11. cancerul rectal.pdf

7/23/2019 11. Cancerul rectal.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/11-cancerul-rectalpdf 1/6

Cancerul rectal: Ghidurile de practică clinică ESMO pentrudiagnostic, tratament şi urmărire

B. Glimelius1, L. Påhlman2 şi A. Cervantes3,

din partea Grupului de Lucru pentru Ghidurile ESMO*

1 Department of Oncology, Radiology and Clinical Immunology; 2 Department of Surgical Science, Akademiska Sjukhuset, University of Uppsala,

Uppsala, Suedia; 3 Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA, University of Valencia, Valencia, Spania

Incidenţa

Incidenţa brută a cancerului rectal în Uniunea Europeanăeste de ~35% din incidenţa totală a cancerului colorectal,ceea ce înseamnă 15–25/100 000 pe an. Mortalitatea estede 4–10/100 000 pe an, valorile mai mici ind înregistrateîn cazul femeilor, iar cele mai mari în cazul bărbaţilor.

Diagnostic

Diagnosticul este bazat pe examinarea prin tuşeu rectalşi sigmoidoscopie rigidă cu biopsie pentru examenulhistopatologic. Tumorile cu extensie distală ≤15 cm(măsurată prin sigmoidoscopie rigidă) de la marginea analăsunt clasicate ca ind rectale, tumorile mai proximalesunt considerate colonice.

Stadializare şi evaluarea riscului

Trebuie efectuate o anamneză completă şi examen

zic, hemoleucogramă completă, testele funcţiei hepatice

şi renale, nivelul antigenului carcinoembrionic (CEA),radiograe toracică (alternativ, examinare CT) şi CT sauRMN sau ecograe hepatică şi abdominală.

Sunt recomandate ecograa endoscopică pentrutumorile în stadii iniţiale (cT1–T2) sau RMN rectal pentrutoate tumorile, inclusiv cele în stadii precoce, pentrualegerea pacienţilor pentru tratamentul preoperatoriu şi

pentru stabilirea extensiei intervenţiei chirurgicale [III, B].Este necesară efectuarea unei colonoscopii complete pre-sau postoperatorie.

Pentru examenul histopatologic este necesar uneşantion obţinut chirurgical care să includă limiteletumorale proximală, distală şi circumferenţială şi ganglioniilimfatici regionali (se recomandă examinarea a cel puţin12 ganglioni). Este foarte important statusul marginii derezecţie circumferenţiale (mrc). Există incertitudini cu

privire la interpretarea acestuia şi la clasicarea tumoriireziduale (R) şi a fost sugerată o clasicare mai extinsă. În

plus, trebuie să e evaluată invazia vasculară şi nervoasă

[III, A].Se recomandă utilizarea sistemului de stadializareTNM. Există o controversă majoră cu privire la versiuneacare trebuie utilizată. În aceste recomandări, este preferatăversiunea 5 din anul 1997 faţă de versiunile 6 (2002) şi 7(2010) ale TNM, deoarece acestea prezintă o variabilitatemarcată între observatori în deniţia stadiului II şi astadiului III. În acelaşi timp, este nevoie de o subclasicareulterioară, în special a cT3, după cum este indicată înTabelul 1.

© B. Glimelius 2010. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, vă rugăm să trimiteţi email la: [email protected].

Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.Acest articol este o traducere a articolului Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat în Annals of Oncology 21

(Supplement 5): v82–v86, 2010. doi:10.1093/annonc/mdq170

*Adresă de corespondenţă: ESMO Guidelines Working Group,ESMO Head Ofce, Via L.Taddei 4,CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;

E-mail: [email protected]

Aprobat de ESMO Guidelines Working Group: august 2002, ultima actualizareîn februarie 2010. Această publicaţie înlocuieşte versiunea publicată anterior— Ann Oncol 2009;20 (Suppl 4): iv54–iv56.

Conicte de interese: Autorii nu au raportat conicte de interese



Glimelius et al. 2

TNM Stadiul Extensie la

Tis N0 M0 0 Carcinom in situ: intraepitelial sau invazie în lamina propria

T1 N0 M0 I Submucoasă

T2 N0 M0 I Musculara proprie

T3 N0 M0 IIASubstadializarea

Subseroasă/ţesut perirectalT3a <1 mmT3b 1–5 mmT3c 5–15 mmT3d 15+ mm

T4 N0 M0 IIB Perforaţie în peritoneul visceral (b) sau invazie în alte organe (a) b

T1–2 N1 M0 IIIA 1–3 ganglioni regionali implicaţi

T3–4 N1 M0 IIIB 1–3 ganglioni regionali implicaţi

T1–4 N2 M0 IIIC ≥4 ganglioni regionali implicaţi

T1–4 N1–2 M1 IV Metastaze la distanţă

În plus, tumorile T1 pot clasicate conform

subclasicării Haggitt în cazul în care cancerul esteidenticat într-un adenom pediculat şi conform sistemuluism dacă este identicat într-un adenom sesil. Cele douăsisteme sunt suprapuse. Nivelul inltraţiei în submucoasă(sm) prezice riscul de metastaze în ganglionii limfatici şi,astfel, tipul intervenţiei chirurgicale [III, B].

Tratament

Boala localizată

strategia generală. Un obiectiv important este tratamentulefectuat astfel încât riscul de boală reziduală la nivelul

pelvisului, care determină frecvent recurenţă localăinvalidantă, să e foarte mic (preferabil mai mic de ~5%din populaţia la care se intenţionează tratament curativ) şi,în acelaşi timp, să e asociat cu o morbiditate acută şi târziecât mai mici.

Acest lucru ar trebui să e posibil în toate cazurile cuexcepţia câtorva (≤10%) ce se prezintă cu o tumoră xăcare creşte într-un organ care nu poate rezecat cu uşurinţă

(cT4a).Un alt obiectiv este acela de a trata cu păstrarea unei

funcţii sncteriene adecvate la cât mai mulţi pacienţi.Dintr-un punct de vedere practic care inuenţează

tratamentul, cancerele rectale pot împărţite în patrugrupuri: foarte incipiente (unele cT1), incipiente (cT1–2,unele cT3), mai avansate (cT3, unele cT4) şi avansate local(cT4). De asemenea, sunt relevanţi şi alţi factori în afară destadiul clinic T, de exemplu înălţimea tumorii, apropiereade mrc, stadiul cN şi invazia vasculară şi nervoasă. În

prezent nu este posibilă o deniţie exactă a substadiilor T şi N care aparţin acestor grupuri.

Termenii „favorabil sau precoce sau bun‟, „intermediarsau nefavorabil‟ şi „avansat local sau grav‟ pot utilizaţi

pentru clasicarea cancerelor rectale în aceste subgrupuriclinice. În practica clinică şi în multe studii recente,termenul „avansat local‟ a fost utilizat frecvent pentrugrupul „intermediar/nefavorabil‟, însă cel mai bine este săe rezervat pentru tumorile cu adevărat „avansate local/grave‟.

necesitatea asigurării şi controlului calităţii. Tratamentulcancerului rectal este solicitant şi necesită abilităţi crescuteale întregii echipe multidisciplinare (EMD). Pentru

Tabelul 1. Clasicarea TNM (versiunea 5, 1997) cu subclasicări

aAceastă subclasicare bazată pe o evaluare cu ajutorul RMN înaintea deciziei terapeutice este valoroasă clinic şi a fost utilizată pentruaceste recomandări. De asemenea, poate utilizată în clasicarea histopatologică, însă nu a fost validată şi nu a fost inclusă în niciuna

dintre versiunile TNM (5–7). bAceasta este subclasicarea din TNM 5. A fost eliminată în TNM 6 şi 7.

Nivelul

0 Absenţa carcinomului invaziv

1 Invazie la nivelul capului polipului

2 Invazie la nivelul colului

3 Invazie la nivelul pediculului

4 Invazie la nivelul bazei

sm

1 Treimea superioară

2 Treimea medie

3 Treimea inferioară

Tabelul 2. Subclasicarea Haggitt a cancerelor polipoide T1 pe baza extensiei invaziei de la nivelul pediculului

Tabelul 3. Subclasicarea cancerelor T1 pe baza profunzimiiinvaziei în stratul submucos



Cancerul rectal: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire3

controlul calităţii sunt importante intervenţia chirurgicalăadecvată şi un examen anatomopatologic adecvat, precumşi tehnicile de radioterapie adecvate şi schemele optimede chimioterapie, alături de urmărirea completă pe termenlung, inclusiv a aspectelor funcţionale. Mai multe ţări aulansat recent programe de control al calităţii în chirurgia

cancerului rectal, care au fost benece pentru evoluţia pacienţilor.

tratamentul adaptat în funcţie de risc. În cazurile cele maiincipiente, cele mai favorabile, în principal polipii maligni[Haggitt 1–3, T1 sm 1 (–2?) N0], tratamentul poate săconstea într-o procedură locală, de exemplu prin tehnicade microchirurgie endoscopică transanală (MET) [III, A].Rezecţia trebuie să e radicală (R0) şi nu trebuie să e

prezente semne de invazie vasculară sau de diferenţiereslabă. Dacă nu se întâmplă aceasta, dacă tumora inltreazămai profund în submucoasă [Haggit 4, T1 sm 2(–3?)] saueste o tumoră T2, riscul de recurenţă din cauza celulelor

tumorale restante ori din cauza metastazelor în ganglioniilimfatici este prea înalt (≥10%), iar pacientul trebuie să esupus chimioradioterapiei postoperatorii [III, B] sau, maisigur, trebuie să i se recomande o intervenţie chirurgicalămajoră [excizie mezorectală totală (EMT)] [II, A]. Dacădiagnosticul de cancer este vericat printr-o biopsie, este

preferată chimioradioterapia prechirurgicală dacă existăintenţia de a efectua o procedură locală [III, B].

Ca alternativă la intervenţia chirurgicală locală, singurăsau împreună cu chimioradioterapie (preoperatorie), poate utilizată radioterapia locală [brahiterapie sau terapie decontact (tehnica Papillon)] [III, C]. Experienţa cu aceste

tratamente este limitată în afara centrelor specializate.În cazurile incipiente, favorabile {cT1–2, unele formetimpurii de cT3, N0 [cT3a(–b) şi mrc libere (crm–) conformRMN], grupul „favorabil‟}, limitate deasupra niveluluiridicătorilor anali, este adecvată utilizarea exclusivă aintervenţiei chirurgicale, care înseamnă o disecţie precisă,radicală, cu ajutorul tehnicii EMT [II, A], deoarece risculde eşec local este foarte mic. Rolul EMT în tumorile situateîn treimea superioară a rectului a fost discutat pe larg, şinu există dovezi solide care să susţină utilizarea EMT înaceste cazuri. Totuşi, pentru evitarea diseminării celulelortumorale distale, trebuie obţinută o margine de cel puţin5cm distal de tumoră pe un eşantion nexat.

În cazurile aate în stadii mai avansate local {majoritateacT3 [cT3(b)c+ fără mrc ameninţată sau implicată (mrc–)conform RMN], unele cT4 (de exemplu, numai implicarevaginală sau peritoneală), N+, grupul „intermediar saunefavorabil‟}, este recomandată radioterapie preoperatorie,urmată de EMT, deoarece aceasta reduce ratele recurenţeilocale [I, A]. Chiar şi absenţa semnelor de creştereextramurală pe ecograe sau RMN (cT2) în tumorile foarte

joase, radioterapia preoperatorie poate indicată deoarecedistanţa faţă de fascia mezorectală este foarte mică. O dozăde 25 gray, 5 Gy/fracţie timp de 1 săptămână urmată de

intervenţie chirurgicală imediată (<10 zile de la primafracţie de iradiere) reprezintă un tratament comod, simpluşi cu toxicitate redusă [I, A]. Alternative mai solicitante şicare nu s-au dovedit a mai ecace [II, A] sunt dozelede 46–50,4 Gy, cu 1,8–2 Gy/fracţie, fără sau, preferabil,cu 5-uorouracil (5FU) (în bolus, perfuzie continuă sau pe

cale orală) [III, A].Oricând este posibil, este preferat tratamentul

preoperatoriu, deoarece este mai ecace şi mai puţin toxicdecât tratamentul postoperatoriu [I, A].

În cazurile cele mai avansate local, adesea nerezecabile[cT3 crm+, cT4 cu extindere la organe care nu sunt rezecabilecu uşurinţă (cT4a)], trebuie utilizată radiochimioterapie

preoperatorie, 50,4 Gy, cu 1,8 Gy/fracţie, cu tratamentconcomitent pe bază de 5FU [II, A], urmată de intervenţiechirurgicală radicală după 6–8 săptămâni. La pacienţiifoarte vârstnici (≥80–85 de ani) şi la pacienţii care nu suntcandidaţi pentru radiochimioterapie (CRT), doza de 5 X

5 Gy cu un interval de ~8 săptămâni înaintea intervenţieichirurgicale poate reprezenta o opţiune, aată în prezent încurs de validare clinică [IV, A].

CRT standard preoperatorie înseamnă o doză de 46– 50,4 Gy în asociere cu 5FU administrată e ca injecţii în

bolus cu leucovorin de 6–10 ori în timpul radioterapiei (caîn studiile care au demonstrat că CRT asigură un controllocal mai bun decât aceaşi doză de RT în monoterapie [I,A]), ca perfuzie continuă prelungită (probabil superioarăadministrării în bolus [II, A]) sau pe cale orală - capecitabinăsau uracil–tegafur (UFT). Extrapolările din alte situaţiiclinice, susţinute de comoditatea administrării, raporteazăcă 5FU pe cale orală este un tratament valid.

Combinaţiile dintre 5FU sau alţi antifolaţi cu altecitostatice, de exemplu oxaliplatină sau irinotecan, sau cumedicamente biologice ţintite au fost explorate extensiv înstudiile de faza I–II, care susţin obţinerea unor rezultate maifavorabile (micşorare mai mare a dimensiunilor tumorii,rate mai mari ale pRC), dar şi efecte toxice mai acute.Sunt în curs de desfăşurare mai multe studii randomizatecomparative. Rezultatele iniţiale nu sunt favorabile (în

principal ASCO 2009), iar aceste combinaţii sunt încăexperimentale.

excizia mezorectală totală. În prezent, standardul deîngrijire în chirurgia cancerului rectal este EMT, denumire

care indică faptul că trebuie excizat întregul ţesut adiposmezorectal, inclusiv toţi ganglionii limfatici [III, A]. Însituaţii rare, excizia locală poate reprezenta o opţiune încazul pacienţilor cu o tumoră T1 sau la pacienţii fragilicu tumori mai avansate. În aceste cazuri, EMT reprezintă

procedura de elecţie.Dacă este efectuată o procedură abdominală, există

date solide care indică faptul că o EMT corectă fără lezareafasciei rectale care înconjură ţesutul adipos mezorectal şirectul reprezintă un indicator al prognosticului. Dacă fasciaa fost ruptă sau lezată, prognosticul este agravat, iar rata



Glimelius et al. 4

recurenţei locale va creşte. De asemenea, există dovezisolide care indică faptul că chirurgii pot instruiţi şi potînvăţa această tehnică, iar după adoptarea acestei tehnicirata recurenţei locale va scădea. În cancerul rectal situatinferior, ţesutul adipos mezorectal este aproape absent, iartehnica chirurgicală poate schimbată dacă este planicată

o excizie abdomino-perineală pentru evitarea unei mrc+ saua unei rezecţii R1/2. Disecţia din partea superioară trebuiesă se oprească la planul ridicătorilor anali şi trebuie să econtinuată din partea inferioară, cu evitarea unui efect decon către tumoră. Din cauza anatomiei planşeului pelvin,disecţia din partea superioară va duce la obţinerea unuieşantion conic, cu subţiere la începutul canalului anal, undeeste situată tumora. Dacă este oprită efectuarea proceduriidin partea superioară şi este începută mai devreme din

partea inferioară, chirurgul va urmări planşeul pelvin dinlateral, către peretele lateral pelvin şi, astfel, o exciziecilindrică a rectului distal care conţine tumora şi a canaluluianal va evita mrc pozitive. Această strategie nu a fost încăstudiată extensiv, însă planul de disecţie reprezintă probabilcel mai important factor pentru ratele înalte ale rezecţiei R1şi ale recurenţei locale după rezecţia abdomino-perineală(RAP) în cancerele rectale cu dispoziţie joasă [IV, B].

conservarea organelor? Pe lângă tumorile în stadiilecele mai incipiente, care pot tratate printr-o procedurălocală sau radioterapie locală şi care au fost descrise maisus, a devenit din ce în ce mai populară administrareainiţială a radiochimioterapiei, urmată de aşteptare şirestadializarea tumorii cu biopsii multiple/biopsie prinexcizie din regiunea tumorii precedente. Dacă nu suntgăsite celule tumorale viabile, adică dacă este obţinut

un răspuns anatomopatologic complet (pRC), nu se maiadministrează alte terapii (conservarea organului), iar

pacientul este monitorizat cu atenţie timp de cel puţin 5ani. După aceea, se presupune că metastazele potenţiale înganglionii limfatici au fost eradicate în paralel cu răspunsultumoral excelent. Deşi acesta poate să apară cu siguranţă launii pacienţi, această strategie nu a fost supusă unor studii

prospective controlate adecvat [IV, D].

evaluarea răspunsului după radio(chimio)terapia

preoperatorie. Deoarece răspunsul la terapia preoperatorie(5 X 5 Gy cu CRT întârziată sau prelungită până la 46–50,4Gy) poate inuenţa prognosticul şi, astfel, terapia ulterioară,

atât gradul de extindere al intervenţiei chirurgicale, cât şichimioterapia postoperatorie, au fost făcute încercări derestadializare clinică şi anatomopatologică a tumorii.• Încă există o experienţă limitată legată de evaluarea

răspunsului tumoral prin repetarea RMN sau aPET–CT. Cu ajutorul RMN, pot observate scăderiale dimensiunilor, precum şi creşterea brozei şi adegenerării mucoase, care indică răspunsul. Cu ajutorulPET, pot observate scăderi ale captării. În prezent,cunoştinţele despre relevanţa acestor modicărisunt prea neclare pentru a schimba gradul extinderiiintervenţiei chirurgicale [IV, C].

• Au fost utilizate mai multe sisteme pentru stadializarearegresiei anatomopatologice a tumorii. Nu se cunoaştecare dintre acestea este cel mai bun (reproductibilitate,informaţii prognostice etc.). Tumorile trebuie să eîmpărţite în cel puţin trei grupuri, răspuns complet(pRC), răspuns parţial (posibil pe viitor bun, moderat

sau slab) şi absenţa răspunsului [IV, B].• Proporţia pRC, care semnică absenţa celulelor

tumorale după un anumit tratament pentru un anumitsubstadiu este inuenţată de intensitatea disecţiei. Estenecesară o standardizare a disecţiei dacă se doreşteutilizarea pRC ca obiectiv valid.

terapia postoperatorie. CRT postoperatorie (de exemplu,~50 Gy, 1,8–2,0 Gy/fracţie) cu chimioterapie concomitentă

pe bază de 5FU nu mai este recomandată, însă poate utilizată la pacienţii cu margini circumferenţiale pozitive,cu perforaţie în regiunea tumorii sau în alte cazuri curisc înalt de recurenţă locală dacă nu a fost administrată

radioterapie preoperatorie [I, A].Tradiţional, tuturor pacienţilor cu tumori pT3–4 sau

N+ li se recomanda CRT postoperatorie, însă utilizarea derutină a acesteia a fost pusă sub semnul întrebării în toatetumorile pT3 N0.

Similar situaţiei din cancerul de colon în stadiile III (şistadiul II „cu risc înalt‟), poate administrată chimioterapieadjuvantă, chiar dacă suportul ştiinţic al unui efectsucient este mai mic decât în cancerul de colon [II, A].Este posibil ca ecacitatea chimioterapiei adjuvante să emai mică în cazul în care tumora nu a răspuns la (chimio)radioterapie [IV, C].

volumele şi dozele radioterapiei. În cazurile în care esteindicată radioterapia pentru reducerea riscului de eşeclocal la grupul „intermediar/nefavorabil‟ sau pentru adetermina micşorarea tumorii pentru a permite intervenţiachirurgicală radicală în tumorile cT4a (grupul „avansatlocal/grav‟), se recomandă iradierea tumorii primareîmpreună cu mezorectul şi ganglionii limfatici din afaramezorectului, cu risc de a conţine celule tumorale maimult decât excepţional. Adesea este administrată la nivelultumorii primare o doză suplimentară de ~4–6 Gy în 2-4fracţii, ceea ce limitează doza de iradiere pentru întregul

volum din curele lungi de CRT. Nu se cunoaşte cu preciziedoza adecvată faţă de doza subclinică, însă în cazulchimioterapiei cu 5FU trebuie să e de cel puţin 46 Gy înfracţii de 1,8 - 2 Gy [III, A].• Întreaga regiune mezorectală prezintă un risc înalt

de a conţine depozite tumorale, adesea în ganglioniilimfatici mezorectali, în toate tumorile cu excepţiacelor în stadiile cele mai incipiente [T1 sm1 (–2?)] şitrebuie să e inclusă în volumul-ţintă clinic (CTV). Oexcepţie este reprezentată de tumorile înalte, când estesucientă includerea a 4–5 cm



Cancerul rectal: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament şi urmărire5

distal de tumoră. Aceasta înseamnă că, în aceste tumori,limita inferioară a radiaţiilor poate situată la ~5–6 cmdistal de tumoră.• Pe lângă ganglionii limfatici mezorectali, trebuie să

e incluşi întotdeauna ganglionii presacraţi situaţide-a lungul arterelor rectale superioare până la nivelul

S1–2 (dacă afectarea ganglionilor presacraţi a fostdemonstrată radiologic, limita superioară a CTVtrebuie să e situată chiar mai sus) şi ganglionii situaţide-a lungul arterelor iliace interne până sub bifurcaţiesau până la nivelul aproximativ S1–2.

• Ganglionii laterali situaţi de-a lungul arterelor rectaleinferioare şi arterelor obturatorii şi ganglionii iliaciinterni până la bifurcaţia arterelor iliace comune trebuiesă e incluşi în tumorile situate sub reexia peritoneală,adică în tumorile situate la până ~9–12 cm de liniaanocutanată. Nu este bine cunoscut riscul de implicare aganglionilor limfatici laterali din Occident, însă studiile

din Asia arată că aceşti ganglioni limfatici sunt rareoriimplicaţi în tumorile mezo-rectale joase pT1–2 şi întumorile înalte indiferent de stadiul T.

• Ganglionii iliaci externi trebuie să e incluşi numaidacă este implicat un organ situat anterior, de exempluvezica urinară, prostata sau organele sexuale feminine,într-un asemenea grad încât să existe un risc de implicarea acestor staţii ale ganglionilor limfatici.

• Fosele ischiorectale trebuie să e incluse numai încazul în care sunt implicaţi muşchii ridicători anali şisncterele intern şi extern.

• Ganglionii inghinali mediali trebuie să e incluşi numaiîn scop prolactic, în cazul în care tumora creşte lanivelul sau dedesubtul liniei dinţate.

• Atunci când ganglionii limfatici sunt afectaţi de boalametastatică astfel încât aceasta poate observată prinimagistică, există întotdeauna riscul de diseminareaberantă, iar CTV poate extins pentru a include altestaţii ganglionare în afara celor descrise mai sus.

Recurenţele locale

• Pacienţilor cu recurenţe (în cazul în care nu a fostadministrată radioterapie în situaţia primară) trebuiesă li se administreze radioterapie preoperatorie (~50

Gy timp de 5–6 săptămâni) însoţită de chimioterapieconcomitentă [III, A].

• În cazul pacienţilor trataţi anterior prin radioterapie, pot încercate administrarea de radioterapie suplimentară,externă, utilizarea radioterapiei intraoperatorii (RTIO)sau diferite tehnici de brahiterapie [IV, D].

• Tentativele de intervenţii chirurgicale radicale trebuiesă aibă loc la 6–10 săptămâni după radioterapie [IV, A].

• La pacienţii cu radioterapie anterioară pentru careintervenţia chirurgicală de salvare nu reprezintă o opţiune,trebuie luată în considerare chimioterapia sistemică [I, A].

Boala diseminată

În unele cazuri poate evident dacă pacienţii cu boală diseminată primar (metastaze sincrone) trebuiesă primească mai întâi tratament loco-regional şi apoitratament sistemic, sau invers, însă în altele succesiuneaadecvată a modalităţilor terapeutice poate neclară [IV,

D]. Trebuie luate în considerare vârsta, comorbidităţile, preferinţa pacientului, extensia tumorii primare şi a bolii metastatice. În special în cazul în care numărul demetastaze este limitat (boală oligometastatică) şi acesteasunt situate în regiuni care pot rezecate sau supuseiradierii stereotactice, este importantă luarea în considerarea succesiunii şi a intervenţiei care constituie cea mai mareameninţare pentru pacient [IV, C].

În cazuri selecţionate, tratamentul poate includeintervenţia chirurgicală pentru metastazele hepatice sau

pulmonare rezecabile [III, A]. Alte intervenţii chirurgicalesau proceduri de stentare [III, A] sau radioterapie trebuie să

e considerate proceduri paliative [II, A].Chimioterapia paliativă de linia întâi trebuie să e luată

în considerare devreme şi constă în 5FU/leucovorin îndiferite combinaţii şi scheme cu oxaliplatină sau irinotecan,însoţite sau nu de un anticorp [I, A]. Inhibiţia receptoruluiEGFR cu cetuximab sau panitumumab este indicată numaiîn tumorile k-ras tipul sălbatic, în timp ce bevacizumab,împotriva VEGF, poate utilizat indiferent de statusulmutaţional k-ras [II, A].

Chimioterapia de linia a doua trebuie luată înconsiderare în cazul pacienţilor la care se menţine un statusde performanţă bun [I, A], iar terapia de linia a treia - în

cazul pacienţilor selecţionaţi, de asemenea cu un status de performanţă bun [II, A].

Urmărire

Urmărirea este utilă pentru identicarea pacienţilorcare au nevoie de intervenţie chirurgicală de salvare sau dealte modalităţi de tratament curativ sau de îngrijiri paliativeşi pentru prevenirea unui al doilea cancer colorectal. Nuexistă dovezi solide conform cărora urmărirea regulatădupă tratamentul de succes îmbunătăţeşte prognosticul

pacienţilor cu cancer rectal.O recomandare provizorie minimă este:

• anamneză şi rectosigmoidoscopie (dacă este posibil)la ecare 6 luni timp de 2 ani [V, D]. În completare,în primul an trebuie să e efectuată o colonoscopiedacă aceasta nu a fost efectuată la momentul evaluăriidiagnostice (de exemplu, în cazul în care era prezentăobstrucţie);

• anamneză şi colonoscopie cu rezecţia polipilor colonicila ecare 5 ani [I, B];

• nu este cunoscută valoarea examenelor regulate clinice,de laborator şi radiologice. La pacienţii trataţi în scopcurativ, cel puţin examinarea imagistică a catului şi a



Glimelius et al. 6

plămânilor trebuie să e efectuată la 1 şi la 3 ani dupăintervenţia chirurgicală.

Notă

În parantezele pătrate sunt prezentate nivelurile de

evidenţă [I–V] şi gradele de recomandare [A–D] utilizatede American Society of Clinical Oncology. Armaţiile fărăgrade alocate au fost considerate practica clinică standardde către experţii şi comitetul ESMO.

Autorii coordonatori pentru Grupul de lucru al GhidurilorESMO: B. Glimelius, Department of Oncology, Radiologyand Clinical Immunology, Akademiska Sjukhuset, UppsalaUniversity, SE-751 85 Uppsala şi Department of Oncologyand Pathology, Karolinska Institutet and Hospital, SE-171 76 Stockholm şi L. Påhlman, Department of SurgicalSciences, Akademiska sjukhuset, Uppsala University, SE-751 85 Uppsala, Suedia.

Bibliografe

1. Bipat S, Glas AS, Slors FJ et al. Rectal cancer: local staging and assess-ment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MRimaging–a metaanalysis. Radiology 2004; 232: 773–783.

2. Smith N, Brown G. Preoperative staging in rectal cancer. Acta Oncol2008; 47: 20–31.

3. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factorsin colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesionsremoved by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985; 89: 328– 336.

4. Kikuchi R, Takano M, Takagi K et al. Management of early invasivecolorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis ColonRectum 1995; 38: 1286–1295.

5. Baatrup G, Endreseth BH, Isaksen V et al. Preoperative staging and

treatment options in T1 rectal adenocarcinoma. Acta Oncol 2009; 48:328–342.

6. Valentini V, Aristei C, Glimelius B et al. Multidisciplinary Rectal CancerManagement: 2nd European Rectal Cancer Consensus Conference (EU-RECACC2). Radiother Oncol 2009; 92: 148–163.

7. Glimelius B, Holm T, Blomqvist L. Chemotherapy in addition to pre-operative radiotherapy in locally advanced rectal cancer – a systematicoverview. Rev Recent Clin Trials 2008; 3: 204–211.

8. Pahlman L, Bohe M, Cedermark B et al. The Swedish rectal cancer reg-istry. Br J Surg 2007; 94: 1285–1292.

9. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E et al. A national strategic changein treatment policy for rectal cancer–implementation of total mesorectalexcision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rec-tum 2002; 45: 857–866.

10. Doornebosch PG, Tollenaar RA, De Graaf EJ. Is the increasing role of

transanal endoscopic microsurgery in curation for T1 rectal cancer justi-ed? A systematic review. Acta Oncol 2009; 48: 343–353.

11. Gerard JP, Ortholan C, Benezery K et al. Contact X-ray therapy for rectalcancer: experience in Centre Antoine-Lacassagne, Nice, 2002–2006. IntJ Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 665–670.

12. Sebag-Monteore D, Stephens RJ, Steele R et al. Preoperative radiother-apy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients withrectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, ran-domised trial. Lancet 2009; 373: 811–820.

13. Folkesson J, Birgisson H, Påhlman L et al. Swedish Rectal Cancer Trial:

long lasting benets from radiotherapy on survival and local recurrencerate. J Clin Oncol 2005; 23: 5644–5650.

14. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiother-apy in combination with total mesorectal excision improves local controlin resectable rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial. New Engl J Med 2001; 345: 638–646.

15. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al. Long-term re-sults of a randomised trial comparing preoperative short-course radio-therapy vs preoperative conventionally fractionated chemoradiation forrectal cancer. Br J Surg 2006; 93: 1215–1223.

16. Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F et al. Preoperative radiotherapy withor without concurrent uorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers:results of FFCD 9203. J Clin Oncol 2006; 24: 4620–4625.

17. Bosset JF, Collette L, Calais G et al. Chemotherapy with preoperativeradiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 1114–1123.

18. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al. Preoperative versus postop-erative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351:1731–1740.

19. Braendengen M, Tveit KM, Berglund Å et al. A randomized phase IIIstudy (LARCS) comparing preoperative radiotherapy alone versuschemoradiotherapy in non-resectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26: 3687–3694.

20. Radu C, Berglund Å, Påhlman L, Glimelius B. Short course preoperativeradiotherapy with delayed surgery in rectal cancer – a retrospective study.Radiother Oncol 2008; 87: 343–349.

21. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin inthe modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008; 26: 303–312.

22. Dahlberg M, Glimelius B, Påhlman L. Changing strategy for rectal can-cer is associated with improved outcome. Br J Surg 1999; 86: 379–384.

23. Lehander Martling A, Holm T, Rutqvist L-E et al. Effect of a surgicaltraining programme on outcome of rectal cancer in the County of Stock-holm. Lancet 2000; 356: 93–96.

24. Holm T, Ljung A, Haggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdom-inoperineal resection with gluteus maximus ap reconstruction of the pelvic oor for rectal cancer. Br J Surg 2007; 94: 232–238.

25. Quasar Collaborative Group. Gray R, Barnwell J, McConkey C et al.Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectalcancer: a randomised study. Lancet 2007; 370: 2020–2029.

26. Sakamoto J, Hamada C, Yoshida S et al. An individual patient data me-ta-analysis of adjuvant therapy with uracil-tegafur (UFT) in patients withcuratively resected rectal cancer. Br J Cancer 2007; 96: 1170–1177.

27. Collette L, Bosset JF, den Dulk M et al. Patients with curative resection ofcT3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemothera- py: does anybody benet from adjuvant uorouracil-based chemotherapy? J Clin Oncol 2007; 25: 4379–4386.

28. Jeffrey G, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated

for nonmetastatic colorectal cancer (Cochrane review). Cochrane Li- brary, Issue 2. Oxford: Update Software, 2002.

11. cancerul rectal.pdf

Documents