10.6 formularul cererii de finanţare Și anexele

7/26/2019 10.6 Formularul Cererii de Finanare i Anexele

1/28

Programul Operaional Regional 2014-2020 Noiembrie2015

Ghidul Solicitantului condi ii generale de accesare a fondurilorAnexa 1

Formularul Cererii de finanare

ORIGINAL /COIA NR! 1

FOR"#LAR#LC$R$RII%$FINAN&AR$

'model orientati()Aten ie!

Modelul cererii de finan are ete aplicabil tuturor priorit ilor de in"eti ii# $n cadrul %&idurilor pecifice e "or men iona ane'ele uplimentare la formularul cererii definan are aplicabile fiecrei priorit i de in"eti ii#

1


2/28




Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresahttp://www.inforegio.ro

A()N *)!

+ rugm citii cu atenie intruciunile, recomandrile i e'plicaiile 1 inclue .n acetformular, .nainte de completare# Nerepectarea acetora poate conduce la repingereacererii de finan are pentru neconformitate adminitrati" au poate conduce ladepunctarea proiectului .n cadrul etapei de e"aluare te&nic i financiar#

A()N/*)

up completare, ererea de finanare, inclui" toate ane'ele i opiul aceteia, e "ornumerota atfel opiul cererii de finanare "a fi pagina nr# 1, iar paginile care urmea3 "orfi numerotate de la 2 la n, .n ordine crectoare unde n ete numrul total de pagini alererii de finanare, inclui" toate ane'ele#

mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele standardpentru:

Opisul Cererii de finanare (Model A

!eclaraia de eli"i#ilitate (Model $!eclaraia de an"a%ament (Model C&lanul de afaceri (Model !&lan de mar'etin" (Model

Acordul de parteneriat (Model F!eclaraia prin care se certific faptul c pe parcursul procesului de evaluare i selecie nu au fostnre"istrate modificri asupra documentelor ane)ate la cererea de finan are (Model *+ista de ecipamente-lucrri-servicii acizi ionate prin intermediul proiectului propus (Model .Model cadru al /aportului privind stadiul fizic al investiiei (Model 0!eclaraia privind nededucti#ilitatea 12A (Model 3Model orientativ pentru ta#elul centralizator asupra numerelor cadastrale-o#iective de investiii(Model 4Model orientativ de otr5re de apro#are a proiectului (Model +

A()N/*)

$n func ie de tipul de proiect e "a ane'a la cererea de finan are documenta ia te&nico -economic .n conformitate cu 6% 2782007 cu modificrile i completrile ulterioare i8au Planul de afaceri i8au Planul de mar9eting# Retul formularelor unt obligatorii pentrutoate tipurile de proiect# Acetea trebuie completate i ataate la ererea de finanare,.mpreun cu celelalte ane'e olicitate, conform indicaiilor din %&idul general precum idin cadrul %&idurilor pecifice#

1Acetea apar .n format italic#2
http://www.inforegio.ro/http://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/6SI1ERVT/ModeleStandard/Model_H-Opis.dochttp://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/POR%202013%202020/MEMOR%20GHIDURI%202014-2020/GHID%20general%2001.10.2014/ModeleStandard/Model_H-Opis.dochttp://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/6SI1ERVT/ModeleStandard/Model_B-DeclEligib.dochttp://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/6SI1ERVT/ModeleStandard/Model_C-DeclAngaj.dochttp://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/6SI1ERVT/ModeleStandard/Model_E-PlanAf.dochttp://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/6SI1ERVT/ModeleStandard/Model_F-AcordParten.dochttp://www.inforegio.ro/http://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/6SI1ERVT/ModeleStandard/Model_H-Opis.dochttp://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/POR%202013%202020/MEMOR%20GHIDURI%202014-2020/GHID%20general%2001.10.2014/ModeleStandard/Model_H-Opis.dochttp://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/6SI1ERVT/ModeleStandard/Model_B-DeclEligib.dochttp://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/6SI1ERVT/ModeleStandard/Model_C-DeclAngaj.dochttp://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/6SI1ERVT/ModeleStandard/Model_E-PlanAf.dochttp://appdata/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/radul.MIE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/Content.Outlook/6SI1ERVT/ModeleStandard/Model_F-AcordParten.doc


3/28




C#RINS

0# *N:ORMA ** PR*+*N AP);


4/28




*NR$GIS+RAR$A C$R$RII %$ FINAN&AR$

6e completeaz de ctre Or"anismul 0ntermediar-Or"anismul la care se depune cererea de finan aren conformitate cu prevederile *idului "eneral i ale *idurilor specifice

Organismul intermediar ,entru OR - Agenia ,entru %e.(oltare Regional 0 se va completadenumirea complet a a"eniei -sau cu numele complet al or"anismului la care se va depunecererea de finan are n conformitate cu prevederile *idului "eneral i ale *idurilor specifice

Nrnumrul de nre"istrare la re"istraturaA!/7O0

*nregistrat de

prenume nume, funcia persoanei responsa#ile cunre"istrarea cererii de finanare

Cod S"ISnumrul de nre"istrare n 6M06Semntura

%ata!ata nre"istrrii Cererii de finanare n 6M06,

format zz-ll-aaaa

2! INFOR"A II RI3IN% A$L#L %$ ROI$C+$

Numrul a,elului de ,roiecte Completai cu denumirea complet a apelului de proiecte ncadrul cruia se solicit finan area

+i,ul asisten ei financiare

neram4ursa4ile solicitate

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

rogramul o,era ional &/O*/AM8+ O&/A 0O9A+ /*0O9A+ ;


5/28




Nr! registru asocia ii i funda ii 'dac este ca.ul)

Completai doar pentru solicitan ii pentru care se aplic

Anul infiin rii

CA$N ,rinci,al Completai doar pentru solicitant societate comercial- societatecooperativ

CA$N rele(ant ,entru ,roiect Completai doar pentru solicitant societate comercial- societatecooperativ

%omeniul de acti(itate economicXXXX Descriere clasCAEN6pecificai domeniul de activitate (clasa CA9 vizat de investiia

propus prin aceast cerere de finanare> Clasa CA9 reprezintcodul format din = cifre, conform Ordinului 0nstitutului 9aionalde 6tatistic nr> ??@-;;@ privind actualizarea Clasificriiactivitilor din economia naional7 CA9>

+a momentul depunerii cererii de finanare, domeniul deactivitate tre#uie s fie de%a nscris n actul constitutiv,indiferent dac acesta reprezint activitatea principal sausecundar a ntreprinderii>

=olicitantul trebuie aib dreptul defoare acti"itateaeconomic .n care e reali3ea3 in"etiia propu prin proiectidentificat mai u, la ediul principal au ecundar E punct delucru identificat ca loc de implementare a proiectului#

!e re"ul, aceste informaii sunt nscrise n Certificatul

constatator emis de Oficiul 9a ional al /e"istrului Comerului> ncaz contrar, ele tre#uie s reias fie din actul constitutiv i-saumodificrile ulterioare, fie dintr7o otr5re a adunrii "enerale aacionarilor- consiliului de administraie etc>, conform le"islaiein vi"oare>

Adresa sediului social Completai cu adresa potal a sediului social

$mail Completai cu adresa de pot electronic "eneral a or"anizaieisau a reprezentantului le"al sau a persoanei de contact

+i,ul solicitantului autoritate a adminitratiei publice centraleunitate adminitrati" teritorial8coniliu Budetean

unitate adminitrati" teritorial8primar8coniliu localintitu ii publice aflate .n ubordinea au ub coordonarea

coniliului Bude eanintitu ii publice aflate .n ubordinea au ub coordonarea

coniliului local8primarului organim negu"ernamental nonprofit peroan Buridic de

drept pri"at fr cop patrimonialaociatie de de3"oltare intercomunitaracamer de comermicro.ntreprindere.ntreprindere mic

.ntreprindere miBlocie.ntreprindere mareaociaie a mediului de afaceri

5


6/28




ocietate comercial contituit .n alt tat membru

Anul n975 Anul n971 Anul n9

Numrul de salaria i la data de,uneriicererii de finan are

Numrul mediu de salariai99

Cifra de afaceri 'lei)Acti(e totale 'lei)

rofit net 'lei)

rofitul din ex,loatare 'lei)

n B anul fiscal pentru care au fost depuse situaiile financiare la cererea de finanare (vezi iCompletarea cererii de finanare, pct> @, din "idul solicitantului> conform datelor din situaiile financiare corespunztoare

A()N/*)$n "ederea calculrii datelor de mai u, inei cont de ,re(ederile Legii :6;/5226, cumodificrile i completrile ulterioare, .n ceea ce pri"ete 8ntre,rinderile autonome&ersoana de contact este persoana desemnat de 6olicitant s menin contactul cu Or"anismul0ntermediar - Autoritatea de Mana"ement n procesul de evaluare i selecie a Cererii de finanare>

Numele Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiviniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

Funcia

Numrul de telefon

>


8/28




Numrul de fax

$mail

A()N/*)

n cazul proiectelor implementate n parteneriat! se vor completa informa iile de maisus pentru fiecare membru al parteneriatului! n cadrul sec iunii # a cererii de

finan are

1!>! ersoana res,onsa4il cu o,eraiunile financiare

&ersoana responsa#il cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n

cadrul operaiunilor financiar7#ancare>Numele Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsa#ile cu

operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea deidentitate

Funcia

Numrul de telefon

Numrul de fax

$mail

A()N/*)


finan are

1!;! ?anca/+re.oreria 'o, ional)

%enumirea 4ncii'sucursalei)

Sediul 4ncii

S@IF+

Codul I?AN

A()N/*)

n cazul proiectelor implementate n parteneriat! se vor completa informa iile de maisus pentru fiecare membru al parteneriatului! in cadrul sec iunii # a cererii de

finan are

1!! S,riBin ,rimit din fonduri ,u4lice =i/sau 8m,rumuturi din ,arteainstituiilor financiare internaionale 'IFI)

7


9/28




ac ete ca3ul, " rugm pecificai urmtoarele informaii ,entru maxim : ,roiecte< 8n s,ecialcele finan ate din fonduri euro,ene , cu e'cep ia apelurilor de proiecte pri"ind mediul de afaceri,pentru care e "or lita toate proiectele care e .ncadrea3 .n aceat itua ie .n utimii ? ani#

Proiectele "or fi enumerate .n ordinea decrectoare a anului calendaritic .n care -a emnatcontractul de finanare# Pentru fiecare proiect, completai tabelul de mai Bo#

+itlul =i numrul de referin al ,roiectului

Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului, aa cum apar n contractul definanare>9umrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului sau numrul contractului, aacum a fost el sta#ilit de ctre or"anizaia finanatoare>

%ata semnare%ata finali.are

Sursa de finanare 0ndicai sursa de finanare (e): #u"et de stat, #u"et local, sursee)terne neram#ursa#ile i completai cu denumireaor"anizaiei finanatoare i a autoritii contractante

O4iectul ,roiectului Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilorrealizate-n curs de realizare

Cursul (alutar utili.at 'la dataacordrii)

!ac este cazul

3aloarea totala 'lei)Completai cu valoarea total a proiectului, menion5ndu7seseparat cuantumul finanrii neram#ursa#ile

3aloare eligi4ila 'lei)

3aloarea neram4ursa4il 'lei)

AButor de stat/minimis 'dac esteca.ul)

6e va mentiona #aza le"al a acordrii a%utorului de stat,denumirea msurii de a%utor de stat-minimis inclusivactivit ile finan ate

Re.ultate Completai cu rezultatele o#inute, at5t pentru proiectelefinalizate, c5t i pentru cele n curs de implementare

$n ca3ul .n care a i beneficiat de aiten neramburabil din POR 200>-201?, " rugm detalia iinformaiile de mai sus ,entru toate ,roiectele finan ate!

A()N/*)


finan are

1!! S,riBin solicitat din fonduri ,u4lice =i/sau 8m,rumuturi din ,artea

instituiilor financiare internaionale 'IFI)

C


10/28




+itlul =i numrul de referin al ,roiectului

Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului depus

9umrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului aa cum a fost el sta#ilit dectre or"anizaia finanatoare>

%ata de,unere

Identificarea s,riBinului solicitat Completai cu denumirea or"anizaiei finanatoare, pro"ramulfinan at, a)a prioritar, prioritatea de investi ii, o#iectivul specific, opera iunea, etc

Sursa de finanare 0ndicai sursa de finanare (e): #u"et de stat, #u"et local, sursee)terne neram#ursa#ile

+i, ,roiect 6imilar-Complementar

6e va aprecia raportat la similaritatea-complementaritateaprezentului proiect cu cele depuse spre finan are din fonduripu#lice i-sau mprumuturi din partea instituiilor financiareinternaionale (0F0

O4iectul ,roiectului Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilorproiectului

3aloarea totala 'lei) Completai cu valoarea total a proiectului, menion5ndu7seseparat cuantumul finanrii neram#ursa#ile

3aloare eligi4ila 'lei)

3aloarea neram4ursa4il 'lei)

AButor de stat/minimis 'dac esteca.ul)

6e va men iona #aza le"al a acordrii a%utorului de statsolicitat, denumirea msurii de a%utor de stat-minimis inclusivactivit ile ce se urmresc a fi finan ate

Re.ultate Completai cu rezultatele preconizate

A()N/*)


finan are

5! INFOR"A II %$SR$ "$"?RII AR+$N$RIA+#L#I

A()N/*)

n cazul proiectelor implementate n parteneriat! toate subsec iunile de la capitolul $al cererii de finan are se vor completa pentru to i membrii parteneriatului

:! INFOR"A+II %$SR$ ROI$C+

10


11/28




:!1! +itlul ,roiectului

+I+L#L ROI$C+#L#I Completai cu litere de tipar, ma)im ?;; de caractere> 1itlultre#uie s fie su"estiv pentru proiect>

:!5! Locali.area ,roiectului

Locul de im,lementare al ,roiectului !!! Completai cu adresa complet a locului deimplementare a proiectului ( ar, re"iunea de dezvoltare, %ude , localitate de implementare

proiect, adres

A()N/*)Pentru proiectele ce pre"d lucrri de infratructur e "a men iona inclui" numrulcadatral, numrul topografic i uprafa a terenului pe care e reali3ea3 in"eti ia# $n ca3ul .n care pe terenul repecti" e'it mai multe contruc ii, e "or men iona care unt contruc iile pe care e "a inter"eni prin proiect# e aemenea, e "a men iona numrul, data i tipul documentului prin care e contituie dreptul de a reali3a implementareaproiectului, .n conformitate cu pre"ederile g&idului general8pecific#

:!:! %escrierea ,roiectului

:!!1! O4iecti(ele ,roiectului

O#iectivul "eneral al priorit ii de investi ii la care rspunde proiectul i o#iectivele specifice ale proiectului>O#iectivele tre#uie s fie 6MA/1, respectiv formulate clar, cuantificate i n str5ns corelare cuactivitile i rezultatele (output prevzute a se realiza-o#ine>

n "eneral, o#iectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti - set de activiti(componente din cadrul proiectului, n timp ce atin"erea o#iectivului "eneral este o consecin andeplinirii o#iectivelor specifice>

:!!5! %ate generale ,ri(ind in(esti ia ,ro,us

6e vor detalia, pe scurt activit ile investi iei, specific5ndu7se n minim < pa"in 7 ma)im pa"ini ce se dore te a se realiza prin proiect (e)> )tinderea unui corp de cldire cu dou eta%e sauconstruirea i dotarea a ? corpuri de cldire n suprafa de >>>mp fiecare, racordarea la utilit i (ap, "aze, canalizare a corpului de cldire nou construit acizi ionarea de ecipamente pentrudotarea unei clinici medicale>

A()N/*)

Nu e "or detalia .n cadrul acetei ubec iuni pecifica iile te&nice ale ec&ipamentelor# )'it la cererea de finan are o ane' obligatorie cu pri"ire la ec&ipamentele preconi3atea fi ac&i3i ionate#

*nforma iile inclue .n cadrul acetei ubec iuni e "or corela cu datele din cadrul documenta iei te&nico-economice#

11


12/28




!e asemenea, n cazul proiectelor n parteneriat se va specifica i care este rolul fiecrui partenern implementarea proiectului>

:!!:! Contextul

A()N/*)

n cadrul acestei su#sec iuni se va face referire la detalii cu privire lacomplementaritatea cu alte proiecte finan ate n cadrul altor pro"rame-a)e

prioritare-priorit i de investi ii-opera iuni

!escriei conte)tul economic, social, demo"rafic n care se va implementa proiectul (pro#lematicaeconomic a zonei, "radul de ocupare a forei de munc, potenialul economic i demo"rafic etc>,relevante pentru investiia propus prin proiect> !e asemenea, se face referin i la documentele strate"ice relevante n implementarea proiectului>

A()N/*)

oncordan a proiectului cu documentele trategice rele"ante men ionate .n cadrul *idului solicitantului> Condi ii "enerale privind accesarea fondurilor n cadrul &O/ ; complet5nd ta#elul de mai %os:

%ocumentul rele(ant "od de relaionare

1itlul (titlurile pro"ramului(pro"ramelor

Modul de relaionare a proiectului ce face o#iectul acestei cereride finanare cu pro"ramul (pro"ramele menionat(e

1itlul (titlurile strate"iei(strate"iilor

Modul de relaionare a proiectului ce face o#iectul acestei cereride finanare cu strate"ia (strate"iile menionat(e

1itlul (titlurile proiectului(proiectelor

Modul de relaionare a proiectului ce face o#iectul acestei cereride finanare cu proiectul (proiectele menionat(e, codul 6M06sau numr de nre"istrare , dac este cazul

Alt(e document(e relevant(ela nivel re"ional-naional Modul de relaionare a proiectului ce face o#iectul acestei cereride finanare cu documentul (documentele menionat(e

!e asemenea, pentru proiectele complementare se vor mentiona urmtoarele aspecte: codul 6M06,dat depunere, valoarea total proiect, valoarea total eli"i#il a proiectului, sursa de finan are,modul de rela ionare cu proiectul propus prin prezenta cerere de finan are>

:!!6! Dustificare

!escriei cum proiectul propus va rspunde unei anumite pro#leme, nevoi din domeniulantreprenorial sau va conduce la m#untirea-stimularea iniiativelor antreprenoriale> 3ustificaioportunitatea proiectului n conte)tul identificat la punctul ?>?>?>

12


13/28




A()N/*)

*nforma iile cu pri"ire la obiecti"ele proiectului, la conte'tul proiectului, precum i

informa iile pri"ind Butificarea neceit ii implementrii proiectului trebuie fie corelate i coerente, fiind elemente ce e "or puncta .n proceul de e"aluare i elec ie#

A()N/*)

*nforma iile i Butificrile inclue la ubec iunile ?#?#2 i repecti" ?#?#? trebuie e ba3e3e pe tudii i date tatitice cFt mai recente datei depunerii cererii de finan are#

n plus, se va men iona dac proiectul (inte"ral sau parial, respectiv activiti-investiii dinproiect ce constituie o#iectul prezentei cereri de finanare a mai #eneficiat de%a de spri%infinanciar din fonduri pu#lice sau mprumuturi din partea 0F0 i se vor detalia informa ii referitoarela pro"ramul de finanare, or"anizaia finanatoare - autoritatea contractant, activitile

finanate (respectiv acele activiti care se re"sesc i n proiectul ce face o#iectul prezentei Cereride finanare, valoarea finanrii>

:!!>! Gru, int / ,oten iali 4eneficiari

0ndicai i cuantifica i "rupurile - entitile care vor #eneficia de rezultatele proiectului, direct sau indirect, precum i modul n care acestea au fost - vor fi consultate i - sau implicate n procesulde concepere, dezvoltare i-sau implementare a proiectului>

A()N/*)

*nfoma iile cuprine .n aceat ubec iune trebuie corelate cu datele fundamentate prin Planul de Afaceri, acolo unde ete ca3ul#

:!!;! Gradul de ,regtire a ,roiectului

!etalia i "radul de pre"tire a proiectului, fc5nd referire la stadiul o# inerii Autoriza iei de Construire, a avizelor i acordurilor solicitate prin Certificatul de 8r#anism, a pre"tirii proiectuluitenic, la lansarea n 6A& a anun ului de participare, la atri#uirea contractului de lucrri dup;;; 0nforma iile incluse n cadrul prezentei su#sec iuni vor tre#ui sus inute cu documente relevante care se vor ane)a la documenta ia de contractare>

Aten ie!Pentru finan area proiectelor de in"eti ii .n infratructur .n cadrul POR 2014-2020 ete uficient depunerea tudiului de fe3abilitate8documenta iei de a"i3are a lucrrilor deinter"en ie# u toate acetea, fiind "orba de un conte't competi ional al proiectelor, pentru do"edirea maturit ii pregtirii proiectului e pot ane'a inclui" documente care atete un grad .naintat de pregtire a proiectului# Acete documente pot fi legate deproceul "erbal de recep ie a proiectului te&nic, de autori3a ia de contruire, anun ul pri"ind lanarea procedurii .n =)AP, contractul de lucrri atribuit dupa 01#01#2014

Acete elemente "or fi adaptate .n func ie de pre"ederile legale aplicabile pri"indac&i3i iile derulate de diferite tipuri de beneficiari# $n acet en, " rugm conulta i g&idurile pecifice#

1?


14/28




:!!! Acti(itile ,roiectului

!escriei activitile prevzute prin prezentul proiect> n func ie de tipul de proiect (de investi ii n

infrastructur i-sau investi ii n dotri i-sau investi ii n servicii activit ile proiectului pot fi de e)emplu urmtoarele:

0> Activit i realizate nainte de depunerea cererii de finan are 0>< Activitatea de pre"tire a proiectului (pre"tire Cerere de finan are i documenta ie tenico7economic i-sau &lan de afaceri i-sau &lan de mar'etin" i alte documente solicitate prin *idul *eneral, precum i prin *idurile specifice

00> Activit i ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are 00>< Activitatea de o# inere avize-acorduri-AC, dac este cazul00> Activitatea de pre"tire a &1, dac este cazul00>? nceierea contractului de finan are

00>= Activitatea de pre"tire a documentaiilor de aciziie, precum i nceiereacontractelor cu operatorii economici00>D Activitatea de monitorizare a contractelor de acizi ie nceiate00>E> /ealizarea lucrrilor de construc ie, unde este cazul00>@ Acizi ie dotri00> &restarea serviciilor de asisten tenic i diri"en ie de antier 00>G Activitatea de raportare n cadrul proiectului00>


15/28




Acti"itate =ubacti"itate etaliere Parteneriimplica i

:inan rianterioare, dacete ca3ul

etaliere

A()N *)!

atele completate .n cadrul acetei eciuni trebuie corepund cu pre"ederileAcordului de parteneriat i ale eclaraiei de angaBament ataate la formularul cererii definanare#

:!!! Calendarul de im,lementare a ,roiectului!

Completai ta#elul de mai %os cu activitile proiectului, at5t cele care au avut loc p5n lamomentul depunerii Cererii de finanare, c5t i cele previzionate a se realiza dup momentuldepunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului, precum i cu perioadele lacare acestea s7au realizat- se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele ?>?>E L*radul de

pre"tire a proiectului

6pecificai, de asemenea, data (estimat a ela#orrii- actualizrii documentaiei tenico7economice

Nr! Crt! Acti(itateaRes,onsa4il

Anul 1 Anul n

Luna19

Luna5

Luna: 0

Luna15

Luna1

Luna5

Luna: 0

Luna15

*# Acti"it i reali3ate .nainte de depunerea cererii de finan are

Acti(! I!1

**# Acti"it i ce e "or reali3a dup depunerea cererii de finan are

Acti(! II!1!

Acti(! II!5!

0

*ntocmireai

de,unereacererii deram4ursarefinale

erioadaestimat de,rocesare a

cererii deram4ursarefinale idata

15


16/28




estimat,entruefectuarea,l iiaferenteacesteia

Anul

A()N *)!

urata trebuie fie corelat cu calendarul acti"itilor de la punctul ?#?#7#

Perioada de implementare a proiectului repre3int perioada cuprin .ntre data emnriicontractului de finanare i data finali3rii ultimei acti"iti pre"3ute .n cadrul proiectuluila care e adaug perioada de depunere i procesare a cererii de ram#ursare finale,

precum i plata corespunztoare acesteia, conform prevederilor contractuale (a se vedeamodelul standard de contract de finan are Ane)a la *idul solicitantului> Condi ii

"enerale de accesare a fondurilor n cadrul &O/ ;! AButor de stat/minimis

=e aplic pre"derile c&emei de aButor de tat8minimi nr# ##############G

a

Nu

:!;! roiect generator de (enituri ',entru ,roiectele ,entru care nu sea,lic scheme de aButor de stat/minimis)

Pentru proiectele care intr ub inciden a pre"ederilor c&emei de aButor de tat8minimi e "a bifaNA#

)te proiectul pentru care olicita i finan area generator de "enituriG

a

Nu

NA

ac da, " rugm preci3a i care ete "aloarea etimat a "eniturilor nete generate de proiect .ntimpul implementrii acetuia i pe durata de "ia a in"eti iei

1@


17/28




:!! Im,actul asistenei financiare neram4ursa4ile asu,ra im,lementrii,roiectului

Aitena financiar neramburabil pe care o olicitai "a a"ea rolul accelere3eimplementarea proiectuluiG

a

Nu

Hutificare 2 ru"m s %ustificai rspunsul in ma)im o pa"in>

Aitena financiar neramburabil pe care o olicitai ete eenial pentru implementareaproiectuluiG

a

NuHutificare 2 ru"m s %ustificai rspunsul in ma)im o pa"in>

:!! Riscuri

=e "or detalia ricurile legate de implementarea proiectului, precum i murile de contracarare aacetora# *nforma iile "or fi corelate cu cele pre3entate .n cadrul planului de afaceri acolo undeete ca3ul

:!E! Sustena4ilitatea ,roiectului

&recizai modul n care proiectul se va auto7susine financiar dup ncetarea finanrii solicitateprin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asi"ura operarea i ntreinerea investiiei dupfinalizare (entiti responsa#ile, fonduri, activiti, orizont de timp, precum i de meninerei-sau cretere a "radului de ocupare a structurii i a locurilor de munc nou create>

6e vor detalia informa ii cu privire la toate acordurile institu ionale relevante cu pr i ter e pentru implementarea proiectului i e)ploatarea cu succes a facilit ilor care au fost planificate i eventual nceiate

6! "ANAG$"$N+#L I R$S#RS$L$ ROI$C+#L#I

6!1! Resurse materiale

&recizai sediul- sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, ecipamenteledeinute i utilizate pentru implementarea proiectului>

6!5! Resurse urmane

n cazul n care nu intenionai s contractai mana"ementul proiectului, precizai numrulpersoanelor implicate-avute n vedere pentru mana"ementul proiectului, poziia, atri#uiile i rolul

1>


18/28




fiecrui mem#ru din ecipa de proiect, e)periena relevant necesar pentru rolul propus n ecipade proiect>

=e recomand ca ec&ipa de implementare a proiectului fie format din cel pu in 2peroane cu atribu ii legate de managementul te&nic i financiar al proiectului# Acete peroane nu "or fi retribuite prin proiect# Prin e'cep ie, .n ca3ul unor priorit i de in"eti ie c&eltuielile pentru er"iciile de management al proiectului pot fi eligibile .ntr-unanumit procent raportat la c&eltuielile eligibile ale proiectului#

n cazul n care intenionai s contractai (e)ternalizai mana"ementul proiectului, descriei laacest punct:

activitile de mana"ement ce vor face o#iectul contractului de servicii de mana"ement alproiectului (dele"ate contractantului modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii

de mana"ement a proiectului>

>! ACII&IIL$ %$R#LA+$ *N CA%R#L ROI$C+#L#I

2 ru"m s completai ta#elul privind planul aciziiilor proiectului (planul de atri#uire a

contractelor de lucrri- furnizare- servicii:

A()N/*)

Atri#uirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii tre#uie s respecteprevederile le"isla iei aplica#ile n domeniul acizi iilor pu#lice>

6e va avea n vedere includerea tuturor aciziiilor proiectului efectuate nainte de depunereacererii de finanare i a celor preconizate a fi efectuate dup semnarea contractului de finanare,inclusiv a celor pentru care se intenioneaz utilizarea procedurii de aciziie direct>

17


19/28




Astfel, n conformitate cu prevederile Ordonanei de 8r"en a *uvernului nr>?=-;;E privind atri#uirea contractelor de aciziie pu#lic, a contractelor deconcesiune de lucrri pu#lice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i completrile ulterioare, prin contract de aciziie pu#lic se nele"eLcontractul care include i cate"oria contractului sectorial (N, cu titlu oneros, nceiat n scris ntre una sau mai multe autoriti contractante, pe de o parte, iunul sau mai muli operatori economici, pe de alt parte, av5nd ca o#iect e)ecuia de lucrri, furnizarea de produse sau prestarea de servicii>

n ceea ce privete aciziiile directe, la art>!e asemenea, conform prevederilor .otr5rii *uvernului nr> ??G-;Ca urmare, deoarece cererea de finanare i ane)ele acesteia devin parte a contractului de finanare, aceast sec iune tre#uie s includ toate contractele deaciziie atri#uite i-sau preconizate a fi atri#uite pentru implementarea contractului, indiferent de procedura de atri#uire urmat, indiferent dac este vor#ade celtuieli eli"i#ile-neeli"i#ile ca o condiie esenial pentru eli"i#ilitatea celtuielilor astfel efectuate>

Achi.iii demarate/ efectuate ,Hn la de,unerea cererii de finanare

Nr#crt#

Obiectulcontractului de

ac&i3i ie

etaliu contract deac&i3itie P+

+aloareacontractului fr

(+A lei

ata .nceperiiprocedurii

ata finali3riiprocedurii

Proceduraurmat

;inia8liniilebugetar8bugetare

unde a fot.ncadrat "aloarea

contractului deac&i3i ie din careeligibil8neeligibil

12I

Achi.iii ,reconi.ate du, de,unerea cererii de finanare

1C


20/28




Nr#crt#

Obiectulcontractului

+aloarea etimata contractului fr

(+A lei

ata etimati" a.nceperii procedurii

ata etimati" afinali3rii procedurii

Procedura urmat .nconformitate cu

pre"ederile legale .n"igoare

urata etimat acontractului

;inia8liniilebugetar8bugetare

unde a fot .ncadrat"aloarea etimat aac&i3i iei, inclui"detalierea umelor

incadrate pe fiecarelinie bugetara

1

2I

20


21/28




;! IN%ICA+ORII I R$#L+A+$L$ ROI$C+#L#I

Completai valoarea pro"nozat a indicatorilor de mai %os> Acolo unde este necesar se va detalia imodul de monitorizare a indicatorului (studii, etc>>

A()N *)!

+alorile preconi3ate trebuie fie realite, reali3abile i murabile#

;!1! Indicatori OR

Indicator ,rioritate de in(esti ii de re.ultat

3aloarea indicatorului la*nce,utul im,lementrii

,roiectului

3aloarea indicatorului lafinalul im,lementrii

,roiectului'de re.ultat)

###

###

Indicator ,rioritate de in(esti ii de out,ut La finalul im,lementrii,roiectului 'de out,ut)

###

###

A()N *)!

(abelul e "a completa .n func ie de fiecare prioritate de in"eti ii

;!5! Indicator ,roiect

Indicator ,roiect '8n func ie de ce se reali.ea.,rin ,roiect)

3aloarea indicatorului laince,utul im,lemnetarii

,roiectului

3aloarea indicatorului lafinalul im,lementrii,roiectului'de out,ut)

###

###

A()N *)!

(abelul e "a completa .n func ie de ce e reali3ea3 .n proiectul propu a fi finan at prin POR i e raportea3 la indicatorii de program# e aemenea, pot e'ita i indicatoriuplimentari care e "or raporta la ni"elul fi3ic al in"eti iei mp de uprafa contruit8e'tin8moderni3at, ml drum moderni3at, numr parcri reali3ate prinproiect, numr ec&ipamente, dotri ac&i3iionate, etc# care "or fi detaliai .n cadrulg&idurilor pecifice apelurilor de proiecte#

! RINCIII ORION+AL$

!1! $galitatea de =anse21


22/28




6u#liniai modul n care principiile privind e"alitatea de "en i nediscriminarea i accesi#ilitateapersoanelor cu diza#iliti au fost inte"rate n ela#orarea i implementarea proiectului, fie nactivitile, fie n mana"ementul proiectului, menion5nd orice component specific care aratacest lucru (e>"> adaptarea infrastructurii- ecipamentelor pentru accesul persoanelor cu

diza#iliti>

!5! %e.(oltarea dura4il

)plicai modul n care proiectul contri#uie la ma)imizarea #eneficiilor i reducerea efectelorne"ative asupra mediului ncon%urtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei ener"etice>

8nde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica or"anizaiei deprotecie i m#untire a mediului ncon%urtor>

6u#liniai modul n care cerin ele privind respectarea principiile privind poluatorul pltete,protec ia #iodiversitii i ecosistemelor, utilizarea eficient a resurselor, atenuarea i adaptarea la scim#rile climatice, reziliena-rezisten a la dezastre, re"enerarea deeurilor, calitatea aeruluisunt incluse n realizarea i implementarea proiectului>

!:! Schim4ri demografice

)plicai modul n care proiectul contri#uie la modificri demo"rafice, dac este cazul>

22


23/28




! FINAN&AR$A ROI$C+#L#I

!1! ?ugetul ,roiectului

Ajutor destat

Cost

Total

frTVA

TVA

Costtota

l

Valoare

eligibil

frTVA

TVAeligib

il

Totaleligibil

Valoareneeligi

bilfrTVA

ValoareTVA

neeligibil

Totalneeligi

bil

DA/NU

4=2+3

7=+!

"#=$+

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ca&itolul " ' C(eltuieli &entru ob)inerea *i aenajarea terenului

1.1 cheltuieli pentru achiziia de teren cu sau fr construcii 0 0 0

1.2 cheltuieli pentru amenaarea terenului 0 0 0

1.3 cheltuieli cu amenari pentru protec!ia mediului "i aducerea la stareaini!ial

0 0 0

#otal $apitol 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itolul 2 ' C(eltuieli &entru asigurarea utilit)ilor ne,esare obie,ti-ului

2.1 $heltuieli pentru asi%urarea utilitilor necesare o&iecti'ului

#otal $apitol 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itolul 3 ' C(eltuieli &entru &roie,tare *i asisten) te(ni,

2?


24/28




3.1 (tudii de teren )%eotehnice* topo%ra+ce* hidrolo%ice* hidro%eotehnice*foto%rammetrice* topo%ra+ce si de sta&ilire a terenului,

0 0 0

3.2 #a-e pentru o&inerea de a'ize* acorduri i autorizaii 0 0 0

3.3 /roiectare i in%inerie 0 0 0

3.4 r%anizarea procedurilor de achiziie 0 0 0

3.5 cheltuieli pentru consultan n ela&orare studii de piae'aluare 0 0 0

3.6 cheltuieli pentru consultan n domeniul mana%ementului proiectului

3.7 cheltuieli cu asisten tehnic din partea proiectantului pe perioada dee-ecuie

0 0 0

3.8 cheltuieli cu diri%inia de antier

#otal $apitol 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itolul 4 ' C(eltuieli &entru in-esti)ia de ba.

4.1 cheltuieli pentru construcii i instalaii 0 0 0

4.2 onta utilae tehnolo%ice 0 0 0

4.3 tilae* echipamente tehnolo%ice i funcionale cu monta 0 0 0

4.4 tilae fr monta i echipamente de transport 0 0 0

4.5 otri 0 0 0

4.6 o&ilier 0 0 0

4.7 chipamente # 0 0 0

4.8 cti'e necorporale 0 0 0

#otal $apitol 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itol ' C(eltuieli ,u organi.area de *antier

5.1 cheltuieli pentru lucrri de construcii i instalaii aferente or%anizrii deantier

0 0 0

5.2 cheltuieli cone-e or%anizrii de antier 0 0 0

24


25/28




#otal $apitol 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itol ! ' C(eltuieli &entru ,oisioane ,ote ta0e ,ostul ,reditului

6.1 $heltuieli pentru comisioane* cote* ta-e* costul creditului 0 0 0

#otal $apitol 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itol 7 ' C(eltuieli di-erse *i ne&re-.ute

7.1 $heltuieli di'erse si nepre'azute 0 0 0

#otal $apitol 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itolul $ ' C(eltuieli &entru &robe te(nologi,e *i teste *i &redare bene1,iar da,a este ,a.ul

8.1 /re%tirea personalului de e-ploatare 0 0 0

8.2 /ro&e tehnolo%ice i teste 0 0 0

#otal $apitol 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itolul % C(eltuieli de inforare *i &ubli,itatea

9.1 $heltuieli de informare i pu&licitatea pentru proiect* care rezult dino&li%aiile &ene+ciarului

9.2 cheltuieli cu acti'itatile de maretin% si promo'are a o&iecti'ului+nantat

#otal $apitol 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itolul "# C(eltuieli ,u auditul &entru &roie,t

10.1 $heltuieli cu auditul pentru proiect

#otal $apitol 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itolul "" C(eltuieli ,u a,(i.itia de ijloa,e de trans&ort da,a este ,a.ul

11.1 cheltuieli cu achiziia de miloace de transport

#otal $apitol 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itolul "2 ' C(eltuieli de &ersonal da,a este ,a.ul

12.1 cheltuielile efectuate pentru remunerarea personalului 0 0 0

#otal $apitol 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itolul "3 ' C(eltuieli generale de adinistratie da,a este ,a.ul

25


26/28




$heltuieli salariale departamente suport: 0 0 0

$heltuieli de funcionare i administrati'e: 0 0 0

#otal $apitol 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ca&itolul "4 ' Alte ser-i,ii stabilite &rin g(idurile s&e,i1,e

se 'or enumera su&cate%oriile aplica&ile in conformitate cu %hidurilespeci+ce

0 0 0

#otal $apitol 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total general # # # # # # # # # #

2@


27/28

A()N *)!


28/28

unt conforme8identice cu pre3entul document# =unt contient c8=untem contien i c, din punct de "edere legal i financiar, Kdenumire

olicitantL i Kdenumire parteneriL ete ingurul reponabil8untem ingurii reponabili deimplementarea proiectului#

$neleg8.ntelegem c, dac cererea de finanare nu ete complet cu pri"ire la toatedetaliile i apectele olicitate, inclui" cu pri"ire la aceat eciune, ar putea fi repin#

Pre3enta cerere a fot completat a"Fnd cunotin de pre"ederile odului Penal

%ata

zz-ll-aaaa

renumele =i numelesolicitantului- liderului de parteneriat

Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantuluile"al, cu litere mari de tipar&ozi ia n cadrul or"aniza iei

Semntura

6emntura reprezentantului le"al

ata

338ll8aaaa

renumele =i numele re,re.entantilor me4rilor ,arteneriatului

Com,letai cu ,renumele< numele com,lete =i funciare,re.entantului legal< cu litere mari de ti,ar

o.i ia 8n cadrul organi.a iei

Semntura

Semntura re,re.entantului legal

10.6 formularul cererii de finanţare Și anexele

Documents