea în combaterea

problemelor celor mai dificile ale vie#ii. Dar ce inseamn% dialogul în sensul

psihoterapeutic?

Termenul în sine este alc%tuit din dou% p%r #i: prima dintre ele dia- , dup% cum spune

clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine “din num%rul grecesc doi, ci din

prepozi#ia greceasc% care înseamn% “prin” sau “de-a lungul”, în timp ce a doua parte

- log înseamn% conversa#ie sau discurs. Astfel, “dialogul ar fi de fapt o vorbire de-alungul”. (i în psihoterapie, aceast% “vorbire de-a lungul” descrie un proces de



7

redactare a povetilor definitorii ale vie#ii. Acest dialog ar putea fi gândit în termenii

folosi#i de Martin Buber (1958) în studiul s%u “Ich und Du” (“Eu i tu”). Rela#ia Eu-

Tu este o rela#ie de dialog, de deschidere reciproc%, de sinceritate. În rela#ia dintre Eu

i Tu se dezvolt% personalitatea fiec%ruia, respectul reciproc, deschiderea fiec%ruia

pentru i fa#% de cel%lalt. În acest dinamism, grani#ele înguste ale eului se

desfiin#eaz%, se dizolv%, r %mânând numai autenticitatea dialogului, a comunic%rii, a

cre%rii împreun%, a adev%rului descoperit împreun%. "Spiritul nu este în Eu, ci în

rela#ia dintre Eu i Tu". Într-adev%r, când acest lucru se întâmpl%, este un semn

evident c% terapia progreseaza în mod eficient.

Terapeutul trebuie s% echilibreze raportul de for #e în rela#ia terapeutic%. Acest lucru

înseamn% c%, dei ini#ial terapeutul func#ioneaz% pe post de auditoriu, iar pacientulfunc#ioneaz% ini#ial pe post de narator primar, vine un moment când se petrece o

adev%rat% schimbare. În acel moment, se produce un transfer: acest transfer îi unete

pe pacient i pe terapeut, f %cându-i parteneri care sunt acum desemna#i cu sarcina de

a reface o poveste. Cu toate c% rolurile de narator i auditoriu înc% se mai aplic%,

acum exist% o dependen#% reciproc%, exact ca aceea care exist% între un scriitor i un

cititor sau între un interpret pe o scen% i un public care îl observ%. Existen#a unuia

f %r % cel

%lalt ar creea cu siguran

#% un vid (L. Parker, 2006).

3.1.2 Conduita etic) în rela'ia terapeutic)

S. Freud (1964) sus#inea un ideal etic dominant al comportamentului

psihoterapeutului atunci când scria c% rela#ia dintre analist i pacient trebuie s% se

bazeze pe iubirea de adev%r i s% înl%ture orice urm% de fals sau înel%torie.

Dac% pacientul poate ierta greelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care

au implica#ii etice nu poate fi iertat%. Conform lui T. B. Karasu (2000),

“psihoterapeutul, în trecut relativ netulburat în intimitatea biroului s%u, se afl% acum

asediat din interior i din exterior. Criza din interior se refer % la supraestimarea de

c%tre psihiatri a diferitelor modele i criterii de clasificare a bolilor mintale i

tratamentului lor, ceea ce este derutant, creând divergen#e de opinie în domeniu…

Atacul din exterior se refer % la confuzia publicului privind func#iile, metodele i

puterile psihoterapeutului. Atât pentru pacient, cât i pentru terapeut, a survenit o



8

cretere a atept%rilor i a necesit%#ii unei responsabilit%#i: pentru pacient - garantarea

dreptului la îngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia în determinarea i

evaluarea tratamentului s%u, iar pentru terapeut - corespunz%tor creterii presiunilor

sociale i politice, reconsiderarea naturii practicilor sale i a efectelor acestora asupra

pacien#ilor”.

Probleme tehnice speciale cu implica#ii etice apar când sunt stabilite scopuri

nerealiste. Pot fi transmise impresii greite de c%tre terapeut când nevoia de a

imprima speran#a în pacient i omniscien#a cu care este înzestrat (de el însui i/ sau

de pacient) se întrep%trund. În timp ce un anumit grad de expecta#ii pozitive se

consider % a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic în toate

tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greit% c% terapia i terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua atept%ri nerealiste i scopuri care în final

pot fi d%un%toare pentru pacient. Situa#ia respectiv% este generat% adeseori de eecul

terapeutului în a discuta, descrie sau recunoate realitatea scopurilor în timpul

tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate

constitui un factor de frânare a progresului psihoterapeutic.

Pot apare dificult%#i i atunci când scopurile stabilite explicit sau implicit dep%esc

capacit%#ile pacientului, sus#inând o apreciere fals% a progresului care nu poate fi

realizat (în realitate, pacientul având nevoie de un tratament mai îndelungat). Pe de

alt% parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modific% apoi

i, astfel, prelungete tratamentul. Orice form% sau aspect al terapiei care face

pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabil%.

Dup% T. B. Karasu (2000), problemele etice în practica psihoterapiei nu sunt uor de

rezolvat, deoarece dilemele cu care se confrunt% psihoterapeutul sunt variate i

complexe. Autorul mai sus men#ionat ofer % terapeu#ilor urm%toarele sugestii, în

scopul exers%rii judec%#ii lor etice:

§ O explorare mai profund% a bazelor filosofice ale psihoterapiei;

§ O permanent% examinare i analiz% a atitudinilor sale în cadrul i în afara

rela#iei terapeutice (autocontientizare);



9

§ Dezvoltarea activ% în timpul tratamentelor a unei „alian#e terapeutice” sau

parteneriat, în care s% existe puteri egale i participarea ambelor p%r #i la

îndeplinirea scopurilor i responsabilit%#ilor comune;

§ O loialitate mai mare fa#% de un cod etic i dezvoltarea acestuia, în scopulde a alege alternativele etice cele mai adecvate i implica#iile lor atât

pentru pacient, cât i pentru psihoterapeut;

§ O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru men#inerea

competen#ei profesionale personale i a confra#ilor s%i;

§ Deschiderea de a consulta i al#i colegi i o receptivitate la opiniile

exterioare în luarea deciziilor etice corecte de tratament;

§ O în#elegere mai profund% a naturii umane i a moralit%#ii, din care pot

deriva alternative etice dinamice i actuale.

3.1.3 Tehnicile – condi'ie de succes a rela'iei psihoterapeutice

În general, se consider % c% un psihoterapeut bun trebuie s% dispun% de un arsenal detehnici diferite. Firete, acest lucru nu este suficient. A ti cum s% utilizezi diferitele

tehnici trebuie s% mearg% mân% în mân% cu a ti când s% selectezi un anumit tip de

proceduri i cum anume sa le introduci în structura terapiei, astfel încât pacientul s%

le în#eleag% utilitatea. Un terapeut bun trebuie s% fie un „consumator inteligent de

literatur % de specialitate”. De pild%, un terapeut care trateaz% o tulburare fobic% prin

tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitiv%, este pu#in

probabil s% ob#in% progrese clinice semnificative. Cercet%rile demonstreaz% faptul c%,

în asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo i in

vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate în

tratamentul disfunc#iilor sexuale (Leiblum i Pervin, 1980). Disfunc#iile maritale

necesit% de multe ori tehnici menite s%-l determine pe pacient s%-i însueasc%

modele comportamentale interpersonale mai productive i mai adaptative (Jacobson

i Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura

pertinent% referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfâr i adeseori prin a risipi

timpul i banii pacientului s%u.



10

Pe de alt% parte, practicarea riguroas% a unui set de tehnici nu garanteaz% în mod

obligatoriu succesul ob#inut de psihoterapeut i aceasta deoarece „psihoterapia, ca i

practica medical%, r %mân înc% în mare m%sur % o art% i mai pu#in o tiin#%” (I.

Holdevici, 2002).

3.1.4 C)tre un profil psihomoral al terapeutului

În literatura de specialitate sunt prezente mai multe considera#ii cu privire la

motiva#iile care îl determin% pe psihoterapeut s% aleag% aceast% profesie. Unii autori

consider % c% elementul esen#ial în cazul acestei op#iuni profesionale îl reprezint%

tendin#a terapeutului de a transcende realitatea, de a intra în intimitatea sufleteasc% a

fiin#ei umane. În fapt, aceast% tendin#% se refer % la o “întâlnire interuman%” a

terapeutului i pacientului prin care se realizeaz% o comunicare de o factur % special%.

Aceast% alegere profesional% vizeaz% dou% categorii de factori: factorul individual

care #ine de structura caracterial% a persoanei i factorii sociali externi meni#i s%

configureze “oferta profesional%” (nevoile sociale i condi#iile care reclam% acest gen

de profesiune).

Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. En%chescu (1998) remarc% existen#a

unor tr %s%turi particulare i anume:

§ Curiozitate i pasiune deosebit de dezvoltat% pentru problemele vie#ii

sufleteti, fenomenele psihologice etc., domenii c%rora le consacr % energia

i timpul lor;

§ Dorin#a de a în#elege, explica i manipula procesele psihice;

§ Tendin#a de consacrare profesional%, dedicarea problemelor de studiu i

tiin#ifice;

§ Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz% i c%s%toria la o

vârst% mai înaintat% în raport cu cea obinuit%;

§ Identificarea cu profesiunea aleas%, dorin#a de a cunoate i de a înainta în

cunoatere, de a descoperi i de a se remarca prin propriul s%u Eu, fapte

care adesea îi pot condamna la izolare.



11

O perspectiv% psihanalitic% privitoare la psihoterapeut

Psihanalitii semnaleaz% la terapeut prezen#a unui interes dezvoltat pentru persoana

uman%, ca o form% de “deturnare” a unor preocup%ri autoanalitice, o proiectare a

problemelor personale asupra altor persoane i inten#ia incontient% de a descoperi icorecta. Terapeutul manifest% o nevoie de ordine, disciplin% i structurare a timpului

considerate ca factori ai restabilirii i men#inerii echilibrului s%u sufletesc.

Pe de alt% parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce în

discu#ie un tip special de flexibilitate de care trebuie s% dea dovad% analistul,

flexibilitate specific „orientat% dup% r %spuns”, astfel ca terapeutul s% poat% fi capabil

s% evalueze i s% anticipeze intuitiv ceea ce se poate întâmpla în câmpul analitic, în

pacient i în sine însui. Analistul furnizeaz% de la început i men#ine contient o

acceptare deschis% a pacientului în ceea ce este el în prezent i poate deveni poten#ial

în viitor.

O perspectiva comportamentalist% privitoare la psihoterapeut

Comportamentalitii radicali au afirmat c% tehnicile terapeutice sunt cele care asigur %

prin excelen#% progresul în psihoterapie i mai pu#in rela#ia care se stabilete între

psihoterapeut i pacient.

În ultimele decenii, terapeu#ii proveni#i din aceast% coal% au adoptat o pozi#ie mai

moderat%. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984)

consider % c% abilitatea tehnic% a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici

minimalizat%, nici supraestimat%. „Cei pentru care empatia, c%ldura, autenticitatea i

alte condi#ii facilitatoare sunt necesare i suficiente în ob#inerea succesului în terapie,

constituie o foarte mic% minoritate. Cu toate acestea, f %r % o bun% rela#ie între pacient

i terapeut, chiar i cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive în

terapie”.

Din perspectiva behaviorist%, exist% câteva caracteristici comune ale

psihoterapeu#ilor de succes: gradul lor de toleran#% i de acceptare nonevaluativ% a

pacientului, asertivitate i nonagresivitate în acelai timp.

O perspectiv% umanist% privitoare la psihoterapeut



12

Ideea priorit%#ii calit%#ilor personale ale terapeutului este recunoscut% i declarat% de

rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale

terapeutului f %r % de care nu ar putea s% se erijeze în a fi “client-centered”. Aceste

atribute sunt: capacitate empatic%, congruen#%, maturitate emo#ional%.

Rolul capacit%#ii empatice const% în a capta i a reflecta semnifica#ia personal% a

cuvintelor clientului, mai mult decât de a r %spunde con#inutului lor intelectual. I.

Mitrofan (1999) afirm%: “Aceast% sensibilitate alterocentrist%, care este empatia, pare

a fi determinat% de convingeri, nevoi i interese profund ancorate în organizarea

personal% a practicianului. Dobândirea sa cere o anumit% modificare a întregii

personalit%#i. Noi nu ne putem ar %ta mai empatici decât suntem, aa cum nu ne putem

ar %ta mai inteligen#i. Pentru a crete puterea de empatie este necesar % deci, într-oanumit% m%sur %, reorganizarea sistemului de nevoi, interese i valori”.

Congruen#a se refer % la starea de acord intern între experien#%, contiin#% i

comunicare. Am acordat conceptului de congruen#% o aten#ie mai detaliat% în cadrul

capitolului referitor la modelele rela#iei psihoterapeutice.

În privin#a maturit%#ii emo#ionale, rogersienii subliniaz% c% terapeutul trebuie s% se

comporte într-o manier % “aseptic%” în stabilirea i men#inerea leg%turilor afective

strânse. Acestea se subordoneaz% scopului de a-l determina pe client s% descopere

treptat satisfac#ia de a fi i de a se sim#i autonom. Sentimentele autentic c%lduroase

ale terapeutului nu trebuie s% se transforme într-o capcan% pentru unul sau cel%lalt

sau pentru ambii parteneri ai rela#iei. Pentru a fi îndeplinit%, aceast% condi#ie

presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului s% fie organizate în jurul unor

surse de satisfac#ie care dau sens i valoare existen#ei sale.

Referitor la tipurile de psihoterapeu#i, am putea spune c% exist% psihoterapeu#i buni i psihoterapeu#i r %i. Calitatea de a fi un “bun psihoterapeut” este ilustrat% sintetic de

M. Erickson (dup% J. Zeig, 2006):

”Fiecare persoan% este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui s% fie

formulat% pentru a putea întâlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrab% decât s%

croiasc% persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice

asupra comportamentului uman”.



13

În general, exist% câteva caracteristici comune ale terapeu#ilor de succes. Termenul

de “ostil” nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contr %, gradul de toleran#%, de

acceptare nonevaluativ% a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelereaz%

progresul în psihoterapie. Acest lucru nu înseamn% c% terapeu#ilor de succes le

lipsete asertivitatea. Atunci când adopt% o pozi#ie ferm% în fa#a unui pacient, o

realizeaz% într-o manier % suportiv% i nonagresiv%.

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consider % c%

r %spunsurile cele mai utile i mai eficiente ale terapeutului au în vedere urm%toarele

tr %s%turi comune: frazarea concis% i acurat%, capacitatea de a percepe con#inuturi din

discursul pacientului cu o mare înc%rc%tur % emo#ional%, manifestarea unui profund

respect fa#% de pacient, precum i comunicarea faptului c% îl în#elege.

În privin#a erorilor menite s% conduc% la insucces terapeutic, men#ion%m c% o terapie

soldat% cu eec (“bad therapy”) este de cele mai multe ori pavat% cu bune inten#ii, dar

este condus% de practicieni mai pu#in bine antrena#i i/ sau care aplic% în mod

incorect tehnicile terapeutice. Dac% ignoran#a i incompeten#a nu constituie

caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai

pu#in nocive decât narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorin#a de seduc#ie i nevoia de

exploatare a pacientului.

Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive r %spunsuri venite din partea

terapeutului. În vârful listei cu r %spunsuri destructive sunt atitudini care denot%

dispre#, dezgust, ner % bdare, critic%, lips% de respect, intoleran#%, inducere a unor

sentimente de vin%. Iat% câteva r %spunsuri tipice:

Dispre#: “Da, tiu c% ai dreptate în toate privin#ele. Din p%cate, sunt o groaz% de

persoane ca tine!”

Vin%: “De ce nu ai schimbat lucrurile înainte ca fiul t%u s% se apuce de droguri?”

Critic%: “Ai f %cut o încurc%tur % din toat% aceast% situa#ie i acum te atep#i ca eu s%

mai pot repara ceva”.

Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate i acurate#e în modul în care sunt

apreciate sentimentele pacientului, precum i cultivarea dependen#ei pacientului fa#%

de terapeut. De pild%: “Ai parcurs un drum lung în ultimele 18 luni, dar dac% vei



14

întrerupe terapia acum, te po#i dezechilibra rapid i vom fi nevoi#i s% o lu%m de la

început”. La fel de nocive sunt întreb%rile irelevante, remarcile confuze sau falsele

asigur %ri venite din partea terapeutului.

În continuare, vom reda câteva capcane de evitat în procesul terapeutic.

3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian

Terapeu#ii se pot bloca de multe ori în anumite pattern-uri interac#ionale deficitare.

Cu cât aceste capcane vor ap%rea mai devreme în terapie, cu atât ansele de eec vor

fi mai mari.

Capcana întreb ri lor închise

Terapeutul poate foarte uor s% intre într-un pattern în care pune mai multeîntreb%ri la rând, la care pacientul r %spunde foarte scurt, lacunar i vag. Aceast%

situa#ie apare atunci când terapetul are nevoie de multe informa#ii preliminare care s%

permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate s% apar % atunci când

terapeutul simte nevoia s% controleze edin#a sau când pacientul se simte

inconfortabil în a discuta anumite subiecte. Aceast% capcan% este una problematic%

deoarece îi atribuie pacientului un rol pasiv în terapie. Solu#ii pentru a o evita sunt

completarea chestionarelor preliminare de c%tre pacien#i (înaintea edin#ei de

terapie), folosirea întreb%rilor deschise, utilizarea ascult%rii reflexive mai degrab%

decât a întreb%rilor adi#ionale. În mod alternativ, terapeu#ii îi pot însui deprinderi

de a ob#ine informa#ii specifice (vârst%, statut marital, identificarea problemei), din

r %spunsurile narative ale pacien#ilor la întreb%rile deschise.



15

Capcana - pacientul trebuie s se schimbe

Din ra#iuni lesne de în#eles, terapeu#ii înclin% balan#a în favoarea pacien#ilor

care se implic% în terapie, a celor care sunt motiva#i pentru schimbare, contiincioi

în efectuarea temelor pentru acas% i în defavoara celor care nu manifest% asemeneacaracteristici. Aceast% distorsionare este în mod tipic bine inten#ionat%. Dar, s% nu

uit%m c% deseori, pacien#ii manifest% ambivalen#% în ceea ce privete propria lor

schimbare, iar atunci când terapeu#ii o sus#in cu vehemen#%, pacien#ii vor r %spunde

prin a sus#ine contrariul (f %r % schimbare!), având tendin#a de a se autoconvinge s% nu

se schimbe. Solu#ia de a iei dintr-o asemena capcan% este aceea de a formula

întreb%ri specifice, întreb%ri deschise, urmate de ascultare reflexiv%, pentru a ajuta

pacien#ii s%-i rezolve propria ambivalen#% în favoarea schimb%rii.

Capcana canton r i i r igide în teorie

O alt% greeal% este aceea c% unii terapeu#i se cantoneaz% strict i rigid în anumite

proceduri terapeutice, dei nu exist% nicio eviden#% a faptului c% se poate produce

schimbarea. De pild%, aceast% inflexibilitate o reg%sim frecvent la terapeu#ii

cognitiviti. Acetia tind s% argumenteze, s% explice, s% interpreteze sau s% recurg% la

resemnificare, ignorând orice alte strategii noncognitive (de pild%, tehnica imageriei).

Din perspectiva terapeu#ilor cognitiviti, modificarea cogni#iilor pacientului este

singura cale menit% s% asigure schimbarea.

Capcana expertului

Terapeu#ii de#in multe informa#ii despre comportamente simptomatice i

despre diverse strategii care s% duc% la ameliorarea sau dispari#ia simptomelor. Este

de la sine în#eles c% unii terapeu#i pot avea credin#a c% cel mai bun mod de a-i ajuta

pacien#ii este s% le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problem% i s% le

sugereze cum s% fac% schimbarea. Conform tendin#elor actuale în psihoterapie, acest

demers împiedic% pacien#ii s%-i identifice în mod activ propriile probleme, s% decid%

singuri când va avea loc schimbarea i când s% întocmeasc% un plan care s% vizeze

aceast% schimbare în direc#ia îns%n%toirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a



16

ghida, în loc de direc#iona pacientul în procesul schimb%rii. Doar în acest mod,

terapeutul va face trecerea de la rolul de sf %tuitor activ, la cel de facilitator activ al

schimb%rii.

Capcana etichet ri i

Din p%cate, exist% terapeu#i care sunt oricând preg%ti#i s% arunce adev%rate grenade în

bunc%rele inamicului i care îi trateaz% pacien#ii ca pe nite adversari. Ei utilizeaz%

etichetele diagnostice ca pe nite baionete: “Doctorul mi-a spus c% am o personalitate

de tip borderline!”; “Mi s-a spus c% sunt obsesiv% i pasiv agresiv%...”; “Terapeutul

mi-a spus c% am tendin#e schizoafective!”.

Terapeu#ii folosesc deseori etichete atunci când se refer % la pacien#ii lor sau la

problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc).

Unele orient%ri teoretice accentueaz% acceptarea de c%tre pacient a unor asemenea

etichete, devenind un indicator important al motiva#iei pentru schimbare. Cu toate

acestea, pacien#ii pot avea un istoric îndelungat de etichetare, sim#indu-se judeca#i i

stigmatiza#i de aceste etichete sau pur i simplu nu sunt preg%ti#i i nu-i doresc s% fie

caracteriza#i în acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reac#ii negative la astfel

de etichet%ri, pierzându-se în cele din urm% esen#a psihoterapiei. Cei care nu sunt

preg%ti#i s%-i identifice o problem% sau s% fie eticheta#i, nu vor putea nici s%

porneasc% un plan de schimbare în direc#ia îns%n%toirii. În aceste condi#ii, folosirea

etichetelor este descurajat% complet, demersurile terapeutice actuale ajutând pacien#ii

s% se concentreze pe comportamentele specifice pe care doresc s% le schimbe.

Capcana grabei în terapie

Se refer % la tendin#a terapeutului de a „s%ri” în rezolvarea unei probleme

specifice, distr %gând în acest mod aten#ia pacientului de la îngrijor %rile sale cele mai

pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declana rezisten#a pacientului la

terapie sau la situa#ia în care se lucreaz% asupra unor probleme clinice mai pu#in

relevante, identificate ini#ial de c%tre terapeut. Prin intermediul întreb%rilor deschise

menite s% evalueze problemele pacien#ilor, prin utilizarea cu m%iestrie a asult%rii



17

reflexive care s% duc% la o bun% în#elegere a importan#ei acestor probleme, terapeu#ii

pot evita aceast% capcan% a grabei.

O greeal% comun% multor terapeu#i este aceea de a încearca din r %sputeri s% produc%

schimbarea. În dorin#a de a-i demonstra cât de eficien#i sunt în calitate de „agen#i aischimb%rii”, ei tind, de cele mai multe ori în mod prematur, s%-i gr % beasc% pe

pacien#i s% treac% la ac#iune.

Capcana dezaprob r i i

Pacien#ii se simt de multe ori judeca#i i condamna#i greit pentru problemele

lor comportamentale sau au credin#a c% al#ii sunt de vin% pentru ce li se întâmpl%.

Uneori, terapeu#ii consider % c% aceti pacien#i trebuie s%-i asume responsabilitatea

pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacien#ii se pot sim#i dezaproba#i de

terapeu#ii lor i îi vor activa rezisten#ele la terapie. În psihoterapie, „vina” pentru

problemele pacientului nu este relevant%. Mai degrab%, ne intereseaz% s% stabilim ce

comportamente consider % pacientul c% ar fi o problem% i ce poate el s% fac% în

direc#ia schimb%rii sale. Miller i Rolnick (2002) sugereaz% stabilirea unei reguli

„far % vin%” la începutul derul%rii interviului motiva#ional, menit s% sporeasc%

motiva#ia de îns%n%toire a pacien#ilor.

Capcana autodezv lu ir i i excesive

Unii terapeu#i se lanseaz% în lungi dest%inuri cu privire la propriile lor limite

i deficien#e. De cele mai multe ori, aceast% procedur % terapeutic% este utilizat% în

scopul demont%rii perfec#ionismului de care poate da dovad% pacientul, ar %tându-i-se

c% omul poate fi supus oricând greelilor. Dac% autodezv%luirea selectiv% este

adeseori o strategie eficient%, este evident c% un terapeut care se lanseaz% în lungi

dest%inuiri, mai degrab% dorete s% primeasc% decât s% ofere terapie. Firete, orice

terapeut ar trebui s% fie contient de propriile motive care l-au determinat s% practice

aceast% profesiune. În caz contrar, exist% posibilitatea apari#iei unor erori la nesfâr it

în procesul terapiei.



18

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului - evalu)rile

pacientului cu privire la stilul terapeutic

În general, personalitatea psihoterapeutului a fost înalt acreditat% în ob#inerea

succesului psihoterapiei. Totui, nu exist% studii care s% eviden#ieze o corela#ie între

anumite caracteristici ale personalit%#ii terapeutului i eficien#a demersului terapeutic.

Cercet%rile actuale sus#in ideea c% tr %s%turile de personalitate, utile pentru activitatea

terapeutic%, sunt variabile în func#ie de tipurile de pacien#i sau de aspectul clinic al

tulbur %rilor. Schaap i colab. (1996) au constatat c%, luate separat, caracteristicile

terapeutului i pacientului explic% doar o mic% parte din varian#a succesuluiterapeutic, în timp ce interac#iunea specific% din cadrul diadei terapeutice coreleaz%

semnificativ cu rezultatele.

Unele studii care investigheaz% stilul terapeutului, utilizeaz% evalu%rile pacientului cu

privire la progresul în terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile

pe care pacientul le percepe ca fiind importante i care stabilesc o rela#ie pozitiv% cu

rezultatele terapiei sunt urm%toarele (dup% Lankton, 1990; Llewellyn i Hume, 1979;

Murphy, Cramer i Lillie, 1984, Wolf, Wolf i Spielberg, 1980):

§ s% fie o persoan% cu care pacientul s% poat% discuta problemele sale

personale i care s%-l ajute s%-i clarifice aceste probleme;

§ s% ofere c%ldur % emo#ional% i în#elegere;

§ s% aib% capacitatea de a percepe con#inuturi din discursul pacientului care

au o mare înc%rc%tur % emo#ional%;

§ s% ofere suport i confort psihologic;

§ s% manifeste un profund respect fa#% de pacient;

§ s% fie fermec%tor, simpatic i s%-l stimuleze în plan psihologic;

§ s% nu eticheteze pacientul i s% nu-i stabileasc% criterii exterioare i

artificiale de s%n%tate i eficien#%;

§ s% aib% sim#ul umorului;



19

§ s% ofere sfaturi utile.

Dei aceste caracteristici vizeaz% psihoterapeu#i proveni#i din coli terapeutice

diferite, rezultatele sunt oarecum surprinz%toare. De pild%, Sloane i colab. (1987) au

f %cut o compara#ie între evalu%rile pacien#ilor care au urmat psihoterapiecomportamental% cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitic% i nu au g%sit

nici o diferen#% semnificativ%. Se confirm% astfel importan#a rela#iei psihoterapeutice,

privit% drept mijloc care faciliteaz% schimbarea terapeutic%.

3.2. Pacientul - fa') în fa') cu problema sa %i cu terapeutul

Spre deosebire de psihoterapeut, aflat în general în situa#ia unui om s%n%tos,

pacientul, înainte de a decide s% apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja

confruntat cu o problem% existen#ial%. Analizând situa#ia de pacient, putem delimita

mai multe tr %s%turi esen#iale care au repercusiuni asupra personalit%#ii acestuia:

§ situa#ia marginal% (între lumea s%n%t%#ii i cea a tulbur %rii psihice, negând

când una, când cealalt%), fapt care-l determin% s% fie instabil i dominat de

st%ri conflictuale;

§ restrângerea orizontului (de interese, de ambian#%);

§ egocentrismul;

§ sporirea anxiet%#ii de baz% (ca urmare a perspectivei temporale

îndelungate a afec#iunii sale).

Personalitatea pacientului trebuie în#eleas% nu atât în mod individual, cât sub

aspectul rela#iei sale cu terapeutul, cu întreaga situa#ie terapeutic% axat% pe oferirea

sprijinului psihologic. Educa#ia, nivelul de instruc#ie, vârsta, sexul, statutul

profesional i cel marital îi confer % pacientului un set de roluri care sunt nu numai

asumate, ci i interiorizate. Într-o situa#ie de boal%, matricea social% a individului

influen#eaz% atât r %spunsul la tratament, cât i caracterul manifest%rilor clinice,

atitudinea fa#% de boal%, modul în care îi apreciaz% propria simptomatologie. De pild%, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii eviden#iaz% modul în care



20

contextul psihosocial al pacientului influen#eaz% tipul de tratament pe care acesta îl

solicit%, îl accept%, precum i modul în care el interpreteaz% efectele secundare.

În general, fiecare fiin#% care sufer % de ceva din punct de vedere al patologiei, îi

confer % cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbete convins despre“fobia sa”, despre “depresia sa”. Aceast% nuan#% de personalizare este imprimat% nu

atât de tulburarea în sine, cât de r %sunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997),

consider % c% “în aceast% tr %ire a bolii unicat, pacientul reflect% cadrul psihologic i

familial, ca i traiectoria de moment a evolu#iei sale în care l-a surprins apari#ia

tulbur %rii”. Toate aceste elemente de context psihosocial se adaug% celor care deriv%

din structura personalit%#ii pacientului, ca i din eventuale experien#e ale unor

îmboln%viri anterioare.

Pacien#ii v%zu#i ca naratori - în afara por #ilor cet%#ii (perspectiva psihoterapiei

narative)

În procesul terapeutic, pacien#ii notri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne dezv%luie

acele aspecte ale vie#ii lor pe care le percep ca fiind conflictuale, aspecte care îi

r %nesc sau care le sunt confuze. Ne este dezv%luit ceea ce este important pentru ei i,

sper %m noi ca terapeu#i, ceea ce ei ar vrea s% schimbe. Sau dezv%luie ceea ce ar vrea

s% spun% i s% povesteasc% într-un alt mod. Ne dezv%luie, de asemenea, percep#iile lor

asupra altora care îi ajut% sau îi împiedic% în eforturile de a-i face propria poveste

mai satisf %c%toare. Procedând astfel, îi d%ruiesc terapeutului cel mai mare dar pe care

îl poate face cineva cuiva – adic% o dezv%luire a sufletului. Cu toate acestea, pacien#ii

sunt surprini atunci când, la sfâr itul unei edinte, un terapeut le spune: “Mul#umesc

pentru ca a#i venit!” sau “Mul#umesc c% a#i împ%rtait asta cu mine!” În adânculsufletului, tim cu to#ii cât de greu este s% împ%rt%eti cuiva cele mai intime gânduri

sau cum este s% fii vulnerabil în fa#a altei persoane. Ca terapeu#i, este important s%

recunoatem faptul c% pacien#ii notri sunt aici datorit% curajului lor sau din

disperare, pentru a ne încredin#a un cadou. Acest cadou descrie cumva povestea lor

personal%, o poveste care momentan este una tumultoas%.

În povetile mitologiei antice, un personaj care se afla în afara por #ilor cet%#ii era un

personaj proscris care, dintr-un motiv sau altul, nu avea ce s% caute în interiorul



21

oraului. Aa este i povestea lui Oedip la Colonos. Tot aa este i povestea lui

Procust. Dar, în timp ce despre Oedip, prin faptul c% Sofocle i-a respus povestea,

tim c% a devenit în cele din urm% foarte în#elept, despre Procust tim c% a r %mas un

proscris. Se tie c% Procust îi ademenea c%l%torii i le oferea ospitalitatea casei sale.

Odat% ajuni în cas%, Procust îi obliga s% se culce pe un pat de aram%. Atunci când

c%l%torul era mai scurt decât patul, Procust îi intindea corpul, tr %gându-l de mâini i

de picioare, pân% ce-l lungea pe dimensiunea patului. Dac% oaspetele era mai lung

decât patul, Procust îi t%ia capul ori picioarele. Evident, în orice situa#ie,

deznod%mântul era moartea c%l%torului ghinionist. Tezeu a pus cap%t vie#ii i

practicilor sadice ale lui Procust, supunându-l acelorai tratamente pe care le

rezervase el „oaspe#ilor” s%i. Metaforic, „patul lui Procust” a devenit simbolul

practicilor abuzive de încadrarea a oamenilor, a gândirii i sentimentelor lor, în

anumite tipare prestabilite.

Ne putem întrebarea, cât de important este ca povestea cuiva s% fie spus% sau

respus%? Sau, câ#i dintre pacien#ii notri se afl% în ziua de ast%zi în afara por #ilor

cet%#ii?

Red%m un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare care a adus

contribu#ii importante în ceea ce privete adordarea narativ% a psihoterapiei.

Avea cel mai antrenant zâmbet din câte v%zusem vreodat%, aa c% eram curioas% s%

aflu de ce venise la terapie. A r %spuns spunând c% “ sim#ea c% nu-i g%sete locul”. L-

am întrebat când s-a sim#it ultima dat% în locul potrivit. A spus c% a fost atunci când

“f %cuse parte dintr-o gac%”. Inima mi-a tres%rit, pentru c% tiam câte ceva despre

ceea ce li se întâmpl% tinerilor atunci când vor s% ias% dintr-o band%. Dar el îi d%dea

zor, spunând c% tia unde ar fi acum dac% nu ar fi ieit din banda respectiv%, c% “acum

ar fi la închisoare cu prietenii lui”. A mai spus c% îi dorea ca via#a lui s% însemne

ceva mai mult, c% îi dorea s% se înscrie la facultatea de medicin%.

A venit doar de câteva ori, dar ceva trebuie s% se fi întâmplat în decursul acelei prime

edin#e, dei nu mi-a fost niciodat% clar ce anume. Ceea ce mi-era clar era faptul c%

mi se întip%rise în minte c% un tân%r atât de promi#%tor, putea sim#i c% nu îi g%sete

“locul” în societatea de ast%zi.



22

Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studen#easc% de decernare a unor

premii. Stând acolo înainte de începerea ceremoniei, mi-am dat seama c% cineva se

afla în spatele meu. A pus mâinile pe umerii mei i m-a întors cu fa#a spre el. Înc% o

dat%, m-am v%zut fa#% în fa#% cu tân%rul acela promi#%tor. L-am întrebat ce mai f %cuse

între timp. Mi-a spus c% fusese în str %in%tate. L-am întrebat despre facultatea de

medicin%. A spus c% înc% mai lucra la acest lucru.

Cu toate c% nu l-a mai v%zut niciodat%, L. Parker ne spune c% înc% mai simte durerea

acelui tân%r i acel sentiment c% nu-i g%sete locul niciunde. Putem spera c% scurta

lor întrevedere sau o alt% convorbire terapeutic%, îl vor ajuta pe acel tân%r s%-i

g%seasc% locul înapoi în interiorul por #ilor cet%#ii.

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului

În literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacien#i: aa-numi#ii

pacien#i buni, care vor ob#ine rezultate pozitive în psihoterapie, indiferent de

psihoterapeutul lor; pacien#i r %i, care nu ob#in rezultate, indiferent de cât de

experimentat este terapeutul; i acei pacien#i care r %spund doar la anumite terapii i la

anumi#i terapeu#i. Uneori, apare evident faptul c% un pacient se va rela#iona mai bine

cu un psihoterapeut care este mai tân%r sau mai în vârst% decât acesta, de acelai sex

sau de sex diferit sau care este specializat s% lucreze cu o anumit% categorie social%

de popula#ie.

A. A. Lazarus (1987) ofer % în acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care

prezint% dificult%#i legate de rela#iile cu p%rin#ii s%i. Dup% primele trei edin#e, terapia

p%rea c% nu se îndreapt% spre nimic. Pacienta a fost îndrumat% spre un coleg terapeut

care era mult mai apropiat de ea ca vârst%, putându-se stabili premisele unei alian#e

terapeutice mai bune. Chiar din interviul ini#ial, pacienta i-a m%rturisit noului

terapeut c% obinuia s% consume droguri. Atunci când a fost întrebat% de ce nu i-a

m%rturisit aceste lucruri primului s%u terapeut, pacienta a oferit urm%torul r %spuns:

“Dr. Lazarus îmi amintete foarte mult de tat%l meu i nu am fost capabil% s% m%

deschid în fa#a lui, aa cum nu sunt capabil% s% discut asemenea lucruri cu mama sau

cu tat%l meu”.



23

În literatura de specialitate sunt men#iona#i urm%torii factori meni#i s% contribuie la

succesul în psihoterapie:

§ Credin#a c% schimbarea este posibil% i c% acesta se produce încet i în

pai mici, în sensul c% “schimbarea mic% conduce la schimb%ri mai mari”(Walter i Peller, 1992) - expectan#a;

§ Acceptarea responsabilit%#ii propriei îns%n%toiri i participarea activ% în

psihoterapie – motiva#ia;

§ Faptul de a fi preg%tit s% discute problemele sale în mod deschis, pe tot

parcursul desf %ur %rii psihoterapiei - autoexplorarea;

§ Acordul de a participa la exerci#ii (de exemplu, joc de rol) i acceptarea

feedback-ului necesar – receptivitatea;

§ Îndeplinirea sarcinilor terapeutice între edin#e, în ideea de a lucra în mod

independent - transferul/ generalizarea.

Expectan # a

Avem în vedere dou% aspecte diferite ale expectan#ei: pe de o parte, expectan#a

v%zut% ca o caracteristic% stabil% cu care pacientului intr % în terapie i care determin%,

în parte, rezultatele psihoterapiei; pe de alt% parte, expectan#a v%zut% ca o variabil%

independent% care poate fi indus% prin intermediul instruc#iunilor terapeutului.

Influen#a expectan#ei ini#iale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost

suficient de bine demonstrat% (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce

r %mâne îns% important este modul în care psihoterapeutul induce pacientului atept%ri

pozitive i faciliteaz% progresul în psihoterapie.

Motiva # ia pentru psihoterapie

Motiva#ia pentru psihoterapie a fost definit% în mai multe moduri: preg%tire în

vederea unei particip%ri active, nevoie de schimbare, recunoaterea unor probleme de

natur % psihologic%, nevoia de a se în#elege pe sine. Neavând un concept bine stabilit,

ca urmare a problemelor metodologice întâmpinate, putem presupune c% este necesar



24

cel pu#in un nivel minim de motiva#ie înc% de la începutul psihoterapiei. În caz

contrar, exist% riscul apari#iei fenomenului de renun#are la terapie („dropout”).

În literatura de specialitate sunt raportate urm%toarele elemente care ne pot releva, de

fapt, cât de puternic% este dorin#a de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990;Rosenbaum i Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984):

§ gradul de suferin#%

§ ini#iativ% proprie în c%utarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva)

§ faptul de a fi preg%tit s% fac% sacrificii

§ loc al controlului intern

§ acceptarea rolului de pacient

§ recunoaterea problemei sale ca fiind de natur % psihologic% (vs. somatic%)

§ capacitatea de introspec#ie

§ un anumit grad de for #% a Ego-ului

§ expecta#ii realiste

§ participare activ%

§ beneficii secundare

§ sinceritate, onestitate, franche#e

§ curiozitate i nevoia de a se în#elege pe sine

§ atrac#ie interpersonal%

§ încredere în sine

§ un anumit grad de dezvoltare cognitiv%

§ experien#e timpurii legate de psihoterapie

§ toleran#% la frustrare

§ variabile demografice



25

Consider %m c% motiva#ia pentru psihoterapie reflect%, în fapt, nevoia de schimbare a

pacientului, o nevoie care rezult% dintr-un dezechilibru creat între starea lui actual% i

starea (de s%n%tate) spre care acesta tinde. Prin urmare, întrebarea nu trebuie pus% în

termenii existen#ei unei motiva#ii pentru psihoterapie. Mai degrab%, ea trebuie s%

vizeze cât de puternic% este dorin#a de schimbare a pacientului.

Numeroase contribu#ii în leg%tur % cu utilizarea unor strategii clinice menite s% duc%

la creterea motiva#iei pacientului în psihoterapie, au fost aduse de abordarea

terapeutic% a interviului motiva#ional (Miller, W.R., Rollnick, S., 2002), c%ruia îi

vom rezerva o discu#ie detaliat% în capitolul final al c%r #ii.

Autoexplorarea

Autoexplorarea este considerat% drept o condi#ie esen#ial% în vederea producerii

schimb%rii în psihoterapiile nondirective. De pild%, Orlinsky i Howard (1986) au

trecut în revist% mai multe studii care implic% gradul de autoexplorare a pacientului i

au ajuns la concluzia c% nu exist% o corela#ie pozitiv% între adâncimea autoexplor %rii

i rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, aceast% caracteristic% comportamental% a

pacientului se manifest% atât în terapiile soldate cu succes, cât i în cele care eueaz%.

Receptivitatea &i t ransferul / generali zarea

Conform mai multor autori, receptivitatea („deschiderea”) pacientului la psihoterapie

stabilete o corela#ie pozitiv% cu rezultatele procesului terapeutic.

În privin#a procesului de transfer/ generalizare (îndeplinirea sarcinilor terapeuticeîntre edin#e), consider %m c% acesta reprezint% un aspect esen#ial al psihoterapiilor

actuale. O discu#ie special% în leg%tur % cu valorificarea timpului extraterapeutic o

vom avea în capitoul final al c%r #ii. În mod deosebit, psihoterapiile de orientare

comportamental% pun accent pe procedurile de autocontrol, în scopul facilit%rii i

acceler %rii procesului de generalizare. Dup% I. Holdevici (1996), autocontrolul

reprezint% o capacitate dobândit% care se formeaz% prin înv%#are, în urma unor

contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construiete progresiv în



26

cursul interac#iunii cu factori diver i din mediul înconjur %tor. Metodele concrete de

autocontrol includ tehnici de relaxare, autosugestie i autoprogramare psihic%.

3.2.2 Strategii de coping %i stilul interpersonal al pacientului

H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul

important al interac#iunii i comunic%rii în etiologia i tratamentul diverselor

tulbur %ri psihopatologice. Oamenii tind s% dezvolte propriul lor stil interac#ional care

devine cu atât mai clar, în m%sura în care este mai pu#in variat i mai consistent.

Schaap i colab. (1996) au analizat problemele legate de motiva#ia pentru

psihoterapie a pacien#ilor, în contextul caracteristicilor personalit%#ii lor. Aceste

dificult%#i se datoreaz% în mare parte rigidit%#ii i inflexibilit%#ii pattern-ului lor

interac#ional. În aceast% perspectiv%, au fost definite urm%toarele tipuri “dificile” de

pacien#i:

Pacien # ii dominatori

Eticheta#i drept încrez%tori în sine, dominan#i i competitivi, „autoritar-despotici”,

aceti pacien#i con#in tr %s%turi ale personalit%#ii narcisice i obsesivo-compulsive

stabilite în DSM-IV-R (APA, 2000). Pacien#ii dominatori dovedesc o lips% de

empatie manifestat% într-o mare varietate de contexte. Se caracterizeaz% prin modul

lor autoîncrez%tor i coercitiv de interac#iune cu ceilal#i, fiind independen#i, energici

i, într-o anumit% m%sur %, atr %g%tori.

În vederea motiv%rii acestor pacien#i pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui s%-i

trateze într-o manier % curtenitoare i plin% de respect. Adeseori, apar dificult%#i în

asumarea rolului lor de pacient i a pozi#iei lor (dependente) în psihoterapie. De

aceea, terapeutul trebuie s%-i asculte cu mare interes, s%-i sf %tuiasc% oarecum pu#in i

s% respecte modul în care s-au descurcat pân% în momentul de fa#%. Propunerile i

sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate într-o asemenea manier % încât s% li se

ofere mereu posibilitatea de a face o alegere.



27

Pacien # ii paranoizi

Eticheta#i drept “reci”, serioi, critici, rezerva#i i defensivi, aceti pacien#i con#in

tr %s%turi ale personalit%#ii paranoide i antisociale stabilite în în DSM-IV-R (APA,

2000). Pentru acetia, lumea apare ca fiind amenin#%toare i ostil%. Nu au încredere înal#ii pentru c% se tem de faptul c% informa#iile vor fi folosite împotriva lor.

Hipervigilen#i, iau m%suri de protec#ie împotriva oric%rei amenin#%ri percepute.

Sinceritatea, loialitatea i fidelitatea altora sunt puse la îndoial%. Manifest% o dorin#%

excesiv% de a fi independen#i, mergând pân% la culmea egocentrismului i a

importan#ei de sine exagerate.

Aceti pacien#i trebuie s% fie antrena#i în terapie cu mare grij%. Un terapeut care nu

dovedete un bun autocontrol poate submina încrederea pacientului în procesul

psihoterapeutic. Terapeutul trebuie s% fie atent în alegerea cuvintelor, foarte clar în

oferirea informa#iilor, dar i tolerant, f %r % a adopta un comportament submisiv sau,

dimpotriv%, un aer de prea mare autoritare i prestigiu. Moralizarea pacien#ilor sau

expunerea punctelor de vedere personale ale terapeu#ilor trebuie pe cât posibil

evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum i acceptarea lumii “paranoide” a

pacien#ilor lor reprezint% un mijloc eficient de “înrolare” a acestora în terapie. Teama

paranoidului de a nu-i pierde independen#a i puterea de a domina evenimentele

trebuie manevrat% cu mare abilitate de terapeut.

Pacien # ii obstruc # ioni &ti

Aceti pacien#i, eticheta#i drept ostili i neimplica#i, rebeli-neîncrez%tori, con#in

tr %s%turi ale urm%toarelor tulbur %ri de personalitate descrise în în DSM-IV-R (APA,

2000): pasiv-agresiv%, antisocial% i schizotipal%. Acetia au serioase probleme în

conformarea la normele sociale i în îndeplinirea sarcinilor profesionale.Imprevizibili i explozivi, adeseori creeaz% o distan#% fa#% de ceilal#i, sim#ind o lips%

de apreciere din partea acestora. Având o autostim% redus% i abordând o atitudine

cinic%, îi exprim% opozi#ia fie deschis, fie prin continue uit%ri i amân%ri ale

sarcinilor.

Cu toate acestea, pacien#ii obstruc#ioniti au nevoie de o abordare tolerant% i plin%

de r % bdare din partea psihoterapeutului. Dac% terapeutul este criticat de pacientul s%u,

este preferabil s% abordeze serios acest lucru, exprimându-i regretul, în locul



28

adopt%rii unui comportament defensiv în fa#a acestuia. Abordarea acestor pacien#i nu

trebuie s% fie coercitiv%, ci trebuie s% li se ofere posibilitatea de a-i formula propriile

lor opinii. De-a lungul desf %ur %rii psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul s% le

ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca

descrierile, exemplele i formulele sugestive oferite de terapeut s% concorde cu ideile

i nevoile reale ale pacientului. Numai în acest mod, pacientul obstruc#ionist va fi

preg%tit s% coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey i Naring, 1989).

Pacien # ii evitan # i

Aceti pacien#i, eticheta#i drept inhiba#i, nesiguri i submisivi, con#in tr %s%turi ale

tulbur %rilor de personalitate evitante i obsesivo-compulsive descrise în în DSM-IV-

R (APA, 2000). Rigizi, pasivi i egoiti, acetia consider % c% au probleme adânci i

conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. În general, nu sunt dispui

s% intre în rela#ii decât dac% li se d% o garan#ie extrem de ferm% de acceptare necritic%.

Comportamentul lor social este stângaci, nesigur i nonasertiv. Luarea de decizii este

evitat%, amânat%, tergiversat% din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare.

Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar îi împiedic% inhibi#iile, rumina#iile i îndoielile

lor. Extrem de perfec#ioniti, propriile lor greeli sunt comparate cu idealuri înalte pe

care i le fixeaz%. Ca urmare, au tendin#a de a se sim#i vinova#i i de a se autopedepsi.

În general, terapeu#ii pot deveni descuraja#i i irita#i datorit% pesimismului i

modelului comportamental rigid adoptat de aceast% categorie de pacien#i. Este foarte

important ca terapeutul s% manifeste r % bdare, în#elegere, interes fa#% de pacient i s%

nu fixeze obiective terapeutice prea înalte. Experien#a clinic% demonstreaz% c% un

pacient pesimist nu se simte în#eles de un terapeut optimist. Mai eficient% ar putea fi

o etichetare pozitiv% a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar

trebui s% se desf %oare în pai mici i concre#i. Terapeutul trebuie s% r %mân% empatic,

prietenos i în#eleg%tor, s% se ab#in% s% insufle prea mult% speran#% sau s% adopte un

comportament mult prea directiv fa#% de partenerul s%u de rela#ie. Dimpotriv%,

psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv decât pacientul s%u. Important

este s% sugereze, într-o manier % indirect%, modul în care schimbarea terapeutic% este

posibil%, chiar dac% pacientul nu este înc% preg%tit pentru aceast% schimbare.



29

Pacien # i i dependen # i

Aceti pacien#i, eticheta#i drept submisivi i pasivi, con#in tr %s%turi ale tulbur %rii de

personalitate dependente descrise de în DSM-IV-R (APA, 2000). Se g%sesc într-o

continu% c%utare de suport afectiv, manifestând o dependen#% excesiv% fa#% de al#ii. Îngeneral, au pu#ine ambi#ii i preten#ii, pu#in entuziasm în ceea ce întreprind i tind s%

supraaprecieze calit%#ile celorlal#i. În contactele interpersonale manifest% o atitudine

critic% i rejectant%, dar, în acelai timp, sunt cuprini de teama de a nu fi abandona#i.

Prin comportamentul lor, stimuleaz% hiperprotec#ie i dominare din partea

persoanelor cu care intr % în contact. Uor de lezat prin critic% sau dezaprobare, au

dificult%#i în a-i formula propriul lor punct de vedere sau în a fi asertivi. De

asemenea, manifest% o încredere de sine sc%zut%, precum i dificult%#i în luareadeciziilor sau în asumarea responsabilit%#ii.

Datorit% faptului c% sunt anxioi, aceti pacien#i pot fi motiva#i în psihoterapie prin

oferirea unui mediu cât mai cald i mai suportiv. Încrederea de sine poate fi înt%rit%

prin cât mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare,

terapeutul ar trebui s% puncteze în permanen#% aspectele care merg bine în terapie,

dar i circumstan#ele care au dus la eecurile pacientului. De asemenea, pot fi

utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitiv% a comportamentului

simptomatic. În mod alternativ, pot fi punctate “dezavantajele” i “pericolele” care

atrag dup% sine schimbarea, înt%rindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacien#ilor

pentru propria lor îns%n%toire.

Strategiile psihoterapeutice descrise, având drept surs% propriul stil interpersonal al

pacientului, ar trebui alese de specialist înc% din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse în beneficiul tratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun i cu

adev%rat abil în domeniul artei sale profesionale, s%-i adapteze tehnica în func#ie de

tipul de personalitate i nevoile pacientului s%u.

Parafrazându-l pe H. Tellenbach, C. En%chescu (1998) a numit aceast% atitudine

mobil% a terapeutului drept “cameleonism”. Rolul atitudinii cameleonice este

reprezentat prin suple#ea adapt%rii terapeutului la situa#ii diverse, fiind concomitent i

o form% de a conduce pacientul c%tre situa#ia dorit% de echilibru psihic.



30

Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, f %când posibil% mai uor “intrarea”

pacientului în rela#ia psihoterapeutic%. (i, nu în ultimul rând, aceast% flexibilitate

atitudinal% îi va permite terapeutului s% abordeze diversele dificult%#i care survin pe

parcursul desf %ur %rii terapiei (dropout-ul, reactatan#a i noncomplian#a pacientului

la tratament), pe care le vom dezbate i noi în urm%torul subcapitol.

3.3 Dificult)'i ap)rute în practica clinic): dropout -ul, reactan'a %i

noncomplian'a

3.3.1 Dropout -ul

Dropout-ul a primit o varietate de defini#ii i ridic% numeroase probleme de ordin

metodologic. Adeseori, este definit în termeni de durat% a tratamentului, ilustrând

situa#ia în care pacientul nu a urmat un anumit num%r (de edin#e) prestabilit la

începutul terapiei. Criteriul este ales în mod arbitrar, bazându-se pe un num%r mediu

de edin#e. În acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor

utilizeaz% un num%r diferit de edin#e care s% marcheze apari#ia acestui fenomen de

abandonare a terapiei. În plus, nu exist% nici o rela#ie între durata tratamentului i

dropout.

Experien#a clinic% ne demonstreaz% faptul c%, în general, pacien#ii întrerup procesul

psihoterapeutic atunci când dispar problemele lor cele mai sup%r %toare. Cu alte

cuvinte, ei fie i-au însuit deja suficiente strategii de coping, fie se simt capabili s% tr %iasc% cu anumite dificult%#i reziduale. În general, nu descuraj%m aceti pacien#i,

chiar dac% exist% unele suspiciuni în leg%tur % cu faptul c% pot reapare anumite

simptome.

Al#i pacien#i prefer % s% treac% prin diferite etape ale psihoterapiei i s%-i rezolve

anumite probleme, în diverse momente ale vie#ii lor (i, probabil, cu diferi#i

terapeu#i). De cele mai multe ori, sunt necesare edin#e de sprijinire i verificare la



31

trei luni sau la intervale de timp mai mici, aceast% verificare realizându-se pe

parcursul a câtorva ani de zile.

De asemenea, sunt unii pacien#i în cazul c%rora psihoterapia se poate considera mai

mult decât încheiat%, dar care îi consult% terapeutul ori de câte ori se confrunt% cudiverse crize situa#ionale sau solicit% diverse “verific%ri anuale”. La antipodul

fenomenului de dropout se afl% dependen#a exagerat% pe care unii pacien#i o pot

dezvolta fa#% de terapeutul lor, încheierea tratamentului devenind ea îns%i o

problem%. Aceast% situa#ie ar trebui s% constituie mai degrab% o excep#ie decât o

regul%.

Dup% Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci când procesul

terapeutic nu s-a încheiat înc%. Acest fenomen are loc atunci când scopurile

tratamentului, asupra c%rora cei doi parteneri de rela#ie au c%zut de comun acord, nu

au fost atinse. În aceast% situa#ie, terapeutul consider % c% mai sunt necesare edin#e în

plus pentru a se produce schimbarea terapeutic%. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage

din terapie împotriva sfaturilor terapeutului s%u.

Momentul ideal de încheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul

teoretic din care provine psihoterapeutul. De pild%, în psihoterapiile de scurt% durat%,

acest moment este uor de detectat, fiind stabilit% o durat% medie de 20 de edin#e.

În privin#a leg%turii dintre dropout i rela#ia psihoterapeutic%, unii autori men#ioneaz%

c% pacien#ii care provin dintr-o clas% social% mai sc%zut% renun#% mai uor la

tratament (Backeland i Lundwall, 1975). Explica#ia ar consta în neconcordan#a

dintre propriile lor atept%ri i valori, cu cele însuite de psihoterapeutul lor. Mai

mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind s% întrerup% tratamentul

datorit% inabilit%#ii lor de a se ataa fa#% de alte persoane, inclusiv fa#% de terapeut.Al#i factori care au fost identifica#i includ instabilitatea social% a pacien#ilor, tendin#e

de agresivitate, comportament antisocial, tendin#e anxioase ridicate, atitudine

autocritic% accentuat%, închistare în propriile credin#e ira#ionale i, firete, o

insuficient% motiva#ie pentru psihoterapie.

Sintetizând datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul

a trei seturi de variabile:

§ variabile care #in de pacient (demografice, clinice, de personalitate);



32

§ variabile care #in de psihoterapeut (de personalitate, atitudine fa#% de

pacient i stil terapeutic adoptat);

§ variabile care #in de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei

pacientului fa#% de psihoterapie, transport).

În general, se semnaleaz% urm%toarele momente critice în derularea terapiei i care ne

pot indica apari#ia fenomenului de dropout: dup% prima edin#%, dup% o lun% i între a

doua i a asea lun%.

Într-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervieva#i telefonic 46 de pacien#i

în leg%tur % cu motivele pentru care au renun#at la psihoterapie. Aproximativ jum%tate

dintre acetia au indicat o insatisfac#ie în leg%tur % cu ajutorul primit (respectiv,calitatea rela#iei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfac#ie în leg%tur % cu

terapeutul lor. Restul a invocat variabile care #in de mediu, de fapt, invocarea

acestora fiind o modalitate indirect% de a critica tratamentul primit. Firete, nu

trebuie pierdut% din vedere nici slaba motiva#ie de îns%n%toire a pacien#ilor, care

poate fi un predictor al apari#iei acestui fenomen.

Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun în

legatur % dropout-ul cu dificult%#ile pe care pacientul le întâmpin% în rela#ia sa cu

terapeutul. Prin urmare, rela#ia psihoterapeutic% poate fi folosit% drept un vehicul de

îmbun%t%#ire i înt%rire a motiva#iei pacientului pentru psihoterapie, cât i de reducere

a fenomenelor de dropout i de uzur %. Stabilirea unei rela#ii psihoterapeutice

eficiente, înc% din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni în unele situa#ii apari#ia

fenomenului de dropout.

3.3.2 Reactan'a/ noncomplian'a

Adeseori, pacien#ii nu solicit% ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, cât

pentru a se ac#iona asupra consecin#elor negative pe care le au aceste simptome

(autostim% sc%zut%, izolare social%, reducerea calit%#ii rela#iilor cu persoanele

apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezint% una

din principalele surse care faciliteaz% apari#ia reactan#ei/ noncomplian#ei la terapie a

pacien#ilor. Modalit%#ile de manifestare clinic% a acestor rezisten#e sunt:



33

§ men#inerea unei conversa#ii superficiale cu terapeutul;

§ pacientul declar % c% nu are dispozi#ie s% vorbeasc%;

§ contradic#ii în relat%ri, propozi#ii neterminate;

§ pacientul nu particip% emo#ional la propriul s%u discurs;

§ utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate;

§ adoptarea unei anumite atitudini posturale în timpul edin#ei (crispare,

rigiditate, tremur);

§ insisten#% asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate

desprinde sau pe care nu le poate dep%i;

§ adoptarea unui limbaj evaziv, cu întreruperi, ezit%ri;

§ apari#ia de noi simptome.

Termenul de complian#% este utilizat în medicin% i se refer % la m%sura în care

pacientul urmeaz% sfaturile doctorului s%u. În general, noncomplian#a deriv% din

natura interac#iunii doctor-pacient. (ansele noncomplian#ei la terapie sunt crescute

atunci când terapeutul fie este în total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie

este prea formal, autoritar, rejectându-i pacientul, fie atept%rile pacientului nu sunt

îndeplinite de terapeut.

În psihoterapie, termenul de noncomplian#% se refer % la un comportament

necooperant, reactant, rezistent, precum i la o neacomodare a pacientului la regimul

psihoterapeutic. Reactan#a se poate manifesta atât în interiorul situa#iei terapeutice

(refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), cât iîn situa#iile extraterapeutice (întârzieri la terapie, absen#e, refuz de a pl%ti edin#a,

cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situa#ie frecvent întâlnit% de

comportament rezistent este aceea în care pacientul refuz% sau îndeplinete doar

par #ial sarcinile terapeutice.

S-a pus întrebarea dac% acest comportament rezistent al pacientului constituie o

secven#% negativ% în derularea terapiei. Unii autori sugereaz% c% reactan#a ap%rut% la

mijlocul fazei de tratament poate fi asociat% cu rezultate pozitive în terapie (Schaap,



34

Bennun, Schindler i Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie

respectul fa#% de pacient, în sensul c% nu trebuie for #at de terapeut s% îndeplineasc%

anumite sarcini pe care pacientul le consider % de nerealizat în acel moment. În

schimb, terapeutul trebuie s%-i genereze pacientului, în mod continuu, atept%ri

pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.

3.3.3. Strategii de negociere cu rezisten'ele pacien'ilor la terapie

În continuare, vom prezenta câteva strategii de negociere cu rezisten#ele pacien#ilor

la psihoterapie.

“Vacan#a”

O pacient% se prezint% drept o persoan% extrem de singur % i depresiv%, dovedind

pu#ine ini#iative în încercarea de a-i îmbun%t%#i propriul stil de via#%. În vederea

combaterii depresiei de care sufer %, terapeutul consider % c% cel mai bine pentru

pacienta sa ar fi s% plece într-o vacan#%. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit

urm%toarea sugestie indirect%: “Firete, o vacan#% ar putea fi cel mai bun lucru pentru

dvs. în momentul de fa#%, oferindu-v% o perspectiv% mai corect% asupra lucrurilor

care v% fr %mânt%. Dar, sincer vorbind, nu cred c% este momentul s% pleca#i undeva în

situa#ia în care v% g%si#i acum. Poate peste câteva zile ve#i constata c% sunte#i gata s%

pleca#i, dar trebuie s% mai atept%m un timp”.

Pacienta a r %spuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca într-o vacan#%, mai mult,

a început s% discute despre planurile sale de a pleca într-o c%l%torie. Într-un stadiu

mai avansat al terapiei, a fost sf %tuit% din nou s% r %mân% calm% i realist% cu privire la

planurile sale de vacan#%, datorit% st%rii psihice precare în care se afl%. Imediat adevenit mai energic%, iar planurile sale de a pleca într-o c%l%torie au început s% se

concretizeze.

“Bunul ascult%tor”

Pacientul se prezint% drept o persoan% foarte plicticoas% i, printre altele, incapabil%

s% conduc% o discu#ie interesant%. Terapeutul accentueaz% faptul c% pentru o bun%

conversa#ie este nevoie de doi participan#i: un vorbitor i un ascult%tor. În loc s% încerce s% schimbe maniera de a discuta a pacientului s%u, terapeutul se concentrez%



35

pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i urm%toarea sugestie: “Nu este

neap%rat nevoie s% depui eforturi pentru a face o conversa#ie s% devin% interesant%.

Unii oameni sunt pur i simplu doar buni ascult%tori!”

În acest sens, terapeutul i-a sf %tuit pacientul s%-i monitorizeze comportamentul deascult%tor, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activ%, contact vizual bun,

parafrazare. Acest% situa#ie a dus la diminuarea îngrijor %rii pacientului în legatur % cu

faptul c% nu este un bun vorbitor i a avut drept rezultat o implicare mult mai vie i

mai autentic% a acestuia în situa#iile de interac#iune cu ceilal#i.

“Boala neurologic%”

O pacienta a fost diagnosticat% cu paralizie conversiv% a picioarelor i cu atacuri de

panic%. Într-o manier % pasiv-agresiv%, aceasta i-a spus so#ului ei c% nu vrea s% se mai

implice în treburile casei i c% dorete s% sisteze contactele sexuale cu el, datorit%

bolii de care sufer %. În general, pacienta manifest% o atitudine critic% fa#% de lume,

fa#% de so# i, în mod implicit, fa#% de terapeut. Pentru o perioad% de timp, terapeutul

a considerat c% este important s%-i men#in% pacienta pe postul de persoan% bolnav%,

oferindu-i urm%toarea explica#ie: ”Dvs. ave#i o tulburare neurologic% serioas% i va

trebui s% v% menaja#i pe cât posibil. Nu trebuie s% v% surmena#i în problemele

gospod%reti. Trebuie s% v% ab#ine#i de la orice contact sexual. Ave#i nevoie de

fizioterapie pentru a nu exista riscul s% v% pierde#i picioarele. Dar, mai mut decât

orice, ave#i nevioe de o supradoz% de odihn% în timpul zilei”.

Acest% interven#ie psihoterapeutic% a condus la situa#ia în care atacurile de panic% au

disp%rut complet, mai mult, pacienta a fost capabil% s% mearg% câteva sute de metri.

În acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin îmbun%t%#irea

rela#iei psihoterapeutice.

“Masajul terapeutic”

Un pacient diagnosticat cu depresie i atacuri de panic% afirm% c%, în compara#ie cu

cei din jurul s%u, se comport% ireproabil. Acesta îi m%rturisete terapeutului:



36

”Superiorii mei sunt orbi, niciodat% nu-mi ascult% ideile bune, iar clien#ii mei sunt cu

adev%rat stupizi!”.

Pacientul m%rturisete c% face fa#% cu bine senza#iei de hiperventila#ie care apare în

timpul atacurilor sale de panic%, spunându-i în gând:” Din moment ce zilele melesunt num%rate, atunci ar trebui s% mor!”. Atunci când terapeutul a rezumat

problemele pacientului s%u, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul încercând

totdeauna s% g%seasc% aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea.

În aceste condi#ii, terapeutul s-a decis s%-i modifice strategia terapeutic%. Când

pacientul i-a spus c% îi poate controla senza#iile corporale, timp de 20 de minute, în

timpul hiperventila#iei, terapeutul i-a exprimat imediat surpriza, admirându-i

inventivitatea i sus#inând c% majoritatea pacien#ilor nu pot realiza acest lucru. Când

i-a m%rturisit din nou c% eful nu-l ascult% niciodat%, terapeutul i-a r %spuns, în mod

empatic, prin faptul c% aa sunt micii efi care vor s% se joace de-a Dumnezeu în

micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului c%, dei admir % faptul c% îi

st% pânete într-o mare m%sur % simptomele, ar putea s%-i ofere totui câteva sugestii

pe care le-ar putea socoti utile. În acelai timp, i-a sugerat c% unii pacien#i sunt

înc% p%#âna#i în privin#a sfaturilor, exact aa cum se comporta clien#ii cu care intr % în

contact pacientul s%u. Terapia poate avea succes doar dac% terapeutul i pacientul

coopereaz% în vederea g%sirii celei mai bune solu#ii. Apoi, terapeutul i-a oferit câteva

sugestii practice i a continuat s%-l întrebe care este calea de schimbare pe care o

socotete cea mai eficient% în rezolvarea situa#iei sale. În mod continuu, terapeutul i-

a spus c% îl socotete mai degrab% un coleg decât un pacient i i-a sugerat c% un

num%r mic de edin#e instructive nu ar avea de ce s% îi fac% vreun r %u. De-a lungul

edin#elor ulterioare, conduse în aceeai manier %, terapeutul nu a mai întâmpinat

probleme în rela#ia cu pacientul s%u.

“Vorbind pe limba pacientului”

Un tat% s-a prezentat la terapie împreun% cu fiul s%u de 16 ani, din cauza unor discu#ii

contradictorii repetate între cei doi. Au mai avut un contact cu un psihoterapeut

anterior, dar au renun#at dup% câteva edin#e. Motivul invocat era c% rela#iile dintre

tat% i fiu nu s-au îmbun%t%#it deloc, mai mult, s-au deteriorat în ultimul timp.



37

A fost clar înc% de la început c% tat%l i fiul, dei #ineau mult unul la cel%lalt, aveau

tendin#a ca atunci când se sim#eau ofensa#i, s% contraatace prin replici aprinse, care

degenerau rapid în certuri zgomotoase. Îi d%deau seama c% nu este bine s% spun% de

fiecare dat% primul lucru care le venea în minte, dar nu tiau cum s% se ab#in% de la

ripostele impulsive. Când erau calmi i în prezen#a terapeutului, ei reueau s%-i

comunice, cu stâng%cie, propriile sentimente. Pe de alt% parte, nu erau capabili s%

între#in% aceleai rela#ii i în via#a de zi cu zi.

În c%utarea excep#iilor, terapeutul i-a întrebat în leg%tur % cu perioadele în care se

în#elegeau bine. Ambii au r %spuns c% puteau discuta despre sport, chiar în

contradic#ie, f %r % comentarii jignitoare sau vocifer %ri. Ca urmare, terapeutul a dat

fiec%ruia câte o batist% galben%, sugerându-le s% ia batistele acas% i s% le p%streze permanent în buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dat% când ar fi sim#it c%

cel%lalt face un comentariu r %ut%cios, erau îndrept%#i#i s% scoat% „cartonaul galben”.

Atât tat%l, cât i fiul au râs, în#elegând aluzia sportiv%. V%zând c% pacien#ii agreeaz%

ideea, terapeutul a mers mai departe. „Cartonaul galben” însemna o lovitur % de

pedeaps% i în acest caz se impunea un „timeout” de cinci minute, interval în care

„juc%torilor” nu le era permis s% vorbeasc%, dar s% se gândeasc% la ce ar fi trebuit s%

spun% pentru a calma situa#ia, nu pentru a-i exprima mânia. Pentru a confirmaîn#elegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe pacien#i s% exerseze în timpul edin#elor.

Metoda s-a dovedit util% pentru disiparea tensiunii nervoase i pentru ameliorarea

comunic%rii dintre tat% i fiu.

Având în vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul i-a dat seama

c% metode precum educarea abilit%#ilor de comunicare (de pild%, prin utilizarea

vorbirii la persoana întâi), ascultarea reflexiv% ori alte tehnici recomandate, de

regul%, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi ineficiente.Dimpotriv%, tiind c% sportul era una dintre pu#inele preocup%ri comune pl%cute ale

tat%lui i fiului s%u, terapeutul a conceput o tem% compatibil% cu obiectivele pe care

ei le considerau rezonabile. Decât s% încerce s%-i înve#e lucruri noi, terapeutul a g%sit

o solu#ie, bazându-se pe un punct forte deja existent.



38

REZUMAT

§ Aceasta prezentare face o analiza atenta a relatiei terapeutice in general, si a

protagonistilor acestei relatii in plan particular. Este dezvaluita pe de o parte

imaginea terapeutului, plecand de la profilul psihomoral, caracteristicile

comportamentale, pana la capcanele in care poate fi prins, iar pe de alta parte

imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping si

dificultatile pe care le poate ridica in practica clinica.

CUVINTE CHEIE

§ Conduita etica în activitatea psihologului clinician/ terapeutului

§ Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului

§ Dificultati ap%rute în practica clinica (dropout, reactan#a, noncomplian#%)


§ Analiza#i ascultarea, ca prim% condi#ie a actului terapeutic.

§ Care sunt eventualele « capcane » în care pot fi prini terapeu#ii în activitatealor clinic% ?

§ Enumerati i explica#i câteva caracteristicile comportamentale ale pacientului.

§ Oferi#i o clasificare a pacien#ilor în func#ie de strategiile lor de coping i stilul

lor interpersonal.

§ Explica#i conceptele de dropout -ul, reactan#a i noncomplian#% a pacien#ilor

la terapie.



39

CONCLUZII

§ Atât psihologul clinician, cât i pacientul posed% fiecare câte un statut social,

o “colec#ie de drepturi i obliga#ii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un

ansamblu de comportamente pe care al#ii îl ateapt% legitim de la o persoan%,

în virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se

realizeaz% prin intermediul rolului social care vizeaz% aspectul dinamic al

statutului. Din perspectiva unor orient%ri teoretice diverse (psihanalitic%,

comportamentalist%, umanist%), o bun% în#elegere a caracteristicilor

comportamentale ale celor doi protagoniti de rela#ie ne vor permite un bun

start în demararea procesului terapeutic.



UNITATE 4

RELAIA TERAPEUT - PACIENT. COMUNICAREA ÎN

PSIHOLOGIE CLINIC# &I PSIHOTERAPIE

Obiective 2

Cunostinte preliminarii 2



4.1 Terapia ca act de comunicare 3

4.2 Axiomele comunicrii în terapie 8

4.3 Feedback 10

4.4 Structura temporal a terapiei 12

4.4.1 Etapa anterioar tratamentului 16

4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului #i a fiecrei #edin&e 17

4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului #i a fiecrei #edin&e 18

4.4.4 Etapa târzie a tratamentului #i a fiecrei #edin&e 184.5 Câteva reguli de aplicat într-o terapie eficient 19

Rezumat 22

Cuvinte cheie 22


Concluzii 22



2

OBIECTIVE

La sfâr #itul acestei prelegeri, studentul va putea :

§ s aib o în&elegere mai larg a terapiei ca act de comunicare

§ s dobândeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte #i

ra&ionamente ce tin de axiomele comunicarii

§ s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in relatie cu structura

temporala a terapiei


§ Cuno#tin&ele în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit&ii,

psihologiei snt&ii.


§ Gîrla#u-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.

§ Gîrla#u-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

§ Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura

Trei, 2009.

§ I.B.Iamandescu, Psihologie Medical, editia a II a , Editura Infomedica,

Bucure#ti, 1997.

§ Cosman, Doina, Psihologie Medical, Editura Polirom, 2010.


§ 2 ore



3

4.1 Terapia ca act de comunicare

Orice comunicare este legat #i dependent de contextul în care se desf #oar .

Cu alte cuvinte, comunicarea capt sens în raport cu contextul su. Contextul

psihoterapeutic ofer o anumit semnifica&ie evenimentelor din cursul psihoterapiei.

Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate în calitate de factori

organizatori ai câmpului psihoterapeutic, în aceea#i msur în care, în societ&ile

organizate, activit&i variate au loc în limite definite cultural: #coala este locul unde

studiezi, familia este locul unde cre#ti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se

solicit #i se acord ajutor psihologic (E. Gilliéron (1992).

Dac un context este determinat de circumstan&ele externe, cadrul este creat

sau definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic define#te psihoterapia #i

îi delimiteaz frontierele. În plus, no&iunea de cadru determin o în&elegere mai

aprofundat a urmtorilor doi factori:

1. tehnica psihoterapeutic utilizat;

2. “dispozitivul terapeutic” - datele prestabilite ale unei #edin&e de

psihoterapie (frecven&a #i durata #edin&elor, dispozi&ia locurilor etc).

Tehnica psihoterapeutic implic faptul c, de-a lungul desf #ur rii #edin&elor

de psihoterpie, terapeutul #i pacientul respect un anumit numr de reguli specifice.

În orice form de psihoterapie se emit reguli care permit distingerea

comportamentelor pacientului #i terapeutului din timpul #edin&elor de cele care au loc

în via&a curent. În fapt, este vorba de “cadrul socio-cultural” al tratamentului.

Func&ia primordial a cadrului este de a stabili un câmp psihoterapeutic în

interiorul unei culturi date. Aceast func&ie este dubl #i complementar :

a. confer o anumit semnifica&ie actelor psihoterapeutului #i pacientului:

ceea ce se întâmpl în cabinet, de-a lungul unei perioade de timp, este de natur

terapeutic;

b. cadrul influen&eaz pe ambii protagoni#ti ai rela&iei în a#a fel încât s

devin posibil activitatea terapeutic îndreptat în direc&ia însnto#irii pacientului.



4

Pentru a preciza mai bine no&iunea de cadru, men&ionm c terapeutul nu

dirijeaz pacientul, ci procesul psihoterapeutic în ansamblul su. Regulile care

regizeaz rela&ia psihoterapeutic îl priveaz pe pacient de referin&ele sale culturale

obi#nuite, plasându-l, într-o anumit msur , în centrul lumii, cu toate nelini#tile #i

anxiet&ile pe care existen&a i le provoac. A admite c terapeutul dirijeaz

psihoterapia implic faptul c acesta devine garant al bunei desf #ur ri a procesului,

pentru care pacientul î#i d acordul.

“Dispozitivul terapeutic” se refer la datele concrete #i fixe oferite de

dimensiunea spa&ial #i temporal. Putem distinge urmtoarele elemente:

a. numrul de persoane prezente

b. dispozi&ia locurilor

c. planificarea timpului

a. În func&ie de numrul de persoane, se disting dou forme de psihoterapie:

individual #i de grup. De pild, se cunoa#te faptul c situa&ia de grup provoac

mi#cri regresive masive. În acest mod, grupul terapeutic devine sediul fenomenelor

regresive, în cadrul cruia sentimentele comunit&ii de scopuri #i de alian&

predomin, favorizând descrcri emo&ionale #i ac&iuni de identificare ale

participan&ilor. În terapia de grup, coeziunea este analogul rela&iei terapeut-pacient

din terapia individual. În cele din urm, grupul de psihoterapie devine un

microcosmos social, o reprezentare în miniatur a universului fiecrui membru (Y.D.

Yalom, M. Leszcz, 2008). În cadrul cr &ii de fa& se va realiza o analiz mai

amnun&it asupra caracteristicilor psihoterapiei individuale.

b. Toate procesele psihoterapeutice comport un joc interactiv între cei doi

protagoni#ti ai rela&iei. De aceea, în domeniul dinamicii interactive, modificarea

dispozitivului terapeutic va c pta o mare importan&.Dispozitivul curei analitice (canapea–fotoliu) între#te neutralitatea

psihoterapeutului care evit privirea pacientului su. Dinamica interactiv este

mic#orat, iar schimburile se realizeaz, în mod esen&ial, prin cuvânt. Pacientul se

supune vocii analistului su, nu-i r spunde decât cu o anumit întârziere. Acest

dispozitiv face ca a#teptrile pacientului s fie canalizate spre cuvântul (bun sau r u)

al analistului su.



5

În situa&ia de fa& în fa&, punctele de interac&iune vor cre#te, iar schimburile

sunt imediate datorit importan&ei privirii. Privirea #i, în general, întregul

comportament nonverbal pot sus&ine sau contrazice cuvântul. Congruen&a

terapeutului (“acordul deplin între experien&, con#tiin& #i comunicare”, C. Rogers,

1968) capt o valoare maxim în psihoterapiile actuale.

c. Temporalitatea vizeaz doi factori: frecven&a #edin&elor #i durata

psihoterapiei. Se consider c o cre#tere a frecven&ei #edin&elor unei psihoterapii

favorizeaz dependen&a de psihoterapeut. Pacientul amân ceea ce poate face în ziua

respectiv în vederea însnto#irii sale, #tiind c viitoarea #edin& este foarte

apropiat. Se impune o nuan&are, în sensul c acest aspect nu este valabil decât în

cazul structurile nevrotice de personalitate.

În privin&a duratei psihoterapiei, în terapiile scurte se fixeaz cu pacientul un

termen al terapiei. Psihoterapia scurt poate implica o singur #edin& (Bloom, 1981)

sau poate merge pân la 40-50 de #edin&e (în medie 20 de #edin&e). În psihanaliz,

cura poate dura 8 ani sau poate chiar mai mult. Cele dou proceduri privind durata

psihoterapiei au, în mod evident, un impact diferit asupra dinamicii rela&iei. Astfel,

fixarea unui termen îi poate trezi pacientului o team de imperfec&iune #i îi poate

favoriza dezvoltarea unui comportament excesiv de dinamic. Absen&a termenului,

dimpotriv, îi treze#te o atitudine autocontemplativ #i se a#teapt de cele mai multe

ori ca psihoterapia s decurg perfect în cazul su.

Terapiile de lung durat se concentreaz pe interpretare, unealta emiterii

ipotezelor. Fiind o terapie de profunzime, ea este menit s produc modificri de

durat la nivelul personalit&ii pacien&ilor. Necesitatea terapiei de lung durat este

argumentat prin fragilitatea #i nevoia de suport a pacientului în a face fa&

problemelor vie&ii. Din perspectiva terapiilor de scurt durat, cele de lung durat sunt considerate a fi valoroase pentru oricine #i „nimeni nu ar trebui s fie respins,

dac #i-o permite din punct de vedere financiar” (J. Haley, 1990). Terapeutul are

imaginea unui filosof în&elept, care ar putea s-&i dea un sfat corect, dac i l-ai cere,

dar nu face asta, pentru c pacien&ii sunt cei care trebuie s decid pentru ei în#i#i

(scaun confortabil, birou frumos decorat, #emineu...), evit confruntarea sau o face

într-o manier subtil, pentru ca pacientul s continue terapia. În general, terapeutul

adept al terapiilor de lung durat este iubit de pacien&ii si, pe când cei care practic



7

sunt considerate superficiale #i lipsite de con&inut. Ca replic, terapeu&ii de scurt

durat spun c nu a fost gsit o corela&ie între durata terapiei #i succesul acesteia.

Fire#te, sunt situa&ii în care avem nevoie de psihoterapie de lung durat. I.

Holdevici (2000) le men&ioneaz pe urmtoarele:

§ pacien&i relativ normali care doresc s se autoperfec&ioneze

§ psihopa&i care au comis acte antisociale #i care trebuie s se supun

psihoterapiei prin hotrâre judectoreasc

§ stabilizarea unui cuplu sau a unei familii

§ familii în care unul din membri este psihotic

J. Haley (1990) afirm c dac ne uitm la istoria psihoterapiei, observm c

cea mai important decizie care a fost luat vreodat a fost taxa de terapie pe or . În

viitor, ne a#teptm ca terapeu&ii s adopte noi moduri de taxare a pacien&ilor lor. Cea

mai evident ar fi s taxezi pacientul dup ce acesta a fost eliberat de simptomul su.

M. Erickson poveste#te c atunci când un copil a fost adus de ctre prin&ii si la

terapie, el le spune acestora: „V voi trimite nota de plat atunci când copilul dvs. va

dep#i problema!”

Fire#te, ca s aplici aceast modalitate de taxare, terapeutul trebuie s de&in

abilitatea de a rezolva problema pacientului su. Se pune îns întrebarea, cât de mult

s ceri pentru tratarea depresiei, anxiet&ii, absenteismului la #coal?

Un lucru e sigur, terapeu&ii trebuie s devin din ce în ce mai competen&i,

pentru a putea rezolva cât mai multe cazuri.

La toate aceste aspecte privind contextul #i cadrul psihoterapeutic se adaug

un mod specific de comunicare între psihoterapeut #i pacient. Adoptând modelul de

comunicare prezentat de #coala de la Palo Alto (P. Watzlawick, J. Beavin, D.

Jackson, 1972), regsim principalele repere ale unei abordri sistemice asupracomunicrii dintre psihoterapeut-pacient.

Rela&ia psihoterapeutic se define#te prin ceea ce se petrece între pacient #i

psihoterapeut, în interiorul unei re&ele de reguli foarte bine stabilite. Rela&ia trebuie

privit într-o manier sistemic, “un întreg în interac&iune” care se traduce printr-un

ansamblu de fenomene de legtur între cei doi protagoni#ti. Atât psihoterapeutul, cât

si pacientul se influen&eaz reciproc #i, în plus, ambii parteneri de rela&ie vor fi

influen&a&i de contextul #i cadrul în care ac&ioneaz.



8

4.2 Axiomele comunic(rii în terapie

O prim axiom enun& paradoxul comunicrii: “Nu putem s nu

comunicm!”. Într-adevr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens.

În&elegerea sensului #i împrt#irea semnifica&iei sunt elementele esen&iale ale

rela&ionrii. De altfel, fiin&ele umane sunt preocupate în permanen& de în&elegere #i

sunt conduse de un “efort întru semnifica&ie”.

Pentru a nu comunica, trebuie s o spunem #i s o ar tm într-un anumit

mod. Rezult c putem distinge dou moduri de comunicare: verbal #i nonverbal

sau, în al&i termeni, digital #i analogic. Modul digital este reprezentat prin cuvinte,

iar modul analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocal.

Componenta informa&ional a comunicrii este transmis cu precdere pe cale

digital, iar cea rela&ional prin intermediul mijloacelor analogice.

Paradoxul comunic(rii:

“Nu putem s nu comunicm!”

Dou( moduri de comunicare:

n verbal-nonverbal

n cuvinte-gesturi

Dou( componente ale comunic(rii

n con&inutul: ceea ce spun - nivelul informa&ional

n rela&ia: cum spun ceea ce spun - nivelul rela&ional

Interac&iunea este o bucl retroactiv.

T P

O interac&iune depinde de contextul #i cadrul psihoterapeutic.



9

De asemenea, putem distinge dou componente ale comunicrii: nivelul

con&inutului #i nivelul rela&iei. De pild, pacientul poate spune: ”M doare capul!” în

mai multe moduri.

Con&inutul r mâne identic, dar rela&ia cu terapeutul se va defini în func&ie de

modul în care o va spune: privindu-l în ochi #i cu o voce grav sau evitându-i

privirea #i pe un ton neutru. În psihoterapie, planul rela&ional capt o valoare

deosebit, iar rela&ia va putea deveni prin ea îns#i un instrument al schimbrii.

Comunicarea dintre psihoterapeut #i pacient este gândit în termenii unui

sistem care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemic se prezint ca o

transmitere de informa&ii între terapeut #i pacient, cei doi fiind în acela#i timp

emi&tori #i receptori. Feedback-ul pozitiv comunic sursei c poate continua la fel

cum a început. Cel negativ anun& sursa c este necesar o anumit schimbare, o

ajustare în conduita sa comunica&ional. Condi&ia unei comunicri eficiente se refer

la abilitatea celui care comunic de a r spunde într-un mod cât mai adecvat

feedback-ului.

4.3 Feedback

A#adar, o comunicare corect presupune o interac&iune, nu o transmitere deinforma&ii.

Orice comunicare trebuie s se organizeze #i s se realizeze ca o interac&iune,

orice comunicare trebuie s fie bilateral. J.C. Abric (2002) afirm c retroac&iunea,

feedback-ul corespunde urmtoarelor patru func&ii:

§ func&ia de control al în&elegerii, al receptrii în bune condi&ii a mesajelor;

§ func&ia de adaptare a mesajului la caractersiticile actorilor (în cazul de

fa&, terapeutul #i pacientul);

PT



10

§ func&ia de reglare social prin flexibilitatea rolurilor #i a func&iilor

îndeplinite de ace#tia, în msur s faciliteze în&elegerea punctului de

vedere al celuilalt #i s favorizeze înv&area social;

§ func&ia socioafectiv: existen&a feedback-ului spore#te “siguran&a intern”

a actorilor, reduce aprehensiunea #i mre#te satisfac&ia.

R mâne îns o problem, cea a naturii feedback-ului, ca întoarcere a

comunicrii spre cellalt.

A#adar, care este feedback-ul optim pentru comunicarea terapeutic?

Atât regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului #i

pacientului, cât #i modul specific de comunicare, vin s diferen&ieze rela&ia

psihoterapeutic de o rela&ie interpersonal conven&ional.

Caracteristicile rela*iei terapeut-pacient (E. Gilliéron, 1992)

S nu uitm, psihoterapia este atât o #tiin&, cât #i o art ! A în&elege

contribu&ia celor dou elemente #i a dobândi un echilibru adecvat al acestora de-a

lungul desf #ur rii psihoterapiei, devine esen&ial în optimizarea succesului terapeutic.

De prea multe ori, speciali#tii în sntatea minal au accentuat când un element, când

altul. S-au scris multe cr &i despre dimensiunea #tiin&ific a activit&ii

psihoterapeutice. Totu#i, informa&iile #tiin&ifice sunt incomplete atunci când vrem s

Comportamente

Status: drepturi siindatoriri

Procedee tehnice:“regulile jocului ”

Mod de

Verbal Non-verbal



11

identificm factorii care împiedic progresul în terapie sau care duc la e#ec

terapeutic. Dac nu sunt recunoscute, aceste probleme pot submina terapia, chiar

dac terapeutul utilizeaz un manual de tratament cu sus&inere experimental

riguroas. Din pcate, aceste dificult&i nu sunt rare. Exemple ale lor sunt, de pild,

cum s construim alian&a terapeutic, cum s negociem cu rezisten&a la schimbare a

pacientului, cum s construim o formulare a cazului, cum s finalizm procesul

terapeutic.

Pe de alt parte, informa&iile #tiin&ifice nu acoper arta #i miestria

introducerii unor tehnici cu sus&inere experimental (de exemplu, nuan&ele,

momentul când s introduci tehnica respectiv #i cum s-o introduci în programul de

tratament, dexteritatea, strategiile de rezolvare de probleme atunci când apar

dificult&i).

S lum, de pild, un exemplu. Cercetrile demonstreaz clar importan&a

factorilor nonspecifici (alian&a terapeutic) asupra rezultatelor psihoterapiei (Thomas,

Werner-Werner #i Murphy, 2005, cit. din W. O’Donohue, 2006). Cu toate acestea, în

literatura de specialitate se vorbe#te pu&in despre arta stabilirii #i men&inerii acestor

factori nonspecifici. (tim c o sarcin esen&ial în terapie este crearea #i men&inerea

unei rela&ii terapeutice optime. Terapeu&ii începtori ar putea s gândeasc c acest

lucru implic pur #i simplu „s fii amabil”. Fire#te, asta nu este totul! Rela&ia

terapeutic trebuie s implice empatie, acceptare pozitiv a pacientului, insuflarea

speran&ei de vindecare, ajutarea pacientului s exploreze arii noi de investigatie,

oferirea de feedback-uri folositoare #i uneori nedorite de pacient, trasarea unor limite

clare (în special în cazul pacien&ilor cu tulburare de personalitate de tip borderline).

Ne propunem în cartea de fa& s lum în discu&ie ambele elemente:

psihoterapia ca #tiin& #i art. Vom încerca s redresm acest echilibru prin

prezentarea atât a specificit&ii diverselor strategii #i tehnicilor terapeutice, cât #inatura rela&iei terapeut-pacient, componentele acesteia #i rolul pe care îl ocup în

accelerarea progresului terapeutic. În aceast perspectiv, capacitatea #i conduita

empatic a terapeutului sunt vzute drept factori predictivi importan&i ai succesului în

terapie (O. Gîrla#u-Dimitriu, 2004).



12

4.4 Structura temporal( a terapiei

Pacien&ii vin în cabinetele noastre cu o mare varietate de probleme #i plângeri.

Trebuie s avem abilit&i, atât conceptuale cât #i tehnice, pentru a traversa cu succes

terenul clinic al anxiet&ii, singur t&ii, depresiei, conflictelor interpersonale,

tulbur rilor alimentare, problemelor dintre prin&i #i copii, disputelor maritale,

disfunc&iilor sexuale etc. De#i fiecare caz este unic, unele indicii de ghidare ne pot fi

de folos.

Desf #urarea fiecrei #edin&e de terapie poate fi conceptualizat ca având

cinci etape sau stadii (M. Hoyt, 2006). Aceste etape tind s apar în succesiune #i

fiecare decurge din cea anterioar , astfel încât urmtoarea este o precondi&ie a

parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia înainte de a forma o

alian& terapeutic; alian&a terapeutic stabile#te baza pentru definirea scopurilor;

stabilirea scopurilor duce la focalizarea pe unele strategii specifice de shimbare;

atingerea scopurilor antreneaz discu&ii cu privire la temele pentru acas, prevenirea

recderilor #i perioada de pauz; finalul se îndreapt ctre dezvoltarea continu a

clientului, precum #i posibila lui întoarcere la tratament.

Pentru mul&i terapeu&i, o rela&ie colaborativ furnizeaz încredere pacien&ilor,

deoarece practicianul depune eforturi s câ#tige o în&elegere fenomenologic a

experien&elor individului. În plus, terapeutul evalueaz în mod empatic punctele tari

#i resursele pacientului #i devine un partener activ în cutarea solu&iilor #i a

schimbrii. În contextul unui model de terapie empatic de scurt durat, B.B.

Seruya (1997) discut despre importan&a empatiei în activarea disponibilit&ilor

latente ale pacientului. Experien&a de a te sim&i în&eles în profunzime #i în mod

sus&inut, îi ofer acestuia un mai mare sens de coeziune, continuitate #i vitalitate.

Conform celor descrise de Budman, Hoyt #i Friedman (1992) în Prima#edin& de terapie scurt, exist o serie de sarcini de îndeplinit în cadrul unei #edin&e

ini&iale:

§ Stabilirea raportului.

§ Definirea scopului #edin&ei, orientarea pacientului (#i a terapeutului)

referitor la modul în care s foloseasc terapia.

§ Stabilirea unei oportunit&i pentru ca pacientul s-#i exprime gândurile,

sentimentele #i comportamentele.



13

§ Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motiva&iilor,

a#teptrilor #i scopurilor acestuia.

§ Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci când este cazul,

inclusiv a factorilor biologici/ medicali, a riscului de suicid #i a abuzului

de alcool/ droguri.

§ Formularea de comun acord a unui tratament.

§ Efectuarea primelor interven&ii de tratament #i evaluarea efectelor

acestora.

§ Sugerarea unor „teme de cas” (numite uneori sarcini, directive,

oportunit&i practice etc.), prin valorificarea pe cât posibil a timpului

extraterapeutic.

§ Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la #edin&e;

estimarea, pe cât posibil, a duratei tratamentului sau cel pu&in sugerând

luarea în considerare a duratei spunând „numai atâta timp cât este

necesar”).

§ Efectuarea de programri viitoare, dup cum este necesar.

§ Abordarea onorariului, pl&ilor, politicii în caz de anulare etc.

De asemenea, exist un numr de elemente universale împrt#ite de

majoritatea terapiilor care sunt proiectate în mod deliberat s fie succinte #i de scurt

durat (Budman, 1992). Aceste componente generice includ:

§ O alian& terapeutic rapid #i în general pozitiv între terapeut #i pacient.

§ Focalizare, specificarea clar a scopurilor realizabile ale tratamentului.

§ Definirea clar a responsabilit&ilor pacientului #i terapeutului.

§ Expecta&ia cu privire la schimbare, convingerea c schimbarea se afl în

mâna pacientului.

§ Orientare aici-#i-acum (#i apoi), o focalizare terapeutic asupra prezentului #i viitorului apropiat, mai degrab decât asupra trecutului

îndeprtat.

§ Convingerea pacientului de a tr i experien&e noi.

§ Sensibilitatea la durat, o con#tientizare a faptului c „prezentul este un

dar”, în&elegerea c via&a este limitat #i c nu pot fi rezolvate toate

problemele, dar c acum se pot face unele schimbri importante.



14

Exist o structur sau un model de baz care ne ajut s ne organizm

gândirea #i r spunsurile terapeutice atunci când avem nevoie s ne dm seama

unde ne aflm #i ce trebuie s facem în procesul terapeutic.

Dup M. Hoyt (2006), desf #urarea fiecrei #edin&e de terapie poate fi

conceptualizat ca având cinci etape sau stadii. Aceste etape tind s apar în

succesiune #i fiecare decurge din cea anterioar , astfel încât urmtoarea este o

precondi&ie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia

înainte de a forma o alian&; alian&a terapeutic stabile#te baza pentru definirea

scopurilor; stabilirea scopurilor duce la concentrarea asupra unor strategii

specifice de schimbare; atingerea scopurilor antreneaz discu&ii cu privire la

sarcinile pentru acas, prevenirea recderilor #i perioada de pauz; finalul se

îndreapt ctre dezvoltarea continu a pacientului #i posibila sa întoarcere la

tratament.

Structura temporal( a terapiei (M. Hoyt, 2006)

În plus, structura fiecrei #edin&e de terapie tinde s reflecte sau s fie

paralel cu mersul în ansamblu al tratamentului. Problemele aprute în mod tipic

în primele etape ale tratamentului sunt similare cu cele din primele etape ale

fiecrei #edin&e; etapa de mijloc a tratamentului se aseamn cu etapa de mijloc a

fiecrei #edin&e; problemele ce caracterizeaz etapele de mai târziu din cursul

terapiei tind s caracterizeze #i etapele de mai târziu ale fiecrei #edin&e.



15

Recunoa#terea respectivelor stadii/ etape de tratament #i a sarcinilor specifice în

cadrul acestora, atât pentru fiecare #edin&, cât #i pe durata întregului tratament,

poate ajuta la mrirea eficacit&ii #i eficien&ei terapiei.

Din perspectiva terapiilor de scurt durat, exist o serie de întrebri

organizate în jurul dimensiunii timp.

4.4.1 Etapa anterioar( tratamentului

Schimbarea începe chiar înainte de contactul cu pacientul. Acesta a

hotrât c exist o problem #i ar dori ajutor pentru a rezolva dificultatea sa. Iat

câteva întrebri pe care terapeutul le adreseaz la telefon sau le ob&ine în urma

aplicrii unui chestionar, atunci când face programarea ini&ial:

§ Care este problema? De ce a&i sunat acum?

§ Cum vede&i sau cum în&elege&i situa&ia dvs.?

§ Ce crede&i c ar fi de ajutor?

§ Cum a&i încercat s rezolva&i problema pân acum? Cum a mers?

§ Când problema nu este prezent (sau nu este atât de rea), ce se întâmpl în

mod diferit?

§ V rog s fi&i atent la intervalul de timp dintre momentul prezent #i cel în

care ne vom întâlni, astfel încât s îmi pute&i descrie, când problema nu

este atât de grav (când dvs. #i so&ul/ so&ia dvs. v în&elege&i, când nu v



16

sim&i&i deprimat, când nu be&i atât de mult etc.), ce face&i în mod diferit

atunci? Acest lucru ne-ar putea oferi unele indicii cu privire la ce ar trebui

s face&i mai mult. Identificarea excep&iilor de la problema dvs. v-ar

putea fi de folos.

4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului ,i etapa timpurie a fiec(rei

,edin*e

În momentul în care începem o #edin& #i o terapie, trebuie s acordm

aten&ie în special formrii unei bune alian&e, interesându-ne despre posibilele

schimbri de la ultima discu&ie #i stabilind scopurile #edin&ei #i terapia. Câteva

întrebri folositoare ar putea include:

§ De când am vorbit ultima dat (sau, de când a&i f cut programarea), ce a&i

observat ca fiind un pic mai bine sau diferit? Cum a avut loc asta? Ce a &i

f cut?

§ Când problema dvs. nu constituie o problem?

§ Cum numi&i problema? Ce nume i-a&i dat?

§ Când (#i în ce mod) v influen&eaz (problema) dvs. #i când (#i în ce mod)

o influen&a&i dvs.?

§ Care este ideea sau teoria dvs. în legtur cu ce v-ar ajuta s sc pa&i de

problema dvs.?

§ Cum v pot fi eu, ca terapeut, cel mai bine de folos?

§ Dac ar fi s ne întâlnim doar o dat sau de câteva ori, asupra crei

probleme a&i dori s ne concentr m pentru a o rezolva mai întâi?

§ Ce trebuie s se întâmple aici, astzi, astfel încât în momentul în care

pleca&i s pute&i sim&i c aceast #edin& a fost valoroas pentru dvs.?

§ Ce sunte&i dispus s schimba&i astzi?§ Având în vedere prin ce a&i trecut, cum a&i reu#it s face&i fa& atât de

bine?

§ Dac vom lucra din greu împreun, care vor fi primele indicii c ne

îndreptm în direc&ia cea bun?

§ Pe o scar de la unu la zece, unde se afl problema dvs. acum? Unde ar

trebui s se afle pentru ca dvs. s v hotrâ&i c nu mai ave&i nevoie s

continua&i terapia?



17

§ S presupunem c la noapte, în timp ce dormi&i, are loc un miracol #i

problema care v-a adus aici se rezolv. Când v trezi&i mâine, cum ve&i

observa mai întâi c a avut loc miracolul? Care va fi primul indiciu c

lucrurile merg în direc&ia cea bun? (i alt indiciu?

4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului ,i etapa de mijloc a fiec(rei

,edin*e

În aceast etap avem nevoie s urmrim dac am stabilit o bun alian&

terapeutic #i dac mergem în direc&ia dorit. Dac nu, pot fi realizate unele

„corec&ii”. Este indicat o posibil redirec&ionare în func&ie de r spunsul pacientului

la întrebri de tipul:

§ V este de ajutor ce am lucrat pân acum? Ce am putea face s fie #i mai

de ajutor?

§ Ave&i întrebri pe care a&i vrea s mi le pune&i?

§ Lucr m la ce dori&i dvs. s lucr m?

§ Se pare c mi-a sc pat ceva din ce mi-a&i spus. Ce pot face pentru a v fi

mai de ajutor acum?

4.4.4 Etapa târzie a tratamentului ,i etapa târzie a fiec(rei ,edin*e

Finalizarea, care poate fi definit ca fiind „extragerea terapeutului din ecua&ia

rela&iei de succes” (J.P. Gustafson, 1986, cit. din M. Hoyt, 2006), devine central.

Exist unele probleme pe care ar trebui s le abordm, dup cum ne sugereaz

urmtoarele întrebri de ghidare (M. Hoyt, 2006):

Atingerea scopurilor/ teme pentru acas

§ V-a fost de ajutor acest lucru? În ce fel?

§ Pe care dintre lucrurile de ajutor pe care le-a&i f cut crede&i c ar trebui s continua&i s le face&i? Cum pute&i face acest lucru?

§ Între momentul prezent #i data viitoare când ne vom întâlni (sau, pentru a

ne asigura c lucrurile merg în direc&ia corect), a&i fi dispus s (face&i

asta)?

§ Cine v poate fi de ajutor în a face ……? Ce ar putea interveni #i cum v

pute&i pregti pentru a face fa& acestor provocri?

Men&inerea scopurilor #i prevenirea recderilor



18

§ Care ar fi semnalul c problema pe care o avea&i s-ar putea întoarce?

§ S presupunem c a&i dori s v întoarce&i la toate problemele pe care le

avea&i când a&i intrat pentru prima dat în cabinet. Dac ar fi s v

autosabota&i, ce ar trebui s face&i ca s se întâmple acest lucru?

§ Cum ar putea (problema dvs.) s încerce s v pcleasc s o lsa&i s

preia controlul asupra dvs.?

§ Ce va trebui sa face&i pentru a mri #ansele ca lucrurile s mearg bine,

chiar dac ar fi s nu veni&i aici un timp?

§ Cine va fi bucuros s aud despre progresele înregistrate de dvs.? Cine

din prezentul sau trecutul dvs. (familie, prieteni, colegi) v-ar sus&ine

eforturile?

§ V trezi&i uneori gândindu-v la lucrurile pe care le discutm noi aici?

Luarea unei pauze

§ A&i dori s face&i o alt programare acum sau s a#tepta&i #i s vede&i cum

decurg lucrurile #i s m suna&i, dac este necesar?

§ A&i dori s facem programarea peste trei s ptmâni, #ase s ptmâni sau a&i

dori s mai a#tepta&i un pic?

§ Cât de mult timp v pute&i imagina c ve&i controla singur lucrurile?

4.5. Câteva reguli de aplicat într-o terapie eficient(

S nu subestimm niciodat punctele forte ale pacien&ilor! S-i lsm pe ei s

fac cea mai mare parte din treab. În cele din urm, puterea se afl în pacient. Nu

schimbm pacien&ii în adevratul sens al cuvântului, gener m doar contexte în care ei

se pot schimba. De aceea, trebuie s subliniem responsabilitatea pacientului de a se

schimba. A#adar, s întrim punctele forte #i abilit&ile pacientului, nu sl biciunile #ilipsurile sale. În aceasta const apelul recent la o psihologie pozitiv: „Mesajul

nostru este de a reaminti celor din domeniul nostru c psihologia nu este doar studiul

patologiei, sl biciunii #i prejudiciilor; este #i studiul for &ei #i virtu&ii. Tratament nu

înseamn doar repararea a ceea ce s-a stricat, ci #i îngrijirea a ceea ce este mai bun”

(Seligman #i Csikszentmihalyi, 2000, cit. din M. Hoyt, 2006).

S ajutm pacien&ii s se men&in snto#i! Este important ca pacien&ii no#tri

s achizi&ioneze noi deprinderi de via&, pentru a se men&ine snto#i. Aceste



19

deprinderi se pot realiza prin intermediul unor întriri de natur intern #i extern.

Dac un anumit comportament este întrit atât de o motiva&ie intern puternic, dar #i

de societate, atunci respectivul comportament va avea tendin&a de a se stabiliza.

Întrirea comportamentelor adaptative nou achizi&ioante trebuie realizat în func&ie

de patru niveluri de nevoi, aflate în interac&iune reciproc (I. Holdevici, 2000):

nevoia de schimbare #i dezvoltare psihic #i biologic; a#teptrile pacientului #i

automonitorizarea (imaginea de sine), autoadministrarea de întriri pozitive #i

negative, lucrul asupra imaginii se sine; sanc&iunile sociale (familiale #i a celor venite

din partea persoanelor de aceea#i vârst); cerin&e sociale cu caracter mai larg (vecini,

mediu cultural, norme socio-culturale).

S stabilim o bun direc&ionare pentru fiecare #edin& #i pentru terapie în

ansamblul ei! Dac avem prea multe informa&ii, nu ne îndreptm în nicio direc&ie. S

lum în considerare „De ce acum?” caut pacientul terapie. Care este teoria acestuia

cu privire la comportamentul su problematic? S elabor m un plan #i s conducem

#edin&a dup cum este necesar. S evitm ocoli#urile care nu sunt necesare.

„Dac un pacient î&i expune faptele goale, umbl la sentimente; dac î&i

expune sentimentele, umbl la faptele goale.”

S-i simpatizm pe pacien&ii no#tri! Un aspect cunoscut în psihoterapie este

acela c dac nu-&i plac pacien&ii, nu po&i empatiza cu ei. Empatia terapeutului este o

cale de cunoa#tere a pacientului su. Simpatia este o cale de rela&ie. Dac nu î&i

simpatizezi pacientul, acest lucru se va împotrivi muncii tale #i în mod sigur va fi

observat de pacient. Într-o manier defensiv, pacientul se va îngropa tot mai mult în

problemele care l-au adus la terapie. De preferat ar fi situa&ia în care terapeutul simte

c pacientul respectiv nu-i place sau nu-i inspir încredere #i atunci s-l direc&ioneze

în alt parte (S.R. Lankton, 1990). Dac acest lucru se întâmpl prea frecvent,

terapeutul însu#i are nevoie de psihoterapie (I. Holdevici, 2000).S acordm o mare aten&ie capacit&ii #i conduitei empatice a terapeutului! În

aceast perspectiv, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului #i

folosirea ascultrii reflexive. Totodat, empatia terapeutului are în vedere #i punerea

în balan& a ambivalen&ei pacientului fa& de schimbare.

Recunoa#terea problemei duce la explica&ii, experien&a duce la schimbare!

În&elegerea #i „insight-ul” sunt rareori suficiente. S ajutm pacientul s

experimenteze ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de modalit&i:



21

a amplifica anxietatea deja existent. Dac l-ai fi întrebat: „Î&i dai seama c femeile

prefer brba&ii înal&i?”, exist riscul s între#ti frica deja existent. Dar dac îl

întrebi: „Nu mi-ai spus când sau cum ai descoperit pentru prima oar c înl&imea ta

poate fi un avantaj în ceea ce prive#te întâlnirile?”, pacientul r spunde c el, de fapt,

nu consider înl&imea lui un avantaj. Faptul c înl&imea lui a fost privit contrar

imaginii generale, i-a dat curaj s vorbeasc despre înl&imea lui.

În cazul în care un pacient nu face progrese, s lum în considerare dac

trebuie abordate vreuna dintre urmtoarele aspecte:

§ Stabilirea unui scop gre#it care nu poate fi atins;

§ Alian& terapeutic precar ; pacientul nu este pregtit pentru schimbare/

terapeutul insisist prea mult pe ideea schimbrii ;

§ Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool #i/sau droguri,

tulburare obsesiv-compulsiv).

Când ne împotmolim (#i cu to&ii ne împotmolim), s nu dm vina pe pacient.

Consulta&i-v! Mai întâi, vede&i dac respectivul pacient are vreo idee referitoare la

ce ar fi necesar pentru a merge mai departe în terapie. În cazul în care nu dep#i&i

acest impas, încerca&i s discuta&i situa&ia cu un coleg. De#i de obicei este tentant s

te consul&i cu cineva din aceea#i #coal terapeutic, este adesea de ajutor s vorbim

cu cineva care ader la o teorie diferit #i are o instruire diferit. S-ar putea s poat

vedea ceva ce „lentilele” noastre nu vd.

S folosim o bun judecat clinic! A#a cum a fost întrebat J. Haley cum #tie

s foloseasc o anumit interven&ie terapeutic la un moment dat: „Nu a# folosi-o la

cineva la care nu ar merge!”

S avem umor! În psihologia timpurie, umorul era considerat un fluid care

circul în interiorul corpului, influen&ând dispozi&ia sau starea de spirit a persoanei

respective. Astzi privim umorul nu din punct de vedere fiziologic, ci ca un capriciu,o toan, o fantezie. În psihoterapie, este cel mai bine când umorul iese la iveal în

mod natural, nu ca o tehnic. Poate asigura confort #i relaxare #i poate ajuta la

construirea alian&ei terapeutice.



22

REZUMAT

§ Unitatea 4 de studiu prezinta terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita

identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficienta,

se face necesara analiza axiomelor comunicarii, a procesului de feedback, cat

si a structurii temporale a terapiei.

CUVINTE CHEIE

§ Cadrul si contextul terapeutic

§ Axiomele comunicarii

§ Structura temporala a terapiei


§ La ce se refera conceptul de “dispozitiv terapeutic”?

§ Enumerati axiomele comunicarii în psihoterapie

§ Prezenta&i structura temporal a terapiei propus de M. Hoyt

CONCLUZII

§ Orice comunicare este legat #i dependent de contextul în care se desf #oar .

Cu alte cuvinte, comunicarea capt sens în raport cu contextul su.

Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnifica&ie evenimentelor din

cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie

considerate în calitate de factori organizatori ai câmpului psihoterapeutic, în

aceea#i msur în care, în societ&ile organizate, activit&i variate au loc în

limite definite cultural: #coala este locul unde studiezi, familia este locul unde

cre#ti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicit #i se acord ajutor

psihologic.



UNITATEA 5

DINAMICA DESF#UR RII RELA&IEI PSIHOLOG CLINCIAN

#I PACIENT

ObiectiveCunostinte preliminariiResurse necesare si recomandari de studiuDurata medie de parcurgere a unitatii de studiu5.1 Reducerea culpabilit#ii versus accentuarea anxiet#ii5.2 Axiom terapeutic (s tratm usturoiul înaintea cepei!)5.3 Condi#ii analizabile de ceap (pacien#ii intrapunitivi)5.3.1 Atacurile de panic &i anxietatea

5.3.2 Agorafobia &i fobiile multiple5.3.3 Depresia5.3.4 Reac#iile conversive5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv 5.4 Condi#ii analizabile de usturoi (pacien#ii extrapunitivi)5.4.1 Dependen#ele5.4.2 Stilurile de personalitate5.4.3 Tulbur rile de personalitate5.4.4 Nevrozele impulsive

5.4.5 Hipomania5.4.6 Personalitatea narcisic 5.4.7 Personalitatea de tip borderline5.5 Condi#ii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv 5.6 Condi#ii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv

RezumatCuvinte cheie

Teste de autoevaluareConcluzii



OBIECTIVE

La sfâr &itul acestei prelegeri, studentul va putea :

§ s aib o în#elegere mai detaliat a diferitelor aspecte ale problematicii

psihologiei clinice &i psihoterapiei ;

§ s dobândeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte &i

ra#ionamente ce #in de aceast ramur a psihologiei ;

§ s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice.


§ Cuno&tin#e în domeniul psihologiei snt#ii, psihopatologiei &i psihiatriei


§ Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master

Psychotherapists, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L.

(Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic

Press, 2006.

§ Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura

Trei, 2009.

§ Manual de Diagnostic &i Statistic a Tulbur rilor Mentale, edi#ia a IV-a, DSM

IV-R, American Psychiatric Association, 2000.


§ 4 ore



5.1. Reducerea culpabilit(*ii versus accentuarea anxiet(*ii

Exist dou categorii largi de pacien#i &i de aici putem schi#a punctele de

intrare potrivite pentru diferitele interven#ii psihoterapeutice. Dup N.A. Cummings

&i J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de aprare pot fi împr #ite în doar dou

tipuri: ceap &i usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o

dihotomie util &i u&or de re#inut, de în#elegerea creia depinzând toate celelalte

considera#ii cu privire la punctul de intrare potrivit. A&a cum &tim cu to#ii, dup ce

mncm o ceap, ptimim din cauza gustului care struie cu fiecare eructa#ie &i cu

fiecare înghi#itur . De cealalt parte, dup ce mâncm usturoi, nu mai suntem

con&tienti de miros, dar to#i cei din apropierea noastr îndur mirosul. În mod

asemntor, exist pacien#i care sufer (ceap) &i pacien#i care îi fac pe al#ii s sufere

(usturoi). Autorii mai sus men#iona#i ar fi putut s foloseasc termenii standard de

intra &i extrapunitiv, dar, a&a dup cum men#ioneaz, în zecile de ani de predare a

punctelor de intrare, au înv#at c practicienii pot beneficia de termeni plini de verv,

memorabili &i de impact. Intra &i extrapunitiv nu îi împiedic pe psihoterapeu#i s îi

trateze pe to#i pacien#ii ca &i când to#i ar suferi, respectiv, ca &i cum to#i ar fi de tip

ceap.

Negarea st la baza comportamentului de tip usturoi &i nu poate s fie

ameliorat prin terapie de tip ceap, care se axeaz pe reducerea sentimentului de

vinov#ie. Diminuarea culpabilit#ii în cazul unui pacient de tip usturoi este

asemntoare cu a turna benzin pe foc, îns psihoterapeu#ii procedeaz deseori

astfel, deoarece formarea în psihoterapie se bazeaz în special pe utilizara unor

tehnici terapeutice pentru pacien#ii de tip ceap. Pacien#ii de tip usturoi pot simula

vinov#ia. Îns, ceea ce uneori apare ca sentiment de vin, este, de fapt,

nemul#umirea lor din cauza problemelor cu care se confrunt. În momentul în care un

terapeut reduce anxietatea pacien#ilor de tip usturoi, ei î&i pierd motiva#ia pentru

tratament &i pleac spunând "La revedere, de fapt, nu am avut nevoie de tine de la

bun început!". Cu pacien#ii de tip ceap, totu&i, este important s-i eliber m de

suferin#a lor cât mai curând posibil. Acest demers terapeutic le ofer speran#a de a

continua tratamentul, în timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea anxiet#iiduce la întreruperea prematur a tratamentului.



comportamente dezadaptative, dar femeia btut poate avea o personalitate isteric,

depresiv sau de tip borderline.

Ceap( (Reprimare) Usturoi (Negare)

Analizabil

Anxietate Dependen#e

Fobii Stiluri de personalitate

Depresie Tulbur ri de personalitate

Isterie/ conversie Nevroze impulsive

Tulburarea obsesiv -

compulsiv

Hipomanie

Personalitate narcisic

Personalitate de tip borderline

Ceap( (Retragere) Usturoi (Retragere)

Nonanalizabil Schizofrenii care

provoac suferin#

individual

Schizofrenii care atac

mediul înconjur tor

Schizofrenie impulsiv

Pe lâng dimensiunea ceap/ usturoi, mai exist o alta cu privire la condi#ia

analizabil, respectiv nonanalizabil. Condi#iile analizabile se refer la faptul c este

util s recurgem la o cercetare amnun#it &i la o în#elegere a trecutului pacientului,

pentru a în#elege comportamentul su actual. În schimb, prin prisma condi#iilor

nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni

duntoare. În acest ultim caz, poate s aib loc mai degrab o exacerbare decât o

reducere a simptomelor acestor pacien#i (N.A. Cummings &i J.L. Cummings, 2006).

În general, psihoterapeu#ii sunt pregti#i în aplicarea tehnicilor de reducere a

culpabilit#ii, chiar dac acestea sunt potrivite doar pacien#ilor de tip ceap, nu &icelor de tip usturoi. Pacientii de tip ceap se simt vinova#i, în schimb, pacien#ii de tip

usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilit#ii îi destind &i le

insufl speran#, astfel încât tratamentul continu în direc#ia atingerii obiectivului

terapeutic. S-l faci pe pacientul de tip usturoi s se simt mai bine, va conduce la o

încheiere prematur a tratamentului. Cu pacien#ii de tip usturoi, terapia va fi

accelerat &i, în final, încununat cu succes, doar dac terapeutul va fi capabil s

men#in suficient anxietate pentru a-l motiva pe pacient s continue terapia.



Oferim urmtorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings &i J.L.

Cummings, 2006).

Maxine, o femeie în jurul vârstei de 50 de ani, a venit la terapie plângându-se

c prietenii &i copiii ei au abandonat-o odat cu moartea so#ului ei, ca urmare a unui

atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresiv, abtut, lamentativ, prând a

fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a încurajat-o pe Maxine s vorbeasc &i s se

afirme tot mai mult, rezonând la faptul c î&i pierduse so#ul de curând. Aceast

direc#ie terapeutic a avut efectul negativ de a spori comportamentul de usturoi al

pacientei în via#a de zi cu zi. A&adar, în afara cabinetului de psihoterapie, Maxine

#ipa în mod repetat c nimeni nu o respect, cerea ca lucrurile s se înf ptuiasc

numai dup dorin#ele ei &i insulta pe to#i cei care nu îi satisf ceau dorin#ele egoiste.

Atunci când terapeutul, care nu era con&tient de acest comportament în exterior al

pacientei, a reu&it s sporeasc acest comportament, absolut nimeni nu mai voia s

aib de-a face cu ea, terapeutul r mânând singura #int a r ut#ii sale. Maxine l-a

blamat vehement pe acesta o întreag &edint, spunând c terapia i-a înr ut#it via#a,

dup care a încheiat prematur &edin#ele &i nu a mai fost vzut niciodat la terapie.

De fapt, ce s-a întâmplat? Terapeutul a acceptat ceapa fals prezentat de pacient la

&edin#ele de terapie &i nu s-a întrebat niciodat de ce aceast femeie era antipatizat

de toat lumea. Copiii ei o toleraser pe Maxine de dragul tatlui lor, atâta timp cât

acesta era înc în via#.

5.2 Axiom( terapeutic( – s( trat(m usturoiul înaintea cepei!

Ca vindector plin de compasiune, un terapeut ar putea s fie tentat s uite c

are de-a face cu un pacient de tip usturoi &i s r spund în consecin# la suferin#a

acestuia. Este situa#ia de care pacien#ii cu tulbur ri de personalitate profit din plin.S notm &i faptul c pacien#ii de tip ceap pot c pta brusc valen#e temporare de

usturoi, moment în care psihoterapeutul trebuie s întrerup terapia cepei &i s trateze

usturoiul. De exemplu, o pacient care sufer de anxietate &i atacuri de panic,

descoper c panica poate s dispar dac consum mari cantit#i de alcool, în

combina#ie cu medica#ia sedativ. Peste noapte, ea s-a transformat într-o persoan

dependent de alcool, o manifestare a usturoiului care trebuie s fie tratat imediat.

Cele mai multe dintre întreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminatedac psihoterapeu#ii ar trata întotdeauna usturoiul înaintea cepei &i ar continua terapia



Amândoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip usturoi, care îi manipuleaz

pe to#i din jurul su. De&i pretinde suferin# extrem, îi face pe to#i ceilal#i s sufere,

provocându-le mil. Prin urmare, s-a instituit terapia de tip usturoi. Acest

psihoterapeut sceptic, care care s-a îndoit de sinceritatea lui Ben, l-a convins în mod

paradoxal s-&i sporeasc suferin#a, pentru a o face mai credibil. A fost sf tuit c nu

a fost destul de sever cu autorit#ile &i probabil c va primi doar ni&te compensa#ii

financiare derizorii. Ca r spuns, el &i-a sporit suferin#a, pentru ca manipularea lui s

devin vizibil pentru toat lumea, chiar &i lui însu&i. Treptat, plângerile lui Ben s-au

mic&orat. S-a întors la munc &i s-a oprit din a sâcâi mass-media. Personalitatea sa de

baz a r mas cea de tip usturoi, îns mirosul a r mas mut, iar cei din jurul su au

putut s se opreasc din suferin#a care le-o provoca.

Armisti#iul lui Bruce

În schimb, o personalitate autentic de tip ceap poate s se transforme într-

una de tip usturoi. Terapeutul trebuie s-&i aminteasc axioma aplicrii terapiei

usturoiului înaintea terapiei cepei, s suspende terapia de tip ceap &i s o adopte pe

cea de tip usturoi, indiferent cât de mult suferin# exist.

Un brbat de 42 de ani, contabil, era divor #at de so#ia sa care a ob#inut

custodia celor 3 copii, refuzându-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce îi lipseau cu

adevarat copiii si, intrând într-o depresie profund, cu pierderea apetitului, a

somnului &i incapacitate de a se concentra la locul de munc. Era o persoan

submisiv, care a lsat pe toat lumea s profite din plin de el. Când era r nit, se

refugia în munca sa, iar comportamentul su din afara biroului a devenit chiar &i mai

submisiv. A spune c era obsesiv, ar fi un adevr spus doar pe jumatate, întrucât se

tortura în legtu cu orice luare a unei decizii. Bruce era rezumatul cepei. Plictisit

de acest “mini-barbat”, cum îl numea so#ia sa, ea s-a îndr gostit de altcineva &i n-a

mai vrut sa mai aib de-a face cu Bruce. În terapie, Bruce se învinov#ea profund. Sesim#ea vinovat pentru ca &i-a neglijat nevasta si copiii, î&i amplifica &i mrturisea

fiecare gre&eal, iar depresia sa a devenit &i mai profund. Medicul psihiatrul i-a

prescris antidepresive, care nu aveau efecte vizibile asupra dispozi#iei sale. Mare

parte din depresia lui Bruce era furie internalizat fa# de so#ia sa, dar deviat spre

sine, în modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa îndemna la idea #ie

suicidar , terapeutul a folosit interven#ii menite sa exteriorizeze rapid aceast furie.

S-a lucrat chiar prea bine în acest sens &i, dintr-o dat, depresia lui Bruce s-a redus,mânia fa# de so#ia sa a izbucnit &i ajunsese s-&i amenin#e nevasta cu btaia. Acest



brbat submisiv devenise un so# btu& de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendat

imediat, odat cu tehnicile de reducere a culpabilit#ii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca

parte a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat s accepte hotrârea Cur #ii Judectore&ti de

a nu se apropia de nevasta &i de copiii si. Depresia lui Bruce s-a accentuat, s-a ajuns

la un armisti#iu în ceea ce o prive&te pe so#ia sa &i s-a stabilit drept obiectiv

terapeutic, tratarea personalit#ii sale obsesive.

5.3 Condi*ii analizabile de ceap(

Vom analiza fiecare condi#ie psihologic, plecând atât de la mecanismul

primar prin intermediul cruia pacientul încearc s contracareze anxietatea, precum

&i de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic.

5.3.1 Atacurile de panic( ,i anxietatea

Pacien#ii cople&i#i de anxietate sever sunt inaccesibili psihoterapiei. În acest

caz, nu se manifest niciun mecanism de aprare împotriva anxiet#ii. Prin urmare,

pacientul pare a fi înghi#it de anxietate. Atunci când îi vedem în cabinetele de

psihoterapie, ace&ti pacien#i p&esc parc f r #int, se joac cu inelele de la mân &i

cer ajutor. În zilele noastre, aceast condi#ie psihologic este rareori vzut în forma

sa pur , deoarece medicii prescriu medica#ia anxiolitic cu repeziciune, deseori cu

mult înainte ca pacientul s fie vzut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient s

devin accesibil psihoterapiei, medica#ia este necesar , dar dac psihoterapia trebuie

s aib un impact asupra motivelor psihologice ale anxiet#ii, tratamentul anxiolitic

nu trebuie vzut ca o solu#ie permanent. Notm faptul c medica#ia ar trebui folosit doar pentru a „domoli” anxietatea, #inând astfel pacientul motivat pentru tratamentul

psihologic. Odat ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie

aplicat &i, pe msur ce starea pacientului se îmbunt#e&te, medica#ia ar trebui

dozat &i, în cele din urm, întrerupt.

Atacurile de panic pot prea similare, la suprafa#, cu atacurile de anxietate,

dar ele difer prin faptul c frica fundamental &i nerecunoscut este aceea de

abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie repetitiv esteactivat, f când pacientul s r spund cu panic în situa#ii care amenin# cu



singur tatea. Acest lucru începe devreme în copilrie &i are un efect profund asupra

organismului în dezvoltare. De pild, s lum în considerare o situa#ie în care un

copil a adormit pe bancheta din spate a ma&inii. Mama trebuie s opreasc la un

magazin pentru a face câteva cumpr turi. Nedorind s-&i trezeasc copilul &i

gândindu-se c va fi plecat doar un minut sau dou, încuie ma&ina, lsând copilul

adormit. Este plecat mai mult timp decât se a&tepta. Copilul se treze&te &i, vzând c

mama lipse&te, începe s plâng. Str ini binevoitori se strâng lâng ferestrele ma&inii,

încercând s-l lini&teasc pe copil, dar acest lucru nu face altceva decât s sporeasc

panica acestuia. Chiar atunci când copilul, care acum deja #ip, este cople&it de o

panic extrem, mama sose&te &i î&i strânge copilul în bra#e. Copilul se lini&te&te &i

înva# (este condi#ionat) c de fiecare dat când este amenin#at cu pr sirea,

declan&area unui atac de panic va înltura posibilitatea de abandon. La maturitate,

pacientul experimenteaz atacuri de panic de fiecare dat când survine o amenin#are

cu abandonul: despr #irea de un iubit sau o iubit, amenin#are de divor #, pr sirea

casei printe&ti, frica fa# de pierderea unui serviciu sau e&ecul la &coal &i, în cazuri

grave, simpla amenin#are a dezaprobrii din partea prietenilor sau colegilor.

Condi#ionarea timpurie este atât de profund încât mul#i profesioni&ti în

sntatea mintal concluzioneaz c, din pcate, singura solu#ie este medica#ia pe tot

parcursul vie#ii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct &i frontal

atacurile de panic. Mai degrab, pacientul trebuie s fie ajutat s-&i creeze un

repertoriu de r spunsuri alternative la amenin#rile de abandon (N.C. Cummings, J.L.

Cummings, 2006).

5.3.2 Agorafobia ,i fobiile multiple

Punctul de intrare ini#ial în tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii

desensibilizrii sistematice, folosindu-se pentru început stimuli cat mai pu#inanxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa rela#iei

ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabile&te cu partenerul/ partenera sau alt

figur semnificativ din via#a sa. Dup cum spun autorii mai sus men#iona#i, dac nu

abordm aceast rela#ie ambivalent, pacientul va recidiva la un moment dat.

Principalul mecanism de aprare în cazul agorafobiei este deplasarea &i inabilitatea

persoanei de a se confrunta cu propria sa furie fa# de partener sau fa# de alt

persoan semnificativ. De aici, rezult deplasarea furiei &i transformarea ei într-oneputin# fobic. Cu cât o persoan devine mai furioas, cu atât mai mult î&i va dori



s ias din cas, a&a c fobia trebuie s devin din ce în ce mai sever , pentru a o

împiedica s plece de acas. Lumea pacientului se mic&oreaz, pe msur ce devine

legat de cas &i uneori chiar #intuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot s-mi pr sesc

so#ul/ so#ia, când eu nu pot nici mcar s ies din cas f r ca el/ ea s m înso#easc?

De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuzând

agorafobie &i atacuri de panic. Era o femeie în jurul vârstei de 58 de ani, legat de

cas timp de doi ani, iar în ultimul an prefera s-&i petreac mai mult timpul în pat.

Imediat s-a aplicat tehnica desensibilizrii sistematice, dar tulburarea a recidivat.

Diana era cstorit cu un prosper om de afaceri care era nevoit s cltoreasc mult

&i chiar s-&i schimbe domiciliul pentru perioade mai lungi de timp. De-a lungul

vie#ii, au achizi#ionat 3 case, iar Diana le mobila &i le decora de fiecare dat. De

asemenea, ea trebuia s-&i fac de fiecare dat noi prieteni &i s se alture unui nou

grup, modificându-&i în cele din urm via#a. Când termina cu toate acestea, so#ul ei îi

cerea ca secven#a cu mutatul s se repete. Furia ei fa# de partener cre&tea de fiecare

dat, fobiile ei sporeau, iar so#ul ei a fost nevoit s renun#e la o parte din afacere

deoarece, dup a patra mutare, Diana a devenit o agorafobic care nu mai ie&ea afar

din cas. Abia dup ce i s-a lini&tit furia, împreun cu asigurarea c nu va trebui s

se mute din nou, pacienta a fost cu adevrat eliberat de fobiile sale.

Nevoia de a reprima o rela#ie ambivalent se afl în centrul tuturor fobiilor.

Cu alte cuvinte, furia este deplasat în interiorul fobiei. Dou elemente sunt necesare

pentru a se na&te o fobie: o rela#ie ambivalent inacceptabil &i posibilitatea de a o

deplasa. Oportunitatea se prezint singur , în mod accidental, precum în exemplul

care urmeaz (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Este vorba despre un brbat care nu-&i poate recunoa&te sentimentul de furie

fa# de partenera sa de via#, de team s nu fie nevoit s o pr seasc. El se afl

sta#ionat într-un ambuteiaj pe autostrad. Pân acum, a reu&it s-&i reprime propriafurie. De data aceasta, îns, fiind cu garda jos &i stând degeaba pe autostrad, mintea

îi cutreier încoace &i încolo, iar sentimentele fa# de so#ie încep s ias la suprafa#.

O fric intens izbucne&te în timp ce abia îl încearc gândul de a-&i pr si so#ia.

Aceast fric o va transfera imediat asupra ambuteiajului de pe autostrad.

Sentimentul c este prins în csnicia sa se transform în sentimentul c este blocat pe

autostrad. Panica este cople&itoare &i, de atunci, evit autostr zile, de fric s nu mai

fie prins iar &i într-un ambuteiaj. Neputin#a de a conduce pe autostrad a înlocuitneputin#a de a ie&i din propria sa csnicie.



O fobie poate fi transferat în orice situa#ie în care rela#ia ambivalent începe

s ias la suprafa#. De pild, atunci când stm la coad la supermarket, la oficiul

po&tal sau într-o banc aglomerat. Începem s devenim con&tien#i de propriul nostru

sentiment de furie reprimat &i ne panicm. Astfel, putem c pta o fobie de

supermarket, de oficiu po&tal sau de banc. Toate aceste locuri vor fi evitate de acum

înainte. Locul în care s-a produs deplasarea coincide, de obicei, cu situa#ii

întâmpltoare. Astfel, fobiile fa# de banc, supermarket &i oficiu po&tal sunt

frecvente, deoarece aceste situa#ii sunt omniprezente pentru to#i dintre noi. Pentru c

exist oportunitatea, în Bucure&ti, una dintre cele mai comune fobii este fobia de

metrou sau de ascensor, pe când în alte localit#i ale României, poate fi prezent

fobia de ap sau de înl#ime.

5.3.3 Depresia

Este considerat „guturaiul psihiatriei”, astfel încât orice triste#e ce înso#e&te

via#a cotidian are nevoie de un antidepresiv, exact a&a cum persoanele cu o simpl

r ceal le cer medicilor antibiotice. „Triste#ea de luni diminea#a” &i alte asemenea

sentimente, nu sunt considerate depresii. În discu#ia de fa#, vor fi luate în

considerare depresia reactiv &i depresia cronic.

În depresia reactiv, individul este prins într-o capcan. Incapabil s exprime

ur fa# de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana

direc#ioneaz ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de aprare este

introiec#ia, sau, în termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul const în

eliminarea introiec#iei, direc#ionând furia spre exterior &i tratând-o într-o manier

adecvat. Punctul de intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul s nu-l confrunte

pe pacient direct cu furia sa internalizat. Experien#a clinic ne arat c aceast

interven#ie nu face altceva decât s duc la cre&terea rezisten#ei pacientului la terapie.S lum, de pild, cazul lui Ioan, student în anul al II-lea, care abia a început

s se împace cu sentimentele sale de furie fa# de tatl su. Pe nea&teptate, printele

su a murit din cauza unui atac de cord. De&i tatl su l-a neglijat înc de la na&tere,

Ioan nu putea s-&i recunoasc sentimentul de furie fa# de tatl su. Toat via#a &i-a

imaginat c tatl su se va schimba &i c îl va accepta &i, într-adevr, dup câte s-ar

prea, acest lucru era pe cale s se întâmple atunci când printele su a murit. În loc

s-&i aminteasc de respingerile tatlui su de-a lungul vie#ii, Ioan nu se raporta decâtla calit#ile &i virtu#ile acestuia, ignorând sau reprimând faptul c acesta a lipsit de la



transmis gene pentru cancerul la sân!”, sau un pacient cu probleme de inim, „Pentru

so#ia mea, pentru c mi-a gtit mese nesntoase în to#i ace&ti ani!”. Incorectitudinea

unei asemenea furii o determin s fie internalizat, întoars ctre sine, iar rezultatul

este apari#ia unei depresii reactive. Al#i pacien#i, care nu-&i internalizeaz în acest

mod sentimentele de nemul#umire &i ostilitate, par s accepte &i s se adapteze la

bolile cronice de care sufer , urmând un regim medical adecvat &i adoptând o viziune

optimist cu privire la propria lor afec#iune. A&adar, noncomplian#a la tratament

poate fi o manifestare a depresiei reactive &i ar trebui s fie abordat în cazul fiecrei

afec#iuni cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Depresia cronic apare atunci când are loc o pierdere major , în special a unui

printe, într-o etap critic din via#a copilului. Ea poate rezulta din moartea unui

printe sau dintr-un divor # prematur, iar copilul internalizeaz furia pentru printele

pierdut sau pentru o alt persoana semnificativ din via#a sa. O depresie cronic

devine atât de mult parte a personalit#ii copilului, încât nu mai este recunoscut ca

depresie. În schimb, persoana respectiv poate fi considerat ca având un nivel

sczut de energie, nu î&i face prieteni cu u&urin#, îi lipse&te entuziasmul &i are

dificult#i de a stabili rela#ii bazate pe ata&ament. Ultima reprezint frica de a se ata&a

de cineva, pentru a nu suporta o alt pierdere. Depresia este atât de bine sdit în

persoana respectiv, încât terapia cu greu o poate scoate la suprafa#. Depresia

cronic mai poate rezulta din abuzul incestuos în perioada copilriei, rezultatul fiind

c respectivul copil &i-a pierdut &i tatl, &i dragostea fa# de el.

Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacien#i este s accepte cu

sinceritate c depresia lor cronic nu poate fi eliminat, dar c pot înv#a s tr iasc

vie#i frumoase, în ciuda ei. Odat acceptat aceast perspectiv, se va porni o terapie

migloas &i de mai lung durat.

5.3.4 Reac*iile conversive

Principalul mecanism de aprare întâlnit în cazul isteriei &i al isteriei de

conversie este reprimarea. În mod eronat, mul#i psihoterapeu#i consider c scopul

psihoterapiei este acela de a aduce la suprafa# materialul reprimat, cu mare

încrctur sexual. Deoarece simbolismul sexual este atât de evident în

simptomatologia pacientului, terapeu#ii sunt tenta#i s se gr beasc, punând în

legtur simptomele conversive cu simbolismul lor sexual. Consider m c acest punct de vedere este gre&it, determinându-l pe pacient s fug, nicidecum s se



îndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s

ignore materialul sexual reprimat &i s se concentreze pe mecanismele defensive

utilizate de pacient, întrindu-le suficient, pentru ca, în cele din urm, pacientul s se

poat confrunta cu propriile sale sentimente.

S lum în considerare o tânra so#ie care, în prima noapte a lunii de miere, a

observat c nu mai putea s citeasc. În cabinetul terapeutului, era în stare s-&i scrie

numele &i adresa, iar contradic#ia dintre a fi capabil s scrie, f r a fi capabil s

citeasc, în mod inten#ionat nu a fost scoas în eviden# de terapeut. Tânrul so# a

fost atât de r v&it, încât a dus-o la camera de urgen#, care ulterior a solicitat o

consulta#ie psihologic. Melania a pus toat aceast poveste pe seama epuizrii din

timpul ultimelor s ptmâni legate de pregtirea pentru nunt. De fapt, a fost atât de

obosit încât ea &i mirele nu au avut o rela#ie sexual în noaptea nun#ii. Situa#ia i-a

suprat atât de tare pe amândoi încât, proaspt cstori#ii, înc nu-&i consumaser

csnicia. De&i stabiliser rela#ii intime de mai multe ori înainte de mariaj, combina#ia

dintre angajamentul pe care îl presupune csnicia &i activitatea sexual, era greu de

tolerat pentru aceast pacient. Gsind calea de intrare potrivit, psihoterapeutul a

continuat s-i explice Melaniei de ce este extenuat &i a prescris o tem pentru acas

care interzicea exerci#iile fizice, alcoolul &i sexul. Primele dou sarcini fuseser

adugate pentru a împiedica recunoa&terea faptului c punctul central îl constituia

activitatea sexual. A fost solicitat cooperarea so#ului, iar acesta l-a asigurat pe

terapeut c va avea grij ca so#ia lui s nu fac exerci#ii fizice, s nu bea alcool &i s

nu fac sex, pân când Melania nu î&i revenea din epuizare.

Aceast tem pentru acas a fost repetat &i în urmtoarele dou &edin#e, dup

care Melania a relatat c în s ptmâna precedent a fost capabil s citeasc de dou

ori, o dat pentru o perioad de 15 minute &i alt dat pentru mai mult de o jumtate

de or . Fr s-&i dea seama, pacienta semnala din ce în ce mai mult c este pregtit s se confrunte cu propria sa problem. Totu&i, terapeutul &tia c era prematur s

schimbe regimul &i a prescris aceea&i tem pentru acas din nou. În timpul

urmtoarei &edin#e, ea a afirmat c &i-a rec ptat abilitatea de a citi. Din acest punct,

se putea începe tratamentul, abordându-se teama pacientei de intimitate (caz preluat

&i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).



5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv(

Obsesiile sunt gânduri repetitive, pe când compulsiile sunt mi&cri repetitive,

iar mecanismul de aprare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gândului

de emo#ie într-o situa#ie dificil. Aceast defens împiedic pacientul s simt

dificultatea respectivei situa#ii, prezentându-se lipsit de orice emo#ie. Emo#iile sunt

con&tientizate mai târziu &i conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este

un tat cu tulburare obsesiv-compulsiv care, în mod stoic, accept diagnosticul de

leucemie al feti#ei sale. Mai târziu, tatl va izbucni în plâns în fa#a televizorului,

atunci când va vedea c personajele dintr-un film oarecare de dragoste, urmeaz s se

despart. Tatl se felicit apoi pentru c este o persoan atât de sensibil, pierzând

din vedere faptul c s-a dovedit a&a sensibil în alt ipostaz decât în cea cu fiica sa,

aflat într-un stadiu terminal. Dac &i-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar

fi cople&it, deoarece pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv pur &i simplu nu le

poate face fa#.

Punctul de intrare cel mai potrivit în psihoterapie este conectarea gândului la

emo#ie, astfel încât ambele s se produc în acela&i timp. Când acest lucru se

întâmpl, pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv nu va mai recurge la

intelectualizare, sentimentele &i în#elesul lor devin intense, iar pacientul devine

accesibil psihoterapiei.

Punctul de intrare cel mai potrivit este s se descopere ritualul magic al

stilului de via# pe care îl are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv, dar care, din

pcate, de cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual începe înc din copilrie

&i este considerat protector de ctre pacient. Pentru a descoperi ritualul magic,

terapeutul trebuie s cerceteze atent &i cu migal.

Aducem în discu#ie un brbat care se îmbr ca mereu în costume negre &i

cravate sobre, dar care purta mereu doar &osete albe. Fiind o persoan meticuloas, prea destul de inadecvat s poarte aceste &osete albe, stricând imaginea persoanei

sobre &i distinse care se dorea a fi. La o analiz mai atent, s-a dovedit c brbatul

respectiv credea c &osetele albe îl protejeaz de daune emo#ionale, pe când &osetele

închise la culoare îl f ceau s se simt vulnerabil. Terapeutul a reu&it s ob#in

cooperarea pacientului, interzicând acest ritual magic, iar pacientul a acceptat s

poarte &osete negre. Purtând aceste &osete negre, dup câteva ore, pacientul era la

pmânt, spunând c nu poate lucra, dormi, mânca sau face orice altceva era de f cut,deoarece se sim#ea cople&it de tensiune. A trebuit s fie primit imediat într-o &edin#



muzica pop, în asemenea msur încât starurile pop care nu prezint tulbur ri de

personalitate, se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L.

Cummings, 2006).

Când au probleme, persoanele cu tulbur ri de personalitate, caut o alinare

rapid, dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficient

anxietate, încât s-i #inem în terapie.

5.4.4 Nevrozele impulsive

Este un termen impropriu s numim pacien#ii impulsivi ca fiind compulsivi,

precum în furtul compulsiv, pariuri compulsive, exhibi#ionism etc. Mecanismul de

aprare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. În cazul nevrozelor

impulsive, discutm despre un numr de comportamente ce r spund unui impuls care

necesit satisfacere imediat. Anxietatea cre&te pân când impulsul este satisf cut &i

se simte o u&urare. Aceast secven# este repetat la nesfâr &it în cleptomanie,

exhibi#ionism, voaierism, orgii alimentare &i o serie de alte comportamente impulsive

repetitive. Între accesele de comportamente impulsive, aceste persoane pot prea

normale &i chiar binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea &i atunci când au

probleme, insist c acest comportament ofensiv este o întâmplare unic sau rar în

via#a lor &i c nu se va mai întâmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este s

provoci pacientul s accepte, drept condi#ie a tratamentului, faptul c acest

comportament impulsiv repetitiv este interzis. Prin urmare, anxietatea va cre&te,

deoarece eliberarea sa va fi blocat, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de

psihoterapie &i se va angaja în programul terapeutic.

5.4.5 Hipomania

Majoritatea celor care sufer de depresii sunt de tip ceap, pe când toate

hipomaniile &i maniile sunt de tip usturoi, cele din urm ducând la atacuri

imprevizibile asupra mediului, în situa#ia în care cererile lor nu sunt satisf cute.

Pacien#ii maniacali sunt rareori vzu#i în cabinetul unui terapeut deoarece, de

obicei, sunt trimi&i la camera de urgen#, unde sunt supu&i tratamentului

medicamentos adecvat. În schimb, un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la

cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil, afabil &i amuzant,dar atunci când este contrazis, poate deveni brusc neplcut &i abuziv. Mecanismul de



aprare este negarea depresiei de baz, iar punctul de intrare cel mai potrivit este

medica#ia. Ace&ti pacien#i hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori, pacien#i cu

tulbur ri bipolare care &i-au întrerupt cu de la sine putere medica#ia. Curând, vor vira

spre manie &i vor cuta dispera#i ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungând la

cabinet în mod neanun#at. Terapeutul va trebui s cheme o ambulan# care s-l

transporte pe pacient la camera de urgen#. Problema care r mâne între timp este

cum s controlezi energia debordant care î#i ocup cabinetul. Putem s-i oferim

pacientului un teanc de coli de hârtie &i s-l rugm s-&i scrie autobiografia,

subliniindu-&i multele sale calit#i &i atuuri. Acest sarcin îl va #ine ocupat pân la

sosirea ambulan#ei (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.6 Personalitatea narcisic(

Personalitatea narcisic se diferen#iaz de alte tulbur ri de personalitate prin

prisma faptului c tr stura principal este un narcisism pervaziv care trebuie hr nit

&i protejat în mod constant de lumea exterioar . Negarea este mecanismul defensiv

utilizat de pacientul cu personalitate narcisic. Singura lui problem const în

incapacitatea celorlal#i de a-i recunoa&te calit#ile superioare. Acest lucru îl face pe

pacient vulnerabil la adevrate „r niri narcisice” &i tocmai acestea gr besc venirea lui

la terapie. El trebuie s fie întotdeauna cel care rupe o rela#ie &i dac cealalt

persoan îl pr se&te, va fi înghi#it de anxietate, cople&it, deseori aprându-i erup#ii &i

alte forme de neurodermatit. Persoanele din jur sunt alese atâta vreme cât acestea îl

venereaz &i îi hr nesc narcisismul. Când o persoan nu-i mai este de niciun folos,

este dat la o parte &i va fi înlocuit de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca

terapeutul s perpetueze suficient anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta

s continue tratamentul, dându-&i seama c are nevoie de terapie. Atunci când devin

furio&i în timpul terapiei, cei cu personalit#i narcisice îl vor desconsidera peterapeut. În contrast fa# de cei cu personalit#i de tip borderline, ei se vor opri

înainte de a-l detrona complet, pentru c înc mai au nevoie de “eroul” lor ca s le

hr neasc narcisismul. Aceast vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosit

drept aliat terapeutic.

5.4.7 Personalitatea de tip borderline

Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca înuntru &i în afara psihozei, aparent, la cerere. Un asemenea episod psihotic difer de adevrata psihoz



5.6 Condi*ii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv

5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv

Avem în vedere acei pacien#i cu schizofrenie latent, evident &i una deplin

dezvoltat care î&i folosesc propria tulburare de gândire atacând mediul înconjur tor.

În timp ce catatonicul de tip ceap devine mut &i imobil atunci când îi dezarmezi

ostilitatea, catatonicul de tip usturoi î&i elibereaz furia, f când chiar victime

(schizofrenie impulsiv de tip usturoi). Al#ii sunt criminali în serie, a cror alegere

ritualic a victimelor este deseori o încercare zadarnic de a-&i controla &i limita

crimele (de ex., Nu pot ucide decât profesoare blonde, cu ochii alba&tri, atunci când

este luna plin). Nu exist niciun punct de intrare posibil sau tratament de succes

cunoscut pentru acest tip de pacien#i, în afar de scoaterea lor în afara societ#ii.

REZUMAT

§ Pornind de la axioma terapeutic “întotdeauna s tratam usturoiul înaintea

cepei!”, aceast prelegere “condimenteaz” limbajul terapeutic &i introduce

conceptele de pacient de tip intra &i extrapunitiv. Pentru claritate sunt

prezentate conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa (intrapunitiv),

respectiv de tip usturoi (extrapunitiv).

CUVINTE CHEIE

§ Pacientul de tip intrapunitiv

§ Pacientul de tip extrapunitiv

§ Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversiv, tulburare obsesivo-

compulsiv, dependen#e, stiluri de personalitate, tulbur ri de personalitate,

nevroze impulsive, hipomanie, personalitate narcisic, personalitate de tip

borderline, schizofrenie




§ Prezenta#i clasificarea pacien#ilor în func#ie de mecanismele defensive

utilizate cu preponderen# – reprimare versus negare§ Enumera#i &i analiza#i cel pu#in trei condi#ii analizabile de tip intrapunitiv

§ Enumera#i &i analiza#i cel pu#in trei condi#ii analizabile de tip extrapunitiv

Analiza#i personalitatea de tip borderline

§ Analiza#i schizofrenia de tip intrapunitiv

§ Analiza#i schizofrenia de tip extrapunitiv

CONCLUZII

§ Utilizând oportunitatea oferit de punctele de intrare potrivite pentru

condi#iile psihologice men#ionate mai sus, evitând tratarea pacien#ilor de tip

usturoi ca fiind pacien#i de tip ceap, &tiind când s se administreze &i când s

nu se administreze medica#ia, &tiind s ne facem un aliat din rezisten#a

pacientului la schimbare, actul terapeutic devine un sistem util &i eficient

pentru to#i ace&ti pacien#i care prezint o mare varietate de comportamente

problematice.



UNITATEA 6

STRATEGII DE CRETERE A MOTIVA#IEI PACIENTULUI PRIN

INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVA#IONAL (IM)

Obiective 2


Resurse necesare i recomand#ri de studiu 2

Durata medie de parcurgere a unit#&ii de studiu 2

6.1 Defini&ie 3

6.2 Creterea motiva&iei pentru schimbare 5

6.3 Evaluarea în IM 12

6.4. Structura teoretic# a IM 13

6.5 Aplicarea IM 14

6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motiva&iei pentru schimbare 14

6.5.2 Faza II: Înt#rirea angajamentului/ implic#rii i conceperea unui plan în

vederea schimb#rii 21

Rezumat 27

Cuvinte cheie 27


Concluzii 28



OBIECTIVE


§ s# aib# o în&elegere mai larg# a conceptului de interviu motivational


ra&ionamente ce &in de cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului

§ s# coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului

motivational

CUNO(TINTE PRELIMINARII

§ Cunotin&e în domeniul psihologiei personalit#&ii, a psihologiei s#n#t#&ii,

psihopatologiei i psihiatriei.

RESURSE NECESARE (I RECOMAND*RI DE STUDIU




Press, 2006

§ Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing

people for change, Editura Guilford Press, 2002


§ 2 ore



Stadiile schimb'rii (Prochaska *i diClemente, 1982)

Pacientul aflat în stadiul precontempla&iei nu are în vedere shimbarea. Dei

acest individ poate experimenta distres în leg#tur # cu o anumit# problem#, el nu a

identificat-o înc# i nu este privit# ca o problem# care necesit# aten&ie. De exemplu, o

persoan# poate experimenta un anumit num#r de probleme legate de consumul dealcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificult#&i la locul de munc#, f #r # a

identifica b#utura ca o problem# ce merit# luarea unei decizii.

Pe m#sura sporirii gradului de contientizare a problemei sale, individul intr #

în contempla&ie, o etap# caracterizat# prin ambivalen&#. Ambivalen&a reflect#

experien&a pacientului care vrea s# se schimbe i în acelai timp s# r #mân# în aceeai

stare. Pacien&ii contemplativi alterneaz# între sublinierea motivelor pentru care ar

trebui s# se schimbe i sublinierea motivelor pentru a r #mâne lucrurile aa cum sunt.

Atunci când balan&a înclin# în favoarea schimb#rii, pacientul trece în etapa deciziei

(preg#tirii). Un pacient aflat în etapa preg#tirii este contient de faptul c# ceva trebuie

s# se schimbe i face planuri de viitor in direc&ia propriei sale schimb#ri. Indivizii

afla&i în faza preg#tirii pot schi&a unele planuri de realizare a schimb#rii. În momentul

în care ei încep s# ac&ioneze în direc&ia schimb#rii, vor intra în etapa ac&iunii. Când

toate ac&iunile, chiar i cele mai mici, lucreaz# împreuna în direc&ia schimb#rii vie&ii

sale, persoana poate fi înv#&at# s# intre în stadiul men&inerii. Men&inerea poate varia



în stabilitatea sa i poate include reveniri la comportamentele anterioare (P.

Wilbourne, E. Levensky, 2006).

Re&inem c# este important s# clarific#m i s# cultiv#m motiva&ia pacientului

cu privire la schimbare, explorând r #spunsurile sale la întreb#ri de tipul:

§ Care este problema dvs.?

§ Constituie aceasta o problem# pentru dvs.?

§ Vre&i s# lucra&i asupra ei?

§ Cât de greu/ cât de mult sunte&i dispus s# lucra&i asupra acestei probleme?

Combinând terapia centrat# pe solu&ie cu modelul transteoretic al lui

Prochaska i diClemente (1982) privind etapele schimb#rii, putem sugera câteva

strategii de interven&ie specifice:

§ Precontempla&ie: Sugera&i pacientului „s# se gândeasc# la problema sa” i

oferi&i-i cât mai multe informa&ii.

§ Contempla&ie: Administra&i o sarcin# de tip observa&ional (pacientul s#

observe ce se întâmpl# pentru a face ca lucrurile s# mearg# mai bine sau

mai prost); sugera&i pacientului „s# o ia mai încet!”, pentru a fi al#turi de

el, deoarece în aceast# faz# nu este înc# gata de a ac&iona.

§ Preg#tire: Oferi&i op&iuni de tratament; invita&i pacientul s# aleag# dintre

mai multe alternative posibile.

§ Ac&iune: Ob&ine&i detalii referitoare la succes i înt#ri&i succesele ob&inute.

§ Men&inere: Sus&ine&i succesul, prezice&i nereuitele i face&i planuri în

cazul apari&iei unor evenimente neprev#zute.

§ Finalizare: Lua&i-v# la revedere i l#sa&i o u# deschis# pentru o posibil#

întoarcere, dac# este necesar.

6.2 Cre*terea motiva%iei pentru schimbare

Interviul motiva&ional (IM) este o abordare directiv#, orientat# pe client, de

cretere a motiva&iei pentru schimbare, prin explorarea i clarificarea ambivalen&ei

(Miller i Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de dou# decenii, numeroase

dovezi experimentale vin s# ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz i Dunn, 2002;

Burke, Arkowitz i Menchola, 2003). Este folosit ca o interven&ie de scurt# durat#

care se desf #soar # pe parcursul a 1-4 edin&e. La ora actual#, exist# variante ale IMcu o durat# de 5 pân# la 15 minute, aplicabile în mediul medical (Rollnick, Heather i



Bell, 1992) i interven&ii structurate de pân# la 4 edin&e (Proiectul MATCH

Research Group, 1997). IM este folosit atât pentru a-i ajuta pe pacien&i s# se implice

în terapie i pentru a produce schimbarea în contextul tratamentului, cât i ca o

interven&ie de sine st#t#toare. În ultimii ani, a fost utilizat într-o mai mare m#sur # în

tratamentul alcoolismului i în promovarea comportamentului s#n#tos în abuzul de

droguri, &ig#ri, riscul de contactare HIV, sport, diete (regim alimentar), ofense de

natur # sexual#, diabet i dureri cronice (Dunn, Deroo i Rivera, 2001). IM este

sus&inut de numeroase dovezi experiementale în multe aplica&ii, incluzând terapia în

probleme legate de alcoolism, consum de droguri, diabet, hipertensiune arterial#,

bulimie nervoas#, schimb#ri în diet#, participarea la tratament i creterea activit#&ii

fizice (Burke, 2003).

IM eviden&iaz# autonomia pacientului i responsabilitatea acestuia de a

decide, a se implica i a urma programul terapeutic. Terapeu&ii faciliteaz# procesul de

schimbare a pacientului prin intermediul ascult#rii empatice i a accept#rii,

combinate cu tehnici mai directive i mai bine structurate. De remarcat este faptul c#

terapeutul evit# folosirea autorit#&ii, educa&iei, confrunt#rii sau argument#rii pentru a

convinge pacien&ii s# se schimbe. Din aceast# perspectiv#, terapeu&ii încearc# pe cât

posibil s# evite asumarea responsabilit#&ii pentru una din p#r &ile ambivalen&ei

pacientului, bazându-se pe presupunerea c# încercarea de a sus&ine schimbarea (de

c#tre terapeut), va avea ca rezultat sus&inerea non-shimb#rii de c#tre pacient.

Dimpotriv#, ei sunt încuraja&i s# se exprime clar i s#-i asume responsabilitatea

pentru disconfortul ce rezult# din adoptarea ambelor p#r &i ale propriei lor

ambivalen&e cu privire la schimbare. Prin urmare, terapeutul va încerca s# accepte

perspectiva pacientului s#u, în acelai timp asistându-l în schimbarea acestei

perspective.

În cadrul acestui model scurt de interven&ie, pacientul este v#zut ca fiind primul agent al gener #rii strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute i

resurse ce pot fi folosite în demersul s#u pentru schimbare, cu un minim ajutor din

partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe pacient s#-i

contientizeze calit#&ile i resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si

Rollnick (2002) au descris cinci principii de baz# ale IM: a fi empatic, crearea

diferen&elor/ discrepan&elor, evitarea argument#rii, manipularea rezisten&elor i

încurajarea eficien&ei personale.



A fi empatic

În acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i

folosirea ascult#rii reflexive. Totodat#, empatia implic# normalizarea ambivalen&ei

pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul trebuie

s# se asigure c# a în&eles ceea ce pacientul s#u tocmai i-a comunicat. El este acceptat

aa cum este în momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimb#rile dorite

sau necesare i se recomand# ca terapeutul mai mult s# asculte decât s# vorbeasc#.

Prin intermediul utiliz#rii metaforelor i al reflect#rii emo&iilor care nu sunt în mod

explicit exprimate de pacient, terapeutul va adânci experien&a acestuia i-l va

îndruma în propriul proces de schimbare.

Crearea dif eren elor/ discrepan elor

Din acest punct de vedere, terapeutul urm#rete s#-i determine pe pacien&ii s#i

s# contientizeze deosebirile/ discrepan&elele dintre comportamentul lor actual i

valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care i le-au propus pentru un viitor

apropiat. Întreb#rile deschise, afirma&iile i evalu#rile formale sunt instrumente

folosite de terapeu&i pentru a-i ajuta pe pacien&ii lor s# devin# contien&i de propriile

lor scopuri i valori. S# nu uit#m c# motiva&ia de schimbare apare atunci când

oamenii percep o discrepan&# între ceea ce sunt în momentul actual i ceea ce vor s#

fie. IM se va focaliza tocmai pe aceast# discrepan&#. Prezentarea într-un mod specific

a consecin&elor negative ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas

pentru a se eviden&ia aceste discrepan&e i a se contura o motiva&ie de schimbare. În

cele din urm#, pacientul va intra într-o conversa&ie onest# cu terapeutul s#u cu privire

la op&iunile sale de schimbare.

Evitarea argument #r i i

Atunci când terapeu&ii aduc argumente i sus&in cu orice pre& schimbarea, seconstat# o atitudine defensiv# sau de opozi&ie a pacien&ilor lor, care se vor g#si în

situa&ia de a aduce argumente în defavoarea propriei lor schimb#rii. În IM, rezisten&a

i controversele indic# o necesitate a schimb#rii strategiilor terapeutice. Se

recomand# evitarea etichet#rilor i for &area pacientului s# admit# formul#ri incomode

pentru el. Un dicton de baz# în IM este : Vocea pacientului i nu cea a terapeutului

aduce argumentele pentru schimbare.



caracteristic# comun# ce necesit#

confruntare.

comportamental interpersonal influen&at

de comportamentul terapeutului.

Rezisten&a este abordat# prin intermediul

argument#rii i modific#rii/ corect#rii.

Rezisten&a este abordat# prin

interemediul reflect#rii.

Scopurile terapiei i strategiile de

schimbare sunt prescrise pacientului de

c#tre terapeut; pacientul este v#zut ca

fiind în perioada de „negare”, incapabil

s# ia decizii corecte i ferme.

Se realizeaz# o negociere între terapeut i

pacient privind scopurile terapiei i

strategiile de schimbare, bazându-se pe

acord comun (acceptare); implicarea

pacientului în terapie i acceptarea

scopurilor sunt vitale.

Antrenamentul abilit'%ilor (“skills

training”)

Abordarea IM

Se presupune c# individul aflat în terapie

este motivat; nu sunt folosite strategii

directe de construire a motiva&iei de

schimbare.

Se iau în considerare principii i strategii

specifice de construire a motiva&iei

pacientului pentru schimbare.

Caut# s# identifice i s# modifice

cogni&iile disfunc&ionale.

Percep&iile pacientului sunt reflectate i

explorate de clinician, f #r # a le eticheta

sau „corecta”.

Prescrie strategii specifice de coping. Identific# strategii posibile de schimbare

care s# fie specifice pacientului i

persoanelor semnificative din jurul s#u.

Prin intermediul instruirii, model#rii, al

exerici&iilor practice i al feedback-ului, pacientul este înv#&at s#-i însueasc#

comportamente mai adpatate i mai

eficiente.

Responsabilitatea alegerii metodelor de

schimbare cade în sarcina pacientului;f #r # training, modelare sau exerci&ii

practice.

Pacientul este înv#&at diverse strategii

specifice de rezolvare a problemelor.

Strategiile de rezolvare a probemelor

sunt identificate din repertoriul

pacientului i al apropia&ilor s#i i nu

impuse de terapeut.



Abordarea nondirectiv' Abordarea IM

Permite pacientului s# aleag# direc&ia i

con&inutul consilierii.

Direc&ioneaz# în mod sistematic

pacientul spre motiva&ia de schimbare.

Se evit# introducerea de c#tre terapeut a

sfaturilor i feedback-ului.

Terapeutul ofer # sfatul i feedback-ul

atunci când este necesar.

Reflectarea de tip empatic este utilizat#

în orice situa&ie.

Reflectarea de tip empatic este folosit#

selectiv, doar pentru a înt#ri anumite

procese.

Exploreaz# conflictele i emo&iile

pacientului, aa cum sunt ele percepute

în momentul respectiv.

Încearca s# creeze i s# amplifice

discrepan&a între situa&ia actual# i

scopurile i valorile pacientului, în

scopul creterii motiva&iei pentru

schimbare.

6.3 Evaluarea în IM

La ora actual#, exist# un num#r mare de instrumente de evaluare a motiva&iei

pacientului pentru schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor

de preg#tire pentru schimbare i a nevoii de tratament SOCRATES i Scala de

preg#tire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein i Levenson,

1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery i Hughes, 1994; McConnaughy,

Prochaska i Velicer, 1983; Miller i Tonigan, 1996). Anumite instrumente se

concentreaz# asupra evalu#rii stadiului de schimbare al pacientului, în timp ce altele

m#soar # dimensiunile ce sunt legate de stadiul schimb#rii i de motiva&ia pentru

schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de ambivalen&# al pacientului, gradul încare problema este identificat# de c#tre acesta i gradul în care individul face pai în

direc&ia schimb#rii comportamentului s#u.

Alte informa&ii ob&inute în evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a

interven&iei terapeutice, în scopul creterii motiva&iei. Readiness Ruler poate fi folosit

pentru a determina preg#tirea pacientului pentru schimbare, importan&a pe care o

acord# schimb#rii i încrederea c# este capabil s# fac# aceste schimb#ri. În mod

obinuit, terapeutul poate întreba : „Pe o scal# de la 1 la 10, 1 reprezentând lipsatotal# de importan&#, iar 10 importan&# maxim#, cât de important este pentru tine s#



faci schimb#ri în comportamentul t#u alimentar?”. Atunci când pacientul ofer # o

cifr # asociat# importan&ei schimb#rii, terapeutul va explora mai profund importan&a

acordat# de pacient acesteia. În acelai timp, o va utiliza drept cale de a sublinia

motivele pentru schimbare ale pacientului. De pild#, dac# pacientul ar alege num#rul

5, terapeutul ar putea r #spunde în modul urm#tor: „De ce aceast# cifr # este 5 i nu

1?”. Acest tip de întrebare invers#, determin# în general pacien&ii s# explice dorin&a

lor de schimbare, motivele i nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o întrebare

c#tre viitor, cum ar fi: „Ce condi&ii ar fi necesare pentru a m#ri cifra de la 5 la 6 sau

7?”, poate ajuta pacientul s# înceap# s#-i imagineze i s# descrie de ce ar avea

nevoie s# devin# mai implicat în propria sa schimbare. Atunci când folosim acest

instrument pentru a evalua încrederea, preg#tirea i importan&a shimb#rii, este

esen&ial s# evit#m a întreba pacien&ii de ce nu au ales un num#r mai mare, pentru c#

exist# riscul de a le m#ri rezisten&a la terapie.

6.4 Structura teoretic' a IM

Autorii acestei abord#ri sugereaz# c# IM produce schimbarea

comportamental# prin crearea unei discrepan&e inconfortabile între via&a pe care i-o

dorete pacientul (de exemplu, valori asumate i scopuri propuse) i via&a pe care

acesta o tr #iete în prezent (consecin&ele comportamentului problematic). Miller i

Rollnick (2002) au în vedere motiva&ia pacien&ilor de a reduce aceast# discrepan&#

inconfortabil# i, în contextul unei interven&ii terapeutice directive, suportive i

nonconflictuale, modific#rile comportamentale vor fi în concordan&# cu valorile i

scopurile pacien&ilor. Aceast# perspectiv# are în vedere urm#toarele aspecte:

§ Motiva&ia pacientului trebuie s# vin# din interiorul s#u (opus# for &elor

externe);§ Terapeutul are un rol foarte important în identificarea i dezvoltarea

acestei motiva&ii.

IM pleac# de la urm#toarele presupozi&ii:

1) pacien&ii sunt ambivalen&i în privin&a schimb#rii comportamentului lor;

2) aceast# ambivalen&# îi men&ine într-o stare imobil#;



3) sarcina primordial# a terapeutului este s# ajute pacien&ii s# în&eleag# i s#

rezolve aceast# ambivalen&#, într-o manier # ce produce schimbarea

comportamental#.

Ambivalen&a este vazut# ca o stare în care pacien&ii au motive conving#toare

pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de

exemplu este un individ care dorete s# se opreasc# din fumat pentru a-i îmbun#t#&i

calitatea vie&ii i rela&ia cu partenerul i în acelai timp nu dorete s# renun&e la acest

obicei pentru c# ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun

(de exemplu, controlul greut#&ii sau diminuarea nivelului de stres).

Cercet#rile arat# c# la baza IM se afl# patru tipuri de mecanisme (Miller,

Yahne i Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ).

În primul rând, IM a demonstrat reducerea rezisten&elor pacien&ilor în cadrul

edin&elor de terapie (manifestate prin ceart#, întreruperi, atitudini defensive). În al

doilea rând, rezisten&ele pacien&ilor au o legatur # foarte mare cu lipsa schimb#rii. În

al treilea rand, s-a demonstrat ca IM încurajeaz# discu&iile pacientului cu privire la

schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezint# cheia dialogului

motiva&ional. Aceste angajamente verbale se refer # la afirma&iile f #cute de pacient în

leg#tur # cu dorin&a sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru

schimbare i nevoia de a face ceva diferit. În fine, cercet#rile sugereaz# c# aceste

discu&ii legate de schimbare devin un predictor pozitiv al succesului în terapie. Cu cât

num#rul acestor afirma&ii legate de schimbare va crete pe durata desf #ur #rii

terapiei, cu atât ele vor duce la angajamente verbale de schimbare i, implicit, la

modific#ri comportamentale dezirabile.

6.5 Aplicarea IM

Primii pai în aplicarea IM

Cel mai important lucru în aplicarea IM este aderarea terapeutului la

„spiritul” acestui demers, prin adoptarea principiilor terapeutice de baz#. Ne

propunem în continuare s# descriem cele dou# etape specifice IM: prima etap#, care

se refer # la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motiva&iei pentru schimbare

i etapa a doua, cu accent pe înt#rirea angajamentului i conceperea unui plan în

vederea schimb#rii.



6.5.1 Faza I: Strategii de cre*tere a motiva%iei pentru schimbare

Sarcina esen&ial# a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite s#

sporeasc# motiva&ia intrinsec# a pacientului pentru schimbare i pentru a facilita,

într-o etap# ulterioar #, trecerea de la motiva&ie la schimbarea comportamentului.

Prima faz# poate presupune i furnizarea de c#tre terapeut a unui feedback

personalizat i normativ cu privire la comportamentul pacientului i a consecin&elor

acestuia asupra altor paliere (gândire, sentimente, rela&ii interpersonale etc). De-a

lungul celor dou# faze, terapeutul adopt# comportamente specifice menite s# ajute

pacientul s# identifice i s#-i rezolve ambivalen&a fa&# de schimbare. Aceste

comportamente implic#, de obicei, sublinierea i înt#rirea afima&iilor

automotiva&ionale, prin intermediul întreb#rilor cu r #spuns deschis, prin ascultare

reflexiv#, sumarizare i încuraj#ri ale pacientului de a continua procesul de

schimbare (Miller i Rollnick, 2002).

Întreb#ri cu r #spuns deschis

În IM, terapeutul ajut# pacientul s# identifice motivele pro i contra

schimb#rii. Dac# acest comportament nedorit produce distres semnificativ în via&a sa,

motiva&ia pentru schimbare va deveni mai conving#toare decât cea împotriva

schimb#rii. Terapeutul nu rezolv# ambivalen&a prin prezentarea unor argumente în

favoarea existen&ei unei probleme sau în favoarea nevoii de schimbare. Din contr #,

terapeutul va asista pacientul în generarea i formularea acestor argumente. În acest

sens, clinicianul va smulge din discursul pacientului s#u acele afirma&ii

automotiva&ionale i va încuraja un schimb de replici, menit s#-i ofere pacientului

posibilitatea de a discuta despre comportamentul s#u problematic i despre

consecin&ele acestui comportament asupra propriilor sale valori i scopuri asumate.

Prin intermediul întreb#rilor cu r #spuns deschis (întreb#ri care nu au ca raspuns unsimplu „nu” sau „da”), terapeutul extrage aceste afirma&ii legate de comportamentul

problematic i de consecin&ele acestuia asupra pacientului. Experien&a clinic# ne

demonstreaz# c# este de preferat s# începem cu întreb#ri dezarmante ce se axeaz# pe

motiva&ia de a p#stra lucrurile aa cum sunt ele în momentul prezent (de exemplu:

„Ce î&i face pl#cere atunci când fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?”).

Întrebarile cu r #spuns deschis includ (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006):

§ Ce î&i face placere atunci când consumi cocain#?§ Care sunt elementele care nu-&i plac atunci când consumi cocain#?



§ Ce te îngrijoreaz# la greutatea ta?

§ Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului?

§ Ai men&ionat c# so&ia ta este îngrijorat# cu privire la comportamentul t#u

de evitare, dar care sunt nelinitile tale?

§ De ce crezi c# ai nevoie de o schimbare în programul de exerci&ii fizice?

§ De ce crezi c# o schimbare în comportamentul t#u de juc#tor la „jocurile

de noroc” ar fi important# pentru tine?

§ În ce mod consumul de alcool are impact asupra rela&iilor tale

interpersonale ?

§ Ce altceva î&i mai place atunci când fumezi ?

Este de mare ajutor ca dup# întreb#rile deschise, terapeutul s# adauge

reflec&ii i s# formuleze alte întreb#ri deschise. În acest mod, putem dobândi o

perspectiv# empatic# asupra problemei pacientului, deschizând calea unui schimb de

replici productiv între terapeut i pacient i oferind o direc&ie corect# în demersul

terapeutic.

Feedback personalizat cu privire la rezultatele evalu#rii

O alt# metod# de a extrage afirma&ii automotiva&ionale este s#-i oferim

pacientului un feedback individual privind evaluarea comportamentului s#u

problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de informa&ia educa&ional# cu

privire la efectele comportamentului problem# sau de feeback-ul cu privire la

consecin&ele interpersonale ale comportamentului problem#. În IM, feedback-ul nu

include interpret#ri sau opinii ale terapeutului, ci compara&ii normative cu alte

persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani, care afirm# c# obinuiete s#

consume 20 de b#uturi alcoolice pe s# pt#mân#, i se poate spune c#, în compara&ie cu

al&i oameni de vârsta lui, consum# mai multe b#uturi alcoolice decat 90% dintreacetia (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006).

Acest tip de feedback poate fi folosit în leg#tur # cu oricare dintre

dimensiunile evaluate pentru care exist# informa&ii cu privire la popula&ia obinuit#

sau la popula&ia clinic#, incluzând greutatea corporal#, glicemia, rata infec&iilor etc.

Atunci când este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va explora reac&iile

pacientului la acest feedback, prin intermediul ascult#rii reflexive i al întreb#rilor

deschise.



Ascultarea reflexiv#

Aceast# tehnic# include mai multe elemente:

§ s# ascul&i cu aten&ie con&inutul i semnifica&ia a ceea ce î&i comunic#

pacientul;

§ prin intermediul refraz#rii, parafraz#rii sau sumariz#rii, s# repe&i

con&inutul, emo&ia i semnifica&ia celor spuse de pacient ;

§ „citirea gandurilor” sau reflectarea gândurilor i sentimentelor implicite i

necontientizate ale pacientului;

§ încurajarea pacientului i transmiterea clar # a mesajului c# sentimentele i

gândurile sale (inclusiv ambivalen&a sa) sunt de în&eles.

Primele func&ii ale ascult#rii reflexive sunt de a sublinia i înt#ri afirma&iile

automotiva&ionale ale pacientului i de a reduce rezisten&a acestuia la schimbare.

Ascultarea reflexiv# exersat# are în vedere atingerea urm#toarelor func&ii: 1) a face

pacientul s# se simt# respectat, ascultat i în&eles; 2) asigurarea c# terapeutul ascult#

i în&elege ceea ce-i comunic# pacientul s#u; 3) încurajarea pacientului de a discuta

problemele cu privire la propria sa ambivalen&#; 4) îl ajut# pe terapeut s# în&eleag#

tipul de ambivalen&# al pacientului.

Reflect#rile nu trebuie s# fie distorsionate. Astfel, dac# individul exprim# atât

motivele pentru schimbare, cât i pe cele care pledeaz# împotriva schimb#rii, ambele

p#r &i ale ambivalen&ei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate c# terapeutul nu

confrunt# pacientul în privin&a schimb#rii, acesta este directiv, utilizând sistematic

întreb#ri deschise i folosindu-i abilit#&ile de ascultare empatic#, pentru a sublinia

costurile inac&iunii i beneficiile schimb#rii. În acest mod, îi încurajeaz# pe pacien&i

s# cânt#reasc# argumentele pro i contra.

Reflect#rile trebuie s# fie cât mai acurate, mai exacte. Pacien&ii ofer #

feedback aproape instantaneu cu privire la reflect#rile terapetului. Un terapeutexperimentat folosete ascultarea reflexiv# într-o manier # strategic#. Reflect#rile care

amplific# rezisten&a au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezisten&e

la schimbare. Reflect#rile care atenueaz# îngrijorarile pacientului vor conduce de

cele mai multe ori la elabor #ri ulterioare.

Exemplul urm#tor eviden&iaz# aceste aspecte.

Pacientul: „Am încercat s# reduc num#rul de &ig#ri i am f #cut eforturi s# m#

las de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar i plasturele cu nicotin#. Po&i s#-mi spui orice metod#, pe toate le-am încercat.”



Reflectare care atenueaz#: „Ai c# p#tat destul de pu&in# experien&# în

încercarea de a te l#sa de fumat.”

Reflectare care amplific#: „Ai încercat toate metodele ! Nimic nu o s# mai

func&ioneze în încercarea de a te l#sa de fumat.”

Sumarizarea

Sumarizarea asigur # terapeutul c# în&elege perspectiva pacientului s#u cu

privire la comportamentul simptomatic. În acelai timp, îi demostreaz# pacientului c#

a fost ascultat cu aten&ie de partenerul s#u de rela&ie. De importan&# major # este

includerea în sumarizare a afirma&iilor automotiva&ionale ale pacientului s#u. În nici

un caz, terapeutul nu trebuie s# includ# în sumarizare propriile sale opinii i

interpret#ri.

Încurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului

Încurajarile sunt afirma&ii ce comunic# acceptare, respect, apreciere i

încredere în abilit#&ile pacientului de a face posibil# schimbarea. Încurajarile pot fi

introduse în orice etap# a terapiei, cu condi&ia ca acestea s# fie autentice. În tabelul

urm#tor vom oferi câteva exemple de astfel de încuraj#ri venite din partea

terapeutului:

Afirma%ii care vizeaz' suportul *i

aprecierea

Afirma%ii care vizeaz' punctele tari,

atuurile pacientului

„Ai idei extraordinare.” „Chiar &ii la familia ta i vrei s# te asiguri

c# le vei fi alaturi.”

„Cred c# eti pe cale s# faci lucruri foarte

importante.”

„Eti un tip foarte bun în rezolvarea de

probleme. Ai abilit#&i de a g#si solu&ii

creative pentru a dep#i dificult#&ile.”„(tiu c# î&i este greu s# discut#m despre

aceste lucruri i apreciez c# eti dispus s#

faci asta.”

„Ai stabilite valori personale importante

i conteaz# pentru tine s# te ridici la

în#l&imea atept#rilor tale.”

„Cred c# majoritatea oamenilor afla&i în

situa&ia ta s-ar sim&i stresati.”

„Este foarte important pentru tine s#

tratezi oamenii cu respect i amabilitate.”

„Pentru mine are relevan&# faptul c# te

îngrijoreaz# acest lucru.”

„Ai dep#it foarte multe obstacole în

via&a ta i ai abilitatea de a face



schimb#ri în propria ta via&#.”

„Dai dovad# de o mare putere interioar #

ce te ajut# s# dep#eti momentele

dificile.”

Strategii de a face fa&# rezisten&elor

Rezisten&a are în vedere comportamente care interfereaz# cu schimbarea sau

cu întregul proces terapeutic. Poate include discu&ii în contradictoriu, refuzul de a-i

face tema pentru acas#, negarea nevoii de schimbare comportamental#, minciuna,

lipsa de aten&ie i întreruperea cursului discu&iei (Miller i Rollnick, 2002). În IM,

rezisten&ele nu sunt considerate a fi o caracteristic# patologic# a pacientului, ci un

rezultat al interpret#rii greite de c#tre terapeutul a preg#tirii pentru schimbare a

pacientului, neadaptîndu-se astfel la nevoile i ritmul acestuia. În mod firesc,

preg#tirea pentru schimbare a pacientului înregistrez# fluctua&ii în procesul

schimb#rii. Astfel, terapeutul trebuie s# monitorizeze cu aten&ie aceaste fluctua&ii i

s# ac&ioneze în consecin&#.

Niciodat# terapeutul nu trebuie s# r #spund# rezisten&elor pacientului prin

confruntare (disput#, coerci&ie, persuasiune, patologizare, amenin&are etc). Astfel de

comportamente nu vor face altceva decât s# înt#reasc# rezisten&ele pacientului s#u. În

tabelul de mai jos, red#m câteva r #spunsuri alternative oferite de terapeut cu privire

la manifestarea rezisten&elor la schimbare ale pacientului (Miller i Rolnick, 2002).

Strategii de manipulare a rezisten&elor pacientului:

Reflectare simpl#: Reflect# afirma&ia rezistent#

Pacient: „Dieta mea alimentar # este foarte bun# aa cum este acum.”

Terapeut: „Eti mul&umit cu dieta ta aa cum este ea.”

Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirma&iei rezistente

Pacient: „Nu cred c# fumatul pentru mine reprezint# o problem#.”

Terapeut: „Fumatul nu &i-a cauzat nicio problem#.”

Reflectare dubl#, din ambele p#r &i: Pune în eviden&# ambele p#r &i ale ambivalen&ei, ca

r #spuns la rezisten&#

Pacient: „Dac# m# las de fumat, sunt sigur # c# am s# m# îngra foarte mult.”

Terapeut: „Pe de o parte, î&i este team# c# dac# te lai de fumat, vei crete în greutate,



iar pe de alta, eti îngrijorat# c# dac# vei continua s# fumezi, î&i vei periclita actuala

ta rela&ie.”

Comutarea aten&iei: Schimbarea temei conversa&iei în direc&ia opus# afirma&iei care

con&ine rezisten&#

Pacient: „Via&a mea merge prea haotic în acest moment pentru a face o schimbare în

propria mea diet#.”

Terapeut: „Hai s# nu ne gândim acum la acele tipuri de schimb#ri pe care o persoan#

le poate face. Ai men&ionat mai devreme c# eti îngrijorat# în privin&a s#n#t#&ii tale.

Ai vrea s#-mi spui mai multe despre acest lucru?”

Utilizarea paradoxului: A p#stra discu&ia în direc&ia rezisten&ei, pentru a se produce o

schimbare la un moment dat

Pacient: „Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina via&a f #r # s# beau.”

Terapeut: „Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea s#-&i fie foarte greu s# mai

renun&i acum la b#utur #.”

Recadrarea: Returnarea afirma&iilor care con&in rezisten&# într-o manier # ce

favorizeaz# schimbarea, f #r # a provoca con&inutul afirma&iei rezistente

Pacient: „Pot s# controlez mult mai bine consumul de cocain# în prezent. Foarte rar

mai ajung în situa&ia de pierdere total# a controlului.”

Terapeut: „Când persoanele consum# cocain# pe o perioad# foarte lung# de timp, ele

dezvolt# o toleran&# fa&# de aceast# substan&#.”

Creterea controlului propriu: Comunicarea de c#tre terapeut a mesajului c# &ine de

pacient s# decid# dac# se va schimba i ce schimb#ri ar urma s# fac#

Pacient: „Nu cred c# trebuie s# m# las de fumat.”

Terapeut: „Asta este în totalitate decizia ta. Tu trebuie s# te decizi dac# te vei l#sa de

fumat sau nu.”

6.5.2 Faza II: Înt'rirea angajamentului/ implic'rii *i conceperea unui

plan în vederea schimb'rii

Pe m#sur # ce pacientul este tot mai motivat în ceea ce privete shimbarea sa

comportamental#, se va face o tranzi&ie de la faza I (construirea motiva&iei) la faza a

II-a, care implic# înt#rirea angajamentului i conceperea unui plan în aceast# direc&ie.

Vor fi utilizate în continuare multe din tehnicile descrise în cadrul primei faze. Miller

i Rollnick (2002) aduc în discu&ie câteva strategii terapeutice care ne vor permite s# facem aceast# tranzi&ie.



Evaluarea preg#tirii pentru schimbare

Înainte de a face un plan de schimbare comportamental#, terapeutul trebuie s#

se asigure c# pacientul s#u este suficient de motivat în aceast# privin&#. Subestimarea

ambivalen&ei pacientului sau supraestimarea motiva&iei/ angajamentului în privin&a

schimb#rii, ar putea duce la apari&ia rezisten&elor sau imposibilitatea de a urma pân#

la cap#t planul schimb#rii. De accea, ar fi bine s# lu#m în calcul câ&iva factori meni&i

s# ne indice preg#tirea pentru schimbare a pacientului :

§ pacientul nu mai opune atâta rezisten&# (nu mai intr # în disput#, nu-i mai

neag# problema i nu mai ridic# obiec&ii) ;

§ are din ce în ce mai pu&ine întreb#ri legate de problema sa ;

§ pare mai linitit, mai pu&in îngrijorat ;

§ are întreb#ri sau comunic# deschis în direc&ia propriei sale schimb#ri

(recunoate nevoia unei schimbari, formuleaz# întreb#ri legate de cum se

poate schimba) ;

§ face încerc#ri în direc&ia schimb#rii sau se preg#tete pentru acest moment

(fumeaz# mai pu&ine &ig#ri, se intereseaz# de un abonament la sal# etc).

Dei aceste comportamente pot indica preg#tirea lui pentru faza de schimbare,

este important s# not#m c# aceast# stare de preg#tire nu este una fix#, imobil#, ci mai

degrab# fluctuant#. Cu toate aceste informa&ii, terapeutul va trebui s# evalueze cât

mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului s#u, s# fie atent la rezisten&ele

i ambivalen&a sa, utilizând tehnici dein faza I.

Discu&ii în leg#tur # cu planul de schimbare

În momentul în care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare,

terapeutul faciliteaz# angajamentul acestuia într-un set de ac&iuni specifice. În spiritul

IM, este folositor s# începem acest demers prin adresarea unor întreb#ri cheie legate

de tipul de ac&iuni în care pacientul nostru ar dori s# se angajeze. În mod continuu,terapeutul va r #spunde utilizând tehnicile reflect#rii i ale încuraj#rii.

§ Ce ai vrea s# faci în leg#tura cu aceast# problem#?

§ Ce direc&ie ai dori s# abordezi de acum încolo?

§ Dac# ai face o schimbare, de unde ai începe?

IM pleac# de la premisa c# fiecare individ posed# multe abilit#&i i resurse ce

pot fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie s# valorifice

orice oportunitate în scopul identific#rii, extragerii, sublinierii i încuraj#rii punctelortari i resurselor latente de autoîns#n#toire ale fiec#ruia.



Prin intermediul întreb#rilor cu r #spuns deschis, terapeutul poate ajuta

pacientul s#-i dea seama cum i-ar dori ca acest proces s# se desf #oare. Exemple de

astfel de întreb#ri sunt :

§ Ce crezi c# ar trebui s# includ# planul t#u de schimbare?

§ Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui s# le lu#m în

considerare atunci când planific#m o astfel de schimbare?

§ Cum ai f #cut schimb#ri în trecut?

§ Ce te-a ajutat în trecut s# faci asemenea schimb#ri dificile?

§ Acum c# ai câteva idei despre cum ar trebui s# procedezi, ce crezi c# te-ar

putea împiedica? Ce te-a împiedicat s# te schimbi în trecut? Cum ai f #cut

fa&# acestor situa&ii?

§ Ce crezi ca lipsete acestui plan de schimbare?

Terapeutul va r #spunde prin intermediul reflect#rii, va eviden&ia alegerile

libere ale pacientului s#u i nu îi va comunica acestuia ce schimb#ri trebuie s# fac# i

cum s# procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el însui.

Oferirea informa&iilor i sfaturilor

Terapeu&ii specializa&i în IM sunt foarte aten&i atunci când ofer # informa&ii

sau sfaturi. Vom men&iona câteva strategii specifice care s# ne permit# s# ac&ion#m în

spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). În

primul rând, informa&iile trebuie ob&inute de la pacient prin intermediul întreb#rilor

deschise, prin utilizarea reflect#rii, încuraj#rii i, ulterior, prin adresarea altor

întreb#ri deschise. De exemplu, îl putem întreba pe pacient ce tie despre men&inerea

controlului glicemiei. Apoi, terapeutul încurajeaz# i subliniaz# elementele pozitive

con&inute în discursul pacientului s#u i reinterpreteaz# domeniile în care acesta

de&ine insuficient# informa&ie. Firete, cunotin&ele pacientului nu vor fi explorateîntr-o manier # investigatorie, ci dintr-un efort sincer de a ob&ine expertiza acestuia în

leg#tur # cu problema pe care o are. Informa&iile educa&ionale i sfaturile vor fi oferite

cu acordul pacientului i la cererea acestuia i nu vor fi prezentate sub forma unor

prescrip&ii la care pacientul trebuie s# se supun#. De asemenea, atunci când este

posibil, terapeutul trebuie s#-i ofere pacientului posibilitatea de a alege dintre mai

multe alternative, pe cea care i se potrivete cel mai bine.



Natura planului de schimbare

Un eec des întâlnit în construirea unui plan de schimbare provine din

insuficienta sa direc&ionare i specificitate. De aceea, este important ca terapeutul s#-l

ajute pe pacient s# aib# bine stabilite urm#toarele elemente: 1) schimbarea pe care

dorete s# o adopte; 2) de ce îi dorete schimbarea respectiv#; 3) paii specifici pe

care îi va face c#tre schimbare; 4) dificult#&ile pe care le va întâmpina sau problemele

care vor apare în urma schimb#rii; 5) resursele de care are nevoie pentru a finaliza

planul; 6) cum va ti c# planul s#u de schimbare func&ioneaz#.

De asemenea, de o maxim# importan&# este stabilirea unor obiective tangibile

i rezonabile, precum i identificarea i evaluarea op&iunilor alternative de schimbare.

O strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe pacient s# evalueze pe o scal# de la 1

la 10 (1 – nu are deloc încredere, 10 – manifest# încredere deplin#) în viabilitatea

planului s#u de schimbare. Nu în ultimul rând, afirma&iile terapeutului care exprim#

încrederea în resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor poten&a schimbarea.

În final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunându-ne s#

eviden&iem modul în care sunt utilizate strategiile i tehnicile specifice interviului

motiva&ional (caz preluat i adaptat dup# P.L. Wilbourne i E.R. Levensky, 2006).

Este vorba despre un b#rbat în vârst# de 54 de ani, c#s#torit, care a fost trimis

de Curtea Judecatoreasc# la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma în mod

obinuit aproximativ 20 de b#uturi pe s# pt#mân#, cu un maximum de 6 b#uturi pe zi.

În privin&a motiva&iei sale, înregistreaz# scoruri sc#zute la ambivalen&#, la

recunoaterea problemei sale i scoruri moderat înalte în a face pai în direc&ia

ini&ierii unei schimb#ri. Credin&a lui este c# el nu are o problem# cu b#utura i

accentueaz# ideea cât de pu&in bea în prezent, fa&# de situa&iile trecute. În tabelul de

mai jos, vom contura tehnicile utilizate.

Dialog pacient-terapeut Strategii clinice utilizate

T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet? Terapetul începe cu întreb#ri deschise i

invit# pacientul s#-i spun# povestea.

P. Am fost trimis de Curtea

Judecatoreasc#.

R #spunsul pacientului este prudent.



T. Nu ai ales tu s# vii aici i eti pu&in

furios pe faptul c# te g#seti aici.

Terapeutul utilizeaz# reflectarea pentru a

putea anticipa modul în care pacientul se

simte în legatur # cu venirea sa la cabinet.

P. Nu în&eleg de ce toat# lumea face atâta

caz. Câteva b#uturi consumate nu-mi pot

schimba stilul de a conduce maina.

T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare

problem#. ,i se pare c# toata lumea face

mult prea mult caz din cauza acestei

situa&ii.

Terapeutul comunic# faptul c# aude ceea

ce îi spune pacientul s#u, f #r # a fi de

acord însa cu formularea oferit# de

acesta.

P. Nu e vorba doar de poli&ie. (i so&ia

mea m# tot bate la cap în leg#tura cu

acest lucru.

T. Este într-adev#r îngrijorat# de ceea ce

se petrece cu tine.

Terapeutul utilizeaz# recadrarea,

sugerându-i pacientului un mod mai

pozitiv de a se gândi la reac&ia partenerei

sale.

P. Da, cred ca da.

T. Spune-mi câteva lucruri care-&i fac

pl#cere în leg#tur # cu consumul de

b#uturi aloolice.

Terapeutul începe cu o întrebare

dezarmant# în leg#tur # cu concentrarea

discu&iei pe aspectele bune, pl#cute ale

consumului de alcool.

P. Beau ca s# m# relaxez i s# m# distrezcu prietenii mei.

T. Te ajut# sa te detensionezi i s# petreci

timpul în mod pl#cut. Altceva?

Prin intermediul reflect#rii, terapeutul

puncteaz# aspectele „bune” legate de

consumul de alcool. Apoi, terapeutul

cere informa&ii supliementare.

P. Este pur si simplu o parte din via&a



mea de zi cu zi.

T. Cu alte cuvinte, face parte din tine.

T. Dar cealalt# parte? Care sunt aspectele

mai pu&in bune legate de consumul de

alcool?

Terapeutul exploreaz# cealalt# latur # a

ambivalen&ei pacientului cu privire la

schimbare.

P. Ei bine, este toat# aceast# problem# cu

legea. S# fii v#zut cum to&i acei polititi

s-au legat de acest lucru. Mai mult, so&ia

mea spune c# vin b#ut acas# ori de cate

ori ies cu prietenii în ora.

T. Toat# lumea are o problem# cu

consumul t#u de alcool. Tu nu vezi deloc

c# aceasta ar fi o problem#.

Terapeutul utilizeaz# reflectarea cu

amplificare, în scopul de a-l determina pe

pacient s# nu mai adopte o atitudine

defensiv# cu privire la consecin&ele

negative ale consumului de alcool.

P. Nu spun c# nu sunt probleme.

Obinuiam s# intru în tot felul de

scandaluri. Uneori, diminea&a m# simt

destul de prost.

T. Te iei la ceart# când consumi alcool i

nu-&i place starea de mahmureal# din

timpul dimine&ii. Ce alte lucruri ai mai

observat?

Terapeutul utilizeaza reflectarea i

întreb#rile deschise pentru a explora

cealalt# latur # a ambivalen&ei.

P. Ei bine, cel mai complicat lucru este

c# efului meu îi place în weekend s#

ieim împreun# s# bem. S-a înfuriatultima oar # pe mine c# nu am ieit.

T. Uneori cauzeaz# pu&in# tensiune la

locul de munc#.

Este utilizat# o reflectare care

diminueaz# în scopul de a-l determina pe

pacient s# spun# mai multe despre acest

lucru.

P. Cred c# este mai mult decât o mic#

tensiune. Cr #ciunul trecut m-a amenin&at



c# m# d# afar # dac# lipsesc în urm#toarea

sâmb#t#.

T. Las#-m# s# v#d dac# am în&eles bine

ce mi-ai spus. Bei ca s# te distrezi cu

prietenii i ca s# te relaxezi un pic. Ai

spus mai devreme c# acum bei mai pu&in

decât obinuiai s# bei în trecut. Eti

destul de mirat de faptul c# toat# lumea

face mult zgomot pentru nimic. Pe de

alt# parte, consumul de alcool genereaz#

o stare de tensiune în familia ta, dar i la

locul de munc#. În plus, nu-&i place starea

de mahmureal# pe care o ai în cursul

dimine&ii.

Terapeutul sumarizeaz# ceea ce pacientul

i-a comunicat, incluzând ambele laturi

ale ambivalen&ei sale. Terapeutul îi

comunic# faptul c# îl ascult# cu aten&ie i

îl asigur # c# îi în&elege ambivalen&a.

P. Într-adev#r, asa este.

T. S# ne imagin#m c# lucrurile r #mân

exact aa cum sunt ele acum în leg#tur #

cu consumul t#u de alcool. Cum crezi c#

vor evolua lucrurile în urm#torii ani?

Prin întrebarea pus#, terapeutul începe s#

construiasc# o discrepan&# între

consumul actual de alcool i ceea ce îi

dorete pacientul pe viitor.

P. Ei bine, nu tiu ce s# zic. Cred c# îmi

vor lua permisul de conducere i nu-l voi

mai putea rec# p#ta. În plus, so&ia mea nu

m# va l#sa s#-mi iau copiii nic#ieri în

weekend. Asta într-adev#r m# sup#r #. E

ca i cum a fi avut un accident demain# sau cam aa ceva.

T. Nu-&i prea place direc&ia în care ar

putea evolua lucrurile.

Terapeutul reflect# îngrijorarea

pacientului în leg#tur # cu consecin&ele

negative ale consumului de alcool.

P. Nu, într-adev#r. Sunt un so& bun i un

angajat serios. Nu-mi place s# fiu tratat

ca un criminal.



T. Este important pentru tine s# fii

considerat un om de încredere i valoros.

Terapeutul utilizeaz# afirma&iile

suportive pentru a puncta valorile

fundamentale ale pacientului i continu#

s# construiasc# discrepan&a dintre aceste

valori i actualul s#u stil de via&#.

P. Într-adev#r. Am moduri mai bune prin

care vreau s#-mi petrec timpul. Timpul

meu i banii mei. Vreau s# c#l#toresc.

Fiul meu cel mare va merge la facultate.

Nu vreau s# vad# toate lucrurile astea.

T. Sunt moduri mai importante pentru

tine de a-&i petrece timpul – s# fii un

exemplu bun pentru fiul tau, s#

calatoreti. Spune-mi, spre ce direc&ie se

vor îndrepta lucrurile procedând în acest

mod?

Prin intermediul reflect#rii, terapeutul

puncteaz# speran&ele de viitor ale

pacientului i folosete o întrebare cheie

care va face tranzi&ia de la faza 1 la faza

2.

P. Ei bine, trebuie s# m# st# pânesc în

privin&a consumului de alcool. Nu-mi pot

permite s# intru din nou în bucluc.

T. Mi-ai spus c# în trecut ai reuit la un

moment dat s# te lai de b#utur #. Cum ai

f #cut acest lucru?

Terapeutul ini&iaz# procesul de

schimbare. Într-o prim# faz#, se

concentreaz# pe ceeea ce a func&ionat

înainte. Pe m#sur # ce edin&ele vor

continua, va lucra cu pacientul s#u pentru

a fi sigur c# planul de schimbare

func&ioneaz#.

Interviul motiva&ional este o metod# directiv#, centrat# pe client, menit# s#

rezolve ambivalen&a i s# înt#reasc# angajamentul de schimbare al acestuia. IM

prespune urm#toarele : 1) pacien&ii sunt ambivalen&i în privin&a schimb#rii

comportamentului lor; 2) aceast# ambivalen&# îi men&ine într-o stare imobil# i 3)

sarcina primordial# a terapeutului este s#-i ajute s# în&eleag# i s# rezolve aceast#

ambivalen&#, într-o manier # care s# produc# schimbarea. Ambivalen&a este v#zut# ca



o stare în care pacien&ii au în acelai timp motive conving#toare pentru a-i schimba

comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc.

IM const# din dou# faze de tratament. Prima faz# se refer # la aplicarea

strategiilor specifice de cretere a motiva&iei pentru schimbare, prin utilizarea

întreb#rilor cu r #spuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la rezultatele

evalu#rii, ascultarea reflexiv#, sumarizarea, încurajarea/ confirmarea/ validarea

pacientului.

Cea de-a doua faz# se refer # la înt#rirea angajamentului i conceperea unui

plan în vederea schimb#rii, prin evaluarea preg#tirii pentru schimbare, discu&ii în

leg#tur # cu planul de schimbare, oferirea informa&iilor i sfaturilor, natura planului de

schimbare. Afirma&iile terapeutului care exprim# încrederea în resursele pacientului

de a finaliza acest proces, vor poten&a întregul proces de schimbare.

REZUMAT

§ Aceasta prelegere are in centrul atentiei interviul motiva&ional ca metod#

directiv#, centrat# pe client, menit# s# rezolve ambivalen&a i s# înt#reasc#

angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimmbarii se

face usor tranzitia catre structura teoretica, evaluare si aplicare IM.

CUVINTE CHEIE

§ Stadiile preg#tirii pentru schimbare a pacientului

§ Strategii clinice de cretere a motiva&iei pentru schimbare a pacientului

§ Conceperea planului de schimbare

§ Angajamente verbale de schimbare

§ Angajament de abstinen&# (în cazul dependen&elor)




§ Enumera&i cele cinci stadii ale schimb#rii din perspectiva interviului

motiva&ional - precontempla&ie, contempla&ie, preg#tire, ac&iune, men&inere§ Men&iona&i strategiile clinice specifice de cretere a motiva&iei pentru

schimbare a pacien&ilor propuse în cadrul interviului motiva&inal

§ Prezenta&i strategiile clinice specifice de înt#rire a angajamentului i de

concepere a planului în vederea schimb#rii

CONCLUZII

§ Caracteristica comun# a terapiilor bazate pe succces este aceea c# tereapeu&ii

valorific# capacit#&ile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne

de boal#. Aceast# abordare îi are fundamentul în rela&ia terapeutic# de

colaborare, menit# s# creasc# motiva&ia i s# faciliteze schimbarea. În

sec&iunea de fa&# vom avea în vedere o defini&ie a motiva&iei, o descriere a

modului în care oamenii se schimb# i o perspectiv# asupra interven&iei IM,

menite s# ajute la creterea motiva&iei pentru schimbare.



UNITATEA 7

REZISTENA PACIENTULUI V#ZUT# CA ALIAT ÎN ACTUL

TERAPEUTIC

Obiective 2

Cunotin#e preliminarii 2



7.1 Pacien#ii au dreptul la propria lor rezisten#%! 3

7.2 Cine se prezint% la terapie i de ce? 4

7.3 Stabilirea diagnosticului opera#ional: de ce este pacientul acum, aici la

cabinetul de terapie? 5

7.4 Stabilirea cererii implicite: ce dorete, de fapt, pacientul de la

psihoterapie ? 6

7.5 Strategii clinice de negociere cu rezisten#a 10

Rezumat 13

Cuvinte cheie 14


Concluzii 14



OBIECTIVE


§ s% aib% o în#elegere mai larg% a conceptului de rezistenta in actul terapeutic

§ s% dobândeasc% abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i

ra#ionamente ce #in de stabilirea diagnosticului opera#ional i a cererii

implicite a pacientului

§ s% coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in „negocierea” cu

rezisten#a pacientului la schimbare


§ Cunotin#e în domeniul psihologiei personalit%#ii, psihologiei s%n%t%#ii,

psihopatologiei i psihiatriei





Press, 2006

§ Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic%, Editura Academiei,

Bucureti, 1985

§ David, D., Psihologie clinic% i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,

2006


§ 4 ore



7.1 Pacien&ii au dreptul la propria lor rezisten&(

Pentru un psihoterapeut epuizat care se lupt% din r %sputeri s% înving%

rezisten#a pacientului la schimbare, ideea c% aceasta ar putea fi un aliat terapeutic util

în gr % birea progresului, ar putea s% par % absurd% la prima vedere. Adeseori frustrat i

obstruc#ionat de rezisten#a pacientului, este de în#eles faptul c% psihoterapeutul o

vede ca pe un inamic ce trebuie provocat i doborât. Aceast% perspectiv% a facut

istorie mai mult de un secol de cugetare psihologic%, începând cu Morton Prince

(1903), care a încercat s% o înving% prin hipnoz% i Sigmund Freud (1933), care a

v%zut în procesul psihanalitic prelungit i minu#ios dezvoltat, o solu#ie. Indiferent de

metoda terapeutului, rezisten#a este privit% ca un fenomen ce trebuie nimicit într-un

mod sau altul. Behavioritii radicali nu au descoperit-o înc%, iar postmodernitii o

consider % drept solu#ia la problem%.

În ultimii ani, unii autori adopt% o pozi#ie centrat% pe pacient, în care

rezisten#a este privit% drept un posibil aliat în psihoterapie (W. O’Donohue, N.A.

Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Pacien#ii se aga#% de comportamentele lor nedorite i indezirabile deoarece,

necunoscând alt% cale, se simt îngrozi#i s% renun#e la ele. Dei modul lor actual de

via#% le-a cauzat diverse suferin#e, ei îi imagineaz% c% orice schimbare poate fi i

mai rea. S% ne imagin%m, de pild%, pe cineva ag%#ându-se de marginea pr % pastiei i

modul în care o înfrunt%. Salvatorii îl impulsioneaz% s% sar % pe cealalt% margine,

unde ar fi accesibil% o scar % de frânghie ce atârn% dintr-un elicopter. Nefiind sigur %

de capacitatea sa de a face o s%ritur % reuit%, persoana respectiv% nu va vedea decât

propria sa c%dere în abis. Va sta înfricoat% pe margine i va fi îngrozit% de s%ritur %.

Este neajutorat% i paralizat% din punct de vedere emo#ional.

Aceast% analogie se potrivete foarte bine cu situa#ia pacien#ilor notri. Ca

terapeu#i, nu putem cere pacientului s% fac% ceva îngrozitor pentru el, pân% ce nu

demonstram c% acea “s%ritur %” (adic% schimbarea) este sigur % i merit% s% fie f %cut%.

Sarcina noastr % de a învinge rezisten#a reprezint%, de fapt, învingerea temerii

pacientului nostru de a face respectiva schimbare.

În defini#ia propus% de N.A. Cummings (2006), rezisten#a nu includeexemplele nenum%rate în care psihoterapeutul interpreteaz% greit nevoia actual% de



schimbare a pacientului. Într-o asemenea situa#ie, pacientul i terapeutul merg în

direc#ii diferite, datorit% fix%rii unor scopuri incompatibile. Din p%cate, terapeutul

afirm% prea uor c% terapia nu func#ioneaz% datorit% rezisten#ei pacientului i nu

datorit% interpret%rii eronate cu privire la preg%tirea lui pentru schimbare. Câteodat%,

rezisten#a poate s% par % manipulativ% sau chiar pref %c%torie, mai ales la pacien#ii cu

tulbur %ri de tip borderline sau alte tulbur %ri de personalitate. Doar dac% pacientul este

mincinos i fals în mod deliberat, dup% cum este cazul celor cu tulbur %ri de

personalitate antisociale, în majoritatea cazurilor, chiar i cea mai artificial% sau

for #at% rezisten#%, este oferit% de pacient cu încredere i sinceritate. Terapeutul nu

trebuie s% priveasc% aceste manifest%ri cu superficialitate. Mai degrab%, va trebui s%

în#eleag% frica pacientului de schimbare, luând rezisten#a la schimbare drept un

posibil aliat.

7.2 Cine se prezint( la terapie *i de ce?

La începutul i mijlocul secolului 20, încercarea de a în#elege pacientul a fost

de orientare psihanalitic%, subliniindu-se patologia psihologic%. Totul trebuia în#eles

în termenii dezvolt%rii psihosexuale din copil%rie. Apoi, a venit revolu#ia cognitiv%

care a ignorat caracteristicile persoanei, dar a f %cut apel la condi#iile exterioare,

propunând interven#ii de tipul form%rii abilita#ilor i restructur %rii cognitive. În final,

deconstructivitii au pus accentul pe normalizarea tuturor comportamentelor,

indiferent cât de aberante erau aceste comportamente.

Trecând de la teoria lui Freud de subliniere a patologiei psihologice a unui

individ, s-a pierdut caracterul unic al persoanei care se prezint% la cabinetul de

terapie. Probabilitatea ca un program de renun#are la fumat s% aib% acelai r %spuns,

indiferent dac% fum%torul este un pacient alcoolic sau cu o tulburare obsesivo-compulsiv%, este o naivitate. Acelai lucru îl putem spune despre toate tipurile de

interven#ie. Prin urmare, dac% simpla educa#ie ar fi fost suficient%, am fi renun#at la

fumat imediat cum am fi v%zut un avertisment venit din partea unui medic, pus pe

pachetele de #ig%ri: Fumatul d%uneaz% grav s%n%t%#ii!

În#elegând cine se prezint% la psihoterapie i de ce se prezint% acum,

psihoterapeutul poate anticipa rezisten#a i o poate face benefic%, accelerându-i for #a

în procesul terapeutic.



În ecua#ia rezisten#ei sunt s%dite motivele reale pentru care pacientul vine la

cabinet, precum i atept%rile sale reale cu privire la psihoterapie. Pacien#ii doresc s%

fie pacien#i buni, spunând ceea ce îi pune în cea mai bun% lumin% în fa#a terapeutului

lor. Cu alte cuvinte, ei spun ceea ce consider % c% terapeutul dorete s% aud%.

Majoritatea pot fi sinceri în ceea ce ofer %, în timp ce al#ii sunt mai mult sau mai pu#in

contien#i de propriile lor manipul%ri. Experien#a clinic% ne demonstreaz% c% aceste

motive declarate i explicite pentru care se prezint% la psihoterapie, nu trebuie s% fie

niciodat% acceptate ca atare. Mai degrab%, trebuie s% facem tot posibilul s% stabilim

diagnosticul opera#ional (de ce acum vine la psihoterapie) i s% reuim s% ob#inem

acordul implicit (care sunt motivele reale pentru care a apelat la cabinetul nostru de

psihoterapie).

7.3 Stabilirea diagnosticului opera&ional: de ce este pacientul acum, aici

la cabinetul de psihoterapie?

Diagnosticul opera#ional (D.Op. notat în rândurile urm%toare) dezv%luie

faptul de ce un pacient este aici chiar acum în cabinetul nostru i nu a ap%rut anul

trecut, s% pt%mâna trecut% sau luna viitoare. D. Op. este imperativ în în#elegerea

cazului i are leg%tur % cu rezisten#a, deoarece reduce la zero cererea explicit% a

pacientului. A spune "Sunt un alcoolic !" nu r %spunde la întrebare, deoarece a fost un

alcoolic timp de mai mult de zece ani i nu a venit pân% ast%zi. Diagnosticul

opera#ional nu este foarte vizibil, îns% este o fereastr % deschis% spre rezisten#a

pacientului. Iat% câteva exemple:

Pacientul 1: Sunt dependent de sex.

D.Op. : So#ia sa l-a prins înelând-o pentru a treia oar %.

Pacientul 2 : Sunt cleptoman i am nevoie de ajutor.D.Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine.

Pacientul 3 : Sunt un alcoolic i doresc s% renun# la b%utur %.

D.Op. : (eful s%u tocmai l-a dat afar % pentru c% a lipsit prea multe zile de la

serviciu.

Pacientul 4: Sunt dependent de cocain% i trebuie s% m% las.

D.Op. : A fost prins prizând cocain% la serviciu.

Pacientul 5: Am atacuri de panic%.D.Op. : Este îns%rcinat% i religia îi interzice s% fac% un avort.



Pacientul 6: So#ul meu spune c% nu m% mai iubete.

D.Op. : Aceasta s-a întâmplat dup% ce s-a îngr %at 20 de kilograme.

Pacientul 7: Proprii mei copii m% neglijeaz% i nu pot dormi noaptea.

D.Op. : Acum 20 de ani i-a abandonat familia i acum vrea s% i-o recapete.

Pacientul 8: Sunt în profund% depresie dup% moartea so#ului meu. Avea doar

52 de ani.

D.Op.: Depresia sa este furie reprimat% pentru c% so#ul s%u nu a încheiat o

asigurare de via#%.

Aa cum se observ% din exemplele de mai sus, plângerile prezente ale

pacien#ilor nu se aseam%n% cu diagnosticul opera#ional. Mai mult, aceste plângeri

sunt neclare i pot s% mascheze total rezisten#a, astfel încât mesajul pacientului s%

duc% la evitarea confrunt%rii cu adev%rata problem%. Experien#a clinic% ne arat% c%

dac% diagnosticul opera#ional vine prea rapid, ar trebui s% fim sceptici i s% caut%m

mai adânc, deoarece dac% este o eroare, pân% i cele mai calificate interven#ii

terapeutice pot da gre.

7.4 Stabilirea cererii implicite: ce dore*te, de fapt, pacientul de la

psihoterapie?

Stabilirea a ceea ce dorete de fapt pacientul de la psihoterapie reprezint%

cealalt% jum%tate a ecua#iei rezisten#ei. Atunci când este asociat% cu diagnosticul

opera#ional, terapeutul îi d% seama de ce pacientul se g%sete la cabinet i pentru ce.

Pacientul va prezenta mereu o cerere explicit% care cuprinde în mod aparent i

superficial, ceea ce-i dorete de la psihoterapie. Terapeutul trebuie s% asculte cererea

explicit% a pacientului, îns% s% nu aib% încredere în aceasta. Undeva într-o parte

ini#ial% din prima edint%, fiecare pacient va dezv%lui cererea implicit% - ceea cedorete, de fapt, de la tratament. Aceast% cerere apare tangen#ial în discursul

pacientului. Psihoterapeu#ii au tendin#a s% asculte cu mare aten#ie punctele principale

men#ionate de pacient i nu sunt obinui#i s% le asculte pe cele aparent lipsite de

importan#%. În ceea ce privete diagnosticul opera#ional, când cererea implicit% este

g%sit%, trebuie s% se discute în mod deschis cu pacientul i s% se stabileasc% un

obiectiv terapeutic legitim. Acest lucru va fi facut cu în#elegere i empatie, deoarece

în cele mai multe cazuri, pacientul nu este în mod contient manipulator, fiind sincerîn rezisten#a sa.



Aa a fost cazul în care Dan a venit la tratament pentru terapie de cuplu, în

scopul "salv%rii c%s%toriei mele" (cerere explicit%). (i-a descris cu admira#ie so#ia pe

care pretindea c% o iubete adânc i pe iubita sa de care nu se putea desp%r #i de câtiva

ani, dei tia c% ar fi trebuit. El vroia tratament psihologic pentru a-l ajuta sa-i

rezolve aceast% dilem%. Ca o remarc%, a men#ionat c% atât el, cât i cele dou% femei

din via#a lui, au realizat c% rezolvarea unei asemenea situa#ii necesit% timp.

Psihoterapeutul a urmat aceast% direc#ie i concluzia a fost c% iubita lui s-a s%turat s%-

l tot atepte s%-i p%r %seasc% so#ia. Prin urmare, a sunat-o pe aceasta, i-a spus de

aventura lor care dureaz% de mult timp i acest lucru a precipitat criza. Dan se g%sea

în pericolul de a pierde ambele femei. A conceput un plan str %lucit: psihoterapia pe

termen lung, în timp ce ambele femei vor fi de acord s% atepte cu r % bdare procesul

psihoterapeutic care s% rezolve problema lui Dan. Aceasta era cererea implicit%:

psihoterapia îi va permite lui Dan s% continue la infinit rela#ia atât cu so#ia, cât i cu

amanta sa. Dupa ce aceast% cerere implicit% a fost scoas% la suprafa#% i recunoscut%

de Dan, acesta a fost extrem de sincer, spunând c% s-a gândit c% aceasta ar fi cea mai

bun% solu#ie. F%r % s% judece, terapeutul i-a cerut lui Dan s% fac% o alegere între

c%snicie i amant%, în vederea contur %rii unui scop bine definit în tratamentul

psihoterapeutic. Atunci când a fost confruntat cu realitatea, rezisten#a a disp%rut i

Dan a ales s%-i salveze c%snicia. În locul unei terapii false i de lung% durat%, scopul

terapeutic a fost atins în numai câteva edin#e.

Terapeutul trebuie s% înve#e s% asculte i s% aud% cererea implicit% a

pacientului s%u. Înc% de la prima edin#%, fiecare pacient va scoate la iveal% aceast%

cerere implicit%. În acest mod, pacientul crede c% terapeutul a fost informat i c% a

acceptat aceast% cerere implicit% a lui, ca scop al tratamentului. Nu trebuie s% o

ignor %m, ci s% o aducem la suprafa#%. Dac% nu vom proceda astfel, ne vom trezi însitua#ia în care noi stabilim nite scopuri în terapie, iar pacientul are stabilite cu totul

alte scopuri. Nu este de mirare c% sunt atâtea situa#ii în care pacientul i terapeutul

lucreaz% în vederea atingerii unor scopuri terapeutice diferite. Important de re#inut

este faptul c% pacientul nu induce terapeutul în eroare în mod contient. Tocmai

aceasta este natura rezisten#ei!

Privind diagnosticul opera#ional al celor 8 pacien#i men#iona#i mai sus, s%

arunc%m o privire asupra cererilor explicite i implicite ale lor. Dup% primele remarci



spuse mai în oapt% de pacien#i înc% din prima edin#%, vom contura cerererile lor

implicite.

Pacientul 1: Doresc s% m% vindec de dependen#a mea sexual%.

Remarc%: Cu ajutorul t%u, so#ia mea va realiza c% sunt dependent i nu m% pot

ab#ine.

Implicit: Ea va ierta aceasta, precum i impruden#ele viitoare.

Pacientul 2: V% rog s% m% vindeca#i de cleptomanie.

Remarc%: Instan#ele judec%toreti recunosc c% aceasta este o boal%.

Implicit: V% rog s% convinge#i judec%torul s% nu m% pedepseasc% pentru a

patra oar %.

Pacientul 3: Diagnostica#i-m% i vindeca#i-m% de alcoolism.

Remarc%: (eful are nevoie de asigurarea c% ma voi face bine.

Implicit: Convinge#i-mi eful s% m% reangajeze i apoi ajuta#i-m% s% devin un

b%utor social.

Pacientul 4: Ajuta#i-m% s% scap de dependen#a de cocain%, sunt disperat.

Remarc%: Vând cocain% doar pentru a-mi între#ine viciul.

Implicit: Convinge#i poli#ia c% sunt o victim% i nu un furnizor de cocain%.

Pacientul 5: Ajuta#i-m%, nu pot dormi i munci din cauza atacurilor de panic%.

Remarc%: Un avort ar fi necesar din punct de vedere medical.

Implicit: Prescrie#i-mi un avort, pentru a nu fi obligat% s%-mi încalc religia.

Pacientul 6: Ajuta#i-m% s% sl% besc pentru a-mi recâtiga so#ul.

Remarc%: Dac% so#ul meu m-ar iubi într-adev%r, greutatea nu ar conta.

Implicit: Convinge#i-l c% este egoist, pentru a putea mânca i eu i el f %r %

restric#ii.

Pacientul 7: Ajuta#i-m% s% nu m% mai irosesc din cauza nervozit%#ii mele i alipsei de somn.

Remarc%: S% uit%m ce a fost !

Implicit: Înv%#a#i-i pe copiii mei ce înseamn% iertarea dup% un abandon. La

urma urmelor, r %mân totui tat%l lor.

Pacientul 8: Depresia mea este atât de grav% încât nu m% mai pot deplasa i

aceast% neputin#% se poate manifesta pe termen lung.

Remarc%: So#ul meu nu a planificat niciodat% viitorul i nu a f %cut nicioasigurare de via#%.



oponent în micare, dar s% redirec#ioneze uor acea micare, mai degrab% decât s%

încerce s% opreasc% atacul. Astfel, practican#ii de judo pot învinge un oponent mult

mai mare i mai puternic, folosindu-se de avântul (impulsul) adversarului pentru a-l

dezechilibra.

Când se aplic% în psihoterapie, principiile din judo sugereaz% faptul c% un

pacient este îndrept%#it la rezisten#a sa i c% încerc%rile de a for #a dep%irea acestei

rezisten#e, îl vor coplei pe terapeut. În final, progresul c%tre atingerea obiectivului

terapeutic va fi z%d%rnicit. În psihojudo, psihoterapeutul accept% rezisten#a

pacientului i o transform% într-un impuls care s% duc% la schimbare i la atingerea

obiectivului terapeutic. Principiul utiliz%rii rezisten#ei pacientului i alte principii de

psihojudo sunt descrise în detaliu de Cummings i Sayama (1995), Cummings i

Cummings (2000).

2. Prescrierea rezisten#ei

Recomandarea rezisten#ei este o varia#ie de psihojudo. Îndrumând pacientul

s%-i continue comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere

modul de ap%rare al pacientului, implicându-l într-o rela#ie pozitiv% i de colaborare

cu terapeutul s%u.

Un terapeut ar putea s%-i spun% pacientului s%u depresiv, „Se pare c% ave#i

aceste probleme datorate depresiei de câ#iva ani buni i nu a#i ajuns s% v% în#elege#i

depresia pe deplin. Ar putea fi ceva valoros de înv%#at din ea, deseori înv%#%m din

problemele noastre. Aa c%, dup% micul dejun, în fiecare diminea#%, a vrea s% v%

duce#i în cea mai mic% înc% pere din casa dumneavoastr % cu un caiet i s% sta#i acolo

timp de 30 de minute, comportându-v% ca un depresiv. În acest timp, fi#i cât mai

depresiv cu putin#%. Face#i nite not%ri despre ce înv%#a#i, având în vedere c% deseori

perla este descoperit% în noroi. Apoi, face#i ceva cu not%rile dvs., înainte s% p%r %si#icamera. Pe urm% ajuta#i-v% so#ul/ so#ia cu câteva sarcini m%runte de cur %#enie.”

Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea f %cut%

unui pacient cu disfunc#ie erectil% s% nu aib% erec#ie în timpul actului sexual. Eliberat

de teama performan#ei sale i, firete, dac% paradoxul este continuat suficient,

b%rbatul îi va rezolva treptat tulburarea sa erectil%.



3. Umorul i rezisten#a

Foarte util în stabilirea rela#iei terapeutice i în dezarmarea rezisten#ei, umorul

devine un instrument eficient îndeosebi atunci când avem de-a face cu personalit%#i

de tip borderline i al#i pacien#i afla#i pe axa II din DSM. Umorul trebuie utilizat cu

abilitate, astfel încât pacientul s% nu se simt% batjocorit sau ridiculizat. Este mai

folositor la adolescen#i i la adul#ii care înc% se comport% ca nite adolescen#i

întârzia#i.

4. Refuzul tratamentului

Pentru o persoan% care ajunge la terapie având alte scopuri decât cele

terapeutice, cel mai bun lucru pe care îl poate face un terapeut este s% refuze

tratamentul cu respectiva persoan%. Dac% aceast% negare este f %cut% într-o manier %

abil%, pacientul care se prezint% f %r % nicio inten#ie de schimbare, se poate întoarce

peste ceva timp, de data aceasta având îns% scopuri specifice i bine definite.

Plantând o s%mân#% care va înflori mai târziu într-o motiva#ie nou g%sit%, negarea

tratamentului poate deveni o form% util% de psihojudo. Ilustr %m în continuare câteva

exemple i strategii utilizate.

Refuzul tratamentului în scopul creterii motiva#iei de schimbare a

pacientului

Un b%rbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate în mariaj, s-a

prezentat la cabinet având remuc%ri nesincere i o dorin#% fals% de a fi ajutat. Era

evident c% dorea s%-i conving% so#ia c% ar trebui s%-l ierte, f %când-o s% cread% c% era

sincer i c% nu va mai avea niciodat% vreo aventur %. Terapeutul a felicitat b%rbatul

pentru abilitatea sa ieit% din comun de a-i p%c%li so#ia cu multe aventuri avute în

ultimii zece ani. Înv%#ând din ultima sa greeal%, ar putea s%-i p%c%leasc% în

continuare so#ia pentru urm%torii zece ani. Situa#ia nou creat% nu era decât unatemporar %, sugerându-i-se pacientului c% nu avea nevoie de psihoterapeut. Între timp,

comportamentul b%rbatului s-a schimbat radical. So#ia sa l-a dat afar % din cas%, iar

pacientul a realizat c% de data aceasta trebuia s%-i vin% în fire. A cerut s% fie

examinat. Terapeutul a fost de acord cu condi#ia ca pacientul s% se re#in% de la

leg%turi extraconjugale i chiar de la flirtul cu alte femei, pe toat% durata

tratamentului. Cea mai mic% înc%lcare ar duce la încheierea terapiei. Pacientul a fost

de acord i s-a angajat într-o terapie surprinz%tor de intens% i de productiv%.



Refuzul tratamentului în scopul de a-l readuce pe pacient la cabinet

Unii pacien#i, dei afirm% sus i tare contrariul, sunt categorici în a refuza

tratamentul i orice încercare de a-i motiva conduce la un joc f %r % sfâr it care, firete,

nu conduce la niciun rezultat terapeutic. Într-o asemenea situa#ie, putem utiliza

urm%toarea strategie terapeutic% ilustrat% în cazul de mai jos (exemplu preluat din

cazuistica lui N.A. Cummings, 2006):

O pacient% de vârst% mijlocie, cleptoman%, a fost îndrumat% spre cabinetul de

psihoterapie, dup% ce a fost prins% încercând s% fure o cantitate surprinz%tor de mare

de haine scumpe. Acesta era cel de-al aptelea arest i cea de-a asea îndrumare c%tre

psihoterapie, cerin#% venit% din partea unui sistem judiciar indulgent care a acceptat

diagnosticul ei de cleptomanie. A mai participat la edin#e de terapie numai în

perioada de proba#iune, dup% care i-a reluat comportamentul de hoa#%. Nu va dura

mai mult de dou% sau trei zile pân% va fi prins% din nou. Terapeutul a refuzat s% o

trateze, i-a descris cu sinceritate comportamentul manipulativ anterior i apoi a

descris caracteristicile unui ho# cu care ar fi bucuros s% lucreze. I-a urat numai bine în

jocul ei continuu cu tribunalul indulgent i a sperat ca ea s% se sature de aceast%

arad%, înainte c% justi#ia s% o trimit% într-un final la puc%rie. A plecat nervoas%, a

început edin#e regulate cu un alt psihoterapeut desemnat de tribunal, cu care a lucrat

timp de câteva luni i, dup% ce i-a finalizat edin#ele cu acesta, s-a reîntors la

terapeutul ini#ial, de data aceasta cu inten#ii serioase.

Refuzul tratamentului cu persoane aflate în faza de negare a dependen#ei

Refuzul tratamentului este eficient în mod special atunci când avem de a face

cu un dependent care se afla în faza de negare a problemei sale. Este vorba despre

acei dependen#i care vin cu o aa zis% determinare în a se l%sa de consumul de alcool

sau de droguri, în special dac% se afl% în conflicte serioase cu poli#ia, tribunalul, unangajator, partenerul de via#% sau alte institu#ii i persoane importante din via#a lor.

Fiecare dependent nutrete, de fapt, o convingere secret% c% ar putea, cu un minim

ajutor din partea terapeutului, s% treac% peste criza actual% din via#a sa i s% devin% un

consumator capabil s% se controleze. Exist% multe cazuri de terapeu#i cognitiviti care

cred cu sinceritate c% este posibil ca pacientul dependent s% controleze folosirea

drogurilor sau alcoolului. (i acest lucru cred ei c% se întâmpl% chiar dac% pacientul a

urmat deja una, dou% sau trei etape ale unui tratament sau, i mai grav, a fost în unul



sau mai multe centre de reabilitare. În niciun caz, nu trebuie s% lu%m parte la acest

circuit închis ( N.A. Cummings, 2006).

Într-o asemenea situa#ie, un terapeut eficient poate afirma cu sinceritate c%

pacientul nu este preg%tit pentru abstinen#% sau c% pacientul nu este chiar un

dependent, dup% care va descrie atitudinea, comportamentul i înel%toriile la care se

ded% un dependent adev%rat. De fapt, pacientul se afl% deja acolo, iar descrierea i se

potrivete ca o m%nu%. Aceast% provocare este complicat% i necesit% abilit%#i

considerabile. N.A. Cummings i J.L. Cummings (2000) au prezentat în cartea lor

“The first session with substance abusers: A step-by-step guide” diverse strategii

clinice utilizate în combaterea rezisten#elor. Cercet%rile lor demonstreaz% modul în

care un pacient dependent se întoarce la terapeutul care l-a în#eles, men#ionând un

motiv serios de data aceasta.

La cei mai multi dintre pacien#i se manifest% o fric% de schimbare, drept

urmare, vor pune în ac#iune propria rezisten#%. Este vorba despre o fric%

asem%n%toare cu cea de necunoscut. Din p%cate, rezisten#a i incapacitatea

terapeutului de a se folosi de ea întârzie mult tratamentul i poate duce terapia în

impas. Prin urmare, terapia poate fi în mod inutil amânat% sau poate fi întrerupt% în

mod prematur de pacient. Pân% când psihoterapeutul nu va reui s%-i conving%

pacientul c% exist% o cale mai bun% de solu#ionare a problemelor sale, acesta are un

fel de dreptate în manifestarea propriei sale rezisten#e. Chiar i cele mai bine

inten#ionate eforturi ale terapeutului de a aborda rezisten#a pacientului în mod direct,

sunt v%zute ca o pornire la lupt%. Rezuult% un joc inutil între cei doi, pacientul

înc% p%#ânându-se s% st%ruie în comportmentul nedorit.

Pacien#ii vor încearca întotdeauna s% fie pacien#i buni. A accepta fricile

verbalizate ale lor, dorin#ele i inten#iile lor spuse în mod explicit, poate determina

terapeutul s% adopte metoda de tratament greit% i s% se opun% rezisten#ei într-omanier % necorespunz%toare. Multe din eecurile terapeutice se datoreaz% faptului c%

scopurilor pacientului i ale terapeutului nu sunt aceleai.

REZUMAT

§ În vederea dezarm%rii rezisten#ei la schimbare a pacientului, psihoterapeutul

utilizeaza dou% instrumente terapeutice utile: diagnosticul opera#ional i



cererea implicit% a pacientului, care vor dezv%lui care este motivul pentru

care pacientul este “aici i acum” în cabinet i ce ateapt% s% ob#in% în urma

tratamentului.

CUVINTE CHEIE

§ Rezisten#ele pacien#ilor

§ Diagnostic opera#ional

§ Cerere implicit%

§ Strategii clinice de combatere a rezisten#elor pacien#ilor (directe, indirecte,

paradoxale - prescrierea rezisten#ei, utilizarea umorului, refuzul

tratamentului).


§ Analiza#i enun#ul “Rezisten#a pacientului, posibil aliat în actul terapeutic”

§ Ce este diagnosticul opera#ional ?

§ La ce se refer % cererea implicit% a pacientului ?

§ Prezenta#i în detaliu câteva strategii clinice de negociere cu rezisten#ele

pacien#ilor la terapie

§ La ce se refera conceptul de “ psihojudo”?

CONCLUZII

§ Terapeutul trateaz% de cele mai multe ori rezisten#ele pacien#ilor într-o

manier % indirect% i paradoxal%, folosindu-le drept impuls în efortul lor de

redresare i vindecare. Re#inem faptul c% rezisten#ele pacien#ilor nu trebuie

comb%tute în for #%. Dezarmarea rezisten#ei pacien#ilor necesit% folosirea abil%

a urm%toarelor tehnici: prescrierea rezisten#ei, utilizarea umorului, chiar

refuzul tratamentului, în scopul creterii motiva#iei de schimbare a

pacientului.



UNITATEA 8

PACIENII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEUI

Obiective 2


Resurse necesare i recomand#ri de studiu 2


8.1 Repere generale 3

8.2 Procesul suicidar 78.2.1 Indicatorii verbali 8

8.2.2 Indiacatorii nonverbali 9

8.2.3 Indicatorii tactili 9

8.2.4 Procesul suicidar în trei etape 10

8.3 Interven&ii terapeutice utilizate la pacien&ii cu poten&ial letal, afla&i în

faza de pilot automat 12

8.4 Gestionarea pacien&ilor paranoizi cu poten&ial letal 16

8.5 Interven&ii terapeutice utilizate la pacien&ii f #r # poten&ial letal 17

Rezumat 20

Cuvinte cheie 20


Concluzii 20



OBIECTIVE


§ s# aib# o în&elegere mai prodund# a diferitelor aspecte legate de procesul

suicidar


ra&ionamente ce &in de indicatorii prodromali ai suicidului i de etapele

procesului suicidar

§ s# coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in gestionarea pacientilor

cu/ fara potential letal


§ Cunotin&e în domeniul psihopatologiei i psihiatriei


§ Gîrlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

§ Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental#, Editura

Trei, 2009.

§ Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic#, Editura Academiei,

Bucureti, 1985




Press, 2006


§ 2 ore



8.1 Repere generale

În general, un terapeut experimentat privete psihoterapia ca pe o adev#rat#

c#l#torie ce poate lua uneori întors#turi neateptate. Sunt obstacole de întâmpinat

care necesit# alegerea unor rute alternative. De asemenea, el nu dezvolt# i nu

introduce în planul de tratament doar cele mai reuite interven&ii. Clinicianul

experimentat de&ine, mai curând, abilitatea de a face o schimbare de direc&ie i de a

crea o nou# interven&ie terapeutic#, atunci când alta eueaz#.

Cu toate acestea, psihoterapeutul care se ocup# de un pacient suicidar, nu

beneficiaz# de luxul de a elabora o alt# interven&ie, dup# ce o interven&ie eueaz#. E

posibil s# nu poat# s# reevalueze diagnosticul i planul de tratament, deoarece nu

exist# o a doua ans# dup# sinuciderea unui pacient.

Considerat ca „singura problem# filosofic# serioas#” (A. Camus), suicidul

r #mâne de multe ori cea mai impresionant# enigm# a psihologiei i psihopatologiei.

Se vorbete despre etiologie plurifactorial# a suicidului, care include condi&iile

favorizante i situa&iile conjuncturale, personale i ambientale, în care el s-a

consumat. La ora actual#, devine tot mai pregnant# ideea c# suicidul are de cele mai

multe ori o sorginte psihopatologic#. „Studiile idiografice asupra etiologiei

fenomenului suicidar vor determina o deplasare a opiniilor de la explica&iile social-

economice la cele medical-psihopatologice” (G. Ionescu, 1985).

Majoritatea terapeu&ilor care doresc s# trateze eficient pacien&ii suicidari au

nevoie de preg#tire suplimentar #, deoarece a încerca s# înve&e din încercare i eroare

poate fi d#un#tor sau chiar letal pentru pacien&i. O greeal# în tratamentul unui

pacient suicidar poate fi mortal# pentru pacient, precum i devastatoare pentru

persoanele dragi din anturajul pacientului i, firete, pentru terapeut. Aceast# situa&ie

genereaz# o stare de nelinite i team# în cazul majorit#&ii psihoterapeu&ilor care, la

rândul lor, deseori sfâr esc prin a-i gestiona greit pacien&ii suicidari, tocmai ca

urmare a propriei lor neliniti i anxiet#&i. H.I. Kaplan i R.J. Sadock (1983)

consider # suicidul cea mai important# condi&ie psihopatologic# i „cea mai frecvent#

urgen&# psihiatric#.”

Pe de alt# parte, clinicienii cu experien&# au înv#&at s# aib# încredere în propriile lor opinii medicale i în abilitatea lor de a stabili adev#ratul poten&ial de



letalitate al pacientului. Ei au renun&at la concep&iile eronate care îi împiedic# pe

mul&i dintre colegii lor s# îi gestioneze eficient pe pacien&ii suicidari. Iat# câteva

dintre aceste concep&ii eronate cu privire la pacien&ii suicidari (dup# J. Cummings,

1996):

Concep&ia eronat# nr. 1: To&i cei care amenin&# cu sinucidera necesit#

spitalizare psihiatric#

În încercarea de a evita pierderea de vie&i omeneti i devastarea care

urmeaz#, mul&i terapeu&i greesc prin faptul c# se bazeaz# prea mult pe spitalizarea

psihiatric# atunci când au în terapie pacien&ii suicidari. Pentru unii terapeu&i, spitalul

de psihiatrie este singura interven&ie folosit# pentru a preveni suicidul. Chiar dac#

doar 1 din 23 de pacien&i care amenin&# cu sinuciderea recurge cu adev#rat la acest

gest (Cummings i Sayama, 1995), mul&i clinicieni spitalizeaz# to&i pacien&ii care

amenin&# cu sinuciderea, din cauza propriei lor incapacit#&i de a diferen&ia pacien&ii

suicidari care vor comite suicidul, de cei care nu-l vor comite. Alt# cauz# datorit#

c#reia recurg la spitalizare imediat# ar fi aceea c# nu au alt# interven&ie la dispozi&ie.

Prin urmare, mul&i terapeu&i au spitalizat în mod inutil pacien&i, tocmai

pentru a-i ascunde propria incompeten&# i nesiguran&# cu privire la gestionarea

pacien&ilor suicidari. Mai degrab#, ar trebui s# fie obliga&ia noastr #, a terapeu&ilor, s#

ne lefuim abilit#&ile, astfel încât s# fim capabili s# diferen&im pacientul suicidar care

va comite suicidul de cel care nu-l va comite i pentru a-i trata pe fiecare în mod

corespunz#tor. Pentru a ajunge la acest stadiu, firete, e nevoie de experien&# clinic#

i, cel mai probabil, de o preg#tire continu# în acest domeniu. Cu toate acestea, chiar

i un terapeut care poate aprecia cu exactitate c# 12 din 23 de pacien&i care amenin&#

cu sinuciderea nu vor comite gestul, va reduce internarea inutil# într-un spital de

psihiatrie pentru suicid cu mai mult de 50%. Pe m#sur # ce terapeutul devine tot maimult adeptul diferen&ierii pacientului cu poten&ial letal versus poten&ial nonletal, el va

putea fi în cele din urm# capabil s# indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23)

care va comite gestul i s# aib# încredere în opinia sa conform c#reia to&i ceilal&i 22

din 23 de pacien&i, nu vor comite gestul suicidar. Aceast# abilitate, mai mult decât

oricare alta din repertoriul unui psihoterapeut, îl calific# pe acesta ca fiind un

psihoterapeut expert (J. Cummings, 2006).



Concep&ia eronat# nr. 2: Spitalizarea inutil# nu poate d#una, aa c# este mai

bine s# fim precau&i

Spitalizarea de rutin# a pacien&ilor care amenin&# cu suicidul este extrem de

ineficient# din punctul de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de

spitaliz#ri inutile pentru fiecare spitalizare util#. Mai important, r #mâne faptul c#

spitaliz#rile inutile fac un imens deserviciu multor pacien&i, în special din punct de

vedere psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutil# a pacien&ilor histrionici îi face

pe acetia s# se gândeasc# la ei înii ca fiind mult mai bolnavi decât sunt în realitate,

fapt care, la rândul lui, poate chiar s# creasc# în viitor riscul de suicid, decât s# îl

diminueze. Spitalizarea inutil# a pacien&ilor cu tulbur #ri de personalitate de tip

borderline îi înva&# s# continue s# foloseasc# amenin&#rile i gesturile de suicid, în

scopul manipul#rii terapeu&ilor lor. Cu alte cuvinte, terapeu&ii le dau pacien&ilor un as

în mânec# pe care acetia îl pot scoate i-l pot folosi pentru a-i manipula terapeu&ii

în orice moment. Mul&i pacien&i cu tulburare de personalitate de tip borderline caut#

o modalitate de a intra în spital, ori de câte ori via&a devine stresant# pentru ei. Prin

spitaliz#ri repetate, îi pot pierde motiva&ia de a înv#&a cum s# abordeze diversele

situa&ii din afara spitalului. Din aceste motive, spitalizarea inutil# poate fi d#un#toare

tratamentului ulterior sau chiar s# accentueze letalitatea, în cazul pacien&ilor despre

care, în prealabil, se credea c# nu vor comite suicidul.

Concep&ia eronat# nr. 3: Cea mai bun# interven&ie este s#-&i asumi

responsabilitatea pentru via&a pacientului suicidar

Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe

cineva. Prin asumarea responsabilit#&ii pentru via&a unui pacient suicidar, terapeutul

se ofer # voluntar s# substituie persoana pe care acetia vor s# o pedepseasc# prin

suicid. Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin gestul s#u suicidar.

Suicidul constituie „o crim# la 180°”, situa&ie observat# de S. Freud caremanifesta rezerve asupra faptului c# ar putea exista un suicid „în afara dorin&ei

precoce reprimat#” de a omorî pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din G. Ionescu,

1985) avanseaz# un punct de vedere original conform c#ruia, al#turi de o puternic#

ostilitate incontient#, suicidarul prezint# o „neobinuit# incapacitate de a iubi pe

al&ii.”

Un clinician experimentat îi folosete abilit#&ile pentru a ajuta pacientul s#-i

g#seasc# propria voin&# de a tr #i, bazat# pe motivele sale personale de a decide s# reziste tenta&iei de a se sinucide. Ac&ionând astfel, pacientul îi asum#



responsabilitatea pentru decizia sa de a nu se sinucide i, probabil, va continua s#

rezolve dificult#&ile vie&ii în moduri mult mai s#n#toase i mai eficiente.

Concep&ia eronat# nr. 4: Medica&ia antidepresiv# diminueaz# riscul de suicid

i-l &ine pe pacient în siguran&#

Aceasta este o presupunere greit#, deoarece medica&ia antidepresiv# poate,

de fapt, s# creasc# riscul de suicid în unele cazuri.

De exemplu, pacien&ii cu schizofrenie c#rora li se prescrie medica&ie

antidepresiv# (în special inhibitori selectivi ai recapt#rii serotoninei), f #r # medica&ie

antipsihotic#, pot deveni mai violen&i i mult mai expui riscului, atât pentru

omucidere, cât i pentru suicid. În depresiile bipolare, tratamentul antidepresiv (în

special în absen&a medica&iei de stabilizare a dispozi&iei) poate avea rezultate

nedorite, incluzând o trecere la delir i creterea nivelului de energie necesar pentru

a-i pune în practic# idea&ia suicidar #.

Mul&i pacien&i depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul în timpul

tratamentului timpuriu cu medica&ie antidepresiv#. Din punct de vedere

psihopatologic, fenomenul se explic# prin faptul c# pulsiunea suicidar # presupune

atât ini&iativ#, cât i un anumit fundal motiva&ional pentru a-i duce planul la bun

sfâr it.

În multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluzând lentoare

psihomotorie) se îmbun#t#&esc înaintea simptomelor cognitive ale depresiei (de

exemplu, dezn#dejdea). Rezultatul este o persoan# care subiectiv se simte în

permanen&# deprimat# i dezn#d# jduit#, dar care brusc are energia i mijloacele

necesare pentru a-i planifica i executa sinuciderea. Pentru a complica i mai mult

problema, mul&i psihiatri i psihoterapeu&i r #sufl# uura&i atunci când un pacient este

pus pe medica&ie antidepresiv# i începe s# arate îmbun#t#&iri în semnele vegetativeale depresiei. În loc s# devin# mai vigilen&i din cauza riscului crescut de suicid, ei

devin mai pu&in aten&i, ca rezultat a opiniei eronate c# medica&ia îl va &ine pe pacient

în siguran&#.

În plus, suicidul poate fi întâlnit nu numai ca act de debut al puseului

psihotic, dar i ca act final al acestuia sau ca un „epilog tardiv al bolii” (G. Ionescu,

1985). Riscul de suicid nu scade pe m#sura amelior #rii depresiei, ci dimpotriv#, se

manifest# mai intens dup# ce pacientul a traversat episodul depresiv.În consecin&#, terapeu&ii ar trebui s# de&in# urm#toarele cunotin&e i abilit#&i:



1. În&eleg procesul suicidar în trei etape i pot recunoate semnele de

avertizare asociate cu fiecare dintre cele trei etape.

2. (tiu cum s# intervin# i s# previn# ceea ce în alte condi&ii ar însemna

moartea iminent# a pacien&ilor cu poten&ial letal.

3. Sunt adep&ii dezvolt#rii unor interven&ii individualizate de tratament

pentru pacien&ii cu poten&ial nonletal.

Vom contura procesul suicidar în trei etape i semnele de avertizare asociate

cu fiecare etap# i vom aduce în discu&ie un repertoriu limitat de strategii eficiente de

tratament pentru pacien&ii pasibili de a comite suicidul. În final, vom oferi câteva

strategii terapeutice utile în gestionarea pacien&ilor paranoizi, precum i în aplicarea

unui tratament eficient în cazul pacien&ilor cu poten&ial nonletal.

8.2 Procesul suicidar

Majoritatea persoanelor suicidare urmeaz# un proces în trei etape (Cummings

i Cummings, 2000; Sattem, 1989). Excep&ia notabil# de la aceast# regul# este

pacientul paranoid, iar aceast# excep&ie va fi discutat# separat. Pe durata procesului

suicidar, persoanele suicidare decid dac# s#-i sfâr easc# sau nu via&a. Dac# decid în

favoarea comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul i metoda propriei mor &i.

Procesul suicidar poate fi întrerupt în orice moment prin interven&ie terapeutic# sau

poate fi pur i simplu abandonat, dac# pacientul decide s# nu se sinucid#. Cu toate

acestea, dac# procesul îi desf #oar # întregul s#u curs, rezultatul final este tentativa

de suicid sau suicidul.

Re&inem faptul c# pulsiunea suicidar # se manifest# numai în anumite i foarte

scurte momente care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al

individului. Mai mult chiar, ca dovad# a caracterului episodic al pulsiunii suicidareeste faptul c# cel în cauz#, împiedicat ori salvat de la actul suicidar, este surprins c#

în momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G. Ionescu,

1985).

Pe m#sur # ce persoanele avanseaz# în procesul suicidar, ele deseori afieaz#

urm#torii indicatori prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali i tactili (Sattem,

1989, cit. din J. Cummings, 2006).



8.2.1 Indicatorii verbali

Majoritatea persoanelor suicidare au tendin&a de a fi mai deschise în a discuta

posibilitatea de suicid la începutul procesului suicidar. Ele se pot plânge de

problemele lor de via&# i îi pot exprima dorin&a de a muri fa&# de oricine îi va

asculta. Pe m#sura derul#rii procesului suicidar, au tendin&a s# discute tot mai pu&in

despre suicid. Este posibil ca ceilal&i s# le arate c# s-au s#turat s#-i tot asculte. Sau

persoanele suicidare simt c# ceilal&i nu-i în&eleg suficient i nu le mai pas#, aa c#

înceteaz# s# mai abordeze problema suicidului.

Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte i suicid în general, dar

nu le spun întotdeauna cu uurin&# celorlal&i despre propriile lor gânduri sinucigae.

Spre exemplu, la aflarea vetii c# un avion s-a pr # buit, îi pot exprima p#rerea c#

moartea pasagerilor i a echipajului a fost mai degrab# o binecuvântare menit# s#-i

scuteasc# de dificult#&ile vie&ii, decât o tragedie. Este important s# observ#m c# nu

toate persoanele suicidare îi exprim# în mod deschis idea&ia suicidar #. De fapt, unii

oameni comit suicidul f #r # s#-i fi discutat vreodat# gândurile sau inten&iile

sinucigae cu nimeni.

Pe m#sur # ce avanseaz# în procesul suicidar, exprimarea verbal# devine din

ce în ce mai mult dominat# de emisfera cerebral# dreapt#. Sarcinile atribuite în

general emisferei stângi devin tot mai dificile pentru ei. Deseori vorbesc de faptul c#

sunt coplei&i de sentimente i incapabili s# se concentreze. Pot s# par # din ce în ce

mai pu&in logici, dar mai afectivi i creativi în discursul lor verbal sau în scriere. Nu

este neobinuit ca ei s# manifeste abilit#&i artistice pentru prima dat# în via&a lor, pe

m#sur # ce avanseaz# în procesul suicidar. Aceste persoane pot compune muzic# sau

pot scrie poveti i poezii pentru prima dat#, iar exprimarea artistic# poate con&ine

teme de dezn#dejde i moarte.

8.2.2 Indicatorii nonverbali

Persoanele suicidare continu# s# asculte sau s# interpreteze stilurile obinuite

de muzic#, deoarece gusturile în materie de muzic# rareori se modific# în mod

dramatic pe m#sur # ce avanseaz# în procesul suicidar. Cu toate acestea, deseori

aten&ia lor diminueaz#, pân# când ascult# sau interpreteaz# doar foarte pu&ine cântece

sau poate chiar un singur cântec. Alegerea pentru melodia respectiv# are un anumit

în&eles i, în general, va spune ceva despre sursa suferin&ei lor sau despre modificarea percep&iei lor cu privire la moarte, v#zut# ca o eliberare, nicidecum ca o tragedie.



Exprimarea artistic# a persoanelor suicidare tinde s# se concentreze asupra

temelor de moarte, suicid, durere i dezn#dejde. În desene, m#rimea corpului

personajelor poate fi destul de redus#, reflectând un respect de sine sc#zut, iar gâtul

i încheieturile pot fi omise sau t#iate. Sunt utilizate deseori culori închise sau linii

groase în realizarea desenelor.

8.2.3 Indicatorii tactili

Dei nu toate persoanele suicidare manifest# indicatori tactili, acetia sunt

destul de eviden&i atunci când se manifest#. Persoanele suicidare pot s# ascund# în

mod selectiv indicatorii verbali i nonverbali fa&# de ceilal&i, îns# au mult mai pu&in#

abilitate în a-i masca sau a-i face nev#zu&i indicatorii tactili.

Persoanele suicidare deseori se îndep#rteaz# de ceilal&i. Mai mult, ele nu mai

suport# atingerea i nu le mai permite altora s# stabileasc# un contact fizic direct.

Evit# s# se ating# pe sine, ceea ce este deseori evident prin neglijara igienei

personale. Unele persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi oglinzile din casele

lor, deoarece nu mai doresc s# se uite la ele însele. Dau la o parte fotografiile lor i

ale membrilor familiei lor, pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu

mai doresc s# se vad# i nu mai vor s#-i vad# pe cei dragi. Ac&ionând astfel, persoana

suicidar # se poate desprinde de al&ii (i chiar de sine), pentru a-i fi mai uor s#

p#r #seasc# via&a.

Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm în pozi&ia fetal#. Devin tot

mai pu&in atente i mai predispuse la diverse accident#ri. În unele cazuri, zona

încheieturilor i a gâtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dac# nu iau în

considerare o modalitate de suicid care s# implice aceste zone.

Firete, aceti indicatori de suicid (verbali, nonverbali i tactili) difer # mult de

la persoan# la persoan#. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ pu&ine semne premerg#toare actului suicidar, altele mai multe de un anumit tip sau altul.

În continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar în trei etape i care

poate fi aplicat tuturor pacien&ilor suicidari, cu excep&ia pacien&ilor paranoizi care

necesit# o discu&ie separat#.



8.2.4 Procesul suicidar in trei etape:

Etapa 1: Idea#ia

Persoanele aflate în aceast# prim# etap# a procesului suicidar consider #

suicidul o solu&ie posibil# pentru problemele lor i v#d suicidul ca pe o eliberare de

durere. Ele pot petrece mult timp gândindu-se la moarte i suicid, dar în general sunt

foarte speriate de sinucidere i de propriile lor gânduri sinucigae. Datorit# acestei

frici, le este greu s#-i planifice suicidul, dar probabil se gândesc la un num#r de

metode posibile. Deseori îi imagineaz# c# mor datorit# unor cauze naturale sau îi

doresc s# fie ucise într-un accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor

sinucidere.

În etapa de idea&ie, de obicei, pacien&ii îi exprim# propria ambivalen&# cu

privire la suicid, vorbind atât despre dorin&a de a muri, cât i despre frica de moarte.

Discutând cu aceti pacien&i care vorbesc deschis despre suicid, terapeutul va

observa, în general, c# frica de moarte a pacientului cânt#rete mult mai greu în acest

moment. În etapa 1, indicatorii tactili sunt înc# absen&i sau foarte mici, pe când

indicatorii nonverbali încep s#-i fac treptat simti&i prezen&a.

În general, etapa 1 dureaz# cel pu&in câteva luni i poate continua ani de zile

(Sattem, 1989, cit. din J. L. Cummings, 2006). Unii oameni îi petrec cea mai mare

parte a vie&ii lor adulte cochetând cu ideea de suicid i se afl# în mod cronic în

aceast# etap#. Persoanele aflate în etapa 1 pot s# avanseze sau nu la etapele

ulterioare, aa c# etapa 1 nu este delimitat# în timp.

Etapa 2: Planificarea

În etapa planific#rii, atrac&ia suicidului devine mai proeminent# decât frica de

suicid, dei aceste persoane înc# mai p#streaz# aceast# fric# i nu s-au hot#rât s# moar #. Ambivalen&a r #mâne, îns# o persoan# aflat# în aceast# etap# este capabil# s#

formuleze un plan foarte clar al sinuciderii, alegând momentul, locul i modalitatea

exact# a propriei sale mor &i.

Un clinician experimentat în&elege c# alegerea de c#tre pacient a unei metode

ofer # indicii valoroase cu privire la letalitate. O persoan# care se gândete foarte

serios la suicid va alege, în general, o metod# mortal#. Ea se va gândi la un moment

i la un loc pentru moartea sa, astfel încât s# existe anse minime ca cineva s# og#seasc#, s# intervin# i s# z#d#rniceasc# planul. De cealalt# parte, persoana al c#rei



plan include mijloace mai pu&in mortale i o probabilitate mai crescut# de a fi salvat#,

poate face gesturi sinucigae, dar este pu&in probabil ca acestea s# fie letale. Excep&ia

remarcabil# de la aceast# regul# este personalitatea histrionic#, care uneori calculeaz#

greit salvarea i moare accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit s# fie doar un

gest.

Pe m#sur # ce o persoan# avanseaz# în etapa planific#rii, este probabil s# se

manifeste o diminuare a indicatorilor verbali i o cretere a celor nonverbali i tactili.

Spre sfâr itul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce sau pot lipsi în întregime. În

general, etapa 2 dureaz# cel pu&in câteva s# pt#mâni i uneori chiar luni, dar rareori se

întinde pe mai mult de un an de zile. Odat# ce persoana i-a f #cut planuri concrete, ea

simte o presiune extraordinar # de a decide dac# s# moar # sau nu. Explicat# pe scurt,

ambivalen&# manifestat# în etapa planific#rii este atât de dureroas#, încât persoana

simte c# trebuie, într-un fel sau altul, s# ia o decizie.

Etapa 3: Pilotul automat

O persoan# suicidar # trece de la etapa planific#rii la cea a pilotului automat

exact în momentul în care decide s# comit# suicidul. Imediat ce a luat decizia de a

muri, aceast# decizie va fi reprimat#, expulzat# în afara contiin&ei, persoana trecând

pe “pilot automat” (Cummings i Sayama, 1995). Dei persoanele din etapele 1 i 2

ale procesului nu au poten&ial letal, cele care ajung în etapa 3 sunt pasibile de a

comite suicidul, chiar dac# nu mai sunt contiente c# au luat decizia de a muri.

În etapa pilotului automat exist#, în general, o absen&# total# sau cel pu&in o

descretere semnificativ# a indicatorilor verbali, nonverbali i tactili. Persoana aflat#

pe pilot automat va manifesta în mod inevitabil o cretere brusc# a dispozi&iei, odat#

cu atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un extraordinar sentiment de uurare

pentru c# a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa ambivalen&# cu privire la suicidcaracteristic# etapei planific#rii a fost, iat#, rezolvat#!

Cu toate c# pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un indiciu cu

privire la faptul c# a decis s# moar #. Aflat în psihoterapie, un pacient va oferi acest

indiciu terapeutului s#u. Din p#cate, aceste indicii sunt rareori identificate de

persoanele semnificative din via&a pacientului sau chiar de c#tre terapeut. Prietenii,

familia i profesionitii în s#n#tate mintal# respir # uura&i atunci când v#d diminuarea

simptomelor depresive ce caracterizez# faza de pilot automat.



Etapa 3 rareori dureaz# mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J.

Cummings, 2006). Odat# ce decizia este luat#, pacientul va duce la bun sfâr it

aceast# decizie, în mod rapid i decisiv.

8.3 Interven#ii terapeutice utilizate la pacien#ii cu poten#ial letal, afla#i în

faza de pilot automat

Dup# cum am men&ionat anterior, persoanele aflate în etapa de pilot automat,

de obicei, dau cuiva un indiciu cu privire la faptul c# au decis s# se sinucid#. În

cazurile în care persoana suicidar # a discutat despre gândurile i planurile sale cu un

membru al familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea îi va da în mod inevitabil acelei

persoane un indiciu cu privire la faptul c# a decis s# moar #. Voin&a uman# de a tr #i

este atât de puternic# încât, chiar dac# decizia de a muri a fost luat#, persoana d# o

ultima ans# la interven&ie.

Din p#cate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea pân#

dup# producerea suicidului. În studiile de specialitate este consemnat# înc# prezum&ia

conform c#reia, abordarea direct# a problemei suicidului, „rana deschis#” a

pacientului cu poten&ial autolitic, i-ar accentua acestuia preocup#rile i inten&iile (G.

Ionescu, 1985). Mult# vreme s-a acreditat ideea conform c#reia cei care vorbesc

despre suicid, nu recurg la realizarea sa. Aceast# aser &iune nu corespunde realit#&ii,

mul&i suicidari urmârind, prin interoga&iile lor, s# sondeze opiniile anturajului asupra

tentative suicidare pl#nuite.

Beck, Rush i colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consider # c# dup# evaluarea

riscului suicidar i dup# în&elegerea motiva&iei pacientului pentru acest tip de

comportament autodistructiv, primul obiectiv al terapeutului este acela de a intra în

cadrul intern de referin&# al pacientului. „Empatizarea cu starea de disperare aacestuia, afirmarea faptului c# terapeutul îi în&elege motivele i convingerile ...,

confer # pacientului sentimentul c# este în&eles i acceptat.”

Fiindc# etapa 3 aduce o cretere a dispozi&iei i o diminuare a simptomelor

depresive, familia, prietenii i chiar terapeu&ii au tendin&a de a se sim&i uura&i i de a

fi mai pu&in vigilen&i, în loc s#-i sporasc# aten&ia. Ei nu reuesc s# ia în calcul

posibilitatea c# persoana suicidar # este pe pilot automat. Totui, odat# ce pacientul a

comis suicidul, aceste indicii deseori devin extrem de evidente i servesc laaccentuarea sentimentelor de vin# ale supravie&uitorilor.



Tipul de indiciu oferit are un caracter intim i personal, f #când imposibil#

întocmirea unei liste atotcuprinz#toare. Cu toate acestea, oferim câteva caracteristici

comune ale lor (dup# J.L. Cummings, 2006):

1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorin&a lui de a-i l#sa toate

lucrurile în ordine. Ca o remarc# întâmpl#toare ce poate fi trecut# uor cu

vederea, el poate men&iona planul s#u de a-i revizui testamentul sau de a-

i pune în ordine documentele personale.

2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarc# întâmpl#toare, la faptul c#

dispune de o anumit# posesiune personal# sau imobiliar # (ob&inut# prin

cump#rare sau dona&ie), f #r # s# men&ioneze c# nu va mai avea nevoie de

respectiva posesiune.

3. Pacientul poate face o referire întâmpl#toare la anularea unor planuri, f #r #

s# spun# c# nu are de gând s# mai fie în via&# la momentul respectiv.

Indiciul poate fi o simpl# afirma&ie conform c#reia pacientul se simte mai

bine i nu mai este nevoie s# programeze o edin&# de continuare a

psihoterapiei. De asemenea, poate s# anuleze o întâlnire, f #r # men&ionarea

unei reprogram#ri.

4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarc# întâmpl#toare, c# nu i-a mai

r #mas nicio resurs# sau nicio speran&#.

Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucreaz# cu pacien&i cu

poten&ial letal s# ia urm#toarele m#suri (Cummings i Sayama, 1995):

1. S# fie vigilen&i atunci când, brusc, starea unui pacient care sufer # de

depresie ce nu d# semne de ameliorare, se îmbun#t#&ete considerabil, mai

ales dac# lipsete orice motiv psihoterapeutic logic pentru ameliorare

brusc#. Cu alte cuvinte, s# recunoasc# faptul c# pacientul se g#sete înfaza de pilot automat.

2. În loc s# se relaxeze atunci când un pacient care sufer # de depresie pare,

în cele din urm#, c# se simte mai bine, terapeutul ar trebui s# devin# mai

vigilent ca niciodat# i s# caute orice cuvânt sau ac&iune care ar putea

indica decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil, asemenea unei

remarci întâmpl#toare i poate fi uor trecut cu vederea, dac# este inserat

într-o conversa&ie mai interesant#.



3. Dac# exist# orice b#nuial# c# un pacient poate fi pe pilot automat,

terapeutul ar trebui s# utilizeze o confruntare frontal#, de tipul: “Când i

cum ai decis s# te sinucizi?” Întrebarea ar trebui repetat# ori de câte ori

este necesar, pân# când pacientul îl convinge pe terapeut c# nu s-a decis

s# moar # (din trei pacien&i, doi vor face m#rturisirea c# nu au luat aceast#

decizie). De asemenea, întrebarea se va repeta pân# când pacientul nu va

mai putea r #mâne pe pilot automat i îi va m#rturisi planul i inten&ia de

a se sinucide. Este mai bine s# le cerem iertare celor doi pacien&i, pentru

c# i-am acuzat pe nedrept de inten&ie suicidar #, decât s# risc#m o

sinucidere din cauz# c# am euat s# facem acest pas al confrunt#rii. Ar

trebui s# se ia în calcul faptul c# vorbim despre o confruntare îndr #znea&#,

agresiv# i nu despre o examinare delicat#. Un clinician experimentat tie

când s# fie delicat i când s# fie viguros i ferm. F#r # vigoarea potrivit#,

interven&ia nu va reui s#-l scoat# pe pacient din etapa de pilot automat!

4. Dac# un pacient aflat pe pilot automat îi amintete i îi m#rturisete

decizia de a se sinucide (ca urmare a utiliz#rii confrunt#rii descrise mai

sus), terapeutul ar trebui s# discute planul cu el. Aceast# discu&ie se

impune s# fie una detaliat# i s# acopere fiecare aspect al planului. Este

bine s# se repete aceast# discu&ie ori ce câte ori este necesar, pentru ca

terapeutul s# fie sigur c# planul nu mai este reprimat i situat la nivel

subcontient. Poate fi util, în anumite cazuri, ca planul s# fie demontat.

Acest lucru se ob&ine prin diverse c#i, depinzând de detaliile planului, dar

poate include i convingerea pacientului de a renun&a la mijloacele pe care

vrea s# le utilizeze pentru a-i pune în act suicidul. De asemenea,

terapeutul poate s#-l determine pe pacient s#-i alerteze pe ceilal&i cu

privire la propriul s#u plan, astfel încât acetia s# nu îl mai lase singur,diminuând astfel oportunitatea de a-i curma via&a. Deoarece un clinician

experimentat tie c# nu-i poate asuma responsabilitatea pentru via&a unui

pacient, el în&elege importan&a încuraj#rii pacientului de a-i demonta i

n#rui planul, mai degrab# decât s# fac# el însui acest lucru.

În sintez#, este important s# ne familiariz#m cu procesul suicidar i s# putem

identifica pacien&ii suicidari care sunt reticen&i în a-i dezv#lui inten&ia de suicid. Deasemenea, ar trebui s# fim capabili s# recunoatem pacien&ii care amenin&# cu



sinuciderea doar în scopuri manipulative (cazul pacien&ilor cu tulbur #ri de

personalitate de tip borderline).

8.4 Gestionarea pacien#ilor paranoizi cu poten#ial letal

Pacien&ii paranoizi necesit# o discu&ie separat# deoarece ei nu urmeaz# acelai

proces suicidar în trei etape, fiind necesare interven&ii terapeutice mult mai diferite.

Paranoidul folosete proiec&ia ca principal mecanism de ap#rare, de aceea, el nu este

contient de propriile lui sentimente suicidare. Prin urmare, el nu are nevoie s#

ajung# în faza de pilot automat pentru a duce la îndeplinire actul suicidar. În plus, s-

ar putea ca paranoidul s# nu priveasc# suicidul ca moarte, ci mai degrab# ca

ob&inerea libert#&ii i invulnerabilit#&ii fa&# de problemele vie&ii, v#zând moartea ca o

cale de acces spre un plan superior al existen&ei.

Fiindc# paranoizii cu poten&ial letal îi exprim# idea&ia suicidar # prin

intermediul proiec&iei, mai degrab# decât în mod direct, mul&i terapeu&i nu reuesc s#

identifice gradul lor de letalitate. Atunci când un paranoid spune c# cineva (C.I.A.-ul,

extrateretrii sau arhi-prezentul „ei”) planuiete s#-l omoare, de fapt el pl#nuiete s#

se sinucid#, dar proiecteaz# acele gânduri i sentimente suicidare asupra C.I.A.-ului,

a extrateretrilor sau a oricui altcuiva. De asemenea, dac# un paranoid spune c# tie

de un complot pentru uciderea altei persoane, înseamn# c# el însui experimenteaz#

idea&ie homicidar # fa&# de respectiva persoan#.

Multe bilete de adio de la sinucideri reuite prezint# o calitate paranoid#

(Cummings i Sayama, 1995). În plus, multe decese duale (una sau mai multe

omucideri urmate de un suicid) sunt comise de paranoizi care cred c# se ajut# pe sine

i pe cei dragi s# duc# o existen&# superioar #, unde pot fi împreun# f #r # amestecul

celor care conspir # împotriva lor i f #r # problemele pe care le experimenteaz# înaceast# lume (Sattem, 1989, cit. din J.L. Cummings, 2006).

Un posibil contract încheiat între terapeut i pacient, prin care pacientul se

angajeaz# sa nu comit# suicidul pentru anumite perioade de timp, ar fi ineficient în

cazul paranoizilor. În primul rând, aceti pacien&i nu se recunosc pe sine ca fiind

suicidari. În plus, ei nu cred în moarte, ci mai degrab# în anumite niveluri superioare

ale existen&ei. Mai mult, paranoizii pur i simplu nu respect# contractele!

Ar fi un exerci&iu de z#d#rnicie dac# am încerca s#-l convingem pe pacientul paranoid s# renun&e la ideile sale. Cel mult, nu vom face altceva decât s#-l



convingem c# noi, ca terapeu&i, avem o în&elegere secret# cu o persoan# care dorete

s#-l r #neasc# sau conspir # într-un fel împotriva lui. Dei terapeutul trebuie s# pun#

întreb#ri foarte concrete i specifice pentru a ob&ine informa&ii din partea pacientului

paranoid, acestea pot fi ob&inute f #r # s#-i provoace neîncredere fa&# de terapeut. Un

clinician experimentat se al#tur # delirului pacientului i pune întreb#ri în moduri în

care doar cineva care crede cu adev#rat în ele ar putea. Terapeutul folosete

r #spunsul pacientului pentru a evalua riscul de mortalitate. Poate formula întreb#ri

complice despre felul în care „ei” pl#nuiesc s#-i fac# r #u pacientului sau altcuiva,

precum i despre locul i timpul în care ar urma s# aib# loc tragicul eveniment .

Pacien&ii paranoizi afla&i în pericol iminent de suicid sau omucidere necesit#

dou# inteven&ii: (1) izolarea, respectiv spitalizarea psihiatric# într-o unitate cu

supraveghere permanent#) i (2) medica&ia antipsihotic#. Pacientul nu ar trebui s# fie

externat din spital pân# când nu este stabilizat i nu mai reprezint# un pericol pentru

sine sau pentru al&ii. El trebuie s# continue tratamentul ambulatoriu (incluzând atât

medica&ie antipsihotic#, cât i psihoterapie suportiv#). Altfel, el poate manifesta din

nou pulsiuni suicidare i/ sau homicidare într-un timp relativ scurt (J.L. Cummings,

2006).

8.5 Interven#ii terapeutice utilizate la pacien#ii f %r% poten#ial letal

Diversitatea interven&iilor care pot fi eficiente asupra pacien&ilor nonletali este

practic nelimitat#. Din acest motiv, clinicienii experimenta&i dispun de o mare

flexibilitate în personalizarea interven&iilor terapeutice, în func&ie de fiecare pacient

în parte. În structurarea unei interven&ii, terapeutul poate lua în calcul dac# pacientul

se g#sete în plin proces suicidar sau pur i simplu face doar amenin&#ri

manipulative. De asemenea, va lua în calcul stilul de personalitate al pacientului,diagnosticul i viziunea sa asupra lumii.

Firete, antajul cu suicidul sau veleitatea suicidar # nu pot fi minimalizate,

deoarece, în aceste cazuri, dei nu este vorba despre o tendin&# autentic#, suicidul se

poate produce în mod incidental, prin subaprecierea posibilit#&ilor, împrejur #rilor,

eficacit#&ii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985).

Dei crearea unei liste exhaustive de interven&ii ar fi practic imposibil#, vom

prezenta câteva dintre ele mai frecvent utilizate în practica clinic#.Contractul



Pe lâng# spitalizarea psihiatric#, contractul ar putea s# fie o interven&ie

folosit# de terapeu&i. De obicei, terapeutul îl roag# pe pacient s# promit# c# nu va

comite suicidul pe toat# durata tratamentului. Pacientul este deseori rugat s# semneze

un document (de obicei un formular standard), ca parte a în&elegerii. Nu exist# dovezi

tiin&ifice în leg#tur # cu eficien&a acestor contracte. Reinecke (2000, cit. din I.

Holdevici, 2009) este de p#rere c# aceste contracte au mai mult rolul de a-l securiza

pe terapeut. Iat# câteva probleme inerente ale acestei interven&ii:

1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea îi

includ pe paranoizi (dup# cum am discutat anterior) i pe cei care sufer #

de demen&# i alte probleme degenerative, care pur i simplu nu-i

amintesc c# se afl# sub inciden&a unui contract. Al&i pacien&i pot alege,

pur i simplu, s# îl încalce, în timp ce se afl# sub efectul drogurilor sau al

alcoolului.

2. Persoanele aflate în etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt

lipsite de contiin&a sinuciderii lor iminente. Este foarte pu&in probabil ca

aceste contracte s# aib# vreun impact asupra acestor pacien&i.

3. Un contract aflat în vigoare pe o lung# perioad# de timp poate fi foarte

greu de respectat pentru mul&i pacien&i depresivi i suicidari.

4. Asemenea contracte îi pot induce terapeutului un fals sim& al securit#&ii,

împiedicându-l astfel s# foloseasc# în mod abil alte interven&ii.

Pentru a preveni asemenea dificult#&i, putem folosi în mod creativ o serie de

contracte scurte ce pot fi reînnoite la fiecare întâlnire cu pacientul. Psihoterapeutul îl

poate întreba pe pacient la fiecare convorbire (fa&# în fa&# sau la telefon), ce perioad#

de timp ar fi potrivit# pentru încheierea urm#torului contract. În func&ie de r #spuns,

programeaz# urm#toarea întâlnire cu pacientul. Unele persoane suicidare pot ficapabile s#-i ia un angajament pe perioade scurte de timp (ore chiar) la început, iar

terapeutul extinde lungimea contractului doar pe m#sur # ce pacientul este capabil s#

respecte contractul pentru perioade mai lungi de timp. Pentru a utiliza în mod eficient

acest tip de interven&ie, recomand#m ca terapeutul s# programeze întâlniri mai scurte,

dar mai frecvente cu pacien&ii suicidari, în scopul c#ut#rii indicatorilor de suicid

nonverbali i tactili. (edin&ele standard, o dat# pe s# pt#mân# i cu durat# de 50 de

minute, nu pot s# ne fie de prea mare folos în acest caz. De asemenea, contactele



Aceast# tehnic# este asem#n#toare tipului anterior de interven&ie în care

terapeutul ascult# cu aten&ie fanteziile pacientului cu privire la ceea ce sper # acesta s#

ob&in# prin sinucidere. Apoi, îl va ajuta pe pacient s# vad# c# ar putea ob&ine acelai

rezultat, f #r # s# comit# suicidul. În mod constant, pe parcursul derul#rii terapiei,

pacientul va fi ajutat s# în&eleag# c# s-ar putea bucura de rezultat fiind în via&#. De

exemplu, un pacient care are sentimente de ostilitate fa&# de partenerul s#u de via&#,

poate decide s# caute o rezolvare echitabil# în instan&#, printr-un proces de divor &,

mai degrab# decât s# moar # i s#-i lase acestuia toate bunurile comune. Pacien&ii sunt

ajuta&i s# în&eleag# c# a duce o via&# fericit# i împlinit# poate furniza o r #zbunare

mai mare decât ar fi putut-o face vreodat# suicidul lor.

Utilizarea automonitoriz#rii

Unii pacien&i suicidari intr # într-o stare de panic# la fiecare gând sinuciga.

Ca urmare, îi sun# frenetic terapeu&ii de mai multe ori pe zi. În aceste cazuri, ar

putea fi util s# înv#&#m pacientul cum s#-i m#soare gradul propriu de probabilitate a

comiterii suicidiului. Pe o scal# de la 0 la 10, pacientul va fi instruit s#-i sune

terapeutul doar dac# gradul de probabilitate a comiterii suicidului dep#ete un

anumit nivel, spre exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea,

s# întocmeasc# un grafic al gradului de probabilitate a comiterii suicidului, astfel

încât s# poat# vedea îmbun#t#&irile mai târziu. Folosind aceast# tehnic#, J.L.

Cummings (2006) a redus apelurile telefonice de criz# ale pacien&ilor suicidari cu

pân# la 90% în doar câteva s# pt#mâni.

Utilizarea sprijinului social exterior

Ar trebui s# acord#m o aten&ie sporit# sprijinului social exterior de care poate

beneficia pacientul suicidar cu poten&ial nonletal. Familia, cercurile de prieteni, biserica i alte institu&ii, pot oferi un sprijin extraordinar. Cu toate acestea, mul&i

pacien&i depresivi i suicidari nu sunt capabili s# recunoasc# i s# foloseasc# sprijinul

care le este pus la dispozi&ie. Prin urmare, terapeutul îl poate ajuta pe pacient s#

recunoasc# sprijinul social disponibil, putând contribui la mobilizarea acestui suport

pentru binele pacientului. Cu aprobarea lui, putem mobiliza sprijin pentru pacientul

suicidar din partea familiei i a altor re&ele sociale. Dei poate p#rea un efort

suplimentar din partea terapeutului, practica clinic# ne demonstreaz# c# acest demerseficientizeaz# tratamentul. În plus, se creeaz# o situa&ie în care nu se va mai face apel



doar la resursele terapeutului, v#zut ca singurul suport de sprijin pentru pacient. În

finalul terapiei, pacientul înva&# cum s# continue s# identifice i s# valorifice suportul

social exterior aflat la dispozi&ia sa.

REZUMAT

§ Pentru a gestiona interven&ii terapeutice acurate este necesar ca terapeutul s#

înve&e s# identifice semnele de avertizare ale fiec#rei etape din procesul

suicidar. Aceasta unitate de studiu atrage aten&ia asupra criteriilor de

particularizare a interven&iilor, tinând cont de indicatorii prodromali ai

suicidului i de etapa în care se g#sete pacientul în procesul suicidar.

CUVINTE CHEIE

§ Indicatori prodromali (verbali, nonverbali, tactili) ai procesului suicidar

§ Etapele procesului suicidar

§ Pacienti cu/ f #ra# poten&ial letal


§ Enumera&i ideile preconcepute cu privire la suicid.

§ Oferi&i exemple de indicatori verbali/ nonverbali/ tactili specifici procesului

suicidar.

§ Explica&i în detaliu cele trei etape ale procesului suicidar – idea&ia,

planificarea, pilotul automat

§ Oferi&i câteva strategii clinice utilizate în cazul pacien&ilor paranoizi cu

poten&ial letal

CONCLUZII

§ Suicidul constituie o formidabil# provocare pentru psihoterapeu&i. De cele

mai multe ori, spitalizarea pacien&ilor suicidari le confer # terapeu&ilor un

sentiment de siguran&#. Cu toate acestea, spitalizarea inutil# sau încercarea de



a-&i asuma responsabilitatea pentru via&a unui pacient, pot fi proceduri

contraproductive sau chiar d#un#toare pacientului, crescând riscul de suicid.

Este important s# facem diferen&a între pacien&ii cu poten&ial letal sau nonletal

i s# proced#m în mod corespunz#tor, pentru a preveni decesul în primul caz,

dar i pentru a elimina amenin&#rile i încerc#rile repetitive de suicid, în cel

de-al doilea caz.



1

BIBLIOGRAFIE

1. Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master

Psychotherapists, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.),

Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press,

2006, pp. 310-315.

2. David, D., Psihologie clinic #i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,

2006, p. 140.

3. Enchescu, C., Tratat de psihanaliz #i psihoterapie, Bucure#ti, Editura Didactic

#i Pedagogic R.A., 1998, p. 295.

4. Gîrla#u-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.

5. Gîrla#u-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

6. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei,

2009.

7. Hollender, M.H., The psychology of medical practice, Philadelphia, Saunders,

1978, p. 57.

8. Iamandescu, I.B., Psihologie medical, edi&ia a II-a, Bucure#ti, Editura

InfoMedica, 1997, p. 132.

9. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei,

Bucure#ti, 1985, pp. 224-226.

10. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical #i psihoterapie, Bucure#ti, S.C. Favorit

Print S.A., 1999, p. 199.

190701333 psihologie clinica

Documents