1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie

Departamentul de Sntate Public este reprezentantul Ministerului Sntii n fiecare jude. El are n subjurisdicie de obicei un spital judeean i unul sau mai multe spitale municipale. Acestea, la rndul lor conduc activitatea din seciile cu paturi, precum i din policlinicile arondate, din cabinetele individuale ale medicilor de familie, de coal i de ntreprindere.La nivelul spitalului se asigur o asisten medical complet de specialitate, preventiv, curativ i de recuperare a bolnavilor.Activitatea chirurgical se desfoar n cadrul unei clinici sau secii de chirurgie din spital, precum i la nivelul cabinetelor de specialitate din policlinici.

1.1.Serviciul de chirurgie

Activitile chirurgicale din spital se desfoar n trei mari compartimente: n secia cu paturi (staionar); n blocul operator cu activiti chirurgicale; la camera de gard, unde se primesc pacienii, se triaz i se asigur primul ajutor.Camera de gard trebuie s asigure o preluare rapid, un examen complet al pacientului de ctre medicul de gard, la nevoie se acord i primul ajutor, dezbrcarea, mbrcarea i transportul n secia de chirurgie.

Staionarul trebuie s asigure condiii de cazare, tratament i alimentaie. Bolnavul este cazat n salon cu respecatarea unui anumit regim igienico-sanitar: volum minim de 10-12m de aer pentru fiecare pacient, temperatura de 20-250C, pardoseala trebuie s permit efectuarea cureniei uor de mai multe ori pe zi, cu recomandarea ca fiecare salon s beneficieze de tualet proprie. Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un compartiment septic destinat bolnavilor cu afeciuni chirurgicale septice i un compartiment aseptic pentru restul pacienilor, pentru a se evita declanarea unor infecii spitaliceti.Blocul operator se compune din sli de operaie care trebuie s fie ct mai aproape de secia de chirurgie. Aici exist anumite circuite n care are acces doar personalul blocului operator i pacienii care necesit intervenia chirurgical. Intrarea n blocul operator se face numai dup ce a fost schimbat inuta de spital n costumul de filtru, n camera de filtru (alturat slii de operaie). Aici mai exist: o anticamer pentru staionarea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical i pentru administrarea preanesteziei; un spltor i sterilizator pentru intervenia chirurgical; grupuri sanitare pentru pacieni; camer de trezire, unde bolnavul este supraveghiat de anestezist pn la stabilizarea funciilor vitale.n apropierea blocului operator se afl secia de reanimare i terapie intensiv, precum i serviciul de transfuzie.Secia ATI este situat n vecintatea blocului operator i aici exist sli de operaie septice i aseptice.

1.2.Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie

Activitatea personalului medical dintr-un serviciu de chirurgie este deosebit de complex, reclam o contiinciozitate perfect, un nalt grad de responsabilitate i cunotine temeinice de specialitate.Atribuiile asistentei medicale n staionar: particip la efectuarea vizitei; respect indicaiile medicale cu privire la tratamentul prescris de medici; verific regimul alimentar i igiena bolnavului; administreaz personal tratamentul; supraveghiaz i noteaz permanent starea pacientului n foaia de observaie (temperatura, tensiunea arterial, pulsul, drenajul pe tuburile de dren, aspiratul gastric pe sond, diureza); programeaz i nsoete pacientul la explorrile paraclinice; preleveaz produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic; pregtete bolnavul pentru intervenia chirurgical (brbierit, splat etc.); rspunde de ordinea i curenia n saloane; asigur buna utilizare a instrumentarului avut n grij.Atribuiile asistentei medicale n blocul operator:- primete bolnavul n sala de operaie:- pregtete instrumentarul pentru intervenia chirurgical;- dup intervenia chirurgical pregtete instrumentarul pentru sterilizare;- asigur i rspunde de curenia slii de operaie;- rspunde de bunurile din gestiune.Atribuiile asistentei medicale n camera de gard:- realizeaz primul examen al pacientului i anun medicul de gard;- acord primul ajutor la nevoie, noteaz pacientul n registru i ntocmete documentele necesare internrii;- rspunde de corecta funcionare a aparaturii i de buna pstrare a instrumenta-rului;- pregtete instrumentarul pentru sterilizare;- asigur materialele necesare interveniei medicale.

1.3.Asepsia i antisepsia

Asepsia reprezint totalitatea msurilor fizico-chimice ce au rol de a mpiedica contaminarea plgilor traumatice sau operatorii cu ageni microbieni saprofii sau patogeni. Asepsia este deci o metod profilactic.Antisepsia reprezint totalitatea msurilor ce au ca rol distrugerea germenilor prezeni ntr-o plag traumatic sau chirurgical cu ajutorul agenilor fizico-chimici. Antisepsia este o metod curativ.Presterilizarea const n pregtirea materialului chirurgical n vederea sterilizrii, astfel:Pregtirea materialului moale (cmpuri, comprese, halate, mnui, ae etc.) se face prin:-splare cu detergeni speciali pentru ndeprtarea petelor de snge, puroi, esut;- uscare, sortare, verificare, mpturire ntr-un anumit mod:- introducerea n casolete metalice speciale, separate pe sortimente (halate, com-prese, cmpuri etc.);Pregtirea instrumentarului: dup splare, degresare, se pun n casolete separate, alctuindu-se cte o trus pentru fiecare operaie n parte.Exist mai multe tehnici de sterilizare:-Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de ap supranclzii (1400C), la o presiune crescut (2,5 atm.) timp de 30 de minute. Astfel se sterilizeaz materialul moale sterilizarea fiind valabil 24-48 ore.- Sterizarea prin fierbere n ap la 1000C timp de 30 de minute. Pentru ridicarea temperaturii de fierbere se adaug bicarbonat de sodiu.- Sterilizarea prin cldur uscat se face la pupinel pentru instrumentele metalice la temperatura de 1800C, timp de o or sau prin flambare timp de 20 minute.- Sterilizarea cu vapori de formol utilizeaz un termos nchis ermetic pe fundul cruia se pun tablete de formalin, iar pe etajere se aeaz instrumentarul, sondele i tuburile de dren din cauciuc (o or), din siliconi (dou ore). Dezavantajul acestei metode este atmosfera de vapori de formol, iritant pentru ochi i mucoase.- Sterilizarea prin iradiere cu raze gama este o metod industrial i se folosete pentru seringi, comprese etc:- Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosit:- Sterilizarea cu ultraviolete este folosit pentru ncperi deoarece acioneaz doar pe suprafee, fr a avea efect de profunzime.- Sterilizarea prin mijloace biologice (chimioterapice antimicrobiene) se efectuiaz cu medicamente cu aciune toxic asupra microorganismelor (bacterii, ciuperci, protozoare, rikettsii. n funcie de procedura de obinere ele se clasific n: antibiotice, chimioterapice (sulfamide, sulfoane, metronizadol, penicilina G, eritromicina, clindamicina, streptomicina, tetraciclina, cloramfenicolul, cefalosporinele etc.). Sunt situaii n care, dat fiind gravitatea infeciei, tratamentul trebuie nceput imediat, nainte de cunoaterea agentului cauzal, folosind o asociaie de chimioterapice care s acopere un spectru microbian larg.

1.4. Pregtirea personalului medico-sanitar pentru operaie

Pregtirea personalului medical pentru operaie const n: trecerea pe la camera de filtru unde personalul medico-sanitar i schimb hainele i nclmintea de spital; urmeaz o splare cu ap steril i spun n trei reprize cte dou minute fiecare: o prim splare se face pn la cot, a doua pn la jumtatea antebraului iar a treia numai mna (n manet); mbrcarea halatului steril cu ajutorul asistentei; punerea mtii (tifon steril) care trebuie s acopere nasul i brbia i a mnuilor; masa de operaie trebuie s fie acoperit cu minim dou materiale moi (cearafuri sterile); masa de operaie se acoper cu patru cmpuri (n strat gros) i nu este permis atingerea instrumentarului de pe aceasta; se verific funciile vitale ale pacientului, betadinarea pielii de la nivelul mameloanelor i pn la jumtatea coapselor; se acoper pacientul cu cmpuri astfel: primul cmp avnd o fant, plus patru cmpuri n cruce.

Antisepticele de baz sunt: pe baz de alcool n concentraie de 70%, se folosete pentru dezinfecia tegumentelor. Aplicat pe plag, alcoolul este ineficient deoarece precipit proteinele sub care germenii rmai nedistrui continu s se multiplice; pe baz de iod: alcool iodat sau iod n anumite concentraii. Este un foarte bun dezinfectant al tegumentelor, cu mare putere de penetraie. Tinctura de iod este antisepticul preferat n sterilizarea regiunii operatorii; pe baz de substane oxidoreductoare: ap oxigenat, permanganat de potasiu, cloramin, soluie Dakin. Apa oxigenat este un bun antiseptic citofilactic, cu efect hemostatic i decolorant. Aplicat pe plgi produce spum cu efect de curire mecanic. Are dezavantajul c topete catgutul. Permanganatul de potasiu are proprieti oxidante, citofilactice, ceea ce l face util la dezinfectarea plgilor anfractuoase, irigaii vaginale etc. Cloramina n soluie de 2% are proprieti puternic bactericide i n acelai timp ciclofilactice, ceea ce i confer un larg spectru de utilizare, datorit eliberrii clorului n contact cu plaga. Soluia Dakin are aceleai proprieti ca i cloramina; pe baz de substane colorante: albastru de metil, rivanol, violet de genian.Sunt bune aseptice citofilactice, cu proprieti cicatrizante. Antiseptice albumino-precipitante: sruri de argint, de mercur, acid boric. Nitratul de argint se folosete sub form de creioane, cristale sau soluii cu diverse concentraii. Are aciune astringent, caustic i antiseptic de tip bacteriostatic sau bactericid. Se utilizeaz n profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nscui, n tratamentul plgilor infectate cu bacilul pioceanic, precum i n diverse afeciuni dermatologice. Oxicianura de mercur poate fi folosit n soluii diluate pentru dezinfectarea mucoaselor. Acidul boric este recomandat n tratarea local a plgilor infectate cu pioceanic: Antisepticele tensioactive citofilactice au att capacitate dezinfectant ct i proprieti de detergent curind plgile de cruste i resturi tisulare. Astfel, bromocetul este larg utilizat la dezinfectarea tegumentelor, splarea instrumentarului metalic, toaletarea plgilor i arsurilor.

1.5. Instrumentarul chirurgical

Instrumentele folosite n practica chirurgical sunt de o foarte mare diversitate.Dintre acestea exist ns o categorie de instrumente uzuale, folosite n orice intervenie i reprezentnd un minim necesar oricrei manevre, obligatoriu de cunoscut.n cadrul instrumentelor uzuale se poate vorbi de urmtoarele categorii: instrumente pentru secionarea esuturilor; instrumente pentru prehensiunea esuturilor; instrumente de hemostaz; instrumente de explorare i disociere; instrumente pentru deprtare a esuturilor; instrumente pentru sutur; instrumente pentru fixat cmpurile.1. Instrumente pentru secionarea esuturilorClasic, sunt folosite dou tipuri: bisturiul i foarfecele.Bisturiul simbol al chirurgiei este de fapt o lam tioas fixat peun mner metalic (Fig.1a, b i c). Acestea pot fi monobloc, metalice i deci resterilizabile sau de unic folosin.Foarfecele chirurgicale (Fig.1d, e, f i g)) au i ele diverse forme i dimensiuni: drepte (Fig.1d i e) sau curbe (Fig.1f i g), boante (Fig.1e) sau ascuite (Fig.1d), de lungimi diferite, adaptate profunzimii unde se lucreaz i scopurilor.2. Instrumente de prehensiuneMna stng a chirurgului este cea care apuc instrumental (cu pense anatomice) esuturile, prezentndu-le celei drepte care secioneaz, disec sau sutureaz.Pensele chirurgicale pot fi cu dini sau fr dini (Fig.1p, r, s,) i vor fi folosite n funcie de calitatea esuturilor apucate, astfel: tegumentul se va prinde cu o pens cu dini care neap uurnd meninerea; o manevr pe intestin va fi fcut de o pens fr dini, evitnd astfel neparea peretelui intestinal i deci contaminarea cmpului operator cu coninut septic.3. Instrumente de hemostazAcest termen definete o ntreag serie de pense autostatice (Fig.1h, i, j, k). Ele, prin blocare la una din treptele de pe mner, rmn nchise i fixate pe esut. Termenul de hemostatice se refer la cea mai frecvent utilizare a lor. Hemostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care sngereaz obligatoriu n urma oricrei incizii operatorii. Pentru a putea ligatura sau cauteriza un vas este necesar iniial pensarea lui.

Fig.1- Instrumente chirurgicale: a-c bisturie; d-g foarfeci chirurgicale:h-k pense hemostatice tip Pean i Kocher; l-m pense port tampon; n-o ace tip Deschamp; p-r pense chirurgicale; t- disector; u- rac pentru cmpuri.

Fig.2. Pense hemostatice tip Pean

Pensele de hemostaz cel mai des folosite sunt pensele de tip Pean i Kocher. Cele de tip Pean (Fig.2) au ramurile lipsite de dini, dar prevzute cu striuri ce se mbuc realiznd o forcipresur fest. Aceste pense pot fi drepte (Fig.2A) sau curbe (Fig.2B) i sunt de lungime medie. Au avantajul de a nu nepa esuturile, dar pentru anumite esuturi au dezavantajul c forcipresura realizat are tendina de a fi devascularizant, i deci predispus necrozei. Diversele variane ca lungime, curbur i grosime a vrfului au cptat urmtoarele denumiri: mosquito cu vrf foarte subire, Alison identice dar mai lungi, Overhold lungi i curbe, folosite la disecii fine, la diverse profunzimi de lucru.Pensele de tip Kocher prezint la capt trei dini care se ntreptrund. Ele sunt pense mai solide, fixarea puternic pe esuturi fcndu-se datorit dinilor. n hemostaz, ofer mai mult siguran pe vasele importante. Ca i precedentele, variaz ca lungime i curbur n funcie de necesiti i au cptat numele inventatorului (Miculicz, Jean Louis Faure).4. Instrumente de explorare i disociereDintre acestea fac parte sonda canelat i stiletul butonat folosite pentru explorarea de traiecte, cum ar fi cele fistuloase. Prima are avantajul c ofer posibilitatea de secionare a traiectului explorat cu canelura sa central, fr riscul de a leza formaiuni anatomice nvecinate.5. Instrumente pentru deprtarea esuturilorDe multe ori, explorarea n profunzime a unei plgi accidentale sau operatorii necesit anumite instrumente care s deprteze esuturile, permind vizualizarea elementelor profunde. Aceste instrumente pot fi de dou categorii: mobile i autostatice.Cele mai folosite instrumente mobile sunt deprttoarele tip Farabeuf (Fig.3), care constau din dou lame metalice ndoite n unghi drept la ambele capete, extrem de larg utilizate i nelipsite din nici-o trus chirurgical. Tot n aceast categorie intr o mare varietate de valve cu diverse forme, mrimi, curburi i limi adaptate profunzimii i zonei anatomice pe care trebuie acionat, ca i a organului ce trebuie deprtat, astfel nct s se evite lezarea acestuia (ficat, splin, vezic urinar etc.). Aceste instrumente se poziioneaz i-i modific poziia manual (Fig.4).

Fig.3 Ecartoare tip Farabeuf Fig.4 Modul de folosire a ecartoarelor

Pentru intervenii abdominale sau toracice mai lungi, ecartarea cavitii se face cu deprttoare autostatice. Ele au sisteme de fixare ntr-o poziie pe care i-o menin toat durata operaiei, nemaifiind necesar efectuarea deprtrii de ctre un ajutor. i ele sunt adaptate, pe diverse dimensiuni, tipului de operaie n care sunt folosite.6. Instrumente pentru suturInstrumentul cu care este fixat i manevrat acul n timpul suturii se numete portac. Sunt n general instrumente de tip pens, dar cu o soliditate a prinderii suficient de mare pentru a evita rsucirea sau scparea acului n timpul manevrrii (Fig.5).

Fig.5 Instrumente de sutur. Portace i ace

Cele mai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avantajul unei cremaliere la mner, care la prima apsare fixeaz acul, la cea de a doua l fixeaz i mai solid, iar n continuarea apsrii deschide braele permind o nou apucare. Forma mnerului permite o bun rotire a minii care sutureaz. Este mai greu de folosit n profunzime i n spaii nguste din cauza dimensiunilor mari ale mnerului. n aceste cazuri se folosesc portace asemntoare unei pense Pean dar cu o prghie de fixare ntre brae mult mai solid, numite portace de tip Doyen. Ele sunt de diverse dimensiuni, adaptate spaiuluin care se lucreaz.

7. Instrumentar pentru fixat cmpurileMaterialul moale (tifon, cmpuri pentru izolarea plgii) folosit n interveniile chirurgicale, se fixeaz la nivelul tegumentului cu ajutorul unor instrumente de tip raci, pentru a delimita exact zona operatorie (Fig.1u).Instrumentele prezentate reprezint doar cteva dintre instrumentele de baz, varietatea celor folosite n general n chirurgie fiind mult mai mare.

1.6. Antibioterapia n chirurgie

Scopul antibioterapiei este de a preveni sau trata infecia prin reducerea sau eliminarea germenilor pn n faza n care imunitatea proprie a organismului poate lupta mpotriva infeciei.Utilizarea antibioticelor n chirurgie se poate face n scop:1. Profilactic n dou situaii: cnd pacientul va suferi o operaie unde riscul de infecie este major, cum sunt interveniile chirurgicale intraabdominale, cnd flora de contaminare este reprezentat de o asociere ntre germeni gram-negativi i bacterii gram-pozitive aerobe i anaerobe; cnd consecinele infeciei postoperatorii pot compromite rezultatul actului operator, i anume atunci cnd se practic o protezare ( de exemplu cura chirurgical a herniei, eventraiei cu plas sintetic, grefe etc.). Infeciile ce survin n urma folosirii protezelor sunt mai frecvent produse de coci gram-pozitivi (S. aureus, S. epidemitis) dar pot fi produse i de bacterii gram-negative.2. Terapeutic. Multe infecii pot fi tratate prin administrare per os a antibioticului. Totui, infeciile chirurgicale severe trebuie tratate cu antibiotice administrate parenteral (intravenos sau intramuscular). Iniial, antibioterapia este empiric, folosindu-se un antibiotic cu spectru larg, care se presupune a fi activ asupra germenilor susceptibili a produce acea infecie, urmnd ca dup obinerea antibiogramei s fie aplicat tratamentul specific, intit, cu acel antibiotic la care germenul este mai sensibil.Spectrul de aciune al antibioticelor este urmtorul:a) Penicilinele: streptococul, pneumococul,enterococul, spirochete i cteva specii de stafilococi, clostridii i coci gram-pozitivi, anaerobi, leptospire;b) Ampicilinele: germeni gram-pozitivi (Echerichia colli, Proteus, Gligella, Salmonella, Hemofilus Influense);c) Penicilinele penicilinazo-rezistente: active pe stafilococi;d) Cefalosporinele: streptococi i stafilococi;e) Carbepenemii: spectru foarte larg, inactive pe stafilococi meticilin-rezisteni;f) Aminoglicozidele: coci gram-negativi aerobi;g) Vancomicina: coci gram-pozitivi;h) Macrolidele: coci gram pozitivi, spectru larg;i) Antianaerobele (Cloranfenicol, Clindamicina, Metronidazol);j) Tetraciclinele: spectru larg bacteriostatic, coci gram-pozitivi, anaerobi;k) Clinolonele: germeni gram-negativi i stafilococi.Antibioprofilaxia se aplic cu o or naintea interveniei, n doze identice cu cele din antibioterapia curativ. Se recomand antibiotice cu spectru larg sau chiar asocierile de antibiotice n vederea acoperirii unui spectru ct mai larg:- n chirurgia gastroduodenal: cefalosporine;- n chirurgia biliar (exist gram-negativi euterici): cefalosporine cu amino-glicozide;- n chirurgia intestinal i colonic (exist aerobi gram-negativi i anaerobi fecali): cefalosporine cu Metronidazol;- amputaii de membre: penicilin cu Metronidazol;- plgi penetrante toraco-abdominale: cefalosporine cu Metronidazol sau Ciprofloxacin cu Metronidazol;- politraumatisme i arsuri ntinse: cefalosporine:- ginecologie (exist anaerobi): cefalosporine cu Metronidazol;- reducerea septicitii intestinale: Neomicin i Eritromicin.Asocierile de antibiotice n practica chirurgical se recomand a fi ntre:a) beta lactamine i aminoglicozide;b) beta lactamin, aminoglicozid i Metronidazol;c) cefalosporin i aminoglicozid sau cefalosporin i Metronidazol;d) Ciprofloxacin i Metronidazol.Dozele se administreaz n funcie de gravitate, greutatea corporal i reaciile adverse. Tratamentul se continu cel puin 5-7 zile (dup ce trec 48 ore de afebrilitate). Toate antibioticele posed un anumit grad de toxicitate (penicilinele i cefalosporinele mai ridicat; aminoglicozidele mai sczut), de la hipersensibilitate i alergie pn la toxicitate n organism, n funcie de doz i de timp de administrare, din acest motiv nu trebuie fcut abuz de antibiotice.Clasificarea antibioticelor:1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii, monobactamii2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobremicina, sisomicina, netilmicina, amikrecina.3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina,claritromicina.5) Chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime.6) Derivai imidozolici: metronidozol.7) Cloramfenicolul.8) Lincosamine: lincomicine, clindomicine.9) Glicopeptide: vancomicine.10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixin, bacitracin.