18.farmacologia aparatului cardiovascular

46
FARMACOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR În acest capitol vor fi tratate 4 clase principale de medicamente astfel: I.CARDIOTONICE II.ANTIARITMICE III.ANTIANGINOASE IV.ANTIHIPERTENSIVE I.CARDIOTONICE (TONICARDIACE) Sunt medicamente cu efect inotrop-pozitiv de durată,fiind capabile să crească randamentul sau eficiența mecanică a inimii; Se mai numesc digitalice deoarece cele mai multe se extrag din unele plante precum speciile de Digitalis; Digitalicele cresc contractilitatea sau forța de contracție a inimii și sunt indicate îndeosebi în tratamentul insuficienței cardiace.Sunt medicamente cu structură glucozidică; Se extrag din plante precum Digitalis purpureea,Digitalis lanata,Strophantus gratus și kombe.Din aceste plante se obțin glucozizii cardiotonici majori; În alte plante se găsesc glucozizi cardiotonici minori.Acestea sunt: Adonis vernalis,Nerium oleander,Convallaria și Scilla maritima; Structura generală a glucozizilor cardiotonici cuprinde: 1.un aglicon sau genină 2.una sau mai multe zaharuri sau oze Agliconul este componenta neglucidică.Ea are fixată la poziția 3 zaharul sau oza iar la poziția 17 o lactonă. Lactona este nesaturată și pentaciclică la majoritatea cardiotonicelor.Acestea se numesc cardenolide; Glucozizii care se găsesc în Scilla maritima și în pielea de broască rîioasă au lactona hexaciclică și nesaturată și se numesc bufadenolide; Efectul cardiotonic este condiționat de nucleul steroidic și de lactonă .Ozele asigură o absorbție mai bună; Zaharurile sunt unele obișnuite ,precum glucoza și ramnoza sau speciale,cum ar fi digitoxoza,cimaroza,sarmentoza,digitaloza. În planta proaspătă Digitalis purpureea glucoczizii

Upload: miha0402

Post on 20-Jan-2016

426 views

Category:

Documents


23 download

DESCRIPTION

Farmacologia aparatului cardiovascular

TRANSCRIPT

Page 1: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

FARMACOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

În acest capitol vor fi tratate 4 clase principale de medicamente astfel:I.CARDIOTONICEII.ANTIARITMICEIII.ANTIANGINOASEIV.ANTIHIPERTENSIVE

I.CARDIOTONICE (TONICARDIACE)

Sunt medicamente cu efect inotrop-pozitiv de durată,fiind capabile să crească randamentul sau eficiența mecanică a inimii;Se mai numesc digitalice deoarece cele mai multe se extrag din unele plante precum speciile de Digitalis;

Digitalicele cresc contractilitatea sau forța de contracție a inimii și sunt indicate îndeosebi în tratamentul insuficienței cardiace.Sunt medicamente cu structură glucozidică;

Se extrag din plante precum Digitalis purpureea,Digitalis lanata,Strophantus gratus și kombe.Din aceste plante se obțin glucozizii cardiotonici majori;

În alte plante se găsesc glucozizi cardiotonici minori.Acestea sunt: Adonis vernalis,Nerium oleander,Convallaria și Scilla maritima;

Structura generală a glucozizilor cardiotonici cuprinde:1.un aglicon sau genină2.una sau mai multe zaharuri sau ozeAgliconul este componenta neglucidică.Ea are fixată la poziția 3 zaharul sau oza iar la poziția 17 o lactonă.

Lactona este nesaturată și pentaciclică la majoritatea cardiotonicelor.Acestea se numesc cardenolide;

Glucozizii care se găsesc în Scilla maritima și în pielea de broască rîioasă au lactona hexaciclică și nesaturată și se numesc bufadenolide;

Efectul cardiotonic este condiționat de nucleul steroidic și de lactonă .Ozele asigură o absorbție mai bună;Zaharurile sunt unele obișnuite ,precum glucoza și ramnoza sau speciale,cum ar fi digitoxoza,cimaroza,sarmentoza,digitaloza.În planta proaspătă Digitalis purpureea glucoczizii cardiotonici se află într-o formă primară sau de precursori;

Prin stocare acești precursori se transformă în glucoczizi cardiotonici secundari.Sub această formă de glucozizi secundari se folosesc în practica medicală;

Glucoczizii secundari sunt formați din genina respectivă și 3 resturi de digitoxoză;Principalul glucozid secundar obținut din Digitalis purpureea este digitoxina;În planta Digitalis lanata se află 5 glucoczizi primari stabili.Aceștia pot fi folosiți în practica medicală;Dintre aceștia cei mai importanți sunt lanatozidul C,care dă naștere la glucozidul secundar digoxina și,lanatozidul D;

Efecte farmacodinamice sunt cardiace și extracardiace.

Page 2: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

I.Efecte cardiace:Efect inotrop-pozitiv .Crește forța de contracția a inimii;Efect tonotrop-pozitiv .Crește starea de semicontracție a inimii iar cordul își reduce dimensiunile;Efect cronotrop-negativ .Scade frecvența cardiacă și apare bradicardia sinusală.La doze terapeutice intervine un mecanism vagal,care poate fi antagonizat de atropină.La doze mai mari bradicardia se produce prin acțiune directă asupra NSA;Efect dromotrop-negativ .Întîrzierea sau abolirea conducerii impulsului la nivelul joncțiunii A-V sau a NAV.Mecanism prin care se produce este unul vagal,la D mici și,direct, la D mari.Efectul deprimant asupra conducerii poate fi util terapeutic însă

poate conduce și la efecte adverse precum BAV sau disociație A-V;Efect batmotrop-pozitiv .Crește excitabilitatea inimii,cardiotonicele având acțiune aritmogenă.Digitalicele favorizează apariția aritmiilor cardiace mai ales a celor ventriculare.Sunt implicate mecanisme locale precum reintrarea și postdepolarizarea tardivă,dar și unele centrale precum formațiunile nervoase din trunchiul cerebral cu rol în reglarea ritmului cardiac;

Asupra coronarelor digitalicele produc coronarodilatație la D mici și constricția coronarelor la D mari;

II.Efecte extracardiaceAsupra PA la indivizii normali produc o ușoară creștere a PA,prin

vasoconstricție simpatică.La cei cu insuficiență cardiacă PA este influențată variabil;

La D mari determină constricția musculaturii netede;Efectul diuretic apare numai la cei cu IC.Cardiotonicele cresc presiunea de filtrarea la nivelul glomerulului renal și inhibă ATP-aza Na+/K+ - dependentă de la nivel renal;Efectul vomitiv sau emetizant apare atît în cazul injectării iv ,prin mecanism central,cît și în cazul administrării orale ,prin iritație gastrică directă și prin mecanism central;Administrarea cardiotonicelor conduce la dispariția/ameliorarea simptomelor IC;

Astfel dispar dispneea,cianoza și edemele,crește toleranța la efort.DC revine la valori normale,se normalizează presiunea telediastolică din VS,se produc modificări pe ECG,etc;

Mecanismul de acțiune al efectul inotrop-pozitivCardiotonicele sau digitalicele cresc forța de contracție a inimii prin

inhibiția ATP-azei Na+/K+ - dependente de la nivelul membranei celulelor miocardice;

ATP-aza Na+/K+ - dependentă este o pompă electrogenă care asigură pomparea înafara celulei a 3 atomi de Na+.

În același timp pătrund 2 atomi de K+ în interiorul celulei miocardice .Acestea au loc în mod fiziologic;

Blocarea acestei pompe conduce la creșterea trecătoare a concentrației ic de Na+.Această creștere a Na+ din celulă împiedică activitatea unui transportor sau cărăuș care expulzează Ca2+ din celulă înspre exteriorul acesteia.Calciul din citosol va crește și se va fixa pe

Page 3: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

troponină.Troponina acționează asupra tropomiozinei,care,în mod normal, împiedică alunecarea filamentelor de actină pe cele de miozină.Prin acțiunea troponinei este înlăturată acțiunea

inhibitorie a tropomiozinei iar filamentele de actină pot aluneca pe cele de miozină și astfel se produce contracția celulelor miocardice;

Ca2+ citosolic mai poate crește și prin alte mecanisme,neesențiale în cazul acțiunii digitalicelor,astfel: eliberarea din reticulul sarcoplamatic sau pătrunderea Ca2+ prin canalele specifice;

Principalele cardiotonice sau digitalice folosite în practica medicală sunt: 1.digitoxina – se extrage din Digitalis purpureea 2.digoxina – se extrage din Digitalis lanata (lanatozidul

C).Digitoxina are 3 resturi de digitoxoză și o grupare OH iar digoxina tot 3 resturi de digitoxoză și douã grupãri OH;

Farmacocinetica După administrare po digitoxina se absoarbe 100 % iar digoxina 40-70 %.Legarea de proteinele plasmatice este și ea diferită,digitoxina se leagă 97 % iar digoxina 25 %.

Concentrația plasmatică maximă după administrarea po pentru digitoxină se obține după 2-3 ore iar pentru digoxină 1-2 ore.Pe cale iv aceasta se obține după 30-120 min pentru digitoxină și 5-10 min pentru digoxină.Concentrațiile plasmatice terapeutice sunt de 10 ng/ml pentru digitoxină și 0,5 ng/ml pentru digoxină.

Metabolizarea cardiotonicelor.Digitoxina se metabolizează prin prin hidroxilare la C12,sulfo- și glucuronoconjugare iar metaboliții se elimină pe cale renală.Digoxina nu se metabolizează și se elimină pe cale renală nemodificată;

T1/2 este de 6,8 zile pentru digitoxină și 39 de ore pentru digoxină.Rata de consum este proporția de medicament care dispare din organism în 24 ore.Ea are valori de 10 % pentru digitoxină și 25-35 % pentru digoxină.Digitoxina dispare complet din organism în 10-14 zile iar digoxina în 3 zile.Cardiotonicele, îndeosebi digitoxina,predispun la fenomenul de cumulare în organism.Indicații terapeutice: IC stîngă,IC dreaptă și IC globală, în formele de insuficiență cardiacă cu DC scăzut.În IC cu DC crescut din hipertiroidism,șunturi arterio-venoase nu sunt eficace;Alte indicații terapeutice sunt tahiaritmiile supraventriculare precum fibrilația atrială,flutterul atrial și tahicardia paroxistică supraventriculară.;

Efecte adverse sunt cardiace și extracardiace:Dintre cele cardiace amintim: bradicardie excesivă și BAV de diferite grade,sincopă și sindrom Adam- Stkes,aritmii cardiace ventriculare (ExV,TV);Dintre cele extracardiace notăm: anorexie și diminuarea apetitului (semn precoce de intoxicație digitalică),G,V,diaree,epigastralgii.De asemenea produc efecte adverse nervos-centrale precum oboseală,somnolență,cefalee,tulburări vizuale cu scotoame și dificultăți în percepția culorilor;

Page 4: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

Intoxicația digitalică se manifestă prin însumarea fenomenelor adverse amintite mai sus.Ele constau în G,V,anorexie,fatigabilitate și tulburăiri de vedere caracteristice precum halourile galben-verzui în jurul obiectelor strălucitoare.La acestea se adaugă toxicitatea cardiacă manifestată prin tahiaritmii și bradiaritmii,BAV,tahicardii SV și V;Cel mai caracteristic dar nu nu și cel mai frecvent fenomen al intoxicației este tahicardia atrială cu BAV;Tratamentul intoxicației:

1.retragerea digitalei – în cazurile ușoare este suficientă această retragere;2.administrarea de Ac antidigoxină (Digibind) – în cazurile grave;3.administarea de medicamente care economisesc K+ ,precum spironolactona și triamterenul – în cazurile ușoare;4.administrarea de KCl pe cale orală/iv – în funcție de gravitate;

În prezent,pentru a evita toxicitatea digitalică se recomandă dozarea valorilor plasmatice ale digoxinei sau digoxinemia;Digoxina prezintă câteva valori importante de reținut ,în cazul unei funcții renale și hepatice normale:

1.conc.pl.terapeutică 0,5 – 1,5 ng/ml2.conc.pl.toxică : 2 ng/ml3.doza zilnică : 0,25 (0,125-0,5) mg4.digitalizare rapidă: 0,5-0,75 mg la fiecare 8 ore (3 doze /24 de ore),rareori folosită;

Contraindicații ale cardiotonicelor: ExV,BAV ,BNS,fibrilația atrială cu sindrom WPW,bradicardii excesive,electroconversie .Toate acestea sunt legate de efectul batmotrop-pozitiv.Altele sunt :CMHO,stenoza subaortică,pericardita constrictivă și tamponada cardiacă ,fiind legate de efectul inotrop-pozitiv;Preparate.Doze

1.Digitoxina,sol de uz intern 1 mg/ml2.Digoxina,compr.o,25 mg,fiole de 0,5 mg/2 ml și sol uz int 0,5 mg/ml;3.Lanatozida C,compr/draj de 0,25 mg și sol int 1 mg/ml4.Deslanozid,fiole 0,4 mg/2 ml;5.Digitalis pulvis,compr de 100 mg;

TRATAMENTUL BOLII HIPERTENSIVE

ANTIHIPERTENSIVEAntihipertensivele sunt medicamente folosite in tratamentul HTA.HTA se defineste prin cresterea sustinuta a valorilor PA (TA) sistolice si diastolice > 140/90 mmHg,cu sau fară simptome subiective precum cefalee occipitala,parestezii etc.HTA netratată conduce la complicații precum:

- insuficiența cardiacă congestiva (ICC),disectie de aorta;- infarctul miocardic acut (IMA);- accidente vasculare cerebrale (AVC);- complicatii renale;

Page 5: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

HTA se clasifica dupa mai multe criterii:I.etiopatogenetic: deosebim HTA esentiala sau primara si HTA secundara sau simptomatica;II.dupa relatia dintre TA in cele doua faze ale ciclului cardiac: HTA sistolica,HTA diastolica si HTA sistolo-diastolica;III .HTA permanenta (TA crescută la la determinari repetate) si HTA oscilantă sau labila;IV.HTA cronica (valori crescute timp indelungat,durabil) si HTA paroxistica (valori crescute brusc,de scurta durata si cu simptome zgomotoase);V.dupa prognostic: HTA benignă si HTA malignă;Etiologia.În cazul HTA primare nu se cunoaste etiologia.HTA secundara recunoaste mai ales o cauza renala și apare la vârste tinere .Peste 54 % din totalul HTA la cei sub 40 de ani este HTA secundară;

Clasificarea actuala (2003) a HTA.Definitia si nivelele TA

Categoria Sistolica Diastolica1.Optima < 120 mmHg < 80 mmHg2.Normala 120-129 80-843.Normal-inalta 130-139 85-894.HTA gradul I (usoara) 140-159 90-995.HTA gradul II (moderata) 160-179 100-1096.HTA gradul III (severa) ≥ 180 ≥ 1107.HTA sistolica izolata ≥ 140 < 90Ghidul de abordare al HTA (ESH/ESC 2003)

Medicamentele antihipertensiveI.Inhibitoare ale simpaticului prin actiune centrala

1.CLONIDINA(CATAPRESAN,HAEMITON)Este un derivat de imidazolină care actioneaza asupra receptorilor alfa 2- adrenergici din creier ,din locus coeruleus și nucleul tractului solitar;Este o substanta liposolubila și patrunde bine in creier.Are T1/2 scurt iar

efectul antihipertensiv este proportional cu concentratia plasmatica.Se administreaza pe cale orala,fractionat in două prize.Actiunea partial agonista alfa 2-adrenergica centrală conduce la diminuarea tonusului simpatic si la scaderea TA.Este indicata in cazurile de HTA usoara si moderata<

Efecte adverse constau în sedare,uscaciunea mucoasei nazale,hipotensiune ortostatica și tulburari de ejaculare;Se prezintă sub formă de tablete de 0,1 mg,0,2 mg si 0,3 mg;Dozele sunt de 0,1-0,3 mg la fiecare 12 ore (de doua ori pe zi);Exista preparate de tip patches transdermal,Catapres – TTS,care elibereaza 0,1 sau 0,2 sau 0,3 mg pe 24 de oreAlte preparate transdermale de clonidina scad TA timp de 7 zile dupa o singura aplicare.Sedarea este mai puțin prezenta însa produce mai des reactii locale;2.GUANABENZ Are proprietati similare clonidinei;

Page 6: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

3.GUANFACINAAre un efect de durata,fiind suficientă o singura doza pe zi,de 1 sau 2 mg/ 24 ore;4.METILDOPA (ALDOMET)Este un analog al Dopa ce acționează prin mecanism de fals NT.Se intercalează in lanțul sintezei de catecolamine si rezulta compusi alfa-metilati,inactivi.Diminua tonusul simpatic printr-o actiune similara clonidinei.Este indicat in HTA moderata si severa;

II.GanglioplegiceSunt printre primele medicamente folosite in HTA.Actualmente sunt folosite limitat deoarece au o toxicitate semnificativă;

1.TRIMETAFANUL (ARFONAD)Este singurul medicament folosit in practica medicala;

Este indicat pentru realizarea hipotensiunii controlate în cazul unor intervenții chirurgicale în care nu se pot face ligaturi chirurgicale.Alta indicație este tratamentul urgentelor hipertensive din disectia de aorta,EPA sau HTA pulmonara.Se administreaza in perfuzie iv în doze de 0,3-0,6 mg/min.Efectul de scădere a TA durează cât timp merge perfuzia iv;

III.Blocante ale terminatiilor simpaticeScad disponibilul de NT adrenergici și scad influentele simpatice asupra inimii și a vaselor.Efectul antiHT este rezultanta acestor actiuni;

1.GUANETIDINAÎn doze suficient de mari acționează simpaticoplegic.Are o serie de efecte adverse,care sunt consecinta simpatectomiei farmacologice.Ele constau în hipotensiune ortostatica marcata,diaree și afectarea ejacularii.În prezent se folosește rar.Acțiunea principală constă în inhibitia eliberării de noradrenalină din terminatiile simpatice;Are un T1/2 de circa 5 zile iar efectul sipatoplegic durează chiar și după sistarea terapiei.Guanetidina este indicata in formele severe de HTA ;Doza este de 10 mg/zi.Nu se vor crește dozele la intervale mai mici de 1-2 săptamâni;2.REZERPINA (HIPOSERPIL,RAUNERVIL)

Este un medicament care se extrage din radacina unei plante din India,Rauwolfia serpentina.Este unul din cele mai vechi medicamente folosite pe scară largă în tratamentul HTA.Mecanismul acțiunii anti-HT constă în împiedicarea recaptarii în veziculele de depozit a catecolaminelor si a serotoninei.Rezultă o depleție a NA,DA si a serotoninei,atât la nivel central cât și periferic.Acționează într-o oarecare masură și asupra celulelor cromafine ale MSR ,prin depleția catecolaminelor de la acest nivel.Efectul anti-HT se datorează în special acțiunii periferice a rezerpinei.Este indicata in HTA usoară și moderată;

Efectele adverse sunt: sedarea,depresia si fenomene parkinsoniene ,prin depletia DA in striat.Alte efecte constau în agravarea ulcerului,prin

Page 7: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

creșterea secreției gastrice,crampe abdominale,diaree si congestie nazala suparatoare;

IV.Blocante ale receptorilor α-adrenergiciÎn tratamentul HTA se folosesc cu precadere α 1- adrenoliticele;

Prazosinul,terazosinul si doxazonul au efect antihipertensiv prin blocarea receptorilor α 1 din arteriole si venule;Sunt mai eficace în combinație cu alte medicamente precum beta-

blocantele sau diureticele;1.Prazosinul (Minipress) se prezintă sub formă de capsule de 1,2 si 5

mg.Se administrează pe cale orala,doza inițială fiind de 0,5 mg .Dozele se pot crește progresiv pînă la 10-30 mg/zi;

2.Doxazosinul (Cardura),tablete de 1,2,4 si 8 mg.Se poate administra în doză unică/zi.Se începe cu 1 mg și apoi se crește pâna la 4 mg/zi;3.Terazosinul (Hytrin), capsule de 1,2,5 si 10 mg.Se dau 5-20 mg în doza unică pe zi;

Dilata atât vasele de rezistență cât și pe cele de capacitanta.Produc deseori hipotensiune in ortostatism;

Pentru a evita hipotensiunea ortostatică și căderea pacientului (accidente) alfa1-adrenoliticele se vor administra seara la culcare.Tratamentul se va începe cu doze mici.

V.Beta-adrenoliticeleSunt medicamente foarte eficace folosite pe scară largă în tratamentul HTA;1.PROPRANOLOLUL (INDERAL)Este primul beta-blocant dovedit eficace in HTA si cardiopatia ischemica;Beta-blocantele sunt eficace in formele usoare si moderate de HTA.În formele severe de HTA previn tahicardia refelexa indusa de vasodilatatoare.Efectul antihipertensiv al beta-blocantelor este atribuit mai multor acțiuni:1. scăderea DC (debitul cardiac)îndeosebi propranololul2.scaderea RVP (rezistenta vasculara periferica);3.actiuni la nivel renal,cerebral si la nivelul neuronilor periferici;

Propranololul inhiba si sinteza de renina indusa de catecolamine.Este posbil ca efectul anti-HT sa fie datorat și inhibitiei SRAA (sistemul renina-angiotensina-aldosteron).

Efectele adverse sunt consecința blocării de către propranolol a receptorilor β de la nivelul inimii,vaselor și a bronhiilor.

Produce bradicardie si tulburari de conducere precum blocul AV.Agravează astmul,bolile vasculare periferice si diabetul zaharat.Alte efecte apar la oprirea bruscă a medicamentului.Astfel sunt tahicardia,agravarea anginei,creșteri ale valorilor TA și uneori infarct miocardic acut (IMA).

Dozele variaza intre 80-400 mg/zi fractionate în 2-3 prize;Propranololu și beta-blocantele în general sunt indicate în HTA

labila( DC crescut, nivele ridicate ale catecolaminelor si ale reninei în sânge),HTA la tineri si la cei cu sindrom hiperkinetic.De asemenea în HTA asociată cu cardiopatia ischemică si aritmii cardiac.

Contraindicatiile derivă din efectele adverse.Propranololul este contraindicate în astmul bronsic si alte afectiuni bronhospastice,boli

Page 8: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

vasculospastice,insuficienta cardiaca,bradicardie și BAV;

2.METOPROLOLULEste un beta 1-blocant cardioselectiv având aceeași eficacitate ca si propranololul pe receptorii β 1.Asupra receptorilor β 2 este de 50-100 de ori mai slab.Este mai avantajos la cei care prezinta HTA si alte afectiuni care contraindică folosirea propranololului.Astfel de afecțiuni sunt astmul,diabetul și bolile vasculare periferice.Totuși metoprololul nu asigura o protecție absolută la cei cu astm bronsic.Dozele sunt cuprinse între 100-450 mg/zi;

3.NADOLOLUL,CARTEOLOLUL,ATENOLOLUL,BETAXOLOLUL SI BISOPROLOLULNadololul si carteololul sunt beta-adrenolitice neselective iar betaxololul,bisoprololul si atenololul sunt cardioselective.1.Nadololul 40 mg/zi,în doză unică;2.Atenololul 50 mg/zi;3.Carteololul 2,5 mg/zi;4.Betaxololul 10 mg/zi;5.Bisoprololul 5 mg/zi;

4.PINDOLOLUL,ACEBUTOLOLUL SI PENBUTOLOLULSunt beta-blocante care manifestă actiune partial agonista sau activitate simpaticomimetică intrinsecă (ASI).Efectul antihipertensiv se datorează scăderii RVP și mai puțin scăderii DC sau a frecvenței cardiace.Dozele sunt de 400 mg/zi pentru acebutolol și de 10 mg/zipentru pindolol.

5.LABETALOLULAre actiuni α si β-antagoniste sau blocante.Este indicat in HTA din feocromocitom și în urgențele hipertensive.Pe cale orală dozele sunt 200-400 mg/zi.În urgențe hipertensive dozele sunt de 20-80 mg pe cale iv;

6.CARVEDILOLULEste un beta-blocant neselectiv de generatie recenta.Dozele sunt de 6,25 mg de 2 ori/zi.

7.ESMOLOLUL (BREVIBLOC)Este un beta 1-blocant cardioselectiv care se metabolizeaza rapid sub actiunea unor esteraze plasmatice.Are acțiune ultrascurtă și un T1/2 de circa 9 min.Se administreaza in perfuzie iv continua.Doza de încărcare este 0,5-1 mg/kg.Se continuă apoi cu o perfuzie iv în doze de 50-150 mcg/kg/min.Dozele se cresc apoi după 5 min pâna la 300 mcg/kg/min;Este indicat in HTA intra- si postoperator și în unele urgențe hipertensive și mai ales în cazurile asociate cu tahicardie;

VI.VasodilatatoareSunt medicamente folosite in tratamentul HTA si a insuficienței cardiace.

1.HIDRALAZINA ȘI DIHIDRALAZINA

Page 9: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

Produc arteriolodilatatie si scad RVP.Compensator creste frecventa cardiaca si DC.Sunt indicate in formele severe si moderate de HTA.Se asociaza cu diuretice,beta-blocante,rezerpina sau cu clonidina.În administrare prelungita produce un sindrom lupoid.Dozele sunt cuprinse intre 25-200 mg/zi.

2.MINOXIDILULEste indicat pe cale orala in formele de HTA severă.Produce edeme si hirsutism ca efecte adverse.

3.DIAZOXIDULEste indicat in urgentele HT și in HTA de mare gravitate.Se administreaza pe cale iv.

4.NITROPRUSIATUL DE SODIUEste un vasodilatator mixt deoarece actioneaza pe arteriole si pe vene.Elibereaza NO și prin aceasta se explică efectul vasodilatator.Este indicat in HTA maligna,encefalopatia HT și HTA asociată cu hemoragia cerebrală.Se administreaza in perfuzie iv in doze de 50-400 mcg/min iar soluția se prepară extemporaneu.Se impune monitorizarea riguroasa a TA.Efectele adverse constau în methemoglobinemie,slăbiciune, greața și confuzie.

VII.Antagonistii canalelor de calciuProduc arteriolodilatatie si scad RVP.

Se asociaza cu diuretice,beta-blocante,alfa1-adrenolitice sau cu inhibitori ai enzimei de conversie.Sunt avantajoase la pacientii cu HTA asociată cu cardiopatia

ischemică,aritmii cardiace,boli vasculare periferice,astm bronsic,diabet sau insuficiența renala cronica;

1.AMLODIPINA (NORVASC)2.NIFEDIPINA (ADALAT)3.FELODIPINA (PLENDIL)4.ISRADIPINA (DYNA CIRC)5.NICARDIPINA (CARDENE)6.NISOLDIPINA (SULAR)7.NIMODIPINA (NIMODIPINA)

Toti antagonistii canalelor de calciu sunt aproximativ egal in cepriveste eficacitatea anti-HT.Alegerea unuia sau altuia depinde de influențele hemodinamice ale fiecaruia.Dozele sunt aceleași ca si pentru angina pectorala;Este recomandabilă folosirea în tratament cronic a unor medicamente cu eliberare prelungita sau cu efect de durata precum amlodipina.Unele trialuri clinice semnaleaza o incidenta mai mare a infarctului miocardic acut si a mortalității la pacienții care au urmat tratament cu blocante cu acțiune de scurtă durata precum nifedipina.

Completare la vasodilatatoare:FENOLDOPAMUL (CORLOPAM)Este un agonist dopaminergic D1.Este un arteriolodilatator mai nou care

Page 10: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

produce arteriolodilatație periferica și natriureă.Izomerul D îi confera acțiunea arteriolodilatatoare.Are un T1/2 de circa 10 min.Se administrează în perfuzie iv continuă;

Se începe cu 0,1 mcg/kg/min, se cresc dozele pînă la obținerea efectului dorit însă nu se va depăși 1,6 mcg/kg/min.

Efectele adverse ,ca și în cazul altor vasodilatatoare,constau în tahicardie ,înroșirea feței și cefalee.

VIII.Inhibitoare ale enzimei de conversie a AG (IECA)Renina este o enzima sintetizată în celulele juxtaglomerulare renale.Renina favorizeaza transformarea angitensinogenului in AG I.

AG I este o decapeptida care se transformă în AG II ,o octapeptida, sub acțiunea enzimei de conversie.AG II are o serie de efecte mediate de niște receptori denumiți AT1 și AT2.Aceaste efecte constau în vasoconstricție generalizată ,mai ales pe arteriolele eferente ale gloerulului renal,crește eliberarea de NA din terminațiile simpatice,favorizează resorbția Na+ la nivelul tubului proximal,stimulează secreția de aldosterondin CSR,proliferarea și hipertrofia celulelor musculare netede din vase și a celulelor miocardice.Toate aceste acțiuni sunt mediate de receptorii AT1.AG II este cel mai puternic vasococnstrictor fiziologic.Are un efect de 40 de ori mai puternic decît NA asupra valorilor PA.Enzima de conversie este similară cu o altă kininaza care asigură scindarea bradikininei;IECA favorizează deci și acumularea de bradikinină ,sinteza crescuta de PGI2 și PGE2,cu efecte vasodilatatoare consecutive.Sunt medicamente indicate în tratamentul HTA și a ICC;Ca anti-HT sunt folosite,fie în monoterapie,fie în combinație cu diuretice sau cu antagoniști de calciu.

1.CAPTOPRIL (CAPOTEN), tablete de 12,5 mg,25 mg,50 și 100 mg;dozele sunt de 50-100 mig fracționat în două prize;2.ENALAPRIL (RENITEC,VASOTEC,ENAP),tablete de 2,5 mg,5,10 și 20 mg;3.LISINOPRIL (ZESTRIL),tablete de 5 și 10 mg;4.PERINDOPRIL (PRESTARIUM),caps.de 1,25;2,5 și 5 mg5.RAMIPRIL (TRITACE)5.QUINAPRIL (ACCUPRO)6.FOSINOPRIL (MONOPRIL),doza unica 10-40 mg/zi;7.TRANDOLAPRIL (GOPTEN),tablete de 1mg,2 și 4 mg;

Majoritatea IECA produc o tuse rebelă la tratament(efect advers major),edeme,tulburări ale gustului,erupții cutanate și hipotensiune ,mai ales la cei care primesc diuretice.

IX.Antagoniști ai receptorilor pentru AG II (AT1)Sunt medicamente anti-HT mai eficace decât IECA însă nu produc tusea chinuitoare și edemele care apar după IECA.Se mai numesc sartani.

1.LOSARTANUL (COZAAR),tablete de 25,50 și 100 mg;2.VALSARTAN (DIOVAN),40,80,160 și 320 mg

Page 11: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

3.CANDESARTAN (ATACAND),tbablete de 4 și 8 mg4.EPROSARTAN (TEVETEN),tablete de 400 și 600 mg5.IRBESARTAN (AVAPRO),tablete de 75,150 și 300 mg;6.TELMISARTAN (MICARDIS),tablete de 20 și 40 mg7.OLMISARTAN (BENICAR)Ultimii 5 sartani sunt mai selectivi și nu au efect asupra metabolismului bradikininei.

X.Diureticele anti-HT1.HIDROCLOROTIAZIDA (NEFRIX)2.CLORTALIDONA3.INDAPAMIDA (TERTENSIF)4.FUROSEMID (LASIX)5.SPIRONOLACTONA (ALDACTONA)6.TRIAMTERENUL7.AMILORIDUL

TRATAMENTUL ARITMIILOR CARDIACE

Aritmiile cardiace sunt tulburări acute de ritm și de conducere la nivelul inimiiAltă denumire este cea de disritmii cardiace.Aritmiile cardiace sunt printre cele mai frecvente cauze de urgențe cardiace.Au o semnificație clinico-hemodinamică importantă,fie prin ritmul prea rapid (tahiaritmii),fie prea lent (bradiaritmii).Unele prezintă un risc vital/letal direct cum sunt fibrilația ventriculară și asistolaAltele au un risc potențial letal.Astfel sunt fibrilația atrială cu sindrom WPW și tahicardiile ventriculare,sub forma torsadei vîrfurilor.TRATAMENT1.Manevre vagale2.Percuția precordială3.Medicația antiaritmică4.Tratament electric/conversia electrică - Șocul electric extern/intern - Electroablație pe cateter - Electrostimulare cardiacă5.Intervenții chirurgicale ablativeClasificareI.După frecven ț a cardiacă: 1.TAHIARITMII (TAHIDISRITMII) – aritmii cu frecvență înaltă/crescută2.BRADIARITMII (BRADIDISRITMII) – aritmii cu frecvență joasă/scăzutăII.După sediul anatomic de producere:1.ARITMII ATRIALE2.ARITMII NODALE/JONCȚIONALE3.ARITMII VENTRICULARETahiaritmiile ,prin scrtarea diastolei,se acompaniază de IC hipodiastolică cu

IVS (insuficiență ventriculară stîngă),ȘC (șoc cardiogen) și ischemia acută de organ.În plus pot să apară accidente trombo-embolice;

Prezintă risc de fibrilație ventriculară.

Page 12: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

Tratamentul se bazează pe cîteva mijloace precum:1.Farmacologice (antiaritmice)2.Electrice (șocul electric extern,ȘEE)3.Intervențional/chirurgical (electroablație pe cateter)

Bradiaritmiile – sunt acompaniate de:Sincopă – pierderea cunoștinței prin ischemie cerebrală acutăICC = insuficiență cardiacă congestivăPrezintă risc de asistolă iar tratamentul este electric și anume,

cardiostimularea electrică artificială temporară sau permanentă.În bradiaritmii tratamentul farmacologic este doar de necesitate.Mecanismele de producere ale aritmiilorI.Tulburări în generarea impulsului - cu automatism normal – creșterea sau scăderea automatismului; - cu automatism anormal sau ectopic - cu automatism declanșat (triggered activity): 1.postdepolarizare precoce/timpurie 2.postdepolarizare tardivă - parasistoliaII.Tulburări în conducerea impulsului: bloc,reintrare,reflectare,conducerea

ascunsăIII.Tulburări mixte sau combinate (în generarea și conducerea impulsului)În rezumat,principalele mecanisme care stau la originiea aritmiilor cardiace

sunt:1.Automatismul crescut2.Automatismul ectopic3.Reintrarea4.Posdepolarizarea precoce5.BloculElectrofiziologia inimiiFC = 70 bătăi/minSecvența normală a conducerii impulsului electric la nivelul inimii: 1.NSA

2.NAV 3.FH 4.fibrele Purkinje 5.fibrele miocardice ventriculare (musculatura de lucru a inimii)

La nivelul inimii există 2 tipuri de răspunsuri sau potențiale de acțiune (PA),astfel:

1.PA rapide ,dependente de Na+ .Sunt răspunsuri rapide și sunt specifice pentru sistemul His-Purkinje și musculatura de lucru a inimii.

2.PA lente ,dependente de Ca2+ .Sunt răspunsuri lente,specifice pentru NSA și NAV.

Aritmiile cardiace reprezintă o problemă majoră a practicii clinice deoarece apar cu următoarele frecvențe:

25 % - la cei sub tratament digitalic50 % - din cei care urmează anestezie generală80 % (peste) – din cei care suferă un infarct miocardic acutGrafice.Fazele PA rapid – 5 faze (0,1,2,3 și 4)Faza 4 sau depolarizarea spontană lentă diastolică.În această fază se

produce o creștere a valorii potențialului de repaus/membrană de la – 90 mV pînă la – 60 mV ,care este potențial prag sau de activare.Această

Page 13: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

depolarizare lentă se produce spontan în fibrele Purkinje sau propagat de la o celulă învecinată în musculatura de lucru.Se produce o ușoară pătrundere a Na+ în celulă și o blocare a efluxului K+ din celulă;

Faza 0 sau faza de depolarizare sistolică rapidă.Are loc o creștere rapidă a PA de la – 60 mV la circa + 35 sau + 40 mV.în decurs de 1 ms.Are loc o pătrundere masivă a Na+ în celulă;

Faza 1 sau faza de overshoot sau de repolarizare rapidă/precoce.În această fază este blocată pătrunderea Na+ și ieșirea K+ din celulă.În această fază pătrund și ioni de Cl- în celulă.

Faza 2 sau faza de platou.În această fază există o mișcare ionică cu tendința spre repolarizare.

Faza 3 sau faza de repolarizare rapidă.În această fază se produce expulsia K+ din celulă.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL ARITMIILOR CARDIACECLASIFICAREA VAUGHAN – WILLIAMS A ANTIARITMICELORClasa I sunt medicamente blocante ale canalelor de Na+.Scad viteza de

depolarizare a fibrelor miocardice prin blocarea canalelor de Na+.Produc o stabilizare a membranei și scad curentul de Na+ spre interior.Au influență variabilă asupra duratei PA și se împart în 3 subclase astfel:

IA. CHINIDINA,DISOPIRAMIDA,PROCAINAMIDA (PRONESTYL),MORICIZINA (ETMOZINA)

Încetinesc faza 0 a PA și alungesc sau cresc durata PA.IB.LIDOCAINA(XYLOCAINA),FENITOINA,MEXILETINA,APRINDINA,MORICIZINA,TOCAINIDAReduc curentul de Na+ în musculatura ventriculară,favorizează ieșirea K+ din celulă și scad durata PA.IC. FLECAINIDA,LORCAINIDA,ENCAINIDA, PROPAFENONA

(RYTMONORM)Deprimă marcat faza 0 a PA,inhibă puternic pătrunderea Na+ în celulă,nu influențează durata PA și au potențial aritmogen crescut.

Clasa II sunt medicamente beta-blocante.Se mai numesc antagoniste ale receptorilor beta-adrenergici sau beta-adrenolitice.Sunt inhibitoare sau deprimante ale stimulării simpatice.Scad depolarizarea spontană diastolică la nivelul NSA și scad viteza conducerii la nivelul NAV.Principalele beta-blocante antiaritmice sunt: PROPRANOLOLUL,METOPROLOLUL,ATENOLOLUL,ESMOLOLUL,NADOLOLUL,PINDOLOLUL și ACEBUTOLOLULClasa III sunt medicamente care alungesc în mod specific durata PA.Întîrzie repolarizarea prin blocarea curentului de K+ repolarizant.Prin prelungirea intervalului QT favorizează apariția torsadei vîrfurilor.Dintre acestea fac parte:AMIODARONA (CORDARONE,SEDACORON),BRETILIUL

TOSILAT,SOTALOLUL,BEPRIDILUL,IBUTILIDUL,DOFETILIDULClasa IV sunt medicamente blocante ale canalelor de Ca2+;Inhibă sau blochează canalele lente de Ca2+.Scad curentul de Ca2+ și au influență minimă asupra PA ventricular.În schimb,au acțiune marcată asupra NAV și deprimă puternic conducerea prin NAV.Dintre acestea cekle mai

Page 14: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

importante sunt:VERAPAMILUL (ISOPTIN),DILTIAZEMUL

Alte antiaritmice – neclasificabile V-W1.ATROPINA – bradicardia sinusală2.ADENOZINA – tahicardia paroxistică supraventriculară3.SULFATUL DE MAGNEZIU – torsades de pointes = torsada vîrfurilor4.IZOPRENALINA – blocul atrioventricular complet (BAV III)5.DIGOXINA – tahiaritmii supraventriculare (fibrilația atrială,FiA)

SINDROMUL DE PREEXCITAȚIE VENTRICULARĂ (SINDROM WOLFF-PARKINSON-WHITE)

- Activarea ventriculimlor se face atît pe căile normale,NAV-His-Purkinje,cît și pe căile accesorii;

Alte denumiri: Sindromul fasciculului Kent,conducerea A-V accelerată Prinzmetal,Sindrom PR scurt;Căile accesorii sunt în număr de 3:

1.fasciculul James – leagă atriul de porțiunea distală a NAV sau de fasciculul His;2.fasciculul Kent – leagă atriul direct de ventriculi;3.fibrele Mahaim – leagă porțiunea distală a NAV sau fasciculul His de

ventriculi;Criterii ECG în S.WPW:- Intervalul PR scurt ( 0,12 sec)- Lărgirea complexului QRS ( 0,12 sec)- Prezența undei în cadrul complexului QRSURGENȚE CARDIOVASCULARE

A).TAHIARITMIILE SUPRAVENTRICULARE1.TAHICARDIA PAROXISTICĂ SUPRAVENTRICULARĂ (TPSV)

Sub această denumire sunt cuprinse un grup mai larg de aritmii SV.Ele diferă ca mecanism (reintrare,ectopie etc.) sau sediu de producere (sino-atriale,atriale,nodale etc.).Important este că tratamentul este același pentru toate tipurile electrofiziologice de TPSV.Etiologia TPSV- Idiopatică (fără cauză decelabilă),îndeosebi la tineri.Evoluează fără

tulburări hemodinamice;- Cardiopatia ischemică și alte cardiopatii organice;- Boala nodulului sinusal (BNS);- Intoxicația digitalică,hipertiroidismul,hipoK+,hipoMg2+,sindromul WPW

(Wolff-Parkinson-White),hipoxie,tulburări acido-bazice,teofilina,stimulante beta-adrenergice,etc.

Mecanismul principal este reintrarea (în peste 90% din cazuri).Frecvența cardiacă este de regulă 150-180/min.Limitele extreme sunt

cuprinse între 120-250/min.Zgomotele cardiace sunt frecvente,ritmul este regulat (matematic) și

neinfluențat de efort sau alte manevre (vagale,schimbarea poziției etc.).Pe ECG se observă o succesiune regulată a undelor P iar complexele QRS

Page 15: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

sunt nemodificate (de regulă) față de ritmul de bază.Ele sunt de obicei înguste,suple și se succed cu o regularitate absolută.În anumite cazuri - blocul de ramură preexistent,sindrom WPW - complexul QRS poate fi lărgit și deformat.

Tratamentul TPSVEste un tratament secvențial și se face conform unui algoritm.Treapta I – efectuarea manevrelor vagale1.Compresia sinusului carotidian (CSC) – poate conduce la oprirea crizei

TPSV.- Nu se practică la pacienții în vârstă (cu ateroscleroză carotidiană) și la cei

peste 35 ani - în cazul unor episoade de atacuri ischemice tranzitorii în antecedente sau sufluri carotidiene prezente;

- CSC se realizează cu ajutorul a două degete (II și III) la nivelul unghiului mandibulei timp de 2-6 sec;capul se află în ușoară hiperextensie și orientat spre partea opusă;CSC se oprește imediat ce TPSV s-a remis;

- Alte manevre vagale (mai puțin eficiente):manevra Valsalva (expirul cu glota închisă),imersia feței în apă rece,apăsarea globilor oculari (risc de dezlipire de retină).

- CSC se tentează inițial în dreapta.Dacă nu avem succes se încearcă CSC pe partea stângă.* Nu se execută CSC (masajul) mai mult de 10 sec și nici simultan (dreapta și stânga).

Treapta II – tratamentul antiaritmic (farmacologic)1.Adenozina- Preparatul trifosfadenină (Fosfobion) este foarte eficace.Dozele sunt de

10-20 mg (1-2 fiole) iv rapid (2 sec).Conversia TPSV la ritm sinusal (RS) se produce în 90 % din cazuri.În caz de insucces,doza se poate repeta,după cîteva min.

- Adenozina,în doză de 6 mg bolus iv (0,05-0,25 mg/kg),administrată rapid (2 sec) într-o venă periferică,poate restabili RS în 1 min;acțiunea durează circa 30 sec și de aceea,uneori,este necesară o nouă doză – de 12 mg iv - la 2 min după prima injecție.

- În unele cazuri adenozina poate fi administrată pe un cateter central, plasat în atriul drept (sau aproape de acesta).Doza inițială este de 3 mg apoi la fiecare minut se administrează 6,9 și 12 mg până la terminarea aritmiei.

Interacțiuni: dipiridamolul potențează efectul adenozinei;dozele de adenozină vor fi reduse la cei care urmează tratament cu dipiridamol sau Aggrenox;poate să apară hipotensiune marcată.Teofilina acționează antagonist.

Efecte adverse:cefalee trecătoare,înroșirea feței,dispnee și bronhospasm (durează cel puțin 30 min la cei cu astm bronșic – adenozina este contraindicată la pacienții cu astm bronșic).Are un ușor potențial proaritmogen: extrasistole atriale (ExA) și ventriculare (ExV).Rar poate degenera în fibrilație atrială (FiA) sau flutter atrial (FlA).

2.Verapamil (Isoptin)- Este eficace în peste 90 % din cazurile de TPSV cu complexe înguste,în doze de 5- 10 mg (1-2 fiole) iv lent (3-5 min).Este indicat în caz de insucces al adenozinei și dacă pacienții au bătăi cardiace normale și nu prezintă următoarele complicații (afecțiuni): - hipotensiune

Page 16: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

- sindrom WPW cunoscut sau suspiciune de WPW (s-ar putea ajunge la o frecvență ventriculară foarte rapidă,de peste 220/min)

- infarct miocardic acut (IMA),insuficiență cardiacă congestivă (ICC) sau cardiomegalie

- disfuncție ventriculară stângă,fracție de ejecție (FE) 40 % - BNS sau BAV (toate tipurile de bloc AV) - tahicardia cu QRS largi ( 0,10 sec) - toxicitatea digitalică - beta-blocante administrate anteriorÎn aceste situații verapamilul este contraindicat iar adenozina este

medicamentul de ales.- Verapamilul poate fi repetat după 30 min dar doza nu va depăși 5 mg;- Uneori poate fi încercată perfuzia iv,10 mg într-o oră.Treapta III – mijloace electrice + farmacologice- Dacă pacientul este instabil hemodinamic se aplică SEE,inițial 200

J,apoi 300 J.SEE va fi de tip sincron și va fi aplicat sub anestezie generală iv.Se poate folosi fie Propofol 1-1,5 mg/kg iv fie Tiopental 3-5 mg/kg iv.

- Dacă pacientul este stabil hemodinamic se pot încerca alte medicamente,astfel:

1.Amiodarona (Sedacoron)- Doza este de 3-5 mg/kg (150-300 mg sau 1-2 fiole) iv în 1,5-3 min.Este

un medicament extrem de eficace și uneori este preferat (și indicat) înaintea tratamentului electric (SEE).Amiodarona se prezintă sub formă de fiole de 3 ml care conțin 150 mg (50 mg/1ml).

2.Metoprolol (Betaloc)- 5 mg iv în ritm de 1-2 mg/min repetat,dacă este nevoie,după 5 min,până

la o doză totală de 10 -15 mg.Metoprololul se prezintă sub formă de fiole de 5 ml care conțin 5 mg (1 mg/1ml).

- Poate produce sincope la sfârșitul crizei de TPSV (întârzie intrarea în funcție a NSA).Este contraindicat în BNS.

3.Digoxinul- Doza este de 0,5 mg (1 fiolă) iv lent;se poate repeta o doză de 0,25 mg la 4

– 6 ore.Este foarte eficace la cei cu ICC.Dozele mari pot fi dezavantajoase pentru aplicarea ulterioară a SEE.Este contraindicat în caz de sindrom WPW (preexcitația ventriculară) și BNS.

4.Diltiazemul- Este la fel de eficace ca și verapamilul,produce mai puține efecte

adverse și este mai ieftin ca și adenozina (diltiazemul și verapamilul costă în jur de 15 $ iar 6 mg de adenozină 100$);

- Doza este de 0,25 mg/kg iv, în 2 min.Alte medicamente care pot fi încercate sunt: Chinidina (rareori iv

astăzi),Disopiramida și Fenilefrina (este un alfa-adrenomimetic util, mai ales,la pacienții tineri,cu inimă normală).

Treapta IV – tratament electric- Se recurge la cardiostimularea electrică artificială (CEA).- Tehnica cea mai eficace este stimularea overdrive: practic se realizează

o stimulare electrică atrială cu o frecvență mai mare decât a TPSV.După circa 10-30 de secunde de stimulare cu frecvență mai mare cu 10-20 /min decât a TPSV, frecvența de stimulare scade treptat,până la 80-

Page 17: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

100/min,după care,se oprește brusc și pacientul intră în RS.2.FIBRILA Ț IA ATRIALĂ (FiA)

- Este una din cele mai frecvente aritmii cardiace întâlnite în practica medicală.Mecanismul principal este reintrarea.

- Reprezintă o dezorganizare totală a activității atriale.Frecvența activărilor electrice este 350/min (350-600/min);

Fibrilația atrială se clasifică astfel: 1.FiA paroxistică – dacă episodul de FiA debutează și se termină în mai

puțin de 7 zile (de obicei sub 1 zi); 2.FiA persistentă – episoadele de FIA necesită tratament farmacologic

sau electric pentru a se remite; 3.FiA permanentă – episoadele de FIA persistente care sunt fie

rezistente la cardioversie fie cardioversia nu a fost tentată;Altă clasificare (mai veche) împarte FiA în: FiA paroxistică – cu debut sub 3

săptămâni și FiA cronică – peste acest interval.Cauzele FiA(etiologia):- Cardiopatia ischemică;- Cardiomiopatiile,în primul rând,cardiomiopatia dilatativă și alcoolică;- Insuficinența cardiacă (indiferent de etiologie,mai ales dacă atriile sunt

mărite de volum);- Valvulopatiile,îndeosebi cele mitrale (crește presiunea și volumul

atriului stâng (AS);- BNS – afecțiune întâlnită îndeosebi la vârstnici;- În unele cazuri nu se poate identifica un substrat organic al FiA – FiA

idiopatică.Pacienții cu FiA pot prezenta o diversitate de simptome precum:

palpitații,intoleranță la efort,dispnee,insuficiență cardiacă,durere toracică,sincopă și amețeli.Unii pacienți sunt asimptomatici.

Absența contracțiilor atriale eficiente (sistola atrială),alterarea funcțiilor endoteliale ale atriilor și activarea factorilor de coagulare conduc la apariția cheagurilor sau trombilor în atrii.

Tratamentul FiA presupune controlul frecvenței ventriculare,conversia la RS și menținerea acestuia,prevenirea complicațiilor trombo-embolice.

ECG este esențială în stabilirea diagnosticului.Pe ECG se observă lipsa undelor P,care sunt înlocuite de unde f.Aceste unde sunt complet neregulate,iar intervalul R-R este neregulat (un interval R-R nu este egal cu alt interval R-R).Aceste unde f reflectă activarea atrială rapidă,neregulată și dezorganizată.

Complexele QRS sunt suple,durata sub 0,12 sec.Acestea devin deformate în caz de preexcitație ventriculară și în caz de bloc de ramură preexistent.

Nu toate undele atriale (activările) sunt transmise la ventriculi – există un anumit grad de bloc AV funcțional,care protejează ventriculii – frecvența ventriculară este de 120-170/min.Datorită unui fenomen de conducere ascunsă și blocul AV se realizează neregulat și în consecință și activările ventriculare vor fi neregulate.

Tratamentul FiA urmărește câteva obiective: 1.reducerea frecvenței cardiace; 2. conversia la RS; 3. profilaxia recidivelor;4. prevenirea accidentelor tromboembolice.

Tratamentul FiA paroxisticeI.Dacă există tulburări hemodinamice majore – pacientul prezintă fenomene

Page 18: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

de IVS acut (insuficiență ventriculară stângă),AV (alură ventriculară) înaltă,sindrom de DC (debit cardiac) scăzut – se recomandă conversia electrică de urgență.Se aplică SEE 100-200 J sub anestezie generală iv + analgezie (tiopental 3-5 mg/kg iv + fentanyl 1 mcg/kg iv).

II.Dacă nu există tulburări hemodinamice majore se reduce frecvența ventriculară cu: 1.betablocante (propranolol,metoprolol,esmolol); 2.blocante de calciu (verapamil,diltiazem);3.digitalice (digoxin) iv.

III.Conversia la RS.Poate fi chimică (farmacologică) sau electrică.În prezent se preferă conversia electrică a FiA – excepție - FiA apărută pe

fondul intoxicației (supradozajul) digitalice.Rata de succes este de 80-90 % (comparativ cu 50-70 %,în cazul conversiei farmacologice).

Cum se realizează conversia electrică?- Numai de către specialistul cardiolog și în prezența unui specialist ATI

sau medicină de urgență;- Se efectuează anestezia generală iv cu Tiopental 2-4 mg/kg iv sau

Diazepam 5-10-20 mg iv;- Dacă este posibil se va asigura și o analgezie convenabilă – primele 2

medicamente nu asigură analgezie ci numai amnezie retrogradă – se preferă Fentanyl 50 mcg iv;

- Se aplică un SEE sincron 100-200 J,energii care se pot repeta,fără a depăși o doză totală de 600-700 J;

- Conversia electrică este contraindicată în caz de intoxicație digitalică și în caz de BNS;

- Conversia chimică este indicată acolo unde nu avem la îndemână echipamentul și personalul calificat.Principalele medicamente sunt:

1.Chinidina (IA) rămâne unul din cele mai eficace antiaritmice dar are și numeroase efecte adverse (accentuează conducerea prin efect vagolitic)

2.Amiodarona,sotalolul și ibutilidul (medicamente clasa III) 3.Propafenona și flecainida (medicamente clasa IC)Conversia FiA la RS necesită tratament anticoagulant pentru evitarea

accidentelor tromboembolice.Factorii de risc pentru apariția accidentelor vasculare cerebrale (AVC) sunt: vârsta înaintată,istoric de AVC sau AIT (atac ischemic tranzitor),diabet zaharat,ICC,dilatarea accentuată a AS.Anticoagularea nu este necesară în cazul cardioversiei episoadelor acute,cu debut 48 de ore.Pentru cazurile cu debut de peste 48 de ore sau cele mai vechi de câteva săptămâni se recomandă anticoagularea cu warfarină sau trombostop (anticoagulante orale).

3.FLUTTERUL ATRIAL (FlA)- Se definește ca o tahiaritmie supraventriculară caracterizată printr-o

activare atrială rapidă,cu frecvență 250-300/min.Aceste activări sunt urmate fiecare de o contracție atrială.

- Frecvența ventriculară este mai redusă datorită unui blocaj fiziologic la nivelul joncțiunii A-V;

- Simptomatologia clinică nu este atât de semnificativă ca și în cazul TPSV.De regulă sunt mai accentuate simptomele bolii de bază - agravarea ICC,crize de angor mai frecvente,amețeli și tulburări de echilibru (simptome ale ischemiei cerebrale) etc.

- La auscultația inimii se constată o tahicardie - AV = 150/min;

Page 19: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

- În cazul unor transmiteri A-V 1:1 simptomatologia este gravă,cu fenomene de IVS acut, EPAC (edem pulmonar acut cardiogen).Există pericolul transformării în FiV.

- ECG este esențială pentru diagnostic: FlA se caracterizează prin dispariție undelor P,acestea sunt înlocuite de unde F regulate și identice ca morfologie- se descrie adspectul clasic de dinți de fierăstrău”,cu absența liniei izoelectrice între 2 unde F consecutive.

Tratamentul de urgență al FlA- Trebuie să avem în vedere 2 aspecte și anume: a).FlA este o disritmie

instabilă,care trece spontan,fie în RS,fie în FiA;de obicei,după câteva episoade de FlA,bolnavul va prezenta FiA.b).prognosticul imediat este favorabil de cele mai multe ori.

Etapele tratamentului de urgență pot fi rezumate astfel:I.Reducerea alurii ventriculare (AV)- Digitala (Digoxin) 0,5 mg iv lent,urmat la nevoie de 0,25 mg la 4 ore

interval,până la o doză totală maximă de 1,25 mg.- Beta-blocantele sunt indicate în absența semnelor de ICC.Esmololul este

un medicament cu acțiune foarte scurtă.Doza este de 1 mg iv.- Antagoniștii canalelor de Ca2+ .Cele mai eficace sunt Verapamilul

(Isoptin ) și Diltiazemul.Dozele de verapamil sunt 5-10 mg iv și 160-360 mg/zi,pe cale orală.Diltiazemul 20-25 mg iv sau 180-270 mg oral.

II.Conversia electrică- În cazul unei transmiteri 1:1 conversia electrică va fi prima măsură;- Nu este necesar tratamentul anticoagulant;- Se va aplica un SEE sincron de 25-50 J (FlA este cea mai sensibilă

tahiaritmie SV la șocul electric) sub anestezie/analgezie.Conversia electrică este indicată,îndeosebi,în cazul instabilității hemodinamice,AV 200/min sau dacă este prezent sindromul WPW.

- Diazepamul 10-20 mg iv asigură un conforta anestezic suficient;III.Conversia farmacologică1.Amiodarona 150-300 mg iv sau în perfuzie iv timp de 30 min (50 % rată de

succes);2.Flecainida și propafenona (rată de succes 33 % și 20 %,respectiv).IV.Cardiostimularea atrială- Este o modalitate folosită în cazuri speciale (intoxicația digitalică) și în

serviciile cu experiență în domeniu.B).ARITMIILE VENTRICULARE

Principalele aritmii ventriculare care impun un tratament de urgență sunt: - extrasistolele ventriculare (ExV) - tahicardia ventriculară (TV) - flutterul și fibrilația ventriculară (FlV și FiV)

1.EXTRASISTOLELE VENTRICULARE- Se definesc ca fiind contracții ventriculare precoce;- În multe cazuri ExV pot fi benigne și apar la indivizi sănătoși;- Importanța ExV derivă din faptul că ele pot fi markerul sau precursorul

unor aritmii ventriculare maligne (TV,FlV și FiV);Etiologia ExV- În condiții de stres,efort,exces de catecolamine – indivizi sănătoși;Afecțiuni extracardiace (hipertiroidismul);Afecțiuni cardiace: cardiopatia ischemică,IMA,prolapsul de valvă

Page 20: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

mitrală,cardiomiopatiile (dilatativă);- Ca afect advers al unor medicamente: intoxicația digitalică,chinidina și

flecainida.Mecanismul de producere : automatismul crescut,ectopia și reintrarea.ECG asigură un diagnostic de certitudine: se decelează pe ECG un complex

ventricular precoce,complexul QRS este larg (12 sec) iar segmentul ST și unda T în opoziție față de deflexiunea principală a QRS.

Tratamentul de urgență- Se impune mai ales la cei cu suferințe organice cardiace;Criteriile de gravitate sunt:- Frecvența peste 6-8/min;- Apariția în cuplete sau în salve;- Cele sistematizate: bigeminism,trigeminism .1.Lidocaina 1-1,5 mg/kg bolus iv,urmat de 2 mg/min în peruzie iv;2.Beta-blocantele rămîn în continuare printre cele mai sigure

medicamente- sunt singurele dovedite că scad riscul morții subite în cursul tratamentului de durată;

3.Amiodarona este indicată de asemenea în cazul ExV cu potențial evolutiv sever;

4.Propafenona mai poate fi recomandată pentru tratamentul de durată.2.TAHICARDIA VETRICULARĂ

- TV poate fi definită ca o succesiune de cel puțin 3 ExV la o AV 120/min;- Este foarte importantă durata episodului TV: dacă este sub 30 sec

atunci TV este nesusținută și are o evoluție și un prognostic favorabil; durata peste 30 sec definește TV susținută,care poate evolua spre FiV sau moarte subită.

Etiologia TV- Cardiopatia ischemică,IMA (mai ales,în primele ore de debut);- Cardiomiopatiile;- Prolapsul de VM;- La copii și tineri: displazia aritmogenă de VD și sindromul QT alungit;Mecanismul de producere este reintrarea,în majoritatea cazurilor;Tabloul clinic: simptomele bolii de bază (angor spontan),amețeli și

hipotensiune ortostatică;în cazurile severe se poate instala șocul cardiogen.

- La auscultație se constată ritm cardiac rapid,AV = 150-200/min,ritmul este regulat;

- ECG ne arată prezența caracteristică a unor complexe QRS lărgite,peste 0,12 sec,în opoziție de fază terminală și cu o frecvență de peste 120/min;activitatea atrială nu este decelabilă de regulă;

- Există mai multe tipuri de TV: forma repetitivă,forma haotică (multifocală) și torsada vârfurilor.

- * Torsada vârfurilor (TOV): apare pe fondul unui QT prelungit congenital ,ischemic sau iatrogen;

- Ritmurile bradicardice favorizează apariția aritmiei;- Instabilitate hemodinamică severă și sincopă.Tratamentul TV susținute- Reprezintă o urgență maximă;- Medicamentele antiaritmice vor fi folosite cu prudență (TA se poate

prăbuși datorită combinației TV + antiaritmice);

Page 21: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

Algoritmul de tratament al TV susținutePulsul este prezent? Dacă nu este prezent se aplică SEE 200 J,după care,

algoritmul de tratament al FiV (vezi RCP)!!!Dacă este prezent se evaluează starea hemodinamică; - Dacă pacientul este stabil,Lidocaină 75-100 mg bolus iv + perfuzie iv 2-3

mg/min; - Dacă pacientul nu este stabil hemodinamic – TA 90 mm Hg,prezintă

dureri anginoase,dispnee,alterarea conștienței,atunci se trece la cardioversie sincronă 100-200 J;

- După lidocaină se evaluează din nou;dacă este stabil se repetă bolusul iv ,iar dacă nu este stabil se recurge din nou la cardioversie.

- În continuare,în funcție de starea funcțională a VS,sunt indicate alte antiaritmice:1.procainamida 100 mg iv (20 mg/min),apoi 10-20 mg/min – max 1g în prima oră (VS normal);2.amiodaronă iv dacă funcția VS este alterată (fracția de ejecție FE).

TORSADA VÂRFURILOR- Este o aritmie cu potențial letal și care se asociază cu QT prelungit;- Amplitudinea și înclinarea QRS au o evoluție variabilă;- Orientarea R se schimbă față de linia izoelectrică;- Intervalul QT 500 msec;- Episodul de TOV (torsades de pointes,TDP) durează 5-30 sec și poate

evolua,fie revine la ritm normal,fie spre bradicardie extremă,fie spre TV susținută,fie se transformă în FiV;

Cauzele care precipită TOV:1.Antiaritmice:chinidină,disopiramidă,procainamidă și sotalol;2.Vasodilatatoare coronariene:prenilamina și lidoflazina;3.Astemizolul,terfenadina,pentamidina;4.Neurolepticele fenotiazinice,antidepresivele triciclice;5.Tulburări electrolitice: hipoK+,hipoMg2+;6.Bradicardia datorată BAV,BSA (blocul sino-atrial),BS (bradicardia

sinusală);7.Sindrom QT prelungit congenital;Tratamentul- Se impune de urgență;- Cardiostimularea (pacing-ul) secvențială A-V cât mai repede, 70-80/min;Izoprenalina 2-8 mcg/min,în caz că pacing-ul nu este disponibil.Este contraindicată în caz de IMA,angină și HTA severă;- Alte medicamente utile:atropina,propranolol, bretiliu;Sulfatul de magneziu 2 g bolus iv (10 ml din soluția 20 %) în 1 min asigură revenirea la RS la unii pacienți cu TOV dobândit.

3.FLUTTERUL Ș I FIBRILA Ț IA VENTRICULARĂ - Ambele aritmii sunt expresia unei activități electrice ventriculare

dezorganizate;- În FlV activarea ventriculară este regulată iar frecvența este de 200-

250/min;- În FiV activările sunt mai frecvente și complet neregulate (400/min);- Practic și FlV evoluează rapid spre FiV și oprirea cardiacă sau stopul

cardiac – ambele aritmii impun aplicarea măsurilor de RCP.

II.BRADIARITMIILE

Page 22: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

1.BOALA NODULULUI SINUSAL (BNS)- Este o entitate aritmică SV complexă (sunt cuprinse majoritatea

tulburărilor SV cu ritm rar).Frecvența cardiacă 40-50/min.Etiologia:- fibroza NSA,a atriilor și țesutului excitoconductor (apare la vârste de 60-65 ani); - cardiopatia ischemică; - pericardite,valvulopatii,amiloidoza cardiacă; - congenitală.Diagnosticul se face pe baza ECG: aspect de bloc sino-atrial (absența

undelor P),FiA cu AV joasă,sindromul bradicardie-tahicardie.Tratamentul BNS- Dacă prezintă simptome majore (sincopă) se impune cardiostimularea

electrică artificială (CEA) de urgență,temporară și permanentă;- De necesitate,până la instituirea CEA,se pot administra două

medicamente:1.Atropină 0,5-1 mg iv;2.Izoprenalină 2-4 mcg/min.

2.BLOCUL ATRIOVENTRICULAR COMPLET (BAV III)- În general,prin BAV se înțelege întârzierea sau blocarea,intermitentă

sau permanentă a conducerii A-V a impulsului;Etiologia:- Afecțiuni degenerative ale țesutului de conducere;- Cardiopatia ischemică și infarctul miocardic acut;- Iatrogene (prin digitală,blocante de calciu - verapamil,beta-blocante);- Inflamatorii,după intervenții ablative etc.Simptomatologia clinică- Cel mai caracteristic este sincopa Adam-Stokes,expresie a opririi

cardiace.Se produce pierderea cunoștinței,urmată,la 1-2 min,de oprirea respirației,convulsii și cianoză.Dacă nu se intevine terapeutic rapid,în 5 minute se constată decesul.

- Frecvența cardiacă este 30-40/min (uneori 28/min,în blocul infrahisian);- Pe ECG se remarcă o dsociație A-V,în sensul că nu există nici o relație

între undele P și complexele QRS.Complexele QRS pot fi suple sau largi.Tratamentul de urgență- Constă aproape exclusiv în cardiostimulare temporară urmată sau nu de

cardiostimulare definitivă.- Medicamentele sunt indicate numai de necesitate:izoprenalina 2-4

mcg/min și atropină 0,5-1 mg iv la 4-6 ore (numai în blocul suprahisian).

2.INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)Definiție = necroza unei porțiuni din miocardul ventricular,îndeosebi a

ventriculului stâng (VS);Cauza cea mai frecventă = ateroscleroza coronariană – la nivelul arterelor

coronare se dezvoltă placa aterosclerotică.Leziunile de la nivelul acestei plăci favorizează tromboza coronariană care,în final,vor conduce la obstrucția totală a arterei coronare și necroza subiacentă.

Clasa I A1.CHINIDINAEste izomerul D al chininei.DSe absoarbe bine pe cale orală și pătrunde bine

Page 23: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

în țesuturi.Este eficace la conc.pl. de 2-8 mcg/ml.Se metabolizează în ficat și se excretă pe cale renală sub formă de metaboliți iar 10-20 % sub formă nemodificată.Se administrează de obicei pe cale orală,mai rar pe cale parenterală.Are unele acțiuni ale chininei precum cele antimalarice,antipiretice și stimulante asupra SNC.Efectele asupra inimiiconstau în deprimarea F0 a PA,crește durata PA și deprimă automatismul ectopic.Are și acțiune dromotrop-negativă prin acțiune directă pe NAV.Acest efect poate fi contrabalansat de acțiunea M-colinolitică indirectă a chinidinei asupra NAV. Atenție la creșterea frecvenței ventriculare la pacienții aflați sub tratament chinidinic,la cei cu FiA sau FlA.Indicații terapeutice.Chinidina este indicată îndeosebi în arimiile SV cu alură rapidă precum FiA,FlA și TPSV.În arimiile ventriculare ete indicată rareori.Efecte adverse: tulburări digestive (diareea accentuată,G,V,inapetență,pirozis),efecte c-v (tahicardie,la D mari bradicardie și BAV,torsada vîrfurilor la unele persoane),tulburări hematologice,reacții alergice și fenomene de cinconism (cefalee,tulburări de vedere și de auz) la administrare îndelungată.Administrarea iv se face numai sub monitorizare ECG și TA deoarece scade marcat TA.Asocierea cu digoxină.Chinidina crește concentrațiile plasmatice ale digoxinei.Se prezintă sub formă de comprimate de 200 mg.2.PROCAINAMIDAEste un compus de sinteză care are structură asemănătoare procainei.Procainamida are acțiunile și proprietățile electrofiziologice ale chinidinei.Indicații terapeutice.procainamida este indicată în aritmii SV (tahicardie atrială paroxistică,Ex atriale,FiA cu debut recent),aritmii ventriculare și aritmii induse de digitală.3.DISOPIRAMIDAAre efectele electrofiziologice specifice clasei IA.Aceste efecte sunt asemănătoare chinidinei și procainamidei.Are acțiune M-colinolitică marcată ceeea ce constituie un dezavantaj.Se folosește în tratamentul unor aritmii care nu răspund la chinidină și procainamidă.4.MORICIAZINA (ETHMOZINA)Este indicată în aritmii cardiace cu risc vital.Efectele electrofiziologice sunt comune clasei IA.Este indicată doar în cazul aritmiilor ventriculare cu potențial letal precum tahicardia ventriculară susținută.Are potenţial proarimogen și poate agrava aritmiile preexistente.Poate produce ExV .Acestea au fost concluziile unor studii asupra eficacităţii moricizinei la cei care au suferit IMA.Se notează chiar un risc crescut de moarte subită după moriciazină.Clasa I B1.LIDOCAINAEste un anestezic local cu structură amidică.Are proprietăți antiaritmice marcate în administrare iv,fie în injecții unice,fie în perfuzie iv.Deprimă marcat F0 a PA,încetinește conducerea și deprimă automatismul în sistemul

Page 24: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

H-P și miocardul ventricular.Este indicată doar în arimiile ventriculare,în aritmiile SV nefiind eficace.Este folosită îndeosebi pentru controlul aritmiilor ventriculare care acompaniază IMA (ExV polimorfe și politope,TV),arimii provocate de digitalice sau în intoxicația digitalică.Este contraindicată în caz de alergii (rare la anestezicele locale amide),disfuncție hepatică severă,antecedente de convulsii la lidocaină,pacienți în vîrstă.Se prezintă sub formă de Xilină de uz cardiologic 1 % fiole de 5 ml (50 mg) și de 10 ml (100 mg).Doza inițială este de 1 mg/kg bolus iv urmată de o perfuzie iv în ritm de 3 mg/min.2.FENITOINAEste difenilhidantoina.Are acțiuni anticonvulsivante iar efectele electrofiziologice și antiaritmice sunt asemănătoare lidocainei.Este foarte eficace ca medicație antiaritmică la copii.Este mai eficace asupra aritmiilor ventriculare decât asupra celor supraventriculare.Indicații: aritmii ventriculare asociate cu toxicitatea digitalică,infarct miocardic,chirurgie cardiacă,anestezie,cateterism cardiac și cardioversie.3.MEXILETINAEste tot un antiaritmic al clasei IB.Are acțiunile și proprietățile lidocainei și tocainidei.Este disponibilă sub formă orală.Este indicată în tratamentul cronic pe cale orală a unor artimii ventriculare.4.TOCAINIDAEste un antiaritmic cu structură apropiată de lidocaină.Este eficace pe cale orală.Indicațiile constau în tratamentul unor cazuri de tahicardie ventriculară refractare la tratamentul obișnuit.Clasa IC1.PROPAFENONAEste un antiaritmic cu acțiune deprimantă puternică asupra Fo.Scade viteza depolarizării sistolice.Este indicată în cazurile de aritmii SV și aritmii V cu risc vital,în absența unor boli cardiace grave, și care nu răspund la alte antiaritmice.Este un medicament greu de mînuit deoarece poate produce aritmii cardiace.Indicații:TPSV,aritmii SV cu sindrom WPW,unele cazuri de TV.Nu este recomandabilă în aritmiile din IMA;2.FLECAINIDA Are proprietățile și acțiunile farmacologice ale calsei IC.Este proaritmogenă.Este eficace ca medicație antiarimică la cei care prezintă astm bronșic.Poate fi folist cu succes în unele cazuri de TPSV în doze de 1-5 mg lent iv.

Clasa II1.PROPRANOLOLUL (INDERAL)2.NADOLOLUL (CORGARD)3.METOPROLOLUL (LOPRESSOR,BETALOC)4.ACEBUTOLOLUL (SECTRAL)5.ATENOLOLUL (TENORMIN)6.PINDOLOLUL (VISKEN)7.ESMOLOLUL (BREVIBLOC)

Unele sunt neselective ,propranolol,nadolol și pindolol iar altele sunt cardioselective,atenolol,metoprolol și esmolol.Sunt indicate în foarte multe aritmii cardiace îndeosebi a celor prin stimulare simpatică excesivă;

Page 25: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

1. PROPRANOLOLULEste indicat în tahicardii sinusale care acompaniază feocromocitomul,tireotoxicoza,anxietatea.Reduce frecvența cardiacă.Este eficace pentru scăderea AV la cei FiA și FlA.De asemenea este util în cazuri de aritmii cardiace care apar în cadrul anesteziei cu halotan sau ciclopropan.Se poate administra pe cale orală iar în caz de urgență pe cale iv.Atenție la asocieri cu blocantele canalelor de calciu (verapamil).Este contraindicat la cei cu astm bronșic,în caz de bradicardii marcate și la cei cu diverse grade de BAV.2. METOPROLOLULEste un beta-adrenolitic cardioselectiv indicat pentru reducereea AV la cei cu tahiaritmii supraventriculare.Se administrează 3-5 mg lent iv.3.ESMOLOLULEste un beta-adrenolitic cardioselectiv cu durată foarte scurtă de acțiune.Se folosește numai pe cale iv.Este indicat pentru reducerea AV rapide la cei cu tahiaritmii SV .Scade astfel consumul de oxigen al inimii.Clasa III1.AMIODARONAEste un antiaritmic cu spectru larg ce conține iod în structură.Întîrzie repolarizarea, alungește PA și prelungește intervalul QT.Încetinește conducerea în sistemul H-P și în miocardul ventricular.Este indicată în tratamentul curativ și profilactic al aritmiilor SV și V.Este eficace pe cale iv în tratamentul inițial și în profilaxia cazurilor de fibrilație ventriculară și tahicardie ventriculară cu instabilitate hemodinamică.Este eficace în menținerea RS la cei cu FiA paroxistică și FiA persistentă (cronică) pe cale orală,în prevenirea recurențelor la cei cu tahiartimii SV (atriale și nodale) prin reintrare și în cazurile de FiA cu sindrom WPW.Efectele adverse sunt multiple.Amiodarona predispune la cumulare în organism,interferează cu funcția tiroidiană,se depune în piele și cornee,produce hepatită,fibroză pulmonară și retroperitoneală,prelungește intervalul QT (risc de TOV).Este contraindicată în caz de hipotensiune,BNS (poate produce bradicardie severă),BAV gradul II și III.Se găsește sub formă de comprimate de 200 mg și fiole de 3 ml care conțin 50 mg/ml.În cazuri de urgență se administrează pe cale iv.Doza pe cale orală este 200 mg de 2-3 ori pe zi inițial apoi se continuă cu o doză de 200 mg/zi,D de întreținere.Atenție la urmărirea funcției tioridiene și a vederii în timpul tratamentului cronic cu amiodaronă.2.BRETILIULEste un derivat de amoniu cuaternar.Inițial a fost folost ca antihipertensiv .Acționează ca neurosimpaticolitic și produce o scădere a valorilor tensionale.Actualmente bretiliul se folosește ca antiaritmic în cazurile refractare de aritmii cu potențial letal.Scade pragul pentru fibrilație ventriculară.Este indicat în cazurile de fibrilație ventriculară și tahicardie ventriculară rezistente sau refractare la alte tratamente;Clasa IV1.VERAPAMILULAre acțiune cronotrop-negativă,dromotrop-negativă și inotrop-negativă.Are și acțiune vasodilatatoare ,îndeosebi pe arteriole.Este indicat în tahiaritmii SV precum fibrilație atrială,flutter atrial și TPSV.Efectul favorabil constă în

Page 26: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

scăderea frecvenței vetriculare;Efecte adverse: bradicarie marcată și BAV,hipotensiune accentuată și colaps vascular mai ales în administrare iv.Atenție în cazul asocierii ,mai ales pe cale iv,a beta-adrenoliticelor.Verapamilul deprimă marcat contractilitatea,conducerea atrio-ventriculară și frecvența cardiacă. 2.DILTIAZEMULAre proprietăți antiaritmice similare verapamilului.Este eficace pentru controlul AV la cei cu tahiaritmii supraventriculare precum FiA și FlA.Antiaritmice neclasificabile V-W1.DIGOXINAEste indicat tahiaritmii supraventriculare precum FiA cu AV rapidă;2.ADENOZINAEste indicată în tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV);3.SULFATUL DE MAGNEZIUEste indicat în tahiaritmii ventriculare refractare îndeosebi în caz de tahicardie ventriculară polimorfă sau torsada vârfurilor (TOV).4.ATROPINA Este folosită în caz de bradicardie sinusală;5.IZOPRENALINA Este indicată ca tratament de necesitate în caz de BAV.

TRATAMENTUL CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Definiție.Cardiopatia ischemică sau boala ischemică coronariană este o afecțiune care se manifestă clinic prin dureri anginoase,cauzate de insuficienta oxigenare a celulelor miocardice;

Cea mai frecventă cauză de ischemie miocardică ,în peste 90 % din cazuri, este ateroscleroza coronariană (ASC).Pe segmentele proximale ale a rterelor coronare se depun plăci ateromatoase care conduc la îngustarea lumenului și la scăderea fluxului coronarian.

În condiții de repaus acest flux este suficient pentru a nu produce tulburări/disconfort/durere;

Însă,în condiții de efort,o masă copioasă,emoții,necesitățile în O2 ale miocardului cresc ,iar fluxul cornarian ( prin ASC) nu mai asigură necesarul adecvat de O2;

Rezultă astfel un dezechilibru între cererea și oferta de O2;Alte cauze ale dezechilibrului – spasmul coronarian; acesta conduce la

o ↓ a fluxului coronarian și necesitățile miocardului iarăși nu sunt satisfăcute;

În urma acestui dezechilibru apar două tipuri de manifestare a cardiopatiei ischemice (CI): 1. AP de efort și 2.AP de repaus (A.variantă,varianta anginei sau A.Prinzmetal); pînă aici vorbim de faza I-a a CI;Dacă această fază nu este tratată sau chiar și fără să existe această fază atunci apare Angina pectorală instabilă (API) – spasm cornarian accentuat + agregare plachetară;este faza a II-a a CI;Dacă nici această fază nu este tratată atunci apare Infarctul miocardic acut (IMA) – ocluzia ireversibilă a unor ramuri ale a.coronare (faza a-III-a)prin tromboză coronarină,cu întreruperea fluxului coronarian și necroză

Page 27: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

miocardică;Diagnosticul CI : - durere caracteristică (mai mult sau mai puțin )și

modificări ECG;Există cazuri de AP în care lipsește durerea și apar numai modificări

ECG – Angina silențioasă (recunoaște același tratament,este mai periculoasă);Succesiunea: AP (faza I-a) API (faza a-II-a)IMA (faza a-III-a) nu este

obligatorie;

Definiții actuale ale AP de efort (stabilă) și API1.AP stabilă se caracterizează printr-un disconfort profund, imprecis

localizat ,la nivelul toracelui sau a membrelor superioare ,rareori descris ca durere,care apare după efort fizic sau stres emoțional și care dispare în 5-15 min prin repaus și/sau nitroglicerină sublingual;

2.AP instabilă se definește ca fiind angina pectorală sau echivalentul disconfortului ischemic cu cel puțin una din trăsăturile:

- Survine în repaus (sau după un efort minim),durează de obicei peste 20 min (dacă nu este întreruptă de NTG);

- Este o durere severă,descrisă ca durere francă și cu debut recent (sub o lună);

- Se produce cu un pattern sau aspect crescendo (mai severă,mai prelungită sau mai frecventă decît înainte);

(Heart Disease,6th Edition,2001,E.Braunwald)

Determinanții ofertei și a nevoilor de O2 a inimiiA.Oferta de O2 este asigurată/condiționată de:- Fluxul coronarian;- Presiunea telediastolică în aortă;- Fluxul endocard-epicard;- Fluxul sau circulația colaterală;- Diametrul mare ale coronarelor;B.Necesitățile în O2 sunt condiționate de:- Contractilitatea miocardică;- Frecvența cardiacă;- Dimensiunea/raza cordului;- Tensiunea peretelui ventricular (VS);- Presiunea sistolică (postsarcina) și presiunea diastolică (presarcina);Determinanții majori ai consumului de O2 sunt:1.Frecvența cardiacă – este direct proporțională cu consumul;2.Contractilitatea (inotropismul) – consumul de O2 este direct proporțional

cu inotropismul;3.Tensiunea peretelui VS;T = P x r/G (legea lui Laplace)P = presiunea telediastolică a VS;este condiționată de rezistența vasculară

periferică (RVP) sau postsarcină și de aportul venos/întoarcerea venoasă sau presarcină;

r = raza,se datorează presarcinii;G = grosimea,independentă de aceste mărimi;Reglarea circulației cornarieneIntervin mecanisme metabolice (preponderent) și mecanisme nervoase;

Page 28: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

Mecanismele metabolice: în urma consumului de O2 se instalează o hipoxie relativă;aceasta conduce la eliberarea unor mediatori din celule precum adinozina;Adenozina vasodilație,este înlăturată hipoxia;Adenozian provine din AMP care la rîndul lui provine din ATP;Adenozina: - vasodilatație în majoritatea vaselor; - efect introp-pozitiv - efect cronotrop-negativAlături de adenozină mai intervin: prostaglandinele,kininele

plasmatice,acidul lactic,K+,etc;Mecanismele nervoase au o importanță secundară și sunt intrictate cu cele

metabolice

MEDICAMENTE ANTIANGINOASEI.NITRIȚI ȘI NITRAȚIII.BETA-ADRENOLITICEIII.BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIUIV.ALTE ANTIANGINOASE

I.NITRIȚI ȘI NITRAȚIPrimul medicament a fost folosit pe la 1860.Este vorba de nitritul de

amil,lichid volatil,administrat pe cale inhalatorie.Produce un efect coronarodilatator promt.Dozele sunt 0,18-0,3 ml pe cale inhalatorie iar efectul durează 3-5 min.

Nitriții sunt săruri organice ale acidului nitric și nitros.Nitritul de sodiu este un nitrit anorganic.Se folosește numai în intoxicația cu cianură;

Nitritul de amil este un lichid volatil iar efectul antianginos este prompt.Dezavantajul constă în faptul că este foarte iritant pentru căile respiratorii.

Nitrații organici sunt esteri ai acidului nitric sau nitros cu alcooli.Dintre aceștia fac parte nitroglicerina, izosorbiddinitratul și pentaeritriltetranitratul.

Toți nitriții și nitrații sunt substanțe liposolubile și pătrund ușor prin membranele biologice.Absorbția cea mai bună se realizează la nivel sublingual și în regiunea dintre buză și gingie;După absorbția în circulație se metabolizează în ficat prin reducere cu ajutorul glutationului redus.Rezultă nitriți sau nitrați cu o grupare NO2

mai puțin.1.NITROGLICERINAEste un nitrat organic,se mai numește trinitratul de glicerină sau gliceril trinitratul.Este unul din cele mai folosite medicamente antianginoase.Se transformă în ficat,prin reducere,în gliceril dinitrat.

Mecanismul de acțiune,pentru nitrați,în general.Nitroglicerina și nitrații stimulează celulele endoteliale să elibereze NO sau nitrozotioli = ENDOTHELIUM DERIVED RELAXING FACTOR (EDRF);EDRF activează GC care favorizează transformarea GTP în GMPc iar acesta mai departe conduce la Ca2+ citosolic liber.În final se va produce relaxarea musculaturii netede vasculare.Este posibil să intervină și alți factori care să scadă Ca2+ liber.Dintre aceștia ar mai fi:

1.inhibiția intrării Ca2+ prin canalele L;

Page 29: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

2.scăderea eliberării din reticulul sarcoplasmatic;3.creșterea expulsiei,cu ajutorul ATP-azei Ca-dependente;

Se poate administra pe cale sublinguală (sl),orală (po),inhalator(inhal),intravenos(iv) sau cutanat (transdermal).

Administrarea unui comprimat de NTG sublingual sau a unui puf din soluția hidroalcoolică conduce la dispariția durerii anginoase în 2-3 min.Se produce înroșirea pielii la nivelul capului a toracelui și a membrelor superioare superioare prin vasodilatație.Vasodilatația vaselor meningiene produce cefalee care este frecventă după nitriți și nitrați.Atenție la sindromul de hipertensiune intracraniană.Multă vreme s-a crezut că cresc și presiunea intraoculară și astfel ar agrava glaucomul.Astăzi se știe că se pot administra și în caz de glaucom.Inhibă și agregarea plachetară prin eliberare de NO.În doze mari produce methemoglobinemie.Presiunea arterială este modificată puțin;La unele persoane apare o scădere marcată a PA și se produce sincopa nitrică,prin venodilatație excesivă;În urma vasodilatației crește reflex frecvența cardiacă,care poate fi însemnată și să conducă la creșterea consumului de O2 al inimii și în final la un efect antianginos.

Mecanism de acțiune: 1).la nivelul organismului în întregime și 2).la nivel molecular;1.NTG are două puncte de atac farmacodinamic când vorbim de organism luat în întregime:A).Extracardiac – venodilatație cu reținerea sîngelui în venele dilatate – fenomenul de pooling = băltire;- Consecutiv aportul de sînge în inima dreaptă, tensiunea peretelui

ventricular și consumul de O2 al inimii;B).Cardiac – acțiunea pe vasele mari epicardice,pe care le dilată;administrarea îndelungată conduce la dezvoltarea circulațieie colaterale – efect benefic;2.la nivel molecular: nitriții și nitrații,implicit și NTG,acționează prin eliberarea de NO din endoteliu;- NO interacționează cu niște receptori din musculatura netedă

vasculară,se formează nitrozotioli (compuși labili);- Nitrozotiolii GC GTP GMPc PK ,care favorizează expulsia Ca2+

din celulă relaxare mn și vasodilatație;Efcte benefice (potențiale ale NTG):1. volumului ventricular;2. presiunea arterială;3. durata sau timpul de ejecție;

Toate acestea conduc la consumului de O2 al miocardului;4.vasodilatația vaselor coronare epicardice – înlăturarea spasmului cornarian;5.↑circulația colaterală ameliorează perfuzia miocardului ischemic;6.presiunea telediastolică a VS ameliorează perfuzia subendocardică;Indicații terapeutice:

1.tratamentul crizei de AP de efort și AP de repaus;nitriții și nitrații se pot folosi și în profilaxia crizelor anginoase – în condiții standard – se ia

Page 30: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

o tabletă de 0,5 mg sau 1 puf de 0,4 mg NTG înainte de un efort standard (urcă 2 etaje);2.profilaxia imediată a AP/API – efectul favorabil în API se datorează și inhibiției agregării plachetare;poate opri evoluția spre IMA;3.tratamentul IMA – scade consumul de O2,reduce

Suprafața de necroză,împiedică apariția unor aritmii grave/maligne;atenție la scăderea PA;4.tratamentul IC acute și a EPA – efect favorabil prin scăderea presiunii din vasele pulmonare;

Efecte adverse:- Cefaleea – apare aproape la toți bolnavii;înroșirea ½ sup a corpului

acompaniată de amețeli,senzație de căldură,greață;- Hipotensiune ortostatică – mai ales la doze mari,uneori și la D

terapeutice;compensator se produce tahicardie și consumului de O2 al inimii;

- La foarte puțini – apare o reacție brutală,cu hTA arterială marcată,pierderea cunoștinței și convulsii – este sincopa nitritoidă,care poate fi confundată cu o criză de epilepsie majoră;

- Methemoglobinemie – nu prezintă pericol la D terapeutice;- Toleranța la nitriți și nitrați = scăderea efectului după cîteva zile de

tratament pînă la dispariția acestuia;apare mai ales după preparatele transdermale;se observă mai ales la nitrații cu durată lungă de acțiune;prevenirea se face prin intercalarea în tratamentul cu nitriți/nitrați a altor medicamente antianginoase (beta-adrenolitice,blocante ale canalelor de calciu);cauza – eliberarea insuficientă/defectuoasă a NO;

Preparate.Doze.NTG = trinitratul de glicerină sau trinitrina se prezintă ca substanță nativă sub forma unui lichid uleios;

- Pe cale sl,1 comprimat de 0,5 mg sau 1-2 pic din soluția alcoolică 1 %;Nitromint spray,1-2 pufuri la nevoie (1 puf = 0,4 mg);există și comprimate care se administrează între buză și gingie;

- Pe cale orală se absoarbe bine dar se inactivează rapid la prima trecere prin ficat – sunt necesare D foarte mari;

- Preparate orale- unele care au un efect de 2-4 ore și altele retard,cu efect de 8 ore;

- Pe cale iv – în perfuzie iv,în doze de 5-200 mcg/min,cu seringa automată - Trinitrosan fiole de 5 mg/ml;în cazuri grave de AP,API,IVS acută,EPA;

- Pe cale cutanată/topică/percutană – fie sub formă de ungunet cu NTG 2 %,de 4 ori pe zi,efectul apare în 15-60 min și durează 3-8 ore,fie sub formă de emplastre – eliberează cantități constante (mici) de NTG, timp de 24 de ore;predispune la toleranță;Nitroderm TTS;

2.IZOSORBIDDINITRATUL (MAYCOR,ISODINIT,ISOKET)- Are o latență ceva mai lungă decît NTG;- Comprimate sublingule/comprimate pentru mestecat;- De obicei pe cale orală,comprimate de 5,10,20,30 și 60 de mg;doza

uzuală este de 20 mg de 2 ori pe zi;- Se poate administra și topic (unguent) și pe cale iv;- Este foarte utilizat;- Este greu suportat – produce des tahicardie,palpitații ira cefaleea este

Page 31: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

foarte accentuată;3.IZOSORBIDMONONITRATUL (MONO-MAYCOR)- Este metabolit al izososrbiddinitratului;- Are durată mai lungă de acțiune- Biodisponibilitatea mai bună- Se administrează pe cale orală,20 mg de 1-2 ori/zi;se pot folosi și

preparate retard,o singură doză/zi;4.PENTAERITRILTETRANITRATUL (NITROPECTOR, PENTALONG)- Are olatență de 30 min,efectul durează 2-6 ore;- Este mai puțin eficace decît isodinitul;- Este indicat în tratamentul de fond al anginei pectorale;- Dozele sunt de 10-20 mg de 2-3 ori/zi;

Nitri ț i care nu se mai folosesc ca antianginoase .1.Nitritul de sodiu – exclusiv ca antidot în intoxicația cu cianuri,leagă

cianHb și formează MetHb – mai puțin toxică;2.Nitritul de amil și de octil – lichide volatile,condiționate în fiole;se

sparge fiola într-o batistă și se inhalează vaporii;sunt iritante pentru căile respiratorii;

MOLSIDOMINA (CORVASAL,CORVATON)- Este un compus sintetic;- Nu este un nitrat organic dar are acțiuni farmacologice similare

acestora;- Face parte din clasa nitrovasodilatatoarelor (împreună cu nitroprusiatul

de sodiu și nitrații organici);- Se absoarbe complet pe cale orală;- Se metabolzează în ficat iar metabolitul activ este linsidomina;- Este un promedicament;- Concentrația plasmatică eficace se obține după30-60 min iar durata de

acțiune este de 8 ore;- Acționează tot prin intermediul GMPc;- Nu prezintă avantaje față de nitrați – cu excepția faptului ,Nu produce

toleranță;II.BETA-ADRENOLITICEMai corect – antagoniști ai receptorilor -adrenergici;Efectul antianginos și consumului de O2 se datorează mai multor acțiuni:

- bradicardie (efect cronotrop-negativ) - scăderea PA (efect antihipertensiv)

- efect inotrop-negativ (scad forța de contracție) - efect metabolic propriu asupra celulelor miocardice

Teoretic nu ar fi utile în AP – constricția a.coronare;- Trebuie făcută o distincție netă între folosirea lor în AP de efort (efectul

este favorabil și sunt folosite) și AP de repaus,unde sunt contraindicate pentru că produc constricția coronarelor;

- Scăderea consumului de O2 face ca beta-adrenoliticele să fie folosite cu succes în profilaxia crizelor de angină pectorală;

Se împart în două clase: neselective- antagoniste 1 și β2 (propranololul,nadololul,pindololul,sotalolul,carvedilolul,carteololul)

selective – antagoniste 1

(acebutololul,atenololul,metoprololul,bisoprololul etc);

Page 32: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

- În AP de efort se folosesc ambele clase,cu aceeași eficacitate;- În AP de repaus sunt indicate doare cele 1-cardioselective;- Beta-adrenoliticele neselective nu se pot folosi în cazul astmului

bronșic;- Sunt contraindicate în caz de bradicardii excesive,BAV,insuficiență

cardiacă,astm bronșic;- De evitat asocierea cu antagoniștii canalelor de calciu ( pe cale iv); pe

cale orală se pot asocia;- Efecte favorabile se obțin și în combinație cu nitrații;- Se va evita întreruperea bruscă a tratamentului – efecte de

rebound,crize de angor și chiar infarct miocardic acut;- Dozele se reduc treptat;1.PROPRANOLOLUL- Este neselctiv,liposolubil,lipsit de ASI;- Este indicat în AP de efort;- Dozele sunt 40-80 mg/zi2.NADOLOLUL- Este neselectiv,nu prezintă ASI și ASM- Are durată lungă de acțiune – doza este de 40 mg/zi;3.METOPROLOL (BETALOC,EGILOK)- Este cardioselectiv,fără ASI și fără ASM,moderat liposolubil;- Este indicat în AP de efort și de repaus,IMA;- Tratament de fond al anginei pectorale,în doze de 50-100

mg/zi,fracționat în două prize;4.ATENOLOLUL - Este cardioselectiv,fără ASI și fără ASM;- Este indicat în tratamentul de fond al anginei pectorale,în doze de 50

mg/zi;5.CARVEDILOLUL- neselectiv,are și acțiune 1-blocantă (la fel ca și labetalolul);- Poate fi folosit și în caz de insuficiență cardiacă;

III.ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE CALCIU- Sunt blocante ale canalelor de Ca2+;Ca 2+ pătrunde în celulă prin 3 mecanisme :

1.difuzie – importanță foarte scăzută;2.cu ajutorul unui schimbător de Na+ și K+ = o proteină transportoare cuplată cu ATP-aza Na+ și K+ - dependentă;3.canalele de Ca2+ = formațiuni proteice situate în interiorul insulelor proteice membranare;aceste canale au două porți: internă și externă;în funcție de inchiderea/deschiderea acestor porți rezultă trei stări posibile: - starea închisă – ambele porți sunt închise - starea deschidă – ambele porți sunt deschise - starea inactivată – poarta externă este deschisă iar cea internă închisăÎnchiderea/deschiderea acestor porți se face în funcție de modificările PA al membranei;

- Canalele sunt fosforilate cu ajutorul PK,dependente de AMPc; - Procesul de fosforilare proteică favorizează deschiderea canalelor de

Page 33: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

Ca2+;Canalele de Ca2+ sunt canale activate/operate de voltaj – VOLATGE – ACTIVATED CHANNELS (VAC) sau VOLTAGE-OPERATED CHANNELS (VOC);Sunt 4 tipuri: L (long lasting)N(neuronal),T(transient) și P;1.L – în mușchi,neuroni;durata lungă a curentului de Ca2+;sunt blocate de

Cd2+,verapamil,DHP (nifedipină);2.N – neuroni;curentul de calciu este de scurtă durată;3.T – inimă,neuroni;curentul de Ca2+ este scurt,pragul este scăzut;sunt

blocate de flunarizină și Ni2+;4.P – neuronii Purkinje din cerebel;curentul de Ca2+ este de lungă durată iar

pragul este înalt;Principalul mecanism prin care pătrunde Ca2+ în interiorul celulelor -

canalele de Ca2+; Rolul calciului în celulă:1.Eliberarea NT prin exocitoză2.Eliberarea hormonilor3.contracția musculaturii netede și a celulelor miocardice4.secrețiile exocrineMedicamentele care acționează antagonist asupra canalelor de Ca2+

acționează fie pe inimă,fie pe vase;Primele (verapamil) au efect antianginos prin:- Bradicardie;- Efect inotrop-negativ;- Efect antiaritmic;- Consumul de O2 al inimii;Cele care acționează pe vase (nifedipina) produc relaxarea vaselor sanguine

(vasodilatație) și scăderea PA sau hipotensiune arterială (hTA)Antagoniștii canalelor de Ca2+ - acționează numai pe arteriole și artere;Nu au acțiune pe vene – nu se produce fenomenul de pooling și nu apare

hipotensiunea ortostatică;Sunt indicate în AP de efort și Ap de repausScad consumul de O2 al inimii prin efecte cardiace (bradicardie,scăderea

contractilității,efect metabolic propriu) și vasculare (relaxarea musculaturii netede vasculare și vasodilatație arteriolară);

1.VERAPAMILUL (ISOPTIN)- Are efecte antianginoase,antihipertensive și antiaritmice;- Este indicat în AP (de efort,de repaus,instabilă),HTA,aritmii

cardiace,cardiomipopatie,migrenă;Dozele: 75-150 mcg/kg iv și 80-160 mg de 3-4 ori/zi,se începe cu doza mică (80 mg de 3-4 ori/zi);

2.DILTIAZEMUL (DIACORDIN)- Are efecte similare cu verapamilul;- Acționează moderat și pe vase (efectele sunt undeva între verapamil și

nifedipină);- Efectele adverse sunt mai puțin exprimate;- Are efecte antianginoase și antihipertensive;- Este indicat în angina vasospastică și angina cronică stabilă;- Dozele sunt 60-90 mg de 3 ori pe zi;Antagoni ș tii calciului – clasa 1,4- dihidropiridine

Page 34: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

1.AMLODIPINA (NORVASC)- Este indicată ca antianginos,antihipertensiv;- 5-10 mg/zi,în doză unică;2.NIFEDIPINA (ADALAT,CORINFAR)- Este indicată în angina pectorală,HTA,cardiomiopatie,sindrom Reynaud;- Doze: 20-40 mg la fiecare 8 ore,pe cale orală; pe cale iv ,3-10 mcg/kg;3.NIMODIPINA (NIMOTOP)- Dilată și vasele cerebrale – utilă în ischemia cerebrală;- Este indicată în hemoragia subarahnoidiană;Alte dihidropiridine folosite ca antianginoase și antihipertensive:

nicardipina,20-40 mg la fiecare 8 ore;felodipina ,5-10 mg/zi,doză unică,isradipina,2,5-10 mg la fiecare 12 ore,nisoldipina și nitrendipina;

IV.ALTE ANTIANGINOASE1.DIPIRIDAMOLUL (PERSANTIN)- Nu este un medicament antianginos eficace;- Dimpotrivă,prin dilatarea vaselor mici epicardice,deviază sîngele

dinspre zonele ischemice spre cele normale;- Fenomenul de furt vascular ”;- Agravează astfel simptomele AP;- Pe cale iv poate fi folosit ca test ds în cazurile incerte de AP;- Este foarte util în schimb ca antiagregant plachetar;- Este foarte util în cazurile de API;- În aceste cazuri se poate combina cu acidul acetilsalicilic – se obține un

efect antiagregant plachetar de durată;- Preparatul se numește AGGRENOX – conține 200 mg dipiridamol + 25

mg aspirină;- Dipiridamolul crește AMPc intraplachetar;2.TRIMETAZIDINA- Împiedică depleția ATP și a AMPc în celuele miocardice supuse

ischemiei;- Împiedică devierea metabolismului celular înspre latura

Anaerobă;- Este indicată în profilaxia anginei pectorale și a unor boli vasculare

precum sindromul Meniere,afecțiuni vasculare corio-retiniene;3.CARBOCROMENA4.LIDOFLAZINA5.PRENILAMINA5.AMIODARONA – aritmiile cardiace ce acompaniază cardiopatia

ischemică;

TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUTI.Etapa prespitalicească - Instituirea rapidă a un ei perfuzii iv;- Analgezie – analgezice opioide (durere foarte mare)- Morfină 2 mg

iv;sedare,diazepam 5 mg iv;- Oxigenoterapie – O2 pe mască sau canulă nazală,2-4 l/min;

Page 35: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

- Antiagregare plachetară – aspirină 160-325 mg po;se dă pacientului 1/2 tb sau 1 tb de aspirină pentru a fi mestecată;

- Lidocaină iv,bolus iv 1 mg/kg,continuat cu o perfuzie iv în ritm de 3mg/min;

- Dacă PA este scăzută - perfuzie cu G 5% sau ser fiziologic;II.Etapa spitalicească- O2 –terapie eficace;- Se continuă măsurile din prespital;- Aspirină – dacă nu s-a administrat pînă acum!!!;- Tromboliză – cu luarea în considerare a contraindicațiilor acesteia(TCC

recent,sîngerări active,ulcer gasto-duodenal,antecedente de AVC hemoragic/ischemic,HTA greu controlabilă terapeutic ,puncții ale venelor mari etc);

1.ALTEPLAZA (ACTILYSE) – protocol accelerat;- 100 mg (2 flacoane de cîte 50 mg) în decurs de 90 min;- 15 mg bolus iv, perfuzie iv 0,75 mg/kg în decurs de 30 min (nu mai mult

de 50 mg),apoi 0,5 mg/kg în 60 min (nu mai mult de 35 mg);2.STREPTOKINAZA (STREPTASE)- 1,5 mil UI (6 flacoane de cîte 250 000 UI) în perfuzie iv ,în decurs de 60

min;3.RETEPLASE (RAPILYSIN)- Dublu bolus iv - cîte 10 UI la interval de 30 min;- În caz de bradicardie/BAV (IMA inferior) – Atropină;- În caz de tahicardie – un beta-blocant,Metoprolol 1-2 mg iv;- Există 3 pericole majore în cazul IMA:

1.Aritmiile maligne – tahicardia și fibrilația ventriculară (TV și FiV);2.Insuficiența cardiacă3.Șocul cardiogen

- Aritmiile maligne : lidocaină în perfuzie iv,în primele ore/zile;ulterior ,procainamida;

- Insuficiența cardiacă: NTG în perfuzie iv 5-200 mcg/min;- furosemid;- Digoxina – potențial periculoasă (aritmii cardiace),de evitat în primele

24 de ore - să nu se administreaze;- Șocul cardiogen - DC, TA,paloare,alterarea

senzoriului,oligoanurie;Dopamină în perfuzie iv în doze mici și medii (doze dopaminergice + doze beta1 -adrenergice): 5-10 mcg/kg/min cu ajutorul seringii automate;Dobutamină (250 mg/50ml),în aceleași doze;

- Toate aceste pericole depind de dimensiunea zonei de infarct;Dopamina fiole de 50 mg/10 ml;

- Complicații tardive – troboza circulației pulmonare;- Se vor administra HGMM sc + anticoagulante orale;- HGMM – toate acționează ca inhibitoare sau blocante ale factroului Xa

din cascada coagulării;1.NADROPARINA (FRAXIPARINA) - 3800 UI/0,4 ml;2.ENOXAPARINA (CLEXANE,LOVENOX) - 60 mg (0,6 ml),20 mg (0,2 ml)3.DALTEPARINA (FRAGMIN) sol inj 10 000 UI/ml4.TINZAPARINA (INNOHEP) – sol inj 10 000 UI/ml;Este foarte importantă mobilizarea precoce după IMA;Tromboliza trebuie efectuată cît mai rapid;

Page 36: 18.Farmacologia Aparatului Cardiovascular

Eficiența trombolizei este maximă în primele 6 ore ,ideal 1-2-4 ore,de la debut;

Recanalizarea arterei obstruate – aritmii de reperfuzie grave;tratament – antagoniști ai calciului;