KINETOTERAPIA N PATOLOGIA GERIATRIC

Mirela Dan Isabela Lozinc -coordonatori-

Autori: Doriana Ciobanu Mirela Dan Isabela Lozinc Vasile Marcu Vasile Pncotan Valentin Serac Carmen erbescu

Contribuie ordean la realizarea proiectului 2004 R0/04/B/F/PP 17 5006 Centru de pregtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare / Training Center for Health Care, Prophylactic and Rehabilitation Services

EDITURA UNIVERSITARIA CRAIOVA, 2007

CUPRINS 1.INTRODUCERE................................................................................... pag. 3

2.PROBLEME GENERALE ALE GERONTOLOGIEI .................... pag. 4

2.1.Vrstele de involuie............................................................... pag. 4

2.2.Biologia senescenei ............................................................... pag. 5

2.2.1.Teorii ale senescenei............................................... pag. 5

2.2.2.Modificri fiziologice n senescen........................ pag. 6

3. PROBLEME GENERALE I SPECIFICE ALE GERIATRIEI..... pag. 9

3.1.Sistemul cardiovascular......................................................... pag. 9

3.2.Sistemul respirator................................................................. pag. 10

3.3.Sistemul osteoarticular.......................................................... pag. 11

4. RECUPERAREA FUNCIONAL LA VRSTA A III-A............ pag. 15

4.1.Reguli i principii de baz n aplicarea kinetoterapiei la

vrsta a III-a........................................................................... pag. 15

4.2. Recuperarea kinetic la vrsta a III-a - pe afeciuni ...... pag. 18

5. EXERCIIUL FIZIC MEDICAMENTUL MIRACULOS

CEL MAI IEFTIN.............................................................................. pag. 24

5.1.Eefectul exerciiului fizic la vrstnic................................... pag. 24

6. VIAA LUNG PRIN MICARE.................................................... pag. 59

6.1.Teste de efort a capacitii motrice a vrstnicilor............. pag. 59

7.TESTAREA CONINUTULUI CURSURLUI .............................. pag. 70

8.BIBLIOGRAFIE .............................................................................. pag. 73

1.INTRODUCERE

Programul Leonardo da Vinci, iniiat i lansat de Uniunea European n 1994, este un program de cooperare transnaional n domeniul formrii profesionale a forei de munc, pentru mbuntirea calitii sistemelor de formare profesional i implementarea unor politici armonizate n statele membre, n contextul realizrii EUROPAS. Ca partener, Romnia particip la Proiectul Leonardo da Vinci ncepnd cu 1 septembrie 1997, avnd ca responsabil naional Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Agenia Naional pentru Programe Comunitare n Domeniul Educaiei i Formrii Profesionale. Proiectul RO/04/B/P/PP 17 5006, Centru de pregtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare, avnd ca promotor Universitatea din Craiova (Facultatea de Educaie Fizic i Sport persoana de contact fiind Avramescu Taina, confereniar univ.dr., taina_mistico@yahoo.com), iar ca parteneri Prefectura judeului Dolj (Romnia), Fundaia Universitar pentru Kinetoterapie din Oradea (Romnia; Dan Mirela lector univ. dr. kineto2004@yahoo.com), Universitatea din Oradea (Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Marcu Vasile profesor univ. dr. vmarcu@uoradea.ro), Universitatea Profesional West Vlaanderen (Belgia), Entente UK, Oficiul de consultan pentru integrare n Uniunea European (Italia), Universitatea Tehnic din Creta (Grecia). Programul i propune creterea calitii, a caracterului novator i implementarea dimensiunii europene n sistemele i practicile de formare profesional a kinetoterapeuilor prin realizarea n comun a urmtoarelor obiective:

- oferirea unui centru bine echipat n cadrul cruia asistenii, studenii i tinerii absolveni de kinetoterapie, i pot dezvolta abiliti practice pentru procesul de recuperare, prin aplicarea unor proceduri i standarde specifice, lucrnd direct cu bolnavul sub supravegherea i ndrumarea cadrelor medicale. Acesta va oferi noi forme de nvare i dezvoltare a abilitilor de baz necesare n procesul educaional i vocaional n kinetoterapie (mbuntirea calitii procesului de pregtire). Prin posibilitatea oferit tinerilor absolveni de a lucra i ctiga experien n acest centru numrul kinetoterapeuilor va crete, permind i n Romnia atingerea standardelor europene n domeniile profilaxiei i recuperrii (mbuntirea aspectelor cantitative ale procesului de pregtire);

- accesul i utilizarea noilor cunotine, echipamente i tehnologii ce vor asigura o folosire optim a componentelor n scopul dezvoltrii i adaptrii celor mai eficiente proceduri n prevenirea i recuperarea unor patologii variate, oferind ci noi n realizarea pregtirii specifice;

- oferirea unui centru specializat unde persoanele cu nevoi speciale din regiunea Olteniei vor putea fi tratate i recuperate gratuit, oferind astfel protecia social;

- creterea posibilitilor de angajare a beneficiarilor prin creterea experienei i a gradului de pregtire al acestora;

- implementarea unor strategii de nvare pentru toat durata vieii prin elaborarea unei curriculae adaptat la standarde europene i crearea unui centru virtual;

- crearea de material didactic (manuale, CD-uri) cu informaii specifice care s contribuie la continuarea pregtirii vocaionale i dup terminarea proiectului i la diseminarea acestuia;

- oferirea posibilitii de a afla mai multe despre staiunile balneo-climaterice pentru partenerii strini, intenia noastr fiind aceea de a extinde procesul de nvmnt prin organizarea de stagii practice n staiunile vecine (Herculane, Govora, Climneti).

2.PROBLEME GENERALE ALE GERONTOLOGIEI

Gerontologia reprezint tiina care studiaz din punct de vedere biologic omul vrstnic. Cu alte cuvinte se poate spune c gerontologia este domeniul care ne arat cum se mbtrnete frumos.

2.1.Vrstele de involuie Pe parcursul vieii, omul, fiin bio-psiho-social este influenat de ereditate, mediu i

educaie, parcurgnd trei etape importante: copilria, pubertatea i adolescena (0-20/24 ani - vrsta a I-a); tinereea; maturitatea; climacteriul (20/24-65 ani - vrsta a II-a) i presenescena, senescena (de la 65 ani pn la deces - vrsta a III-a). Vrsta a III-a, vrst fragil, de involuie, reprezint un fel de vrst a nelepciunii, anticamer a morii i a bilanurilor, de obicei cu tendine de mpcare cu lumea i de detaare treptat de magma ei fierbinte. Tipul fundamental de activitate devine adaptarea la un nou orar de activiti (familiale i sociale), consultri profesionale etc. Se modific tipul de relaii, restrngndu-se din aria profesional, dar i din aria altor activiti. Ieirile ncep s fie condiionate de timpul favorabil, nsorit i de dispoziie. Exist o serie de aspecte sociale ale btrneii: 1. creterea longevitii reale i poteniale i protejarea social a acesteia; 2. utilizarea social a experienei profesionale i sociale a vrstelor naintate; 3. profilaxia btrneii i a luptei mpotriva bolilor drastice de degenerescen.

Vrstele de involuie au o evoluie stadial la care ne vom referii innd cont de tipul fundamental de activiti i tipul caracteristic de relaii.

Stadiul 1. Perioada de adaptare sau stadiul de trecere spre btrnee 65-75 ani - Perioad de oarecare fragilitate biologic. Boli mai curente: infarct, neoplasm,

boli respiratorii, cu refacere grea. nceteaz caracteristicile reproductive ale vieii la brbai, care sunt preocupai de sntate i meninerea ei. La femei sunt mai frecvente tulburrile afective, devin mai preocupate de sntatea soului, fiind angajate n preocupri privind destinul lor n cazul n care soul va deveni bolnav, bolnav mintal sau va deceda.

Bolile de degenerescen fac din aceast perioad fragil o perioad de nstrinare i aceasta cu att mai mult cu ct se triete sentimentul inutilitii sociale i al abandonului, dat fiind criza de timp a copiilor devenii aduli, plecai din casa printeasc n propria lor familie, preocupai de susinerea nivelului de trai personal i al familiei, de meninerea unui anumit rang social al familiei.

- Scade productivitatea prin acumulare de oboseal i uzur intern care mineaz treptat organismul i modific funcionalitatea psihic dezoficializarea subidentitii profesionale i integrarea ei n subidentitatea social-obteasc. Prin ieirea din cmpul muncii se creeaz modificri complexe n cmpul preocuprilor, intereselor, a stilului de via

- Subidentitatea marital rmne esenial iar subidentitatea parental rmne relativ expansiv, datorit apariiei nepoilor care solicit emoional identificarea de prelungire a urmailor.

Stadiul 2. Stadiul btrneii medii 75-85 ani - Adeseori bolile degenerescente reduc mobilitatea. Mortalitatea este mai mare. n

cotele acesteia sunt implicate gripele de primvar i toamn - Subidentitatea parental se contract uor iar subidentitatea social se exercit

n teritoriul social accesibil Stadiul 3. Stadiul marii btrnei sau a longevivilor peste 85 ani

- Subidentitile suprapuse se contract; uneori poate avea loc o disoluie de sine Stagiul terminal - Teama de moarte trece pe primul plan. La vrstnici, moartea este

denumit stagiu terminal i ncepe cu o boal ce se cunoate a fi fatal. Se difereniaz trei faete ale evenimentelor terminale: moartea biologic (se refer la procesele fiziologice i medicale, la degradarea progresiv ce se instaleaz prin boal); moartea psihologic (se exprim prin disoluia comportamentului, a contiinei de sine - a identitii i subidentitilor - i a relaiilor cu cei din jur) i moartea social.

2.2.Biologia senescenei

Funcionalitatea fiziologic normal este deosebit de variabil la vrstnicul fr boal evident. Astfel mbtrnirea normal sau senescena a fost clasificat n: a) cea obinuit sau uzual - proces de mbtrnire nsoit de scderi tipice nonpatologice ale funciilor fiziologice i b) cea reuit declinul fiziologic din cadrul procesului de mbtrnire fiind minim sau chiar absent.

Senescena: n termeni biologici este reprezentat de procesele care au loc n perioada de postmaturitate a vieii unui individ, proces prin care scade treptat capacitatea organismului de a se adapta la variaiile mediului i prin care crete probabilitatea (crete riscul) apariiei morii individului; iar n termeni medicali este reprezentat de procesele care transform treptat i ireversibil) un adult tnr sntos ntr-un btrn infirm care progresiv este tot mai sensibil la majoritatea formelor de boli: infecioase, neoplazice i degenerative.

Din punct de vedere biologic, cel mai semnificativ fenomen este scderea energiei instinctelor (scderea libidoului) i a eficienei adaptrii. n ansamblu, se produc o serie de modificri biochimice (hormonale), trofice, de consisten i funcionale, ale structurilor biologice ale organismului. Spre deosebire de mbtrnirea patologic, mbtrnirea fiziologic este destul de cursiv, deoarece organismul apeleaz la rezervele compensatorii i parcurge forme de echilibrare proprii extrem de complexe.

2.2.1.Teorii ale senescenei Exist teorii care ncearc s explice procesul de mbtrnire care ns rmne nc misterios (obscur), necunoscndu-se mecanismele celulare i organitele structuri ce stau la baza mbtrnirii, dei se recunoate c aceasta este mai mult dect un proces primar. Sunt dou categorii de abordare a teoriilor senescenei: 1. mbtrnirea proces programat genetic; 2. mbtrnirea rezultatul unei acumulri de leziuni critice la nivelul constituenilor celulari i tisulari.

1. Teoriile genetice baza genetic a mbtrnirii este indicat de dovezi. Cea mai puternic dovad: durata de via are specificitate de specie. Existena la om a sindroamelor programate genetic caracterizate prin apariia fenotipului prematur de mbtrnire sprijin teoriile genetice. n plus, studiile familiale asupra longevitii au demonstrat o asemnare crescut pentru fraii monozigoi dect pentru dizigoi i o difereniere la fraii nongemeni.

Studiile de identificare a genelor specifice mbtrnirii au condus la descoperirea genelor AGE -1 care duc la creterea duratei de via. Importana dovezilor ideea controlului genetic al mbtrnirii la om, control necunoscut

2. Teoriile lezrii sprijin implicarea acumulrii de leziuni n procesul de mbtrnire i sunt nrudite conceptual cu punctul de vedere dup care rata (viteza) metabolic este un determinant important al mbtrnirii. n conformitate cu acest punct de vedere, metabolismul substratului energetic necesar susinerii viaii are efecte negative asupra organismului, efecte ce produc mbtrnirea. Studiile comparative asupra diferitelor specii au dus la concluzii care sprijin influena ratei metabolice asupra mbtrnirii, metabolism ce poate produce lezri, accelernd procesul de mbtrnire.

3. Teoria radicalilor liberi n procesul metabolic oxidativ se produc radicali +liberi. Dac se influeneaz apariia radicalilor i neutralizarea lor prelungirea vieii

4. Teoria glicolizei este legat de utilizarea glucozei i a altor zaharuri n arderile interne. Exist glicoliza enzimatic i cea nonenzimatic care reacioneaz cu proteinele i acizii nucleici, produi finali ai glicolizei avansate, presupunndu-se c ei determin o cretere a mbtrnirii prin eliberare molecular.

5. Teoria mutaiilor somatice se presupune c acumularea de leziuni de ADN inactivitatea genelor i moartea celular. S-a constatat c metabolismul ADN se altereaz cu naintarea n vrst. Acelai metabolism este ntrziat i de restricia alimentar.

6. Teoria senescenei celulare reprezint o abordare diferit a mbtrnirii, ea avnd loc la nivelul ntregii celule

2.2.2.Modificri fiziologice n senescen

Deteriorarea fiziologic nsoete senescena. Studierea efectelor mbtrnirii asupra funciilor fiziologice reprezint subiectul mai multor delimitri:

- Consecinele fiziologice ale mbtrnirii sunt greu de difereniat de efectele suprapuse bolilor i de schimbarea stilului de via

- Declinul fiziologic este foarte variabil ntre diferite persoane, sau diferite organe i sisteme la un individ dat. Diferenele individuale se pot atribui factorilor extrinseci i procesului primar al senescenei

- Majoritatea studiilor asupra diferenelor legate de vrst din punct de vedere a funciilor fiziologice au fost intenionat selecionate ca model de pattern.

Pierderile funcionale n cursul senescenei reflect diminuarea mecanismelor homeostazice de control, modificrile legate de vrst fiind n mod obinuit maxime n condiii de stres neputnd fi demonstrate n stare de repaus.

Modificrile fiziologice majore observate n cursul mbtrnirii: 1. Alctuirea corpului i reglarea homeostaziei. Modificrile cuprind scderea masei

corporale n principal ca rezultat direct al scderii masei musculare (responsabil de scderea consumului de O2 maxim scderea VO2 maxim se observ n exerciiul fizic), scdere concomitent cu o cretere direct proporional cu adipozitatea corporal (adipozitate ce poate determina creterea volumului de distribuie a medicamentelor liofilice, crescnd aciunea farmacologic a acestora). Aceste modificri sunt determinante importante ale funciilor biologice i ale interveniei terapeutice la vrstnic. Modificrile n compoziia corpului sunt produse nu numai de procesul primar de inhibiie ci i de factorii extrinseci (inactivitatea fizic, ncrcarea alimentar, etc.). Modificrile n controlul homeostazic cuprind i tulburri ale

sensibilitii baroceptive, cu predispoziie la hipotensiune ortostatic, scderea termoreglrii, creterea susceptibilitii la hipo/hipertermie.

2. Sistemul cardiovascular. Gerontocardiologia prezint un interes particular rezultat din necesitatea cunoaterii mbtrnirii fiziologice a inimii i sistemului vascular, inndu-se cont de faptul c dup vrsta de 60 de ani, patologia cardiovascular reprezint principala cauz de deces. Modificrile biologice de vrst i stresul hemodinamic prelungit determin la nivelul inimii i sistemului circulator elemente clinice i morfofuncionale caracteristice. Patternul umplerii VS (ventriculului stng) se schimb. La vrstnici umplerea diastolic precoce este sczut i exist un sprijin crescut a contraciei atriale pentru meninerea umplerii adecvate ventriculare. Mecanismele rmn neclare, dar exist consensul c la vrstnic inima devine tot mai puin complian, fiind necesar o presiune crescut pentru umplere. Compliana sczut (rigiditate crescut) poate fi dat de creterea esutului conjunctiv i hipertrofiei ventriculare. Hipertrofia miocardului poate lua natere din scderea complianei arteriale care poate crete impedana la ejecia vascular, crescnd rigiditatea arterial. Cauze: HTA (hipertensiunea arterial) i creterea colagenului la nivelul arterelor cu calcifieri i ateroscleroz. Rezultatul net al rigiditii ventriculare, reflectat n patternul modificat ale umplerii VS vrstnicii pot dezvolta semne i simptome de staz pulmonar (raluri, dispnee crescut) n absena unei disfuncii sistolice. La vrsta a III-a, valorile normale ale presiunii arteriale (statistic) sunt de 160 mmHg tensiunea sistolic i 90 mmHg pentru tensiunea distolic. 3. Sistemul respirator. Funcia pulmonar scade cu vrsta. Scade elasticitatea pulmonar (reculul elastic pulmonar), prin pierderea legturii alveolare la fibrele elastice parenchimatoase. Scderea elasticitii contribuie la creterea VR (volumului rezidual), n plus determinnd i o cretere a closing volumului (volumul pulmonar nchis). La unele persoane vrstnice nchiderea ci-aer se poate produce n cursul respiraiei normale. PaO2 (presiunea arterial a O2) scade cu vrsta n principal ca rezultat al dezechilibrului ntre V/Q (ventilaie/perfuzie). Rspunsul ventilator scade la hipoxie i hipercapnie reflectnd scderea funciei chemoreceptoare. Crete compliana pulmonar, expansibilitatea exagerat a plmnului fiind ns contrabalansat de creterea rigiditii rtoracice. 4. Funcia renal. Modificrile anatomice ale rinichiului cuprind: 1. scderea treptat a masei renale evident la nivelul corticalei renale; 2. scderea numrului total al glomerulelor; 3. creterea glomerulosclerozei. Rata filtrrii glomerulare (clearanceul la creatinin) intr n scdere progresiv cu vrsta (variabil). Capacitatea rinichiului de a scdea excreia natriului urinar ca rspuns la regimul hiposodat este defectuoas. Acest defect de conservare a Na+ poate fi dat de o scdere legat de vrst, a nivelelor de renin i aldosteron. Numeroi factori contribuie la modificrile reglrii volumului fluidului extracelular. Vasopresina (hormonul ADH) eliberat ca rspuns la soluiile saline hipertone este mai crescut la vrstnici cretere exagerat a sensibilitii osmoreceptorilor hipotalamici. Rspunsul rinichiului la vasopresin scade cu vrsta determinnd scderea capacitii de concentraie urinar dup privare de H2O (ap). Rspunsul la sete i la ingestia de ap dup privare este sczut la vrstnic. Tulburrile de concentraie urinar i setea sczut determin creterea riscului de deshidratare n cursul unor boli. 5. Sistemul endocrin/metabolic. Metabolismul glucozei. Tolerana la glucoz scade cu vrsta. La vrstnicul sntos, glicemia la 2 ore postncrcare oral la glucoz crete cu 9 mg/decad. Scderea toleranei la glucoz este independent de obezitate i inactivitatea fizic care se nsoesc n mod normal cu vrsta. Cauza principal scderii toleranei la glucoz este

reprezentat de rezistena la insulin a esutului periferic. Legarea insulinei de receptorii celulari mu se modific cu vrsta i se consider c exist o anomalie a receptorilor intracelulari. Dei secreia de insulin poate fi sczut cu vrsta, insulina circulant nu scade. S-au presupus creteri modeste ale glicemiei, ce pot influena deteriorarea fiziologic a vrstnicului.

Secreia hipofizar de STH scade o dat cu vrsta. Multe din efectele anabolice ale STH-ului sunt mediate de factorul 1 (insulin like) produs de ficat ca rspuns la STH. Ca i n cazul secreiei de STH nivelele factorului 1 scad cu vrsta. Modificrile legate de vrst ale compoziiei corpului sunt asemntore cu cele constatate la persoanele tinere dar cu deficit de STH ipoteza: modificrile legate de vrst sunt date de scderea STH-ului. n sprijinul ipotezei vine faptul c administrarea STH la vrstnici sntoi cu nivel sczut de factor 1 determin creterea masei musculare totale i scderea esutului adipos.

6. Sistemul imunitar. Scderea funciei imune poate predispune la boli infecioase i neoplasme. Scderea imunitii mediate celular se caracterizeaz prin scderea proliferrii limfocitelor T (poate fi dat de defecte de transducie celular) la stimularea mitogen. Sinteza interleukinei 2 i expresia receptorului scad cu vrsta. Mecanismele ce stau la baza scderii funciei limfocitelor T este insuficient studiat. Involuia timusului ca i pierderea hormonilor timici joac rol important n scderea limfocitelor T. modificrile imunitare umorale cuprind creterea autoanticorpilor i scderea rspunsului anticorpilor la antigenele strine.

7. Sistemul osteoarticular. n ansamblul modificrilor morfofuncionale normale ce se produc pe msura trecerii anilor, este inclus i mbtrnirea osteoarticular, caracterizat prin involuia biologic la nivelul esutului conjunctiv al aparatului locomotor, mbtrnire ce se realizeaz din punct de vedere cantitativ i calitativ. Sub aspect cantitativ procesul de involuie osoas ncepe din a doua decad a vieii, prin diminuarea esutului osos. La brbai se pierde cam 27 % din cantitatea de esut osos pn la 80 de ani, iar la femei aproximativ 42 %, din cantitatea de esut osos prezent la 20 de ani. Din punct de vedere calitativ structura osoas este modificat cu posibiliti de reparaie osoas reduse osteoporoza osoas senil.

Caracteristicile mersului la vrstnic: pai scurtai; baz larg de susinere i aplecare uoar n fa la brbai; legnat, baz redus de susinere i anteflexie la femei; lentoare cu creterea bazei de sprijin biped; scderea rotaiei bazinului; scderea amplitudinii articulare; tulburri de echilibru. Cu ct gradul de mobilitate a centrului de greutate Stnga/dreapta, sus/jos este mai crescut, cu att consumul energetic n mers este mai crescut. Mersul senil (trit, cu pai mici) reprezint o ncercare reflex compensatorie de scdere a consumului energetic.

3. PROBLEME GENERALE I SPECIFICE ALE GERIATRIEI

Geriatria medicina omului vrstnic este definit ca tiina ngrijirii vrstnicului, cu invaliditate cronic, cu multiple probleme medicale i sociale. Are ca scop: optimizarea funciilor vrstnicului cu stri de invaliditate.

3.1.Sistemul cardiovascular. Senescena nu coreleaz obligatoriu cu modificri patologice ale funciilor cardiovasculare. n medicina geriatric ns, bolile cardiovasculare ocup locul central prin prevalena i mortalitatea crescut. Particulariti ale patologiei cardiace:

a. Cardiopatia ischemic. La vrstnic, sfera noiunii de insuficien coronarian de natur atero/arteriosclerotic este mult mai larg dect echivalentul su fiziologic discrepan ntre cererea i oferta de oxigen la nivelul miocardului. Numeroi factori intra- i extracardiaci concur la determinismul ei, la acetia adugndu-se i modificrile involutive cardiovasculare care joac un rol important n ecuaia echilibrului hemodinamic. n funcie de natura substratului morfofuncional al vrstnicului se pot separa: stopul cardiac primar, angina pectoral (de efort i spontan cauze: frigul i mesele abundente; intensitatea durerii scade cu vrsta, vrstnicii acuznd frecvent numai o stare de disconfort toracic; angina pectoral intricat este caracteristic, durata fiind variabil, putnd fi nsoit de stri de anxietate, depresie, dispnee, paloare, transpiraii, eructaii, insomnie); infarctul miocardic (n faza acut caracteristic este deficitul de pomp cardiac sub form unicameral sau ceea ce este frecvent biventricular; dispneea este simptomul principal)

Antrenamentul fizic se poate realiza prin plimbri (3-5 km/zi), mers pe covor rulant sau pedalare la bicicleta ergometric la care se adaug gimnastic medical.

b. Insuficiena cardiac. La vrstnic reprezint un sindrom clinic generat de multiple cauze cardiace i extracardiace, care influeneaz componentele performanei cardiace i ca urmare afecteaz funcia de pomp care nu mai asigur corespunztor necesitile tisulare. Factorii ce intervin n etiopatogenie: afectarea contractilitii miocardului, ncrcrile de volum i ncrcrile de presiune. Forme de IC particulare vrstnicului: IC latent (presiunea venoas, presiunea i volumul telediastolic, volumul sistolic i telesistolic cresc la efort; timpii sistolici, fracia de ejecie i debitul cardiac scad la efort; rezistena periferic este normal. Raportul timp de preejecie/timp de ejecie peste 0,42 indic alterri primare ale contractilitii i instalarea TC); IC cronic (presiunea venoas, presiunea i volumul telediastolic, rezistena sunt crescute n repaus; cardiomegalie; contractilitatea, timpul de preejecie sunt sczute n repaus) n IC la vrstnici repausul strict la pat nu este indicat (repausul prelungit la pat i lipsa de micare pot favoriza prin staz tromboze venoase profunde i embolii pulmonare), iar regimul strict desodat este greu de suportat i produce astenie i somnolen; c. Hipertensiunea arterial (HTA). n geriatrie predomin formele de HTA sistolic (diminuarea elasticitii aortei, creterea rezistenei periferice prin hialinizarea arteriolelor precapilare determin modificri hemodinamice, relativ specifice pentru HTA a vrstnicului. Alterrile degenerative de la nivelul crosei aortice i a sinusului carotidian reduc sensibilitatea baroreceptorilor i perturb adaptabilitatea la variaiile de poziie ale presiunii arteriale. Caracteristica HTA sistolice: presiune sistolic crescut i diastolic normal labilitate tensional, una din particularitile importante ale HTA la vrstnici; fluctuaiile survin n funcie de starea emoional, activitatea fizic, ortostatism); HTA sistolo/diastolic (n

patologia ei se incrimineaz un mecanism asemntor HTA eseniale a adultului: o sensibilitate crescut a centrilor vasomotori medulari i atero/arterioscleroza. Dispneea de efort, senzaia de disconfort toracic, nicturia, disomnia, agitaia psihomotorie i dezorientarea temporo-spaial sunt simptome frecvente ale HTA geriatrice); HTA secundar (dup 60 de ani HTA cu evoluie rapid sever sugereaz o boal renal sau renovascular) Cu toate dificultile schimbrii comportamentului general al vrstnicului cu HTA, reducerea greutii corporale i a aportului de Na sunt deosebit de eficiente.

d. Hipotensiunea arterial idiopatic sau secundar, poate s fie la vrstnic pasager sau permanent, simptomatic i asimptomatic. Lentoarea mecanismelor baro- i chemoreceptoare la vrstnic, destinat s nving efectele gravitaie, face ca hipotensiunea ortostatic postural (TA sistolic scade cu >30 mmHg i TA diastolic cu >20 mmHg) s fie frecvent ntlnit dup 60 de ani. Simptome: astenie, ameeal, cefalee, depresie, iritabilitate, dezorientare, apatie, dissomnie, stri sincopale. Hipotensiunea ortostatic simpaticoton se recunoate prin scderea marcat a TA sistolice, o nesemnificativ diminuare a celei diastolice i creterea frecvenei cardiace. Hipotensiunea ortostatic idiopatic (sindromul Shy-Drager) este caracterizat de tulburri ale secreiei sudorale, impoten sexual, atonie vezical, dubl incontinen. Se indic alimentaie raional, activitate fizic, centur abdominal, ciorapi elastici la varicoi, precum i evitarea poziiei ortostatice prelungite i a efortului fizic. Vrstnicii hipotensivi se pot ridica din pat n circa 1-2 minute. e. Tulburrile circulaiei arterio-venoase periferice. Ca i particulariti: dup 70 de ani posibilitile de dezvoltare ale circulaiei colaterale sunt mai mici, motiv pentru care obliterrile arteriale acute sunt severe; obliterarea cronic este frecvent bilateral, plurietiologic fiind urmat de modificri cutanate(postur) ale fanerelor i osteoarticulare. La vrstnici se ntlnesc tromboflebite cu o simptomatologie local tears i cu frecvente complicaii de tip embolie pulmonar. Varicele au o frecven crescut la femei. Relativ frecvent se ntlnete insuficiena venoas cronic manifestat prin fenomene de staz i modificri cutanate.

3.2.Sistemul respirator. Gripa ca i infeciile cilor respiratorii superioare nu sunt mai frecvente la vrstnici,

crescnd ns incidena complicaiilor infecioase la nivelul cilor aeriene inferioare i n special cea a puseelor de bronit acut i a pneumoniilor. a. Astmul bronic. Diagnosticarea este mai dificil la vrstnici pentru c dispneea cu wheezing poate apare i n alte condiii patologice. Semnele clinice pot lipsii, bolnavii prezentnd doar dispnee i tuse accentuat la efort. Se observ de asemenea tahipnee, folosirea muchilor respiratori accesorii, tahicardie, hipertensiune arterial, apariia pulsului paradoxal indic agravarea bolii i obstrucia bronic important cu VEMS sub 1,5 l. n astmul sever frapeaz contrastul dintre dispneea intens cu hiperinflaie pulmonar i lipsa ralurilor (obstrucia cilor aeriene mici). Rolul alergenilor n declanarea crizei este mult mai mic dect la tineri, n schimb btrnii pot prezenta crize severe de astm dup medicamente (ex. aspirin). b. Bronita cronic i emfizemul. Frecvena este att de mare nct aproape nu se pot descrie particulariti ale bolii datorate vrstei. Diagnosticarea este ntrziat deoarece tusea cronic i expectoraia sunt atribuite de regul fumatului, iar dispneea progresiv caracteristic sindromului obstructiv este considerat eronat ca semn al emfizemului senil. Datorit

evoluiei ndelungate, afeciunile sunt de obicei intricate la vrstnici, care prezint frecvent manifestri bronhospastice, mai ales n timpul episoadelor infecioase intercurente. Semnele clinice apar trziu, fiind puin specifice i nu coreleaz nici cu modificrile morfologice, nici cu perturbarea funcional. c. Tuberculoza pulmonar. Tabloul clinic este rareori tipic. De regul se prezint ca o maladie cronic, ru definit sau cu declin progresiv al strii generale, atribui n mod eronat fie unei neoplazii nediagnosticate, fie sindromului depresiv de vrst. Revrsatul pleural poate fi tuberculos la orice vrst. Aproximativ din bolnavi nu au febr i sunt asimptomatici, iar diseminrile miliare trec neobservate. Radiologic imaginea este nespecific, putndu-se observa: noduli pulmonari solitari, infiltrate pneumonice nespecifice n lobii inferiori, diseminri miliare i uneori anomalii hematologice. d. Neoplasmul bronho-pulmonar. Are laten clinic mare, n 15-20% din cazuri manifestarea fiind doar alterarea nespecific a strii generale, atribuit declinului de vrst. Dintre simptomele caracteristice, tusea i durerea sunt bine tolerate de btrni, deoarece majoritatea bolnavilor de neoplasm bronic au bronit cronic preexistent i nu observ modificarea caracterului tusei. Chiar tusea care apare la o persoan indemn, este considerat ca bronit de vrst. Creterea pragului de sensibilitate la durere cu vrsta face ca acest simptom s fie mai puin suprtor. Bolnavii se prezint de regul la apariia celui de al treilea simptom: hemoptizia. Frecvena determinrilor pleurale este mai mare ca la tineri. Pleurezia neoplazic a vrstnicului evolueaz cronic, afebril, cteodat cu dureri i totdeauna nsoit de dispnee. Neuromiopatia paraneoplazic este de asemenea mai frecvent, slbirea simetric a musculaturii proximale a membrelor sugernd existena unei neoplazii viscerale. Celelalte manifestri extrapulmonare, ca i secreiile ectopice de substane hormonale sunt i ele mai frecvente la vrstnic. existnd e. Tulburri respiratorii extrapulmonare. 1. Accidentele vasculare cerebrale se pot nsoi de tulburri ale ritmului respirator. Leziunile bulbare determin neregulariti importante i persistente n descrcarea stimulilor respiratori, urmate de hipoventilaie alveolar cu hipoxie i hipercapnie. 2. Boala Parkinson poate determina rigiditatea musculaturii toracoabdominale i scderea controlului voluntar asupra frecvenei i profunzimii respiraiei. Timpul de apnee este scurtat la 1-2 secunde. 3. Cifoscolioza produce modificri profunde n mecanica toracopulmonar cu distorsia cilor aeriene, tulburri n repartiia intrapulmonar a aerului i hipoventilaie alveolar.

3.3. Sistemul osteoarticular. Cauzele afeciunilor reumatismale sunt leziunile la nivelul articulaiilor ce pot avea caracter inflamator sau degenerativ. La reumatismul inflamator leziunea principal se afl n sinovial, reprezentat prin stratul intern al capsulei articulare, cu rol foarte important n buna funcionare a articulaiei. La persoanele n vrst formele de reumatism inflamator se prezinta sub forma poliartritei reumatoide i a spondilitei anchilozante, n general n stadii avansate, deformante. Reumatismul degenerativ are formele artrozice. Artrozele se caracterizeaz prin deteriorarea cartilajului articular, microleziuni n esuturile moi periarticulare - mai ales n tesutul conjunctiv, ngrori ale capsulei articulare, n unele cazuri osteoporoza si osteofitoza. S-a constatat c aceast form de reumatism intereseaz n mod deosebit zonele suprasolicitate din punct de vedere mecanic cum ar fi : genunchii, articulaiile coxofemurale, coloana vertebral, dar ea poate fi declanat i de traumatisme sau microtraumatisme repetate. Scopul

kinetoterapiei: prevenirea, frnarea sau ameliorarea procesului de instalare sau de evoluie a afeciunii.

a. Umrul reumatismal. Msurtorile goniometrice au dovedit c cea mai mobil articulaie a corpului uman este umrul, la nivelul creia se realizeaz micri n trei axe i anume: micri n jurul axului sagital (abducia 1800); micri n jurul axului transversal (flexia - antepulsia 1800, extensia retropulsia 500 600); micri n jurul axului vertical (rotaia extern 800, rotaia intern) i micarea de circumducie. n cazul unor afeciuni la nivelul articulaiei, micarea este limitat i uneori doar schiat n unele planuri.

b. Periartrita scapulohumeral (PSH) reprezint 80% din afeciunile umrului i ea poate aprea sub forma umrului blocat sau a umrului dureros. c. Coxartroza. Artroza coxofemural este afeciunea reumatismal degenerativ localizat la nivelul articulaiei oldului. Una din cele mai mari articulaii ale corpului, protejat de mari mase musculare, ce suport ntreaga greutate a trunchiului n sprijin bipodal i unipodal n poziia stnd , mers i alergare i care asigur n mare parte meninerea strii de echilibru. Aceast articulaie realizeaz micri n trei axe, ca i articulaia umrului, dar cu un grad de mobilitate mai redus: 1. micri n jurul axului sagital (abducia 450, adducia 300); 2. micri in jurul axului transversal (flexia 1200, extensia 200); 3. micri n jurul axului vertical (rotaia extern 600, rotaia intern 300). Una din cauzele ce determin reducerea mobilitii i disfuncionalitatea la nivelul articulaiei este coxartroza primitiv (provenien artrozic, apare n jurul vrstei de 50-60 de ani) sau secundar (de natur traumatic sau unor alte cauze cum ar fi luxaiile congenitale de old). Coxartroza de uzur survine la vrstnici, afectnd n proporie mai mare femeile, n special pe cele obeze sau osteoporotice. Odat instalat duce la modificri ale suprafeelor articulare, dureri, atrofii i contracturi musculare, precum i la limitarea amplitudinii micrilor, toate acestea determinnd modificri ale poziiei corpului i ale segmentelor fa de corp, tulburri de static i mers. n formele avansate, muchiul cvadriceps se atrofiaz iar coapsa ia o poziie caracteristic de flexie, rotaie extern i abducie. Mersul se modific i devine specific - mers salutat. Coxartrozele primitive n mare parte beneficiaz de tratamente analgetice decontracturante, baolneofizicale i de recuperare.

d. Gonartroza - artroza genunchiului se manifesta prin dureri, n special la urcarea i coborrea scrilor i prin diminuarea mobilitii la nivelul acestei articulaii. Micrile posibile la nivelul acestei articulaii sunt de flexie si de extensie a gambei pe coaps. Extensia se realizeaz numai din poziie iniial de flexie la care se poate aduga o uoar extensie pasiv. O hiperextensie de gamb peste 5-100 este patologic. Micrile de flexie i de extensie sunt nsoite de micri de rotaie intern i extern, care sunt micri secundare i foarte reduse ca amplitudine. Amplitudinea medie a micarii de flexie este de 1350. In cazul gonartrozei, att micarea de flexie ct i cea de extensie este nsoit de dureri i diminuarea mobilitii.

e. Coloana vertebrala ofer simetria corpului i direcia de micare fcnd posibil stabilitatea i mobilitatea. Micrile coloanei sunt complexe (flexie, extensie, nclinare lateral, rotaie i circumducie) limitate de rezistena ligamentelor i articulaiilor intervertebrale, posibile datorit discurilor intervertebrale. Cea mai mare mobilitate se ntlnete la nivelul regiunii cervicale i lombare, n regiunea dorsal este redus, iar n regiunea sacro-coccigian lipsete complet. n cazul unor afeciuni de uzur , mobilitatea coloanei vertebrale este diminuat sau redus aproape n totalitate. Disfuncii ale aparatului neuro-muscular-ligamentar al coloanei pot determina n timp deteriorri discovertebrale nsoite de dureri ce necesita tratamente recuperatorii

- Spondiloza cervical Cervicartroza. Artroza localizat la nivelul elementelor anatomice din regiunea cervical a coloanei vertebrale, manifestat prin limitarea micrilor i dureri ce pot iradia n zonele scapulare , pn n mini. Poate provoca dureri de cap, ameeli, tulburri ale regimului circulator cerebral, tulburri auriculare, iar la vrstnici, chiar stri depresive. Tratamentul este complex constnd din tratament medicamentos, fizioterapic, ortopedic i kinetoterapie, aplicate ntotdeauna n funcie de starea bolnavului.

- Spondiloza dorsal Dorsalgia. Se ntlnete mai rar, caracterizndu-se, prin formarea de osteofite sau distrofie a platourilor vertebrale cartilaginoase la nivelul vertebrelor dorsale. Se manifest ca i spondiloza cervical, prin dureri n regiunea dorsal, uneori nevralgii intercostale, dureri precordiale, herniere discal i anchilozarea articulaiilor costovertebrale. Contribuie la formarea cifozei la btrni, care este favorizat i de tasrile vertebrale. Mijloacele kinetoterapeutice se aplic alturi de tratamentul medicamentos i fizioterapie n funcie de evoluia i starea bolnavului. - Spondiloza lombar Lombartroza i sciatica (hernia de disc). Regiunea lombar este formata din 5 vertebre, cele mai voluminoase, reprezentnd baza coloanei vertebrale, poriune mobil care suporta o mare parte din greutatea corpului. Dup studiile fcute s-a constatat c n regiunea lombar presiunea care acioneaz n diferite situaii are valorile cele mai ridicate. Spondiloza lombar este boala degenerativ a discurilor intervertebrale, articulaiilor interapofizare i a modificrilor nucleului pulpos. Durerea este localizat de obicei la nivelul vertebrelor L4-L5 si L5-S1 i se accentueaz la ridicarea i transportarea greutii i la meninerea timp ndelungat a poziiei ortostatice. La vrstnici curbura lombara se terge sau se accentueaz n cazul persoanelor obeze cu abdomenul inferior proeminent, iar mobilitatea n aceast zon este foarte redus. La ei, din punct de vedere radiologic ,se observ osteoporoza. Kinetoterapia se aplic cu succes alturi de tratamentul medicamentos i fizioterapie.

f. Poliartrita reumatoid. Boal reumatismal inflamatorie cronic evolutiv, care afecteaz esutul conjunctiv n totalitate, determinnd inflamaii, deformri i anchiloze simetrice, n special la membre, ncepnd de la nivel distal spre rdcina acestora. Evoluia bolii este lent, progresiv, predominnd la nivelul aparatului locomotor. Gerontologii au constatat ca poliartrita reumatoida la vrsta a treia este n mod obinuit de intensitate medie, tumefaciile articulare sunt stabilizate iar puseele mai rare. Deviaiile cubitale, contracturile i anchilozele sunt ireversibil instalate dar rata de evoluie este mai lent din cauza diminurii troficitii esuturilor i din cauza reducerii micrilor care se efectueaz la vrsta avansat. Se observ o asociere de manifestri artrozice. Poliartrita reumatoid a bolnavului n vrst afecteaz de regul aceleai articulaii ca i la adult, cu uoar tendin de interesare mai frecvent a articulaiilor scapulo-humerale i mai redus a articulaiilor oldului. De asemenea coloana cervical este mai frecvent afectat. La bolnavii vrstnici modificrile radiologice sunt mai severe comparativ cu adulii, dei articulaiile sunt mai puin deformate. Semnele cele mai caracteristice sunt: durerile i crampele musculare, oboseala, nervozitatea, slbirea generala, transpiraiile, stare de subfebrilitate, tulburrile vasomotorii, redorile articulare matinale. Tratamentul este complex, fiind format din tratament medicamentos, igienic, ortopedic i chirurgical, fizioterapie i kinetoterapie, aplicat n funcie de fazele de evoluie i n mod special n faza de debut i cea de stabilizare.

g. Spondilita anchilopoetic. Boal reumatismal cronic evolutiv, ce debuteaz de regul ntre 20-40 de ani, n special la brbai, reducndu-le treptat mobilitatea coloanei vertebrale dinspre lombar spre cervical ,diminund mult posibilitatea efecturii activitilor

zilnice i profesionale, activitatea motorie fiind i ea serios compromis. Form de reumatism inflamator afecteaz articulaiile intervertebrale i costovertebrale atingnd i articulaiile scapulohumerale, sacroiliace i coxofemurale anchilozndu-le. Suferinzii de aceast boal au o atitudine specific cu capul i umerii proiectai nainte, hiperextensie la nivelul vertebrelor cervicale i cifoz dorsolombar caracteristic. n articulaiile coxofemurale i la nivelul genunchilor apare semiflexia. Musculatura paravertebral, este atrofiat, coloana vertebral este rigid. Mersul ajunge s se realizeze prin pai mici fr balansul normal al membrelor inferioare. Datorit rigiditii coloanei vertebrale bolnavul este obligat s se ntoarc cu tot corpul pentru a privi obiectele laterale. Precocitatea diagnosticrii i aplicarea programului recuperator, in special kinetic este de o importan major deoarece este bine ca tratamentul medicamentos, ct i cel de kinetoterapie s se nceap nainte ca n articulaiile ce sunt afectate n mod obinuit s apar anchiloze, deformaii articulare i atrofii musculare.

4. RECUPERAREA FUNCIONAL LA VRSTA A III-A

4.1.Reguli i principii de baz n aplicarea kinetoterapiei la vrsta a III-a edinele de gimnastic trebuie s se desfoare n ncperi foarte bine aerisite, cu temperatur constanta (180- 200) i luminoase, naintea mesei sau cu dou ore dup.

Reguli pentru pacient: - s poarte o vestimentaie comoda din bumbac sau ln - s participe contient i activ la toate micrile; - s repete singur exerciiile pe care le poate executa; - s combine practicarea zilnic a programului de recuperare i dup realizarea

obiectivelor, pentru a evita recidivele. Reguli pentru kinetoterapeut:

- s informeze pacientul despre necesitatea i importana kinetoterapiei, despre tipul de terapie aplicat, mijloacele i metodologia de lucru precum i a efectelor sale, modul de apreciere a acestora, necesitatea evalurii i a controlului periodic

- s-i formeze acestuia convingerea i deprinderea de a practica edinele de recuperare i dup terminarea perioadei de tratament;

- s prezinte empatie, s se afle ntr-un dialog permanent cu pacientul, crend o atmosfer corespunztoare, pentru a obine cooperarea acestuia;

- s fie calm, cu mult rbdare utiliznd cu precdere demonstraia i explicaia pentru fiecare execuie n parte

- s analizeze, s selecteze i s dozeze complexele de exerciii difereniat, de la caz la caz, adaptndu-le continuu situaiei i condiiei clinice a bolnavului

- s adopte n timpul lucrului cu pacientul poziiile cele mai stabile Indicaii ale kinetoterapiei:

- iniial testare la efort - programul de recuperare s fie mai mult funcional sintetic, mai puin analitic - integrarea i adaptarea dinamic a msurilor recuperatorii la condiiile clinice i

de via ale pacientului i a capacitii sale de efort - antrenamentul fizic submaximal n condiii de aerobioz. - intensitatea antrenamentului se va stabili prin monitorizarea frecvenei

respiratorii, frecvenei cardiace (FC 70-75% din FCmax) i TA (170-180/105-110), ritmul de execuie a micrilor moderat. Intensitatea antrenamentului va fi invers proporional cu durata

- este de preferat antrenamentul cu intervale, dar n cazul antrenamentului continuu durata nu va fi mai mare de 20-30 min. (s va stabili n funcie de posibilitile pacientului)

- gradarea efortului s se fac progresiv, pentru ca adaptarea organismului la efort s se realizeze treptat;

- coninutul s fie variat, n funcie de necesiti i concret direcionat n perspectiv;

- micrile s fie executate cu amplitudine maxim corespunztoare posibilitilor individuale, fr a suprasolicita articulaiile, iar exerciiile care determin apariia durerilor, n special la nivelul coloanei vertebrale vor fi eliminate

- numrul de repetri al fiecrei micri s nu determine apariia oboselii

- exerciii ritmice (dinamice) a unor largi grupe musculare scheletice, ncepnd cu o intensitate sczut de nclzire i crescnd progresiv n intensitate

- respiraia se va corelata cu micarea, iar dup fiecare serie de execuie se impune relaxarea organismului.

- se va insista n special pe solicitarea acelor muchi care prin aciunea lor specific sunt prea puin antrenai n activitile zilnice

- pentru asigurarea toleranei, va urmrii mimica pacienilor si, deoarece muli dintre ei, n sperana unei vindecri rapide i complete, suport dureri intense. Aceasta ns, declaneaz reacii de aprare al cror tratament va fi mult mai dificil, prin complexitate i durat.

- apariia oboselii impune ncetarea efortului in vederea restabilirii organismului. - frecvena antrenamentelor 3-4/sptmn dar pot fi i zilnice

Contraindicaii: - ortostatismul prelungit, staionat pe scaun cu picioarele atrnnd - eforturi fizice prelungite cu glota nchis - efortul anaerob - exerciiile ce presupun ridicarea greutilor mari; - exerciiile n care corpul coboar sub orizontala fa de trunchi; - schimbrile brute de poziii; - exerciii cu baz ngust de susinere

Pentru persoanele fr probleme deosebite se recomanda zilnic gimnastica de nviorare timp de 10-15 minute dimineaa, o ora de plimbare n aer liber n pas vioi i cel puin de trei ori pe sptmn recuperare medicala. Pentru ca asistena kinetic s fie eficient, practicianul trebuie s respecte o serie de principii, pentru care este necesar o pregtire corespunztoare, teoretic i practico-metodic:

1. Primum non nocere!, sau n primul rnd s nu faci ru! . Principiul lui Hipocrate, valabil oricrei forme de terapie conservatoare sau radical, toate celelalte principii fiindu-i subordonate.

2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care deriv din promptitudinea stabilirii diagnosticului. Temporizarea terapiei are ca efect prelungirea duratei mbolnvirii i scderea eficienei tratamentului prin apariia unor reacii sau atitudinii compensatorii.

3. Progresivitatea sau dozarea i gradarea efortului este obligatorie i de importan hotrtoare n actul recuperator. Se realizeaz n concordan cu tolerana la efort a pacientului; cnd capacitatea motric este nul, tratamentul kinetic ncepe de la 0. Solicitarea va crete raional, n privina numrului de repetri, a amplitudinii, vitezei micrii i a ncrcturii efortului. Cea mai mare greeal pe care o poate face kinetoterapeutul const n suprasolicitarea bolnavului pentru depirea nivelului funcional de moment. Gradarea efortului are la baz reguli cunoscute: de la uor la greu; de la simplu la complex; de la cunoscut la necunoscut. Trecerea la exerciii noi sau combinate este posibil dup ce au fost bine nvate cele vechi i mai simple. Progresivitatea se realizeaz inndu-se cont de reaciile fiziologice i fiziopatologice ale organismului. Astfel, cnd apar semne de neadaptare, trebuie sczut numrul exerciiilor i durata lor, prelungindu-se n schimb pauzele. edinele se rresc sau se amn, pn la dispariia complet a semnelor de oboseal sau de intoleran a efortului. Cnd evoluia este bun, se ncearc depirea valorilor funcionale anterioare mbolnvirii.

4. Individualizarea tratamentului are o importan deosebit, deoarece, ca i n medicin, se trateaz bolnavii i nu boli. Fiecare pacient are o reactivitate proprie fa de boal, deci bolile nu sunt identice la dou sau mai multe persoane, ceea ce nseamn c nici tratamentul aplicat nu poate fi identic. Astfel, pacientul bolnav sau convalescent va primi o prescripie medical n concordan cu natura i faza bolii, reactivitatea organismului i cu prezena eventualelor complicaii. De asemenea, se va ine cont de particularitile legate de sex, vrst, profesie, personalitate, condiiile de via i de mediu, etc. Posibilitile intelectuale ale bolnavului au un rol important n recuperare, nivelul ridicat contribuind n mare msur la atingerea obiectivelor urmrite.

5. Principiile psiho-pedagogice sunt obligatorii. Convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul are rolul informrii acestuia n legtur cu durata, scopul i modul de aciune a mijloacelor folosite. Astfel, pacientul nu se va supune tratamentului pasiv i resemnat, ci va participa activ i cu ncredere. Unii dintre ei, cu afeciuni care necesit un tratament prelungit, din cauza efectelor care se induc lent, au o stare psihic depresiv. Acestea sunt cazurile cele mai delicate, n care prezena psihologului este obligatorie. n rest, psihologul poate fi suplinit de medicul specialist i de kinetoterapeut, care prin ncurajri, sugestii, exemple pozitive pot crea stri de bun dispoziie i ncredere n rezultate. Psiho-pedagogia contemporan vede n optimizarea procesului instructiv-educativ i principii care s determine subiectul s acioneze individual, n cadrul propriului proces de recuperare: a) Principiul contientizrii presupune nelegerea de ctre pacient a efectelor induse de mijloacele utilizate i a raiunii pentru care se aplic ntr-o anumit succesiune, capacitatea analizrii i descompunerii n fazele ce o compun, precum i efectuarea corect, att sub forma fragmentat, ct i asamblat, impunndu-i fluiditatea i acurateea specific, necesar n ansamblul cerinelor cotidiene perfecionarea actelor motrice i formarea stereotipurilor dinamice b) Principiul activitii independente este obligatoriu; pacientul trebuie s repete i n afara edinelor din sala de recuperare, procedee metodice tehnici de psihoreglare sau exerciii fizice cunoscute i recomandate de kinetoterapeut. c) Principiul motivaiei presupune gsirea modalitilor de a-l determina pe pacient s vin cu ncredere la tratament, s-i doreasc efortul fizic, s nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creat motivaia intern, cunoaterea fazelor patogene pe care urmeaz s le strbat i a performanelor posibile ce le poate atinge dup anumite perioade de timp.

6. Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizeaz eficiena mijloacelor folosite, confirmnd tendina modern de aplicare a unei terapii complexe.

7. Continuarea tratamentului pn la recuperarea integral este un principiu greu neles pentru muli pacieni, care se consider recuperai n momentul constatrii vindecrii somatice. Aceasta ns, trebuie continuat pn la obinerea unei recuperri complete, care include i vindecarea funcional.

8. Obligativitatea obinerii i ntreinerii unui climat favorabil ntre bolnav i specialist, n scopul participrii permanente active i eficiente la actul recuperator, impune ca o necesitate afilierea la celelalte principii, a unui nou principiu ce poate fi intitulat principiul cooperrii. n funcie de structura psihic a fiecrui pacient specialistul trebuie sa adopte un anumit comportament, o anumit forma de comunicare, care sa asigure o atmosfera de lucru favorabila i s constituie totodat, i un remediu psihic pentru cel n cauz.

4.2. Recuperarea kinetic la vrsta a III-a - pe afeciuni

Obiective generale n kinetoterapia vrstnicului: 1. scderea limitrii performanei fizice i psihice (asisten profilactic i de recuperare prin antrenament fizic); 2. reeducarea activitii vitale (mncat masticaie/deglutiie; but; control sfincterian; utilizarea toaletei; mbrcat/dezbrcat; splat; transferuri din decubit n aezat etc.); meninere/ameliorare/recuperare a diferitelor disfuncii.

a. AFECIUNILE CARDIOVASCULARE Recuperarea prin kinetoterapie a afeciunilor cardiovasculare i pulmonare la vrstnic se suprapune peste recuperarea specific diferitelor patologii, prezentnd ns cteva caracteristici.

Obiective: 1. ameliorarea strii clinice (eliminarea simptomatologiei care limiteaz capacitatea de efort); 2. ameliorarea parametrilor neuroendocrini i metabolici (scderea: tonusului simpatic i a secreiei de adrenalin, a nivelului lipidelor serice, a nivelului acidului lactic dup efort, a adezivitii i agregabilitii plachetare; creterea: toleranei la glucoz); 3. obinerea unor efecte hemodinamice (frecven cardiac, presiune sanguin, debit cardiac); 4. combaterea sedentarismului; 5. meninerea/optimizarea condiiei fizice (capacitii de efort) prin: a) mrirea puterii funcionale aerobe sau a consumului maxim de oxigen (VO2max); b) munca mai economic a inimii i vaselor (frecven cardiac mai sczut); c) scderea costului energetic pentru acelai tip de efort efectuat; 6. mbuntirea calitii vieii

Mijloace: diverse tipuri de activiti dinamice ncepnd cu bicicleta ergometric, program de gimnastic, plimbri pe jos sau cu bicicleta (distane prescrise), uoare alergri n aer liber, not, urcarea scrilor, diverse sporturi accesibile condiiei fizice (tenis, volei, popice)

Intensitatea efortului trebuie calculat pornind de la capacitatea de efort a persoanei respective. Antrenamentul de rezisten nu va depi 50-75% din VO2max (puterea aerobic funcional). Calculul concret i ndicele de control n timpul antrenamentului le constituie frecvena cardiac. Astfel: FCa = FCr + 60%(FCmax FCr) unde: FCa = frecvena cardiac de antrenament; FCr = frecvena cardiac de repaus; FCmax = frecvena cardiac maxim obinut la testarea capacitii de efort

Tulburrile circulaiei arterio-venoase periferice. Obiective: 1. prevenirea progresiei bolii i evitarea complicaiilor; 2. ameliorarea travaliului muscular sinergist-antagonist; 3. creterea aportului sanguin la extremitatea ischemic prin dezvoltarea circulaiei colaterale; 4. ameliorarea durerii ischemice; 5. prevenirea leziunilor cutanate ale extremitilor ischemice; 6. ameliorarea, delimitarea sau vindecarea ulceraiilor ischemice; 7. prevenirea, ameliorarea diagnosticelor asociate: HTA, diabet, dislipidemii, obezitate, etc. Mijloace: igiena i ngrijirea riguroas a membrelor inferioare n special a tegumentelor i fanerelor (unghiilor); posturri (n special n cazul ulceraiilor ischemice sau gangrenei); drenaj postural (noscturn i intermitent diurn); masaj compresiv extern; program de exerciii din aezat, ortostatism i aciune, exerciii pe vrful picioarelor sau de postur (testul de postur), mersul iniial tempo mai rapid, reducndu-se viteza la apariia primei dureri (mijloc terapeutic de elecie pentru stadiul II); gimnastica Brger

Curele balneo-fizioterapeutice la Covasna, Vatra-Dornei, Buzia, Tunad (mofete i bi carbogazoase combinate cu proceduri fizioterapeutice cureni diadinamici, cu cur de teren n primul rnd, pentru stadiile I i II de evoluie i prevenirea secundar a progresivitii aterosclerozei n alte teritorii). Se va avea n vedere ns riscul deosebit la care aceste cure

expun pacienii n stadii avansate ale sindromului de ischemie periferic, n perioadele de nrutire, agravare a ischemiei sau cu evenimente coronariene recente (infarct miocardic acut, angin instabil). Tratamentul va dura or/zi; 30 edine/6 sptmni, cu repetare la fiecare 6 luni.

b.AFECIUNILE SISTEMULUI RESPIRATOR Obiective ale kinetoterapiei: 1. ameliorarea calitii reologice ale secreiei bronice i a

funciilor muco-ciliare; 2. meninerea/creterea expansiunii toracice n zonele n care este sczut mobilitatea; 3. scderea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral i creterea contribuiei ventilaiei diafragmatice, a respiraiei abdominale; 4. creterea randamentului pompei musculare respiratorii; 5. ameliorarea distribuiei intrapulmonare i intracapilare a aerului (ameliorarea raportului V/Q ventilaie/perfuzie); 6. tonifierea musculaturii respiratorii i abdominale; 7. acomodarea la efort, foarte util pentru meninerea condiiei fizice generale i controlul respiraiei n micare i efort

Mijloace: 1. drenaj de postur i educarea reflexului de tuse deficitar la vrstnic asociate cu administrare de secretolitice; 2. educare/reeducare respiratorie pe toate cadranele cu contientizare i autocontientizare; 3. exerciii de translare a respiraiei spre volumul de rezerv cu alungirea fibrelor musculare preinspirator (se crete durata expirului prin scderea volumului toracoabdominal cu mpingerea peretelui abdominal posterior, ascensionarea diafragmului, alungirea fibrelor musculare); exerciii de tonifiere a muchilor respiratori; 4. nvarea i utilizarea diferitelor tipuri de relaxare sau a unor faze; 5. antrenament la efort

c.AFECIUNI OSTEOARTICULARE n recuperarea funcional a umrului, obiective: 1. redobndirea mobilitii normale

a articulaiei, lucrnd n cele trei planuri funcionale; 2. tonifierea musculaturii ce angreneaz motor segmentele articulare. Mijloace: n funcie de gravitatea afeciunii, se lucreaz pasiv, cu ajutor, activ, cu rezisten normal, cu aparate portative.

- Coxartroza. Obiectivele kinetoterapiei: 1. corectarea poziiilor vicioase; 2. recuperare funcional a articulaiei coxofemurale prin tonifierea musculaturii flexorilor, extensorilor, abductorilor, adductorilor, rotatorilor i n special a cvadricepsului i fesierului mijlociu; 3. creterea mobilitii articulare; 4. conservarea funciei de stabilitate i motricitate; 5. coordonarea micrilor; 6. reeducarea mersului. Indicaii metodice: 1. exerciiile sunt selecionate n funcie de stadiul evolutiv al bolii, gradul de deficit funcional i vrsta bolnavului; 2. n timpul exerciiilor membrul afectat trebuie s fie eliberat de greutatea corpului i amplitudinea micrilor se stabilete n funcie de apariia durerii, dup regula (non durerii);3. exerciiile se execut activ, cu rezisten normal i apoi se aplic mecanoterapia; 4. se insist pe redobndirea flexiei i extensiei la nivelul oldului; 5. n caz de imobilizare se execut exerciii izometrice; 6. dozarea exerciiilor se face n funcie de posibilitile bolnavului. inndu-se seama de faptul c n activitatea zilnic obinuit nu se atinge valoarea maxim a mobilitii acestei articulaii, nici n activitatea de recuperare nu este obligatorie obinerea indicelor superiori mai ales n cazurile n care articulaia este foarte afectat. Poziiile de execuie sunt decubit dorsal, ventral, lateral i patrupedie. - Gonartroza. Obiective: 1. prevenirea redorilor articulare; 2. ntrirea tonusului musculaturii membrelor inferioare; 3. meninerea sau dezvoltarea mobilitii. Mijloace: exerciii de gimnastic executate din poziiile n care articulaia genunchiului s fie degajata de

greutatea corpului (aezat, decubit dorsal i ventral); bicicleta ergometric. Se va evita ortostatismul prelungit.

- Coloana vertebral. Obiective kinetice: 1. tonifierea musculaturii paravertebrale; 2. tonifierea musculaturii abdominale profunde; 3. mbuntirea mobilitii i supleii. Ca indicaii generale n artrozele i algiile coloanei vertebrale se recomanda evitarea ridicrii greutilor, purtarea de greuti mari pe cap, pe umeri sau spate i meninerea ortostatismului prelungit. Exerciiile selectate n afeciunile coloanei vertebrale se vor executa din decubit sau patrupedie, degajndu-se coloana vertebral de fora gravitaiei, cu aciune pe axul vertical i mai puin din poziii ortostatism sau aezat. Cervicartroza. Obiectivele kinetoterapiei: 1. ameliorarea manifestrilor clinice ca: durere cranio-cervical; 2. combaterea atrofiilor musculare ale gtului i cefei; 3. prevenirea retraciilor tendinoase i a anchilozelor: 4. combaterea manifestrilor generale sub forma asteniei, cefaleei, a strii generale de oboseal; 5. corectarea atitudinilor capului i gtului; 6. stingerea stereotipului de atitudine incorecta a centurii scapulare i formarea unui nou stereotip de atitudine corect i stabil ce se integreaz armonic n atitudinea ntregului corp. Mijloacele kinetoterapiei sunt:1. masajul local i al regiunilor vecine: frunte, ceaf, cap, umerii i zona interscapular a spatelui. Se aplic manevre de netezire, friciune, frmntat i vibraii care activeaz circulaia, descongestioneaz zona respectiv, producnd implicit scderea sensibilitii i relaxarea esuturilor din zona respectiv; 2. gimnastic medical [a) exerciii de mobilizare pasiv i pasivo-activ a capului i gtului cu tensiuni finale sub forma urmtoarelor micri: ntinderea coloanei vertebrale n axul lung vertical al trunchiului, circumducie redus efectuat n ambele pri - efect: decontracturarea grupelor musculare posterioare ale gtului i muchiului trapez; b) exerciii de mobilizare activ a capului i gtului n toate planurile i axele: flexie-extensie, nclinri laterale, rsuciri i circumducii efect: tonifierea grupelor musculare i antrenarea elementelor de contenie articular (aparatul ligamentar); c) exerciii de membre superioare i trunchi executate analitic i simetric, uni- i bilateral sub forma exerciiilor de umeri, omoplai, ceaf i spate; d) exerciii de respiraie legate de micrile membrelor superioare dar mai ales legate de micrile capului i gtului] 3. exerciii de elongare a coloanei cervicale: [a) elongarea normal pe vertical cu o priz special (o mn se aeaz pe frunte orizontal, iar cealalt mn se aeaz posterior cu partea sa radial orientat n sus cu degetul arttor i policele fixat pe apofizele mastoide). Dup fixarea prizei se execut ntinderea craniala a coloanei cervicale, executndu-se tensiuni uoare foarte scurt, laterale stnga-dreapta, efortul principal ndreptndu-se spre ntinderea cranial; b) elongarea cu ajutorul aparatelor (elongaii verticale i orizontale)]; 4. exerciii corective cu scopul de redresare a coloanei cervicale n poziia corect prevenind anumite poziii antalgice pe care bolnavul le ia pentru a diminua durerea. Prevenirea poziiilor greite antalgice cum sunt cele cu capul i gtul n flexie, nclinarea lateral ntr-o parte sau alta sau rsucit, este o preocupare permanent n fiecare edin indicndu-se ntotdeauna bolnavului s menin gtul ntins deprtnd n acest fel ntre ele corpurile vertebrale. Cele mai bune rezultate se obin n poziiile de odihn ale coloanei cervicale meninut corect sau hipercorectiv prin accentuarea lordozei acestei regiuni; 5. exerciii cu rezistent normal, aplicat n sens opus micrii de deplasare a capului [la flexie se fixeaz pumnul sub brbie; la extensie minile ncruciate se fixeaz n regiunea occipital i se opun micrii de ducere a capului spre napoi; la nclinare lateral se opune rezisten cu mna la nivelul osului parietal (deasupra urechii); la rsucire spre dreapta se opune rezisten cu mna stng pe partea dreapt a brbiei i cu mna dreapt pe partea

stng a brbiei pentru rotarea spre stnga]; 6. exerciii cu bastonul care vor mobiliza braele i articulaia scapulo-humeral, deoarece boala avansnd efectele negative se resimt la nivelul acestor segmente.

Dorsalgia. Obiectivele kinetoterapiei: 1. ameliorarea unor manifestri clinice cum sunt: parestezia i retracia tendinoas; 2. redresarea coloanei verticale n atitudine corect opunndu-se procesului de anchiloz; 3. educarea respiraiei, urmrindu-se localizarea voluntar a acesteia la nivel toracic i abdominal. Mijloace: 1. Masajul regional al spatelui sub forma manevrelor de netezire friciune, frmntat, presiune i vibraii, realizndu-se efect i de activare a circulaiei n aceast regiune; 2. Gimnastica medical [a) exerciii de trunchi - micri de ndoire lateral stnga-dreapta, rsucire, flexie-extensie i circumducie - micarea de baza fiind ntinderea coloanei vertebrale, global sau vertebr cu vertebr n axul lung vertical al trunchiului; b) exerciii de respiraie sub form liber sau legate de micrile de trunchi i membre; c) exerciii de membre superioare i inferioare pentru amplificarea micrilor coloanei vertebrale; d) exerciii cu obiecte portative i la aparate fixe; e) exerciii cu elongaia coloanei vertebrale executate pe plan orizontal, oblic i vertical].

Spondiloza lombar. Obiectivele kinetoterapiei: 1. reducerea leziunilor discale; 2. activarea circulaiei i prin acesta ndeprtarea congestiei locale i refacerea troficitii din zona nervilor respectivi; 3. combaterea contracturilor i reechilibrarea tonusului muchilor abdominali i sacro-lombari. Mijloace: kinetoterapiei: 1. masajul; 2. poziii corective antalgice [decubit lateral pe partea afectat pe un pat tare (poziia ftului); decubit dorsal cu trunchiul n flexie, capul i bazinul ridicat (poziia Suelzer); decubit dorsal cu capul ridicat cu sprijinul gambelor pe un leagn (poziia Perl); decubit dorsal cu capul ridicat, genunchii flectai n sprijin pe plante] 3. gimnastica medical [exerciii de mobilizare pasivo-active i active n demersul reducerii herniei; exerciii active cu efect de redresare static a trunchiului, de redresare i de reducere activ a herniei de disc - micri de flexie a capului, gtului, trunchiului i membrelor inferioare - viznd echilibrarea tonusului muchilor abdominali cu a celor sacro-lombari. Sunt contraindicate micrile de extensie care mresc presiunea pe corpul vertebral, mai ales n partea posterioar]; 4. elongaiile vertebrale asociate cu masaj, iradiaii i infiltraii

Poliartrita reumatoid. Obiectivele kinetoterapiei: 1. pstrarea mobilitii articulare i evitarea transformrii leziunilor degenerative n anchiloze, deformri, deviaii, atrofii i atonii musculare: 2. meninerea funcionalitii capsulelor i ligamentelor articulare; 3. meninerea tonusului general al organismului prin stimularea funcionala a respiraiei, circulaiei i nutriiei. Faza de debut - pentru a se mpiedica deformaiile membrelor superioare i inferioare se pot utiliza aparate gipsate de postur n timpul nopii i cteva ore ziua. La scoaterea lor se efectueaz exerciii de gimnastic sub form activ executate pe principalele axe de micare ale articulaiei respective. Mijloace: 1. repaus articular cu poziionare, cu articulaiile n poziie funcionala i nu antalgic. Poziiile de repaus articular sunt specifice segmentelor ce compun membrele inferioare i superioare dar mai ales articulaiilor acestora alese astfel nct s favorizeze efectuarea actelor motorii uzuale cele mai necesare; 2. exerciii corective pentru pstrarea atitudinii normale a corpului. Vizeaz n principal s pstreze atitudinea normal a corpului i s se opun tendinei de modificare a acesteia de ctre procesul reumatoid; 3. exerciii de mobilizare metodic a articulailor afectate de procesul reumatoid iniial sub form activ apoi pasiv. Succesiunea mobilizrii articulaiilor ncepe cu micrile active pentru a nu produce leziuni prin forarea n mod pasiv a elementelor funcionale ale articulaiilor. Mobilizarea activ ne indic n acelai timp i posibilitile funcionale reale ale

articulaiei. O dat cu remisia procesului inflamator mobilizarea articulaiilor se poate face i pasiv cnd vom urmri s obinem amplitudinea maxim a micrilor din articulaia respectiv. Avnd n vedere c modificrile degenerative fixeaz segmentele n flexie, micarea de baz va fi extensia urmrindu-se ns ntotdeauna mobilizarea articulaiei pe toate planurile i axele sale de micare considerate fiziologice; 4. hidroterapie (exerciii de mobilizare a articulaiilor sub ap) cnd procesele inflamatorii se sting greu i exist ameninarea deformailor musculoase. Apa trebuie s fie cald pentru a relaxa grupele musculare i a favoriza n acest fel efectuarea micrilor, care trebuie s exercite elementele capsulo-ligamentare ale articulaiilor chiar mpotriva durerii; 5. exerciii de relaxare urmndu-se relaxarea grupelor musculare contracturate reflex din cauza procesului inflamator - se vor adresa la nceput grupelor musculare distale de articulaiile interesate n procesul inflamator, apropiindu-se treptat. - scuturri, balansri, pendulri, ntinderi i ndoiri ample ale membrelor efectuate pasivo-activ sau activ. n cazuri mai severe exerciiile de relaxare se vor face prin simpla relaxare voluntar a grupelor musculare dup ce segmentul respectiv a fost aezat ntr-o poziie, n care nu mai este influenat de nici o for extern care s-i modifice tensiunea muscular; 6. exerciii cu creterea intensitii efortului de solicitare a forei grupelor musculare ct i a mobilitii articulare sub aspectul amplitudinii - lege a recuperrii funcionale i motrice n poliartrit. Intensitatea efortului se crete numai n funcie de starea clinic individual i manifestrile locale articulare sau musculare. Se realizeaz prin efectuarea exerciiilor mpotriva gravitaiei, mpotriva rezistenei normale opuse de kinetoterapeut, cu obiecte portative, cu aparate de mecano-terapie bazate pe scripei i prghii ct i cu aparate bazate pe arcuri dup principiul utilitar aplicativ ca: pedal pentru picior, foarfece, claviatur pentru mn etc.; 7. exercii de respiraie cu scop de exercitare a musculaturii toracice cu aciune inspiratorie/expiratorie i reeducarea respiraiei; 8. exerciii de abdomen cu scop de tonifiere a musculaturii abdominale prevenind astfel instalarea deficienelor fizice ale oldului i coloanei lombare. Faza de stabilizare - recuperarea ocup aproape ntreg complexul terapeutic. Mijloace: 1. exerciii de mobilizare metodic a articulaiilor (gimnastica articular) i a grupelor musculare (gimnastica muscular) sub forma micrilor active libere i active cu rezisten. Aceste exerciii sunt specifice fiecrei articulaii i previn instalarea oboselii; 2. exerciii pentru reeducarea i readaptarea deprinderilor uzuale i profesionale: coordonare, reeducarea mersului sau corectarea acestuia, abilitate manual, dezvoltarea deprinderilor uzuale (inere, apucare, prindere, aruncare); 3. terapie ocupaional

Spondilita anchilopoetic. Obiectivele kinetoterapiei: 1. prevenirea deformaiilor i instalarea anchilozelor la nivelul vertebrelor i articulaiilor periferice; 2. prevenirea atitudinilor vicioase ale coloanei vertebrale i a membrelor inferioare; 3. meninerea sau dezvoltarea unei respiraii normale; 4. stimularea circulaiei; 5. meninerea mobilitii toracice i a tonicitii musculaturii peretelui toracic i abdominal. Mijloace: A) nc din faza puseurilor acute: 1. exerciii de redresare postural executate i meninute mai mult timp pe zi [decubit dorsal fr pern sub cap, o pern sub torace minile sub cap, coatele lipite de planul suprafeei de sprijin (meninut 20-30 minute de 3-4 x/zi); decubit ventral o pern sub abdomen, membrele inferioare ntinse, minile sprijinite pe cap (3x/zi, 20-30 minute); decubit ventral, membrele inferioare n extensie (3-5 sec)]. B) faza acut sau subacut: 1. contracii izometrice segmentare i globale din decubit dorsal i ventral; 2. exerciii de gimnastic n ap; 3. mobilizri a articulaiilor periferice putnd fi executate n ap sub form de not cnd afeciunea are evoluie sever; 4. mobilizarea coloanei vertebrale din decubit dorsal, ventral, lateral, aezat, pe genunchi i patrupedie (cu trunchiul la orizontal i sub orizontal) - exerciii

dinamice. n cazul n care spondilita se prezint sub forma unei cifoze dorsale, flexia trunchiului este contraindicat folosindu-se numai n cazul n care forma clinic const dintr-un spate plan cu coloana rectilinie; 5. exercii de respiraie libere sau legate cu micrile de trunchi i membre, exerciii localizate la nivel costal superior si mediu a toracelui pentru urcarea diafragmului pstrndu-i o poziie nalt, respiraii abdominale (diafragmatice); 6. exerciii de abdomen; 7. exercii de relaxare voluntar a grupelor musculare ale spatelui, centuri scapulare i pelvine; 8. exerciii aplicative pentru pstrarea i reeducarea mersului (trre din patrupedie i diferite variante de mers); 9. exercii corective pentru corectarea - cifozei dorsale

5. EXERCIIUL FIZIC MEDICAMENTUL MIRACULOS CEL MAI IEFTIN 5.1. Efectul exerciiului fizic la vrstnic

Deteriorarea funcional la vrstnic este datorat dac nu total cel puin parial strii de inactivitate. ntre 45-55 de ani se pierde aproximativ 1% din capacitatea maxim muscular, ntre 55-65 de ani 2% iar peste 65 de ani 3%. n situaiile de imobilizare la pat pe perioade variabile de timp datorate diferitelor patologii invalidante, apar poziii vicioase (flexum de old i genunchi; rotaia extern a coapsei; flexie plantar; cifoz dorsal accentuat; tergerea lordozei lombare; genum var/valg); scderea acuitii auditive/vizuale; frecvente escare (sacru, trohanterul mare, clci); creterea vulnerabilitii psihice; scderea toleranei la glucide.

Obezitatea i tendinele de cretere n greutate mai ales la nivelul paniculului adipos al abdomenului, o dat cu vrsta la persoanele sedentare se asociaz cu apariia i dezvoltarea HTA (hipertensiunii arteriale), dislipidemiei, rezistenei la insulin, toate aceste stri fiind la rndul lor factori de risc n bolile cardiovasculare. Exist date tot mai clare prin care se demonstreaz c exerciiul fizic, antrenamentul fizic este benefic pentru sntatea persoanelor vrstnice. Scderea riscului bolilor cardiovasculare legate de vrst la persoanele cu activitate fizic, sugereaz c pacientul vrstnic trebuie s-i menin un stil de via activ.

S-a dovedit c exerciiile fizice aerobice regulate nu numai c au efect benefic preventiv ci i contribuie la reabilitarea pacientului vrstnic, cu patologie cardiovascular i a aparatului locomotor. Exerciiul aerobic sistematic, activitate i exerciiu terapeutic de intensitate i durat variabil, este suficient pentru a ameliora: eficiena consumului de O2 n timpul lucrului i funcia sistemului cardiac i respirator.

Antrenamentul fizic reprezint un factor terapeutic esenial pentru ameliorarea funciei generale i a altor funcii ale organelor i sistemelor:

- stimul important al metabolismului osos prevenind demineralizrile prin contraciile musculare de la nivelul periostului.

- amelioreaz activitatea cerebral modificnd EEG-ul - amelioreaz testele neuropsihologice (dup 4 luni de activitate) - scade debitul cardiac la efort, scznd frecvena cardiac i debitul/btaie - scade tensiunea arterial care este crescut la vrstnic - crete tolerana la insulin

Sistemul cardiovascular i exerciiul fizic Senescena este asociat cu numeroase modificri a sistemului cardiovascular:

- scderea stimulrii adrenergice a contractilitii miocardului - creterea rigiditii vasculare i a rezistenei vasculare periferice - creterea presiunii sistolice - hipertrofia moderat a VS (ventriculul stng) - prelungirea contraciei miocardice.

Aceste modificri sunt nsoite de: - scderea ncrcrii maxime cu O2 - scderea frecvenei cardiace maxime

ncrcarea maxim cu O2 este procentul maxim al consumului de O2 atins n timpul efortului maxim. Reprezint o funcie a debitului cardiac maxim i a extraciei maxime a O2 din esuturi (extracie msurat ca diferena dintre O2 arterial i venos). La persoanele

sntoase VO2max se consider c nu este limitat de funcia pulmonar, fluxul sanguin sau ncrcarea cu O2 a muchiului scheletic.

Dei volumul/btaie n cursul exerciiului nu scade cu vrsta la persoanele sntoase, exist o mic cretere a fraciei de ejecie a VS n cursul exerciiului fizic la indivizii n vrst. Modificrile n structura cardiac i proprietile vasculare contribuie la reducerea rezervei VS la pacientul vrstnic. Studiile cross-secionale sugereaz c la persoanele sntoase scderea VO2max este de aproximativ 8%/decad la brbai i 10%/decad la femei iar studiile longitudinale o confirm (persoane sntoase dar sedentare) scderea fiind cu 10-13%/decad la brbai i 7-10%/decad la femei. La atleii mai vrstnici care i menin gradul de activitate fizic i nu sufer modificri de compoziie a corpului (esut muscular/adipos) scderea VO2max este mai mic n raport cu ali indivizi de aceeai vrst. fapt ce sugereaz c antrenamentul atenueaz scdere VO2max legat de vrst. Aceti atlei antrenai au VO2max de aproape 2 ori mai mare dect persoanele de aceeai vrst dar sedentare i chiar are valori egale cu cele ale tinerilor (30 ani) neantrenai.

Exerciiul fizic regulat la persoanele vrstnice poate crete VO2max (puterea aerobic funcional) cu 10-30% n principal prin creterea capacitii muchilor striai de a extrage O2 din snge i prin creterea indexului cardiac i a fraciei de ejecie a VS (ventriculul stng)

Din punct de vedere a funciei cardiace, femeia vrstnic nu pare a suferi o cretere similar cu a brbatului vrstnic, aceasta datorndu-se deficitului de estrogeni dat de menopauz.

Compoziia corpului i exerciiul fizic. n procesul de mbtrnire, greutatea corpului i componentele compoziionale se altereaz treptat. Greutatea corporal reprezentat de suma greutii esuturilor ce intr n compoziia corpului uman. Cea mai mare component a corpului este H2O (apa) reprezentnd 60% din greutatea corporal, 40% intracelular i 20% extracelular. Celelalte componente sunt reprezentate de: lipide, proteine glicogen i minerale. La nivel tisular acestea formeaz esutul adipos, musculatura scheletic, scheletul osos i organele viscerale. La persoanele sntoase greutatea corporal i masa adipoas cresc gradat de la vrsta adult timpurie pn n decada 5-6 dup care greutatea corporal se menine la acelai nivel (greutate n platou) pe ct vreme masa adipoas crete pn la 70 ani i chiar dup. Senescena este asociat n special cu acumularea, creterea adipozitii (de la 14% la 25 ani la 30% la 70 ani) la nivelul abdomenului (att subcutan ct i la nivelul viscerelor). n contrast cu creterea masei adipoase n cursul mbtrnirii musculatura scheletic scade n greutate, scznd i masa osoas. Scade: apa corporal (de la 60% la 53% peste 65 ani); elementele solide celulare (de la 19% la 12%); mineralele osoase (de la 6% la 5%). Sarcopenia (pierderea masei musculare, a fibrei musculare i declinul unitilor motorii) strns asociat cu pierderea apei corporale totale, este progresiv i mult accelerat dup 70 ani. Pierderea masei musculare i a forei poate influena att cderile ct i incapacitatea (infirmitatea) vrstnicului, crescnd riscul fracturilor. Scderea VO2 max, a masei nonadipoase, a activitii fizice i naintarea n vrst contribuie la scderea att vitezei metabolice n repaus ct i a cheltuielilor energetice. Obezitatea mrete riscul de scdere a toleranei la glucoz i este asociat cu anomalii metabolice precum hiperinsulinemia ce predispune la dislipidemie, disfibrinoliz, toate acestea

fiind componente a sindromului de rezisten la insulin. Nivelul adipozitii este n corelaie direct cu scderea toleranei la glucoz i cu rezistena la insulin. Exerciiile aerobice susinute i antrenamentul fizic la pacientul vrstnic au urmtoarele efecte:

- modificarea necesitile energetice, crescnd consumul energetic total zilnic - scderea greutii corporale, scderea preferenial a depozitelor adipoase

viscerale - ameliorarea forei musculare - creterea capacitii oxidative a muchilor i depozitele de glicogen, creterea

nivelului enzimelor mitocondriale i densitatea capilar (persoanele vrstnice au mai puine enzime oxidative i vase capilare la nivelul muchilor scheletici)

- creterea densitii osoase - normalizarea glicemiei i a nivelului de insulin - creterea enzimelor care intervin n fosforilarea, oxidarea i depozitarea

glucozei - creterea nivelului HDL colesterol i scderea LDL colesterolului i a

concentraiei trigliceridelor n plasm - scderea tendinei la obezitate, a riscului cardiovascular i a evoluiei spre

diabet zaharat..

COXOZA (coxartroza)

Definiie: numit i artroza coxo-femural, este poate cea mai important dintre toate artrozele, pentru c afectarea sa duce la deficiene serioase n stabilitatea i mobilitatea bolnavului, dup cum aceste dou funcii sunt mai mult sau mai puin alterate.

Etiopatogenie: formele de coxoz mai frecvent ntalnite, sunt: a. senil, numit i nowus coxae senilis", datorit involuiei senescente a articulaiei,

dar la care ntlnim i ali factori, mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit) etc;

b. forma traumatic, explicat fie printr-un traumatism major (fractur de old etc.) - i mai puin prin aciunea unor microtraumatisme, fie prin unele anomalii congenitale preexistente - luxaii sau subluxaii congenitale, coxa plana, coxa vara, coxa valga.

Determin alterri profunde ale capului femural i ale cotilului, care nu mai au o captare articular, din aceast cauz urmnd distrugerea cartilajului articular i, n ultim instan, deteriorarea articular, cu rezultat imediat n cele dou funcii principale ale articulaiei oldului: stabilitatea i mobilitatea.

Simptome: semnele clinice sunt aceleai; durerea i limitarea micrilor. Interesant este c bolnavul nu poate face cteva micri uzuale; astfel, de exemplu, nu poate sta picior peste picior, nu se poate ncheia la pantof (semnul pantofului") i nu poate ncrucia picioarele. Cu aceast ocazie mentionm c abductia este poate cea mai limitat, urmndu-i rotaia i adducia coapsei.

Cracmentele articulare se pot percepe palpatoriu sau auditiv.

Kinetoterapia: Obiective: 1. Combaterea atrofiei i hipotoniei musculare prin activarea circulaiei i nutriiei locale 2. Combaterea instalrii redorii articulare 3. Prevenirea instalrii atitudinilor vicioase ale oludlui 4. Combaterea tulburrilor de mers/ reeducarea mersului 5. Pstrarea sau reconstruirea armoniei suprafeei articulare 6. Recuperarea funcional a articulaiei, conservnd mobilitatea n condiii de stabilitate

Program de exerciii

Ex.1. P.I. decubit dorsal cu MI ntinse, minile pe lng corp T1. contracia cvadricepsului i feselor, coapsele preseaz planul patului T2. relaxare Exerciiul se poate ngreuna, meninnd cteva secunde contracia muscular. Se execut 2 serii a cte 10 repetri. Ex.2. P.I. decubit dorsal cu MI ntinse, minile pe lng corp T1. flexia coapsei MI sntos, cu genunchiul flectat, minile prind genunchiul T2. presarea pe planul patului a MI afectat extins (extensia coapsei) T3. relaxarea Mi afectat T3. revenire n P.I. a MI sntos T4 T6 acelai exerciiu cu MI opus. MI opus celui care lucreaz, va rmne extins i va ncepe micarea la revenirea acestuia n PI. Se execut 2 serii a cte 5 exerciii. Ex.3. P.I. decubit dorsal cu MI ntinse, minile pe lng corp. T1. abducia unui MI, clciul rmne n contact cu salteaua T2. revenire n P.I. T3, T4 acelai exerciiu cu cellalt MI Se poate ngreuna prin execuia exerciiului simultan cu ambele MI. Se execut 2 serii a cte 6 repetri. Ex.4. P.I. decubit dorsal cu MI ntinse i deprtate, minile pe lng corp T1. rotaia intern a coapsei, vrfurile picioarelor se apropie T2. revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 10 exerciii. Ex.5. P.I. decubit dorsal cu MI ntinse i deprtate, minile pe lng corp T1. rotaia intern i adducia coapse MI afectat extins, T2. piciorul n adducie trece peste cellalt picior T3. revenire n P.I. Se execut i cu cellalt MI. Se execut 2 serii a cte 10 exerciii. Ex.6. decubit dorsal cu genunchii flectai , minile pe lng corp T1. se mpinge bazinul n sus, trecnd n sprijin pe omoplai i clcie T2. revenire n P.I. Se poate ngreuna prin meninerea poziiei cteva secunde nainte de revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 5 repetri.

Ex.7. decubit lateral pe partea sntoas, genunchii extini T1. extensia coapsei MI afectat, kinetoterapeutul susine MI la nivelul gleznei (dac este cazul) T2. arcuire T3. revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 6 exerciii. Exerciiul se mai poate efectua din decubit ventral, dac pacientul este capabil s adopte aceast poziie. Ex.8. decubit lateral pe partea sntoas, genunchiul Mi afectat flectat T1. extensia coapsei contra rezistenei, clciul mpinge mna kinetoterapeutului T2. revenire n P.I. Exerciiul se execut cu ambele MI. Se execut 2 serii a cte 6 exerciii. Ex.9. P.I. stand cu faa la spalier, minile prind ipca de la nivelul pieptului T1. fandare pe Mi sntos, prin pire napoi cu piciorul MI afectat extins T2. arcuire T3. revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 10 repetri. Ex.10. P.I. stand cu faa la spalier, minile prind ipca de la nivelul pieptului T1. flexia genunchiului la 90 , a MI afectat, rmnnd n sprijin pe MI sntos T2. extensia coapsei cu genunchiul flectat T3. revenire din flexie a genunchiului T4. revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 5 exerciii. Ex.11. P.I. stand cu faa la spalier, minile prind ipca de la nivelul pieptului T1. adducia MI afectat peste linia median, cu ncruciarea picioarelor T2. revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 10 repetri. Ex.12. P.I. nvarea mersului cu bastonul inut n mna opus MI afectat Pentru ca bastonul s-au crja s reprezinte ntr-adevr un sprijin se vor ine n mna neafectat.

Mersul n 2 timpi Timpul 1 crja/bastonul i MI afectat se plaseaz anterior simultan; Timpul 2 MI neafectat se aeaz lng cel afectat; mersul poate fi ngreunat cnd MI neafectat l depete pe cel afectat.

Mersul n 3 timpi Timpul 1 crja/bastonul se plaseaz anterior; Timpul 2 MI afectat se deplaseaz anterior lng crj; Timpul 3 MI neafectat se deplaseaz lng cel afectat sau anterior acestuia dac mersul este ngreunat; efortul poate fi ngreunat i prin executarea simultan a timpilor 1 i 2.

Mersul n 4 timpi Timpul 1 crja/bastonul se plaseaz anterior; Timpul 2 MI afectat se deplaseaz anterior n dreptul crjei; Timpul 3 bastonul se va deplasa mai nainte; Timpul 4 - MI neafectat se deplaseaz n dreptul bastonului

GONARTROZA (artroza genunchilor)

Este mai frecvent dect coxoza. Etiopatogenie: aceiai factori care prezideaz

apariia artrozelor pot fi incriminai i de aceast dat i anume: factori traumatici; anomalii locale: genu valgum, genu varum, laxitate ligamentar picior plat etc; factori metabolici, endocrini: obezitate, perioad de climax etc.

Anatomie patologic: sunt aceleai leziuni caracteristice ntre femur i rotul i apoi ntre femur i platoul tibial.

Simptome: a) durerea - gonalgia - apare la micri, dimineaa (articulaii ruginite") i dispare la repaus; b) limitarea micrilor; c) cracmentele articulare se aud de la distan; d) examenul radiologic arat modificri similare artrozelor: ngustarea spaiului articular, osteofitoza etc.

Diagnosticul se bazeaz pe datele etiologice, semnele clinice i radiologice. Trebuie deosebit gonartroza de artrita genunchiului (gonartrita), unde este vorba de inflamaie. Evoluie, prognostic. Evoluia gonartrozei este cronic. Nu are caracterul invalidant al coxozei. Obiectivele kinetoterapiei:

1. meninerea troficitii cartilajului articular, 2. creterea sau meninerea mobilitii articulare, 3. creterea stabilitii genunchiului 4. tonifierea muchilor coapsei 5. protejarea articulaiei de ncrcarea greutii corpului Nu se lucreaz n puseu evolutiv acut.

Program de exerciii Ex.1. biciclet ergometric timp de 10-15 minute sau chiar mai mult, fr ncrcare

(wattaj). Este indicat ca pacientul s fac biciclet ergometric acas, de cte ori are posibilitatea, de mai multe ori pe zi. Este unul dintre cele mai bune exerciii pentru meninerea troficitii cartilajului articular.

Ex.2. P.I. decubit dorsal cu Mi afectat extins, MI opus flectat, talpa pe sol.

T1. Se contract cvadricepsul, presnd podeaua cu spaiul popliteu. T2. Se menine 10 secunde. Dac se percepe un oarecare discomfort sub genunchi, se va aeza un sul n zona poplitee, n timpul exerciiului. Se execut 2 seturi a cte 10, repetri.

Ex.3. P.I. decubit dorsal, minile pe lng corp. T1. flexia coapsei MI afectat, cu clciul pe pat, T2. revenire la P.I., T3. flexia coapsei MI opus, cu clciul pe pat, T4. revenire n P.I. Se execut 2 seturi a cte 5 repetri.

Ex.4. P.I. decubit homolateral (cu MI afectat deasupra), kinetoterapeutul fixeaz coapsa i susine gamba (dac este necesar). T1. flexia gambei pe coaps T2. kinetoterapeutul foreaz uor gamba n flexie T3. revenire n P.I. Se execut 2 seturi a cte 6 repetri.

Ex.5. P.I. aezat la marginea patului, genunchii flectai, gambele atrnate, minile pe lng corp, pentru meninerea echilibrului, kinetoterapeutul n faa pacientului T1. extensia gambei, dup care kinetoterapeutul va susine piciorul T2. contracia coapsei, presnd genunchiul spre podea T3. relaxare T4. revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 6 repetri. Ex.6. P.I. stnd cu faa la spalier, minile prind spalierul de la nivelul pieptului T1. pacientul pune piciorul pe al doilea spalier T2. revenire n P.I. T3. pacientul pune piciorul pe al treilea spalier T4. revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 6 repetri. Ex.7. P.I. aezat la marginea patului, genunchii flectai, gambele atrnate, minile de o parte i de alta a trunchiului. T1. flexie plantar T2. revenire n P.I. T3. flexie dorsal T4. revenire n P.I. Se execut 2 serii a cte 10 repetri

Ex.8. P.I. aezat la marginea patului, genunchii deprtai flectai, gambele atrnate, minile de o parte i de alta a trunchiului. T1. rotaia extern a coapsei cu apropierea tlpilor T2. rotaia extern a coapsei cu deprtarea tlpilor Se execut 2 serii a cte 5 repetri. Ex.9. P.I. aezat la marginea patului, genunchii flectai, gambele atrnate; kinetoterapeutul n faa pacientului T1. flexia gambei contra unei rezistene opuse de kinetoterapeut T2. revenire din flexie fr rezisten. Se execut 2 serii a cte 6 repetri. Ex.10. P.I. nvarea mersului cu sprijin n baston.

edina de kinetoterapie se poate termina tot cu biciclet ergometric, timp de maxim 10 minute, fr ncrcare.

Pacientul trebuie s nvee elementele de igien a genunchiului. 1. mersul se va face cu sprijin n baston, care se va ine de partea piciorului afectat. 2. sprijinul pe membrul inferior afectat trebuie s fie minim, pentru a nu ncrca

articulaia. 3. nu se vor cra greuti, pentru a nu mri ncrcarea. 4. obligatoriu, reglarea greutii corp