SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA(Boala Ischemica Coronariana - BIC)DR. SORIN STAMATE, 2004

ANSAMBLUL SIMPTOMELOR, SEMNELOR SI MODIFICARILOR PRODUSE PRINTR-UN MECANISM FIZIOPATOLOGIC COMUN REPREZENTAT DEDEZECHILIBRUL DINTRE CEREREA SI APORTULDE OXIGEN LA NIVEL MIOCARDIC

DEFINITIE

CONSECINTE

REDUCEREA OXIGENULUI DISPONIBIL PENTRU MIOCARDINDEPARTAREA INADECVATA AMETABOLITILOR MIOCARDICI

ANATOMIA CORONARIANALCA=a coronara stgLAD= a descendenta antLCx= a circumflexaPDA = a interventriculara post

ANATOMIA CORONARIANAArtera coronara stanga (left main):Artera descendenta (interventriculara) anterioara (ADA / LAD) da urmatoarele ramuriseptale anterioare - 2/3 anterioare ale septului (prima septala vascularizeaza f. Hiss, ramul drept al f. Hiss, pilierul drept anterior) diagonale stangi - fata anterioara a VS (a doua diagonala vascularizeza fasc anterosup al ramurii stangi a f. Hiss) paraseptale drepte ant - zona ingusta din fata ant a VDIn 78 % din cazuri ADA depaseste apexul pe care il inconjoara si se continua 2 pina la 5 cm in santul interventricular posterior; astfel, putem spune ca in 78% din cazuri apexul este irigat de ADA Artera circumflexa (ACx / LCx):marginale stangi - fata laterala a VSventriculare stangi inferioare - un segment din fata posteroinferioara VSDoar in 7,5 % din cazuri ACx se continua cu a descendenta (interventriculara) posterioara vascularizand fata diafragmatica acordului si relizand DOMINANTA STANGA.

ANATOMIA CORONARIANAArtera coronara dreapta:ventriculare drepte anterioare - fata anterioara a VDmarginale drepte (acute) - fata anterioara si inferioara a VDventriculare drepte inferioare - fata inferioara a VDDOMINANTA CORONARIANA - notiune anatomica si functionala folosita pentru a preciza provenienta a descendente (interventriculare) posterioare - vasul care iriga fata diafragmatica a VS, 1/3 posterioara a SIV si fata diafragmatica a VD. In 85 % din cazuri se intilneste DOMINANTA DREAPTA. (Restul - 7,5% dominanta stanga si 7,5% tip echilibrat - vascularizatia fetei diafragmatice este reparizata egal intre ACS si ACD)

Artera interventriculara posterioara:septale posteriare - 1/3 posterioara a septului (prima septala vascularizeaza f. Hiss si fasc posteroinf al ramurii stg a acestuia)ventriculare stangi inferioare - fata diafragmatica a VS (prima vascularizeaza pilierul stang posterior)ventriculare drepte inferioare - fata diafragmatica a VD

ANATOMIA CORONARIANA

ANATOMIA CORONARIANAArtera coronara stanga (Left Main):Artera descendenta (interventriculara) anterioara (ADA / LAD)segment I (proximall)- pina la prima perforanta septalasegment II (mijlociu)- de la prima perforanta septala pina la mijlocul distantei pina la apex/ pina la prima diagonalasegment III (distal) - dupa segmentul IIArtera circumflexa (ACx / LCx):segmentul I - pina la prima marginala stangasegmentul II - dupa segmentul IArtera coronara dreapta (ACD/RCA):segment I (orizontal/proximall)- pina la jumatatea distantei pina la marginala acuta (prima marginala dreapta)segment II (vertical/mijlociu)- pina la marginala acuta (prima marginala dreapta)segment III (orizontal/distal) - pina la originea descendentei posterioare

CIRCULATIA CORONARIANA- particularitati ale fluxului coronarianPresiunea de perfuzie coronariana = P aortica diastolica - P diastolica din VS

Reglarea fluxului coronarian;reglare endoteliala:vasodilatatie: EDRF(NO), prostaciclinavasoconstrictori: endotelina-1reglare metabolica - vasodilatatie reactiva - adenozina, EDRF, prostanoizireglare nervoasa - receptori alfa 1 si alfa 2, beta 2autoreglare - responsabila de mentinerea unei perfuzii adecvate in conditii existentei stenozelor coronariene, distal de acesteala nivelul arterelor < 100 microni - control miogen

APORTCERERE1. Fluxul sanguin coronarian: a. presiunea de perfuziecoronariana ( = presiuneaaortica diastolica - presiuneatelediasolica din VS) b. rezistenta vasculara-reglare endoteliala-autoreglare -reglare metabolica-reglare umorala-reglare nervoasa c.durata diastolei2. Capacitatea de transport a oxigenului1. Frecventa cardiaca

2. Contractilitatea

3. Tensiunea parietala sistolica

APORT SCAZUTCERERE CRESCUTA1. Fluxul sanguin coronarian: a. ATEROSCLEROZA (95% din cazurile de sindroamede ischemie miocardica) b. cauze non-aterosclerotice:anomalii congenitale,vasculite coronare,embolii coronare,spasme coronare,anevrisme coronare,post-trauma toracica,iatrogen (PTCA), s.a.2. Capacitatea de transport a oxigenului:anemie, intoxicatie cu CO,methemoglobinemii, s.a.1.Frecventa cardiaca

2.Contractilitatea

3.Tensiunea parietala sistolica

FebraEfort fizic,Stress,Tahiaritmii,Tireotoxicoza,Feocromocitom,Stenoza aortica,HTA cu HVS, s.a.

Ateroscleroza si efectele fiziopatologice ale stenozelor coronarieneAterosleroza = o boala sistemica cu o componenta inflamatorie - cauza a peste 95% din cazurile de sindrom de ischemie miocardica si principala cauza de mortalitate in lumea civilizataEfectele aterosclerozei la nivelul circulatiei coronariene - evolutie graduala a severitatii de la disfunctia endoteliala (evenimentul cheie in dezvoltarea ateromatozei) pina la placa de aterom fisurata si cu tromboza ocluziva sau subocluziva.

Pentru leziunile de ateroscleroza sunt descrise in prezent 8 stadii de evolutie (stadiul I - depozite lipidice intracelulare si ingrosare intimala difuza pina la stadiul VIII - placi de aterom cu continut crescut de colagen si calciu). Cele mai susceptibile la ruptura sunt stadiile V si VI.

Ateroscleroza si efectele fiziopatologice ale stenozelor coronariene

Placa de aterom zona de stenoza ce are ca efect transformarea fluxului sanguin ce in mod normal este laminar intr-un flux turbulent, fapt ce determina pierderi de energie si scaderea presiunii de perfuzie post-stenoza.

FACTORII DE RISCFACTORI DE RISCMODIFICABILINEMODIFICABILIDISLIPIDEMIIFUMATHTAHVSFACTORI CE PREDISPUN LA TROMBOZADIABETUL ZAHARATSEDENTARISMULOBEZITATEA (BMI>27,8 la B si > 27,3 la F)STATUSUL POST-MENOPAUZAFACTORI PSIHOSOCIALILIPOPROTEINA AHOMOCISTEINAANTIOXIDANTI COLESTEROL TOTAL LDL COLESTEROL HDL COLESTEROL TRIGLICERIDEANTEC HEREDO-COLATERALEVARSTASEXUL(?) INALTIMEAFIBRINOGENULFACTORUL VII AL COAGACTIVITATEA FIBRINOLITPAI - 1

DURERE MODIFICARI ECG MODIFICARI DE LABORATORSINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICADURERELOCALIZARECONDITII DE APARITIEINTENSITATEDURATAIRADIERECONDITII DE DISPARITIECONDITII DE APARITIE

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICAMODIFICARI ECGUNDA TSEGMENT STUNDA QUNDA PARDY

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICAMODIFICARI de LABORATORTROPONINE (I si T)CK, CK MBMIOGLOBINATRANSAMINAZEPROBE INFLAMATORII- LEUCOCITOZA- CRP- VSH

SINDROM DE ISCHEMIEMIOCARDICANEDUREROSDUREROSANGINA PECTORALA STABILASINDROM CORONARIAN ACUTANGINA INSTABILAIMA CU STIMA FARA STISCHEMIE MIOCARDICA SILENTIOASAMOARTEA SUBITA CARDIACAARITMIITULBURARI DE CONDUCERECARDIOMIOPATIA ISCHEMICAIC DE CAUZA ISCHEMICA

ISCHEMIA MIOCARDICA SILENTIOASATip I - durerea angionasa nu apare in nici un moment si in nici una din formele cunoscute (AP stabila, instabila, varianta), desi exista stenoze coronariene extensive. De obicei, la pacientii cu tipul I de ischemie miocardica silentioasa nu apare durere nici in cazul producerii unui IMA.Diagnostic modificari ale Ecg de repaus / de efort ( ! aritmii), coronarografie (dupa un test de efort pozitiv)Tip IIforma mult mai frecventaapare la pacientii cu AP stabila, instabila, variantaacesti pacienti prezinta modificari electrice specifice pentru ischemie pe inregistrarea Ecg, fiind asimptomatici in momentul producerii acestor modificariischemia miocardica silentioasa apare la peste jumatate din pacientii cu angina pectorala si la un procent mult mai mare la diabetice! Modificarile ST asimptomatice nocturne = marker de afectare bicoronariana / tricoronariana / trunchi comun stg (left main)

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICAANGORUL STABIL DUREREADE EFORTMODERATARETROSTERNAL10 minuteSPRE UMARUL SI BRATUL STANGLA REPAUS, NITROGLICERINAVARIABILA

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICAANGORUL STABIL MODIFICARI ECG SEGMENT ST MODIFICARI de UNDA T CONCORDANTE CU SEGMENTUL ISCHEMICPROBA DE EFORT

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICAANGORUL STABIL MODIFICARI de LABORATOR SUNT NESPECIFICE ATENTIE LA COMPLICATII

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICAANGORUL STABIL CLASIFICAREA CANADIANACLASA I - activitatea fizica obisnuita nu provoaca durere

- durerea anginoasa apare la eforturi mari,rapide sau prelungite

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICAANGORUL STABIL CLASIFICAREA CANADIANACLASA II - limitarea moderata a activitatii obisnuite- durerea anginoasa survine la:Mers rapid pe teren plat, panta sau scariPost prandialMers normal pe teren plat, panta sau scariVariatie de temperaturaStress emotionalPrimele ore de la trezire

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICAANGORUL STABIL CLASIFICAREA CANADIANACLASA III- limitarea marcata a activitatii obisnuite- durerea anginoasa survine pe distante mici peteren plat sau urcat maxim 1 etaj

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICAANGORUL STABIL CLASIFICAREA CANADIANACLASA IV- incapacitatea de a realiza cel mai mic efort fara disconfort- uneori durere si in repaus

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL DUREREDE OBICEIEFORT sau REPAUSIDENTICMODERATA MARE20 minuteIDENTICIDENTICIDENTIC

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL MODIFICARI ECGUNDA TSEGMENT ST

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL MODIFICARI de LABORATOR TROPONINA CK MB +

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL CLASIFICAREA BRAUNWALD I nou episod de angina severa sau angina precipitata (fara durere de repaus) (angina instabila de efort) II angina de repaus in ultima luna dar nu si in ultimele 48 ore (angina instabila subacuta de repaus)III angina de repaus in ultimele 48 ore (anginainstabila acuta de repaus)

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL CLASIFICAREA BRAUNWALD A durere aparuta in prezenta unor conditii extracardiace ce intensifica ischemia miocardica (angina instabila secundara) B durere aparuta in absenta conditiilor extracardiace (angina instabila primara) C durere aparuta cu pana la 2 saptamani postIM (angina instabila postIM)

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL CLASIFICAREA BRAUNWALD

ABCIA.I. secundara de efortA.I. primara de efortA.I. postIM de efortIIA. I. secundara subacutaA. I. primara subacutaA. I. postIM subacutaIIIA. I. secundara acutaA. I. primara acutaA. I. postIM acuta

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT DEFINITIE: Modificarea specifica de troponina lacare asociaza cel putin una din urmatoarele:- durere caracteristica- modificari Ecg- aspect coronarografic- aspect morfopatologic.

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT DURERE IN GENERALDE EFORT SI DE REPAUSMARE (SOCOGENA)IDENTIC> 30 minuteIDENTICNU LA NITROGLICERINAIDENTIC

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT MODIFICARI ECGUNDA TSEGMENT STUNDA QUNDA PARDY

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT MODIFICARI de LABORATORTROPONINACK, CK MBMIOGLOBINATRANSAMINAZEPROBE INFLAMATORII- LEUCOCITOZA- CRP- VSH

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CLASIFICARE cu SUPRADENIVELARE de STfara SUPRADENIVELARE de ST

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOLcorelatie intre ECG, angiografie si dateanatomice

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOL 1ECG: ST V1-V6, DI, avL, + bloc de ramura sau bloc fascicularAngiografic: proximal de prima perforanta septalaAnatomic: anterior intins

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOL 2ECG: ST V1-V6, DI, avLAngiografic: proximal de diagonala mare dar distal de prima perforanta septalaAnatomic: antero-lateral

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOL 3ECG: ST V1-V4 sau DI, avL, V5-V6 Angiografic: distal de sau diagonala mare Anatomic: antero-septal sau lateral

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOL 4ECG: ST DII, DIII, avF + a) V1, V3R, V4Rb) V5, V6c) R>S in V1, V2Angiografic: coronara dreapta segment proximalsau circumflexaAnatomic: inferior si de VD (a) lateral (b) posterior (c)

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE TOPOL 5ECG: ST DII, DIII, avF Angiografic: coronara dreapta - segment distalAnatomic: strict inferior

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICASd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC ACUT cu supradenivelare de ST

CLASIFICARE KILLIP I fara insuficienta cardiaca (85%) II galop protodiastolic raluri de stazaIII edem pulmonar acutIV soc cardiogen