Ateroscleroza si factorii de risc cardiovascular

Dr. Vlad Vintila

Definitie de termeni: “sclerosis” = ingrosare, intima arterial; “athere” = gel, acumulare de lipide.

Definitie: procesul fiziopatologic rezultat sdin acumularea de lipide, initial subendotelial, apoi in toata grosimea peretelui arterelor medii si mari, cu modificarea proprietatilor elastice ale vasului, cu stenozarea sau dilatarea anevrismala a lui.

Ateroscleroza este o boala focala in timp si spatiu, zone sanatoase alternand cu zone profund afectate, leziuni tinere coexistand cu leziuni vechi, fibrozate.

Factorii de risc ai aterosclerozei

• factori neinfluentabili: - varsta

- sex masculin

- AHC de evenimente ATS precoce

• factori influentabili: 1 dislipidemia: ChT ↑, LDL-C↑, HDL-C↓

Etiologie genetica

fumat

obezitate

sedentarism

consum de steroizi anabolizanti

beta blocante

2 hipertensiunea arteriala

3 fumatul

4 diabetul zaharat

5 obezitatea

6 altii: sedentarism, homocisteina , Lp (a), fibrinogen ,

PAI – 1, r. imune / autoimune, componenta infectioasa (Chlamidia, B. Kawasaki)

1. Dislipidemia

Exista o balanta intre functiile endoteliale normale si functiile unui endoteliu erodat, endoteliul normal avand rol vasodilatator, de inhibitie a cresterii, antiinflamator, antitrombotic si antioxidant. Endoteliul erodat isi pierde aceste calitati si predomina inflamatia, este promovata cresterea, vasoconstrictia si tromboza.

Fractiunile de cholesterol se clasifica in functie de densitate in:

• Chilomicroni

• “Very low-density lipoprotein (VLDL)” – fractiuni cu greutate foarte mica

• “Intermediate-density lipoprotein (IDL)” – fractiuni cu greutate intermediara

• “Low-density lipoprotein (LDL)” - fractiuni cu greutate mica

• “High-density lipoprotein (HDL)” – fractiuni cu greutate inalta

LDL-Colesterol

Este asociat aterosclerozei si evenimentelor cardiovascular ischemice. O crestere de 10% crestere a LDL-C se traduce printr-o crestere de 20% a riscului cardiovascular.

Factorii de potentare ai nivelului de LDL –C sunt:

• ↓ HDL-Colesterol

• Fumat

• Hipertensiune arteriala

• Diabet zaharat

Trigliceride

Este asociat cu risc crescut de evenimente cardiace ischemice. Nivelul seric normal al trigliceridelor <150 mg/dL. Nivele foarte mari cresc riscul de pancreatita (>1000 mg/dL, 11.3 mmol/L).

Cresterea riscului este intermediata de:

• ↓ HDL –Colestrol

• LDL - Colesterol, izoenzime inalt aterogene

• Hiperinsulinemie / rezistenta la insulina

• Status procoagulant

• Hipertensiune arteraiala

• Obezitate abdominala

HDL-Colesterol

Are rol protector contra aterosclerozei si al evenimentelor cardiovasculare. Cu cat este mai scazut HDL-Colesterol, cu atat mai mare riscul cardiovascular. Nivel scazut <40 mg/dL denota un risc cardiovascular crescut, dar importanta acestui factor de risc este pe pozitia 3, dupa LDL-Colesterol si Trigliceride.

HDL-Colesterol tinde sa fie invers corelat cu nivelul de trigliceride seric.

HDL-Colesterol este scazut de fumat, obezitate si sedentarism

2. Hipertensiunea arteriala

Este necesar un control strict al valorilor tensionale pentru reducerea stressului parietal vascular si pentru scaderea impactului asupra contractilitatii VS.

3. Fumatul

Modifica profilul lipidic : ↑ LDL - Colesterol, ↑ Trigliceridele, ↓ HDL – Colesterol. Modifica raportul factorilor de coagulare, creste adezivitatea si agregabilitatea Lipoproteinelor si creste fibrinogenul .

Patofiziologia placii de aterom

Locuri predilecte de dezvoltare aterosclerotica :

• aorta;

• artere coronare, mai ales artera interventriculara anterioara;

• atrere carotide, mai ales la bifurcatia in artera carotida interna si extrena;

• arete iliace si femurale;

• artere renale, mai ales in primii centimetri;

• artere mezenterice

Locuri neafectate: arterele mamare interne, fapt descoperit dupa folosirea acestor artere ca sursa de vascularizatia arteriala in timpul operatiilor de by-pass aortocoronarian.

Mecanismul de producere a placilor de aterom: zonele de curgere laminara au endoteliul supus fortelor de razuire (“shear stress”) generate de stratul laminar aflat in imediat contact cu perete vascular. Aceast forta contiuna este promotorul secretiei de oxid nitric NO cel mai puternic vasodilatator natural.

In zonele de curgere turbulenta, la bifurcatii nu exista “shear stress” , iar sinteza de NO este mai scazuta, aici aparand primele manifestari de ateroscleroza.

Continutul placii de aterom

Placa de aterom este formata din:

matrix extracellular - colagen I, III - elastina

- proteoglicani

lipide intra si extracelulare - colestril esteri - cristale colesterol

Celule - celule musculare netede - macrofage – celule spumoase

- limfocite T - celule endoteliale migrate din vas

minerale Ca

Stadiile aterosclerozei

1.striul gras - prima manifestare a ATS

- apar la varste precoce

- este reversibil

- presupune acumulare intimala de : - LDL -C

- moniocite, macrofage

- limfocite T

- celule spumoase

- expresie pe celula endoteliala de:

- molecule de adeziune

- receptori “scavenger” monocitari ce permit inglobarea continua de cholesterol cu transformarea macrofagelor in celule spumoase

2.placa de aterom: - leziunea adulta a ATS

- striul gras a evoluat • atractie si proliferare de celule musculare netede migrate din medie

• matrix extracelular

• neoformare vasculara

- dezvoltare lenta in timp, cu perioade active alternand cu perioade de stagnare

- activitatea poate fi declansata de:

- inflamatie - evenimentemente trombo-

hemoragice

- dezvoltarea placii se face spre exterior, cu pastrarea diametrului endoluminal = REMODELARE POZITIVA

- la o dezvoltare >40-50% din grosimea peretelui se produce o prolabare la interior a placii de aterom cu formarea de stenoze hemodinamic semnificative = REMODELARE NEGATIVA

- in timp –se produc calcificari

- evolutie:

spre stenozare progresiva cu aparitia de colaterale la peste 70 – 75% stenoza;

supratrombozarea unei placi necritice, fara colateralizare si necroza in teritoriul deservit

- placi stabile au:

colesterol cristalizat mult

celule putine

membrana fibroasa, groasa

temperatura placii scazuta

- placi instabile au:

miez lipidic bogat

celule inflamatorii multe

membrana fibroasa subtire cu risc de rupture

temperatura placii >1 grad C

pot dezvolta un tromb ocluziv

- placile de aterom:

concentrice

excentrice

Tabloul clinic al Aterosclerozei reprezinta tabloul complicatiilor ei.

Ateroscleroza este asimptomatica pana la aparitia: - stenoze critice

- tromboze

- anevrism

- embolie

Tabloul clinic este influentat de localizarea leziunilor si reprezinta suma semnelor si simptomelor rezultate din afectarea tisulara in conditii de inegalitate intre oferta sangvina de oxigen si nevoi.

Tabloul clinic se poate instala:

progresiv, o data cu scaderea diametrului vasului

acut, cu suprapunerea de tromboza/embolie peste o placa stenozanta necritica, instabila

Principii terapeutice

1. preventia primara se adreseaza factorilor de risc si combaterii lor

2. tratamentul manifestarii actulale

3. preventia secundara a altor manifestari aterosclerotice acute reprezentate de complicatii ale evenimentului index

Preventia primara

Combaterea celor mai importanti factori de risc:

1 dislipidemia - Ch T ↑, LDL-C ↑

2 Diabetul zaharat

3 Fumatul

4 HTA

5 obezitatea si sedntarismul

Dislipidemia

Exista o formula de calcul a fractiunilor de cholesterol aplicabila daca toate fractiunile sunt determinate prin aceeasi metoda = formula Friedewald

LDL = CT – HDL – TG/5 (la TG < 400mg/dl)

LDL – C reprezinta principalul agresor si ca atare el dirijeaza startegia preventiva. In functie de numarul factorilor de risc, nivele tinta difera.

Exista o harta de risc cardiovascular adoptata de Romania alaturi de alte state europene, scala de risc SCORE. Aceasta imparte populatia Europei in populatie cu risc mic si populatie cu risc inalt. Romania face parte din tarile cu risc inalt pentru boala coronariana fatala la 10 ani.

Pacientii cu Boala cardiovasculara cunoscuta, cu nivele foarte inalte ale factorilor de risc, Boala cronica renala, Diabet Zaharat de tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie sunt la risc cardiovascular total inalt sau foarte inalt pentru a dezvolta boala fatala si necesita interventie terapeutica imediata, complexa, agresiva si adresata tuturor factorilor de risc. Ceilalti pacienti necesita evaluare pe baza diagramelor SCORE pentru a identifica nevoia de terapie in functie de riscul individual.

Risc individual SCORE < 5% - schimbare stil de viata

- ChT < 190 mg/dl

- LDL –C < 115 mg/dl

- urmarire regulata cu analize

Risc individual SCORE 5-10% - schimbare stil de viata

- ChT< 175 mg/dl (optim 155mg/dl)

- LDL – C< 100 mg/dl

Risc individual SCORE > 10% sau boala cardiovasculara instalata

- schimbare stil de viata

- ChT < 155 mg/dl

- LDL – C < 70 mg/dl sau/si o scadere a LDL de minim 50% fara de momentul initial

Posibilitati terapeutice:

1.DIETA

Dieta de tip mediteranean, cu un continut scazut in coelsterol, bogat in legume, fructe, uleiuri vegetale, carne de peste slab. Vor fi permise maxim 3 galbenuse ou pe saptamana, cu evitarea grasimilor saurate: smantana, lapte gras, untura, unt, slanina, carne grasa, frisc naturala

2. MEDICATIE

A. Inhibitori de hidroxi-metil-glutaril-Co enzina A-reductaza (statine)

- Simvastatin 10 - 40mg/zi

- Lovastatin 10-40 mg/zi

- Fluvastatin 10 - 80 mg/zi

- Pravastatin 10-40 mg/zi

- Atorvastatin 10 – 80 mg/zi

- Rosuvastatin 10-40 mg/zi

Contraindicatii de folosire: sarcina, hepatita activa, alergie la substanta sau la excipienti

Reactii adverse: hepatice - masurare periodica a GPT, GOT, premise nivele < x 3 valoare normala

musculare, rabdomioliza - masurare periodica de CK, CK-MB

Mialgia fara cresterea enzimelor mousculare nu impun modificarea dozei sau a preparatului

B. Fibrati

- fenofibrat 100- 200 mg/zi

- bezafibrat 800 mg x 2 /zi

Indicat mai ales in caz de hipertrigliceridemie

Asocierea cu statinele impune atentie sporita prin riscul crescut de rabdomioliza

C. Niacina

Este o rasina ce inhiba absorbtia alimentara de cholesterol, dar colesterolul alimentar reprezinta doar 30% din total colaesterol din organism

Are miros neplacut

D. Ezetimibe

Este o enzima care inhiba absorbtia la nivelul marginii in perie a mucoasei

In asociere cu statina genereaza o scadere importanta a nivelului de colesterol seric. Nu se traduce acest nivel de colesterol ameliorat intr-o scadere de mortalitate, existand o suspiciune de crestere a incidentei cancerului fatal. Uitilizarea actuala este limitata.

Diabetul zaharat

Nivelele tinta de atins sunt gliemie a jeun< 110 mg/dl si HbA1c < 6.5 %

Hipertensiunea arteriala

Nivelele tinta de atins sunt: TA< 140/90 mm hg la pacientii cu risc moderat

TA < 130/85 mm hg la pacientii diabetic

TA< 120/80 mm hg la pacientii diabetic si renali

Fumatul

Oprirea fumatului reprezinta masura ea mai costficienta de combatere a aterosclerozei.

Oprirea fumatului duce la ameliorarea functiei endoteliale.

Obezitatea

Scaderea in greutate - scade efortul depus de cord

- ↓ rezistenta receptorului periferic celular la insulina

- amelioreaza metabolismul lipidic

Tratamentul manifestarii acute

Tratamentul manifestarii aterosclerotice este specific fiecarei localizari in parte ; impune si combaterea in acut a factorilor de risc, spre exemplu o statina administrata cu 12 ore inaintea interventiei coronarografice in infarctul fara supradenivelare de ST reduce aria infarctata (Atorvastatin, Armyda –ACS).

Preventia secundara

Interventia terapeutica se aseamana cu cea din preventia primara, cu mentiunea ca interventiile se realizeaza in clasele de risc mediu si inalt, iar tintele de atins pentru factorii de risc sunt mai agresive.

Bibilografie selectiva

1. Reiner Z., Catapano A., et al. ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias, Eur Heart J 2011 (32):1769-1818;

2.Graham I., Atar D., et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary , Eur Heart J (2007) 28 (19): 2375-2414;

3.Gotto A M. et al. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice, International Lipid Information Bureau, 2003, ISBN 0-9646411-3-5;

4.Libby P., et al.Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, Saunders Elsevier, 2008, ISBN 0-978-14160-4107-8 .