1 -- · nota: se vor declara inclusiv cele aflate in bauci sau institutii financiare din...

6
-.--.~-6R~ ___ ~~7'"'-fivr-cOiii1\iNlCt.~.I\-;"~Ei . . t.iINI.",fc .- lEI iN~'ORl:,A •• "~Ij". i TEHNOL()G "lOr' TI'HI'<)LGQ,I";'I' OR~." ": \ .iREC1!A GENEHALA PEN,' u '7"/c \ 'J . _c' ,.~ ,_<_'Z ...- ~\_i:::- Nr. --- .. --- ----~- : \ -fE$\~ ~n-, __~~_. :':':\ ~~t \. DECLARA TIE DE AYJj:RE . Subse:txniatU:l-faF:-:-.~~~~~ ~.: ~.~b , avand functia de g:<?":\$.\~\\S~ ~.~~;?I~~ , la declar pe propria raspundere, di impreuna cu familial detin urmatoarele active 9i datorii. (1)BUNURI IMOBILE 1.Terenuri Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari t'\CTl ............ , j Adresa j Categoria*l Anul dobandirii i Suprafata I Cola parte I Valoarea de impozilare 1 Modul de dobandire 1 Titularuf I ~ t. ~ 1- ,- 1 ~ , J -. J - 1 - ,- ~ ~ I - I ----, I ~ 1 r- ---r-~ 1 ~ j ~ I -- I 1- I ~I -! -!--I [- I- I * Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca se afla in circuitul civil 2.Cladiri Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tan Titularuf I Adresa I Categoria* I Anul dobandirii I Suprafata . 1 Cola parte I Valoarea impozabila I Modul de dobandire I I -- I ~ I -'" I - I --,. I - I ~ I I - 1.-, I .-, I ..,-, 1 -- ,I - I - I ! - ! - I - I ~ j- -I -- I - [- * Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/de productie (2)BUNURI MOBILE j I J I J j l.Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma9ini agricole, 9alupe, iahturi 9i alte mijloace de transport care sunt supuse inmatriculani, potrivit legii r- r---~--._----- Marca i Nr. bucali I Anul de fabricalie I Modul de dobiindire I i I I t I I - i ~ I ---- ~ ---- I i I I -,----. 1 ----.J -- ! - -- i - 1 i ~ 1- -. ! r-- I ~ ! I I 1-;/0(;' ofL.u::oi:,

Upload: others

Post on 13-Feb-2020

9 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 1 -- · Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in bauci sau institutii financiare din strainatate lI~~titu\ia car~ administreaza ~i adresa acesteia 1 Tipul* 1 Valuta I--~chis In

-.--.~-6R~___ ~~7'"'-fivr-cOiii1\iNlCt.~.I\-;"~Ei .

. t.iINI.",fc . - lEI iN~'ORl:,A •• "~Ij".i TEHNOL()G "lOr' TI'HI'<)LGQ,I";'I' OR~." ":

\ .iREC1!A GENEHALA PEN,' u '7"/c \'J . _c' ,.~ ,_<_'Z ...-~\_i:::- Nr. --- ..--- ----~- :

\ -fE$\~ ~n-, __~~_. :':':\ ~~t\. DECLARA TIE DE AYJj:RE .Subse:txniatU:l-faF:-:-.~~~~~ ~.: ~.~b ,avand functia de g:<?":\$.\~\\S~ ~.~~;?I~~ , ladeclar pe propria raspundere, di impreuna cu familial detin urmatoarele active 9i datorii.

(1)BUNURI IMOBILE

1.Terenuri

Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari

t'\CTl ............ ,

j Adresa j Categoria*l Anul dobandirii i Suprafata I Cola parte I Valoarea de impozilare 1 Modul de dobandire 1 TitularufI ~ t. ~ 1- ,- 1 ~ , J -. J - 1 - ,- ~ ~

I - I ----, I ~ 1 r- ---r-~ 1 ~ j ~ I -- I1- I ~I -! -!--I [- I- I* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca se afla in circuitulcivil

2.Cladiri

Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tan

TitularufI Adresa I Categoria* I Anul dobandirii I Suprafata . 1 Cola parte I Valoarea impozabila I Modul de dobandire I

I -- I ~ I -'" I - I --,. I - I ~ I

I - 1.-, I .-, I ..,-, 1 -- ,I - I - I! - ! - I - I ~ j- -I -- I - [-

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/de productie

(2)BUNURI MOBILE

jIJIJ

j

l.Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma9ini agricole, 9alupe, iahturi 9i alte mijloace de transport care sunt supuse inmatriculani, potrivit legii

r-r---~--._-----

Marca iNr. bucali

IAnul de fabricalie

IModul de dobiindire INatura i

IIT

t! ~ II- i

~ I---- ~!---- IiI--'-~- I

I-,----.

1 ----.JI --!- --___ ! ____ -.-e=_ !~-_ ..- i- 1i~

1--. !i

r--I ~! I I

1-;/0(;' ofL.u::oi:,

Page 2: 1 -- · Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in bauci sau institutii financiare din strainatate lI~~titu\ia car~ administreaza ~i adresa acesteia 1 Tipul* 1 Valuta I--~chis In

-

2.Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arta ~i numismatic a, obiecte care fac parte dinpatrimoniul cultural national sau universal sau altele asemenea, a caror valoare insumata depa~e~te 5.000 EuroNota: se vor mentiona to ate bunurile aflate in proprietate, indiferent daca ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declari'irii

Descriere sumara Anul dobandirii Valoare estimatii- --- ~-.----- -

(3)BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPASESTE 1000 EUR FIECARE, SI BUNURI IMOBILE INSTAAINATE IN ULTIMELE12 LUNI

.---.FrrI

Natura bunului Instrainat I Data Instrainarii - 1 Persoana ditre care s-a instrainat . j

I - 1 - J

- 1 - I - I,- 1-- 1-- r

Forma instrainarii

~ - Valoarea J. - I1 I~I .--·1-

(4)ACTIVE FINANCIARE

I.Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire ~i investite, dad valoarea insumata a tuturor acestoradepa~e~te 5.000 EuroNota: se vor declara inclusiv cele aflate in bauci sau institutii financiare din strainatate

lI~~titu\ia car~ administreaza ~i adresa acesteia 1 Tipul* 1 Valuta I--~chis In anul i Sold/valoare la zi I

I -- .1 -:- I _ - I.~ I -- i

1 ~ 1 ~ I" -- I ---- r--~ I1"- i~ 1-- ] - 1-- I* Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) Depozit bancar sau echivalente; (3) Fonduri de investitii sauechivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare

2.Plasamente, investitii directe ~i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 EuroNota: se vor declara inclusiv investitiile ~i participarile in strainatate

Emitent titlu/societatea In care persoana este aqionar sau asociat/beneficiar de imprurnut Tipul* de titluri/cota de participate Valoare totala la

Page 3: 1 -- · Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in bauci sau institutii financiare din strainatate lI~~titu\ia car~ administreaza ~i adresa acesteia 1 Tipul* 1 Valuta I--~chis In

- - - -- --------- - -- - -- -* Categoriile indicate sunt: (1) Hartii de valoare detinute (titluri de stat, certificate, obligatiuni); (2) Actiuni sau pfu1i sociale in socieHiti comerciale;(3) imprumuturi acordate in nume personal

3.Alte active produditoare de venituri nete, care insumate depagesc echivalentul a 5.000 Euro pe an:Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate.

(S)DATORIIDebite (inclusiv taxe neachitate),ipoteci, garantii emise in beneficiul unui teq, bunuri achizitionate In sistem leasing 9i alte asemenea bunuri, dacavaloarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 Euro.Nota: se vcr declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate

Creditor[

!,-.

I Contractat in anul i

.1 -. 1-.__~.----~-~~;r----- 1

_ I ,.-- I

Scadent la Valoare I

J - I

I II --

I - I

(6)Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata, din partea unor persoane, organizatii, societaticomerciale, regii autonome, companii/societati nationale sau institutii publice romane~ti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari decheltuieli sau alte asemenea, a caror valoare individuala depa~e~te 300 Euro*

,......-,.

SERVICIUL PREST AT/OBIECTIVULGENERATOR DE VENIT

I CINE A REALIZA T VENITULI SURSA VENITULUI: NUME, ADRESA I

Ii rI --- I

~Il-.l-.T-it-ul-ar--------· I ---- !

! I ~..... 1"---' I

fl.2. Sot/solie .-I I ,!..... ~,.......-- I .----

I -. ---r I --------I 1.3_Copn : ---.. I I

[~ ! - i i* Se excepteaza de la declarare cadourile ~i tratatiile uzuale primite din partea rude10r de gradul I 9i II.

VENIT ANUAL INCASA T

ij--'"

I- J~

I

i.--". -

---.J- I

"--

I

Page 4: 1 -- · Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in bauci sau institutii financiare din strainatate lI~~titu\ia car~ administreaza ~i adresa acesteia 1 Tipul* 1 Valuta I--~chis In

(7)Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea ill. 571/2003 ­Codul fiscal, cu modificarile ~i completarile ulterioare)Nota: se vor declara inclusiv veniturile provenite din stdiinatate

r CINEAREALIZATVENITUL I SURSA VENITULUI' NUME ADRE~. SERVICIULPRESTAT/OBIECTIVUL I VENIT ANUAL INCASAT JI..._.~_.. _. . I . , 'M I GENERATOR DE VENIT I

[1. Venituri din salarii . - I

I!.l. Titular I, I. I ::--M~tI~~R0 1'\, ~0L- I rY\CTI -+ S~a-\- ._.~I_~n~~__._..~f~.~~~~'_i__~\~~~~,[ .. 1 I I I11.3. Copii! I ... I II·.... 'n I .1. I I12. Venituri din .activitiitiindependente .. II!.l. Tit~ I - I I I!="-.--. I· II I

11.2. Sotlsope I 1 I _ 1r=- _ i ! ! .~

13. Venituri din cedarea folosintei bunurilor . _ _ _ n --- •• --.-.-111.1. Titular Ii I I

I····· II I ----.Jru&>tlsope, etc. I I I ..~lI····· I I. I .1

14. Venituri din investipi _ I

11.1· Titular ! I J 1

r··- .... 1 I I I

11.2. Sotlsope I I I I

I .-.~--~ I I Ij •••.• 1 . . . l .. __ ~

G- Venituri din pensii I

i 1.1.Titular ----------1----------·--------·-1------ -·--------1·--- iI I • I II .. ·· I I

11.2. Sotlsotie--T--·--------- I ----------------T--------------=:Jr----'-------.----- i --r·-------·-----------T·-----------! ..... , I I . .Jr6~ituri din activitiitiagricole Ifl . 1 I -------------- I l! .1.Tltuar, i i

l= ,·--------~ L-==__=~=:~-=-_=__=~=__==·=~~_==_-----.-,_.-_-_--=--~-==~=~_=~~~_=----l=~~~~==__=__=======-J

Page 5: 1 -- · Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in bauci sau institutii financiare din strainatate lI~~titu\ia car~ administreaza ~i adresa acesteia 1 Tipul* 1 Valuta I--~chis In

[l2S;V;~~e----------'-'---"-'---'---r-'---'-'------------------..--- ---T----.--.----- ..-.-.·.----·---- ..---.-.---'1--'-·"···----·-·--------·--------1l...-=~~ =~=~=--_c=~~~===__=__=_======__=__=_-L-_-··=_=_-~===~----···-----·-·-T-··--.----.-.--------J17. Venituri din premii ~idin joeuri de noroe ..J[ij-. T-itu-Ia;-----·-----·· I --·----·-··------1-.---------.-.----.----r------------------..Jr--- . I -----.-- 1 ---r----------~.-.-- I[..... I i

11.2. Sot/solie 1 1 1 I

L. I ======.~~-~_~_-1-..-._..-' I 111.3. Copii I r- 1 II....· I 1 I I18. Venituri din aite surse _------------1ILL Titular 1 I 1 . II·..·~ J r I J11.2. Soy'so~e I· I 1 ._J~I 1 1 I11.3. Copii 1 I I 1

I .. · .. 1 j ~ I

1 Prin familie se intelege sotul/sotia ~i copiii aflati in intretinerea acestora.2 La "titular", se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate,cota-parte si numele cooroorietarilor.

Page 6: 1 -- · Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in bauci sau institutii financiare din strainatate lI~~titu\ia car~ administreaza ~i adresa acesteia 1 Tipul* 1 Valuta I--~chis In

DECLARA TIE DE INTERESE ,Subsemnatul (a) ~9.~~R~ ~.\ ~~~.~ : , avand functia de ..\.?!":<:~!.t..:I.~~~'?:>j~1~N.r, la......r.\~t ,declar pe propria riispundere:

i I. Aso~iat sau ac\ionar la societa\i comerciale, companii/societa\i na\ionale, institu\ii de credit, grupuri de interes economic, precum ~i membru In asocia\ii, funda\ii sau alte organiza\ii!ne~uvemamenlale:

,I UnitateaI Denumire ~i Adresa

CALIT ATEA DETINUT AValoarea beneficiilori i2.1. .......

...-, .--!

---I- ,

13. Calitatea de membru in cadrul asocia\iilor profesionale ~i/sau sindicale

Unitatea I CALIT ATEA DETINUT A I N d a' . I d .. Valoarea tolala a paT\ilor socialeDenumire ~i Adresa . r. e p T\Isocia e sau e aC\lUnl ~i/sau a ac\iunilor

11.1.· ~ 1.- I - I --.' ===1-- 1_ 1"-1-r····· .. ••·•..·- ..··~·"··-···--· ·~··_·-- ..·- .. ••··.. • - -:== -- · ·-·..·..··· -· r··..-· · ·==::::---·--· ..~· '1' --.- -- ..-- -- -- --- ..--.--- T - --====-. -- ~-..-I

)12.Calitatea de membru in organele de conducere, administrare ~i control ale societa\ilor comerciale, regiilor autonome, companiilor/societa\i na\ionale, institu\iilor de credit, grupurilor de in.'teres I,economic, asocia\iilor sau funda\iilor sau al altor organiza~i neguvemamenlale: --...-J

i3.1. ..,--? ]~ I

\- I14. Calttatea de membru in organele de conducere, administrare ~i control, retnbuite sau nerelribulte, de\inute in cadrul partidelor politice, funqia de\inuta ~i denumirea partldului politic I

~:~-.~: ~ - --.- ..-~-.- __.------.- - -_._ ..__ ._ _ .__ ._..~._._ __ .._ __._ __ _ _._ . __ .._ _ .. _--1

j --- I

Prezenta dec1aratie constituie act public ~i riispund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelormentionate.Data compleHiriSemnatura:Publicat in Mon

l..!/-/OG,oQ ,,£oog