124115553 reabilitarea membrului superior 19-11-2012 1

Umrul

Funcionarea normal a umrului necesit coordinarea micrilor articulaiilor sterno-clavicular(SC),acromio-clavicular(AC),scapulo-humeral(SH),scapulo-toracic i a interfeei dintre coafa rotatorilor i arcul coraco-acromial.Ridicarea braului necesit minimum 30-40 de grade de elevaie clavicular i cel puin 45-60 de grade de rotaie scapular. Micarea prin aceste articulaii este realizat de interaciunea a 30 de muchi. Modificrile patologice n orice poriune stric biomecanica umrului. Scopul primar al acestui complex al umrului este de a poziiona mna n timpul activitilor zilnice.n timpul activitilor atletice deasupra capului(aruncare i servire) funcia secundar a umrului este de a canaliza forele muchilor membrelor inferioare i trunchiului ctre membrele superioare. Abilitatea de a executa aceste aciuni se datoreaz mobilitii i stabilitii articulaiei SH.

Umrul

Datorit particularitilor anatomice(cap humeral mare ntr-o glen mic)mobilitatea este extrem n detrimentul stabilitii.Scapula este foarte mobil pe peretele toracic,permindu-i s urmeze humerusul,poziionnd glena i evitnd impingementul acromial.

Stabilitatea este crescut de labrumul glenoidian care adncete i lrgete glena.Ea este determinat de structurile moi din jur.Ligamentele SH(superior,medial i inferior) i capsula realizeaz stabilizarea static i limiteaz translaia i rotaia capului humeral n glen.

Ligamentul SH medial mpiedic translaia anterioar cu braul n rotaie i abducie sub 90 de grade..Ligamentul SH inferior este cel mai important stabilizator anterior n rotaie extern i abducie peste 90 de grade-cea mai instabil poziie a

Umrul

Figura A, Osteologia SH.

B, Musculatura SH. C,coafa rotatorilor tendoanele muchilor supraspinatus,

infraspinatus, teres minor i subscapularis. D,articulaia acromio-clavicular-mrginit de ligamentele AC si CC E, ligamentul AC confer stabilitate anteriorposterior i medial

lateral articulaiei AC iar ligamentele CC confer stabilitate vertical .

Articulaia sternoclavicular are ligamente puternice-costoclavicular, sternoclavicular, i interclavicularcare contribuie la stabilitate.

Umrul

Articulaia Scapulo-Humeral

Abducie 140 grade

Rotaie intern/extern 90 grade/90 grade

Translation

Anterioarposterioar 510 mm

Inferioarsuperioar 45 mm

Rotaii totale

Baseball 185 grade

Tenis de cmp 165 grade

Importana istoricului n diagnostic

Elementele cruciale urmrite in istoric sunt urmtoarele 1. Vrsta: multe acuze sunt caracteristice unei anumite vrste. 2. Acuzele subiective cele mai frecvente includ

durerea,instabilitatea,slbiciunea,crepitaiilee i redoarea a cror caracter i localizare ofer indicii de dg.

3. Detalii despre instalarea simptomelor:au o origine traumatic ,s-au instalat lent,insidios sau sunt secundare unor activiti ocupaionale sau de recreere.

4. Durata acuzelor i dac sunt acute,subacute sau cronice? 5. Rspunsul la tratamente anterioare: dac a luat sau nu

medicamente,infiltraii,fizioterapie sau operaii.Nu presupunei c dg anterior este corect i c tratamentul precedent a fost potrivit..

6. Boli asociate: Diabetul i hipotiroidismul sunt asociate cu capsulita adeziv; bolile

reumatice pot prezenta dureri de umr; depresia,asigurrile de sntate pot accentua simptomele SH.

Cele mai des ntlnite afeciuni ale umrului

-Leziunile coafei rotatorilor

-Instabilitatea SH - Detaarea labrumului glenoidian superior-leziunea SLAP -Diskinezia scapulo-toracica - Tendinita calcifiant -Tendinita bicipital -Artroza acromio-clavicular - Artroza SH - Patologia coloanei cervicale - Fracturi

Leziunile coafei rotatorilor

Cel mai frecvent dup 40 de ani,excepional i la copii.Sunt caracteristice populaiei n vrst astfel nct oricine peste 60 de ani poate avea o leziune de coaf pn la proba contrarie

Pacienii tineri cu simptome de coaf au mai degrab o iritaie a coafei dect leziuni structurale,datorate instabilitii SH,leziuni slap etc

Debutul este insidios , dar cel mai des traumatic sau prin suprasolicitare prin mecanisme de abducie-rotaie extern.La btrni apar frecvent dup cderi.

Leziunile coafei rotatorilor

Durerea nocturn este caracteristic i poate mpiedica somnul sau trezete pacientul.O poziie de confort este cu braul deasupra capului i mna sub cap(aa numita poziie Soho) Durerea este minim la folosirea braului sub mamelonar i maxim ntre 90-120 grade de elevaie-abducie activ.Coborrea braului de deasupra capului este deseori mai dureroas dect ridicarea lui.Uneori pacienii descriu crepitaii care se asociaz cu rupturi complete sau cu ingroarea coafei n leziuni cronice cu aderene subacromiale.

Durerea este localizat subacromial sau n unghiul antero-lateral acromial cu iradiere spre inseria deltoidului.De obicei este o durere surd,exacerbat de rotaia intern i ridicarea braului deasupra capului.

Nu iradiaz sub nivelul cotului,reacioneaz la medicaie antiinflamatorie i mai ales infiltraii subacromiale cu cortico-steroizi dar reapar dup o perioad variabil de timp.

Instabilitatea scapulo-humeral

Cel mai des la pacienii sub 30 de ani.La copii i adolesceni este virtual unica acuza SH.La populaia btrn este asociat cu rupturi masive ale coafei rotatorilor.de obicei are origine traumatic.

Cnd suspicionm instabilitatea trebuie s apreciem: (1) gradul ei(subluxaie versus luxaie), (2) debutul(traumatic versus atraumatic sau suprasolicitare), (3) direcia sau direciile instabilitii (anterioar,posteriorar sau multidirectional), i(4) dac exist o component voluntar

Cea mai comun direcie de instabilitate este anterioar/inferioarof instability, whether traumatic or occult, is anterior/inferior. The direction of instability can be determined during the history with specific questions related to the arm position that produces symptoms: external rotation, with or without abduction reflects an anterior/inferior laxity pattern (e.g., pain with the cocking position during throwing). Pain during the follow through when throwing or during activities that position the arm in forward flexion/adduction/internal rotation suggests posterior instability. Pain that is associated with activities that apply primarily inferior distraction force to the shoulder, such as carrying a heavy object like a suitcase or a pail of water, suggests inferior capsular laxity and multidirectional instability.

Subtle glenohumeral instability is associated with a nondescript level of discomfort and diffuse pain about the shoulder girdle. The discomfort is characteristically poorly localized and may be scapular and at the posterior joint line, or anterior subacromial mimicking rotator cuff discomfort. Often patients will relate that use of the arm overhead produces numbness and tingling radiating down the arm without a specific dermatomal distribution. This is known as the dead arm syndrome. A history of repetitive microtrauma, such as participation in swimming or throwing sports, without proper pre-participation conditioning is characteristically present when atraumatic glenohumeral instability produces symptoms in teenage athletes. Although labral pathology is often associated with glenohumeral instability, its presence cannot generally be predicted by specific questions during the history.

If occult glenohumeral instability was not recognized, there are associated deficits in scapulothoracic function and core stability, or poor technique was not adequately addressed during treatment, there may be a history of failed medication use, rehabilitation, or surgery.

Leziunea labrumului superior glenoidian(SLAP)

Nu are simptome unice,distincte.Pacienii localizeaz durerea n posterior sau n interiorul articulaiei,care se poate insoi de ,,pocnituri,, sau senzaia de ,,agare,, Caracteristic produc simptome secundare de coaf sau sunt asociate cu un istoric sugestiv de instabilitate SH. Unii descriu traum n antecedente sau participarea n sporturi cu aruncri.

DISKINEZIA SCAPULO-TORACIC Contribuie la simptomatologia umrului ca rezultat al iritrii secundare a coafei

rotatorilor sau altor uniti muchi-tendon aprute prin supraincrcare biomecanic.Este deseori ntlnit la schimbarea obiceiurilor ocupaionale sau de recreaie.

CAPSULITA ADEZIV(UMRUL INGHEAT)

Nu este cauzat de traum dei unii pacieni leag simptomele de traume minore.Caracteristic pacienii contientizeaz problema cnd au dificulti in a-i duce mna la spate(datorit unui deficit de rotaie intern).Simptomele sunt progresive,cu nghearea umrului.Deseori durerea este dat de afectarea secundar a coafei rotatorilor.Pacienii pot descrie i disconfort posterior cu localizare la nivelul muchiului trapez sau periscapular datorit oboselii musculare ce apare prin compensare mobilitii sczute gleno-humerale.Este frecvent n diabet i hipotiroidie unde este de obicei bilateral.

Tendinita calcifiant

Este caracterizat de instalarea insidioas dar rapid a durerii extreme subacromiale sau pe faa extern a umarului,caracteristic la pacienii de vrst medie.Deseori analgezice majore sunt necesare pentru controlul durerii.

Tendinita bicipital

Pe msura naintrii in vrst patologia capului lung al bicepsului devine o surs frecvent de durere n umr..Este deseori asociat cu rupturi ale coafei rotatorilor.Totui durerea originar din biceps este pe faa anterioar a braului spre deosebire de cea din leziunile coafei care sunt localizate lateral.Poate iradia n cot dar de obicei nu sub nivelul cotului.Deoarece bicepsul este un supinator al antebraului,pacienii cu patologie bicipital se plng de dureri legate de rotaia antebraului(de exemplu la deschiderea clanei unei ui)

Degenerescena(artroza) acromio-clavicular

Simptomatic este durerea localizat n partea superioar a umrului care crete n adducia orizontal a braului spre partea opus(deoarece comprim articulaia AC) sau n abducia braului deasupra capului.Fenomenul poate fi acut,n urma cderii pe umr sau se instaleaz lent n timp.Poate determina diskinezie scapulo-toracic i afectarea coafei rotatorilor.

Artroza SH Determin dureri SH generalizate i pierderea progresiv a mobilitii.Poate fi

secundara operaiilor precedente sau leziunilor masive ale coafei rotatorilor.producing generalized aching shoulder pain particularly in elderly women. Simptomele sunt mai crescute noaptea i mai tolerabile in timpul activitilor zilnice.Artrita reumatoid poate afecta articulaia SH,dar n special la adulii tineri intereseaz i articulaiile AC si SC.

Patologia coloanei cervicale Durerea iradiaz din gt spre partea posterioar sau superioar SH i apare la

mobilizarea gtului.Durerea este mai mare seara i se amelioreaz noaptea . La oameni n vrst poate aprea mpreun cu o leziune a coafei. n caz de compresie radicular,cel mai des C5 i C6,simptome radiculare(neptur,njunghiere,arsur) apar la nivelul antebraului i minii in dermatoamele specifice.

Fracturi

Posttraumatice dar la osteoporotici fort poate fi minim.Mecanismul poate fi direct(cdere pe umr) sua indirect(cdere pe bratul ridicat).Durerea este imediat,localizat precis,sever.Dg este confirmat de Rtg.

Scopurile recuperrii umrului

Amplitudinea micrii

Exist aprecieri vizuale sau teste ,,rapide,, de evaluare a micrii umarului.Acestea includ micri combinate cum ar fi testul scrpinatului(Appley),palparea umrului controlateral i dusul minii la spate .Aceste teste rapide sunt ideale pentru aprecierea asimetriei globale dar nu sunt obiective n afectrile izolate.

testul scrpinatului(Appley)

Palparea umrului controlateral

Palparea apofizelor spinoase


Este necesar evaluarea micrilor izolate SH.Astfel aprecierea structurilor posterioare se face prin msurarea izolat a rotaiei interne SH.Braul este meninut n rotaie intern n timp ce scapula este stabilizat prin fixarea coracoidei i a spinei i urmrirea micrii.

Evaluarea structurilor SH posterioare

Msurarea rotaiei interne


Prin tensionarea structurilor posterioare humerusul nu se mai roteaz intern i determin micarea scapulei ce va fi perceput de examinator care apreciaz astfel rotaia intern izolat SH. Proba se face bilateral.O diferen mai mare 20 de grade de rotaie intern poate fi precursorul unei afectri SH.


Imediat dup vindecarea prilor moi ncep micrile pasive n toate direciile clasice dac nu exist contraindicaii.

Iniial cu pacientul n poziie culcat,cu braul n poziie confortabil i cotul flectat la 90 de grade pentru a contracara gravitaia i a scurta braul de prghie de la nivelul membrului superior.Pe msur ce durerile scad n intensitate se trece la poziie seznd sau n picioare.

Dup ce miscrile active sunt permise ,un deziderat precoce este obinerea unei flexii de 90 de grade i a unei rotaii externe de 45

n cazul pacienilor operai este responsabilitatea chirurgului s obin intraoperator cel puin 90 de grade de elevaie stabil pentru ca terapeutul s fie n stare s obin acelai grad de micare.Din acest punct al recuperrii metodele includ micri active asistate,mobilizri pasive i stretching.

Mobilizare activ asistat

Mobilizare pasiv


Reducerea durerii-analgezia. Micarea poate fi limitat de durere i edem care

sunt rezultatul fie al traumei iniiale sau al interveniei chirurgicale.

Analgezia se poate obine prin repaus(imobilizare),crioterapie,ultrasunete,cureni galvanici,medicaie oral i injectabil .Crioterapia prelungit postoperatorie scade temperatura spaiilor subacromial i SH determinnd reducerea durerii,somn odihnitor i creterea coeficientului de satisfacie .

A-ultrasunete,B-cureni galvanici,C-crioterapie


Tonifiere muscular

Debutul tonifierii este dependent de diagnostic.Astfel ntr-un sindrom simplu de impingement exerciiile pot ncepe a doua zi pe cnd o leziune operata de coaf de rotatori poate necesita pn la 10 sptmni pentru a permite ,,prinderea,, tendonului de marea tuberozitate.

Tonifierea se obine prin diverse exerciii,cele de baz fiind contraciile izometrice.

Leziunile coafei rotatorilor.

Sunt printre cele mai frecvente cauze de disconfort SH.Frecvena lor crete cu vrsta ajungnd la 33% in decada 6-7 i la 100% la cei peste 70 de ani conform unui larg studiu pe cadavre.Studii recente arat c ar putea fi i o predispoziie genetic.

Coafa este alctuit din patru muchi-subscapular,supraspinos,infraspinos i teres minor avnd origine scapular i inserie humeral.Ei au trei funcii-rotaia capului humeral,stabilizarea acestuia n glen i asigur echilibrul muscular prin stabilizarea articulaiei SH la contracia grupelor musculare mari ale umrului.


Leziunile pot fi clasificate n

-acute

-cronice

-pariale

- totale

-traumatice

-degenerative.


Cele totale pot fi clasificate i dup suprafaa lor,in cm.ptrai.Toi aceti factori,mpreun cu istoricul pacientului joac un rol determinant n tratament.

Mici(01cm2)

Medii (13cm2)

Mari (35cm2)

Masive (>5cm2)


Scopurile tratamentului recuperator postoperator sunt-reducerea durerii,mbuntirea mobilitii,tonusului muscular,a funciei i reinseria social.

Tratamentul chirurgical este de 3 tipuri

Clasic

Minim deschis(,,mini open,,)

Artroscopic


Tratamentul chirurgical clasic presupune dezinseria deltoidului de pe acromion si clavicul motiv pentru care reluarea micrilor active nu este permis dect dup minimum 8 -10 sptmni n funcie de calitatea esuturilor i reinseria deltoidului

Tehnica mini deschis(mini-open) este popular deoarece nu are morbiditatea tehnicii clasice .Se folosete o incizie mic(sub 3 cm),muchiul deltoid este desfcut n lungul fibrelor i nu necesit dezinserie astfel nct reabilitarea incepe mai repede.De asemenea ea permite reinseria transosoas ,,la vedere,,. Dezavantajul este o cretere de cca 11-20% a redorii articulare comparativ cu tehnica artroscopic.


Tehnica artroscopic permite recuperarea mai lent datorit fixrii mai slabe a tendonului comparativ cu operaiile deschise.

Avantajele ei sunt meninerea inseriei deltoidiene,durerea postoperatorie mai mic,morbiditate postoperatorie mai mic i recuperare mai ampl.

Protocol de recuperare n leziuni pariale,mici,operate artroscopic

Faza I: Faza postoperatorie precoce(sptmnile 04)

Scopuri

Meninerea/protejarea reinseriei tendinoase Creterea treptat a micrilor pasive Diminuarea durerii i a inflamaiei Prevenirea atrofiei musculare Independena n activitile zilnice(activities of daily living)


Precauii

Fr micri active ale umrului Nu ridic greuti,nu i duce mna la spate,evit

micrile brute Menine mna n ortez sau esarf i o scoate

doar pentru exercii Va folosi earf 4-5 sptmni Nu se sprijin n mna operat Toaleta i pansarea inciziilor


Zilele 1-6

Ortez de abducie i n timpul somnului.Se scoate doar la exerciii de pendul pasiv(minim 3x/zi)

Mobilizare activ a degetelor,pumnului i cotului minimum de 3 x/zi Exerciii de apucare 3x/zi Micri active ale coloanei cervicale Micri pasive ale umrului n decubit dorsal Flexia braului la 110 grade Rotaie extern/intern in plan scapular sub 30 de grade Crioterapie cu efect antalgic i antiinflamator zilele 1-3 20 minute/or

iar n zilele 4-7 dup exerciii sau la nevoie


Zilele 7-35

Orteza de abducie Sling n permanen pn n sptmna 4 Micri de pendul Micri pasive pn la toleran n decubit dorsal


Flexia ct permite

Rotatia extern n plan scapular sub 30 grade

Rotaia intern n plan scapular pn pe piept

Micri active ale cotului,antebraului,pumnului i degetelor

Micri izometrice/izotonice ale cotului,antebraului,pumnului i degetelor


Crioterapie la nevoie

Mers pe jos,biciclet.

Fr alergare sau jogging

Aquaterapie de la 3 sptmni postoperator dup vindecarea plgilor


Criteriile de trecere la faza 2

Flexia pasiv 125 grade Rotaia extern pasiv n plan scapular 60grades (dac pe partea

sntoas>80 degrees) Rotaii interne pasive n plan scapular 60 degrees (dac pe partea

sntoas >80 degrees) Abducia pasiv n plan scapular 90 degrees Nu se fac exerciii pasive la scripete


FAZA 2: sptmnile 512

Scopuri

Vindecarea esuturilor Evitarea stressului asupra acestora Reluarea gradual complet a micrii pasive Scderea durerii i inflamaiei


Precauii

Nu ridic greuti Nu sprijin pe mini sau braesupported full body weight with hands or arms Nu micri brute Nu micri la spate Nu biciclet sau ergometru pn n sptmna 6


Spt. 5-6

Ortez/earf permanent pn n spt.6 apoi ndeprtarea treptat a ortezei cteva ore/zi

Exerciii periscapulare Micri active asistate de flexie ale umrului din clinostatism

apoi ortostatism Continuarea micrilor pasive pn la amplitudinea

maxim(de obicei nedureroase din spt.6)


Poate necesita cldur naintea nceperii micrilor Exerciii pasive la scripete

Poate necesita mobilizarea pasiv articular pn la full ROM

Crioterapie la nevoie post exerciii

Spt.7-9 Micri active,active asistate i stretching

Rotaii externe,interne izotonice


Criteriul de trecere la FAZA 3

Micri active complete

FAZA 3-spt.1016 Scopuri Micri active complete-FULL AROM Meninerea micrilor pasive complete FULL PROM Stabilitatea SH Rentoarcerea la activitile precedente Precauii Nu ridic greutati mai mari de 2 kg


Instabilitatea S-H este o problem relativ frecvent n patologia umrului,cu diverse forme-de la laxitatea simptomatic la luxaia franc.

Articulaia S-H permite o mobilitate extrem dar n detrimentul stabilitii

Fa de alte articulaii stabilitatea depinde mai degrab de esuturile moi(muchi i ligamente) dect de congruena osoas.

Instabilitatea este determinat de afectarea muscular,laxitate ligamentar i/sau anomalii osoase.

Datorit acestor caracteristici frecvena acesteia se situeaz ntre 1,7%-2,8%


Peste 90% din luxaiile S-H sunt anterioare mai ales datorit poziiei combinate de RE i ABD,comun n multe sporturi,care plaseaz umrul ntr-o poziie vulnerabil

Recidivele dup prima luxaie sunt ntre 20-50% i aproape 90% la populaia tnr-aceste date epidemiologice atrag atenia spre importana diagnosticului i tratamentului corect al instabilitii S-H

Exist multe controverse privind tratamentul.Trebuie luai n calcul factori ca vrsta,tipul/gradul de activitate,mecanismul de producere i tipul de leziune aprut.

nelegerea acestor factori va determina tipul de tratament ales

Instabilitatea scapulo-humeral-noiuni de anatomie

Mobilitatea mare a articulaiei S-H este dat i de incongruena componentelor,glena acoperind doar 25% din suprafaa capului humeral.

Dintre stabilizatorii statici,ligamentele S-H superior,mijlociu i inferior au o importan deosebit n stabilitatea umrului.Astfel cel superior i mijlociu limiteaza RE n adducie(braul lng corp) pe cnd cel inferior mpiedic translaia anterioara a capului humeral n abducie-RE.

Stabilizatorii dinamici,incluznd coafa rotatorilor i capul lung al bicepsului,pot fi mbuntii printr-un program de recuperare dup un episod de instabilitate.

De fapt,tonifierea coafei i a stabilizatorilor omoplatului sunt elementele cheie ale oricrui protocol de reabilitare al umrului.


Integritatea muchiului subscapular este foarte important n recuperarea postoperatorie.

n multe tehnici chirurgicale acesta este detaat de pe tuberozitatea mic a humerusului astfel nct recuperarea rotaiei externe i interne se face cu restricii.n schimb,dac n timpul operaiei acesta a fost ,,splitat,,(desfcut n lungul fibrelor) nu este o problem.De aceea este important colaborarea cu chirurgul pentru rezultate optime .


Este important diferenierea noiunii de laxitate i de instabilitate. Instabilitatea este laxitatea simptomatic. Instabilitatea se refer la pacienii care au un umr instabil n

anumite poziii i de obicei se nsoete de creterea laxitii n acea direcie.

Instabilitatea variaz de la microinstabilitate la subluxaie i luxaia franc sau adevrat.

Microinstabilitatea se refer la micrile patologice ale capului humeral,de obicei multidirecionale,secundare unei laxiti generalizate.

Subluxaia reprezint translaia capului humeral peste limitele fiziologice dar cu pstrarea contactului cu glena omoplatului.

Luxaia este pierderea contactului ntre suprafeele articulare ale humerusului i glenei i va necesita repunere manual.


Instabilitatea este descris n funcie de direcia ei-anterioar,posterioar sau multidirecional.

Anterioar este n peste 90% din cazuri i se poate nsoi de avulsia labrumului de pe partea antero-inferioar a glenei(leziunea Bankart) sau de fractura parcelar(Bankart osos),rupturi de subscapular i coaf etc.


Instabilitatea posterioar este mai puin frecvent,ntre 2-10%.

Apare mai ales n urma ncrcrii axiale a braului n adducie i se asociaz de obicei cu electrocutarea sau crizele epileptice.

Modificrile structurale ce apar implic structurile posterioare-Bankart inversat,avulsii osoase,m.subscapular etc.

Cea mai frecvent form de instabilitate posterioar este cea recidivant datorit avulsiei labrumului posterior i ntinderii capsulei postero-inferioare ,aa cum apare la exerciiile de mpins de la piept vertical(ncrcare axial cu braul n flexie-rotaie intern)-mpinsul halterei de pe banca de exerciii n decubit dorsal


Instabilitatea multidirecional de obicei nu se asociaz cu episoade traumatice ci este consecina unei laxiti capsulo-ligamentare congenitale sau dobndite.

Simptomele constau n translaii anormale simptomatice ale capului humeral n mai multe direcii,incluznd subluxaii sau chiar luxaii ce apar la traume minore.

De multe ori se asociaz cu laxitate generalizat ca hiperextensia policelui pe radiocarp sau hiperextensia coatelor.


Istoricul bolii Chestionarea atent a pacientului este foarte

important n diagnostic. Vei urmri mecanismul lezional,tratamente anterioare

chirurgicale sau non chirurgicale,gradul de activitate al pacientului.

Pacientul va fi ntrebat dac leziunea a fost traumatic,dac a fost subluxaie sau luxaie,dac a necesitat repunere precum i ce poziie a avut braul la incident.

Aceste ntrebri standard ale unei evaluri pot determina tipul de tratament.


Examenul clinic Urmrete corpul ntreg pentru a aprecia postura

general,poziia omoplailor Se observ asimetriile,atrofiile musculare,edemul sau

poziia anormal a omoplatului Se compar umerii d.p.d.v. structural,funcional,status

neurologic Palpatoric Fora muscular n toate planurile Se apreciaz stabilitatea prin manevre tipice


Imagistica

Radiografiile sunt extrem de importante n evaluarea instabilitii.

Sunt necesare incidena clasic A-P sau incidene speciale care evideniaz leziuni ale capului humeral sau ale glenei omoplatului.

Tomografia computerizat poate depista hipoplazii ale glenei,fracturi,osteolize humerale sau scapulare,orientri anormale(retroversia)

Rezonana magnetic vizualizeaz integritatea prilor moi-structurile capsulare,labrum,coaf,tendonul lung al bicepsului.

Instabilitatea scapulo-humeral:A i B-leziune Bankart osoas,C-RMN-ruptur labrum anterior,D-cap humeral n topora(Hill-Sachs),E-defect

osos secundar al glenei


Tratament

Conservator-se adreseaz deficitelor de lan chinetic,refacerea forei i flexibilitii umrului,propiocepia,controlul neuromuscular,mecanismele scapulo-toracice

Chirurgical-rezolv deficienele structurale care contribuie la instabilitate.


Tratamentul conservator const n imobilizare urmat de recuperare cu un terapeut cu experien.

Poziia tipic de imobilizare dup o luxaie anterioar este cu braul n rotaie intern pentru a evita poziia vulnerabil n RE-ABD.

Dup unii autori aceasta asigur doar confort,n schimb RE ar fi benefic vindecrii n poziie anatomic ntruct o leziune de labrum anterior se deprteaz de glen n rotaie intern.


Scopul imediat al tratamentului conservator este reducerea durerii i a edemului,protejarea stabilizatorilor statici i tonifierea celor dinamici.

Scopul final este creterea stabilitii globale prin exerciii


Prima luxaie tratamentul conservator are o rat mare de eec la pacieni tineri,n unele statistici mergnd pn la 90% la cei sub 20 de ani.Rezultatele iniiale cu imobilizarea n RE sunt interesante dar nu au trecut proba timpului pentru a fi universal recomandate.Tratamentul conservator este recomandat doar la pacieni vrstnici,cu risc operator crescut,cu grad de activitate sczut.

Luxaia recidivant/habitual-tratamentul chirurgical n stabilirea tipului de tratament trebuie luate n calcul

frecvena simptomelor,mrimea forei ce provoac luxaia(de ex. dac apare n timpul somnului ,ridicrii braului deasupra capului sau activiti sportive) precum i dorinele pacientului


Tratamentul chirurgical n instabilitatea anterioar

Indicaie cvasi absolut au cazurile cu defect osos al glenei de 20-25%,luxaii asociate cu fracturi deplasate ale tuberozitii mari humerale precum i luxaiile nereductibile.

Alte indicaii sunt luxaiile habituale mai mult de 3/an precum i cele ce se produc n timpul somnului

Mai demult standardul de aur al operaiilor era procedeul Bankart deschis care presupune,printr-o incizie n anul delto-pectoral reinseria transosoas a labrumului i capsulei pe glen .Aceasta se realizeaz modern sub control artroscopic dar riscul de recidiv este puin mai mare n aceste cazuri.

Indiferent de procedeele chirurgicale scopul lor este de a reface structurile capsulare antero-inferioare afectate.

n cazul procedeelor chirurgicale clasice recidiva este de aproximativ 4%.


Unele dintre complicaiile tratamentului chirurgical sunt urmtoarele-limitarea micrilor prin redoare rezidual,apariia instabilitii habituale,incapacitatea de reluare a activitilor dinaintea instabilitii i ,pe termen lung,instalarea artrozei S-H.

Din aceste motive scopurile reabilitrii sunt-protejarea structurilor operate pn la vindecare,reluarea amplitudinii de micare,tonifierea stabilizatorilor dinamici i reluarea complet a activitilor preinjurie.


Protocolul de recuperare are 4 faze a cror durat este variabil n funcie de tipul traumei, comorbiditi, procedeu chirurgical, calitatea esuturilor,etc.

Faza I-sptmnile 0-4(acut posttraum sau postoperatorie)

Faza II-spt.4-8(subacut posttraum sau postop.) Faza III-spt.8-12(cronic posttraum sau

postop.) Faza IV-dup spt.12(funcional posttraum sau

postop.)


Faza I, care este acut posttraum sau postop.,este faza de protecie prin imobilizare n ortez sau earf ntr-o poziie recomandat de medicul curant.

Se administreaz antalgice,antiinflamatorii i miorelaxante.

Poate debuta tonifierea musculaturii scapulo-toracice i a braului


Restricii-evitarea poziiilor umrului cu risc rotaia extern asociat cu abducia i distracia

Imobilizarea se face n poziie neutr sau rotaie extern,n earf sau ortez

Durata imobilizrii depinde de vrst,bazat pe vindecarea complexului capsular:

Sub 20 ani:3-4 spt. ntre 20-30 ani:2-3 spt. Peste 30 ani:10zile-2 spt. Peste 40 ani:3-5 zile


Tratamentul antalgic dureaz n medie 5-7 zile dup o luxaie traumatic

Tratamentul antiinflamator n medie 7-10 zile

Crioterapie,ultrasunete,stimulri galvanice,electrostimulare

Cldur umed naintea terapiei i ghea la sfrit


Faza II-ndeprtarea treptat a imobilizrii i creterea progresiv a amplitudinii micrii avnd grij s se protejeze procesul de vindecare al structurilor operate aflate n faza de maturare i remodelare.

Se administreaz antalgice i antiinflamatorii la nevoie.

Se execut micri de amplitudine mic pentru protecie dar se continu tonifierea celorlalte grupuri musculare din lanul kinetic

Se execut exerciii pentru activarea receptorilor mecanici articulari

Se ncep exerciii funcionale de baz


Faza III-normalizeaz amplitudinea micrii prin creterea tonusului,forei i rezistenei musculare la nivel scapulotoracic, scapulo-humeral,coaf rotatori i bra .

Se folosesc exerciii cu lan kinetic nchis i deschis.

Exerciiile de stabilitate neuro-muscular dinamic .


Faza IV-final,se axeaz pe ntoarcerea la activitile funcionale

Se continu exerciiile de meninere a amplitudinii de micare(permise bineneles de operaie)

Exerciiile terapeutice sunt orientate spre specificul activitii anterioare a a pacientului,indiferent dac acesta se va ntoarce la lucru sau sport

Sunt implementate exerciii avansate de antrenament senzorial-motor pentru facilitarea activitilor funcionale

Sunt implementate i exerciiile pliometrice. La finalul fazei pacientul este supus unor teste de evaluare

ce reprezint criteriile pentru reluarea activitilor

Capsulita adeziv

Capsulita adeziv este o afeciune caracterizat prin pierderea progresiv,dureroas a mobilitii active i pasive scapulo-humerale n planuri multiple Aproximativ 2-5% din adulii ntre 40-70 de ani dezvolt

capsulit adeziv,cu inciden crescut n rndul femeilor i al persoanelor cu diabet sau afeciuni tiroidiene

Clasificare:-primar(apare independent de alte patologii) i secundar .

Cea secundar poate fi sistemic(de ex.asociat cu diabetul),extrinsec(de ex.asociat cu o fractur de 1/3 medie de humerus) i intrinsec(asociat cu o leziune a coafei rotatorilor)

Capsulita adeziv

Are mai multe stadii. n stadiul dureros sau preadeziv pacienii acuz

durere moderat i scderea mobilitii scapulo-humerale.Totui,n narcoz,amplitudinea micrilor pasive este maxim. D.p.d.v. histologic exist sinovit,hiperplazie i angiogenez n partea antero-superioar a capsulei dar fr inflamaie

Existena multiplelor celule nervoase n probele de esut recoltate pentru examen histo-patologic ar explica de ce capsulita este att de dureroas.

Capsulita adeziv

n faza 2, ,,de ngheare,,continu hiperplazia sinovial i proliferarea fibroblatilor ducnd la diminuarea micrii prin formarea esutului cicatricial intraarticular

In stadiul 3-,,ngheat,,-aderenele intrarticulare scad volumul articular i duc la dispariia micrii.Durerea atinge un platou sau scade.

Contractura scapulo-humeral este maxim n partea anterioar capsular

Capsulita adeziv

Faza 4,de ,,dezgheare,,sau recuperare,se caracterizeaz prin redoare nedureroas i mbuntirea micrii

Dup unii autori durata fiecrei faze variaz astfel:faza I ntre 0-3 luni,faza 2 ntre 3-9 luni,faza 3 ntre 9-15 luni i faza 4 ntre 15-24 de luni.

Nu exist o patogenez bine stabilit a bolii existnd cauze multiple:boli autoimune,neuropatii,imobilizri ale umrului,traume,neuropatia de compresie a suprascapularului,trisomia cromozomilor 7 i/sau 8.Exist afeciuni favorizante:Boala Dupuytren,Parkinson,osteoporoza,boli cardio-vasculare,atac vascular cerebral,hiperlipidemia,chirurgia cardiac

Capsulita adeziv

Debutul bolii este lent,insidios.Severitatea simptomelor depinde de stadiul bolii n momentul examinrii.

Durerea este global,uneori cu localizare la nivelul inseriei muchiului deltoid cu iradiere n cot.

Durerea este exagerat de micare i se linitete n repaus.

Durerea poate crete noaptea i ntrerupe somnul.Micrile la spate,deasupra capului i ncruciate sunt reduse.

Pe msura evoluiei pacienii gsesc cu greu poziii confortabile ale braului.

Capsulita adeziv

Limitrile active i pasive ale micrii scapulo-humerale sunt multiplanare,mai mari de 50% i se nsoesc de creterea compensatorie a micrii n articulaia scapulo-toracic.

Un semn caracteristic este limitarea rotaiei externe a braului n poziia lng corp (datorit contracturii rotatorilor i ligamentului coraco-humeral).Aceasta se nsoete de o imagine radiografic negativ spre deosebire de limitarea RE n alte afeciuni(artroz,fracturi,luxaie posterioar,bursit calcar) care au imagini radiografice specifice.

Astfel diagnosticul de capsulit adeziv se bazeaz deseori pe limitarea rotaiei externe neutre pasive i radiografii normale.

Capsulita adeziv

Pentru diagnostic pot fi utile rezonana magnetic i ultrasonografia.Aceasta din urm are un rol substanial datorit costurilor reduse,portabilitii i lipsei radiaiilor ionizante.

Capsulita adeziv

Tratament

Pacientul trebuie prevenit n legtur cu durata lung a bolii i implicit al evoluiei lente a progreselor.

Trebuie evitat un tratament agresiv care ar agrava fibroza local i accentua boala

Pacientul trebuie ncurajat s fac exerciii de auto-stretching de intensitate redus care pot reduce durerea,induce relaxarea muscular i menine sau crete amplitudinea micrii

Pentru majoritatea pacienilor scderea durerii este mai important dect ameliorarea micrii.

Capsulita adeziv

Pacienii care nu rspund la tratamentul conservator pot beneficia de manipulare sub anestezie general,distensia articular i ,,releasing,, artroscopic.

Distensia articular cu soluii saline i steroizi a avut efecte benefice pe termen scurt dar deocamdat nu este clar superioar altor procedee

Mobilizarea prin translaie sub anestezie are efecte bune pe termen scurt i lung,cu rate de succes de 75-100%.

Capsulita adeziv

Dup unii autori ruperea aderenelor cu control auditiv i palpabil este asociat unui rspuns favorabil la tratament

Mobilizarea chirurgical artroscopic permite eliberarea sub control vizual al aderenelor dar se insoete de o mobilizare manual n caz de aderene severe

Capsulita adeziv

Exist studii care arat vindecare bolii ntre 1-3 ani indiferent de tipul de tratament folosit

Dup ali autori ntre 20-50% din pacienii cu capsulit adeziv sufer de limitri importante ale mobilitii mai mult de 10 ani

Rotaia extern este cea mai afectat micare dovedind n continuare implicarea rotatorilor i ligamentului coraco-humeral.

ntr-un alt studiu cu pacieni tratai prin fizioterapie,injecii steroidiene,mobilizare sub anestezie(msa),msa i releasing artroscopic i msa i distensie salin,59% din pacieni aveau un umr normal sau cvasinormal,35% aveau simptome moderate iar 6% severe.Cel mai frecvent simptom era durerea persistent.

Pacienii cu comorbiditi asociate(diabet,hipotiroidism etc) au simptomele cele mai severe i rspund cel mai greu la tratament

Leziunile articulaiei acromio-claviculare

Articulaia acromio-clavicular mpreun cu cea sterno-clavicular conecteaz membrul superior la scheletul axial.

Ambele suprafee articulare sunt acoperite de fibrocartilaj.

Stabilitatea orizontal este asigurat de ligamentele acromio-claviculare(superior,inferior,anterior i posterior) iar cea vertical de ligamentele coraco-claviculare(conois i trapezoid)


Studii recente denot o mobilitate de 5-8 grade in articulaia A-C dar aceasta este legat de mobilitatea omoplatului.


Mecanism de producere

Cel mai des direct prin cderea pe umrul addus


Simptomatologie

Edem al articulaiei A-C

Durere la palpare

Creterea proeminenei captului claviculei

Durere la adducia ncruciat a braului

Leziunile articulaiei acromio-claviculare-clasificare

Gradul 1 ntinderea ligamentelor A-C Durere la palparea A-C Fr deformarea A-C

Gradul 2 Ruptura ligamentelor A-C Spatiul A-C mrit(peste 4mm) Ligamentele C-C intacte cu spaiul C-C normal radiografic Durere moderat spre sever la palpare i minim spre moderat la abducia braului Gradul 3 Ligamentele CC i AC sunt rupte Umrul este cobort Spaiul C-C este mrit cu 25-100% Durere marcat la abducie


Gradul 4 Clavicula este deplasat spre posterior prin fibrele muchiului trapez Ligamentele AC i CC sunt rupte Muchii deltoid i trapez sunt detaai de pe captul distal al claviculei Durere mare la mobilizarea umrului Gradul 5 Separare vertical a claviculei,mult mai mare dect n gradul 3(nte 100- 300%) fa de umrul normal Deplasare inferioar a membrului superior cu o clavicul foarte proeminent Durere pe captul distal al claviculei Gradul 6 Clavicula este luxat inferior sub coracoid


Tratament

Gradul 1,2 i 3 -tratament conservator la majoritatea pacienilor.

Gradul 4,5 i 6-reducere chirurgical i osteosintez.Dezavantajul tratamentului conservator este deformarea cosmetic care nu este acceptat de unii pacieni acetia optnd pt.trat.chirurgical

Reabilitarea leziunilor AC se axeaz pe reducerea durerii prin imobilizarea n esarf,antalgice i refacerea mobilitii.Cnd aceasta este peste 75% din normal,exerciii mai agresive pot fi iniiate

Trebuie evitate micrile care cresc fora compresiv pe articulaia A-C.


Gradul 1 Din ziua 1 Ghea 24-48 ore Earf Mobilizarea degetelor,minii,cotului la 3-4 ore Exerciii de pendul din ziua 2 sau 3 Ziua 7-10 De obicei simptomele persist Se scoate earfa Nu se ridic greuti pn la dispariia durerii la palpare(de obicei 14 zile )


Gradul 2

Din ziua 1 Ghea 24-48 ore Earf 1-2 sptmni Ziua 7 Exerciii uoare ale umrului,folosirea minii la mbrcat,mncat i ADL(daily living activities) ndeprtarea earfei ntre zilele 7-14 Nu ridic ,mpinge sau trage greuti 6 sptmni De asemenea evit sporturile de contact


Gradul 3 Tratament conservator pentru pacienii inactivi ,necooperani sau cu risc operator major. Ziua1 Se va explica pacientului persistena deformaiei Ghea 24 de ore Analgezice moderate cteva zile Earf ncepe activitile uzuale zilnice din ziua 3 sau 4 Micri pasive din ziua 7 De obicei ntre 2-3 sptmni pacientul are micare pasiv complet

Reabilitarea umrului dup artroplastie

Artroplastia de umr poate fi indicat pentru artroza degenerativ sau reumatoid,fracturi,necroze avasculare,artropatia de coaf de rotatori.

Artroza S-H rezult atunci cnd suprafeele articulare sunt deteriorate de factori congenitali,metabolici,traumatici,degenerativi,vasculari,septici sau inflamatori nonseptici.

Una dintre cele mai frecvente indicaii pentru artroplastie este pacientul cu artroz S-H degenerativ.

Artroza S-H este mult mai puin frecvent dect a articulaiilor ce suport greutate(old,genunchi) i reprezint 3% din totalul artrozelor.


Se clasific n primar(fr o cauz antecedent) i secundar.

Uzura cea mai mare este n partea posterioar a glenei i zona central a capului humeral(aspect chelie de clugr franciscan).


Scopul artroplastiei este de a realiza reconstrucia anatomic articular cu ajutorul unui implant bine fixat,stabil.

Aceasta se realizeaz fie cu o protez necimentat de resurfatare sau cu un implant cu tij centromedular n ncercarea de a reface nclinaia,nlimea,orientarea humeral.

Glena poate fi refcut sau nu, fie cu un implant fie prin tehnici nonimplant(artroplastia interpoziional),frezarea cavitii glenei,microfracturi,grefe osoase.


Cheia succesului este refacerea tensiunii din prile moi,prin releasingul muchiului subscapular,care va centra capul humeral n glen.

Reabilitarea trebuie s in cont de gradul de micare obinut sub anestezie dup sutura muchiului subscapular,aceasta fiind comunicat pacientului i terapeutului.

Astfel,sutura subscapularului trebuie protejat primele 6 sptmni prin limitarea rotaiei externe la 30-45 de grade.

Imediat postoperator ncep micri pasive de reluare a amplitudinii micrii frr RE.


Resurfatare cap humeral


Artroplastie cu protez parial


Reducerea inflamaiei-utilizarea unei earfe,crioterapie,antalgice,antiinflamatorii Spt.1-2 Micri pasive fr limitare n flexie,abducie i rotaie intern(se opresc la apariia durerii) NU SE EXECUT ROTAIE EXTERN Stretching al cotului,minii i antebraului Spt. 2-4 Micri active asistate la scripete-flexie n plan sagital i elevaie nb plan scapular Spt.4-6 Exerciii izometrice i cu rezisten manual n RE,ABD-ADD,FLEX-EXT Exerciii izotonice n rotaie extern cu cotul fixat i braul n abducie 10-20 de grade,n plan scapular(cu o pern sau prosop rulat n axil)


Spt.6-8

RE pasiv

RI activ

Tonifiere coaf rotatori-RE n decubit lateral

Tonifiere biceps/triceps cu art.S-H n poziie

Spt.8-12

Continuarea exerciiilor+pliometrice

Spt.12-24

Continuarea reabilitrii,exerciii izometrice/izotonice


Artroplastia cu protez inversat

Artroza secundar rupturii de coaf de rotatori const n distrucia sever a capului humeral dup rupturi masive ale coafei,cu instabilitatea capului humeral i scurgerea lichidului sinovial.

Rezultatul este distrugerea cartilajului S-H,osteoporoz i colapsul capului humeral. Datorita lipsei forelor de centrare a capului humeral biomecanica S-H este alterat,ducnd la migrarea superioar a capului humeral .n timp acesta erodeaz ligamentul coraco-acromial i articulaia acromio-clavicular.


Imagine A-P a umrului stng.Se observ ascensiunea capului humeral care denot ruptura coafei.


Imagine A-P a umrului stng dup protez inversat.Proteza inverseaz orientarea articular prin nlocuirea fosei glenoidiene cu o sfer i capul humeral cu o tij i cup concav. Acest lucru avantajeaz folosire deltoidului i compenseaz coafa deficient.


Reabilitarea dup protez inversat urmrete trei scopuri:protejarea articular,funcia deltoidului i refacerea amplitudinii de micare.

Protejarea articular este important deoarece riscul de luxare a protezei inversate este mult mai mare dect al celeilalte.Luxaia se poate produce n RI asociat cu ADD i EXT.n aceste poziii proteza se poate luxa anterior sau posterior.Micri cum ar fi mbrcarea unui tricou sau dusul minii la spate sunt periculoase i trebuie evitate n perioada postoperatorie imediat.


Refacerea funciei deltoidiene dup proteza inversat este mult mai important deoarece stabilitatea i mobilitatea articular sunt dependente de deltoid i musculatura periscapular.

Programul de reabilitare evit rotaia intern activ minimum 6 sptmni

Redoarea post-traumatica a cotului

Cotul cuprinde 3 articulatii majore: Articulatia dintre trohleea humerala si ulna- principalul element ce intervine in

miscarea de flexie/extensie

Articulatia radiocapitelar intervine in miscarea de pronatie /supinatie si asista deasemenea miscarea de flexie /extensie

Articulatia radio-ulnara proximala permite miscarea de pronatie/supinatie


Amplitudinea fiziologica a miscarilor la nivelul cotului Flexie/Extensie

0-146 grade

Pronatie-71 grade

Supinatie -84 grade

Morrey defineste arcul de

miscare a cotului(cu importanta

functionala) ca fiind miscarea de

flexie/extensie intre 30-130 grade

cuplata cu 100 grade de rotatie a

antebratului (50grade pronatie

si 50 grade supinatie)


Redoarea defineste limitarea sau pierderea partiala a amplitudinii miscarilor la nivelul cotului

Morrey clasifica redoarea cotului dupa cauze in intrinseca, extrinseca si mixta.

Cauzele Intrinseci (se refera la modificari intraarticulare) Dezaxari, deformari articulare,calus vicios postfracturi, aderente intraarticulare,

corpi liberi intraarticulari, modificari artrozice-osteofiti si impingement, fibroza intraarticulara

Cauzele Extrinseci (factori extraarticulari) Cicatrici tegumentare vicioase, retractii capsulare si ligamentare, osificari

heterotope

Leziunea m.triceps si biceps brahial ce determina hemartroza care determina fibrosa secundara si limitarea miscarii

Compresiunea nervului ulnar cu mentinerea prelungita a unei pozitii antalgice retractie capsulara

Cauze Mixte Modificarile intraarticulare determina alterari ale structurilor extraarticulare


Osificarile heterotopice Sunt o cauza importanta de redoare posttraumatica a cotului

Traumatismele, leziunile nervoase, interventiile chirurgicale si mobilizarile pasive agresive sunt cauze de aparitia a osificarilor heterotopice

Clinic determina edem local, hiperemie, limitarea miscarilor, radiografic sunt observate la 4-6 saptamani dupa traumatism

Clasificare Hastings si Graham Tip I fara limitarea miscarilor

Tip II limitare subtotala a miscarilor

Tip III limitarea completa a miscarilor (anchiloza cotului)

Tratamentul consta in cure de fiziokinetoterapie si administrarea de Indometacin dupa traumatism

Daca procesul de osificare continua este indicata excizia chirurgicala dupa retrocedarea simptomatologiei inflamatorii locale

Evaluarea cotului cu redoare

Anamneza Debutul, evolutia, durata si caracterul simptomatologiei, episodul

traumatic, interventii chirurgicale, artrita septica Durerea este simptomul principal (artroza, leziuni nervoase, infectie,

instabilitate) Comorbiditati: hemofilie (cu aparitia hemartrozelor repetate),

neuropatie spastica(degenerare neuropata articulara) Activitatea fizica a pacientului

Examenul Clinic Evaluarea statusului neurovascular cu aprecierea nervilor ulnar si median(care pot

fi lezati prin traumatism sau prin compresiune-osificari heterotopice) Evaluarea statusului cutanat: cicatrici vicioase Amplitudinea miscarilor active/pasive : flexie/extensie/pronatie/supinatie Determinarea tipului de obstacol al miscarii: tesut moale/osos Crepitatiile in cadrul miscarilor denota prezenta leziunilor artrozice sau corpilor

liberi intraarticulari

Evaluarea cotului cu redoare

Examenul Radiologic

Radiografiile clasice in plan AP, LL, oblice evidentiind: fracturi, calusurile vicioase, corpi liberi intraarticulari, osteofitoza, osificari heterotopice

Examenul CT cu reconstructie 3D evaluarea anatomiei exacte a cotului in vederea planningului preoperator

Examenul IRM nu e folosit de rutina, doar in cazuri selectionate

Redoarea post-traumatica a cotului Tratament conservator

Scopul tratamentului conservator(nonchirurgical) este obtinerea unui cot mobil,functional, stabil, nedureros

Tratamentul initial a redorii posttraumatica a cotului consta in manipulari pasive progresive, avansand spre miscari active-asistate(stretching) controlate de pacient si terapeut

Medicatia adjuvanta cu antiinflamatorii nesteroidiene, terapie termica( aplicarea de caldura locala sau gheata), masaj, ultrasunete, stimulare electrica

Imobilizarea cu atele/orteze dinamice, in care miscarea este asistata de utilizarea de benzi elastice care asigura o parte a fortei de flexie/extensie (complianta pacientului este importanta avand in vedere spasmele musculare dureroase care pot aparea)

Imobilizarea cu atele/orteze ajustabile seriate; sunt atele prin care cotul este imobilizat progresiv la unghiuri incremenate secvential

Imobilizarile atat dinamice/seriate au succes maxim cand redoarea nu este mai veche de 6-12 luni, iar modificarile osoase articulare nu sunt majore.

Redoarea post-traumatica a cotului Tratament conservator

Atelele/ortezele mulate cu capacitatea de flexie/extensie de 0-140 de grade, sunt folosite la intervale de 20 de minute, in pozitii extreme de flexie extensie, sunt combinate cu utilizarea atelelor statice pentru consolidarea rezultatelor obtinute.

Aparatele de miscare pasiva continua au avut rezultate controversate datorita lipsei aplicarii fortei in pozitiile extreme; sunt folosite in prevenirea aparitiei redorii cotului

Manipularile sub anestezie generala au fost folosite si ele pentru tratamentul redorilor de cot, dar au fost grevate de multiple complicatii: fracturi iatrogene, leziuni cartilaginoase, leziuni ale tesuturilor moi cu aparitia hemartrozei si a fibrozelor.

Manipularile pasive intempestive au frecvent ca rezultat aparitia osificarilor heterotopice

Redoarea post-traumatica a cotului Tratament chirurgical

Este indicat pacientilor la care tratamentul conservator ramane ineficient

Selectia pacientilor care inteleg posibilitatile de recuperare si care sunt compliatii cu un program recuperator postchirurgical riguros si de lunga durata

Procedeul chirurgical depinde de: leziunile articulare, tipul de miscare afectate: flexie/extensie/pronatie/supinatie; prezenta osificarilor heterotopice

Redoarea post-traumatica a cotului Tratament chirurgical

Pacientii cu leziuni cartilaginoase minime sunt candidati ai procedeelor chirurgicale pe parti moi (alungire m.biceps brahial, capsulotomie) si excizia obstacolelor osoase

Pacientii cu leziuni cartilaginoase moderate sunt tratati prin procedee de artroplastie excizionala sau artroplastie subtotala de cot(resurfacing).

Pacientii cu leziuni degenerative avansate beneficiaza de procedee chirurgicale diferite in functie de varsta si de cerintele functionale.

In cazul pacientilor sedentari cu cerinte fizice minime artroplastia totala de cot, in timp ce pacientii activi beneficiza de artoplastia de interpozitie (fascia lata, piele, tendon achilean)

Redoarea post-traumatica a cotului Recuperarea dupa tratamentul chirurigcal

Depinde de procedeul chirurgical realizat Principii:

Restabilirea amplitudinii de miscare (Range Of Motion) Tonifierea musculatorii periarticulare Restabilirea miscarilor necesare activitatilor zilnice

Mobilizarea cotului, sub protectia medicatiei antialgice, trebuie sa inceapa la 2 zile postoperator prin mobilizare blanda de catre un kinetoterapeut sau prin intermediul aparatelor de miscare pasiva continua

Mobilizarea intempestiva este contraindicata osificari heterotopice Atele dinamice/statice/seriate Stretching Radioterapie postoperatorie pentru prevenirea osificarilor heterotopice

(700-800cGy) la 2 zile postoperator Recuperarea se suspenda cand nu se mai obtine o evolutia a amplitudinii

miscarilor

Reabilitarea dupa luxatiile de cot

Luxatiile de cot intre 11-28% din leziunile cotului

Frecventa maxima la copilul sub 10 ani si la adultul tanar

90% dintre luxatiile de cot posterioare/posterolaterale

Principala complicatie pierderea extensiei prin retractia partilor moi motiv pentru care imobilizarea trebuie sa dureze pana la 3 saptamani, pentru evitarea aparitiei redorii cotului

Avand in vedere cele de mai sus, se recomanda o reabilitare corespunzatoare in urma afectiunilor cotului, pentru evitarea aparitiei redorii.


Mecanismul de producere al luxatiilor: Caderea pe mana cu cotul in extensie si abductie

Mecanism direct prin accidente cu vehicule cu motor, accidente sportive


Evaluarea clinica si radiologica:

Clinic:

edem local si deformarea regiunii, cu pierderea raporturilor anatomice ale articulatiei;

Examinarea neurovasculare a extremitatii superioare trebuie realizata atent, atat inainte cat si dupa repunerea luxatiei

Examinarea articulatiilor supra- si subiacente cotului, pentru excluderea leziunilor asociate


Radiologic:

Radiografii in plan AP, LL, oblice, pentru orientare in timpul repunerii, si pentru evidentierea unor eventuale traiecte de fractura

Incidenta oblica pentru evidentierea fracturilor capului radial

Tomografia computerizata pentru evaluarea fracturilor cominutive

Radiografii de control post-repunere, pentru a verifica congruenta suprafetelor articulare


Instabilitatea poate fi impartita in: simpla fara fracturi asociate si complexe, asociate cu fracturi articulare

Luxatiile simpe pot fi: posterioare, postero-mediale, postero-laterale si laterale

Luxatiile complexe asociate cu fracturi ale capului radial, ale procesului coronoid sau ale olecranonului pot duce la artroza secundara posttraumatica si redoare la nivelul articulatiei cotului

Luxatiile recurente rare, apar datorita vindecarii insuficiente la nivel capsulo-ligamentar


Tratament:

inital repunerea luxatiei, realizata in regim de urgenta, cu analgezie si relaxare musculara corespunzatoare

Ulterior repunerii, se realizeaza gama de miscari la nivelul cotului (flexie/extensie/rotatie), avand in vedere eventuala instabilitate posterioara si gradul extensiei la care se produce subluxatia olecranonului

Efectuarea RTG de control pentru aprecierea repunerii

Imobilizarea pentru 5-7 zile intr-un aparat gipsat cu cotul in flexie la 90:


Tratament chirurgical:

Rareori necesar pentru luxatiile acute in cazul interpozitiei tesuturilor moi intre structurile articulare osoase in urma repunerii, instabilitatii care nu permite o flexie mai mare de 50-60:, sau cand exista fracturi instabile asociate luxatiei

In cazul rupturii structurilor ligamentare mediale si laterale (in cazul luxatiilor complete)

Pentru refacerea stabilitatii articulare poate fi necesara folosirea unui fixator extern

Eliberarea capsulara recomandata in cazul ineficientei tratamentului la 6 luni de la luxatie, sau in cazul unei contracturi persistente la nivelul cotului


Consideratii generale privind reabilitarea ulterioara luxatiilor de cot:

Mobilizarea precoce activa elementul cheie in prevenirea redorii posttraumatice

Imobilizarea cotului 5-7 zile, crioterapie locala

La 5-7 zile, cotul este imobilizat intr-o orteza, initiindu-se mobilizarea activa cu o amplitudine flexie/extensie de 30-90:, cu cresterea progresiva cu 10-15: saptamanal

Mobilizarea pasiva trebuie evitata, favorizand inflamatia si edemul si osificarile heterotopice

Stresul lateral (valg/var) trebuie evitat pentru a nu favoriza aparitia instabilitatilor

Imobilizare in atele dinamice si seriate- daca la 6 saptamani recuperarea nu este corespunzatoare

Flexia este recuperata prima, completa la 6-12 saptamani; extensia este recuperata mai lent, refacerea extensiei putand dura pana la 3-5 luni


Faza 1 (ziua 1-5):

Imobilizare la 90:, cu rotatie neutra a antebratului

Evitarea miscarilor pasive si a stresului lateral (valg/var)

Exersarea miscarilor la nivelul mainii si degetelor

Crioterapie

Faza 2 (zilele 6-14):

Inlocuirea atelei gipsate cu o orteza de cot, flexia/extensia fiind restransa intre 30 si 90:

Exersarea miscarilor active (30:-90:), pronatie/supinatie completa

Evitarea: miscarilor pasive, a stresului lateral

Inceperea: miscarilor active la nivelul mainii si a degetelor, a umarului (in toate planurile, exceptand abductia si rotatia externa)


Faza 3 (saptamana 2-6):

Mentinerea ortezei de cot; cresterea libertatii de miscare cu 5-10:/sapt

Scop principal: extensia/flexia completa la 6 saptamani

Inceperea stretching-ului bland la 5-6 saptamani (in caz de redoare)

Inceperea miscarilor de R.I./R.E. La nivelul umarului

Activitati sportive specifice, la recuperarea completa a miscarilor cotului


Rezultat:

75-100% din cazurile de luxatii simple au rezultate bune spre excelente

Posibilitatea pierderii a 10-15: din extensie

50% din pacienti acuza dureri reziduale si disconfort posttraumatic pe termen lung

Posibilitatea pierderii de pana la 15% din forta articulatiei cotului a fost demonstrata prin studii mecanice

Epicondilita laterala si mediala

Frecvente in activitatile de zi cu zi, fiind rezultatul eforturilor repetate de incarcare la nivelul cotului, sau in cazul activitatilor sportive ce presupun contractii repetate si puternice (miscari de aruncare, lovire, servire) fiind frecvente la jucatorii de tenis de camp (Tennis elbow)

Clinic se prezinta ca un sindrom dureros la nivelul cotului, durerea fiind localizata la nivelul epicondililor humerali medial/lateral, datorita inflamatiei aponevrozei de insertie humerala a extensorilor/flexorilor mainii


Examinarea clinica:

Include evaluarea intregului membru superior, cat si a trunchiului, cautand eventualele diferente intre membrele superioare

Amplitudinea miscarilor cotului

Forta musculara

Evaluarea radiologica

Excluderea leziunilor articulatiilor sub- si supraiacente si a celor localizate la nivelul coloanei cervicale

Teste specifice pentru evaluarea articulatiei cotului si de excludere a afectarii neurologice si ligamentare: testul Tinel, testul stresului in valg/var, testul aplicarii presiunii in extensie/valg


Teste specifice pentru stabilirea diagnosticului de epicondilita:

Teste de provocare a durerii musculare:extensia/flexia degetelor cu cotul in extensie completa si antebratul in pronatie/supinatie


Tratament: Programe de recuperare combinata: stretching + tonifiere musculara, cu

efectuarea exercitiilor de stretching static inainte si dupa cotul in extensie, antebratul in pronatie, mana in extensie

Exercitii pentru dezvoltarea fortei si rezistentei musculare a antebratului miscari de flexie/extensie a mainii pe antebrat, cu greutati sau cu dispozitive dedicate (benzi elastice)

Exercitii pleiometrice

Tratament medicamentos antiinflamator nesteroidian

Infiltratii locale cu produsi cortizonici

Orteze anti-epicondilita

Reabilitarea dupa artroplastia de cot

Artroplastia de cot implica inlocuirea suprafetelor articulare deteriorate cu implante metalice

Indicatiile artroplastiei de cot: Artrita reumatoida la un pacient peste 65 de ani, activitate moderata, durere prezenta

pe cuprinsul intregului arc de mniscare a cotului cu limitarea miscarii si instabilitate, unde tratamentul conservator si chirurgical (altul decat artroplastia) au esuat

Artroza secundara posttraumatica

Fracturile ultracominutive ale paletei humerale care nu pot fi abordate prin reducere si fixare interna, la un pacient peste 65 de ani

Tumori osoase sau ale partilor moi necesita reconstructie protetica

Artrodeza/anchiloza cotului in pozitii nefunctionale.


Contraindicatii: Absolute

Infectie Fracturi deschise cu defect musculo-tegumentar important Paralizii ale membrului superior (paralizia flexorilor)

Relative Tulburari trofice cutanate Tulburari neurologice preexistente Stoc osos inadecvat si instabilitate capsulo-ligamentara(pt

procedeele de resurfatare) Artodeza/anchiloza nedureroasa; in pozitie functionala Complianta dificila a pacientului


Protocolul de reabilitare dupa artroplastia totala de cot

Saptamana 1 Mobilizarea umarului si a mainii cat mai precode postoperator

La 3 zile postoperator se indeparteaza atela gipsata si se foloseste o orteza ce permite miscarile active

Exercitiile de mobilizare a cotului sunt efectuate de 6 ori pe zi in reprize de 10-15 min, iar in intervalul dintre mobilizari cotul este protejat de utilizarea ortezei


Saptamana a-2-a Incepem mobilizarea pasiva a cotului Stimularea electrica a muschilui biceps si triceps brahial Se continua programul de mobilizare activa(flexie/extensie) Intre reprizele de mobilizare cotul continua sa fie protejat prin utilizarea

ortezei Saptamana a-6-a

Orteza este utilizata doar pe timpul noptii (daca nu exista instabilitati a cotului)

Saptamana a-8-a Se renunta la orteza Initierea exercitiilor blande de stretching pentru antebrat si mana cu

opunerea de minima rezistena Evitarea ridicarii greutatilor (mai mari de -1Kg) primele 3 luni postoperator,

mentinandu-se indefinit interdictia de a ridica obiecte mai grele de 5 kg

Reabilitarea dupa leziunile tendoanelor flexoare ale degetelor

Repararea tendoanelor are drept scop apozitia capetelor rupte fara defect sau suprapunere

Mobilizarea adecvata, precoce dupa repararea tendoanelor determina cresterea rezistentei mai rapid decat in cazul imobilizarilor indelungate si deasemenea dezvolta mai putine aderente

In timpul reabiliatarii nu trebuie aplicate forte puternice asupra tendoanelor reparate:

Mobilizare pasiva: 500-750g

Prehensiune usoara: 1500-2250 g

Prehensiune puternica: 5000g

Dupa reconstructie tendonul este cel mai susceptibil la rupere intre zilele 5-21.


Mobilizarea precoce, cu aplicarea unor forte adecvate, determina vindecarea rapida, mareste rezistenta si forta musculara, previne dezvoltarea aderentelor

Rezultatele postoperatorii sunt mai bune daca interventia se realizeaza in regim de urgenta amanata(primele 10 zile) decat in urgenta imediata, mai ales daca avem de a face cu plagi contaminate, defecte cutanate importante, leziuni multiple ale mainii si degetelor

Repararea tendonului amanata dupa 4 saptamani determina dificultati techince cat si un rezultat discutabil (ramane indicata in leziuni grave prin strivire, leziuni cutanate importante, plagi sever contaminate, fracturi multiple); necesita de obicei procedee complexe de grefaj tendinos


Vindecarea leziunilor tendoanelor

Mecanismul este putin cunoscut. Se considera ca intervine

factori intrinseci cat si extrinseci

Vindecarea extrinseca presupune formarea aderentelor intre tendon si tesuturilor adiacente ce asigura aport sanguin si fibroblasti, dar determina deasemenea amplitudinea excursiei tendoanelor

Vindecarea intrinseca se bazeaza pe proprietatile nutritive ale lichidului sinovial ; are loc la nivelul capetelor tendoanelor apozitionate


Primele 4 saptamani

La 5 zile sa schimba pansamentul cu unul cat mai putin proeminent

Se aplica o atela dorsala ce se intinde pana la varful degetelor(limiteaza extensia degetelor) - 20: flexia a maini; 45: flexie la nivel MF, iar AIFP si AIFD in pozitie neutra;

Mobilizare pasiva controlata (de 2 ori pe zi) sub protectia atelei flexie pasiva; extensie activa la nivelul AIFP - 8 repetari flexie pasiva; extensie activa la nivelul AIFD - 8 repetari flexie/extensie activa la nivelul AIFP si AIFD cu AMF in usoara flexie 8

repetari


La 4 saptamani

Se continua mobilizarea pasiva

Indepartarea atelei la fiecare 2 ore si practicarea exercitiilor de mobilizare activa decrise anterior (10 repetari)

Extensia activa a mainii (!!! Pana la pozitia neutra, nu o depasim)

Stimulare electica a muschilor


La 5 saptamani

Se continua mobilizarea pasiva

Indepartarea totala a atelei

Mobilizarea activa (12 repetari) la fiecare ora

La 6 saptamani

Extensie pasiva a mainii si degetelor

La 8 saptamani

Exercitii de tonifiere blanda(cu mingea de cauciuc)

Nu ridica greutati

Saptamanile 10-12

Reluarea activitatilor practicate inainte de traumatism (munca, activitati sportive)

Avulsia tendonului flexor profund al degetului(Jersey Finger)

Poate interesa oricare deget dar cel mai frecvent apare la

nivelul inelarului (IV). Mecanism de producere: hiperextensia fortata aplicata la

nivelul degetului flectat DIP (atletul apuca tricoul oponentului si simte o durere vie la nivelul falangei distale cand degetul este extins cu forta/concomitent cu flexia lui

Rezultat: Imposibilitatea flexiei falangei distale (pierderea functiei muschiului flexor profund al degetului (FDP) se verifica prin testul

Degetul este edematiat si prezinta o pozitie de extensie fata de celelalte degete

Tendonul se retrage la diferite nivelul (PIP, in palma)


Tratament Tratamentul de electie este chirurgical. Succesul tratamentului depinde de: Precocitatea diagnosticului (Clinic, IRM,

ecografic), interventiei chirurgicale, nivelul de retractie a tendonului

Retractie minima (de obicei cu fragment osos atasat) interventia chirurgicala pana la 6 saptamani

Retractie importanta (nu are pastila osoasa, intreruperea aferentelor vasculare) necesita interventi in primele 10 zile (e nevoie de fixare tendon os si avem vascularizatie precara)


Reabilitarea dupa tratamentul chirurgical al Jearsey finger Primele 10 zile Atela gipsata cu articulatia Radiocarpiana (RC) -30 : flexie,

Metacarpofalangian(AMF) 70 : flexie, AIFP si AIFD in extensie Mobilizare pasiva AIFP si AIFD pana la 40 : flexie Indepartarea firelor la 10 zile 10zile-3 saptamani Atela detasabila dorsala cu artic RC in pozitie neutra, MCF 50 :

flexie Mobilizare pasiva AIFD pana la 40 : flexie, AIFP pana la 90 : flexie

(sub protectia atelei Mobilizare activa MCF pana la 90 : flexie Extensie activa of artic interfalangiene (10 repetari pe ora)


3-5 saptamani Utilizarea discontinua a atelei de protectie Exersarea miscarilor (ROM) la nivel MCF/AIFP/AIFD prin

miscari active si asistate Incepem exercitii de prehensiune si mentinere (place and hold

exercises Dupa 5 saptamani Tonifiere musculara / prehensiune fortata Exercitii pentru excursia tendonului Continuarea mobilizarii pasive si masajul cicatricii Initierea miscarilor active ale artic. RC (flexie/extensie) Exercitii compuse ( flexia maini si degetelor- in pumn apoi

extensie completa)

Miscari active asisate

Exercitii de exersare a excursiei tendonului


Daca reconstructia chirurgicala este de mai slaba calitate; programul de recuperare este prelungit pana la 10

saptamani; In primele 4-6 saptamani mobilizarea pasiva AIFP si AIFD se

face cu grija si nu depasete 110 : si respectiv 60 :; Indepartarea atelei se face mai intai pe timpul zilei;

pastrata pe timpul noptii iar miscarile active MCF/AIFP/AIFD incep numai in perioada 6-8 saptamani

La 8-10 saptamani se renunta la atela total si se incep si exercitiile de mobilizare asistate, iar dupa 10 saptamani mobilizare mai agresiva, tonifiere, miscari nerestrictionate

Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

Se clasifica dupa nivelul lor in 8 zone (Kleinert si Verdan

Zona I AIFD AIF

Zona II Falanga medie (FII) FI

Zona III AIFP AMF

Zona IV Falanga proximala(FI) AC-MC

Zona V AMF

Zona VI Metacarp

Zona VII Retinaculul extensorilor

Zona VIII Antebrat


Leziunea extensorilor intr-o zona produce un dezechilibru in zonele invecinate (mallet finger; deget in gat de lebada)

Activitatea mecanismului extensor al degetelor depinde de activitatea coordonata a muschilor intrinseci (interososi si lombricali) ai mainii si a elemenelor extrinseci (tendoanele m. Extensori ai degetelor)

Extensia AIFP si AIFD este controlata in mod normal de musculatura intrinseca, ea poate fi realizata satisfacator de tenoanele extrinseci daca hiperextensia in AMF este limitata


Leziunea extensorilor in zonele 1-2

La copii: fixarea AIFD in extensie completa in atela duce la rezultate satisfacatoare sau fixate cu brosa (in cazul leziunilor deschise);

Tratamentul de urgenta (primele 24 de ore) a dus in 98% la rezultate excelente

Factori de risc pentru un rezultat nesatisfacator: varsta sub 5 ani, leziune in zona 1,2,3; dilacerarea tendonului

Studiile recente arata echivalenta rezulatelor in caz de imobilizare postoperatorie si mobilizare precoce postchirurgical; singura diferenta fiind ca cei la care s-a aplicat mobilizare precoce au revenit la functia completa mai repede.

La 6 luni rezultatele au fost comparabile


Mallet finger (Leziunea extensorilor in zona 1) Este determinata de avulsia insertiei tendonului extensor la nivelul

falangei disale Avulsia poate fi pura sau insotita de desprinderea unui fragment osos (FIII)

(Mallet finger de origine tendinoasa/osaoasa ) Clinic, elementul caracteristic este aspectul flectat a AIFD si imposibilitatea

extensiei active la acest nivel Mecanismul de producere: flexie fortata a falangei distale (impactul cu o

minge) Factori de prognostic rezervat Varsta >60 ani Tratament intarziat >4 saptamani Flexie initiala reziduala de >50 grade Imobilizare insuficinta

Mecanism de producere

Tipuri de Mallet finger

Aspect clinic


Tratamentul De electie este conservator: Extensie continua a AIFD, si mobilizare libera a AMF si AIFP pentru 6-10 saptamani

(tratamentul de electie in mallet finger de origine tendinoasa). Daca rezultatul e satisfacator la 6 saptamani( nu avem flexie reziduala) atela se

pastreaza pe timpul noptii inca 3 saptamani si in timpul activitatilor sportive pt 6 saptamani

Exersarea miscarilor AMF si AIFP pentru a preveni redorile. Extensia continua trebuie mentinuta si in timpul toaletei / igienei degetului; daca se pierde extensia trebuie reluata imoblizarea de la 0

Tratament chirurgical : pacienti care nu sunt complianti cu imobilizarea de lunga durata/ activitatea de munca nu permite aceasta imoblizare;

Fixare temporara a AIFD cu brose (Leziunile acute) Scurtare terminala a tendonului extensor,

tenodermodesis, reconstructia ligamentului reticular oblic (leziunile cronice mai vechi de 4 saptamani)

Artrodeza AIFD artroza importanta, infectie, celelalte tratamente chirurgicale au esuat

Tratament conservator in Mallet finger


Leziunile extensorilor in zonele 4,5,6 Nu este recomandata imobilizarea functia normala fiind deseori

pastrata In leziuni extinse este nevoie de interventie chirurgicala Recuperarea dupa tratamentul chirurgical Primele 2 saptamani Moblizare activa si pasiva a AIFP, cu mentinerea AMF in

extensie si ARC la 40 : de extensie Dupa 2 saptamani Indepartarea firelor de sutura AMF mentinuta in extensie completa, iar ARC este adusa in

pozitie neutra Mobilizarea AIFP Indepartarea atelei pt igiena locala


Saptamanile 4-6

Initierea miscarilor active de flexie la nivelul AMF

Intre exercitii si noaptea se partreaza imoblizarea in atela cu ARC in pozitie neutra

Initierea exercitiilor active asistate si exercitii pasive blande

Dupa 6 saptamani

Exercitii pasive de flexie a ARC / indepartarea atelei


Leziunile extensorilor in zonele 7-8 Posttraumatice cel mai frecvent sau prin rupturi de

suprasolicitare (artrita reumatoida, calus vicios dupa fracturi de epifiza distala de radius)

Frecvent necesita reconstructie prin: transfer tendinos, grefa tendinoasa mai degraba decat apozitie si sutura.

Protocol de reabilitare dupa tratament chirurgical Primele 2 saptamani Imoblizare postoperatorie cu ARC in 30-40: extensie Elevatia mainii si moblizarea AIFD si AIFP (pentru

reducerea edemului) Indepartarea pansamentului compresiv la nevoie


Saptamanile 2-4 Indepartarea firelor de sutura Imobilizare intr-o atela volara cu ARC in extensie de 20 : si AMF in extensie

completa Mobilizarea AIFD si AIFP si masaj (scade riscul formarii aderentelor intre

piele si tendon) Saptamanile 4-6 Exersarea orara a ARC si AMF. |(odata pe ora) Protejarea mainii cu ajutorul atelei (intre exercitii si pe timpul noptii) Combinarea exercitiilor de flexie a mainii cu extensia degetelor si invers Din saptamana a 5 -acombinarea exercitiilor de flexie ale ARC si AMF Dupa saptamana a 6-a se renunta la imobilizare Saptamanile 6-7 Exercitii pasive blande Exercitii de extensie contra unei rezistente progresive

Sindromul tunelului carpian

Cea mai frecventa neuropatie periferica afectand aprox 1% din populatie

Femeile sunt mai frecvent afectate , in special peste 40 de ani

Tunelul carpian este un spatiu firbo-osos rigid care se comporta ca un compartiment inchis

Clinic se caracterizeaza prin durere, parestezii si hipo/anestezie in teritoriul de distributie a n.median (fata volara a policelui, degetului II-III), simptomatologia fiind frecvent nocturna

Activitatile cotidiene (condusul, typing) agraveaza simptomatologia

Uneori masajul amelioreaza simptomatologia


Teste specifice pentru diagnostic: Testul Phalen, Testul Tinel, testul compresiei directe a nervului median

Studiul electromiografic completeaza diagnostivul clinic si ajuta la diferentierea de o radiculopatie cervicala, neuropatiile asociate diabetului, alcoolismului, hipotiroidiei)

Teste pentru diagnosticul sindromului de tunel carpian Tinel Phalen test de compresie


Tratamentul Cu exceptia cazurilor acute sau asociate cu traumatisme

(fracturi EDR) tratamentul trebuie sa fie initial conservator Utilizarea unei atele /orteze care aseaza articulatia mainii

in pozitie neutra pe timpul noptii, pe timpul zilei doar daca activitatea de la locul de munca o permite

Pozitia cheie( in care presiunea la nivelul tunelului carpian e minima este de 10 grade extensie si 8 grade deviatie ulnara

Modificarea activitatilor zilnice cu inlaturarea pozitiilor sau activitatilor ce implica cresterea presiunii la nivelul tunelului carpian ( vibratiile, utilizarea unor suporturi de mana - computer)


Administrarea locala (in tunelul carpian) cortizonica (injectiile cortizonice), asociate cu imoblizare au avut rezultate buna cu cedarea simptomatologiei pana la 18 luni (totusi in 80 % din cazuri dupa 2-4 luni simptomatologia reapare si este nevoie de interventie chirurgicala)

Medicatia antiinflamatorie nesteroidiana pt controlul inflamatiei dar nu este la fel de eficienta ca si produsele cortizonice

Controlul si tratamentul bolilor cronice asociate (diabet, poliartrita reumatoiuda, hipotiroidie)

Tratamentul Chirurgical Indicatii: atrofia musculaturii tenare, anestezie locala,

simptomatologie persistenta >1 an


Scopul tratamentului chirurgical: decompresia nervoasa, preventia deteriorarii nervoase progresive

Tratamentul chirugical consta in decompresia nervului median prin sectionarea ligamentului transvers al carpului (prin metode clasice, minim invazive sau chiar endoscopic)

Imobilizarea postoperatorie peste 2 saptamani dupa interventie este contraindicata (redorii, si limiteaza excursiile nervului si tendoanelor ce compromit apoi rezultatul)


Recuperarea dupa tratamentul chirurgical

0-7 zile

Exercitii blande de flexie si extensie a mainii imediat postoperator

La 7 zile

Schimbarea bandajului

Imobilizare discontinua (in functie de durere)

7-14 zile

Activitati zilnice , in functie de durere


La 2 saptamani Indepartarea firelor de sutura si initierea miscarilor la

nivelul mainii si exercitii de tonifiere Remodelarea cicatricii prin masaj si utilizarea unei

manseta de silicon Controlul edemului si durerii Stimulare electica la nevoie. 2-4 saptamani Reluarea activitatilor zilnice sub protectia unei manusi

(cand activitatile realizate presupun aplicarea unor presiuni la nivelul cicatricii

Tonifierea musculara

Tenosinovita De Quervain

Apare ca urmare a inflamatiei tecii tendoanelor m.extensor scurt la policelui si a abductorului lung al policelui datorita suprasolicitarilor ( activitatile care presupun o prehensiune puternica, cuplata cu deviatia ulnara a mainii tenis)

Afecteaza mai frecvent femeile


Clinic

Sensibiliate si edem la nivelul fetei laterale a articulatiei mainii

Durere la palparea zonei in cauza

Durere si slabiciune musculara fata de mana controlaterala (la prehensiune)

Durere la abductia si extensia policelui contra unei rezistente

Testul Finkelstein pozitiv

Crepitatii la miscarea de circumductie a policelui


Tratamentul conservator

Eficient in 90% din cazuri

Educatia pacientului:

evitarea miscarilor care produc durere (rasucirea mainii, suprasolicitarea policelui), spatiul de munca si recreere pot fi modificate ergonomic pentru a se acomoda nevoii de a mentine artic mainii in pozitie neutra;

evitarea astfel a suprasolicitarii cronice


Imoblizarea: Atela/orteza care sa puna in repaus articulatia radio-carpiana si

policele Pozitia de imobilizare: ARC in pozitie neutra; policele la 30 de

flexie si 30 abductie Durata imobilizarii intre 2-4 saptamani Indepartarea imobilizarii se face gradual, cu utilizarea ei pe

timpul noptii si in timpul activitatilor ce suprasolicita zona afecatata Tratamentul Antiinflamator: Asocierea cu imobilizare are efecte favorabile in majoritatea

pacientilor (80%) Utilizarea izolata este in general ineficienta


Infiltratiile cortizonice Pacientii cu dureri severe sau la care tratamentul

imobilizare+AINS a fosat ineficient De obicei in combinatie cu un anestezic (Xilina) Poate fi asociata cu imobilizare Evolutie favorabila in 70% din cazuri Tratamentul Chirurgical cand tratamentul conservator nu este eficient exista o corelatie intre durata simptomatologiei preoperator si

nivelul de satisfactie postoperatorie; rata de satisfactie postoperator este de pana in 90% din cazuri

interventia presupune sectionarea longitudinala a tecii tendoanelor EPB si APL pentru a realiza decompresia si a permite o miscarea ameliorata a tendoanelor


Reablitarea postoperatorie Primele 3 zile Imobilizare in spica policelui Mobilizarea articulatie IF policelui si a degetlor Pansamente schimbate regulat (2-3 zile) si sunt incurajate

miscarile active de mobilizare blanda a articulatiei mainii si a policelui

Zilele 3-11 Moblizarea este continuata Firele de sutura indepartate la 10 zile Pastrarea imoblizarii intre exercitii Ultrasunete pentru controlul edemului Managementul cicatriceal (masaj, benzi de silicon, ultrasunete)


Saptamanile 2-4

Moblizare activa progresiva

Saptamanile 4-6

Exercitii isometrice de tonifiere a musculaturii mainii si policelui

Indepartarea progresiva a imoblizarii

Nerestrictionarea miscarilor doar dupa 6 saptamani

Fracturile de epifiza distala de radius

Tratamentul de succes al fracturilor epifizei distale a radiusului presupune refacerea congruentei articulare, alinierea fata de ulna a epifizei radiusului, inclinarea volara a suprafetei articulare, evitarea redorii degetelor, precum si recuperarea miscarilor la nivelul antebratului si incheieturii mainii prin exercitii de stretching.

Fracturile de epifiza distala de radius

Ortopedul trebuie sa aleaga modul de tratament cel mai potrivit in functie de caz.

Articulatia metacarpo-falangiana trebuie sa ramana libera

Evitarea distractiei si flexiei la nivelul

124115553 reabilitarea membrului superior 19-11-2012 1

Documents