1. bolile diareice acute si sindromul de deshidratare acuta

Click here to load reader

Post on 28-Sep-2015

22 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Emisia bruscă de scaune anormal de:- lichide şi / sau frecvente (vârsta şi tipul alimentatiei)- durată maximă de 14 zile (> 14 zile = diaree cronică)

TRANSCRIPT

BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA

Cursul 18 - BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTADefinitia bolilor diareice acute

Emisia brusc de scaune anormal de: lichide i / sau frecvente (vrsta i tipul alimentatiei)

durat maxim de 14 zile (> 14 zile = diaree cronic)

Criterii definitorii

debutul brusc al modificrilor scaunelor

diminuarea consistentei (eliminarea falselor diarei !)

creterea frecventei ( > 3-5 scaune / 24 ore)

prezenta elementelor patologice (mucus, puroi, snge)

manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul alimentatiei, stagnare / scdere ponderal, etc.)

Culoarea scaunelor = nesemnificativ reducerea pigmentilor stercobilin (incolor)

oxidarea biliari biliverdin (verde)Importanta bolilor diareice acute

Factor important morbiditate i mortalitate infantil 1,2 - 4 miliarde episoade diareice / an

Incidenta anual la copiii < 5 ani

3 6-8 episoade / an trile n curs de dezvoltare

1-2 episoade / an trile dezvoltate

A 2 a cauz de deces la copiii < 5 ani (sugari!)

extinderea terapiei de rehidratare oral (TRO) > 1980

scdere progresiv: 5 mil 2 mil / an

Trile n curs de dezvoltare

20-50% din consultatiile pediatrice

30% din internrile pediatrice

30% din decesele copiilor < 5 aniFactori de risc pentru formele severe / persistente

Vrsta mic < 6 luni, prematuritatea

Malnutritia, deficitele imune / handicap biologic

Infectiile parazitare cronice

Alimentatia artificial (incident < 50% la sugarii alimentati natural !)

Conditiile socioeconomice

Colectivittile de copii, n special < 2 ani

Etiologia variabil nivelul socioeconomic:

rotavirusuri (cel mai sever agent patogen enteric din trile dezvoltate, infectii nosocomiale)

astrovirusuri, norovirusuri

Campylobacter enteritis, E. Coli, etc.Etiologia bolilor diareice acute

Infectioas Enteral Gastroenterocolite acute

Viral 60 %

Bacterian 20 %

Alte cauze 20%

Parenteral - Infectii extradigestive

Otite / otomastoidite, meningite

Infectii respiratorii superioare / inferioare, urinare, etc

Neinfectioas Greelile alimentare cantitative / calitative

Alergiile alimentare

Antibio-/chimio-/radioterapia

Anomaliile proceselor de absorbtie / digestie

MPC / deficitele imune / alt handicap biologic

Etiologia infectioas enteral Neidentificat 40% cazuri

Predominant viral (mai ales n trile dezvoltate)

Rotavirusuri, Astrovirusuri, Norovirusuri

Calicivirusuri (Norwalk, Denver, etc)

Adenovirusuri 40, 41, Enterovirusuri

Bacterian (predomin n trile n curs de dezvoltare)

Campylobacter enteritis (25%) jejuni, foetus

E. Coli:

ETEC = enterotoxigen

EPEC = enteropatogen (O111B4 / O55B5)

EIEC = enteroinvaziv

EHEC = enterohemoragic (O157H7)

EAEC = difuz enteroaderent EAggEC = enteroagregant Salmonella > 2300 serotipuri

Shigella (Dysenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei)

Yersinia enterocolitica

Vibrio cholerae

Clostridium difficile ti perfringens

Stafilococul auriu, Bacillus cereus

Pseudomonas aeruginosa, Plesiomonas

Parazitar, fungic

Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica

Cryptosporidium parvum, Candida albicans, etcDiareea infectioas parenteral Prezenta focarelor infectioase extradigestive

Debut brusc precedat de febr, fr antecedente dispeptice

Febra precede diareea NU este paralel cu scderea ponderal

Diaree apoas / fecaloid, alimente nedigerate

Tulburri functionale anorexie, great, vrsturi

( scderea aportului stagnare / scdere ponderal

Rezolutia clinic paralel cu vindecarea infectiilor extradigestive

Coproculturi / coprocitograma negative

Patogeneza bolilor diareice acute Diareea dezechilibrul circuitului enterosistemic al apei si electrolitilor determinat de perturbarea absorbtiei si secretiei intestinale Volumul lichidian manevrat de intestinul adultului

9 l/zi = secretii endogene (7l) + alimente (2l)

200 ml se pierd prin scaun (domin absorbtia)

Absorbtia hidroelectrolitic global 2 fluxuri opuse:

lumen snge = absorbtie Procese active snge lumen = secretie

Transportul hidroelectrolitic intestinal Absorbtia predomin n enterocitele mature vilozitare

Secretia predomin n celulele nediferentiate criptice

Normal absorbtia >> secretia enterocitar

Diareea diminuarea absorbtiei cresterea secretieiCorelatii etiopatogenice1. Diaree osmotica neinfectioasa

2. Diaree secretorie predominant bacteriana

3. Diaree citotoxica predominant virala

4. Diaree de tip enteroinvaziv dizenterie (bacteriana)

5. Mecanism enteroaderent fara enterotoxinaDiareea osmotic neinfectioasa

Cresterea presiunii osmotice intralumenale

dizaharide nescindate prototip = intoleranta c congenitala/ secundar la lactoz malabsorbtia selectiv a glucozei / galactozei

solviti neabsorbabili MgSO4, sorbitol, lactuloz

sd. de intestin scurt / tranzit intestinal accelerat

Diaree apoas exploziv

osmolaritate crescut a scaunului

pH acid < 5,5 (malabsorbia HC)

substante reductoare (acid lactic, etc) crescute

influentat de repaosul digestivDiareea secretorie

Diaree apoas, profuz, de etiologie:

Neinfectioas rara la copii sd. Zollinger Ellison ( gastrin)

sd. Verner Morrison ( VIP)

tumori carcinoide intestinale ( serotonin)

neuroblastoame, etc Predominant infectioas

exotoxinele de tip citotonic germenii enteropatogeni

- prototip = Vibrionul holeric

- E. Coli enterotoxigen = cel mai frecvent

toxiinfectiile alimentare determinate de ingestia - toxinei preformate - germenilor n cantitate mare > 10(la 6) / g alimentDiareea secretorie infectioas

Etiologie:

Vibrionul holeric bacil uniflagelat, G-negativ

transmitere interuman, fecal-oral

ETEC = E. Coli enterotoxigen (bacil G-negativ)

enterotoxine termostabile si termolabile

predilectie pentru sugari si copiii mici < 2 ani

aproximativ 50% din diareea cltorilor

diaree persistent (> 3 sptmni)

Toxiinfectiile alimentare

toxin preformat (Stafilococ auriu, Bacillus cereus, Clostridium perfringens)

Salmonella > 10 / g, Shigella, Clostridium botilinumDiareea infectioas enterotoxigen exotoxinele citotonice activarea adenilciclazei / guanilciclazei (ETEC) cresterea AMPc / GMPc inversarea pompei de Na secretie crescuta de Na, Cl, H2O

Patogenia diareei enterotoxigene

Diareea secretorie trsturi definitorii Diaree - apoas, profuz, neinfluentat de post

- caracter functional (fr leziuni histologice)

- compozitie plasma ( Deshidratare izoton Clinic

febr de obicei nesemnificativ

vrsturi preced diareea

distensie abdominals Sinteza crescuta de PG colici abdominale

scaune apoase, explozive ( SDA, acidoz Coprocitogram negativDiareea secretorie toxiinfectii alimentare

Context epidemiologic evocator

Caracter autolimitat, sezonier

Incubatie scurt: ore 1-3 zile

1-7 ore ingestie de toxin preformat

Stafilococ auriu Vara! Bacillus cereus 8-12 ore ingestie de toxin preformat

Clostridium perfringens Iarna!

12-72 ore ingestie de germeni enterotoxigeni

Salmonella 106 / g aliment

Clostridium botulinum, Shigella

Greturi, vrsturi, colici abdominale, diaree apoas +/- SDADiareea secretorie msuri terapeutice generale Rehidratare oral / parenteral = de prim intentie

Continuarea alimentatiei naturale precoce > 4-6 ore

diminu durata evolutei + scderea ponderal

Tratament etiologic antibioterapie

reduce durata + volumul diareei

TMP SMX (10 mg / Kg / zi TMP, dou prize)

Ciprofloxacin (20 mg / Kg / zi, dou prize)

Furazolidon (5 mg / Kg /zi, patru prize)

Cefalosporine, Amoxicilin

Tratament simptomatic controversat

antiemetic (Ondasetron, 0,1 mg 0,2 mg / Kg / zi, iv, im)

inhibitor al motilittii (Loperamid 0,8 mg / Kg /zi)

probiotice (Lactobacili, Bifidobacterii, etc) absorbante (diosmectita, caolin)

Tratament patogenic antisecretor

Subsalicilat de bismut (Pepto Bismol) = 100 150 mg / Kg / zi

Racecadotril (Hidrasec) = 1,5 mg / Kg la 8 ore, po

antisecretor pur

inhibitor selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz) care inactiveaz enkefalinele endogene, prelungindu-le astfel aciunea antisecretorie fiziologic si reducnd hipersecretia intestinal

enkefalinele = neurotransmittori ai SNE cu actiune antisecretorie si proabsorbitiv activeaz receptorii opiacei enterocitari fara actiune centrala

metod sigur si eficient care reduce durata de evolutie si volumul scaunelor n asociere cu terapia oral de rehidratare activ numai in cazul hipersecretiei intestinale

1,5 mg / Kgc la 8 ore, per os x 5-7 zile

Diareea citotoxic Diaree apoas, profuz, de etiologie infectioas

predominant viral (efect citopatic direct)

EPEC (enteropatogen): O111B4 / O55B5

leziuni enterocitare intestinul subtire, fr enterotoxin

40% din bolile diareice nosocomiale

diareea epidemic neonatal

Cryptosporidium parvum (la imunodeprimati)

Afecteaz predominant enterocitele mature vilozitare

replicare viral intraenterocitar

scderea suprafetei de absorbtie intestinal (atrofie)

capacitate secretorie initial normal

diminuarea activittii dizaharidelor (diaree osmotic)

cresterea permeabilittii proteine (intolerante secundare)

proliferare compensatorie a enterocitelor din cripte hipersecretie hidroelectrolitic

Febr moderat, great, vrsturi, colici diaree

Etiologia gastroenteritei acute virale

Rotavirusuri (ARN-dublu spiralat)

30-60% din BDA sugari si copiii mici (3-24 l)

peste 125 milioane episoade / an la copiii < 5 ani

90-95% dintre copiii < 5 ani ac anti-rotavirusuri

principala cauz a infectiilor nosocomiale pediatrice

Astrovirusuri (ARN- mono spiralat)

afecteaz predominant copiii < 2 ani

infectii izolate / coinfectie cu rotavirusuri / calicivirusuri

tablou clinic rotavirusurilor

Calicivirusurile, Ag Norwalk, Denver, etc

copiii mari > 6 ani si adultii

stabile n mediul extern, evoluie n orice sezon

reinfectii posibile

Adenovirusurile enterice 40, 41 (ADN)

5-10% din BDA sugari si copiii mici < 2 ani

Enterovirusuri (diaree prelungit), NorovirusuriGastroenterita cu Rotavirusuri

Evolutie autolimitat (5-10zile), sporadic / epidemii

Frecventa maxim sezonul rece, clima temperat

Egalizarea incidentei (trile dezvoltate vs n curs de dezvoltare) Transmitere interuman, fecal-oral +/- ap, alimente

Excretia fecal cteva zile nainte + dup debut

Sugarii < 3 luni protejati de anticorpii transplacentari

Morbiditate (SDA, MPC) si mortalitate semnificative

Clasificare: 5 grupe: A E (om: A si B)

34 subtipuri antigenice

VP7 (Ag G) 14 subtipuri

VP4 (Ag P) 20 subtipuri Incubatie scurt 5-10 scaune / zi), rar sanguinolente

Manifestri extradigestive (dureri musculare, rash, IACRS, SDA +/- acidoz, etc)

Histologic - atrofie vilozitar (enterocitele mature din intestinul subtire prox.)

- infiltrat inflamator mononuclear n cripte

- proliferarea criptelor Dezechilibrul raportului fiziologic: absorbtie / secretie

Intolerante secundare (dizaharide, proteinele LV)

Sd. de colon iritabil postinfectios, boli autoimune ( boala celiaca, DZ) Paraclinic - coprocultur + coprocitogram = negative

- Sd. biologic inflamator nespecific = absent

- Ag virale prezente n scaun = ELISA

- dezechilibre hidroelectrolitice (SDA), etc Tratament

Profilactic alimentatie naturala (Ig As cu rol controversat)

vaccinare: Rotarix, Rota Teq

Rotarix - virus viu uman atenuat

- monovalent (proteina G1)

- imunitate serotip specific

- 2 doze la interval de 1 lun

Tratament suportiv obiective majore:

combaterea deshidratrii izotone

mentinerea statusului nutritional: rehidratare oral / parenteral (dup caz)

continuarea alimentatiei naturale

realimentare precoce > 4 ore (adecvat vrstei)

preparate dietetice delactozate cazuri selectate Evitarea antiemeticelor si a antidiareicelor

Antibiotice (ineficiente), Antivirale Ribavirin (forme severe)

Probiotice rol discutabil (scad durata si severitatea)

Reinfectii posibile protectie natural nespecific

Diareea de tip enteroinvaziv (dizenteric)

Etiologie predominant bacterian

Shigella, Campylobacter, E Coli (EIEC, EHEC)

Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, etc

Afecteaz predominant ileonul si colonul (enterocolit)

De obicei, dublu mecanism de producere:

invazie superficial multiplicare intraepitelial

- prototip Shigella

profund multiplicare n lamina propria +/-diseminare sistemic

- prototip: Salmonella

elaborare de enterotoxin

Trsturi evocatoare:

Hipertermie (> 40C)

Debut brusc, fr vrsturi / semne respiratorii

Dureri abdominale +/- tenesme

Scaune

frecvente, de volum redus

cu mucus / puroi / snge

urgent la defecatie

Afectarea SNC (iritabilitate / apatie, convulsii, etc)

Alte manifectri extraintestinale

Sngerri oculte

Coproculturi, coprocitogram +/- H, U, PL = POZITIVE

Sdr biologic inflamator nespecific = PREZENT

Nu se administreaz antiperistalticeDiareea enteroinvaziv cu Shigella

Tablou clinic copiii mici 6 l 5 ani (60% cazuri < 9 ani)

Debut

Hipertemie (> 40), frisoane

convulsii generalizate / meningism

dureri abdominale

+/- diaree Stare

diaree mucopiosanguinolent + febr

tenesme (prolaps rectal), urgent la defecaie

cojunctivit, rash cutanat

anemie hemolitic microangiopatic (SHU)

sd. Reiter (artrit asimetric articulaii mari) Evolutie - n general autolimitat (7 zile)

- convalescenta prelungit recderi + MPC

- purttori cronici 1 an (risc de recidiv distinct de purttorii asimptomatici de Salmonella)

Diagnostic - dureri abdominale + tenesme + diaree

mucopiosanguinolent

- sngerri oculte

- coprocitograma > 5 10 leucocite / cmp

- coproculturi pozitive (H = negative, etc)

Msuri terapeutice igienodietetice adecvate formei

antibioterapia reduce diareea si excretia fecal antibioterapia reduce riscul de SHU antibiorezistent multipl (n crestere !) preferabil antibiogram Azitromicina, cefiximine/ceftriaxone, ampicilina, TMP-SMX

Diareea enteroinvaziv cu Campylobacter

Campylobacter enteritis: jejuni, foetus (imunocompromisi) - 25% din cazurile de diaree acut bacterian

bacterie Gram negativ, spiralat, mobil, microaerofil

rezervorul natural

animalele domestice / slbatice bolnave

purttorii asimptomatici ( 40% trile defavorizate)

apa, laptele nepasteurizat, carnea de pui, etc

incident maxim n sezonul cald, mediul rural

2 vrfuri de incident: 1-5 ani ( max < 12 luni)

15 29 ani

caracter endemic trile subdezvoltate (8-45% din cazurile de diaree) Mecanism de actiune

invazie superficial inflamatie si ulceratii extensive n jejun ileon colon

enterotoxin de tip "citotoxic care lezeaz celulele epiteliale si produc secretie activ (diareea apoas care precede scaunele sanguinolente)

Tablou clinic

incubatie = 2 11 zile

debut brusc - hipertermie

- dureri abdominale

caracteristic durerile periombilicale (70%)

Diareea - apoas (uneori unica manifestare)

- sanguinolent

Rareori manifestri sistemice

Evolutie autolimitat 7 zile / prelungit / recidivant (25%)

Excretie fecal 1 l / prelungit la imunocompromisi

Complicatii - eritem nodos, artrit reactiv

- sd Guillain Barr, SHU, EUN

- pancreatit, meningit, megacolon toxic

Antibioterapia controversat

Eritromicin 2 - 40 mg / Kg / zi x 7 zile

Ciprofloxacin 20-30 mg / Kg / zi x 7 zile

Cefotaxim, Aminoglicozide Diareea enteroinvaziv EIEC si EHEC

Escherichia Coli

cea mai numeroas populatie comensal din tubul digestiv uman capacitate enteropatogen crescut

bacili Gram negativi, mobili, Enterobacteriaceae

171 antigene somatice (O) i 56 flagelare (H)

6 categorii distincte enteropatogene (identificate prin teste genetice / fenotipice) EIEC trsturi genetice, biochimice, clinice Shigella

afecteaz orice vrst, exceptnd nou nscutii

evolueaz n cazuri sporadice

rareori: epidemii de origine alimentar

EIEC mecanism de actiune + tablou clinic

invazie superficial predominat ileocolic

enterotoxin de tip citotoxic sd. dizenteriform + frisoane, mialgii

boal diareic acut febril cu scaune lichide, abundente / gleroase

EHEC identificat n 1982, problem de sntate public

cazuri sporadice / epidemii de colit hemoragic

ingestie de carne vit insuficient preparat (hamburger, grtar, etc), fructe crude (suc de mere), lapte crud, legume

ap de piscin

Trsturi evocatoare

vrsta < 5 ani

colectivittile pediatrice

diareea sanguinolent n afebrilitate

leucocitoza important + anemie

coprocitograma: predomin hematiile

PMN rare / absente

Complicatii predominant intestinale

apendicit, invaginatie, colit pseudomembranoas

SHU la 2-14 zile de la debutul diareei

Antibioterapia - controversat

- n cazuri selectate

Diareea enteroinvaziv Salmonella

Invazie profunda + mecanism enterotoxigen

S. typhi si S. paratyphi (12,5 mil cazuri febr tifoid)

rezervor natural = numai omul

transmitere interuman febr tifoid

purttor cronic

S netifoidice (incident n crestere)

rezervor animal variat (animalele domestice, psri, etc)

afecteaz predominant copiii < 5 ani (peak < 1 an)

factori favorizanti - imunodeficiente congenitale / dobndite

- vrsta < 3 luni

- anemiile hemolitice (drepanocitoza)

- medicatia antisecretorie gastric

- evacuarea gastric rapid

S. enteritidis = toxiinfectie alimentar (ou 80%) S. netifoidice enterocolit dizenteriform

incubatie: 6 ore 10 zile (6 - 48 ore)

enterocolit acut, autolimitat +/- bacteriemie

febr (70%), cefalee, dureri abdominale, vrsturi

diaree apoas +/- snge, mucus

uneori devine persistent

excretie fecal 5 sptmni

5% > 1 an

bacteriemie - n 5-45% cazuri (n general < 1 an)

- febr de tip septic, rash, bradicardie

- focare metastatice (osteomielit,

meningit, pneumonii, hepatit,

peritonit, etc)

Antibioterapia controversat

prelungeste excretia fecal si favorizeaz recidivele

nerecomandat - n formele necomplicate

- la purttorii asimptomatici

creste nivelul antibiorezistentei (plasmide)

indicat la pacientii cu risc crescut (se prefer calea parenteral)

bacteriemia x 2 sptmni

osteomielita x 4-6 sptmni

meningita x 4 sptmni

Ampicilin / Amoxicilin x 7 zile (enterocolit acut)

TMP / SMX, Cefotaxim, Ceftriaxon, Chinolone

Diareea enteroinvaziv Yersinia enterocolitica

Invazie superficiala + enterotoxina

Afecteaza frecvet copiii < 3 ani Incubatie scurt = 3-7zile

Gastroenterit acut cu sd dizenteric cu evolutie autolimitat, prelungit x 14-22 zile

excretie fecal timp de 6-7 sptmni

febr nalt, faringit, adenopatie cervical

dureri abdominale n fosa iliac dreapt

apendicita acut, ileita terminal

diaree mucosanguinolent

+/- artrit, miocardit, eritem nodos

Antibioterapie n formele severe (Biseptol, Cefotaxime, Aminoglicozide)

Diareea enteroinvaziv - Clostridium difficile

Bacil Gram pozitiv, anaerob, component al florei intestinale normale Antobioterapia favorizeaz proliferarea sa excesiv

Una dintre cele mai comune infectii nosocomiale

2 exotoxine citotoxice + reactie inflamatorie intens

Spectru larg de forme clinice

Forme clinice:

Asimptomatice

Colit fr membrane: febr, leucocitoz, dureri abdominale violente, meteorism abdominal, diaree apoas, tenesme, stare septic

Enterocolita pseudomembranoas

Debut: febr + dureri abdominale

Stare: dureri + meteorism + aprare muscular

febr septic + stare general alterat

diaree apoas (mucozitti) - sanguinolent,

- pseudomembrane,SDA +/- edeme hipoproteice

Fulminante: septicemie, peritonit

Antibioterapie: Vancomicin (40 mg / Kg / zi x 10 zile, >3 sptmni: a IIa cur x 10-14 zile Metronidazol, Bacitracin, TMP-SMX, Chinolone

Antitoxina specific, Gamaglobulin iv, Albumin Reechilibrare hidroelectrolitic +/- nutritie parenteral total

Antiperistalticele sunt contraindicate

Profililactic: antibioterapia oral n BDA simpl - durat maxim de 4-5 zile; asocierea de probiotice

Bolile diareice acute forme clinice

BDA simpla

diaree comuna nespecifica

afecteaza predominant varsta mica

deobicei neetichetata etiologic

fara deshidratare/caracter enteroinvaziv

evolutie autolimitata

BDA complicata cu deshidratare acuta (SDA)

usoara,

medie,

severa

SDA = stare de echilibru hidric negativ

Diminuarea Apei totale corporale (LEC, LIC)

normal

80% din G prematurului

70 75% din G nn

60% din G - vrsta 1 an

- adult

LEC

45% din G - prematurului

25% din G - vrsta 1 an

20% din G - adolescentului

LIC

40-45% din G - sugar

- copil mare

33% din G - adult

Compartiment

intravascular =

volemia (6-8%)

Spaiul interstiial 25%

Lichidul interstiial cu schimb rapid 15%

Lichidul interstiial cu schimb lent 8-10%

Lichidul transcelular ( articulaii, LCR, lichid

peritoneal, pericardic, medii oculare, spaii digestive) 2%

Importana deshidratrii acute

Sindrom clinicobiologic determinat de pierderi hidroelectrolitice crescute, survenite ntr-un interval scurt de timp (24 48 ore), Alterarea homeostaziei hidroelectrolitice =rezultatul

Diminurii aportului

Eliminrilor crescute (renale, gastrointestinale, pierderi insensibile)

Spaiilor parazitare (ascit, arsuri, peritonit, etc.)

90 95% dintre cazurile pediatrice de deshidratare acut sunt determinate de bolile diareice acute

Semnele clinice de deshidratare:

Deficit hidroelectrolitic > 5% din greutateSugarii susceptibilitate crescut la SDA Metabolismul bazal, perspiraia insensibil, homeostazia renal sunt proporionale cu SC i nu cu greutatea! Schimburile zilnice de ap dintre organism i mediu sunt mai mari la copii dect la adult (12% fa de 3%) Sugarii prezint un volum crescut al secreiilor digestive zilnice (G = 7 kg 1 l)

Imaturitatea renal a sugarilor => capacitate sczut de concentrare inainte de 3 luni:

1400 mOsm / l (adult)

700 800 mOsm / l (sugari)Clasificarea deshidratrii acute

Fiziopatologic n funcie de osmolaritate

Uree (mg/dl) Glicemie (mg/dl)

Osmolaritatea = 2(Na+) +

+ 2,8 1,8 Normal 280 295 mOsm / l SDA: izoton, hipoton, hiperton

Clinic n funcie de severitate

Procentul scderii ponderale (( G)

Constelaia manifestrilor clinice:uoar, Moderat, Sever

Clasificarea fiziopatologic a SDA

Natremia

Marker surogat al osmolaritii

Reflect compoziia lichidelor pierdute

Exercit consecine fiziopatologice diferite

Izoton (80%):

Na = 130-150 mEq/l

Pierderi proporionale de Na i ap

Suportat exclusiv de LEC (deshidratare extracelular )

Hiperton (5-10%):

Na > 150mEq/l

Pierderi predominant hidrice

Predominant intracelular

Hipoton (5-10%):

Na < 130mEq/l

Pierderi predominant electrolitice

Deshidratare extracelular + hiperhidratare intracelular sever

Deshidratarea izoton (Na = 130 150 mEq/l) Cea mai frecvent form de deshidratare asociat bolilor diareice acute

Pierderea digestiv a lichidelor cu osmolaritate similar mediului intern (Na = 130 150 mEq/l) Fr transfer de ap: LEC ( LIC Semne clinice de deshidratare extracelular variabile n funcie de severitatea deshidratrii:

Uoar scdere ponderal 5%

Medie scdere ponderal 5% - 10%

Sever scdere ponderal 10%

Principalele semne clinice pediatrice de deshidratare extracelular:

ntrzierea timpului de reumplere capilar (>3 sec)

Persistena turgorului cutanat Pattern-ul respirator anormal Evaluarea clinic a severitii determin modul de abodare terapeutic

Forma uoar a deshidratrii izotone:

Asimptomatic /

Mucoase uscate + seteForma medie (5 10%)1. Facies suferind, ncercnat

2. Globi oculari hipotoni; lacrimi reduse

3. Fontanela anterioar deprimat

4. Pliul cutanat abdominal lene / persistent

5. Turgorul diminuat

6. Reumplerea capilar ntrziat (>3 sec)

7. Alura ventricular crescut

8. Pulsul accelerat

9. Frecvena respiratorie crescut

10. Senzaie de sete + mucoase uscate

11. Contiena pstrat

12. Absena colapsului hipovolemicForma sever (10%)

Accentuarea semnelor de deshidratare extracelular preexistente Colaps hipovolemic

Hipotensiune < 65 - 75 mmHg

Tahicardie Puls filiform

Oligurie

Tulburri microcirculatorii (extremiti reci, umede, cianotice, umplere capilar > 3 sec) Manifestri neurologice

Com, convulsii, tonus muscular modificatDeshidratarea hipoton (Na < 130 mEq / l)

Pierderi hidroelectrice predominant saline

Cea mai grav form de deshidratare evolueaz cu transfer din LEC ( LIC

Deshidratare extracelular i

Hiperhidratare intracelular

Circumstane etiologice:

Gastroenterocolita acut cu vrsturi frecvente

Greelile de hidratare din BDA (nlocuirea pierderilor H E cu apa simpl: ceai, coca-cola, sucuri...)

Sd. nefrotic, pierderile cutanate (FKP)

Secreia inadecvat a h. antidiuretic (ADH)

Hiperglicemia, terapia cu diuretice, etc. Semne de deshidratare extracelular severe, care apar la scderi ponderale mai mici dect n alte SDA:

Uoar (scdere G 2%)

Medie (scdere G 4%)

Sever (scdere G 8%) Hiperhidratare celular

Refuzul alimentaiei (absena setei)

Manifestri neurologice (ECA): convulsii hipoNa,com Meninerea diurezei n condiiile unei deshidratri extracelulare severe (hipoNa inhib ADH: diminuarea reabsorbiei renale de ap i electrolii

Deshidratare extracelular i colaps hipovolemic rapid (SDA 5%)

Deshidratarea hiperton (Na > 150 mEq / l) Pierderi hidroelectrolitice predominant apoase Circumstane etiologice

Diminuarea aportului hidroelectrolitic (anorexie rebel; stomatit; disfagie; malformaii bucofaringiene / esofagiene; intoleran gastric de etiologie variat, etc.)

Pierderile excesive de ap (polipnee, hipertermie, diabetul insipid, etc.)

Erorile dietetice (administrarea soluiilor de rehidratare oral hipertone: GeSol 90 exclusiv!)

Pierderi hidroelectrolitice extracelulare predominant apoase (hipotone) cu hipernatremie i transferul apei: LIC ( LEC

Deshidratare predominant intracelular

Manifestri neurologice severe, precoce

Febr (de deshidratare)

Sete vie (hiperosomolaritatea mediului intern)

Oligurie precoce (hipernatremia ( stimuleaz ADH ( crete reabsorbia renal de ap i electrolii)

Deshidratare extracelular minim

Colapsul hipovolemic tardiv (( G 17%)

Predomin manifestrile neurologice (deshidratarea intracelular) Hematom subdural Alterarea strii de contien convulsii -precoce (hipernatremice) - tardive: PEV cu sol. Hipotone

diluarea mediului intern

fuga lichidelor ( LEC ( LIC

edem cerebral acut

RHE blnd ! Hiperexcitabilitate neuromuscular Hipertonie, hiperreflectivitate Modificri fiziopatologice n SDA hiperton

Abordarea clinic a BDA +/ SDAI. Anamneza (etiologie, severitate,management):

Scaune (nr, consisten, elemente anormale ?) Lichide ingerate (cantitate, tip, frecven)

Vrsturi (frecven, volum, aspect ?)

Apetit

Diureza (cantitate, ultima miciune ?, hematurie ?)

Febr

Scderea ponderal

APP: fibroz chistic, diabet zaharat, hipertiroidism, boli renale, accidente neonatale, boli neurologice

Terapia prealabilII. Diagnosticul paraclinic:

Ghidat de datele clinice

40 50% din cazuri = neetichetate etiologic NU se recomand practicarea de rutin a investigaiilor de laborator (hemogram, proteinemie, uree/creatinin, glicemie, ionogram, Astrup) => justificate:I. SDA sever (compromitere circulatorie)

II. SDA moderat cu pliu cutanat pstos (hipernatremie)

III. SDA moderat discordant cu episoadele diareice simple

IV. Alte afeciuni asociate

La pacienii imunocompeteni NU se recomand practicarea de rutin a examenului scaunului pentru

rotavirusuri, bacterii i parazii, aceasta fiind obligatorie n urmtoarele condiii:

Diaree sanguinolent / prelungit

Semne de afectare sistemic

Toxiinfecie alimentar

Cltorie recent

Coprocitograma pozitiv

> 5 PMN / cmpul MO Etiologie infecioas

Sngerrile oculte bacterian enteroinvaziv

Identificarea enterotoxinelor (E. Coli, Shigella, etc.)

pH, osmolaritate, substane reductoare

Bacterioscopie n contrast de faz (V. holeric)

Diagnosticul paraclinic al BDA cu SDA Aprecierea gravitii BDA:

Ionograma sanguin

Normo- / hipo- / hipernatremie

Hiper K+ (acidoza scoate K+ din celul)

Hipo Mg (BDA + MPC) Astrup

Acidoz metabolic compensat respirator (polipnee) pH < 7,20 7,10; EB = 10, 15 mEq/l

Bicarbonat seric sczut (N =24 29 mEq/l) Hemoconcentraie: hemogram, proteinemie

Retenia azotat: IRA funcional ( organic

Glicemia: crescut n SDA hiperton

Calcemie: hipocalcemie postacidotic dup terapia alcalin tetanie normocalcemic - ( H+) Reactanti de faza acuta

Ex. Bacteriologice (C,H,U,PL)Tratamentul BDA simpla / complicata cu deshidratare Adaptat formei clinice: simpl, medie, sever

Gold standard = procentul scderii ponderaleG prealabil G actual

X 100 = % SDA G actualSeveritatea deshidratriiUoarModeratSever

Sugar (G < 10 kg)5%10%15%

Copiii mici (G > 10 kg)3%6%9%

Cei mai buni indicatori clinici ai gradului deshidratrii:

Prelungirea reumplerii capilare

Turgorul diminuat

Absena lacrimilorOportunitatea i momentul spitalizrii Vrsta mic (sugarii < 6 luni)

Diareea sugarilor alimentai artificial, malnutrii, foti prematuri / alt handiap biologic

Frecvena crescut a scaunelor diareice (> 8 scaune / 24 ore) i vrsturile incorcibile / bilioase

Diareea muco-pio-sanguinolent Anomaliile neurologice

Eecul terapiei de rehidratare oral

Hipertermia, alterarea strii generale

Asocierea infeciilor extradigestive Suspiciunea afeciunilor chirurgicale

Diareea cu SDA uoar / moderat (supravegherea medical a succesului rehidratrii x 6 ore) Diareea cu SDA sever Condiiile socioeconomice precare Boala diareic recidivant / persistentTratamentul BDA simpl/complicat cu SDA uoar/medie

1.Terapia de rehidratare oral (TRO)

Metod rapid, sigur, eficient

Inclusiv n cazul vrsurilor (sond nazogastric)

Durat X 4 6 ore (maxim)

2. Realimentarea precoce

Dup 4 6 ore

Reintroducerea proteinelor

Evitarea cercului vicios: diaree malnutriie

3. Terapia farmacologic

Etiologic (antivirale / ageni antimicrobieni)

Patogenic (antisecretoare, adsorbant,antispastic)

Principiile de baz ale tratamentului BDA (ESPGHAN)

1.Administrarea soluiilor de rehidratare oral (SRO)

2. Rehidratarea oral rapid x 3 4 ore

3. Utilizarea SRO hipotone Na 60 mmol/l

glucoz 74 - 110 mmol/l

4. Realimentarea precoce nerestrictiv, adecvat vrstei

inclusiv cu alimente solide

5. Continuarea alimentaiei naturale pe tot parcursul tratamentului

6. Administrarea formulelor speciale nejustificat

7. Utilizarea formulelor diluate nejustificat

8. Suplimentarea SRO pe parcursul meninerii pierderilor digestive ulterioare

9. Limitarea terapiei farmacologiceTerapia de rehidratare oral (TRO)

Piatra de temelie managementul gastroenteritei acute

Cea mai important descoperire a secolului XX

Declinul substanial al mortalitii anuale prin diaree cu deshidratare la copiii < 5 aniComponentWHO-1975WHO-2002ESPGHANAAP

Sodiu (mmol/l)90756045

Potasiu (mmol/l)20202020

Clor (mmol/l)8065(2535

Baz (mmol/l)303010 (citrat)30

Glucoz (mmol/l)1119074 111 138

Osmolaritate331245200 250250

SDA uoar/moderat = 30 80 ml/kg corp x 34 ore

Cantiti mici, progresiv crescnde

Cte 5ml la 1 2 min ( 300 ml/or)

Oral / sond nazogastric

ESPGHAN soluii hipoosmolare n Europa

Prevenirea diareei osmotice

Diaree non-holeriform cu SDA izoton

Lichidele clare (ceai, coca-cola, sucuri de fructe, etc) coninut redus de Na+ = contraindicate Meninerea hidratrii (dup primele 4 ore) x 24 ore

100 ml / kg corp / 24 ore pentru primele 10 kg

50 ml / kg corp / 24 ore pentru urmtoarele 10 kg

20 ml / kg corp / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg

G = 28 kg: (10x100) + (10x50) + (8x20) = 1660 ml / 24 ore Rehidratarea oral ( concomitent cu alimentaia natural

Rezultatul TRO trebuie verificat periodic (maxim la 1 2 ore)

Suplimentarea SRO cu cte 10 ml / kg corp pentru fiecare scaun apos / vrstur survenite > 4 ore

NU se recomand administrarea SRO ad libitum (clasic) Contraindicaii: abdomenul acut, ocluzia intestinal n lipsa srurilor de rehidratare oral ( Amestec = 2 / 3 glucoz 5% plus 1/3 ser fiziologicTerapia de rehidratare n SDA sever

Cale intravenoas / intraosoas

Indicaii SDA > 10%

hipotensiune, tahicardie, tulburri circulatorii

ineficiena TRO

progresul simptomatologiei Dou etape principale:

1. Reexpansiunea volemic soluii cristaloide:

Ringer lactat / NaCl 0,9% = 20 ml/kgc

Rapid in bolus / PEV timp de 1 or

Reevaluare clinic la 20 30 min Persistena semnelor de oc

Bolusuri adiionale pn la 60 ml/kgc

Soluiile coloidale (Dextran) ( risc CID 2. Reechilibrarea hidroelectrolitic

= pierderile patologice + necesarul fiziologic de ntreinere

+ pierderile patologice ulterioare Necesarul fiziologic / 24 ore:

Pierderile lichidiene prin urin i scaun

Perspiraia insensibil (cutanat, respiratorie 400 500 ml/m2)

G < 10 kg = 100 ml / kgc (G = 8 kg: 8 x 100 = 800 ml)

G = 10 -20 kg = 1000 ml + 50 ml / kgc / 24 ore pentru fiecare kg peste 10kg G = 14 kg: 1000 + (4 x 50) = 1200 ml / 24 ore

G > 20 kg = 1500 ml + 20 ml / kgc / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg

G = 22 kg: 1500 + (2 x 20) = 1540 ml / 24 ore Terapia dietetic a BDA (realimentarea)

Precoce (> 4 6 ore), nerestrictiv, fr diet de tranziie Variabil vrst

alimentaia + starea de nutriie = prealabile

severitatea afeciunii Sugarii alimentai la sn => lapte de mam la cerere

Sugarii < 6 luni, alimentai artificial, forme uoare sau moderate

Eutrofici: formula de lapte administrat anterior imbolnvirii bine tolerat => continuare

toleran nesatisfctoare => formule dietetice

Malnutrii / sugarii < 3 luni formule

Formele moderate / severe de boal dietetice Sugarii > 6 luni, diversificai Diet normal, nerestrictiv, similar celei prealabile mbolnvirii (cu evitarea aportului crescut de hidrocarbonate / grsimi)

Dietele istorice, nalt specifice (BRAT banane, orez, suc de mere, pine prjit) = component a unei alimentaii sntoase nerestrictive (carne, iaurt, fructe)

Formulele dietetice parial / total delactozate

Vrsta mic < 3 luni

Prematuritatea

Malnutriia / alt handicap biologic

Formele clinice severe de gastroenterit acut

Terapia farmacologic a BDA

Sobrietate terapeutic: boli autolimitate + efecte adverse Administrarea selectiv cu indicaii specifice a agenilor antimicrobieni (etiologie predominant viral, antibiorezisten crescut)

Indicaiile antibioterapiei

Formele enteroinvazive

Pacienii imunocompromii

Sugarii < 6 luni Malnutriia / alt handicap biologic

Deshidratarea sever + alterarea strii generale

Terapia antimicrobian

n funcie de:

Sensibilitatea i virulena agentului etiologic

Severitatea sindromului infecios

Particularitile pacienilor La copii NU se recomand antiseptice intestinale (Mexaform, Saprosan, Intenstopan)

BDA

Simpl, sugari eutrofici

FR antibiotice / chimioterapice

Medie, infecioas, coproculturi negative

FR antibiotice cu spectru larg (A, cefalosporine)

Chimioterapice = Cotrimoxazol = 10 mg/kgc/zi de TMP x 5-6 zile

Sever / etiologie cunoscut

Antibioterapie intit Recomandri ferme: V. cholerae, Shigella, Giardia lamblia, infeciile prelungite cu E. Coli enteropatogen, E. Coli enteroinvaziv, Yersinia enterocolitica, etc.

Terapia farmacologic

1. Inhibitorii motilitii intestinale = administrare limitat la copiii cu BDA

Loperamid (Imodium) = agonist al receptorilor -opiacei; efecte secundare: constipaie de rebound,

megacolon toxic, poluare bacterian,

inhibiie central

Cps = 2 mg; 0,8 mg/kg/zi; CI < 2 ani Lomotil (diphenoxilat), antagonitii serotoninici (5-HT)2. Agenii antisecretori: subsalicilatul de Bs;

somatostatina analogul octreotidului;

indometacin; racecadotril Hidrasec) Racecadotril = cel mai eficient Racecadotril (Hidrasec) = inhibitorul selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz ( inactiveaz enkefalinele endogene) cu prelungirea activitii antisecretorii fiziologice a enkefalinelor (opioide endogene active asupra receptorilor -opiacei enterocitari, fr aciune central) Singurul antidiareic care reduce

- Debitul scaunelor

- Durata diareei

- Consumul de SRO

Activ numai in condiiile hipersecreiei intestinale

1,5 mg/kg corp la 8 ore, per os x 5 7 zile3. Agenii intraluminali

Caolin, sruri Bs, pectin, etc = nerecomandate in prezent pentru c fixeaz nutrienii i antibioticele Diosmectita (Smecta) reduce durata de evoluie a diareei acute i riscul dezvoltrii formelor persistente de boal; recuperare ponderal mai rapid; plic = 3 g (3 6 g / 24 ore, divizat n 2 doze, administrate la interval de 2 ore, fa de alte medicamente; adjuvant util al TRO4. Antiemetice

Ondasetron (Emeset, Zofran), f = 4 mg / 2 ml (agonist al serotoninei; 0,1 0,2 mg/kg/zi, iv

5. Pre- i probioticele

Prebioticele = oligozaharide nedigestibile: multiplicarea selectiv a anumitor specii bacteriene din colon

Probioticele = microorganisme vii nepatogene care moduleaz echilibrul microflorei intestinale, cu efecte benefice incontestabile (activitate antimicrobian, imunostimulatoare, etc)

Lactobacillus, Bifidobacterii, Saccharomiyces boulardii, etc.

Scurtarea duratei de evoluie a diareeii

Prevenirea diareei nosocomiale i a celei secundare antibioterapiei Scderea incidenei i a severitii EUN

Profilaxia diareei cltorilor

Malabsorbia lactozei, sindrom de intestin iritabil

Bolile inflamatorii intestinale, H pylori

Afeciuni extradigestive

Erce Flora duo: 1 3 cps / 24 ore; Enterol plic 250 mg

Rezultate terapeutice optime: din primele 48 ore

5. Zinc elemental 15 30 mg / zi

Scurtarea evoluiei gastroenteritei acute

Favorizarea sporului ponderal

+/ Vitamina A, ndeosebi la malnutrii (100.000 ui, per os, doz unic) EMBED PBrush

Disfuncie enterocitar i hipersecreie

Eliberarea toxinei

Prezena germenilor n lumenul intestinal

Normal

EMBED PBrush