MINISTERUL EDUCATIEI CERCETARII,TINERETULUI SI SPORTULUI

PROIECT DE ABSOLVIREINGRIJIREA BOLNAVULUI CU APENDICITA ACUTA

PROFESOR COORDONATOR CRISTESCU EUGENIA

ABSOLVENT

CIOHODARU LIDIA

BUCUREŞTI2012

INTRODUCERE

In tarile europene si in Statele Unite ale Americii apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta

chirurgcala abdominala.

.-ndicele are o lungime d 6-9 cm,variatiile posibile fiind de la l la 30 cm ,si un lumen ingust,iar in

submucoasa exista un bogat conţinut de ţesut limfoid.Un timp indelungat apendicele era considerat ca un

organ vestigial cu funcţie necunoscuta.

Astăzi apendicele este privit ca un organ imunologic ,care participa la secreţia imunoglobinelor ,in

special IgA .Apendicele nu este un organ indispensabil,iar înlăturarea sa nu predispune la sepsis sau la alte

tulburări imunologice.Si in zilele noastre apendicita acuta poate deveni periculosa .

Istoric : Deşi cunoscute din cel e mai vechi timpuri inflamatiile acute supurative in fosa iliaca dreapta

purtau denumirea de ""peritifilita" si erau atribuite inflamatiei cecului.Doar in 1886 Reginald Fitz ,bazandu-

se pe date morfopatologice ,propune termenul "apendicita" si recomanda înlăturarea apendicelui ca

tratament curativ al acestei maladii.Prima apendicectomie in epoca chirurgiei contemporane a fost efectuata

in 1884 de Kronlein după recomandarea lui Miculitz.ln 1889 Charles McBurney descrie simptomatologia

apendicitei acute ,bazandu-se pe 6 observaţii clinice ,ir 5 ani mai târziu propune incizia ,care respecta

musculatura ,vascularizarea si inervatiaparietala .

Incidenţa : in Federaţia Rusa se considera ca apendicita acuta afectează anual 4-5 persoane la 1000

de locuitori ,adica 400-500 la 100000 populaţie ,in Franţa 400-600 la 100.000 .in Republica Moldova

incidenţa apendicitei acute este de 220 la 100.000.In Romanai cea mă ifrecventa urgenta abdominala ( 1/50-

60 din locuitori prezintă in timpul vieţii apendicita acuta).In SUA incidenţa apendicitei acute este de 52

cazuri la 100.000 populatie.Conform unui studiu efectuat intre anii 1975-19Q l frecventa apendicitei acute in

SUA s-a micşorat de la 100 cazuri la 52 la 100.000..In Republica Moldova in perioada 1982-2003 frecventa

apendicitei acute a scăzut de la 320 la 220 cazuri la 100.000 locuitori.Aceste diferente pot fi explicate doar

parţial prin erori de diagnostic. Menţionam ,ca in toata lumea se observa un declin al frecventei acestei

patologii.

Studiul american menţionat mai sus citează o rata de 16% de apendicectomii "negative "(tabloul

clinic de apendicita acuta fără modificări anatomopatologice in apendice).

-l-

CLASIFICAREA APENDICITEI ACUTE

In conformitate cu clasificările morfopatologice curente ale apendicitei acute considerăm posibil să

diferenţiem 3 variante clinice evolutive ale apendicitei:

a) Apendicita acută necomplicată: apendicita acută catarală, flegmonoasă sau

gangrenoasă, necomplicată cu peritonită (pacienţii spitalizaţi în primele 12-24

ore).

b) Apendicita acută distructivă: apendicita flegmonoasă, gangrenoasă şi perforată,

complicată cu peritonită localizată (plastron apendicular) sau generalizată, abcese

intraabdominale,inclusiv hepatice.

c) Apendicita reziduală, după apendicita acută.

a) Apendicita acută necomplicată, inclusiv apendicita acută simplă (catarală), flegmonoasă,

gangrenoasă, necomplicată cu peritonită supurativă (durata de la debut: 12-24 ore).

Spitalizarea se face obligatoriu în secţia chirurgie generală a oricărui spital, care acordă asistenţa

chirurgicală de urgenţă.

Diagnosticul se pune clinic şi paraclinic, după criteriile din algoritmul prezentat în Fig. 1.

La internare se notează momentul adresării către medicul de familie (de urgenţă) şi timpul spitalizării în

secţia chirurgie. Se menţionează durata şi cauza întârzierii.

Anamneză

Primul semn al apendicitei acute este durerea abdominală spontana cu localizare periombilicală sau în

hipogastru, rareori severă sau colicativă (cu crampe intermitente, supraadăugate).

După o perioadă variabila intre 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se localizează în fosa iliacă

dreaptă (în caz de poziţie anatomică normală a apendicelui). Se schimbă caracterul durerii, ea devine

constantă şi progresivă. Această schimbare a localizării şi caracterului durerii este cunoscută sub denumirea

semnului Kocher şi este observată la aproximativ 60% din pacienţi. In celelalte cazuri apendicita se începe cu

durerea în zona localizării apendicelui.

-2-

Cuprins

1. Definiţie

2. Istoric

3. Etiopatogenie

4. Anatomia şi fiziologia apendicelui

5. Anatomia patologică

6. Semne clinice

7. Evoluţie: plastronul şi peritonitele

8. Forme clinice

9. Diagnostic pozitiv şi diferenţial

10. Tratament

11. Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu apendicită

acută:

- internarea bolnavilor

- administrarea medicamentelor

12. îngrijirea preoperatorie a bolnavilor cu apendicită

13. îngrijirea postoperatorie a bolnavilor cu apendicită

14. Educaţia sanitară

Bibliografie Cazuri

-3-

2. Istoric

La sfârşitul erei premergătoare secolului l, în lucrarea "De

arte medica", Cornelius Celsus a menţionat "suferinţe ale regiunii

cecale". Apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomică decât

în secolul al XVI-lea, când, în lucrările anatomistului Berangario de

Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal".

în secolul al XVII-lea, Morganini descrie anatomic, complet,i

atât apendicele cât şi valvula ileo-cecală. A trebuit să mai treacă

încă un secol pentru a fi izolat din cadrul aşa-ziselor "supuraţi!

pericecale" sau "peritifilite" inflamaţiile proprii apendicelui şi să se

întrevadă posibilitatea profilaxiei şi vindecării acestora prin

extirparea apendicelui.

în anul 1886, chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe

constatări anatomo-patologice şi clinice, structurează filiaţia

"inflamaţie apendiculară-peritonită localizată" şi foloseşte prima

oară pentru definirea acestei leziuni noţiunea de apendicită,

termen care va fi adoptat de către toate şcolile medicale din lume.

Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate

aspecte de evoluţie acută sau cronică, reprezintă azi una din cele

mai frecvente cauze de suferinţă.

După statisticile recente, apendicita acută ocupă primul loc

între urgenţele abdominale, afectând unul din 500 - 600 de indivizi.

Apendicita cronică, deşi mai greu de identificat, stă la baza

multor suferinţe abdominale pentru care sunt incriminate

presupuse alte leziuni ale organelor digestive. Aşa de pildă, între

cauzele care provoacă discutatul "sindrom de dispensie

secundară", alături de suferinţa veziculei biliare se situează şi

inflamaţia cronică apendiculară (Chevalier).

- 4-

3. Etiopatogenie

Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice vârstă,

dar prezintă o frecvenţă maximă între 10 şi 40 de ani, perioadă ce

corespunde, pe o parte cu dezvoltarea, sistemului folicular

apendicular şi, pe de altă parte, cu incidenţa mai mare a bolilor

infecţioase, care, după unele teorii, ar putea favoriza sau chiar

determina declanşarea procesului inflamator. Există un acord

unanim în a considera patogenia apendicitei ca dominantă de

infecţie, dar se recunoaşte totodată că pentru grefarea acesteia pe

organul respectiv este necesară adăugarea unor factori favorizanţi,

cât şi a unora determinanţi, de ordin anatomic, mecanic şi

traumatic.

Câteva noţiuni elementare de anatomo-fiziologie

apendiculară explică pe deplin înlănţuirea acestor factori. Lumenul

apendicelui comunică în mod normal cu cavitatea cecului, în care

se drenează întreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele

glande care căptuşesc peretele mucoasei apendiculare, cât şi

conţinutul întâmplător de materii fecale pătrunse în lumenul

apendicular în timpul undelor antiperistatice ale cecului. Orice

factor care împiedică libera comunicare între lumenul apendicular

şi cel al cecului este de natură să provoace staza apendiculară şi,

consecutiv acesteia, edem parietal; apare un cerc vicios în care

edemul accentuează blocajul, provocându-se inevitabil tulburări în

circulaţia sanguină endoparietală, ceea ce are ca urmare formarea

de leziuni septice, iniţial microscopice.

Un factor obstructiv favorizant poate fi constituit de un viciu

de conformare sau de poziţie a apendicelui, aşa cum se întâmpla

în implantările sau poziţiile anormale (mai ales aceea retrocecală),

- 5 -

în cazul apendicelui prea lung, rămas în cursul descensului ceco-

apendicular, cu vârful fixat subhepatic sau / şi în alte poziţii.

Elementul frecvent de obstruare lumenală este reprezentat

de coproliti (stercoliţi) formaţi din fecale mulate prin mişcările

peristaltice.

Este interesant de remarcat că sunt situaţii în care, deşi

coprolitul are un volum apreciabil, de pildă cât o alună sau chiar

mai mare, el poate fi tolerat vreme îndelungată fără a produce

tulburări. Prezenţa coproiiţilor este înregistrată într-un procent de

30 - 50% dintre apendicii extirpaţi pentru puseu inflamator acut

(Gerota).

Alături de coproliti, în proporţii mult mai reduse se situează

sâmburii de fructe, corpii străini sau calculii apendiculari. Sev

citează extirparea unui apendice care conţinea lanţ de medalion în

greutate de 34 g (Desbroses, 1982). într-o proporţie de 1/2000 ap,

endecectomii se constată în interiorul organului veritabili "calculi

apendiculari", care sunt formaţiuni cu un diametru de peste 5 mm,

de obicei unice, duritate pietroasă datorită infiltraţiilor lor cu săruri,

calcare.

Radiografia simplă, efectuată în astfel de situaţii oferă

posibilitatea identificării topografiei apendicelui. Ca şi în cazul

coproliţilor, creşterea repetată de volum a "calculilor" favorizează

ulcerarea mucoasei, urmată de hemoragie şi suprainfecţie, cu

declanşarea procesului acut apendicular, mergând până la

perforaţia organului (Rădulescu D., 1973; Popovici A., 1974). Este

citată ca o eventualitate foarte rară posibilitatea obstrucţiei

lumenului apendicular prin calcul biliar migrat, care generează

colica apendiculară şi eventual întregul cortegiu de complicaţii

(Gonz, 1977).

- 6 -

Valoarea etiopatogenică a traumatismelor de orice fel trebuie

considerată cu circumspecţie şi numai din punctul de vedere al

unui factor ocazional care pune în evidenţă un proces patologic cu

evoluţie până atunci toridă.

Elementul patogenic determinant al procesului inflamator

apendicular este însă cel infectios. Acesta abordează apendicele

fie pe cale sanguină şi este datorat de obicei unei asociaţii de

germeni aerobi şi anaerobi.

Rolul primordial în determinarea procesului septic îl are

colibacilul, singur sau în asociere cu streptococul şi pneumococul

dintre germenii aerobi şi bacilul funduliformis dintre cei anaerobi.

Acesta din urmă este prezent în special în forma gangrenoasa a

apendicitei acute.

Agresiunea infecţioasă a mucoasei apendiculare este

favorizată de efracţia acesteia datorită leziunilor create de

eventualii corpi străini, de edemul datorat stazei, de leziunile

vasculare secundare, elemente ce pot interveni izolat sau asociat.

O condiţie favorizantă de interes deosebit este accentuarea

virulenţei microbiene, ce se produce în cursul unei infecţii

enterocolice, ca şi datorită spaţiului închis, produs prin blocarea

comunicaţiei lumenului apendicular cu cecul. Unii autori consideră

că obstrucţia acestei comunicaţii este obligatorie în caz de

gangrena sau perforaţie apendiculară.

Fenomene acute apendiculare se pot produce în cursul

bolilor infecţioase constituind aşa zisa "apendicită de tip hemogen",

care este însă adeseori tranzitorie, deoarece infecţia primitivă

transmisă pe cale vasculară pregăteşte de fapt numai terenul

pentru grefarea posibilă a infecţiei eterogene cu colibacilul sau alt,

germen. Acest comportament este favorizat atât de stază,

- 7 -

cât şi de bogăţia reţelei limfatice, apendicele constituind o

cunoscută "amigdală" abdominală.

Cu caracter oarecum discutabil este posibil ca elementul

patogen să fie constituit şi de o tulburare vasculară de tip ischemic

produsă cu precădere la nivelul vaselor cuprinse în mezoapendice,

tulburări datorate fie unor cuduri sau strangulări ale organului prin

proces de periviscerită sau vascularită, fie, mai puţin probabil, prin

tulburări asemănătoare leziunilor parietale colice de natură

ischemică (Nahos, 1971). S-ar pune în discuţie şi posibilitatea unei

tromboze acute primitive a vaselor apendiculare, care conduce în

mod fatal către inflamaţia acută de tip gangrenos. în declanşarea

procesului inflamator apendicular factorii infecţios şi vascular pot fi

la început exclusivi, dar apoi, datorită intervenţiei germenilor florei

intestinale, factorul septic capătă preponderenţă.

In ansamblu, toţi factorii etiopatogenici amintiţi imprimă în

funcţie de diverşi parametri o evoluţie variabilă a procesului

patogenic apendicular între diversele forme acute şi forma cronică.

- 8 -

5. Anatomie patologică

Apendicita catarală (congestia apendiculară) este

manifestarea cea mai benignă de leziune apendiculară acută,

reprezentând o inflamaţie difuză sau localizată a mucoasei şi

submucoasei. Macroscopic, apendicele este turgescent,

congestionat cu desen vascular evident reprezentat, având o

culoare roşie - violacee. Procesul inflamator poate determina şi o

reacţie seroasă, concretizată prin prezenţa unei cantităţi variabile

de lichid serocitrin, acumulată pericecal sau, într-o fază mai

avansată, prin prezenţa de false membane, aderente la seroasă,

care favorizează alipirea la apendice a organelor din vecinătatea

imediată ca şi a marelui epiploon. Pe secţiune, mucoasa este

îngroşată, cu ulceraţii superficiale şi pete echimotice în

submucoasă. Expresia microscopică a inflamaţiei acute

apendiculare este o pierdere de substanţă epitelială, urmare a unor

micronecroze produse pe fundul pliurilor mucoasei. Evolutiv,

fiecare focar inflamator poate deveni un mic abces, în jurul căruia

se produce un bogat infiltrat celular şi, treptat, sunt afectate toate

straturile anatomice ale organului până la seroasă; când în cele din

urmă şi acesta cedează, se produce perforaţia care poate fi unică

sau multiplă şi de dimensiuni variate.

Apendicita flegmanoasă sau supurată se caracterizează prin

leziuni nete, marcate de mărirea de volum a organului ce este

turgescent, sub tensiune, friabil şi de obicei de calibru inegal,

având vârful mai gros, în "limbă de clopot". Luciul seroasei este

dispărut şi în cavitatea peritoneală se găseşte un lichid tulbure, de

reacţie. Mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie

accentuată. Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este

- 1 0-

aderent la organele din vecinătate, datorită falselor membrane ce

se formează în jurul leziunii, în ansamblu, se crează un proces de

peritonită exudativă, care, uneori, reprezintă începutul formării

"plastronului" (forma anatomo-clinică evidentă în formele mai grave

de inflamaţie apendiculară).

La secţiunea apendicelui se constată puroi şi fecale în lumen

sau focare purulente cu mucoasa ulcerată, lumenul fiind ocupat de

coproliţi. Se găsesc de asemenea microabcese parietale, rezultate

din distrucţia foliculilor limfatici.

Apendicita gangrenoasă este rezultatul grefării infecţiei

anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate

sau generalizate. Zona interesată are aspect de frunză veştedă,

este flască şi se însoţeşte de edem al mezonului, de adenopatie

regională şi de prezenţa de lichid intraperitoneal indiferent de

cantitate, este hiperseptic şi extrem de fetid.

Evoluţia procesului inflamator acut apendicular dă naştere şi

altor forme anatomo-clinice, ale căror manifestări intricate sunt

legate fie de anumite caracteristici evolutive, fie de situarea

topografică a organului.

-11 -

4. Anatomia şi fiziologia apendicelui

Apendicele vermiform este un diverticul rudimentar al cecului,

de formă cilindrică şi cu o lungime de aproximativ 6-7 cm.

Apendicele se deschide pe faţa intero - medială în cec, la o

distanţă de aproximativ 3 cm de valvula ileocecală. Faţă de cec,

apendicele poate avea o poziţie descendentă, retroileala sau chiar

prececală. Apendicele este şi el învelit de peritoneu şi se leagă de

cec şi de ileon printr-o plică peritoneală denumită mezou

apendicular. Prin acesta trec spre apendice vase sanguine,

limfatice şi nervi.

Funcţional, apendicele nu are ro) în digestie şi din cauză că

fn submucoasă conţine numeroşi foliculi limfatici poate fi considerat

un organ limfoid.

6. Semne clinice

Prezentarea semnelor clinice în apendicita acută trebuie

interpretată ca având valoare orientativă; poate nimic mai potrivit

pentru aforismul "nu există boală, ci bolnav", decât modul variat de

manifestare a nu mai puţinelor variate de forme clinice, de

suferinţă acută apendiculară, depinde de multiplii factori

etiopatogenici ca şi de reactivitatea indivuduala. Totuşi, anumite

particularităţi în modul de manifestare simptomatică, atât

subiectivă, cât şi obiectivă, permit identificarea unor simptome şi a

unor semne ce prezintă o oarecare specificitate pentru fiecare

dintre formele anatomo - clinice ale bolii.

Durerea este întotdeauna prezentă, spontană sau provocată.

Durerea spontană survine de obicei în stare de plină sănătate

aparentă sau pe fondul unui discret disconfort digestiv care se

instalase de câteva zile. Este localizată în majoritatea cazurilor în

fosa iliacă dreaptă, dar se mai poate avea şi un caracter difuzant,

cuprinzând întreg abdomenul. Poate fi însă localizată şi aparent

atipic (paraombilical, pelvian, lombar) în funcţie de poziţia

anatomo-topografică a apendicelui şi mai ales a vârfului şi a

mezoului său. Mai mult încă, durerea poate fi înşelătoare, în sensul

că este localizată în fosa iliacă dreaptă în timp ce apendicele este

situat în poziţia ectopică. Violenţa durerii îl sileşte adeseori pe

bolnav să stea culcat, luând o poziţie oarecum antalgică (decubit

lateral drept şi cu coapsa respectivă flexată pe bazin). Se pare că

durerea este datorată iritării de către procesul inflamator a

formaţiunilor nervoase de origine spinală (nervii intercostali,

lombari, sacrali), care se găsesc cuprinse în grosimea

mezoapendicelui şi a seroasei peritoneale. Durerea este descrisă

- 12-

uneori şi sub numele de "colică apendiculară", denumire incorectă

deoarece în apendicita acută durerea este continuă şi ca atare nu

are caracter colicativ; este însă adevărat că uneori pot surveni

paroxisme dureroase ce s-ar putea datora unor contracţii puternice

a musculaturii apendiculare, cauzate de distensia sau de iritaţia

toxică a plexurilor nervoase.

Durerea provocată este considerată un semn patognomonic

pentru apendicită în general. Determinarea prin apăsare în

regiunea fosei iliace drepte a unor puncte dureroase trebuie însă

interpretată cu circumspecţie, deoarece în cazul unui proces

inflamator acut întreaga zonă a fosei iliace este dureroasă la

palpare şi nu numai în anumite puncte fixe. Căutarea acestora sau

a unor zone strict delimitate, menite a corespunde în fapt proiecţiei

parietale a poziţiei rnezoapendicelui (punctul Mac Burney la 5 cm

medial de spina iliacă antero-superioară; punctul Morris la 3 - 4 cm

medie a liniei bispinoase cu marginea externă dreaptă a tecii

muşchiului drept abdominal), este contraindicată deoarece

contravine recomandării clasice de a nu se folosi palparea

unidigitală. Durerea în regiunea ceco - apendiculară poate să fie

provocată şi prin imprimarea indirectă a unor mişcări asupra

apendicelui inflamat sau a organelor vecine acestuia. Aşa de

exemplu este des folosită manevra lui Rowsing (împingerea

retrogradă a conţinutului colic către cec, a cărui distensie produce

durere) sau manevra Blumbetrg (constă în apăsarea şi

decomprimarea bruscă a abdomenului, în fapt urmărindu-se

aceeaşi distensie a zonei cecale). Utilitatea acestor manevre de

pură semiologie are o valoare cu totul relativă (interpretarea

valorică a întregii simptomatologii trebuie făcută numai în cadrul

fenomenelor de ansamblu prezentate de bolnav), deoarece

- 13-

acestea pot fi constatate izolat sau asociate şi la persoane

indemne de orice proces apendicular acut, după cum ele pot fi

identificate şi în cursul altor afecţiuni inflamatorii abdominale.

în general, durerea abdominală din apendicita acută se

însoţeşte de tulburări digestive constând în senzaţie de greaţă,

vărsături alimentare sau bilioase, constipaţie ce poate ajunge la

fenomene subocluzive urmate de diaree etc.

Ca în orice proces inflamator, curba termică creşte până

la 38 - 39 °C, cu accelerarea proporţională a pulsului şi cu

hiperleucocitoză marcată.

în stabilirea diagnosticului de apendicită acută aprecierea

parametrilor clinici şi paraclinici capătă teoretic o valoare

maximă, în realitate însă, se poate constata până la un procent

de 6 - 7 % o neconcordanţă flagrantă între datele furnizate de

aceste examene. Aşa de exemplu, datele paraclinice pot indica

rezultate în linii normale, pe când actul operator, efectuat pe

baza datelor clinice, poate pune în evidenţă aspecte apendiculare

acute dintre cele mai grave, subliniind faptul că elementele clinice

au în mod indiscutabil valoare majoră şi este bine ca medicul

care consultă să-şi orienteze diagnosticul şi tratamentul în

primul rând după acestea.

Obiectiv, la o palpare superficială, abdomenul este suplu

şi se deplasează normal odată cu mişcările respiratorii; orice

efort accentuează însă durerea din fosa iliacă dreaptă şi

produce totodată efectul de mobilizare a peretului abdominal la

respiraţie. Ca urmare a iritării terminaţiilor nervoase,

sensibilitatea tegumentară în zona "triunghiului lacobvici" este

exacerbată, în sensul că la cea mai mică atingere şi mai ales

ciupire a pielii determină o reacţie dureroasă puternică,

descrisă ca o

- 1 4 -

hiperestezie cutanată; palparea profundă sau o apăsare în această

zonă topografică determină contractarea musculaturii parietale,

care este cel mai caracteristic semn, deşi el nu este specific pentru

apendicita acută, ci este prezent într-un grad oarecare în orice

proces de iritaţie peritoneală, în formele incipiente, contractura este

prezentă sub forma unei simple împastări, pentru a se accentua

data cu evoluţia focarului inflamator, fără a atinge însă intensitatea

"de lemn" produsă în cursul primelor ore de evoluţie a unei

peritonite, aşa curn se întâmplă în cazul ulcerului gastroduodenal

perforat. De asemenea, contractura este de mai mică intensitate la

vârstnici, la bolnavii taraţi, la multipare, la comatoşi. Este de

remarcat că atât hiperestezia cutanată cât şi contractura musculară

pot să lipsească în cazul în care apendicele inflamat este situat la

distanţă de peritoneul parietal anterior, aşa cum este de exemplu

cazul în apendicita acută retrocecală sau în cea mezoceliacă.

- 15-

7. Evoluţie: plastronul şi peritonîtele

Sub acţiunea repaosului intestinal, obţinut prin regim

alimentar şi prin tratament simptomatic, este posibil ca în forma sa

catarală, procesul inflamator acut apendicular să retrocedeze

trecând într-o fază cronică. De cele mai multe ori însă, o criză

apendiculară, chiar cu respectarea strictă a prescripţiilor medicale,

are tendinţa către o evoluţie nefavorabilă, astfel încât, în lipsa unei

intervenţii chirurgicale efectuate la vreme, survin complicaţii dintre

cele mai grave, înlănţuirea fenomenelor este simplă: din faza

endoapendiculară, mucoasa, procesul inflamator cuprinde straturile

parietale ale organului ajungând până la seroasa peritoneală. Pe

parcursul acestei evoluţii, semnele clinice ale bolii se accentuează

şi aceasta cu atât mai mult cu cât afectarea peritoneală este mai

intensă şi mai extinsă, în această situaţie durerea se

permanentizează, devine mai supărătoare şi interesează o porţiune

mai mare din abdomen sau îl cuprinde în totalitate; totodată se

accentuează semnele generale, iar curba termică şi leucocitoza

cresc.

în eventualitatea în care propagarea infecţiei până la seroasa

se face treptat, germenii au o virulenţă moderată, iar reactivitatea

organismului este integră, se poate produce limitarea procesului

inflamator printr-o peritonită circumscrisă, care reprezintă un

proces de reacţie cu focare de exudat bogat în fibrină, ce

determină aderenţe ale cecului, ilionului terminal şi epiploonului în

jurul focarului lezional. Acest proces aderenţial menit să

circumscrie focarul inflamator se poate întinde până la peritoneul

parietal anterior, constituind aşa zisul "plastron".

- 16-

Plastronul apendicular reprezintă un bloc visceral de

protecţie în jurul focarului septic apendicular. Poate fi constatat

după 24 - 48 ore de la debutul crizei acute, dar se poate forma şi

după 3-4 zile de evoluţie a acesteia. La palpare, plastronul se

prezintă ca o zonă de împăstare dureroasă, uneori aparent

aderentă la tegumentul regiunii respective.

Intinderea sa nu este întotdeauna corespunzătoare

dimensiunilor leziunii cauzatoare, deoarece zona de inflamaţie şi

exudatul format pot crea un aspect pseudo - tumoral mult mai

voluminos decât leziunea propriu - zisă.

Examenul irigografic efectuat în astfel de condiţii se poate

preta uneori cu uşurinţă la confuzie, se poate diagnostica cu o

tumoră cecală, în general, formarea "blocului apendicular" (care

este situat în funcţie de topografia apendicelui) se însoţeşte de

ascensiune termică şi hiperleucocitoză marcată, fenomene care,

alături de dimensiunea la tegument a zonei de împăstare,

construiesc cele trei elemente clinice ce trebuiesc urmărite zilnic

pentru a putea aprecia dacă procesul inflamator evoluează către

retrocedare sau dimpotrivă dacă evoluează către supuraţie,

eventualitate în care, la semnele amintite, se asociază de obicei şi

o constipaţie rebelă.

în cazul evoluţiei favorabile către rezoluţie, palpatoriu se

constată reducerea centripetă, progresivă, a limitei exterioare a

împăstării, temperatura şi leucocitoza au tendinţa de scădere, iar

tranzitul intestinal se reia. în funcţie de întinderea procesului

inflamator, totul poate reintra în normal în 2 - 3 săptămâni.

Este de reţinut că această eventualitate nu reprezintă o

vindecare certă şi definitivă, recidiva se poate reproduce în orice

moment. De aceea este indicat ca după stingerea completă a

- 17-

fenomenelor inflamatorii, în medie după un interval de 3 - 6 luni să

se procedeze la apendicectomie.

în cazul evoluţiei nefavorabile cu tot tratamentul aplicat,

elementele clinice se agravează, în sensul că temperatura capătă

un caracter de tip septic, leucocitoza creşte peste 15 - 20000, iar

starea generală se alterează vizibil, fiind vorba de formarea unui

abces. Este bine să se ţină seama de posibilitatea ca un tratament

intensiv cu substanţe antimicrobiene să falsifice cel puţin în parte

aceste date, ceea ce poate induce în eroare medicul curant asupra

adevăratei evoluţii a bolii. Formarea abcesului se remarcă prin

ramolirea de obicei a porţiunii centrale a plastronului sau se

constată fluenta decelabilă la tact rectal sau / şi vaginal, în cazul

localizării pelviene a colecţiei purulente.

O situaţie similară poate surveni şi în cazul unei perforaţii

apendiculare, produsă după una sau mai multe crize, sau apărută

ca o primă manifestare de boală: formarea abcesului într-o astfel

de eventualitate este favorizată de reactivitatea integră a

bolnavului şi de un microbism apendicular nu prea violent, condiţii

fără de care limitarea procesului septic este puţin probabilă.

Evoluţia unui abces apendicular, în cazul în care nu se intervine la

vreme, expune la grave complicaţii septice, cum ar fi formarea de

abcese satelite, procese de pilefeblită şi în special fistulizarea

colecţiei către marea cavitate peritoneală cu determinarea unei

peritonite generalizate.

Peritonita generalizată de origine apendiculară poate surveni

rapid, chiar şi în mai puţin de 48 ore de la debutul crizei, aşa cum

se întâmplă de multe ori în cazul perforaţiei apendiculare

nediagnosticate la vreme. De obicei, perforaţia, în afara cazurilor

când survine la indivizi foarte vârstnici sau la copiii mici, poate fi

- 18-

lesne recunoscută fiind anunţată printr-o durere bruscă, asemuită

de bolnav cu o "împunsătură de pumnal", după care se instalează

semnele clinice de peritonită. Generalizarea unui proces

apendicular se poate realiza şi în alte modalităţi:

a) peritonită generalizată în doi timpi se produce după o

criză tipică de apendicită acută care cel puţin aparent a

retrocedat, ca după un timp, cu ocazia unui efort, sau mai

ales după administrarea unui purgativ, fenomenele acute

să reapară, de data aceasta cu intensitate acută,

denotând participarea peritoneală; este vorba de o

peritonită care survine ca urmare a unei perforaţii produsă

de un proces inflamator apendicular incomplet vindecat.

b) peritonită generalizată în trei timpi se produce ca urmare a

rupturii unui abces apendicular; în această formă de

peritonită generalizată, primul tirnp este reprezentat de

puseul de apendicită acută, iar al doilea timp este

reprezentat de formarea abcesului (abces primitiv sau

abcedar unui plastron) şi al treilea timp de deschidere a

abcesului în marea cavitate; intervalele de timp care

separă aceste etape evolutive sunt variabile, în general

fiind vorba de câteva zile.

- 19-

8. Forme clinice

A. Topografice

Variantele poziţii ale apendicelui faţă de cec, ca şi frecventele

situaţii ectopice, imprimă simptomatologiei unele caractere

distinctive care au importanţă în ceea ce priveşte calea de urmat

pentru abordul chirurgical al apendicelui.

1) Apendicita retrocecală

m aproape 30 % din cazuri, apendicele este situat retrocecal

(Gerota) şi această poziţie transferă întreaga simptomatologie

inflamatorie lombar sau lombo - abdominal, imprimând accente de

colică renală şi mai ales ureterală. Examenul obiectiv evidenţiază

în general că fosa iliacă dreaptă este liberă dar palparea executată

deasupra crestei iliace, pe bolnavul în decubit lateral stâng, pune

în evidenţă atât durerea cât şi apărarea musculară.

2) Apendicita peiviană

Poziţia peiviană a apendicelui reprezintă tot o variantă a

poziţiei sale normale, considerată ca atare atunci când vârful

organului depăşeşte planul liniei nenumite, situaţie care s-ar găsi în

aproximativ 10 % din cazuri, într-o astfel de situaţie procesul

inflamator va afecta odată cu apendicele şi organele cu care

acesta are rapoarte mediate sau imediate, în speţă cu peretele

rectal, cu vezica urinară, iar la femei cu ovarul şi trompa dreaptă.

Legat de această situaţie topografică la simptomatologia clasică se

pot adăuga câteva elemente semiologice orientative în plus: este

vorba de tenesmele vezicale sau / şi rectale generate de contactul

- 2 0 -

dintre vârful inflamat al apendicelui cu pereţii organelor respective

ca şi unele fenomene disurice. Tactul vaginal şi / sau rectal dau un

răspuns net pozitiv. Procesele inflamatorii cu localizare pelviană şi

mai ales cele supurative ,pun probleme diagnostice greu de

rezolvat clinic în privinţa originii, apendiculară sau anexială. Este

cunoscut faptul că procesul inflamator apendicular poate determina

unele reacţii congestive tubo - ovariene, după cum este cunoscut şi

că procesele inflamatorii utero - anexiale se pot propaga la

apendice prin continuitate de la organ la organ. Nu este însă exclus

ca două procese inflamatorii, unul apendicular şi altul anexial, să

evolueze concomitent dar independent unul de celălalt.

3) Apendicita mezociliacă

Semnifică procesul inflamator care survine pe un apendice în

poziţie latero - internă, pre sau retro - ileală, poziţie datorată unui

mezoapendice scurt, prezentă în aproximativ 20 % din cazuri.

Poziţia retro - ileală, cea mai frecventă topografie în situarea

mezoceliacă, corespunde direct bazei mezenterului şi, dată fiind

profunzimea apendicelui al cărui vârf poate veni în contact cu

promotoriul, prezintă puţină accesibilitate a palpării. Este forma

ocluzivă datorată aglutinării anselor subţiri perilezionale şi care se

însoţeşte de dureri sub şi para ombilicale, simptome care fac ca

stabilirea diagnosticului adesea să întârzie, în această poziţie

topografică, tactul rectal sau vaginal sunt negative.

4) Apendicita subhepatică

Reprezintă procesul inflamator survenit pe organ în ectopie

înaltă, situaţie în care simptomatologia este net modificată, luând

caracterul unei suferinţe de hipocondrul drept, greu de diferenţiat

- 2 1 -

de o suferinţă a vezicii biliare. Trebuie reţinut şi faptul că este

posibil ca cecul să fie situat subhepatic. în această situaţie,

apendicele este lung (poate avea şi peste 30 cm), iar concentrarea

procesului inflamator la bază sau la vârf va determina şi proiecţia

semnelor clinice cardinale.

B. Simptomatice

Cu riscul de a repeta trebuie spus că diversele forme de

apendicită acută prezintă o simptomatologie nu întotdeauna

corespunzătoare formei anatomo - patologice şi proporţională

acestor leziuni. Fapt important este că tunci când trebuie hotărâtă

atitudinea terapeutică este bine să se respecte consensul unanim

care consideră că este mai bine să se extirpe un apendice indemn

de orice leziune decât să se ajungă să se opereze o apendicită

complicată. Această atitudine este datorată tocmai multiplelor

abateri de la simptomatologia schematică, clasică şi care poate

induce numeroase erori.

1) Apendicita acută cu peritonită primitivă

Corespunde perforaţiei apendiculare ca leziune de debut şi

este marcată clinic prin durere bruscă, violentă, asemuită cu

"lovitura de pumnal". Durerea difuzează rapid din fosa iliacă

dreaptă către tot abdomenul prezentând paroxisme la orice

mişcare. Imediat după producerea perforaţiei, datorită supticităţii

conţinutului apendicular, se produce ascensiunea termică marcată

şi în câteva ore se pot constata semnele peritonitei grave.

-22

2) Apendicita acută cu peritonită septică difuză

Corespunde gangrenei apendiculare în care formele grave

de intoxicaţie depăşesc reacţia peritoneală , astfel încât semnele

locale sunt moderate şi contractura abia se conturează.

3) Apendicta toxică

Corespunde unei peritonite hiperseptice datorată unor

germeni foarte virulenţi. Foarte rapid de la debut se instalează

şocul toxico - septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare

intensă care contrastează cu cianoza buzelor şi a extremităţilor.

Durerile locale sunt minime sau lipsesc cu desăvârşire, în general

întreaga reactivitate a bolnavului este redusă. Aceasta poate

prezenta în plus: vărsături abundente, uneori sangvinolente şi

diaree fetidă, ambele manifestări antrenând o deshidratare care

afectează mai mult tabloul clinic.

C. în funcţie de vârstă

Toate manifestările clinice ca şi datele de laborator prezintă

multe particularităţi legate de vârsta pacientului, uneori acestea

crează situaţii confuzionale diagnostice grave.

1) Apendicita acută ia sugari

Este, din fericire, o eventualitate patologică extrem de rară

care, atunci când se produce, este practic imposibil de diagnosticat

cu siguranţă.

Teoretic, suferinţa s-ar manifesta prin pete ale sugarului, prin

starea de agitaţie a acestuia, prin faptul că refuză biberonul, dar

toate aceste tulburări sunt practic comune oricăror tulburări *

- 23 -

intestinale atât de frecvente la această vârstă. Nu se poate vorbi

despre posibilitatea identificării contracturi! pe copilul care ţipă,

aceasta devenind o eventualitate poate numai după o sedare

medicamentoasă. Evoluţia bolii la sugar este rapidă, peritonita la

această vârstă fragedă duce în câteva ore la exitus. Orice

supoziţie de suferinţă apendiculară acută este bine a fi urmată de

un act operator.

2) Apendicita acută la copii

După vârsta de 2 ani, apendicita acută începe să se

întâlnească tot mai des, devenind o urgenţă operatorie obişnuită.

Modul de manifestare a bolii capătă caractere clasice, cu colici

abdominale, ascensiune termică şi hiperleucocitoză. Trebuie ţinut

seama de faptul că deseori puseul acut apendicular survine

urmând unele afecţiuni microbiene dar mai ales pe cele cu

manifestări intestinale la copil, ceea ce oferă un mare coeficient de

erori. Debutul bolii poate prezenta o simptomatologie ştearsă sau

dimpotrivă, să prezinte de la început o stare de apatie, lipsa poftei

de joacă, dureri abdominale şi mai ales disocierea pulsului faţă de

temperatură. Fenomenele evoluează rapid către tabloul clinic al

unei intoxicaţii grave cu vărsături repetate, adeseori cu aspect

negricios (votimo negricans), cu hipotermie şi oligurie. Actul

chirurgical este şi în această eventualitate singura soluţie

terapeutică.

3) Apendicita acută la bătrâni

Cu toate că la vârstnici morfologia apendicelui comportă

modificări însemnate, în sensul dispariţiei totale a foliculilor limfoizi,

cu subţierea stratului muscular, cu fobroza submucoasă şi •

- 24-

degenerescentă adipoasă. Inflamatia acută a organului nu este

rară şi îmbracă cel mai adesea aspecte înşelătoare.

Datorită reactivităţii mai reduse a organismului, tabloul clinic

este la început atenuat şi boala poate rămâne neidentificată,

urmând a fi recunoscută ulterior sub masca unor afecţiuni ocluzive.

Trebuie reţinut că la bătrâni eventualitatea formării plastronului este

rară datorită descreşterii puterii plastice şi limitative ale

peritoneului. Totuşi, această formă, care poate lua aspect pseudo

-tumoral şi poate conduce către supoziţia unei tumori maligne de

ceco - colon , se întâlneşte într - un procent de circa 5 % din cazuri.

Un element clinic valoros care orientează mai mult către o leziune

benignă inflamatorie, este în această situaţie absenţa scaunelor

sangvinolente. în ceea ce priveşte peritonita generată de o

perforaţie, aceasta îmbracă de obicei, după o evoluţie de câteva

zile, aspectul unei ocluzii marcate de meteorism, durere

abdominală şi stare febrilă.

- 25 -

9. Diagnostic pozitiv şi diferenţial

In stabilirea diagnosticului de apendicită acută trebuie

să se ţină seama de perioada evolutivă a bolii şi de formele

clinice eventuale. Dacă într-o fază iniţială a bolii sau în

perioada de criză constatarea triadei simptomatice clasice a

lui Duplay (durere -hiperestezie cutanată - contractură) este

suficientă pentru a sugera diagnosticul de apendicită acută,

într-o fază evolutivă mai avansată, atunci când sub o formă

sau alta participarea peritoneală este evidentă, diagnosticul

cauzal al acesteia devine mai dificil. Se poate spune că în

primele 24 ore ale bolii, corespunzător în general perioadei

de criză, diagnosticul se rezervă de fapt la diagnosticul

durerii, simptom dominant, comun pentru toate afecţiunile

inflamatorii ale organelor intraabdominale (Mondar). Nu este

exagerat dacă se afirmă că polimorfismul manifestărilor

suferinţei apendiculare face ca, de multe ori, aplicarea

sancţiunii terapeutice să se execute în realitate pe baza unui

diagnostic ipotetic sau se recurge pentru clarificare la

celiotomie exploratorie. Erorile diagnostice sunt încă foarte

dese, fie în sensul că se interpretează drept apendicită acută

suferinţa unui alt organ abdominal, fie invers. Prima

eventualitate, cu mult mai frecventă, conduce adesea la ceea

ce s-ar numi "apendicectomie abuzivă". Sunt statistici care

arată că pe suta de examene anatomo - patologice efectuate

asupra apendicelor extirpate pentru diverse

forme anatomo - clinice s-au găsit leziuni reale care să fi

justificat exereza organului în numai 4 - 5 % din cazuri: este

mai bine să se efectueze o apectomie pentru o supoziţie

deproces inflamator acut, ulterior neconfirmat

-26-

intraoperator, decât să se intervină atunci când eventualul

proces apendicular ar îmbrăca forme complicate.

Criza acută apendiculară prezintă semne comune cu oricare

alte afecţiuni colicative. Se vor diferenţia cu precădere colica

hepatică şi cea nefrotică în care însă sediul durerii este cu totul

altul decât al durerii apendiculare din fosa iliacă dreaptă. Nu

este mai puţin adevărat că posibilitatea situării ectopice a

apendicelui poate să proiecteze elementul dureros în altă

regiune abdominală decât cea normală, după cum poate fi

vorba şi de o concomitentă lezională sau de o legătură de tip

cauză - efect, aşa cum s-au descris de multă vreme

apendiculo - colecistit, apendiculo - duodenita, apendiculo -

salpingita, apendiculo - colita, etc.

Poate cel mai greu de diferenţiat este durerea acută

apendiculară de cea renouretrală cauzată de migrarea unui

calcul. Nu sunt rare cazurile când pentru un sindrom dureros

acut în fosa iliacă dreaptă se practică de urgenţă

apendicectomia, pentru a se constata ulterior că durerea

persistă, cauzată fiind de prezenţa unui calcul uretral.

Afecţiunile genitale acute pot îmbrăca aspectul

sindromului dureros din fosa iliacă dreaptă, după cum şi un

apendice în poziţie descendentă poate simula o afecţiune

genitală. De altfel, aceste două afecţiuni pot coexista şi în

perioada de criză, stabilirea unui diagnostic preoperator cert

fiind de fapt o imposibilitate.

La copil şi la adolescent nu trebuie omis faptul că

multe dintre afecţiunile pneumonice se pot însoţi de punct

dureros abdominal, mai cu seamă către fosa iliacă dreaptă.

Apendicita perforată se însoţeşte de aceeaşi

simptomatologie ca oricare altă perforaţie de organ cavitar,

fapt ce face cel mai adesea diagnosticul să se orienteze în

primul rând

către perforaţia gastrică sau duodenală. Prezenţa durerii iniţiale

în fosa iliacă dreaptă reprezintă, alături de vârsta şi

antecedentele digestive, elemente diagnostice orientative.

Apendicita acută cu plaştron, mai ales în etapa când aceasta

îmbracă "forma tumorală", trebuie diferenţiată de alte afecţiuni

de acelaşi tip localizate în fosa iliacă dreaptă şi care din

anumite puncte de vedere se pot însoţi de o

simptomatologie asemănătoare. Urmărirea zilnică a evoluţiei

procesului tumoral din fosa iliacă dreaptă, ca şi urmărirea

evoluţiei leucocitare şi termică, sunt elemente de apreciere

destul de clare pentru plastronul apendicular.

In general, se poate afirma că, cu cât bolnavul se prezintă

într-o fază mai avansată a bolii, cu atât diagnosticul de

cauzalitate al peritonitei este mai greu de precizat, aşa cum se

întâmplă în doi timpi: dubiul diagnosticului este şi mai

pregnant în formele grave de peritonită septică difuză în

care semnele generale le estompează pe cele locale, fapt

frecvent în special la copii şi bătrâni, în cursul evoluţiei unei

apendicite acute de tip flegmanos sau gangrenos pot surveni şi

alte complicaţii grave, septicemie care să conducă la

pileflebită şi ulterior la formarea de abcese hepatice (Besnier,

1981). Acestea din urmă, binecunoscute şi descrise încă din

primele decade ale secolului, îşi păstrează întreaga actualitate

cu toată medicaţia antimicrobiană şi trebuie să reprezinte un

element de reflecţie ori de câte ori în evoluţia bolii sau în

urmările unei apendicectomii se instalează o ascensiune

termică de tip septic, aparent neexplicată.

-28-

10. Tratament

Pentru manifestările dureroase din fosa iliacă dreaptă,

etichetate a fi datorate unei suferinţe acute apendiculare, rămân

o serie de prescripţii care alcătuiesc o terapie corespunzătoare

(justificată în prezent numai în situaţia plastronului apendicular)

menită să favorizeze stingerea eventuală a procesului acut şi

cronicizarea acestuia, în acest sens se recomandă antibiotice,

repaus la pat, regim alimentar hidric sau alcătuit din alimente

lipsite de reziduuri, precum şi asigurarea tranzitului digestiv

prin administrarea la nevoie a unor laxative uşoare. Este total

contraindicată administrarea de purgative, în perioada

administrării tratamentului conservator, bolnavul trebuie să

rămână sub supravegherea medicală, urmărindu-se zilnic curba

termică şl leucocitară alături de evoluţia semnelor subiective.

Alternarea fenomenelor locale şi generale într-o

apendicită nu reprezintă o garanţie privind posibilitatea opririi

procesului acut, astfel că atitudinea cea mai corectă şi sigură

în rezultat este aplicarea tratamentului radical, în speţă

apendicectomia, chiar cu riscul ca aceasta să se integreze în

procentul aproximativ de 50 % zis de "apendicectomie abuzivă".

Evoluţia capricioasă şi cu nimic previzibilă a unei crize

apendiculare a determinat o schimbare fundamentală în optica

terapeutică a unei apendicite. Către sfârşitul secolului trecut

(1880), tratamentul consta în expectativa şi eventuala incizie şi

drenare a "abceselor periceale"; într-o perioadă de numai

câţiva ani (1884 - 1887) se recunoaşte necesitatea ablaţiei

apendicelui, ce este cauza focarului septic şi apoi se recomandă

ca atitudine de elecţie apendicectomia precoce (Dienlafoy,

1896). Este

- 29-

perioada în care se conchide că inflamaţia apendiculară nu are

decât un singur tratament şi că acesta este apendicectomia

(Mondor) care, chiar şi în prezent, are o mortalitate

postoperatorie globală de până la 4 % (Rohner, 1980).

Mortalitatea sporeşte mult în formele acute complicate şi

îndeosebi la vârstnici.

Accesul asupra apendicelui bolnav se face practic

exclusiv prin calea de abord, descrisă în anul 1989 de

McBurney; este o incizie oblică, în flancul şi regiunea inghinală

dreaptă, paralelă cu arcada şi situată la 2 cm medial, menită a

corespunde pe peretele ventral al abdomenului apendicelui şi în

special bazei sale. Se recomandă ca incizia să aibă 5 - 6 cm

lungime, dar în realitate ea trebuie să fie adaptată încă de la

început adipozităţii peretelui abdominal, ca şi leziunii presupusă

a fi găsită (prelungirea inciziei după deschiderea cavităţii

peritoneale şi după efectuarea unor manevre infructuoase de

găsire a apendicelui este greoaie ca execuţie şi expune la

complicaţii postoperatorii).

Sunt cazuri în care, deşi la început totul pare a decurge

normal, apendicele să nu poată fi găsit prin celiotomia iniţială,

într-o astfel de situaţie, perseverarea în execuţia

apendicectomiei printr-o incizie neconvenabilă, care nu oferă

confortul necesar, este o greşeală care se poate solda cu grave

complicaţii. Se impune ca atare mărirea inciziei până la

dimensiunile unui control corect al zonei care se operează sau,

dacă nici această măsură nu este suficientă, să se renunţe la

incizia iniţială, practicându-se după necesitate o celiotomie

mediană sau un alt tip de incizie, care să fie eventual efectuată

chiar la interval, după un prealabil examen radiologie ce permite

localizarea unui apendice ectopic.

- 30-

Apendicectomia realizează exereza apendicelui afectat de

un proces inflamator acut, de un proces cronic sau de unul

tumoral.

Intervenţia trebuie să asigure totodată cecorafia zonei de

inserţie a apendicelui ca şi hemostaza mezoului apendicular.

Este intervenţia care reprezintă procentul majoritar al

intervenţiilor executate pe organele intraperitoneale.

Există încă discuţii asupra oportunităţii înfundării sau nu a

bontului apendicular, să se opteze pentru înfundare ori de câte

ori aceasta este posibil a fi realizată fără riscuri legate de

gestul în sine.

Considerată a fi o intervenţie simplă şi benignă în urmări,

apendicectomia reprezintă adeseori inerent intervenţia de debut

a oricărui începător în chirurgie de unde şi denumirea de

"operaţia internului". Acest mod de interpretare se dovedeşte

eronat, deoarece dacă în marea majoritate a cazurilor se

găseşte o topografie normală şi exereza apendicelui se poate

efectua cu uşurinţă, nu sunt rare nici cazurile în care

anomaliile poziţionale ceco - apendiculare sau numai

apendiculare cât şi complexitatea lezională transformă

apendicectomia într-o adevărată "problemă" chiar pentru un

chirurg experimentat.

O dovadă a seriozităţii constante cu care trebuie privită

execuţia unei apendicectomii este faptul că şi în prezent pentru

apendicectomia efectuată "la rece" se înregistrează o

mortalitate de circa 0,2 % şi o morbiditate prin complicaţii

postoperatorii de până la 20 %.

Din punctul de vedere al indicaţiei momentului operator

există atitudini încă discutabile după cum sunt altele unanim

stabilite.

-31-

Aşa de pildă se poate vorbi despre "apendicectomia

profilactică" (popularizată de Ledeard încă după 1900), menită

să preîntâmpine eventualele complicaţii septice apendiculare,

gravate de o mare mortalitate: deşi şi astăzi supuraţi!

apendiculare, ca şi cele periceco - apendiculare, cu tot cortegiul

de complicaţii la care expun, în special abcesele reziduale, dau

un procent apreciabil de mortalitate şi de morbiditate.

Apendicectomia "la cald" se execută fie în urgenţă

imediată, fie în urgenţă întârziată, conduita variind în funcţie de

elementele clinice şi paraclinice. De la această atitudine face

excepţie apendicita acută cu plastron iar din punct de vedere al

radicalităţii intervenţiei, abcesul apendicular. Sunt chirurgi

care adoptă o atitudine intervenţionistă şi în aceste forme, mai

ales dacă se surprinde o fază evolutivă iniţială a acestora. O

astfel de opţiune trebuie să rămână însă numai apanajul unor

operatori cu mare experienţă.

Ideal este ca apendicectomia să se execute cât mai timpuriu

după debutul crizei, prin aceasta evitându-se survenirea de

complicaţii atât locale cât şi generale, în cazul formelor cu

peritonită localizată "apendicectomia secundară" se va executa

la un interval de 3 - 6 luni de la stingerea tuturor fenomenelor

septice, timp necesar pentru refacerea ţesuturilor care au luat

parte la formarea plastronului sau a limitării abcesului

apendicular.

- 32-

11. Rolul asistentei medicale în îngrijirea

bolnavilor cu apendicită acută

Asistenta medicală este un cadru tehnic relativ nou,

specializat în munca medico - sanitară, situat pe cea mai înaltă

treaptă a cadrelor medii sanitare.

Ingrijirea bolnavilor este o muncă de mare răspundere care

reclamă cunoştinţe profesionale temeinice şi de calităţi morale

deosebite. Bolnavul, când se internează în spital sau se

supune unui tratament ambulatoriu, îşi încredinţează

sănătatea şi chiar viaţa în mâinile acelora care îl îngrijesc.

Această încredere nu poate fi acordată decât unor oameni

demni de acest lucru şi care au dat dovadă că merită aprecierea

maselor pentru care lucrează.

Asistenta medicală participă la examinarea bolnavului şi la

supravegherea lui; asigură toate îngrijirile prescrise de medic;

recoltează produsele biologice şi patologice; îi asigură

bolnavului condiţii de igienă şi de confort; pregăteşte

bolnavul pentru examenele radiologice, endoscopice; asigură

tratamentul; întreţine aparatura şi instrumentarul. De asemenea

asistenta are obligaţia de a supraveghea bolnavul, de a urmări

complicaţiile şi accidentele care pot interveni şi de aceea

trebuie să aibă vaste cunoştinţe pentru a le recunoaşte la

nevoie.

Atenţia acordată bolnavilor de către asistenta medicală

este foarte importantă deoarece el pe toată perioada spitalizării

are un moral scăzut. Unii bolnavi apreciază îngrijirile, sunt

cooperanţi, iar alţii sunt anxioşi, deprimaţi, neliniştiţi datorită

bolii.

Asistentei îi revine sarcina să-l revalorizeze cu tact,

atenţie, înţelegere, să-l cunoască, psihologia contribuind la

tratarea bolii cu succes.

- 33 -

Saloanele trebuie să fie luminoase, bine aerisite şi

fără curenţi de aer. Asistenta medicală va asigura aerisirea

camerei.

Internarea bolnavilor

Bolnavii prezintă o stare pahică aparte care se

accentuează cu ocazia internării, pe lângă neliniştea pe

care o are poate prezenta un sentiment de tristeţe ca urmare

a despărţirii de cei dragi.

Ţinând seama de aceasta, asistenta va încuraja bolnavul şi

se va purta cu el cu blândeţe şi cu înţelegere. La serviciul de

primire bolnavii se prezintă cu un bilet de trimitere la sala de

aşteptare, apoi la biroul de înregistrare, cabinetul de consultaţie,

camera de dezbrăcare şi îmbrăcare, la baie, apoi în secţie.

Asistenta şefă îl ia în primire, îl trece într-o condică de'

primire, duce foaia de observaţie pe secţie şi apoi îl repartizează în

salon unde îl primeşte asistenta de salon. Aceasta îi aduce la

cunoştinţă regulamentul ce cuprinde orele de vizită ale medicului,

de tratament, orele de odihnă, orele şi zilele de vizită ale familiei,

regimul dietetic, se anunţă bolnavul pentru recoltare, măsurarea

funcţiilor vitale.

Administrarea medicamentelor

Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale

este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substanţe

utilizate cu scopul de a preveni, ameliora sau vindeca bolile.

Acţiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de

structura lor chimică, dar o importanţă aproape tot atât de mare o

are şi doza administrată, precum şi calea de administrare. Astfel,

- 34-

aceeaşi substanţă poate să acţioneze ca aliment, medicament

sau toxic, după cantităţile în care a fost introdusă în organism.

Greşelile provin din nerespectarea dozelor, a căilor de

administrare, administrarea unor medicamente alterate sau

schimbările de medicamente pot da naştere la accidente grave,

chiar fatale. Din acest motiv, la administrarea medicamentelor,

asistenta va ţine seama de anumite reguli generale:

- respectarea medicaţiei prescrise

- identificarea medicamentelor administrate

- verificarea calităţii medicamentelor administrate

- respectarea căilor de administrare

- respectarea dozajului prescris

- respectarea orarului de administrare

- respectarea somnului bolnavului

- evitarea incompatibilităţii de medicamente

- administrarea imediată a medicamentelor deschise

- respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor

- luarea medicamentelor în prezenţa asistentei

- servirea bolnavului spitalizat cu doze mici de medicamente

- prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti prin respectarea condiţiilor

de asepsie perfectă (se va servi medicamentul cu linguriţa,

paharul curat; se vor folosi seringi de unică folosinţă, iar

supozitoarele vor fi introduse cu mănuşi de cauciuc, după care

asistenta se va spăla pe mâini)

- lămurirea imediată asupra medicamentelor prescrise

- raportarea imediată către medicul secţiei a greşelilor de

administrare a medicamentelor pentru a preveni accidentele.

- 35-

12. îngrijirea preoperatorie a bolnavilor de apendicită

Actul operator constituie pentru bolnavii spitalizaţi un

eveniment deosebit faţă de care manifestăm teamă şi îngrijorare.

Asistenta medicală este datoare să participe la pregătirea

preoperatorie, să respecte recomandările făcute de medic, să

încurajeze şi să câştige încrederea bolnavului.

îngrijirea bolnavului înainte de intervenţia chirurgicală, în

scopul pregătirii lui, variază în raport cu motivul pentru care se face

intervenţia, cu starea generală a bolnavului, precum şi cu timpul

avut la dispoziţie până în momentul operaţiei.

O bună pregătire a bolnavilor îmbunătăţeşte prognosticul

intervenţiei şi reduce mortalitatea intra şi postoperatorie. Ea constă

dintr-o serie de măsuri luate cu scopul de a întări capacitatea de

rezistenţă a organismului şi de a preveni complicaţiile

postoperatorii.

Pregătirea:

a) Generală

Pregătirea psihică a bolnavului: i se explică bolnavului

necesitatea operaţiei; o primire caldă şi atenţie din partea

asistentei medicale va arăta bolnavului că are în personalul

spitalului prieteni care se vor ocupa de sănătatea lui, ceea ce va

duce la risipirea stării de anxietate.

Asistenta medicală va trebui să-l facă pe bolnav să se

familiarizeze în cel mai scurt timp cu secţia, cu bolnavii din salonul

în care îşi va petrece perioada de spitalizare, cu restul

personalului. Asistenta medicală va avea grijă să amplaseze

- 36-

bolnavul nou internat în salon cu convalescenţi care nu au avut

complicaţii postoperatorii, care nu au nevoie de tratamente

speciale şi multiple în timpul nopţii, care au un somn liniştit şi sunt

optimişti. Salonul trebuie să fie aerisit, cu temperatura de

aproximativ 20 - 22 °C.

Asistenta medicală va discuta cu bolnavul foarte încurajator

în zilele dinaintea operaţiei şi mai ales în ziua premergătoare

acesteia. Ea nu va da însă nici un detaliu deosebit asupra tipului de

operaţie, asupra bolii pentru care urmează a se face operaţia,

decât dacă are o indicaţie specială din partea medicului. Asistenta

medicală va asigura bolnavul că totul se va desfăşura în condiţii

perfecte, că echipa operatorie va face totul pentru ca intervenţia să

se desfăşoare bine. Ea va da câteva detalii generale asupra

modului în care bolnavul va fi transportat în sala de operaţii, despre

echipa de acolo care va prelua bolnavul. Punerea în temă a

bolnavului cu toate aceste acţiuni care se desfăşoară asupra lui

este de o mare importanţă pentru a îndepărta teama de

necunoscut şi surprizele neplăcute, dureroase, adeseori factori de

stres extrem de importanţi care pot determina şi accidente grave.

Examenul clinic va fi efectuat de medic:

- o radiografie a plămânilor, pentru a depista o eventuală boală

pulmonară;

- o electrocardiogramă, se va măsura tensiunea arterială, se va

număra frecvenţa pulsului şi se vor cerceta caracteristicile

acestuia; în caz de tulburări se va face tratamentul adecvat;

- pe tot timpul internării se va controla temperatura bolnavului;

- asistenta medicală se va interesa despre scaunele şi micţiunile

bolnavului, despre ritmul şi aspectul acestora şi va semnala

medicului orice tulburări;

- 37-

examenul sumar urină va da informaţii asupra stării funcţionale a

rinichilor; în prezenţa unor date patologice seva aprofunda

examinarea aparatului urinar;

- la femei se notează perioada menstruală deoarece contraindică

operaţia, din punct de vedere igienic şi pentru că timpul de

sangerare este mai prelungit;

- se va examina aparatul renal, tubul digestiv, ficatul;

- bolile decompensate ale cordului amână operaţia;

- examinarea sângelui dă relaţii multiple: numărarea

globulelor roşii, a leucocitelor, formula sangvină,

hematocritul, valoarea hemoglobinei, timpul de sangerare,

timpul de coagulare, timpii Quick şi Howell pot arăta o

eventuală anemie care trebuie corectată preoperator, o

infecţie pe care o cunoaştem sau nu;

- determinarea ureei sangvine este obligatorie; prezenţa unei

cantităţi de uree crescute peste 40 - 50 mg /100 ml relevă

tulburări renale sau hepatice care trebuie corectate preoperator;

- glicemia peste 110 - 150 mg / 100 ml arată că bolnavul are

diabet zaharat; tratarea bolnavului cu diabet zaharat se va face

cu insulina pre, intra şi postoperator, în doze variabile, în funcţie

de gradul diabetului;

- tulburările de sangerare şi coagulare se consideră că au apărut

dacă se depistează o prelungire a timpului de sangerare (peste

3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute); se vor

remedia prin administrare de vitamina C şi vitamina K; din

contră, când se bănuieşte o tendinţă de hipercoagulabilitate,

relevată de indicii Quick şi Howell, se va administra bolnavului

pre şi postoperator Calciparină sau Heparină;

- tuturor persoanelor trecute de 50 ani şi foştilor suferinzi hepatici

li se fac obligatoriu probele hepatice clasice: Tymol, fosfatoza

-38-

alcalină şi transaminazele (TGO şi TGP); în caz că aceste

probe relevă o hepatită cronică se va institui un regim

preoperator şi medicaţie adecvată pentru a îmbunătăţi funcţia

celulei hepatice;

- determinarea grupei sangvine şi a factorului Rh este

obligatorie înaintea oricărei intervenţii care pune, chiar în

cea mai mică măsură, problema administrării intraoperatorii

de sânge;

- de mare importanţă este, de asemenea, să se cunoască şi

să se testeze dacă bolnavul are alergie la unele

medicamente, pentru ca acestea să nu fie întrebuinţate;

sunt bolnavi care fac reacţii grave şocogene la Penicilină

sau alte antibiotice, la Novocaină, Procaină, Xilină, alergii

cutanate la iod, etc;

- greutatea bolnavului va fi controlată la internare, precum

şi înainte şi după operaţie;

- bolnavul trebuie să fie într-o bună stare de nutriţie înaintea

operaţiei; un bolnav deshidratat şi denutrit poate face importante

complicaţii postoperatorii; deficienţele proteice, ca şi lipsa

vitaminei C, întârzie cicatrizarea şi favorizează supuraţiile

postoperatorii; vărsăturile, scaunele diareice postoperatorii

produc dezechilibre grave hidroelectrolitice şi pot declanşa rnai

uşor şocul operator; toate aceste deficienţe trebuie remediate

prin perfuzii de sânge şi plasmă, soluţii glucozate, soluţii

electrolitice, perfuzii de aminoacizi, administrare de viatmine,

precum şi o alimentaţie normală în perioada preoperatorie.

b) Locală

Constă în:

- bolnavul va fi invitat să facă o baie generală în

preziua operaţiei;

- 39 -

- asistenta medicală va cerceta tegumentele pentru a depista

eventuale leziuni inflamatoase; în cazul că va observa o infecţie

cutanată va semnala aceasta chirurgului, care va amâna

intervenţia operatorie (în afara cazurilor de extremă urgenţă)

până la vindecarea completă a infecţiei;

- cu o seară înainte se va rade regiunea păroasă unde se face

incizia şi din jur; regiunea va fi spălată cu apă şi săpun şi

dezinfectată cu alcool.

c) Specială

Pentru a asigura odihna bolnavului şi a înlătura starea de

anxietate i se vor administra seara, înainte de culcare, sedative

(Diazepam, Fenobarbital, Romergan).

Alimentaţia cu o zi înainte de operaţie trebuie să fie uşoară,

seara se administrează lichide, în ziua respectivă nu i se dă nimic.

Seara se va efectua o clismă evacuatoare la indicaţia

medicului.

îngrijirile din ziua operaţiei

Constau în:

- înainte de intrarea în sală, bolnavul îşi va goli vezica urinară,

sau dacă acest lucru nu este posibil, va fi sondat de asistenta

medicală;

- femeile îşi vor scoate eventualele ace de păr care pot răni pielea

capului în timpul manevrelor de anestezie;

- bolnavii nu vor păstra la gât obiecte de podoabă;

- este recomandabil ca bolnavul să nu aibă la mâini inele şi nici

ceasul pe antebraţ; asistenta medicală se va îngriji de păstrarea

tuturor acestor obiecte;

- 40 –

13. îngrijirea postoperatorie a bolnavilor de apendicită

îngrijirea postoperatorie începe imediat după intervenţia

chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a bolnavului,

îngrijirea postoperatorie se acordă în funcţie de felul anesteziei, de

natura intervenţiei, de complicaţiile care au survenit intraoperator şi

starea generală a bolnavului.

îngrijirea postoperatorie se acordă pentru restabilirea

funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi

prevenirea complicaţiilor.

Prima grijă este ca bolnavii să fie ţinuţi în blocul operator, în

camera de urmărire postoperatorie până la apariţia reflexelor de

deglutiţie, de tuse, faringian, cornean şi până la revenirea completă

a stării de conştientă.

In timpul transportului spre salon, asistenta medicală va

supraveghea tuburile de dren, cateterele, sondele urinare sau

nazogastrice. Bolnavul va fi aşezat cu capul într-o parte şi va fi

protejat de frig şi de curent.

Odată adus bolnavul în salon sau în cel de terapie intensivă,

asistentei medicale îi revine sarcina să-i acorde o atenţie

deosebită, chiar dacă operaţia ce i s-a efectuat este mai mică. Ea

nu trebuie să uite că bolnavul reacţionează la actul operator în

funcţie de tipul său reactiv şi nu în funcţie de tipul operaţiei

efectuate. De aceea, bolnavul odată ajuns în salon, va fi luat în

primire de asistenta medicală, care va ajuta ca el să fie pus în pat,

se va îngriji să fie bine acoperit, să fie plasat comod în decubit

dorsal, cu genunchii flectati (susţinuţi pe o pernă moale sub

regiunea poplitee) poziţie care asigură relaxarea musculaturii

abdominale în scopul atenuării durerii locale.

- 41 –

Calmarea durerii trebuie să fie una din preocupările

importante ale asistentei medicale.

Este bine de ştiut că perceperea durerii este o calitate a

organismului, făcând parte din mecanismul său de apărare.

Durerile postoperatorii oferă semnale importante pentru stabilirea

unor eventuale complicaţii, iar dacă nu este vorba de complicaţii,

ele sunt o sursă inutilă de suferinţă şi frică permanentă. Bolnavul

evită să se mişte, să respire adânc sau să tuşească, ceea ce poate

crea complicaţii ulterioare importante. Tratarea durerii

postoperatorii este deci de mare importanţă. Trebuie menţionat că,

foarte des, o discuţie încurajatoare, câteva minute petrecute de

asistentă lângă bolnav, asigurându-l că poate, cu voinţă, să-şi

învingă sau să-şi atenueze eventualele complicaţii, poate să evite

administrarea frecventă de calmante.

In prima zi după operaţie (mai rar în cele ce urmează) se vor

administra la indicaţia medicului, intramuscular sau intravenos,

Algocalmin, Piafen, Fasconal sau un hipnotic sedativ Fenobarbital,

Nitrazepam, etc. Când asistenta medicală constată o durere cu

aspect mai puţin obişnuit, trebuie să semnaleze aceasta medicului,

pentru că ea poate fi determinată de o complicaţie importantă

postoperatorie: peritonită, ocluzie intestinală, etc.

Pentru toţi bolnavii operaţi se va face o urmărire sistematică

(monitorizare) a funcţiilor vitale şi vegetative. Se

măsoară şi se înregistrează zilnic:

- tensiunea arterială,

- pulsul (frecvenţa, ritmul, amplitudinea),-

- temperatura,

- respiraţia,

- diureza

- 42

- scaunul.

De asemenea, trebuie supravegheat cu atenţie pansamentul.

Imediat ce bolnavul a fost adus din sala de operaţie, se

examinează pansamentul. Dacă s-a lărgit ori s-a deplasat, el va fi

întărit cu o faşă nouă suprapusă, fără să se desfacă cel aplicat în

sala de operaţie. Dacă plaga sângerează, pansamentul va fi

schimbat ori de câte ori este nevoie, iar dacă acesta rămâne uscat

se va schimba la 6 - 7 zile când se scot firele de sutură.

In cazul în care există tuburi de dren, trebuie urmărită

cantitatea şi calitatea secreţiilor ce se evacuează prin ele.

Trebuie urmărită apariţia primului scaun care are loc

aproximativ în ziua a 4-a. întârzierea apariţiei primului scaun va fi

comunicată medicului. Asistenta medicală trebuie să se preocupe

şi de mobilizarea bolnavului operat. Mobilizarea se va face cât mai

precoce, deoarece stimulează funcţiile organismului. Bolnavul va fi

ajutat să se ridice chiar din prima zi după intervenţia chirurgicală,

mobilizarea se va face gradat, pentru a preveni unele complicaţii

pulmonare, renale, etc.

Asistenta medicală va urmări ca bolnavul operat să-şi facă

zilnic toaleta parţială, pe cât este posibil singur şi să-şi schimbe

lenjeria de corp ori de câte ori este nevoie.

Asigurarea regimului alimentar stă tot în sarcina asistentei

medicale, care va îndruma bolnavul asupra alimentelor ce pot fi

consumate postoperator:

- în prima zi, regim hidric: ceaiuri neîndulcite;

- în ziua a 2-a, regim hidro - zaharat: ceaiuri dulci, zeamă de

compot, supă strecurată;

- în ziua a 3-a, regim hidro - lacto - zaharat: iaurt, brânză de vaci,

supă, compot;

- 43 -

- în ziua a 4-a: carne fiartă, ouă moi.

în zilele următoare poate fi reluată alimentaţia normală cu carne,

legume, pâine.

Asigurarea odihnei şi somnului bolnavului este sarcina

asistentei medicale, care trebuie să calmeze durerile (va

administra Algocalmin, Piafen), să creeze o atmosferă liniştită în

salon, să se asigure de aerisirea şi căldura salonului şi, la indicaţia

medicului, să administreze un hipnotic slab seara.

Asistenta medicală trebuie să asigure şi combaterea

complicaţiilor:

- Vărsăturile care apar imediat după operaţie au drept cauză

narcoza sau iritaţia peritoneală. Vărsăturile sunt neplăcute şi

periculoase pentru că pot produce dureri în regiunea operată,

desfacerea plăgii sau conţinutul de vomă poate fi aspirat şi în

acest caz provoacă infecţii grave pulmonare (pneumonii,

bronhopneumonii). Se vor combate prin spălaturi gastrice, iar la

indicaţia medicului, se va administra Scobutil sau Lizadon

injectabil, se vor pune supozitoare cu Emetiral, iar în caz de

nereuşită, se vor face injecţii cu Torecan.

- Meteorismul abdominal poate apare ca urmare a iritaţiei

pereţilor anselor intestinale din cursul operaţiei sau parezei

intestinului ca urmare a anesteziei. Asistenta va sfătui bolnavul

să se mobilizeze precoce din pat, iar în caz că balonările nu

dispar, se va introduce tubul de gaze.

- Sughiţul este un incident foarte neplăcut care poate fi urmarea

unei peritonite. Dacă nu are o cauză importantă, dispare

spontan în câteva ore de la debut. Se combate prin aplicarea

pungii cu gheaţă pe regiunea epigastrică sau prin comprimarea

- 44 –

14. Educaţia sanitară

Asistenta medicală îi va recomanda bolnavului la externare să

evite eforturile fizice o perioadă.

- 46 –

Bibliografie

1. "Leş appendicites et leur histologic", Affansasief A.

2. "Apendicita", Gerota Dimitrie

3. "Tumorile apendicelui", Niculescu Gheorghe

4. "Litiaza apendiculară", Popovici A., Rădulescu D.

5. "Apendicitele, în elemente de semiologie chirurgicală", Simici P.

6. "Anatomia şi fiziologia omului", Voiculescu l.C, Petriciu l.C.

7. "Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor", Dr. A. Balta, Dr. A.

Metaxatos

8. "Tehnica îngrijirii bolnavului", Mozes C, voi. l şi II

- 47 –