64

Patologie cardiovascular

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

STRATEGIA STIMULARE-ABLAIE N TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE CU ALUR VENTRICULAR NALT DIFICIL DE CONTROLAT FARMACOLOGIC

TEFAN HORIA ROIANU1, CTLIN PESTREA2, RUXANDRA BEYER2, RADU CPLNEANU1

1Cardiologie Institutul Inimii, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca2Institutul Inimii Niculae Stncioiu Cluj-Napoca

Rezumat

Introducere. Implantarea stimulatorului cardiac, urmat de ablaia nodului atrio-ventricular reprezint o strategie terapeutic recomandat pacienilor cu fibri-laie atrial permanent cu alur ventricular nalt, neresponsivi sau intolerani la tratamentul medicamentos maximal.

Obiective. Evaluarea eficienei strategiei stimulare-ablaie asupra simptoma-tologiei i funciei ventriculului stng la pacienii cu fibrilaie atrial cu alur ventricular nalt greu controlabil medicamentos.

Material i metode. La 14 pacieni de ambele sexe, cu vrsta medie de 63,71 9,61 ani, internai n Institutul Inimii Cluj-Napoca, n perioada februarie 2009-martie 2010 pentru fibrilaie atrial persistent, cu AV>100 b/min n repaus sub tratament bradicardizant, s-a efectuat cardiostimulare permanent uni- sau biventricular i ablaie de nod atrioventricular prin radiofrecven. Pe baza simptomatologiei, pacienii au fost ncadrai n una din clasele funcionale NYHA. Funcia ventricular stng a fost evaluat ecocardiografic pre- i postprocedural i ulterior la o lun i 6 luni.

Rezultate. S-au implantat stimulatoare VVI unicamerale la 8 pacieni (57%) i VVI biventriculare la ceilali 6 pacieni (43%). n toate cazurile ablaia nodului atrioventricular s-a realizat cu succes, blocul atrioventricular meninndu-se pe toat perioada de urmrire. Clasa NYHA s-a ameliorat la toi pacienii, mai exprimat la cei stimulai biventricular. Fracia de ejecie a crescut semnificativ la toi pacienii, mai exprimat la cei cu disfuncie venticular stng preexistent i la cei stimulai biventricular.

Concluzii. Terapia prin stimulare i ablaie de nod atrioventricular este o alternativ eficient de tratament a pacienilor cu fibrilaie atrial cu AV nalt refractar la tratamentul medicamentos, reuind mbuntirea pe termen lung a strii clinice i a funciei ventriculului stng.

Cuvinte-cheie: fibrilaia atrial, ablaie nod atrio-ventricular, stimulare cardiac permanent, stimulare biventricular.

THE PACE AND ABLATE STRATEGY IN THE MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILLATION wITH UNCONTROLLED VENTRICULAR rate

abstract Introduction. Permanent pacing following the atrio-ventricular (AV) node

ablation represents a therapeutic strategy recommended for the patients with permanent atrial fibrillation who cannot tolerate the maximal medical treatment or with uncontrolled ventricular rate.

Aims. Assessment of the efficacy of the pace and ablate strategy on symptomatology and left ventricular function in patients with atrial fibrillation and uncontrolled ventricular rates.

Methods. In 14 patients (males and females), mean age 63,71 9,61 years,

65

Cercetare clinic

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Articol intrat la redacie n data de: 11.01.2011Acceptat n data de: 17.01.2011 Adresa pentru coresponden: dr.rosianu@gmail.com

Introducere Fibrilaia atrial (FiA) se asociaz cu mortalitate

i morbiditate crescut i reprezint un factor de risc independent pentru accidental vascular cerebral [1]. Preva-lena FiA crete cu vrsta, fiind estimat la 1% n rndul populaiei generale, la 6% peste vrsta de 65 de ani i 8% la vrsta de 80 de ani. n rile dezvoltate, FiA tinde s ia proporii epidemice, nregistrnd peste 2,3 milioane de persoane afectate n SUA i peste 4,5 milioane n Europa de vest [2,3,4]. Trialuri randomizate au demonstrat c strate-gia de control a alurii ventriculare (AV) nu este inferioar celei de control al ritmului, astfel c medicaia destinat controlului AV este utilizat ca terapie de prim linie, cu toate c acest control nu este ntotdeauna uor de realizat [5,6]. Medicaia utilizat pentru meninerea ritmului sinusal include doar cteva clase de medicamente [7,8]. Recurena aritmiei n condiiile terapiei farmacologice a fost raportat n procente diferite, pn la 70% dintre pacienii urmrii pe perioade mai lungi de timp [9]. La cazurile cu simptomatologie sever la care se nregistreaz eecul acestui tip de terapie, ablaia nodului atrio-ventricular (NAV) i stimularea permanent reprezint o metod eficient pentru controlul AV [10,11]. Stimularea pe termen lung a ventricului drept (VD) reprezint una din limitele acestei metode. Studii recente au artat c aceasta produce o desincronizare ventriculo-ventricular, cu efect detrimental asupra funciei ventricului stng (VS) i precipitarea insuficienei cardiace (IC). Ar prea aadar logic ca la aceti pacieni s se realizeze stimularea biventricular, dei pn n prezent nu exist studii care s demonstreze fr echivoc beneficiul acestui tip de abordare

terapeutic [12,13,14,15]. Prin prezentul studiu ne-am propus evaluarea efi-

cienei strategiei stimulare-ablaie asupra funciei VS i simptomatologiei prezente la pacienii cu FiA cu AV nalt dificil de controlat exclusiv prin mijloace farmacologice.

Material i metode Lotul de studiu a inclus 14 pacieni, de ambele sexe,

cu vrsta cuprins ntre 53 i 83 de ani, internai n perioada februarie 2009 - martie 2010 n Institutul Inimii Niculae Stncioiu Cluj-Napoca pentru FiA persistent, cu AV de repaus >100 bti/min tratat cu minimum dou anti-aritmice din clasele II, III sau IV sau cu digoxin. La toi pacienii s-a efectuat cardiostimulare permanent uni- sau biventricular, urmat de ablaia NAV prin radiofrecven. Indicaia de ablaie a NAV a fost reprezentat de persis-tena FiA intens simptomatic, fr rspuns la tratamentul bradicardizant cronic cu dou sau mai multe antiaritmice sau intolerana, n cazul unor pacieni, la aceste medicamente.

Metodele de lucru au constat n: 1) evaluarea preprocedural: clinic, bazat pe anamnez i examen obiectiv cu ncadrarea n una din clasele funcionale NYHA, examinare ECG de repaus n 12 derivaii i examinare ecocardiografic transtoracic cu msurarea diametrelor atriului stng (AS) i VS (telesistolic i telediastolic) i a FE a VS; 2) implantarea stimulatorului cardiac VVI unicameral sau biventricular i ablaia NAV la toi pacienii; 3) reevaluare clinic, ECG i ultrasonografic precoce, la o lun i respectiv 6 luni postprocedural.

Tehnica stimulrii cardiace i ablaiei NAV aplicat la pacienii notrii este prezentat pe scurt n cele ce urmeaz. n toate cazurile stimulatoarele cardiace au fost implantate subcutanat n regiunea subclavicular stng. Dup desco-

hospitalized between February 2009 and march 2010 in The Heart Institute Niculae Stncioiu Cluj-Napoca for persistent atrial fibrillation with rest ventricular rate more than 100 beats/minute, under medical treatment, who underwent implantation of a permanent single- or biventricular pacemaker and radiofrequency ablation of the atrio-ventricular node. The symptoms were analyzed to classify the patients in the NYHA functional class. The left ventricular function was assessed echocardiography-cally pre- and post- intervention at one and six month follow ups.

Results. Single chamber units (VVI) were implanted in 8 patients (57%) and biventricular (VVI) in 6 (43%). In all cases the AV node ablation was successfully performed, the AV block persisted during the follow-up period. The NYHA class improved in all patients, especially in the biventricular pacing group. The echocardiographic parameters showed a significant augmentation of left ventricular function mainly in patients with pre-existent dysfunction and in those with biventri-cular pacing.

Conclusions. The pace and ablate strategy is an efficient alternative in the management of the atrial fibrillation with uncontrolled ventricular rates under pharmacological therapy which provide a medium-term improvement of the left ventricular function and of the patients clinical status.

Keywords: atrial fibrillation, atrio-ventricular node ablation, permanent pacing, biventricular pacing.

66

Patologie cardiovascular

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

perirea venei cefalice stngi, sonda destinat VD a fost plasat n ventricul i poziionat pe septul interventricular n cazul sondelor cu fixare activ sau la vrful VD n cazul sondelor cu fixare pasiv. Stimularea biventricular s-a efectuat cu stimulatoare clasice de resincronizare cardiac. Opiunea pentru stimularea bicameral a fost condiionat de severitatea insuficienei cardiace (clasa NYHA III sau IV), prezena complexelor QRS largi i FE mult depreciat. Sonda dedicat VS s-a implantat dup canularea sinusului coronar i efectuarea sinografiei ocluzive prin plasarea acesteia ntr-o ven postero-lateral. Pentru ablaia NAV la toi pacienii a fost aplicat tehnica standard. S-au utilizat sonde de ablaie cvadripolare Medtronic neirigate, 7F, 4mm care au fost introduse prin abord venos femural drept. Pentru ghidajul fluoroscopic s-a utilizat aparatul Siremobil Siemens 1998. Electrograma endocavitar a fost nregistrat concomitent cu electrocardiograma de suprafa prin sistemul LabSystem Duo EP Laboratory Bard Electrophysiology 1998. Energia de radiofrecven a fost delivrat cu ajutorul ablatorului Medtronic ATAKR II programat la 60C i 50 W.

Analiza statistic a datelor s-a fcut pe ntreg lotul i n cadrul subloturilor selectate n funcie de modul de stimulare unicameral sau biventricular. Acestea au fost exprimate procentual, ca medie aritmetic (X) i deviaie standard (DS). Compararea diferenelor dintre valoarea parametrilor msurai pre- i postprocedural s-a fcut cu ajutorul testului non-parametric Wilcoxon. Valorile indicelui de probabilitate p 120 msec).

Stimulatoarele VVI unicamerale au fost implantate la 8 pacieni (57%), iar biventriculare la restul de 6 pacieni (43%). La majoritatea pacienilor (11 cazuri; 78,58%), stimularea ventricular a fost efectuat cu ajutorul sondelor cu fixare pasiv poziionate la vrful VD. n alte 3 cazuri (21,42 %), stimularea VD a fost realizat cu ajutorul sonde-lor cu fixare activ poziionate pe septul interventricular.

Reperarea NAV s-a efectuat prin dublul ghidaj radiologic (fig. 1) i analiza concomitent a electrogramei care a nregistrat simultan potenialele atrial, hisian i ventricular (fig. 2). n toate cazurile s-a realizat ablaia complet de NAV sau a fascicului His, blocul atrio-ventricular astfel rezultat meninndu-se pe toat perioada de urmrire (fig. 3).

Fig. 1. Imagine radioscopic din inciden postero-anterioar din timpul ablaiei (M.V., 65 ani). Sonda de stimulare permanent cu fixare activ la nivel septal nalt (sgeat continu). Sonda de ablaie introdus prin puncie femural plasat la nivelul NAV (sgeat ntrerupt).

Fig. 2. Trasee ECG i electrograma nregistrat de sonda de ablaie.

67

Cercetare clinic

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Fig. 3. ECG de suprafa n momentul ablaiei (M.V., 65 ani): conversia FiA la ritm de pacemaker cu 40 bpm.

Postprocedural, performana funcional cardiac apreciat pe baza clasificrii NYHA s-a ameliorat la toi pacienii. Analiza n cadrul subloturilor selectate n funcie de modalitatea de stimulare a constatat ameliorarea IC n toate cazurile, mai exprimat i semnificativ statistic (p < 0,03) la pacienii stimulai biventricular (Fig. 4).

Fig. 4. Evoluia clasei NYHA la subiecii cu stimulare unicameral (VVI - VD) i biventricular (VVI BIV).

FE s-a mbuntit postprocedural la ntregul lot, aa cum o demonstreaz diferena statistic semnificativ (p < 0,01) ntre valorile nregistrate pre- i la o lun i respectiv 6 luni postprocedural (Fig. 5). La pacienii stimulai unicameral ventricular drept, creterea FE a fost mai modest comparativ cu aceea a subiecilor stimulai biventricular (Fig. 6).

Fig. 5. Compararea valorilor FE a VS nregistrate pre- i postprocedural la ntreg lotul studiat (n = 14).

Fig. 6. Compararea valorilor FE a VS nregistrate pre- i postprocedural la subiecii cu VVI (n = 8) i VVI-BIV (n = 6).

DiscuiiStudiul de fa demonstreaz ameliorarea simpto-

matic important post stimulare i ablaie de NAV la pacienii cu FiA cu AV nalt, insuficient controlat medi-camentos, reflectat de diminuarea dispneii i creterea toleranei la efort. Preprocedural, peste trei sferturi dintre pacieni erau n clasa funcional NYHA III sau IV. La o lun i la 6 luni postprocedural, capacitatea funcional s-aameliorat evident la toi pacienii, fiind ncadrai n clasa NYHA II sau I. De asemenea, funcia sistolic a VS s-a mbuntit semnificativ (p

68

Patologie cardiovascular

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

frecvenei ventriculare, prevenirea cardiomiopatiei indus de tahicardie i reducerea necesarului de medicamente bradicardizante. Prin blocul atrio-ventricular pe care l produce, ablaia NAV creeaz o iatrogenie benefic, n contextul unui tratament paliativ destinat ameliorarii calitii vieii. Dezavantajele sunt reprezentate de persis-tena FiA i, implicit, riscul crescut de accident vascular cerebral, care impune continuarea tratamentului anticoagu-lant factor independent, suplimentar de risc vascular. De asemenea, stimularea ndelungat a VD, prin desincroni-zarea ventriculo-ventricular pe care o induce, poate s precipite insuficiena cardiac.

Intenia de prevenire a dissincronismului ventri-culo-ventricular, expresie a iatrogeniei suplimentare, a determinat implantarea stimulatoarelor biventriculare la pacienii cu disfuncie VS sever inclui n acest studiu.

ntruct considerm c aceast strategie terapeutic reprezint o soluie de rezerv, dedicat pacienilor vrstnici cu FiA persistent i cardiomiopatie tahiaritmic, intens simptomatici i nu o metod de rutin n abordarea pacienilor cu FiA, numrul cazurilor la care s-a aplicat i care au constituit astfel obiectul prezentei analize este redus. De perspectiv este necesar extinderea studiului asupra pacienilor care vor beneficia n viitor de strategia pacing-ablaie de NAV.

ConcluziiTerapia prin stimulare i ablaie de NAV reprezint

o alternativ eficient de abordare a pacienilor cu FiA cu AV nalt, refractar la terapia farmacologic, care asigur mbuntirea pe termen mediu a funciei ventriculului stng i implicit a strii clinice a acestor pacieni.

Bibliografie 1. Benjamin EJ, Wolf PA, DAgostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-52.2. Savelieva I, Kourliouros A, Camm J. Primary and secondary prevention of atrial fibrillation with statins and polyunsaturated fatty acids: review of evidence and clinical relevance, Naunyn Schmiedebergs Arch Phaemacol. 2010 Apr;381(4):383.3. Ehrlich JR, Nattel S. Novel approaches for pharmacological management of atrial fibrillation, Drugs 2009; 69(7):757-74.4. Alan S. Go, Elaine M. Hylek, Kathleen A. Phillips et al. Prevalence of Diagnosed Atrial Fibrillation in Adults National Implications for Rhythm Management and Stroke Prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study JAMA. 2001;285:2370-2375.

5. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al.A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:183440.6. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:182533.7. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Europace 2006;8:651745.8. Camm J., Kirchhof P, Lip G. et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), Europace. 2010;12(10):1360-1420.9. Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL et al. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study: approaches to control rate in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;43:12018.10. Touboul P. Atrioventricular nodal ablation and pacemaker implantation in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999;83:241D-245D.11. Brignole M. Ablate and pace: a pragmatic approach to paroxysmal atrial fibrillation not controlled by antiarrhythmic drugs. Heart 1998;79:531-3.12. Smit MD, Van Dessel PF, Nieuwland W et al. Right ventricular pacing and the risk of heart failure in implantable cardioverter-defibrillator patients. Heart Rhythm 2006;3:1397403.13. Tops LF, Schalij MJ, Holman ER, van Erven L, van der Wall EE, Bax JJ. Right ventricular pacing can induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after atrioventricular node ablation. J Am Coll Cardiol 2006;48:16428.14. Vernooy K, Dijkman B, Cheriex EC, Prinzen FW, Crijns HJ. Ventricular remodeling during long-term right ventricular pacing following His bundle ablation. Am J Cardiol 2006;97:12237.15. Sweeney M, Bank A, Nsah E et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med 2007;357:10008.16. Kay GN, Ellenbogen KA, Giudici M et al. The Ablate and Pace trial: a prospective study of catheter ablation of the AV node conduction system and permanent pacemaker implantation for treatment of atrial fibrillation. APT Investigators. J Interv Card Electrophysiol 1998; 2: 121-135.17. Mark A. Wood, Chris Brown-Mahoney, G. Neal Kay, Kenneth A. Ellenbogen Clinical Outcomes After Ablation and Pacing Therapy for Atrial Fibrillation : A Meta-Analysis. Circulation 2000;101;1138-1144.18. Eng S. Tan, Michiel Rienstra, Ans C.P. Wiesfeld et al. Long-term outcome of the atrioventricular node ablation and pacemaker implantation for symptomatic refractory atrial fibrillation. Europace (2008) 10: 412418.