CAZUL ICULEGEREA INFORMAIILOR

Unitatea sanitar: SP.JUD . DE URGEN ARGE Nr. F.O. : 19642Localitatea : PITETI

Salon: 2Secia: CHIRURGIE IA. INFORMAII SOCIALE:

Nume: M Prenume: I .G

Vrsta: 21 aniData naterii : 30/06/1990

Domiciliu: Piteti,ArgeOcupaia: salariat

Starea familial: bunReligie: ortodox

B.I./C.I Seria: AS Nr. : 358958Condiii de via i munc: locuiete cu familiaObinuine: consum de: Alcool NU ; Tutun: DA Cafea DA ; Droguri NU

Data internrii: 13/06/2011 Data externrii:17/06/2011

Motivele internrii: dureri abdominale, senzaie de grea, febr T = 38C , vrsturi alimentare, dureri n fosa iliac dreapt, aprare muscular, astenie fizic, inapeten, facies crispatDiagnostic la internare: Congestie menstruaie (venit prin transfer din OG II)Medicul care ngrijete : dr. Munteanu Vasile / ginecologDiagnostic la 72 ore : Apendicit acut flegmonoas.Medicul care ngrijete : dr. Olteanu Vasile-Cristinel / chirurgDiagnostic la externare:Apendicit acut flegmonoasIstoricul bolii: Pacienta n vrst de 21 ani se prezint n serviciul de urgen cu suspiciune de congestie de menstruaie, se interneaz n secia O.G. II, este transferat apoi n secia Chirurgie I cu semne clinice i paraclinice de Apendicit acut flegmonoas.Antecedente hetero-colaterale:

mama: vrsta: 55 ani, pregtire profesional: coala profesional,

ocupaia: salariat, sarcini: 1, nateri 1, avorturi: 2, starea sntii: afirmativ sntoas tata: vrsta: 57 ani , pregtire profesional: coala profesional, ocupaia: pensionar, starea sntii: afirmativ sntoasfrati/surori: nu areNeaga : TBC, SIFILIS, SIDA, n familie i contaci

Antecedente personale: - fiziologice: menstruaie la 14 ani; ultima menstruaie:

n urm cu 48 ore

- patologice: neag alte mbolnviri infecto-contagioase Impresii de la spitalizrile anterioare: buneB. INFORMATII FIZICE:G: 55kg

I: 1,60 Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate Aspectul i culoarea: gurii: mucoas umed buzelor: normal colorate limbii: normal colorateAspectul dinilor: sntoi; nasului: normal conformat; prului: ngrijitProbleme vizuale: nu

Probleme auditive: nuTRUNCHI:Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorateSemne particulare: nuAparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar pstrat

R = 16 Aparat cardio-vascular: T.A 110/60, AV 85/min, cord n limite normale, oc apexian n spaiul I.C.V. stng, zgomote cardiace ritmice. Aparat digestiv i glande anexe: dureri abdominale, aprare muscular n fosa iliac dreapt, inapeten, vrsturi, senzaie de grea, scaun 1/zi, cantitate 150gr./zi Aparat uro-genital: loji renale libere, miciuni normale fiziologice, diureza 1400ml/ zi, frecvena 5-6 / zi, Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil esut adipos subcutanat: normal reprezentatSistem osteo-articular: integru, articulaii mobileS.N.C: orientat temporo-spaial ROT: prezente bilateralMEMBRE:

Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorateSemne particulare: nuMobilitatea articulaiilor: normal Se scoal singur: da

Probleme n legatur cu mersul: nu

Stngaci: nu Dreptaci: daELEMENTE DE ALIMENTAIE:

Regim: comunApetit: inapeten

Nr. de mese: 2/zi Orele: variabileAlimente preferate: lactate, paste finoaseButuri preferate: ocazional 1 pahar bere Alimente pe care nu le poate consuma: celuloziceRegimul a fost neles: da Urmat: daServete masa singur: da n salon: nu . n sala de mese: daOBICEIURI DE IGIEN PERSONAL:

Toaleta: da

singur: da

ajutat: nu

-se spal pe dini: da

-se mbrac: da

-se piaptn: da

-se dezbrac: da

-se rade: - nuOBICEIURI IN LEGTUR CU ELIMINRILE:

Scaun: da

Urina: dafrecventa: 1 /zi culoare: brun frecvena:5-6/zi aspect: normal aspect: omogen miros: fecaloid cantitate: 1400/zi miros:bulioncantitate:150 gr

culoare : citrin limpedeOBISNUINTE PRIVIND ODIHNA:

Probleme privind somnul: nu

Utilizeaz sedative: nuActivitate fizic: servici, gospodrie Modul de petrecere a timpului liber: cu familia i prieteniiActivitate sexual: daCOMPORTAMENT:i place s fie singur(): nu

cu alii: daAtitudinea persoanei n timpul culegerii de date: comunicativ, prietenoasAtitudinea familiei fa de bolnav: implicat n problemele pacientei.C. INFORMATII MEDICALE:

Grupa sanguin:O I

Rh: negativAlergii: alimentare: neag

animale: nu

medicamente nu

altele: nuTratament prescris naintea spitalizrii: nu

Urmat: nu

neles: nu Tratament actual: Cefotax, Algifen, Fenobarbital, pung cu ghea, No-spa

Urmat: da neles: daDiverse: probleme ce se pun la persoana spitalizat: insomnie n urma

rahianesteziei.Ateptrile sale: s i poat relua activitile sale ct mai repede. ANALIZA SITUAIEI:Manifestri de dependen:

- plngeri, vicreli- facies crispat, temeri, agitaie, astenie fizic

- inapeten

- ore insuficiente de son, somn agitat

- intoleran la efort

- aprare muscular

- nchidere de sine, aparen trist

- greuri, vrsturi

- cerere de informaie

- T = 38CDiagnostic de nursing:

durere datorat procesului infecios manifestat prin plngeri i vicreli

anxietate datorat lipsei de cunoatere a diagnosticului manifestat prin facies crispat, temeri, agitaie, astenie fizic.

alimentaie insuficient calitativ i cantitativ datorit durerilor abdominale, senzaie de grea manifestat prin inapeten

insomnie datorat durerii, anxietii, manifestat prin dificultatea de a dormi, ore insuficiente de somn 3-4 / noapte, somn agitat

postur inadecvat cauzat de durere manifestat prin intoleran la efort, aprare muscular

comunicare ineficient la nivel senzorial datorit lipsei de cunoatere a mijloacelor de a se adapta la limitele sale manifestat prin nchidere de sine i aparen trist

deshidratare datorit lipsei de cunoatere a nevoilor de hidratare a organismului manifestat prin greuri i vrsturi

cunotine insuficiente datorit inaccesibilitii la informaie manifestat prin cerere de informaie

hipertermie datorit procesului infecios / inflamator manifestat prin creterea temperaturii peste valorile normale (T=38C )

Obiective de atins:

- pacienta M.I.G. s beneficieze de un mediu de siguran fr accidente i

infecii, pe toat perioada spitalizrii - pacienta M.I.G s-i exprime diminuarea durerii n timp ct mai scurt - 60 min.

- pacienta M.I.G s aib o stare de bine fr greuri i vrsturi n 48 ore - pacienta M.I.G s fie echilibrat hidroelectolitic i acido-bazic n 2-3 zile- pacienta M.I.G beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ dup

internare - pacienta M.I.G s-i satisfac toate nevoile organismului pe toat perioada

spitalizrii- pacienta M.I.G fie orientat n timp i spaiu i la propria persoan - pacienta M.I.G s acumuleze noi cunotine pe toat perioada spitalizrii- pacienta M.I.G s nu mai prezinte tahicardie n scurt timp- pacienta M.I.G s prezinte temperaturi n limite normale n timp scurt.Resurse:

ale bolnavului: dependen major ale serviciului: resurse i servicii medicale complete ale familiei: corespunztoare38