TRATAMENTUL STOMATOLOGIC SUB MICROSCOP

- tratamente sub microscop se efectueaza de multi ani in diverse specialitati medicale;

-oftalmologie,

- O.R.L.

-neurologie

-chirurgie vasculara

Odontologia care este o specialitate de microchirurgie, tinde sa se apropie de aceste specialitati, deoarece ea intervine pe structuri cu grosimi dela 1 cm. pana la cativa mm

In anul 1960 Dr. BOUSSENS si J.P. DUCAMIN (Universitatea Bordeaux) au pus bazele utilizarii tratamentelor sub microscop in clinica de odontologie.

Redescoperite si folosite in anul 1990 in chirurgia endodontica, aceste aplicatii clinice ale tratamentelor sub microscop se dezvolta si in endodontie si parodontologie

s-au folosit initial lupa ce mareste de 2,5 pana la 8 ori

apoi microscoapele care maresc de 5 pana la 40 de ori

Aceste ajutoare ale vizibilitatii prefigureaza noi posibilitati in odontologie, crescand precizia si calitatea actului operator.

Acuratetea actului operator tine de anumiti factori fiziologici ai acomodarii vederii:

- profunzimea campului operator este distanta care separa punctele extreme intre care un obiect este vazut clar

punctum remotum punctul cel mai indepartat care poate fi vazut de ochiul in repaus

( distanta maxima de vedere distincta )

punctum proximum cel mai apropiat punct care poate fi distins de ochi gratie facultatii de acomodare ( distanta minima de vedere distincta )

Vederea normala este o vedere binoculara care ne da senzatia de imagine in relief.

Aceasta senzatie este data de superpozitia imaginilor retiniene si fuziunea celor doua perceptii corespondente

Senzatia de relief diminua pe masura ce obiectul se indeparteaza.

La vederea normala mecanismele de acomodare ne permit sa vedem net, unul dupa altul si nu simultan, obiectele situate la distante diferite

Pentru vederea prin microscop intra in joc mecanismele de acomodare;

noi percepem un singur plan subtire iar pentru a vedea alte planuri trebuie sa variem punerea la punct a sistemului optic,

Marirea obtinuta la microscoapele folosite in stomatologie poate sa mearga de la x4 la x25 sau x40 la distanta focala intre 100mm 400mm (distanta pana la campul operator

Iluminarea este de tip coaxial ceea ce inseamna

ca lumina este focalizata intre cele doua oculare printr-un sistem de prisme, astfel ca medicul poate observa campul operator in absenta totala a umbrelor.

Sunt doua feluri de surse de lumina: - bec halogen cu xenon care necesita un

sistem de racire cu un ventilator - bec halogen cu cuart unde lumina este

furnizata printr-un sistem de fibre optice

Cablajul fibrelor optice absoarbe lumina si tinde sa diminueze intensitatea fascicolului, dar intensitatea initiala poate fi mai puternica ca la halogenul cu xenon

Insa, lumina oferita de halogenul cu xenon este mai stralucitoare si creste temperatura campului operator.

Accesorii si periferice:

Ocularul poate fi fix la 45 sau cu inclinari variabile intre 90 - 180;

Se poate anexa:

- un aparat foto, camera video sau un microscop auxiliar pentru asistenta;

-filtre care se pot aplica pe obiectiv pentru a evita polimerizarea prematura a compozitelor fotopolimerizabile

Pentru instalare exista trei posibilitati:

Stativ de sol (soclul este montat pe roti) si este mai putin indicat cand se lucreaza in echipa cu mai multi operatori;

Stativ cu fixare de perete care este ales atunci cand plafonul este prea inalt si nu se poate fixa un stativ de plafon. Placuta de fixare va fi situata in spatele operatorului in axa fotoliului, astfel incat sa-i permita lucru cu ambele maini

Stativul de plafon considerat ca ideal pentru lucru, permite o rapida aranjare a microscopului operator.Placuta este fixata pe plafon la ora 11 in raport cu fotoliul dentar, usor in dreapta pacientului

Modul de lucru

Inainte de a fi operant trebuie sa facem cateva reglaje microscopului operator:

1. trebuie aranjata si fixata distanta interoculara pana cand se vede un camp vizual unic

2. trebuiesc reglate dioptriile pentru fiecare ochi in parte pana cand se vede clar campul operator la distanta convenabila de lucru

3. distanta de lucru este determinata de operator in pozitia de lucru cea mai confortabila

Acomodarea cu lucru sub microscop

-trebuie deprinsa o coordonare specifica intre maini si ochi

-in microchirurgie, spre deosebire de macrochirurgie nu sunt vizibile decat varful instrumentelor de lucru

-este preferabil lucru cu vedere directa, nu in oglinda

Operatorul trebuie sa-si gaseasca pozitia optima de lucru,

iar pacientul trebuie sa fie in pozitie comoda cu muschii gatului relaxati

Ideal este sa se lucreze pe un plan de ocluzie paralel cu solul pentru tratamente de mandibula si perpendicular pe sol pentru maxilar ( pacientul in decubit dorsal )

Inaite de interventie microscopul trebuie fixat si mentinut intr-o pozitie operatorie unica, care sa permita un acces vizual cat mai eficace posibil

Echilibrarea microscopului nu trebuie neglijata cand se adauga un aparat foto sau un ocular pentru asistenta;

Ideal pentru tratamentele sub microscop este sa se lucreze cu doua asistente ca ajutoare:

- una trebuie sa se ocupe de aspirarea salivei si prevenirea aburirii oglinzii; de obicei ea sta pe scaun vis-a vis de medic si poate asista la tratament printr-un ocular anexat

- a doua asistenta are rol de instrumentista; prepara materialele si da instrumentele la mana medicului. Ea poate observa campul operator direct sau pe un ecran video

MICROSCOPIA isi gaseste utilizare in cateva domenii de activitate in stomatologie

pentru stabilirea diagnosticului

Diagnosticul fisurilor si fracturilor coronare si radiculare este in mare masura usurat, mai ales pentru precizarea limitelor anatomice de care este dependenta terapeutica ulterioara

chirurgia apicala a fost printre primele care au beneficiat inca dela inceputul anilor 90 de tratamentul sub microscop.

Precizia gesturilor operatorii poate asigura in special in rezectia cu obturatie retrograda un succes deplin, putandu-se utiliza instrumente ultra-sonice

in endodontie probabil ca in curand va deveni indispensabila in tratamentele endodontice.

Microscopia permite:- aprecierea nuantelor si volumul camerei pulpare pentru determinarea emergentei canalelor radiculare, deci evidentierea acestora, in acest caz, nu mai necesita un sacrificiu foarte mare de substanta dura coronara.

- observarea lumenului canalului pentru a aprecia nivelul de razuire a dentinei permite o preparare endodontica superioara

-prepararea cavitatilor. Conceptiile actuale de preparare a cavitatii a

minima isi gasesc o foarte buna aplicabilitate cu ajutorul microscopului.

Numeroase posibilitati de preparare prin micro-abraziune sau cu ajutorul ultrasunetelor si a frezelor diamantate permite inlaturarea minima, strict a tesuturilor alterate.

Colajul materialelor compozite este realizat cu o mare precizie, putandu-se aprecia mai exact marginile preparatiei si finisarea

.

In parodontologie sunt posibile microincizii si microsuturi in cadrul diferitelor tehnici operatorii

observarea mai exacta a intinderii tesuturilor bolnave

se pot aprecia mai bine rezultatele tratamentelor si eventuala tendinta de vindecare

. Ca i n medicina general, introducerea microscopului n clinica endodontic a avut efecte marcante n dezvoltarea acestei specialiti i a schimbat fundamental acest domeniu al stomatologiei.

Paii cheie ce trebuie urmai nainte de folosirea microscopului n endodonia nechirurgical

Montarea digii

Montarea digii reprezint primul pas ce trebuie fcut n orice tip de procedur endodontic i este absolut necesar pentru asigurarea unui cmp de lucru steril.. Aici, diga este necesar deoarece privirea direct prin canal cu microscopul este dificil,.

Folosirea digei este esentiala pentru utilizarea efectiva a microscopului

Este necesar o oglind pentru a reflecta imaginea canalului care este iluminat de o surs de lumin i mrit de lentilele microscopului.

Dac oglinda ar fi folosit n acest scop fr dig, atunci aceasta s-ar aburii imediat datorit respiraiei pacientului.

Pentru a absorbi lumina puternic reflectat i pentru a contrasta structura dintelui, se recomand folosire unei digi de culoare albastr sau verde

Observarea indirect i poziia capului pacientului

. Aadar, imaginea vzut prin lentilele microscopului este imaginea reflectat cu ajutorul unei oglinzi.

Pentru a potena accesul i calitatea acestei imagini observat indirect, poziia pacientului (n special a capului pacientului) este foarte important

. Unghiul optim dintre microscop i oglind este de 45 grade, iar clinicianul trebuie s poat obine acest unghi fr a-i cere pacientului s stea ntr-o poziie inconfortabil.

Arcada maxilar se preteaz mai uor observrii indirecte.

Practic, capul pacientului este astfel poziionat nct sa se creeze un unghi de 90 grade ntre arcada dentar i binocularul microscopului n aceast poziie, plasarea oglinzii va fi aproape de unghiul de 45 grade necesar pentru obinerea celei mai bune imagini.

Pacientul trebuie s poarte ochelari de protecie cu lentile nchise la culoare i s aib un suport pentru gt, (Ex o pern)

Plasarea oglinzii

. Dac diga a fost bine montat, atunci oglinda trebuie plasata la distan de dinte i n inetriorul limitelor digii.

Dac oglinda este plasat aproape de dinte, atunci va fi dificil s folosim celelalte instrumente endodontice.

Rearanjarea oglinzii va necesita refocusarea microscopului, fcnd ca ntreaga operaiune s necesite mult mai mult timp,

Exersnd, plasarea corect o oglinzii va deveni ceva automat.

Cteva instrumente cheie

Posibilitatea de a depista canalele ascunse este cel mai important i semnificativ beneficiu ctigat din folosirea microscopului.

Pentru a putea realiza acest lucru efectiv i eficinet, practicienii trebuie s foloseasc microinstrumente cu un design special.

Un instrument de explorare poate depista intrarea n canal sub microscop, dar explorarea canalului cu acul poate deveni dificila deoarece exist doar un spaiu mic ntre oglind i dinte ce nu permite manevrarea unui ac inut ntre degete

Acele special realizate de Maileffer, numite micropeners, au dimensiuni diferite i sunt extrem de utile

. Aceste instrumente permit practicianului, iniial s ptrund pe lungimea canalului i s verifice apoi dac traiectul gsit este ntr-adevr un canal.

Dup ce canalul a fost gsit, practicanul poate instrumenta canalul n mod normal fr ajutorul microscopului.

Micro-opener-urile de la Maillefer sunt instrumente ideale pentru explorarea canalelor ascunse folosite sub microscop

Folosirea frezelor Gates-Glidden, pentru a lrgi intrarea n canale este prioritar ntregii instrumentri a canalului, cu toate acestea, lrgirea intrrii n canal poate fi cu uurin obinut la microscop, uurnd astfel paii urmtori pentru prepararea canalului.

n ce cazuri folosirea microscopul este ntr-adevr esenial?

Diagnosticul

Microscopul este un instrument excelent pentru detectarea microfracturilor care nu pot fi vzute cu ochiul liber sau cu lupa.

Datorit unei mriri de la 16 pn 24 de ori i a luminii focalizate, orice microfractur poate fi cu uurin observat.

Colorarea ariei cu microfracturi cu albastru de metilen ajut foarte mult depistarea acestora.

Microfractur observat la microscop (A) i acelai dinte dup extracie (B). Sgeile indic linia de fractur

Localizarea canalelor ascunse

Cea mai important utilitate a microscopului n procedurile endodontice nechirurgicale este localizarea canalelor ascunse

. Anatomia canalului radicular este extrem de complex.

Majoritatea crilor de endodonie descriu la molari 3 canale, la premolari 2 canale, iar la dinii anteriori 1 canal.

Destul de des, anatomia canalului nu este att de.previzibila

.. Dup introducerea microscopului n programele de endodonie ale Universitii din Pennsylvania n 1992 s-a observat ca:

aproape 50% din molari (maxilari i mandibulari) au al patrulea canal,

peste 30% din premolari au al treilea canal

i aproape 25% din dinii anteriori au dou canale.

Ceea ce era considerat o excepie n trecut a devenit ceva obinuit dup folosirea microscopului.

Exist dini la care canalul se bifurc dup un traiect comun de 3 pn la 5 mm.

La molarul doi maxilar canalele MV i MD pot fi foarte apropiate unul de altul

. Microscopul devine un instrument indispensabil pentru a putea face diferena dintre un canal bifurcat i dou canale distincte.

Abordarea canalelor calcifiate

Cu ochiul liber sau cu ajutorul unor lupe de putere mic, canalele calcifiate nu pot fi observate.

Atunci cnd un canal calcifiat este privit prin microscop, diferena de culoare i textur dintre canalul calcifiat i dentina rmas poate fi observat cu uurin.

Verificarea atent i folosirea ultrasunetelor

Buc tips (anse) (Obtura/Spartan,) va permite practicianului sa gseasc i sa instrumenteze cu uurin canalul calcifiat .

Uneori, n aceste cazuri, folosirea ultrasunetelor pentru permeabilizarea canalului poate merge pn la civa milimetrii de apex. nc odat, microscopul permite practicianului s depisteze i s prepare canalul conservativ, fr a ndeprta din esuturile dentare sntoase

Buc tips (anse) (Obtura/Spartan) sunt instrumente ultrasonice ideale pentru curarea camerei pulpare i a podelei camerei

pulpare pentru o vizualizare bun a canalelor

Fig. 8 Pregtirea accesului i a canalelor calcifiate imagini observate la microscop

Tratarea cilor false

Cile false se pot produce uneori indiferent de ct de atent este tratat dintele n timpul terapiei endodontice.

Atunci cnd apare o cale fals, microscopul devine instrumentul cheie pentru indentificare i evaluare a daunelor produse.

Rezultatele obinute n urma unei inspecii atente vor fi baza de la care se pleac pentru realizarea tratamentului corect al cilor false.

Pe scurt, procedura microscopic const n plasarea cu precizie a unei matrici, chiar nafara perforaiei (chiar n exteriorul rdcinii).

Matricea poate fi sulfat de calciu sau colagen resorbabil.

Dup ce matricea a fost plasata, calea fals va fi umpluta cu MTA (mineral trioxide aggregate).

Aceast procedur necesit o mnuire delicat i atent a materialelor pentru a nu depi sau a lsa spaiu neobturat.

Recuperarea acelor rupte n canal

Odat cu folosirea din ce n ce mai frecvent a instrumentarului rotativ din Ni-Ti, incidena ruperii acelor n canal a crescut.

Atunci cnd un ac este rupt aproape de apex, microscopul nu poate fi de ajutor.

Dac acul se rupe n jumtatea coronar a canalului, atunci microscopul este esenial pentru ghidarea practicianului n recuperarea acului rupt.

n acest mod, acul rupt n canal poate fi ndeprtat reducnd la minim cantitatea de dentin nconjurtoare ce va fi ndeprtat.

Examinarea final a preparaiei canalului

Mai este un simplu pas pentru a vedea dac canalul este complet curaat. La microscop, o mic cantitate de hipoclorit de sodiu este depozitat n canal i observat atent la microscop.

Dac observm bule venind din canal, atunci nseamn c exist esut pulpar rmas n canal.

Deci, canalul trebuie s fie curaat mai bine.

Sunt beneficiile clinice mai presus de timpul i cheltuielile necesare?

Pentru a rezolva problema eficienei i a costurilor, prcticienii ar trebui s urmeze cursuri intensive de pregtire nc de la nceput pentru a se obinui cu manevrarea microscopului i mai ales cu modalitatea de lucru sub microscop.

De asemenea, practicienii trebuie sa lucreze cu microscopul n toate cazurile, nu doar n cele menionate, mai sus

Aceasta este calea cea mai rapid spre profesionalism i cel mai

bun mod de a recupera investiia.

n plus beneficiile clinice asociate cu utilizarea microscopului n endodonie sunt reprezentate de faptul c :

-procedurile endodontice dureaz mai puin timp datorit unei excelente vitzibiliti a anatomiei caanalului radicular.

erorile ce pot aprea n timpul tratamentului endodontic se reduc semnificativ, chiar se pot elimina,

iar cazurile complicate devin mai uor de rezolvat sub microscop.

Un alt avantaj al microscopului este realizarea cu uurin a unei cazuistici.

Ca i imaginile obinute cu camera intraoral, imaginile microscopice pot fi captate de computer sau de o camer digital.

Informaiile pot fi mprtite celorlali specialiti din domeniu sau pacienilor,

Imaginile obinute sunt de asemenea informaii necesare pentru fia pacientului.

CONCLUZII

Tratamentele sub microscop tind sa devina extrem de utile, chiar indispensabile pentru unele situatii

Pentru a obtine rezultate maxime este necesar o perioada de invatare, de antrenament, dupa care actele terapeutice se vor ameliora in scurt timp

Anii 2000 vor fi anii microstamatologiei aducand o imbunatatire calitativa a actelor terapeutice in multe ramuri ale stomatologiei.