5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

1/310

1

CEZAR TH. NICULESCU

PROF. UNIVERSITAR DE ANATOMIE

DOCTOR N STIINE MEDICALE CARMEN CRISTESCUASIST.UNIVERSITAR

DOCTOR N STIIN

E MEDICALECRISTIAN NISEF DE LUCRARI

DOCTOR N STIINE MEDICALE

DANIELA MIHALEAASISTENT UNIVERSITAR

DOCTORAND N STIINEMEDICALE

SISTEMUL NERVOS CENTRAL

I

ORGANELE DE SIM

CONFIGURAIE EXTERNI STRUCTUR

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

2/310

2

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

3/310

3

Volumul intitulat "SISTEMUL NERVOS CENTRAL I ORGANELEDE SIM- CONFIGURAIE EXTERNI STRUCTUR" se adreseaz nspecial studenilor din anul II, dar poate fi util i studenilor din anii mai mari saurezidenilor.

Ideea realizrii acestui manual a aprut din necesitatea de a oferi studenilorun material corespunztor programei de lucrri practice i corelat cu tematicacursului.

Dat fiind scopul acestui volum, materialul prezentat trateaz aspecte legatede configuraia extern i structura componentelor S.N.C. i ale analizatorilor,elemente eseniale pentru studiul macroscopic al pieselor i seciunilor.

Din marea bogie a datelor existente n literatura de specialitate, am ncercatsselecionm noiunile eseniale i de actualitate.

Terminologia folosit corespunde, n limita posibilitilor, NomenclaturiiAnatomice Internaionale, dar am evitat utilizarea denumirilor latine pentru a nuncrca excesiv materialul.

Materialul prezentat este vast, dar pentru o mai bunnelegere a noiunilor,am considerat utile descrierile amnunite, corelaiile funcionale i aplicaiile

practice.Modul de tehnoredactare al lucrrii are scopul de a uura asimilarea

cunotinelor.n acelai scop, textul este nsoit de o iconografie bogat, constnd n

scheme (originale i prelucrate), de o realvaloare didactic.Pentru o mai eficient utilizare a manualului, recomandm studenilor s

coloreze desenele (cu creioane, de culori corespunztoare) i chiar s-i creezescheme proprii.

Autorii

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

4/310

4

DESENELE din acest volum au fost realizate de:

CARMEN CRISTESCU asistent universitar

EUGENIA STANCIU, arhitectELISABETA MANTA, stud.BOGDAN CLIN,stud.OVIDIU BRATU, stud.ROBERT STOICESCU, stud.

TEHNOREDACTARE:

CARMEN CRISTESCUPETRE VICTOR CRISTESCU

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

5/310

5

C U P R I N S

CAP.I. ORGANIZAREA ANATOMO-FUNCIONALA SISTEMUL NERVOSGeneraliti 9Organizarea anatomo-funcionala sistemului nervos 9Mijloace de protecie a SNC 21

CAP. II. MDUVA SPINRIILocalizare 23Relaii topografice 23Configuraia externa mduvei spinrii 23Generaliti privind structura mduvei spinrii 27Substana alba mduvei spinrii 29Substana cenuie a mduvei spinrii 33

Cornul posterior al maduvei spinarii 33

Zona intermediara mduvei spinrii35Cornul anterior al mduvei spinrii 39

Vascularizaia mduvei spinrii 41Nervii spinali 45Meningele spinale 51

CAP. III. TRUNCHIUL CEREBRALGeneraliti 55Configuraia externa trunchiului cerebral 55

Faa antero-laterala trunchiului cerebral 55

Faa dorsala trunchiului cerebral 58Ventriculul IV 62Structura trunchiului cerebral 67

Generaliti 67Substana cenuie a trunchiului cerebral 69

Nucleii echivaleni ai trunchiului cerebral 69Nucleii echivalenii motori 71Nucleii echivaleni senzitivi 88

Nucleii proprii ai trunchiului cerebral97

Nucleii proprii bulbari 97Nucleii proprii pontini 101Nucleii proprii mezencefalici 103

Fasciculele de asociaie din trunchiul cerebral 110Vascularizaia trunchiului cerebral 113

CAP. IV. CEREBELULGeneraliti 115Configuraia externa cerebelului 115Structura cerebelului 121

Substana alba cerebelului i pedunculii cerebeloi 121

Substana cenuie a cereberlului 123Scoara cerebeloas 123

Nucleii cerebeloi 125

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

6/310

6

Vascularizaia cerebelului 125

CAP. V. DIENCEFALULDiencefalul 131

Generaliti 131Alctuire, limite, raporturi 131

Ventriculul III 135Talamusul 138

Configuraia externi raporturile talamusului 138Structura talamusului 139Clasificarea anatomici funcionala nucleilor talamici 141

Hipotalamusul 143Regiunile hipotalamice 143

Nucleii hipotalamici 144Epitalamusul 145Subtalamusul 149

CAP. VI. EMISFERELE CEREBRALEConfiguraia externa emisferelor cerebrale 155

Generaliti 155Faa laterala emisferei cerebrale 155Faa bazala emisferei cerebrale 161Faa mediala emisferei cerebrale 165

Structura emisferelor cerebrale 167Substana cenuie 168

Scoara cerebral 168Nucleii emisferelor cerebrale 179

Substana alb 187Fibrele de proiecie 188Fibrele de asociaie 189Fibrele comisurale 191

Ventriculii laterali 197

CAP. VII. VASCULARIZAIA SISTEMULUI NERVOS CENTRALGeneraliti 203Caracteristicile vaselor cerebrale 203Circulaia arterial 205

Teritoriul vertebro-bazilar 205

Artera vertebral 205Artera bazilar 207

Teritoriul carotidian 209Artera carotidintern 209

Drenajul venos al creierului 217Aplicaii 219

CAP. VIII. MENINGELE CEREBRALE I LICHIDUL CEFALO-RAHIDIANDura mater cerebral 227Sinusurile venoase ale durei mater 229

Arahnoida 235Cisternele subarahnoidiene 235Pia mater cerebral 235Lichidul cefalo-rahidian 236

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

7/310

7

CAP. IX. SEGMENTUL PERIFERIC AL ANALIZATORILOR

ANALIZATORUL OLFACTIV 241

ANALIZATORUL GUSTATIV 243

ANALIZATORUL VIZUAL 249Regiunea palpebral 251Regiunea bulbar

Generalitai 259Tunica extern(fibroas) 259Tunica medie (vascular) 261Tunica interna (nervoasa) 263Aparatul dioptric 265

Regiunea retrobulbarMuchii extrinseci ai globului ocular 271Aponevroza orbitarTenon 271Corpul adipos al orbitei 273

Nervii i vasele din orbit 273

ANALIZATORUL ACUSTICO-VESTIBULAR 281Urechea extern

Pavilionul urechii 281Meatul acustic extern 283

Urechea mediePerei 285

Coninutul urechii medii 291Comunicrile urechii medii 292Urechea intern

Labirintul osos 293Componenta vestibular 293Componenta cohlear 297

Labirintul membranos 297Componenta vestibular 299Componenta cohlear 300

CAP. X. NOIUNI DE TOPOGRAFIE CRANIO-CEREBRAL 307

BIBLIOGRAFIE 309

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

8/310

8

CAPITOLUL I

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

9/310

9

ORGANIZAREA MORFO-FUNCIONALA SISTEMULUI

NERVOS

A. GENERALITI

Funcionarea normala organismului uman, ca ntreg, precum i a diverselor sale aparatei sisteme este asigurat prin mecanisme de reglare cibernetice, ce presupun subordonareafunciei unui aparat sau organ, rezultatului funcionrii sale i o armonizeaz cu cea a altororgane sau sisteme.

Sistemul nervos este esutul specializat n recepionarea, transmiterea i procesareainformaiilor din mediul extern i din mediul intern, n scopul elaborrii unui rspuns adecvat.

Gradul de procesare al informaiei este cu att mai mare cu ct organismul se aflpe o treaptmai avansata evoluiei filogenetice i procesul are loc ntr-un centru situat la nivelmai nalt, pe scara ierarhic.

Prin recepionarea, procesarea informaiei i elaborarea unui rspuns, sistemulnervos reprezintcel mai rapid mijloc de adaptare al organismului la condiiile de mediu, aflaten continuschimbare, i la meninerea homeostaziei.

Reglarea nervoas, rapid, mai noudin punct de vedere filogenetic, acioneazsinergiccu reglarea umoral, lent, asiguratde mediatori chimici, vehiculai prin umorile organismului.

Reglarea nervoas se realizeaz prin eliberarea n sinapsa efectorie a unor mediatorichimici care acioneazprin cuplarea cu receptorii formaiunilor efectoare.

Chimic, receptorii sunt definii ca structuri specifice, alctuite din unitimacromoleculare complexe din punct de vedere structural i funcional, localizate la nivelulmembranei celulare sau intracelular, la nivelul crora se fixeaz reversibil sau ireversibilmolecula de mediator. Receptorii reprezintelementul cheie ce asigurdecodificarea mesajului.

Interaciunea dintre mediator i receptor determinefecte caracteristice, facilitatorii sauinhibitorii.

B. ORGANIZAREA MORFO-FUNCIONAL A SISTEMULUI NERVOS

Studierea sistemului nervos poate fi abordatdin mai multe puncte de vedere: anatomic,funcional, histologic i descriptiv.

1. Embriologic i anatomic

Clasic, din punct de vedere embriologic i anatomic, sistemul nervos este alctuit din

doucomponente:-sistemul nervos central, reprezentat, din punct de vedere embriologic, din

derivatele tubului neural.-sistemul nervos periferic., reprezentat de derivate ale crestelor neurale.

Populaiile celulare ale tubului neural sunt reprezentate de neuroblati, ce vor da natereformaiunilor de substancenuie i spongioblati, din care derivcea mai mare parte a celulelegliale centrale (fig. I. 1).

Structura populaiilor celulare ale crestelor neurale este mai eterogen, alturi deneuroblati i spongioblati existnd i celule de origine neuroectomezenchimal(fig. I. 2).

FIG. I. 1.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

10/310

10

FIG. I. 2.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

11/310

11

FIG. I. 3.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

12/310

12

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

13/310

13

Att n sistemul nervos central ct i n cel periferic, n scopul stabilirii conexiunilorinterneuronale, neuroblatii prezint fenomenul de nmugurire neuritic, ce duce la formarea

prelungirilor neuronului.Fibrele nervoase (prelungiri neuronale) i celulele gliale alctuiesc substana alb.

Sistemul nervos central

Din segmentul rostral al tubului neural se formeaz creierul, cu subdiviziunile sale(fig. I. 3).

n aceastregiune a tubului neural, se formeaziniial trei vezicule cerebrale: veziculaprozencefalic (creierul anterior), vezicula mezencefalic (creierul mijlociu) i vezicularombencefalic(creierul posterior).

Ulterior, din vezicula prozencefalic se evagineaz dou prelungiri diverticulare,veziculele telencefalice, poriunea restantdevenind veziculdiencefalic.

n partea antero-inferioara veziculei telencefalice se gsete cte o evaginare, veziculaolfactiv. Din veziculele telencefalice se formeaz scoara emisferelor cerebrale i nucleii

bazali, iar din vezicula olfactivderivstructurile lobului olfactiv (rhinencefal).Din vezicula diencefalic, prin evaginare, se formeazcele douvezicule optice.Din vezicula diencefalicse formeazmasele nucleare ale diencefalului i neurohipofiza.

Veziculele optice evolueaz, genernd tunica interna globului ocular.Filogenetic, encefalul este alctuit din trei componente ce apar succesiv:

- arhiencefalul, reprezentat de rinencefal- paleoencefal, reprezentat de diencefal (hipotalamus i paleotalamus) i nucleii

bazali (paleostriat)- neoencefal, reprezentat de neocortex, neostriat i neotalamus.

Din vezicula mezencefalicse dezvoltnucleii mezencefalici.Din vezicula rombencefalic, prin apariia unui an transversal, se formeaz dou

vezicule: metencefalic, situatcranial, i mielencefalic, situatcaudal.Din partea dorsala veziculei metencefalice derivscoara i nucleii cerebeloi iar dinpartea ventral, structurile pontine. Din vezicula mielencefalicderivstructurile bulbare.

Din segmentul caudal al tubului neural se formeaz substana cenuie a mduveispinrii.

n cursul dezvoltrii tubului neural se modifici forma i calibrul lumenului tubului,la adult existnd poriuni ngustate(canalul ependimar i apeductul cerebral Sylvius) i poriunidilatate (sistemul ventricular), prin care circulL.C.R.

n strnsrelaie cu sistemul ventricular (n special la nivelul ventriculului III) se gsescstructuri anatomo-funcionale complexe, organele circumventriculare, ce intervin direct sauindirect n reglarea compoziiei i presiunii sngelui i L.C.R. datorit faptului c la nivelulacestor formaiuni lipsete bariera hemato-nervoas.

Organele circumventriculare au n structur neuroni cu capacitate secretoare i /saureceptoare (chemoreceptoare, osmoreceptoare, baroreceptoare), celule gliale i o densreea decapilare fenestrate, permeabile la proteine i peptide.

Spre cavitatea ventriculului, organele circumventriculare sunt acoperite de membranalimitant intern i ependimul ventricular. La nivelul unor organe circumventriculare,ependimul ventricular are celule modificate, reprezentate de:

- tanicite, celule ependimare modificate, cu prelungiri ndreptate spre cavitateaventricular i spre parenchimul nervos. Predomin n dreptul eminenei mediane ahipotalamusului i au rol de transport al unor hormoni i factori eliberatori ntre neuronii

hipotalamici secretori i L.C.R. sau snge.- celule cilindrice, cu caracter secretor. Se gsesc la nivelul organului subcomisural isecretun factor eliberator al mineralocorticoizilor.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

14/310

14

Sistemul nervos periferic

Anatomic, sistemul nervos periferic este reprezentat de nervii cranieni (III- XII), nerviispinali, lanurile simpatice paravertebrale, plexurile nervoase prevertebrale, hilare (din hilulviscerelor parenchimatoase) i cele parietale (din pereii viscerelor cavitare).

Embriologic, sistemul nervos periferic se formeazdin mase celulare migrate din crestele

neurale.

Neuroblatii migraidin crestele neurale vor forma:- ganglionii senzitivi i vegetativi parasimpatici de pe traiectul nervilor cranieni- ganglionii de pe rdcina posterioara nervilor spinali- ganglionii simpatici de pe traiectul lanurilor simpatice paravertebrale i din

plexurile vegetative prevertebrale- ganglionii parasimpatici previcerali i celulele ganglionare parietale (din

plexurile intramurale).Medulosuprarenala provine din neuroblati migrai mpreun cu cei care vor forma

ganglionii plexului celiac, cu care pstreazlegturi strnse.

O situaie particular se ntlnete la nivelul ganglionilor de pe traiectul nervului VIII.Celule ale crestelor neurale cerebrale migreazi colonizeazplacoda otic, din care se dezvoltvezicula otic.

Din celulele veziculei otice se formeazstructurile urechii interne. Neuroblatii acesteipopulaii vor forma ganglionii vestibular Scarpa i spiral Corti.

Spongioblatii migrai din crestele neurale genereazcelulele gliale periferice i celulelede susinere din structura unor receptori.

(Pentru detalii vezi cursul de dezvoltare a sistemului nervos)

2. Funcional

Funcional, sistemul nervos se mparte n sistem nervos somatic sau de relaie, careasigur recepia senzitivo-senzorial i activitatea motorie somatic, coordonnd adaptareaorganismului la mediu ambiant i sistemul nervos vegetativ (clasic "autonom"), ce includeacele pri ale sistemului nervos care regleaz activitatea viscerelor, contribuind alturi desistemul endocrin i paracrin (ce constituie mpreun cel de-al III-lea sistem efector) lameninerea homeostaziei.

Att sistemul nervos somatic ct i cel vegetativ sunt submprite n componentcentrali componentperiferic

Referitor la sistemul nervos vegetativ, autorii moderni tind s modifice sensulconceptului de " autonom", n sensul deplasrii acestei denumiri spre neuronul periferic,

ganglionar. Mai mult, unii autori considerctermenul de "autonom" ar corespunde funcionaldoar neuronilor ganglionari parasimpatici.

Sistemul nervos vegetativ (S.N.V.)

Pe criterii anatomice, funcionale i de rspuns la administrarea de medicamente, sistemulnervos vegetativ este mprit n sistem nervos vegetativ simpatic i sistem nervos vegetativ

parasimpatic.Componenta central a sistemului nervos vegetativ este reprezentat de neuronii

preganglionari, situai la diferite nivele ale nevraxului, iar componenta periferic estereprezentatde neuronii ganglionari, situai extranevraxial.

FIG. I. 4

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

15/310

15

Sistemul nervos vegetativ parasimpatic

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

16/310

16

Componenta central efectorie parasimpatic are dou segmente: unul cranial i unulmedular, sacrat.

Componenta cranialeste reprezentatde nucleii vegetativi parasimpatici din trunchiulcerebral, la care unii autori adaugi nucleii supraoptici i paraventriculari hipotalamici, ai crorneuroni (considerai neuroni preganglionari) i trimit axonii la neurohipofiz, ale crei celulesunt considerate neuroni ganglionari modificai.

Componenta central efectorie parasimpatic sacral este situat la nivel S2-S4, ntr-opoziie medialfade componenta centralefeectorie simpatic.

Sistemul parasimpatic se caracterizeazprin existena unor fibre preganglionare lungi, cupuine ramificaii colaterale, care fac sinaps cu puini neuroni ganglionari. Datorit acestorparticulariti structurale fectele stimulrii parasimpatice sunt limitate la o zonredus.

Mediatorul chimic eliberat n sinapsa ganglionar(att pentru parasimpatic ct i pentrusimpatic) este acetilcolina, ce acioneazasupra unui receptor nicotinic (fig.I. 4).

Fibrele nervoase postganglionare sunt scurte.Mediatorul chimic eliberat n sinapsa efectorie este tot acetilcolina, ce ac ioneazasupra

unui receptor colinergic.

Sistemul nervos vegetativ simpatic

Componenta central efectorie simpatic este situat la nivel medular, n nucleulintermedio-lateral.

Fibrele simpatice preganglionare sunt scurte (cu excepia nn. splanhnici), cu multeramificaii ce fac contact cu mai muli neuroni ganglionari, motiv pentru care efectele stimulriisimpatice sunt difuze.

Fibrele nervoase postganglionare sunt, n general, lungi.Clasic, n sinapsa efectorie se elibereaz noradrenalin, ce acioneaz asupra unui

receptor adrenergic.

Cercetri moderne au evideniat existena unor fibre postganglionare simpatice ceelibereazacetilcolinn sinapsa efectoare ("simpaticul colinergic").

3. Histologic

Sistemul nervos este alctuit din celulele tip, neuronii, nevroglie (ansamblu de celule desusinere, fibre i substan intercelular), foarte puin esut conjunctiv, mai bine reprezentat lanivelul sistemului nervos periferic, i o bogatreea vascularsangvin.

Densitatea mare a reelei vasculare se datoreazconsumului mare de oxigen. Consumulde oxigen este cu att mai mare cu ct zona este mai activi celulele nervoase cu un grad mainalt de specializare. Astfel, emisferele cerebrale, care reprezintaproximativ 2 % din greutatea

corporal, consum20 % din oxigenul primit de organism.Schimburile metabolice ale neuronilor cu sngele i L.C.R. sunt controlate de eficiente

bariere protectoare: hemato-encefalic i hemato-L.C.R., la edificarea crora particip celulelegliale.

Existena acestor bariere mpiedic extravazarea proteinelor plasmatice, fcnd inutilexistena unor vase limfatice.

Particularitile structurale i funcionale ale neuronilor i celulelor gliale constituieobiectul altor materii. n acest capitol am considerat util prezentarea lor succint,indispensabilnelegerii organizrii funcionale a sistemului nervos.

Neuronul, celula tip a esutului nervos, este o celul excitabil electric, specializat pentru recepia,

integrarea, transmiterea i procesarea informaiei, inclusiv stocarea i destocarea ei.Prezint corp celular i una sau mai multe prelungiri, ce conduc influxul nervos centripet (dendrite) sau

centrifug ( axonul ).

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

17/310

17

Prelungirile neuronale asigurlegtura cu receptorii, stabilesc o serie de contacte cu ali neuroni, edificndreele neuronale funcionale de complexitate variabili realizeazconectarea cu efectorul.

Jonciunile ntre neuroni sau ntre neuroni i efectori se fac prin contiguitate, la nivelul sinapselor.

Sinapsaeste o unitate morfo-funcionalcomplexalctuitdin componentpresinaptic, fanta sinapticicomponentpostsinaptic(fig. I. 5).

Structural, dupapartenena componentelor ce intrn structura lor, sinapsele pot fi:

-

axo-dendritice- axo-axonale- axo-somatice- dendro-dendritice- somato-somatice.

Funcional, dupmodul de transmitere al informaiei, sinapsele pot fi:- electrice (efaptice), jonciuni interneuronale de tip gap, care permit pasajul bidirecional al

ionilor, asigurnd cuplajul electric ntre neuronii implicai. Practic, transmisia impulsuluinervos al componentei presinaptice spre componenta postsinapticse realizeazdirect, frintervenia unui mediator.

- chimice, n care transmisia informaiei se realizeazprin intermediul unor mediatori chimicicare acioneaz n sens facilitator sau inhibitor, prin cuplarea cu receptorii membranei

postsinaptice.

n sinapsele chimice, componentele pre i postsinapticsunt regiuni specializate ale membranelor celularece alctuiesc sinapsele. ntre cele doucomponente se gsete fanta sinaptic, un spaiul de aproximativ 400 de An care sunt eliberate moleculele de mediator chimic.

Membranele celulare sunt prevzute cu canale ionice pentru Na, K, Cl, Ca i Mg.Diversitatea marcat a caracteristicilor input-output a neuronilor se explic prin variaiile individuale n

combinarea tipurilor de canale, ce difern ceea ce privete selectivitatea, cinetica activrii i sensibilitatea electric.Componenta presinapticeste reprezentatde butonul sinaptic al axonului ( sau al unei celule gliale ), la

nivelul cruia, sub influena modificrilor fizico-chimice locale, se elibereazconinutul veziculelor de mediator.La nivelul componentei presinaptice, existo densitate mai mare a canalelor de calciu.Studierea rolului acestor canale a dus la separarea mecanismelor ionice responsabile de apariia

potenialului de aciune, dependente pompa sodiu-potasiu, de mecanismele responsabile de eliberareaneurotransmitorilor, dependente de canalele de sodiu. Influxul ionilor de calciu este esenial pentru cuplarea

potenialului de aciune cu eliberarea neurotransmitorilor. Astfel:-

scderea concentraiei extracelulare a calciului ionizat duce la scderea i, n final, chiarblocarea transmisiei sinaptice

- chiar n prezena unor canale de sodiu i potasiu blocate prin neurotoxine, influxul de calciuproduce un potenial secretor, ce poart numele de potenial de aciune regenerativ calciu-dependent.

Canalele de calciu sunt o verig esenial n transducerea depolarizrii ntr-o activitate nonelectriccontrolat de excitaie, deoarece .ionii de calciu nu sunt simplii crui de sarcini electrice, ci sunt mesageriintracelulari, capabili de activarea multor funcii celulare. Lipsa sau blocarea canalelor de calciu face ca sistemulnervos sfie lipsit de output.

Capacitatea plastica sinapselor chimice se datoreaz faptului cexistun dublu control al canalelor decalciu, datorat unor factori:

- intrinseci, reprezentai de variaii ale potenialului de membran

-

extrinseci, reprezentai de inputul sinaptic al altor neuroni, ce determinfacilitare sau inhibaresinaptic, sau de ali ioni, ca de exemplu Mg, care acioneazcompetitiv cu Ca.Aceti factori pot determina modificarea influxului de ioni de calciu sau acumularea calciului n

terminaiile presinaptice.Canalele de calciu sunt situate n apropierea situsurilor active , n care veziculele de neurotransmi tor

fuzioneazcu axolema. Se pare cionii de calciu acioneazlegai de calmodulin.Odatdeschise canalele de calciu, influxul de calciu determineliberarea neurotransmitorului n cuante.

Nivelul influxului de calciu este direct proporional cu numrul de cuante eliberate.Fiecare cuant genereaz o unitate elementar de potenial de mrime fix, numit potenial sinaptic

miniatural.Potenialul sinaptic este reprezentat de un numr variat de poteniale miniaturale.

FIG. I. 5

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

18/310

18

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

19/310

19

Conceptul clasic al neuronului monotip, care elibereazn sinapsun singur tip de mediator chimic, a fostastzi abandonat, cunoscndu-se faptul cfiecare neuron elibereazo serie de substane, dintre care:

- mediatorii principali, responsabili de efectul pe componenta postsinaptic,- mediatori auxiliari, care au rol adjuvant pe lng mediatorii principali sau care intervin n reglarea

activitii complexe a sinapsei.

Mediatorii chimicieliberai n sinapspoartnumele generic de neurotransmitori dar, funcional, ei se

clasificn:- neurotransmitor, moleculnepeptidicsintetizat, stocati eliberatde componenta presinaptici care este capabilsproduc efecte selective asupra receptorilor membranei postsinaptice. Acesteefecte sunt reprezentate de potenial de aciune, dacsubstana este cuantificatn secvene rapide, saude variaii ale gradului de depolarizare, dacsubstana este cuantificatn secvene lente.

Neurotransmitorii beneficiaz de sisteme enzimatice de inactivare la nivelul fantei sinaptice.Reprezintmediatorii principali ai sinapselor i sunt mesageri de ordinul I.

- neuromodulator, molecul peptidic capabil de a aciona asupra unei celule nervoase dar care nueste secretat dup un mecanism sinaptic clasic. n general, aciunea lor sinaptic este indirect,aparinnd grupei mediatorilor auxiliari.

- neuromediator, substanaparinnd grupei mediatorilor auxiliari, a crei aciune sinapticconstnamplificarea sau diminuarea rspunsului receptorilor membranei postsinaptice la aciuneaneurotransmitorului. Din aceastcategorie fac parte AMPc i GMPc.

-

neurohormon, substan secretat de neuroni hipotalamici modificai secretor i care acioneaz ladistan, dupun mecanism de tip hormonal.

Componenta postsinapticeste reprezentatde o regiune specializata membranei celulare, prevzutcureceptori, elementul cheie al structurii postsinaptice, care realizeazdecodificarea mesajului.

Morfologia receptorilor variaz dup funcia specific la nivelul sinapsei i dup localizare (intracelularisau membranari, la nivelul membranei pre sau postsinaptice).

Chimic, receptorii sunt definii ca structuri specifice, alctuite din uniti macromoleculare complexe dinpunct de vedere structural i funcional, la nivelul crora se fixeaz reversibil sau ireversibil molecula deneurotransmitor.

Moleculei de neurotransmitor se fixeaz la nivelul situsului specific al receptorului, situat la suprafaamembranei celulare. Legtura mediatorului cu receptorul este saturabil, stereo-specifici, n general, reversibil.

n funcie de efectul formrii complexului neurotransmitor-receptor, existdouclase de receptori:-

unii receptori mediaz schimbri n conductana membranei postsinaptice (canale ionice controlatechimic). Sunt reprezentate de proteine de membran ce formeaz structuri tubulare ce traverseazstratul lipidic. n cazul lor, complexul neurotransmitor-receptor determin deschiderea canalelorionice, producnd depolarizarea membranei, sau nchiderea canalelor, producnd hiperpolarizareamembranei postsinaptice.

- ali receptori influeneaz efectorul intracelular (de obicei o enzim) prin mecanisme ce implicmesagerii de ordinul II (intracelulari), de tipul AMPc, GMPc i chiar Ca, sub forma complexuluicalciu-calmodulin, ce activeaznumeroase enzime intracelulare.

De 10 ori mai numeroase dect neuronii,celulele gliale, celulele interstiiale ale esutului nervos, asigursuportul metabolic, structural i funcional neuronilor.

Pe criterii embriologice i structurale, celulele gliale se mpart n celule nevroglice i microglii (fig. I 1 b).Celulele nevroglicederivdin celule neuroectodermale (spongioblaste) i sunt reprezentate de:

-

astrocitele, care asigurschimburile neuronale i care se mpart n:- astrocite fibrilare (nevrogliile substanei albe)- astrocite protoplasmatice (nevrogliile substanei cenuii)

- nevroglii de tip ependimar- oligodendroglii, care asigurmielinizarea.Microgliile deriv din mezoderm i au funcie fagocitar, fiind un echivalent al sistemului

reticuloendotelial.n ansamblu, celulele gliale au urmtoarele particulariti funcionale:- nu formeazsinapse chimice dar realizeazjonctioni de tip gap cu neuroni sau alte celule gliale.- spre deosebire de neuroni, au capacitate de diviziune. Glioblastele, existente pe tot parcursul vieii, se

divid i nlocuiesc neuronii distrui (eventual formeazo cicatrice glial, dacdistrugerea neuronaleste de amploare). Aceastcapacitate poate degenera spre formarea de tumori benigne sau maligne.Dintre tumorile intracraniene, peste 50% au origine glial, restul fiind meningioame sau hemangioame.

-

au rol metabolic, mediind schimburile de substane nutritive, oxigen i metabolii ale neuronilor.- au rol protector prin participarea la edificarea barierelor hemato-nervoas, hemato-L.C.R, neuro-

L.C.R. (astrocite), prin swelling i fagocitoz(microglia).

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

20/310

20

- controleazmediul electrolitic al neuronilor (compoziia lichidului interstiial) prin reglarea compoziiaionice a L.C.R., influennd astfel astfel activitatea neuronal.

- prin teaca de mielin, ce constituie un izolator electric, intervine n transmisia neuronal.- controleazactivitatea sinaptic, prin coninutul mare de colinesteraznespecific- asigur ghidarea creterii neuritice n procesul de stabilire a conexiunilor n ontogenez i asigur

procesul de regenerare a fibrelor nervoase dupleziuni, n sistemul nervos periferic.Celulele de susinere din structura segmentelor periferice ale analizatorilor aparin tot acestei clase de

celule, fiind celule gliale modificate.

4. Descriptiv

Sistemul nervos este alctuit din substancenuie i substanalb.

Substana cenuie

Este alctuitdin corpii neuronali mpreuncu poriunea iniiali poriunea terminalaprelungirilor neuronale, slab mielinizate, i celulele gliale ale substanei cenuii.

Substana cenuie reprezintregiunea sinaptica sistemului nervos.

n sistemul nervos central, substana cenuie alctuiete nuclei i cortexuri, asigurndfuncia segmentar(reflex) i suprasegmentar(de coordonare), iar n sistemul nervos perifericeste reprezentatde ganglioni.

Substana alb

Este alctuitdin prelungirile neuronale, bine mielinizate, i celule gliale. Din punct devedere funcional, este zona de transmisie neuronal, ce conecteazdouzone de substancenuie.

n sistemul nervos periferic alctuiete nervii i fibrele interganglionare.n sistemul nervos central, dup localizare, funcie, aspect pe pies sau pe seciune,

substana albformeaz:- funicule sau cordoane medulare, ansamblu de fibre de proiecie i de asociaie

limitate de anurile medulare- fascicule, termen utilizat pentru desemnarea unui mnunchi individualizat de fibre

nervoase, de regulfibre de proiecie ascendente sau de asociaie- tracturi,termen utilizat pentru desemnarea unui mnunchi individualizat de fibre de

proiecie descendente- lemniscuri, termen utilizat pentru desemnarea unui vast mnunchi individualizat de

fibre de proiecie ascendente- comisuri, termen utilizat pentru desemnarea unor formaiuni alctuite din fibre

nervoase ce asigurconectarea structurilor echivalente, situate de o parte i de alta aliniei mediane- strii,termen ce definete un mic fascicol de fibre cu traiect superficial- tenii, termen ce definete o band de substan alb, alctuit din nevroglie, ce

servete la inserarea pnzei coroide a unui ventricul.- bandelete- radiaii, termen ce definete un mnunchii de fibre nervoase, cu aceeai funcie, dar

care nu formeaz un fascicol unitar, de fibre paralele. De la origine, fibrele serspndesc, urmnd un traseu mai mult sau mai puin complicat.

- pedunculi, ansamblu de fibre de proiecie ce asigur legtura aparent dintre dousegmente ale S.N.C.

-

capsule, termen utilizat pentru descrierea aspectului pe seciune al substanei albe lanivelul nucleilor bazali sau n jurul unor ali nuclei.

- brae, termen utilizat pentru descrierea segmentelor capsulei albe interne

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

21/310

21

- stlpi, termen utilizat pentru descrierea elementelor fornixului- centru oval sau semioval, termeni utilizai pentru descrierea substanei albe pe

seciunile frontale, respectiv transversale.- coroanradiat, aspectul de ansamblu al fibrelor de proiecie corticale

C. MIJLOACELE DE PROTECIE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

esut extrem de fragil, sistemul nervos central este adpostit n caviti osoase, canalulvertebral i cutia cranian, n care este nvelit de un sistem de trei membrane conjunctive ce

poartnumele de meninge i care intervin n protecia i nutriia esutului nervos.Dinspre exterior spre interior, cele tei membrane meningeale sunt reprezentate de:- duramater- arahnoid- pia materPlanul care trece prin gaura occipitalmare reprezintlimita dintre meningele cerebrale

i cele spinale. La acest nivel, dura mater spinalse continucu stratul meningeal al durei matercerebrale iar leptomeningele spinale se continu cu cele cerebrale, fr o limit net dedemarcaie.

Embriologic, structural i funcional meningele se clasific n pahimeninge ileptomeninge.

Pahimeningelesau meningele gros, aa cum sugereaznumele, este reprezentat de duramater,iar leptomeningele, meningele subiri, de arahnoidi pia mater.

Embriologic, meningele se formeaz din condensarea mezodermului n jurul tubuluineural.

Astfel, condensarea mezodermului n jurul veziculelor cerebrale constituie desmocraniul(scheletul primitiv al craniului) numit i meninge primitiv. Desmocraniul se cliveaz n dou

foie: - ectomeninge, din care se formeazscheletul craniului i cele doustraturi ale dureimater cerebrale (stratul extern sau endostal i stratul intern sau meningeal)

- endomeninge, care este colonizat de celule ale ectomezenchimului crestelor neuralecerebrale din care se formeazleptomeningele cerebrale.

Duramater spinal se formeaz din mezodermul paraxial, mai exact din mezenchimulsclerotoamelor somitice ce se condenseazn jurul segmentului posterior al tubului neural.

Aceast structur este colonizat de celule ale ectomezenchimului crestelor neuralespinale din care se formeazleptomeningele spinale.

n concluzie, pahimeningele este o structurde origine mezodermaliar leptomeningele,de origine neuroectomezenchimal.

Structural i funcionalDura mater este alctuitdin esut conjunctiv moale fibros, srac n fibre elastice dar cu o

mare bogie de fibre de colagen, dispuse n reele suprapuse ce constituie o mecanostructurderezisten. Este slab vascularizat.

Aceaststructuri conferdurei mater rol de protecie mecanic.Arahnoida, membran conjunctiv subire "ca o pnz de paianjen", cptuete dura

mater i formeazo tramavascularce asigurlegtura dintre dura i pia mater.Pia mater este o membranconjunctivsubire, cu doustraturi:- pia intim, stratul intern, avascular, ce aderla esutul nervos- epi-pia, stratul extern, vascularizat.

Pia mater participla formarea barierelor hemato-nervoasi hemato-LCR.Pia mater are rol de protecie fizic, chimici biologici rol trofic.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

22/310

22

CAPITOLUL II

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

23/310

23

MDUVA SPINRII

A. LOCALIZARE

Mduva spinriieste localizatn canalul vertebral ntre urmtoarele limite:- superior, planul care trece inferior de decusaia piramidal(echivalent planului

tangent la gaura occipitalmare)- inferior, planul transversal care trece prin discul intervertebral L1 - L2. La acest

nivel se terminprin conul medular, ce se continucu filum terminale, alctuit din celule glialenconjurate de o teacpial.

.Filum terminale, mpreun cu nervii lombari i sacrali, nvelii n teci piale proprii,formeaz "coada de cal". Inferior de S2, filum terminale mpreun cu dura mater care lnvelete formeaz ligamentul coccigian ce se inser pe faa posterioar a corpului celei de adoua vertebre coccigiene.

B. RELAII TOPOGRAFICE

n cursul dezvoltrii fetale, iniial, mduva spinrii corespunde ca lungime primordiuluicanalului vertebral, dar coloana vertebralse dezvoltmai repede n special spre caudal (fig. II.1 a.). Ca urmare, apare un decalaj ntre segmentul medular corespunztor unei vertebre (numitmielomer) i poziia reala vertebrei.

Topografia mielo-vertebral(vertebro-medular)definete relaia dintre mielomer ivertebra corespunztoare. Astfel, mduva cervical se termin la nivelul vertebrei C6, ceatoracalla nivelul vertebrei T9, cea lombarla nivelul vertebrei T11, iar cea sacralla niveluldiscului intervertebral L1 - L2.

Datoritdecalajului dintre mielomere i vertebre, nervii spinali au o direcie din ce n cemai descendent n canalul vertebral, pentru a ajunge la nivelul orificiului intervertebralcorespunztor nervului respectiv (fig. II. 1 b.).

Relaia dintre mielomerul de origine a nervului spinal i mielomerul n dreptul cruia seaflorificiul inervertebral prin care iese nervul spinal din canalul vertebral definete topografiamielo-radiculo-vertebrali poartnumele deschema Chipault.

Astfel, pentru nervii C1-C3, nivelul ieirii nervului spinal corespunde niveluluimielomerului din care provin " n" ( au traiect intravertebral orizontal), nervii C4-C5 ies ndreptul mielomerului n+1, nervii C6-C8 ies n dreptul mielomerului n+2, nervii T1-T6 ies ndreptul mielomerului n+3, nervii T7-T12 n dreptul n+4. Pentru nervii L1-L5 formula este n+5,

pentru nervii S1-S4, n+6-7, iar pentru nervul coccigian, n+10-11.ntruct mduva se terminla nivel L1-L2, nervii lombari i sacrali formeaz, n traiectul

lor intravertebral, coada de cal.

C. CONFIGURAIA MDUVEI SPINRII

Mduva spinrii are o lungimede aproximativ 43-45 cm la adultul cu nlime medie,fiind, n general, mai scurtla femeie.

Are forma unui cilindru uor turtit antero-posterior, ce prezint pe traiectul su douporiuni mai ngroate, denumite intumescene, care corespund originii nervilor care vor formaplexurile brahial, respectiv lombar i sacrat.

FIG. II. 1

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

24/310

24

FIG. II. 2

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

25/310

25

FIG. II. 3

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

26/310

26

Pe coloan, intumescena cervical corespunde vertebrelor C4-T1 (T2), iarintumescena lombar,vertebrelor T9-L1.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

27/310

27

Apariia acestor intumescene se datoreaz formrii membrelor, ceea ce duce la omultiplicare att a neuronilor motori somatici (aripa cornului anterior) i a celor senzitivi (lamaVI din cornul posterior), ct i a fibrelor ascendente i descendente (substana alb) ce deservescmiotoamele, respectiv dermatoamele membrelor (fig. II 2).

ANATOMIE APLICAT

Absena congenitalsau amputarea unui membru duce la absena sau tergerea, prin degenerare retrograd,a intumescenei de partea respectiv.Degenerarea retrograd dup amputaii este un proces complex, ce duce treptat la distrugerea tuturor

neuronilor din reeaua funcionalimplicat, pn la neuronii corticali. Durata acestui proces este variabili esteinfluenat de factori exogeni i endogeni. Tulburri ale acestui proces explic existena durerilor n " membrulfantom"la unii pacieni amputai.

Pe faa ventral a mduvei spinrii se gsete un an adnc, numit fisur medianventral (FMV), separat de substana cenuie pritr-o lam de substan alb denumitcomisura albanterioar.

Pe faa dorsala mduvei spinrii se aflun anmai puin adnc, numit anmediandorsal, de la care pornete spre substana cenuie septul median posterior, alctuit din celule

gliale.Lateral se descriu anturile colaterale anterior i posterior, corespunztoare originilor

aparente ale rdcinilor (anterioari posterioar) nervului spinal.Superior de T6, ntre anul median posterior i cel colateral posterior se gsete antul

intermediar posterior, de la care pornete spre substana cenuieseptul intermediar posterior,care separ n cadrul funiculului posterior fasciculul gracil, situat medial, de cel cuneat situatlateral (fig. II 3).

D. STRUCTURA MDUVEI SPINRII

D. 1. NOIUNI GENERALE

Mduva spinrii este alctuitdin substanalbi substancenuie( fig. II 3).Substana albeste dispusla periferie sub formde cordoane sau funicule, astfel:- funiculul anteriorse gsete ntre fisura medianventral, cornul anterior i rdcina

anterioara nervului spinal;- funiculul lateralse gsete ntre cornul anterior i rdcina anterioara nervului spinal,

respectiv cornul posterior i rdcina posterioara nervului spinal;- funiculul posterior se gsete ntre cornul posterior i rdcina posterioar, respectiv

septul median posterior.Substana cenuieeste situatn centru i, pe seciune transversal, are formde fluture

sau litera H, fiind alctuite din:- coarnele anteriare- coarnele posterioare- zona intermediar, centrat de canalul ependimar (canal central). ntre C8-L2,

zona lateralprezinto expansiune lateral triunghiularce poartnumele de cornlateral.

Poriunea mijlocie a zonei intermediare poart numele de comisur cenuie i estealctuitdin:

- substana cenuie central(periependimar), situatn jurul canalului ependimar- comisura cenuie anterioar sau preependimar, situat anterior de canalul

ependimar- comisura cenuie posterioar sau retroependimar, situat posterior de canalulependimar.

Pe seciune transversal, aspectul mduvei este diferit la diferite nivele (fig. II 2):

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

28/310

28

- aria seciunii este mai mare la nivelul intumescenelor- limea cornului anterior este mai mare la nivelul intumescenelor- cantitatea de substanalbscade progresiv spre inferior, deoarece fibrele de proiec ie descendente se

epuizeaziar fascicolele ascendente au puine fibre- cornul lateral existdoar ntre segmentele C8-L2.Canalul ependimar, vestigiu al lumenului tubului neural, este cptuit de celule

ependimare (asemntoare celulelor gliale) i conine L.C.R.

Inferior, se prelungete n filum terminale printr-o mic poriune dilatat ce poartdenumirea de ventricul V sau ventricul terminal Krause, situatla 5-6 mm. de conul medular.

Superior, canalul ependimar continu cu ventriculul IV, situat la nivelul trunchiuluicerebral.

Substana cenuie a mduvei spinrii este alctuit din corpii neuronali a trei tipuri deneuroni:

1. Neuroni radiculari- sunt neuroni motori somatici i vegetativi care i trimit axoniipe calea rdcinii anterioare a nervului spinal; se gsesc la nivelul cornului anterior (lama IX) ia cornului lateral (nucleul intermediolateral din lama VII).

a. Neuronii somatomotorisunt de trei tipuri:

- neuroni alfa,cu dousubtipuri:- alfa fazici ce se distribuie fibrelor striate cu contracie rapid- alfa tonici ce se distribuie fibrelor musculare cu contracie lent, dar susinut

- neuroni beta, ce se distribuie fibrelor musculare striate cu contracie lent, dar daucolaterale i spre fibrele intrafusale

- neuroni gama, cu dousubtipuri- gama 1, ai cror axoni au diametrul i viteza de conducere mai marei care se

distribuie fibrelor intrafusale cu sac nuclear- gama 2, ai cror axon au diametrul i viteza de conducere mai mici, se distribuie

la periferia fibrelor cu lannuclear.b. Neuronii visceromotori sunt n marea lor majoritate neuroni vegetativi simpatici

preganglionari, situai n nucleul intermedio-lateral. Axonii lor, fibre simparice preganglionare,iau calea rdcinii anterioare anervului spinal i apoi formeazramura comunicant alb, princare ajung la ganglionii lanului simpatic paravertebral.

O mic parte din neuronii visceromotori sunt reprezentai de neuronii parasimpaticipreganglionari localizai la nivel S2-S4, ntr-o poziie medial fa de poziia nucleuluiintermedio-lateral. Fibrele parasimpatice preganglionare iau tot calea rdcinii anterioare anervulor spinali sacrali, separndu-se de acetia la nivelul plexului sacral, unde formeaznerviierigeni.

2. Neuroni cordonali, ale cror prelungiri centrale formeazdiferite fascicule ascendenten funiculele anterior i lateral.

Se mpart n neuroni cordonali somatici, situai la nivelul cornului posterior, i nucleicordonali vegetativi, situai n nucleul intermedio-medial din lama VII.

3. Neuroni de asociaiecare au urmtoarele roluri:- participla formarea glomerulului n cornul posterior.- au rol de modulare a recepiei- fac legtura ntre neuroni somatosenzitivi din cornul posterior i neuroni somatomotori

din cornul anterior, respectiv dintre neuroni viscerosenzitivi i visceromotori, deservind astfelreflexele polisinaptice medulare somatice i respectiv vegetative.

- fac legtura ntre diverse segmente medulare ipsilaterale. Axonii lor prsesc substanacenuie, intr n substana albunde au traiect ascendent sau descendent, formnd fasciculele

propriospinale ( fasciculele de asociaie medulare ) i reintrn substana cenuie la alte nivele;

deservind mduva intersegmentar.- fac legtura ntre diverse segmente contralaterale (neuroni comisurali). Coordoneazactivitatea musculaturii trunchiului.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

29/310

29

D. 2. SUBSTANA ALBA MDUVEI SPINRII

Este alctuitdin fibre de proiecie ascendente i descendente i fibre de asociaie. ngeneral, fibrele se gsesc n apropierea locului de origine sau a locului unde se termin. Aceastcaracteristic a fibrelor determin, pe de o parte minimalizarea necesitii de ncruciare a

fibrelor, iar pe de altparte, o dispoziie somatotopicn fascicule.Fasciculele de asociaie (propriospinale) se gsesc n toate funiculele medulare, fibrele

cele mai scurte fiind situate cel mai apropiat de substana cenuie.Comisura albanterioarconine:

- fibre de asociaie- cel mai important contingent de fibre care leag cele dou jumti medulare

(fibre comisurale)- decusaia fibrelor sistemului spinotalamic (anterior i lateral) i ale fasciculului

spinocerebelos ventral ncruciat.

ORGANIZAREA GENERAL A FUNICULELOR SUBSTANEI ALBEMEDULARE (fig. II 4)

FUNICULUL POSTERIOR, conine fibre de asociaie i fibre ascendente.

1. Fibrele de asociaiese mpart n fibre ascendente i descendente:a. fibrele ascendente formeazfasciculul cornucomisural Pierre-Marie, situat imediat

posterior de comisura cenuie posterioarb. fibrele descendente sunt grupate n :

- fasciculul semilunar(interfascicular) sau virgula lui Schultze, pentru regiuneacervicali toracalsuperioar

- fasciculul septomarginal alctuit din bandeleta periferic Hoche, pentruregiunea toracalinferioari fasciculul centrooval Flechsigpentru regiunea lombar

- fasciculul triangular Gombault-Phillipe, pentru regiunea sacral2. Fibrele ascendente, reprezentate de fasciculele spinobulbare sunt organizate n:

- fasciculul gracil, situat medial, se gsete pe toatlungimea mduvei ncepnddin regiunea sacralsuperioar. Printre fibrele fasciculului gracil se gsesc diseminate fibrelecurentului posterior al fasciculului spinoolivar.

- fasciculul cuneat, situat lateral, se gsete superior de T6. Alturi de fibrelefasciculului cuneat se gsesc fibrele ce iau calea fasciculului cuneo-cerebelos.

FUNICULUL ANTERIOR, conine fibre de asocia

ie

i fibre de proiec

ie ascendente

idescendente. Localizarea fibrelor de proiecie din funiculul anterior variazn funcie de nivelul

seciunii (reprezentarea din fig. II 4 este schematic).1. Fibrele de asociaie ascendente i descendente sunt grupate n fasciculul

fundamental anterior, situat n imediata apropiere a substanei cenuii.2. Fibrele de proiecie ascendentesunt reprezentate de :-fasciculul spinotalamic anterior, situat lateral de fasciculul corticospinal anterior.Printre fibrele fasciculului spinotalamic anterior sunt diseminate fibrele contingentului

anterior al fasciculului spinovestibular, ce ajung nucleul vestibular lateral.

FIG. II. 4

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

30/310

30

3. Fibrele de proiecie descendentesunt reprezentate de:

- fasciculul corticospinal anterior (piramidal direct), situat n jurul fisurii medianeventrale; de obicei nu depete segmentele toracale superioare;

- tracturi extrapiramidale(alctuiesc tractul sulcomarginal):- tract vestibulospinal medial, de la nucleii vestibulari mediali ipsi i

contalaterali- tract reticulospinal anterior, de la formaia reticulatponto-mezencefalic- tract tectospinal, de la coliculii superiori ai mezencefalului- fibre cerebelospinale,descrise de Marcki, de la nucleul fastigial ipsilateral.

Tot n funiculul anterior se gsete i fasciculul longitudinal medial (FLM), carereprezintun fascicul de asociaie de la nivelul trunchiului cerebral.

La nivelul mduvei spinrii, acesta coboar n funiculul anterior al regiunii cervicale itoracale superioare. Inferior este reprezentat doar de fibrele interstiiospinale.

Majoritatea autorilor consider cprin FLM sosesc la mduv fibrele vestibulospinale,

interstiiospinale, reticulospinale i tectospinale. Fibrele interstiiospinale sosesc de la nivelulnucleului interstiial Cajal ipsilateral, se ntind pe toat lungimea mduvei i controleazmicarea de rotaie n jurul axului vertical.

FUNICULUL LATERAL, conine fibre de asociaie i fibre de proiecie ascendente idescendente.

1. Fibrele de asociaie (ascendente i descendente) alctuiesc fasciculul fundamentallateral, situat n apropierea substanei cenuii.

2. i 3. Fibrele de proiecie ascendente i descendenteau urmtoarea dispoziie:La periferiese gsesc doufascicule ascendente:

- fasciculul spinocerebelos dorsal direct Flechsig, situat lateral de tractul piramidalncruciat i dorsal de fasciculul spinocerebelos ventral ncruciat Gowers. Printre fibrele luisunt diseminate fibrele curentului posterior al fasciculului spinovestibular

- fasciculul spinocerebelos ventral ncruciat Gowers, situat lateral de fasciculelespinotalamic lateral i spinotectal i dorsal de tracturile extrapiramidale olivospinal ivestibulospinal lateral. n regiunea cervical, fascicolului spinocerebelos ventral I se alturifibre spinocerebeloase rostrale.

Medialse gsesc urmtoarele fascicule:- tractul piramidal ncruciat (fasciculul corticospinal lateral), situat medial de

fasciculul spinocerebelos dorsal i posterior de fasciculul spinotalamic lateral. Printre fibrele

tractului piramidal ncruciat se gsesc diseminate fibre spinopontine i spinocorticale;- ntre tractul piramidal ncruciat i fasciculul spinotalamic lateral se afldispuse dinsprelateral spre medial tracturile extrapiramidale nigrospinal, rubrospinal i reticulospinallateral(de la formaia reticulatbulbar);

- fasciculul spinotalamic lateral, situat medial de fasciculul spinocerebelos ventral,posterior de fasciculul spinotectal i anterior de fasciculul piramidal ncruciat i tracturileextrapiramidale (vezi mai sus). Printre fibrele sale sunt diseminate fibre spinoreticulare;

- tractul extrapiramidal olivospinal, situat anterior de fasciculul spinocerebelos ventral.Printre fibrele sale sunt diseminate fibrele curentului anterior al fasciculului spinoolivar;

- fasciculul spinotectal, situat anterior de fasciculul spinotalamic lateral;- tractul extrapiramidal vestibulospinal lateral (de la nucleii vestibulari inferior i

lateral), situat medial de tractul olivospinal i fragmentat de fibrele rdcinii anterioare anervului spinal.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

31/310

31

n funiculul lateral, printre fibrele substanei albe dintre cornul lateral i cornul posteriorse gsesc diseminai neuroni ce aparin formaiei reticulate medulare.

FIG. II. 5

D. 3. SUBSTANA CENUIE A MDUVEI SPINRII

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

32/310

32

Organizarea substanei cenuii poate fi privitdin doupuncte de vedere: fie al nucleilormedulari, fie al laminaiei Rexed..

Laminaia Rexed se referla divizarea substanei cenuii pe criterii citoarhitectonice n10 lame aproximativ transversale, dispuse dinspre posterior spre anterior, cu excepia lamei Xcare corespunde substanei cenuii centrale (fig. II 5).

CORNUL POSTERIOR AL SUBSTANEI CENUII

Se ntinde pe toatlungimea mduvei spinrii i are urmtoarele caracteristici:- este mai lung, ajungnd n apropierea periferiei medulare, de care este separat

printr-o lamsubire de substanalb, ce poartnumele de strat marginal Lissauer- este ndreptat oblic spre posterior i lateral- este mai ngust de ct cornul anterior- are aproximativ aceeai alctuire i formpe toatntinderea mduvei- prezintcap, col i baz- corespunde lamelor Rexed I-VI.

Neuronii din cornul posterior au urmtoarele funcii:- neuronii cordonaliprimesc terminaiile aferenelor senzitive primare, iar axonii lor

formeazcile ascendente ce trimit informaiile spre centrii supraspinali.- interneuronii din cornul posterior asigur prelucrarea iniial i modularea

impulsului senzitiv (inclusiv prin informaiile ce sosesc de la centrii supraspinali) iasigur distribuirea informaiilor senzitive spre alte segmente medulare pentru a fiutilizate n procesele senzitive sau n declanarea rspunsului motor (reflexe spinale

polisinaptice).

Nucleii cornului posteriorsunt reprezentai de (fig. II 6 a.):

1. Nucleul pericornualsau strat zonal Waldayer, corespunde lamei I Rexed

2. Substana gelatinoas Rolando, corespunde lamei II Rexed. n prelungirea ei, lanivelul trunchiului cerebral se aflporiunea caudala nucleul tractului spinal al trigemenului.

3. Nucleul propriu al cornului posterior, clasic, corespundea lamelor Rexed III-IV.Actual se considerceste alctuit din lamele Rexed III-VI.

Nc. pericornual, substana gelatinoas Rolando i nc. propriu al cornului posterior sentind pe toatlungimea mduvei.

4. Nucleul cervical lateral, situat n partea laterala bazei cornului posterior, la nivelC1-C2. Are neuroni mici i este interpus pe calea de alerta durerii.

Laminaia cornului posterior:

Lama I RexedEste alctuit din neuroni mici, implicai n transmiterea sensibilitii termice i

nociceptive. Primesc aferene de la fibrele cele mai subiri ale rdcinii posterioare (situatelateral) i de la neuronii lamei II.

Lama II RexedNeuronii si, ca i ai lamei I, sunt implicai n mecanismele ce asigur transmiterea

durerii.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

33/310

33

FIG. II. 6

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

34/310

34

Primesc ca aferene fibre subiri i groase din rdcina posterioari fibre de la centriisupramedulari. Axonii lor se terminde regul n lamele II ale altor segmente medulare, darfrecvent fac sinapsi cu neuroni din lama I sau lamele III - VI (nucleul propriu).

Unii neuroni din lama IIutilizeazca neurotransmitor enkefalina, un opioid endogen.Axonii lor stabilesc conexiuni presinaptice pe terminaiile sinaptice ale fibrelor aferente

nociceptive ce utilizeaz ca neurotransmitor substana P (mediatorul chimic al transmiterii

dererii). Rolul acestor conexiuni presinaptice este de a realiza inhibiia presinaptic atransmisiei informaiilor nociceptive. Aceste conexiuni asigurbaza anatomica analgezieiopioid induse.

La rndul lor, aceti neuroni din lama II sunt stimulai de ctre colaterale de la fibrelecele mai groase din rdcina posterioar i de fibre descendente de nucleul magnus alrafeului, ce utilizeazca neurotransmitor 5HT(5 OH-triptamina sau serotonina).

Fibrele groase, ce conduc sensibilitate tactilepicritic, au viteza de conducere mult maimare, iar impulsurile sosite pe calea lor, au rol facilitator pe neuronii din lama II, permi ndfiltrarea selectivsau chiar blocarea pasajului informaiei nociceptive n sinapsa din lama I (fig.II 6 b).

Colateralele de la fibrele groase din rdcina posterioar constituie substratul calmriidurerii prin masarea zonei dureroase.

Impulsurile de la centrii supraspinali constituie substratul calmrii unei dureriinsuportabile prin stimularea substanei cenuii centrale (aciune medicamentoas).

La nivelul lamei I se formeaz structuri ce poart numele de glomeruli sinaptici,protejai de celule gliale. Glomerulii sinaptici sunt alctuii din:

- aferena senzitivnociceptiv- n 2 nociceptiv din lama I- aferenele presinaptice din lama II- interneuroni.

Lamele Rexed III-VIreprezintregiunea cea mai ntinsa cornului posterior i conineneuroni de diverse mrimi, care primesc n principal ca aferene fibrele mijlocii i groase alerdcinii posterioare (de fapt stabilesc conexiuni cu fibre de toate dimensiunile). n plus,

primesc fibre de control corticale pe calea tractului corticospinal lateral.Parte din axonii lor trec n funiculul anterior i funiculul lateral, formnd fascicule

ascendente.

Lama V. n partea medial primete aferene de la mecanoreceptori, efereneleneuronilor si intrnd n constituia fasciculelor spinocerebeloase i spinovestibulare, iar partealateraleste reprezentatde neuroni reticulai ce ptrund n substana alba mduvei spinrii.

Lama VI este dezvoltat la nivelul intumescenelor, primind fibrele aferenteproprioceptive de la membre.

ZONA INTERMEDIAR

Reprezint bara transversal situat ntre cornul posterior i cornul anterior. Zonaintermediarcorespunde lamelor Rexed VII i X.

Lama X Rexed este zona central mic ce cuprinde comisurile cenuii pre iretroependimare, cu nucleii comisurali.

Lama VIIeste situatlateral de lama X i conine 3 coloane celulare distincte (fig. II 7):

- nucleul toracic Stilling Clarke- nucleul intermedio-medial- nucleul intermedio-lateral

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

35/310

35

FIG. II 7. a.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

36/310

36

n afarde coloanele celulare distincte, lama VII este caracterizatde existena unui marenumr de interneuroni.

Are o dispoziie transversal, n prelungirea lamei X, cu excepia regiunilorintumescenelor (fig. II 6 a,b). La nivelul intumescenelor, lama VII se prelungete n cornulanterior, asigurnd interneuronii grupului nuclear lateral al cornului anterior (lama VIII coninedoar interneuronii grupului nuclear medial).

1. Nucleul toracic, se gsete medial i dorsal, n apropierea bazei cornuluiposterior, ntre nivelele C8 - L2.

Primete n special aferene proprioceptive din rdcina posterioara nervului spinal, iarprelungirile centrale ale neuronilor acestui nucleu intrn alctuirea fasciculelor spinocerebelosdorsal i spinocerebelos ventral.

Neuroni plasai similar n regiunea cervicaldau natere tractului spinocerebelos rostral,ale crui fibre urc cu fasciculul spinocerebelos ventral de partea respectiv prin trunchiulcerebral i apoi ajung la cerebel prin pedunculul cerebelos superior.

Nucleul toracic prezint neuroni mari, veziculoi i aparine coloanei nucleilorproprioceptivi, reprezentat de nucleul toracic, nucleul cuneat accesor (din bulb) i nucleultractului mezencefalic al trigemenului.

2. Coloana intermedio-medial, aferent visceral, se ntinde pe toat lungimeamduvei spinrii i este situatlateral de lama X.

Primete aferene (n special viscerale), de la fibrele rdcinii posterioare.n traiectul lor, fibrele aferente interoceptive dau colaterale la neuronii somatosenzitivi

din cornul posterior, constituind substratul durerii viscerale referite.Axonii neuronilor din nucleul intermedio-medial:

- constituie ci ascendente spre centrii supramedulari.- se conecteaz cu neuronii efectori viscerali (prin interneuroni), nchiznd astfel

calea unor reflexe autonome (vegetative simpatice medulare).Fibre descendente de la hipotalamus, nucleii vegetativi i formaia reticulata trunchiuluicerebral (inclusiv de la grupul monoaminergic) se termin pe neuronii de la acest nivel,influennd astfel eferena simpatici parasimpatic.

3. Coloana intermedio-lateral, eferent visceral, are dou componente: ntremielomerele C8-L2 (L3) se aflcomponenta efectorie simpaticiar ntre mielomerele S2-S4se aflcomponenta efectorie parasimpatic(centrul parasimpatic pelvin).

Componenta simpatic

Corespunztor ei, coloana intermedio-lateralse prezintca o micprelungire lateraldeformtriunghiulara substanei cenuii ce poartnumele de corn lateral.

Este alctuit din neuroni simpatici preganglionari (neuroni radiculari vegetativisimpatici).

Din punct de vedere funcional, neuronii coloanei eferente simpatice se mpart n doucategorii (fig. 7 b.):

- neuroni organizai n centrii metamerici (centrii vasoconstrictori, pilomotori iglandulari cutanai). Axonii neuronilor din centrii metamerici fac sinaps cu neuroniiganglionari, iar fibrele postganglionare (slab mielinizate) se rentorc n trunchiul nervului spinal

prin ramura comunicant cenuie i apoi prin ramura ventral i ramura dorsal, se distribuie

vaselor, muchilor erectori ai firului de pr i glandelor din tegument;- neuroni organizai n centri polisegmentari, reprezentai de:a. centrul iridodilatatorsau ciliospinal Budge, la nivelul mielomerelor C8-T2.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

37/310

37

FIG. II 7. b.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

38/310

38

La acest nivel se afloriginea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele capului i gtului,precum i originea nervilor simpatici cardiaci cervicali.

Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari, n ganglioniisimpatici paravertebrali cervicali.

b. centrul cardioaccelerator, la nivelul mielomerelor T3-T5. La acest nivel seafloriginea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele toracelui, inclusiv nervii simpatici cardiaci

toracali (cordul primete inervaie simparic att din a. ct i din b., din segmentele T1-T5).Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari n ganglionii simpatici

paravertebrali toracalic. centrul splanhnic al viscerelor abdominale, nivelul mielomerelor T5-T12.

Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traverseaz, fr s fac sinaps, ganglioniisimpatici paravertebrali, toracali, formnd:

- nervul splanhnic mare (T5-T9)- nervul splanhnic mic (T10-T11)- nervul splanhnic inferior sau nervul renal Walter (T12).

Fibrele preganglionare ale nervilor splanhnici fac sinaps cu neuronii ganglionari, nganglionii plexului celiac.

d. centrul splanhnic al viscerelor pelvine, la nivelul mielomerelor L1-L2 (L3).Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traverseaz fr sinaps ganglionii

simpatici paravertebrali lombari, alctuind nervii splanhnici lombari, ce fac sinapscu neuroniiganglionari n ganglionii plexului hipogastric.

Componenta parasimpatic

Are o poziie mai medial dect coloana simpatic eferent, deci nu proemin lasuprafaa substanei cenuii (fig. 7 b.).

Axonii neuronilor preganglionari parasimpatici iau calea rdcinii anterioare a nervilor

spinali S2-S4 i apoi, de la nivelul plexului sacral se desprind formnd nervii erigeni, ce facsinapscu neuronii ganglionari din ganglionii previscerali i din plexurile parietale.Componenta vegetativmedularlombo-sacralcontroleazdefecaia, miciunea, erecia,

ejacularea, parturiia.

CORNUL ANTERIOR AL MDUVEI SPINRII

Se ntinde pe toatlungimea mduvei spinrii i are urmtoarele caracteristici:- este mai scurt dect cornul posterior, fiind la distande periferia medular- prezintcap i baz- are marginea anterioar festonat datoritemergenei fibrelor rdcinii anterioare a

nervului spinal- este mai lat dect cornul posterior, n special la nivelul intumescenelor, unde prezint

o prelungire lateral, aripa cornului anterior, constituitdin grupul nuclear lateral- are o direcie aproape sagital- alctuirea nu este similarpe toatlungimea sa, i anume:

- ntre intumescene este alctuit din lama IX, neuronii somatomotori ai grupuluinuclear medial, i lama VIII, interneuronii grupului medial,

- la nivelul intumescenelor, lateral de lama VIII se afl prelungirea anterioar alamei VII (interneuronii grupului nuclear lateral) i lama IX, grup nuclear lateral

Interneuronii din lama VII primesc aferene n special de la fasciculele descendente din

funiculul lateral (corticospinal lateral, rubro i reticulospinal), dar i colaterale de la fibrelerdcinii posterioare i axoni ai neuronilor din nucleul propriu i zona intermediar (nucleultoracic).

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

39/310

39

FIG. II. 8.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

40/310

40

O varietate de interneuroni din lama VII, celule Renshaw, primesc ca aferene colateraleale axonilor motoneuronilor alfa. Axonii celulelor Renshaw se termin pe neuronii alfa dinacelai segment sau din segmente medulare diferite, avnd rol inhibitor (ansa alfa).

Interneuronii din lama VIII primesc aferene n special de la cile descendente dinfuniculul anterior (corticospinal anterior, vestibulospinal medial i reticulospinal anterior).Axonii lor se terminpe neuronii din grupul medial ipsilateral, dar formeazi fibre comisurale

ce se termin pe neuronii grupului medial contralateral, coordonnd activitatea motorie amuchilor trunchiului.

Neuronii somatomotori din lama IX alctuiesc 3 grupuri nucleare (fig. II 8):

1. Grupul medial. Se ntinde pe toatlungimea mduvei spinrii i este submprit ndoi nuclei:

- ventro-medial - pentru musculatura antrolateral a trunchiului (axonii iau calearamurii ventrale a nervului spinal)

- dorso-lateral- pentru muchii autohtoni ai spatelui (fibrele iau calea ramurii dorsalea nervului spinal)

2. Grupul central.. Prezintdoi nuclei: unul superior, la nivelul mielomerelor C3-C5(nucleul nervului frenic), pentru muchiul diafragm i unul inferior, la nivelul mielomerelor S2-S4, pentru muchii diafragmelor pelvini urogenital(prin intermediul nervului ruinos).

Corespunztor ca poziie grupului central, la nivelul mielomerelor C2-C5 se gsetenucleul spinal al nervului accesor. Axonii neuronilor din acest nucleu alctuiesc rdcinaspinal a nervului accesor, ale crei fibre formeaz ramura extern, ce inerveaz muchiisternocleidomastoidian i trapez.

3. Grupul lateral. Se gsete doar la nivelul intumescenelor, unde formeaz aripacornului anterior (i chiar determin formarea intumescenelor). Asigur inervaia muchilor

membrelor. Este organizat la nivelul fiecrei intumescene n trei nuclei, dupKapers:- nucleul ventro-lateral Inerveaz muchii centurilor ce acioneaz pe articulaiilescapulo-humeral, respectiv coxo-femural;

- nucleul dorso-lateral Inerveaz muchii ce acioneaz pe articulaia humero-radio-ulnar, respectiv tibio-femural;

- nucleul retro-dorso-lateral Inerveaz muchii ce acioneaz pe articulaiile radio-carpian, respectiv talo-crural.

Zona anterioara nucleilor deservete extensorii, iar zona posterioarflexorii.

E. VASCULARIZAIA MDUVEI SPINRII

E. 1. VASCULARIZAIA ARTERIAL

Mduva spinrii are urmtoarele surse arteriale: artera spinalanterioar, arterele spinaleposterioare i arterele spinale segmentare (prin arterele radiculare anterioare i posterioare).

1. Arterele segmentare

n regiunea cervical provin din artera vertebral, artera cervicalascendent i arteracervicalprofund. n regiunea toracalprovin din arterele intercostale posterioare, n regiunealombar, din arterele lombare, iar n regiunea sacral, din arterele sacrale laterale i medie.

Toate aceste artere dau cte o ramur spinal, ce ptrunde n canalul vertebral prinorificiul intervertebral.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

41/310

41

FIG. II. 9

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

42/310

42

n canal se ramificntr-o ramurvertebral, ce ddouramuri anterioari posterioar,pentru corpul i arcul vertebral, i o ramurmeningeal, din care se desprind ramurile radiculareanterioari posterioar(fig. II 9).

Arterele radiculare anterioare sunt n numr de 4 pn la 10, din care mai constantesunt: o arterradicularanterioarcervical, doutoracale i una lombar.

Cea mai voluminoas, cu origine variabil, ntre T8 i L3, este artera radicularmare a

lui Adamkiewics, care vascularizeaz2/3 anterioare din 2/3 inferioare ale mduvei.Arterele radiculare anterioare dau urmtoarele ramuri:

- ramurtransversal, ce se anastomozeazcu artera radicularposterioar- ramurascendent- ramurdescendent.

Anastomozarea ramurilor ascendente i descendente asigur continuarea inferioar aarterei spinale anterioare.

Arterele radiculare posterioare sunt mai inconstante dect arterele radiculareanterioare, cu care se anastomozeazprin ramuri transversale (aceste anastomoze nu sunt nssuficiente pentru suplinirea fluxului sangvin n leziuni ale arterelor intercostale sau lombare).

2. Artera spinalanterioar

Se formeaz n dreptul vertebrei C 2, prin unirea a dou ramuri spinale anterioare,desprinse din arterele vertebrale n traiectul lor intracranial (fig. II 9).

Practic, artera spinal anterioar este scurt, ea prelungindu-se inferior pe seamaanastomozelor dintre ramurile ascendente i descendente ale arterelor radiculare anterioare.

Artera spinalanterioarare traiect descendent n dreptul fisurii mediane ventrale, undese aflntr-o dedublare a piei mater, care poartnumele de linie splendens.

La nivelul conului medular, artera spinal anterioar se anastomozeaz n arcad cuarterele spinale posterioare.

n traiectul su, darterele sulco-comisurale, care ptrund n fisura medianventral.Din acestea pornesc ramuri ce vascularizeaz2/3 anterioare ale mduvei spinrii (din substanacenuie vascularizeazcornul anterior, zona intermediari baza cornului posterior).

3. Arterele spinale posterioare

n general n numr de dou, au originea n arterele vertebrale n traiectul lor intracraniansau, ocazional, n arterele cerebeloase postero-inferioare.

La nivelul mduvei sunt situate dorsal de rdcina posterioara nervului spinal.Arterele spinale posterioare dau ramuri care vascularizeaz 1/3 posterioar a mduvei

spinrii, adic funiculul posterior, colul i capul cornului posterior i partea adiacent din

funiculul lateral.La nivelul piei mater, din arterele mai sus precizate se formeaz plexul arterial

perimedular, care asigurvascularizaia substanei albe periferice (fig. II 9).

E. 2 DRENAJUL VENOS

n pia mater se formeazo reea venoascare dreneazn ase canale dispuse astfel: unulla nivelul fisurii mediane ventrale, unul la nivelul anului median dorsal, patru laterale, ctedoude fiecare parte, dorsal de cele dourdcini ale nervului spinal (fig. II 9).

Aceste canale venoase comunicsuperior cu venele cerebrale i cu sinusurile venoase ale

durei mater, iar transversal cu plexul venos vertebral i prin acesta cu venele segmentare.Legtura ntre plexul venos peridural i venele lombare reprezinto cale de anastomozcavo-cav.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

43/310

43

FIG. II. 10

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

44/310

44

F. NERVII SPINALI

Sunt n numr de 31 de perechi:- 8 cervicali (primul nerv spinal iese ntre craniu i C1)- 12 toracali- 5 lombari

- 5 sacrali- 1 coccigian

Nervii spinali sunt nervi micti, cu excepia primului nerv cervical (nervul suboccipital)care nu are dect componentmotorie, i prezint:

- rdcinanterioar- rdcinposterioar- trunchi- ramuri:

- - ramura comunicantalb- - ramura comunicantcenuie

-

- ramura meningeal- - ramura ventral- - ramura dorsal

Rdcina anterioar are origine aparent la nivelul anului colateral anterior (fig. II10).

Este alctuit din aproximativ 115000 de fibre somatice i vegetative preganglionaresimpatice i parasimpatice (S2-S4), mielinizate, axonii neuronilor radiculari somatici (alfa,

beta, gama) i vegetativi (din coloana intermedio-lateral).

a. axonii neuronilor somatici:

-

din grupul nuclear medial:- din nucleul medial dorsal trec n ramura dorsal- din nucleul medial ventral trec n ramura ventral

- din grupurile nucleare central i lateral trec n ramura ventrali participla formareaplexurilor.

b. axonii neuronilor vegetativi simpatici preganglionari trec n rdcina anterioar,apoi n ramura comunicantalbi ajung la lanul ganglionar simpatic paravertebral, unde:

- fac sinapscu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare (slab mielinizate)se rentorc n trunchiul nervului spinal prin ramura comunicant cenuie i apoi, prin ramuraventrali ramura dorsal, se distribuie vaselor de snge, muchilor erectori ai firului de pr iglandelor sudoripare i sebacee din tegument;

- fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare formeazeferenele ganglionilor simpatici (pentru plex esofagian, pulmonar, etc.);

- fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare formeazplexurile perivasculare;

- trec prin ganglioni frsfacsinaps, alctuind nervii splanhnici.

Rdcina posterioar- are origine aparentla nivelul anului colateral posterior.Este alctuitdin 500-550.000 de fibre (aferente somatice i viscerale).Pe traiectul su se afl un ganglion format din neuroni pseudounipolarice constituie

protoneuronul ( n1 ) pentru toate cile senzitive (extero, intero i proprioceptive). Prelungirea

periferica acestor neuroni formeazreceptorii sau intrn structura lor, iar prelungirea centralpoate urma mai multe ci:

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

45/310

45

- face sinaps cu deutoneuronul (n2) n cornul posterior medular, la nivelulrespectiv, sau prezentnd un decalaj;

- se conecteaz cu motoneuronii alfa din cornul anterior (formnd fascicululreflex Kolliker, care reprezintsubstratul anatomic al reflexelor monosinaptice, osteotendinoase,de exemplu: bicipital, tricipital, rotulian, achilean etc.)

- se conecteaz prin intermediul interneuronilor cu neuronii somatomotori din

cornul anterior, deservind arcul reflex polisinaptic: de aprare, de flexie-extensie, tegumentareabdominale, cremasterian (fig. II. 8).

Fibrele rdcinii posterioare sunt organizate n funcie de grosime i viteza deconducere.

-fibrele lateralesunt cele mai subiri, cu diametrul de 1-6 microni i vitezdeconducere de 4-30m/s. Ele fac sinapsn cornul posterior lamele I-II, dar i n nucleul propriula nivelul respectiv (dar pot urca sau cobor 1-3 segmente). Conduc sensibilitatea nociceptiv,tactilprotopatic, termic, de presiune i vibratorie.

-fibrele mijlocii cu diametrul de 5-15 microni i vitezde conducere 30-90m/s, fac sinapsa cu n2 n nucleul propriu i nucleul toracic (dupce urcs segmente), fiind fibrece conduc sensibilitatea proprioceptivincontient.

-fibrele medialecu diametrul de peste 20 microni i vitez de conducere de100-120 m/s, trec direct n funiculul posterior, formnd fasciculele spinobulbare, ce conducsensibilitatea tactilepicritici proprioceptivcontient.

nainte de ieirea din canalul vertebral, rdcina posterioara nervului spinal trece prinhiatusul delimitat de expansiunile ligamentului denticulat, fuzioneaz cu rdcina anterioariformeaztrunchiul nervului spinal.

Din trunchi se desprind:1. Ramura meningeal, cu traiect recurent, ce se distribuie meningelor spinale (n

special piei mater)2. Ramura comunicantalb, formatdin fibre simpatice preganglionare mielinizate

3. Ramura comunicant cenuie, format din fibre postganglionare simpatice slabmielinizate.Ramura comunicant alb i ramura comunicant cenuie leag ganglionul simpatic

paravertebral de trunchiul nervului spinal.4. Ramura ventral. Ramura ventralformeazplexuri, cu excepia regiunii toracale,

unde pstreazdistribuia metameric, formnd nervii intercostali.5. Ramura dorsal. Ramura dorsal are distribuie metameric pe toat lungimea

mduvei.Ramurile ventrali dorsalsunt mixte, coninnd fibre senzitive i motorii somatice i

vegetative.Ramura ventral formeaz plexuri, cu excepia regiunii toracale, unde pstreaz

distribuia metameric, formnd nervii intercostali.Ramura dorsalare distribuie metamericpe toatlungimea mduvei.

ANATOMIE APLICAT

A. LEZIUNI MEDULARE I RADICULARE

Leziunile radiculare i/ sau radiculare sunt produse de:- traumatisme vertebro-medulare- tulburri ale circulaiei sangvine medulare, de tip ischemic sau hemoragic- afeciuni inflamatorii (microbiene, virale, alergice sau autoimune)- afeciuni vertebrale (mai frecvent hernia de disc)

-

tumori medulare , meningeale, vasculare sau vertebrale.Factorii incriminai pot produce, direct sau prin compresiune:

- leziuni radiculare- leziuni medulare parcelare

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

46/310

46

- sindroame de seciune medularparial- sindromul de seciune medulartotal.

1 Leziuni radiculare

Secionarea rdcinilor dorsale ale nervilor spinaliafecteaztoate tipurile de aferenele medulare i sensoete de tulburri de sensibilitate ipsilaterale i abolirea reflexelor, n teritoriile nervilor afectai, prin lezarea

componentei aferente a arcului reflex medular.Tulburrile de sensibilitate sunt evidente doar n cazul lezrii mai multor rdcini posterioare deoarecedermatoamele Head sunt deservite de dourdcini.

n cazul secionrii unei singure rdcini tulburrile de sensibilitate sunt mascate prin fenomenul deoverlaping.

Contracia voluntara muchilor nu este afectat, calea motorie fiind intact.Consecutiv secionrii rdcinilor posterioare, se produce degenerarea:

- neuronilor medulari ( n special din lamele I-VI i selectiv din lamele VII i VIII),- cordoanelor posterioare- neuronilor din nucleii gracil i cuneat din bulb.

Leziunile iritative ale fibrelor vegetative din rdcina posterioarproduc cauzalgia, durere cu caracter dearsur, ce apare n special n teritoriul nervilor cu componentvegetativimportant(trigemen, median, tibial)

Secionarea rdcinilor anterioare ale nervilor spinali produce paralizia unitilor motorii interesate

nsoit de amiotrofie i tulburri neurovegetative. De asemenea sunt abolite reflexele mono i polisinaptice nteritoriul motor afectat.

Sindromul cozii de cal, asemntor unei seciuni medulare totale inferioare, se caracterizeazprin:- tulburri motorii la nivelul musculaturii membrelor inferioare (paraplegie totalcu hipotonie, areflexie

rotuliani achilian, amiotrofie) i al sfincterelor striate vezical i rectal- tulburri senzitive la nivelul tegumentelor membrelor inferioare i al perineului (inclusiv al organelor

genitale externe)- tulburri vegetative manifestate prin tulburri n funcia vezicii urinare, rectului i organelor genitale.

2 Leziuni medulare parcelare

Unele afeciuni determinleziuni medulare pariale, specifice:a. Sindromul de neuron motor periferic.Termenul de neuron motor periferic definete neuronul efector al cilor descendente, respectiv neuronii

somatomotorii i viscromotori medulari i din nucleii motori ai trunchiului cerebral.Leziunile iritative ale neuronului periferic somatomotor apar n leziuni ale cornului anterior i se manifest

prin fasciculaii musculare iar procesele de deficit se manifest, n funcie de intensitatea leziunii, prin pareze(deficit motor moderat) sau paralizii (deficit motor marcat). Consecutiv leziunii medulare, apare atrofia fibrelormusculare denervate.

Leziunile neuronului periferic vegetativ duc la tulburri vasculo-trofice importante n teritoriulcorespunztor i perturbri funcionale viscerale( dacleziunea este ntins).

b. Sindromul de scleroz lateral amiotrofic se caracterizeaz prin degenerarea neuronilormotori centrali (inclusiv a tracturilor cortico-spinale) i periferici, reliznd triada: paralizie-amiotrofie-fasciculaiimusculare ( fig. II 11 a.).

c. Sindromul de degenerare combinat a cordoanelor medulare apare frecvent n anemia

Biermer (sindrom neuro-anemic) i este cauzat de degenerarea fasciculelor spinobulbare, spinocerebeloase i aletracturilor corticospinale Se manifest prin tulburri ale sensibilitii proprioceptive contiente i incontiente,tactile epicritice, ataxie motorie i areflexie osteo-tendinoas(fig. II 11 b.).

d. Sindromul de disociaie siringomielic se datoreaz lezrii fibrelor spinotalamice laterale care sedecuseazpreependimar, ca urmare a dilatrii canalului ependimar sau consecutiv unei hemoragii locale (fig. II 11c.).

Se manifest prin disociaie senzitiv de tip siringomielic: abolirea sensibilitii termice i algeziceconcomitent cu pstrarea celorlalte modaliti senzoriale.

n stadii avansate, prin ntinderea leziunilor, siringomielia realizeaz sindromul de seciune medulartotal.

e. Sindromul de disociaie tabeticapare n faza teriara sifilisului sau n sindroamele pseudotabeticeca urmare a lezrii cordoanelor medulare posterioare (fig. II 11 d).

Se manifestprin disociaie senzitivde tip tabetic: abolirea sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive

contiente concomitent cu pstrarea celorlalte modaliti senzoriale (termoalgezici tactilprotopatic

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

47/310

47

FIG. II. 11

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

48/310

48

3 Sindroame de hemiseciune medularrealizeaz tablouri variate, n funcie de nivelul i ntinderealeziunii.

Sindromul de hemiseciune medular Brown-Sequard (fig. II 11 e) se caracterizeaz prin urmroarelemanifestri aprute sub nivelul leziunii:

-contralateral- paralizie motorie i vasomotorie- abolirea sensibilitii termoalgezice

-

abolirea sensibilitii proprioceptive incontiente-ipsilateral- abolirea sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive contiente.

Dac leziunea se afl la nivel C8-T2, prin interesarea centrului ciliospinal, se adaug sindromul Claude-Bernard-Horner, caracterizat prin mioz, enoftalmie i ngustarea fantei palpebrale.

n leziunile medulare caudale sunt afectate i funciile vezicii urinare, rectului i aparatului genitale.

4 Sindromul de seciune medulartotalDetermintulburri a cror gravitate i amploare sunt cu att mai mari cu ct nivelul leziunii este mai nalt.Seciunea cervicalnalt(superior de C3) este mortaldatoritparaliziei respiratorii.Seciunile medulare situate inferior de C5 permit supravieuirea i evolueazn mai multe faze:- faza de oc medular, care dureazn medie trei sptmni i se caracterizeazprin:

- para sau tetraplegie flasc

-

areflexie somatici vegetativ- abolirea sensibilitii sublezional- tulburri sfincteriene (retenie de urini materii fecale i incontinenurinarprin prea plin)- tulburri trofice (escare).

- faza de automatism medular, n care reapare activitatea reflexsublezional i care se manifestprin:- tetraplegie sau paraplegie spastic- anestezie n teritoriul sublezional- exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase- hipertonie muscular- reinstalarea reflexelor vegetative medulare.

B. REACTIVITATEA FIBRELOR NERVOASE PERIFERICE

1.

Reactivitatea fibrelor nervoase la anestezie.

Transmiterea potenialelor de aciune n fibrele nervoase poate fi blocat printr-o serie de mecanisme,rezultnd diferite grade de anestezie / paralizie. Substanele chimice utilizate n anestezia local acioneaz prin

blocarea transportului ionilor prin membrana plasmatic.Susceptibilitatea fibrelor nervoase la anestezice variazn funcie de diametrul fibrelor.Primele fibre ce rspund la anestezie sunt cele cu diametru mic, slab mielinizate. Iniial, are loc blocarea

potenialelor de aciune la nivelul nodurilor Ranvier. Ulterior conducerea este blocat i n restul fibreloramielinice.

Conducerea n fibrele cu diametru mare (cu teac de mielin bine dezvoltat) este blocat doar deconcentraii mari de ageni anesteziani.

Consecine:

-

la concentraii mici de anestezic se realizeaz blocarea transmiterii durerii (condus prin fibre dediametru mic) n timp ce sensibilitatea tactil epicritic i contracia muscular (deservite de fibrenervoase cu diametru mare, bine mielinizate) nu sunt afectate.

- la concentraii mari de anestezic dispare transmisia tuturor modalitilor senzitive i se instaleazparalizia muscular.

2. Reacia fibrelor nervoase la anoxie.

Fibrele nervoase slab mielinizate sunt mai rezistente la anoxie dect fibrele nervoase groase. De aceea, nhipoxia produs prin compresie, conducerea este blocat mai nti n fibrele groase. Apare astfel o disociaiecaracterizat prin perceperea durerii n timp ce sensibilitatea tactil epicritic i contractilitatea muscular suntabolite.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

49/310

49

FIG. II. 12

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

50/310

50

3. Reacia fibrelor nervoase la leziuni

Restabilirea funcionalitii nervilor periferici n urma unei leziuni este dependentde tipul injuriei.

a. n situaia n care s-a produs lezarea axonului i a tecii de mielin, distal de leziune se producedegenerarea. Dac endonervul este intact, regenerarea fibrei nervoase se realizeaz prin nmugurirea distal a

poriunii de axon situat proximal de leziune. Axonul crete de-a lungul tubului reprezentat de endonerv,

realizndu-se o recuperare complet.b. Dacntre cele douporiuni ale axonului lezat (mpreuncu endonervul) existun interval saudecalaj de civa milimetri, refacerea este dificil i n general parial. ntre cele dou capete se formeaz ocicatrice conjunctivo-glial (neurinom traumatic), ce determin senzaii neplcute de tipul paresteziilor sau adurerilor n membrul fantom, necesitnd o intervenie de microchirurgie pentru excizarea cicatricii i apoziia celordouextremiti ale fibrei.

Odatce se realizeazcontinuitatea axonului, mugurele axonal crete cu o ratde 2-5 mm/zi.Dup conectarea cu organul int ncepe remielinizarea axonului (frecvent cu reducerea distanei

internodale, ceea ce duce la ncetinirea transmisiei).Dac distana parcurs de regenerarea axonului este foarte mare, n timp se poate instala degenerarea

organului int, ceea ce mpiedicrecuperarea integrala funcionalitii complexului fibreferent- efector.Regenerarea fibrelor senzitive este mai precoce pentru cele ce conduc sensibilitate tactilprotopaticdect

pentru cele ce conduc sensibilitate dureroasi termic. Tardiv i incomplet, se regenereazi fibrele ce conduc

sensibilitatea tactilepicritic.

G. MENINGELE SPINALE

Meningele spinale le continu pe cel cerebrale la nivelul gurii occipitale i suntreprezentat de:

- pahimeninge, dura mater- leptomeninge, arahnoida i pia mater.

G. 1. DURA MATERSPINAL, spre deosebire de dura mater cranian, este alctuitdintr-un singur strat (vertebrele prezentnd periost propriu).

Dura mater spinalare structurconjunctiv, fiind alctuitdin esut conjunctiv fibros,cu multe fibre de colagen i foarte puine fibre elastice, slab vascularizat.

Fibrele de colagen sunt dispuse n reele suprapuse ce alctuiesc o mecanostructuraproape inextensibil. Aceastorganizare i conferrezistencrescut, dura mater avnd rol de

protecie mecanic.Dura mater spinalalctuiete o tuniccilindricce se ntinde de la planul orizontal ce

trece prin gaura occipitalmare pnla planul orizontal ce trece prin vertebra S2 (fig. II 12).Superior ader la gaura occipital mare, unde continu cu stratul meningeal al durei

mater cerebrale, i la faa posterioara corpurilor vertebrale C2-C3.Pe toatlungimea este ntritde tracturi fibroase provenite din ligamentul longitudinal

posterior al coloanei corpurilor vertebrale.Caudal de S2 formeazmpreuncu filum terminale ligamentul coccigian ce se inserpefaa posterioara corpului vertebrei coccigiene 2.

n plan frontal trimite expansiuni ce formeazteci durale rdcinilor nervilor spinali. Lanivelul gurilor intervertebrale teaca dural a trunchiului nervului spinal se continu cuepinervul. n regiunea cervical, jonciunea dura mater-epinerv ader la periostul gurilorintervertebrale (fig. II 12 a).

Aceastdispoziie determin scderea mobilitii durei mater i respectiv a mduvei nsens vertical i orizontal, asigurnd protecia mduvei spinrii fade ocuri.

Dura mater spinal este separat de periostul vertebral prin spaiul epidural ce conineesut conjunctiv adipos areolar n care se aflcomponenta interna plexului venos vertebral.

ntre dura mater i arahnoid se gsete un spaiu virtual, spaiul subdural ce conine olamfinde lichid.

5/20/2018 139740203-SNC-Niculescu

51/310

51

G. 2. ARAHNOIDA SPINAL, este reprezentatde un strat de esut conjunctiv lax,dispus ca o pnzde pianjen (ceea ce a determinat denumirea acestei foie).

Arahnoida este avascular. Spre deosebire de arahnoida cranian, arahnoida spinalprezintpuine trabecule ce o leagde pia mater.

Arahnoida spinalcptuete dura mater, inclusiv tecile nervoase.ntre arahnoid i pia mater se afl spaiul subarahnoidian prin care circul lichidul

cefalorahidian. Datorit slabei aderene ntre pia mater i arahnoida spinal, spaiulsubarahnoidian este mai regulat, inelar pe seciune transversal.

Spaiul subarahnoidian situat ntre L1-L2 (limita inferioar a mduvei spinrii) i S2(limita inferioar a sacului dural) poart numele de cistern lombar. Conine o cantitatecrescutde LCR n care se aflfilum terminale i nervii cozii de cal. Reprezintlocul de elecie

pentru realizarea punciilor i a anesteziei nervilor lombosacrali.

G. 3. PIA MATER SPINAL, ca i cea cranian, este o membran conjunctivo-vascularce prezintdoustraturi:

- stratul intern (pia intima) aderla esutul nervos i este avascular- sratul extern (epipia) este vascularizat.

Pia mater spinalacopersuprafaa medulartrecnd peste fisura medianventral. Lanivelul fisurii ventrale, cele doufoie se ndeprteazformnd linia spendens, la nivelul creia,ntre cele dou