Capitolul9

Ori dc c i lc or i rceslc t fc r isc surrr , , i r rc i tcaLc,, , apr l

r f lc f i rc lc. chir f nr con(t i t i i ( tc fcshfc corcclr i I aJr!r i ULulAcc\ ler st I l r r let lcLc i tcFndcnle dc opcfr lor (cel c l l er ' ) t | | lurof lc i rp| f !1Lr l ) . t tcgtd c l i rcorcct j l l ccosrnfutLLitcuf t r TCj( : . lnrdi l ic l rc,r ccorLr or, do rcni l ( t inu)r ic.t )crsrsrcnl ctc.) fonlc gcnem lrct ] rc lc dcpcld!nre dc(,Pef.uoL, elc l l ! rd rnn dinrrc sur\elc de c11n. i i I ccogrLf ie.

rn utrusonogrr l ie. rL €l i rc lcte i l lc jepcndcnrc uE ot)errk) l

' rpr rc . | Ur l l | rc Lr t foplgar i i i t l r |1 icu| l |o n US, l to

dr lorr . enui i r i i l |o l lc LJS. tx is la i i anct lc lcsl)eci l rce rchnic i i DopPicf .

Artcfactcle dc propagarc

Al1ctrcrc]e dc proprrrrc dcrcrmiI i , lN nivctut iDugini iccogf l i ice, ncchf i t rrer l rcesLci.r , i i lsc tn gir i $rpt |)rcnhrt .fJ r , r . . . r .1 r . : i r . f r . l . r rJr . r lI J. r . . . :

" . . , .

drnna ir el.cte dcteflIriri nr.i l]rLrhc ci.eclc concomrrcnl.

Inaginet netlcri

Zgon'otr i l d( tb"d . . r . , . .h. . D. | | p. , r . . : . , . D.. r . ,e r . , . -ccogral 'c , r , a unor.coln)gcni l i r i tcxnlr lc sub forrni derncr f ! rcr . cr nua. lc dc gr i v l f i r rc Disrr ibul ja. ! " .n^| | r ,L i . re 1. . : o. i ( rc . . . . r r . r ! | e t : . r l . t r . o. r ( , . ,zForro(rlur )nre|\!r inlcftcre|tctc. |cornogcniriritc ciimpuhi

ARTBFACTE $I SURSE DE EROARE iNDIAGNOSTICUL ULTRASONOGRAFIC

Iemrcnul dc rr tc i i rct dcl jnci tc. i r ) inngjst ic i . oc(rnponcnt l <r Inragtni j rno(t ic l tc carc fcprezinl i i nrole11)[ l r l rc l ! rL]c cxur inaLc Of ig i o{ xr lc{r !1cJ(r .sc r l l in t r4rcuh l i i l lc l jz icc l tc l r ro lodci i runginjco ulr t i / r1r .Ar lc l rc lc lc rcprcTinlr i . i Is i . rnrLi nnr l dccl lL do r , l i r tscIn ' g l1 i" . l f u l l11LsoD0gf lJtc, x c l iLctc lc sc In l i lcs l i t pr i r rsrrrc lurr . l re srnt r jc l tc ( | r jsc i rnLrf in i ) sru lbsc, Ic rr i r ]srl ' t . i . ,

' : j . , r , Lr 1, . . , t z.r r | , t11r i . . \ . r (Jc, . . I r r -

, \ r tJ,r tJ . I rLtJ i l ( (

f r | | . . i , r . , ! . r . i . . r \ . .I rcr . Jr l ( l . r l lL - r t ' - r c\r l rp J. L l r . r . ( r .n iJ: : , . lf r t r i ( r . r .c.r , r r i , .L.r)r . tL-J . t r(nr, . t (s1.r . , , , . fcr .r , .. r , . , , r 'J . \ , .1 JJ, . , ' - l - : , ,nr . , t r . , : . . , I L, . t i r . t . r . \ . r r r . :r .ukc nlor lnal i i asuprl organutut cxrnur l dccir t s inrphInspccl i . analomicn a rccsruin.

nclrcielc sud indLLsc de nicr i lcarcr unci sau r ln l l' I l !<r , r .J p. r . .a : ( L, /J.?. , ,o.r . . . . . r . . , ! lL

e.o! t i I r .c, Accsre pfcnt iso sunt l|ftr|rgrrcr US sc ircc in txric drcaptiidrn.u(r drDr'e obiccre cste proporlionNIi cu rnnpur !crcce L! r l .coulLr i (13 microscc/cnr iccolr ' rd provn doar de h obiccte r furc In r \ rl . 'culul ! i LIc US:| l1te s i t r tc! .co! lu i cste direct profof !on0h cufroprcl i l i l . d! r . lecldc sau dispcrsic ut t rasoror i I

t9

rn,i

! lLr i

r lc

l : i

: . . i iere e\ninscci , funcl ioDdrcr asnrcroni i r: : . , .L. f l ronicd ale atr : r luLr i i e lc. Reducerca

. _. , .1. L i oblm|ta prh cregerca tactofuLur de: : : : : i l rc i a nnagrr i lor ( i lg9. t ) , cu preFl

: ..1!tl.i {cmpo|nlc .r cxnmnirii bidillrersion e.

nrLrhi t le pc f . r . ( i i \ r fuctr t r i iSchinnrxfel fnTr icr p lc ieIrLr i ' r ischirnbrrcx poTi i . r . . rL n.r t r lu i

l ichidiene ( lg.9. l l

'ru cslc in!)1'lai dc

' -

. i : : r rLLl nr( l r . i r lcrntr , ' r0rrnLrgi i ) idr \u l ,nr lornotr ihLI : i r r r i l r (cn sLi lg i , l l fd{ [LL i ]nrgi i ) i i cnc obl inul l i ' i

. . . : ! l t r l i i Asfc.rr l csrc 8r i ruL0. rLgos. lD.( n i r i rcr. . . . , f r ! r r i i ( losl 0( i l iz int i nrcdi . rcr nrexinr i | !pxirLr ln i

. . . ' . . ( . r . l t r . ' l ' i , j . .

' . ,L, l ( J . r . l r i . . . . ' .

. : : . . ( ,11. t r 's l ,ccr iv (1. L i f sr or ic l l rc i i ,Lsc inr is i r i dc ccou.

I i (n( , r rcnnl dc scir t iht ie rcust ic i i ( t r ( l r , cngL. l: . ) r . r i I r f i l i r , N n gincr ccogmllc l , r r lLr l rLplc. r r srr i i lucLlorrc ln lcr lcrcr)1cLof.rucr i rc di f l rc l isc iculc t lS cu dirccl i i ( lc t ,R)t , Igr ie

. :1r . . ,^c!s1 lcrornctr dclcnnir l rst)eclul !mfr i r r r l

. : , . i i rnr ! in i ccog|rr j ce l )cr i t rc/cr l t te lorL.. jLr i i le ecoSl l l icc, icnorncfrLl dc scinl iLr l rc Lrcuslrcr i sc

. . : : I .srr i cu intcnsiLi lLe vrr in l i r dc h un prcicul h i l l ru l ..L in l luonl l dc c^irr iLclcr ' is l ic i ld de dis| l . r ie r l .

. . . r rLr f i lor incl iv idur lc. hr(ruci \ t et le urr €zul t ! l dLrect , r l: r r rc l iuDi i d inrrc US t i lesxtuf i , ncest r e i i rct nu po:Ltc I i: ' r .n l f t d i rcct c i dorr pr ln crc$cfca i ic l rn!Lur dcr.L.r t ic lemporal i in l fc inrnginiLc ccogl . l l ico nrcdirLe.lloToluti:r axirltr ti lI(er!lii lirnilrln. .^ccnsl[ linirufe

j.:i artcfactuoli. iDdusi dc cllrc nodul i crrc esle

-.r . f r ta iD gnrcr ccogral ]c l l Dalor i r i l i r r i tar i i rczo]ul ic i ,. : .L.rLtr i rnrrorr ice sepafale pof f l repfcTent l rLc, in mod. '. pe irn.rginer ccogftrfici, drcfr puncLc unicc. LiniLfttlr . ,o lut ic i Intcfr lc dctcnnina f i lsr i rgro$l1re a pefet i lof:L, f chistc sau orgr e cr ! i rnre. I \ rs lb i l r t i l i lc dcr. l iofuc a fezohr l ie i dc delx l iu sun! pr.zcDtr tc i I' , ru . r ' er 'cr i ro. | . fe. ,o[ , i I r1r : ! | i . r . dr L,

l- o I se i nagini suplime nlare

l ' r lsul scdiDcnr c l in nrucmri le l ichidiene maf i (chisrc,...r urnrari destarsi) esle dat(nat intcdcr.n(clol

. : . r rucl ive diJnfe fasciculc US crrc s! l i r . rc l lexi i

rr8. q2. Fnl\ \cn nrcrl (siigcl ) nr \c1i.x urn ii dc(inti. {l.ro .,:n lcr lcrcr tc lof constrrct \c r l lnrr . ins. cr lc t lS dr sr lcr i rc l r \

m! l l t le f r l t rc l l n fcLLnr L(h( l icrc.

Artelhcl [ l de yolurn par( i r l sc dutofcrz i l l rprului cal) ln rLLl de LIS e ru rrLr0ni lungj ne s i l i l inre. c j $ i ghlLire.

t)rlinrl li rscnNit cu o hucrlii dc sticlii. lrlsc crlul dc lls nrcstc o cr l r txtc f l rn i i . c i uc lnrni conic i ' . a;rcsinr.rt ldr ! lLr i dc US cstc cgr l l i cu l i rg lncr lNcicrhLlui u lLr i rsonof.l i ind iu lhcnlr l i dc c iLfc i lcr l i l t rcr LrcenrLirL( l ig.9 3).

Tra r' lsd!ctor

P a nulu t fasunetelor

/a!. 9.J. ,\sPc!1',1 $Nlrrl rl Itr rului dc ullfisunclc

Ecour i le rcccpt ionrrc | ro! i r ) rLL numli d ln refrr ' lhs. ic! l t r lu i , c i i i d. ld | . r i lcr i r ace(uir . LmgiruLccog l i r :L

l ( \ . ' r "

, ' l . r l . r r"- ( ( . . r r "

I rL . . l iDaci phnLrl de US abode,rzi tangenlial zona de cofr,,.d i r ) r rc foui i sLtrrurLtr i cu ecogenirrre di l inra ; i Jr ! , i . , r .Lli ! rccsto sLaLc(rd ocupi dou pdlidl gmsirnar plmullj ,1. r. .:

IL | , . . - , < . c. . " r l . (J( , f , ' .1 r ' | .reprczinra rr ! 'd i i ecogenir i l i r celof dorLi srnrcIrL,L : : - l

' l io1 d dr u Lt tu^or. k tu li !. I in i. a

A

B

Caracterul de lalsa imaginc este recrDoscut priD faptul ci'scdirncntul nu porte fi reprodus pe doui sectiurioriogon.rle. el apftAnd doar pe secliluile longitudinale prinorgar. Reducerea fttefacrului de volum prrlial sc poateobtine prtu focllizaren putcrnici a fasciculului de US (sprecxc'ntlu tnnsductoare inelare sau generatoare noderne dcfarcicul US) 9i prh amplasarei sructurii cxrminlte in zoDr

F€noncnul de rcvcrbcrafic define$e rcflectarcarepcr{tiL a unui fascicul de US intrc supral.rlatansductorului Si un rcf lcctof puLcrnic. s i tLrat la distanlardc Lransductor. ln ufma ref lect i f i i repetale r Iascicululuide US unic, sunt rcceplionxle md rnultc ccoufi puternicccr1€ sunr inscrisc fc nnagnre in troiuzime faF dentedAla crrc lc-a generat. Distrnla dintre aceste ecouricstc unilb nn. finrd egald cu distanla dnnre irllcrihla(pfinuL ecou din 9ir) ii supratlla transductorului (fis.9.6).

Ii& t../. ArlelrctLrl de voluh pr(ial, I Daci intrcaei gtusnne n

Jrhnrlui dc US iiLersecrerzi o nructrri nrltonrici, pe inuginecslc rcdoli fidel ecogeniure. .celci \tructuri. b. Daci phntrl deUS abordcazi l.D8q)lidi zofu de.oilxct dinLfc doui smich!r .ucrogcnirnlc dili ilii !L d0ci !n. dinlr! rcesLe nrucruri ocLLp! donrpx{llltfosin1a plon'l0idc US, pc inngn)er e\)sa.Lllci csrc,riitnlilo Lcxtufl c$c rcfrczinti ncdia ccogcDililiiceL(trd.u;i strlctui

Acest nrtefncl este rcsponsrbil do rpAriliA unor ecoLl|iorgauiznle in interionrl nruclurikn Lichidiene, spre exernpluliLls $cdimcnr colccistic srLr intruchisric (fi9.9.5).

rria. ,.5. Fdh scdi,ncrt nte.inic nrLN de cift electL,l de lol!mpdf i l .

t l lvtv.-;F

iig, 9,6. Arrcti'cruldc rcvcrtrculi€:!. I{cllecLrer repeuli i uiurtas.lculdc US r'nrrc o iilcr|!!e puremic refleclogedi ti suprafal.tunsductorului dclcnnina apfiili!r uiorecoud lineare panlele, dislinFtc ufitbm in sDa(iu. b lnagine de reverbemtie co oriSirte la

ni!clul guzului din tubu1 diSesriv.

! : e:1an.eft!1 trl. n) dlaznalrtl rltratuna(nlic:t!l:!l

rnlilu lu i

idc

rral .6).

?r..rberatii muhiple, cu intensitatc mice. in lesutul adipos:-a.uranat po1 induce apa lia u'or ccourl aparen!' : .n, / , re i r \cc n; IJred peretelrr anler ior a l \er i ' i ' r inre.: :r.iul explorarii ecograficc transabdominale (fig.9.7).: :::rr:r..!

'evc$eraliei de pe imaginca ccografica se poalc

r: : : r ichimband unghiul de abord al interfelei . aslLl

-:: :: rile de reverberalie si nu mai fie receplionate.

Transductor

t t , ,a.

; ;

t is. 9.7. Ecouri intcnsc, aparcnL oryrn'rLe, ii uprcpi*eA rran$iucrorului (varfuri dcsdgclta), itrduscdc rcv*b*alii h Divelul

lcsuruluisubculdnrlArreftrcrul denumil imaginc in coadtr de cometii

:cprczinti o formi particul6rd dc rcvcrberalie. Rcflcctoarcju o structurn parl iculara (bulc dc aer. cr isralc sau bucal iJe nrel l ) induc un traseu de du te vino' a lnsciculului US:rcidcnt. iicarc executatd iote cele dou6 suprafele.|l ..noarA $l poslerioaral ale reflectorulur. La fiecare noui

r:rcracliunc cu suprafala poslerioar6 se emite un nou ccou,Cunr celc douA suprafele ale structurii sunt foartcrptupiate, se obli0 o serie de ecouri intens€, distantate foancrul in in spal iu t i a ctror intensi tate scade progrcsiv inr p. Exprcsia acestui artefact pe imaginca ecograficn cstcu 'con de lumind" - artefact ecogen cu form?iraunghiulard, avend baza la nivelul reflectorului, laturilc:ungi i i varful or ientat sprc profunzimc, ascmuit cu o;..rdi dc comcti (fig.9.8). Parlca prol-undi a conului de:irnrini cstc mai ingusta decat po4iunea superflciali.lncfactr.rl poate fi ulil in diagnoslic, indicend prezenla.rior strLrcturi cridrlinc (cx: in colesterolozn).

Artclbctul dc cmisic sccundrri (rin8-.1o'n - engl.) se::rducc printr-un con de lumine continuu, avand, de

-Liei, origiDei lr nivelul unei bule de gaz. Acest fftefact:::rc prir cmisia sccundare de US de citre o slructuri: : l . i nr. : r lca hscicuhnLri p ncipal de US.

ai& 9.d, Aftolirciul dc "coldi de con)cd : a. Rcllcxiilc rcpctalcale uiui hscicul US iDoidcnt itrtre cele dou! lefe alc ueistfuctufic.ncrerizate prin direrenla In!!e de inpedantd acusticl fatl delesururile inveci.uLe ddenninl apdrilia unui ii. de ecourifolneapropiale tu rinp !icaE au inrefisitale progresi! descresclnd[.b. Anef.ct in coadi de conerd (sigeate) cu origine lnlrun cftldl

dc -o c erol . L ni \e lu lpere.e uicole. . . icMecanismul prin carc o stfucturd ajunge, in anunrite

condi( i i , sa cmit i un fascicul u l t rasonor secundar nu cstcpc deplin limurit. Spre deosebire de coada de com€la,conulde luminn provenir din emlsia secundari esle conlinuu,

-

'82 1'"td a" "t'-"'

firI intreruperi (fig.9.9). Spre profunzime, in loc sd seingusteze, cooul de lurninA al emisiei secundare selirge$le, dac, cxrlninarea este realizati cu transduclorseclorial sau convex. Schnnbarea, chiar micd, a unghiuluilransductorului sau indepirtarca bulei de gaz duce lndispari!ia .trrefrctrllui.

rig. r.r. Ar'cincl dc cnrisic sccutda i (larfuri de sigeali) cu o ti0c. . . npclrL r_. , br lc Jc Er c uh- l i rJ ige.rn.

Pozilio arca incorcctd tn sens lqterdl

Refraclir poare delefrninA locrlizrre incorccti .r unei.r-L.rur i . ,n tonuce. inrruc, i t e ' tc rncr i lcr l i pf .r . , i ' . .prop.rglr i i rect i l in i i a US ( l ' ig9. l0). Ecoul se fcfr 'Acl i insens irrvefs fasciculului inciden!. nslfel incl! esle posibjl c. , r f l$rreu crolrcr l p r .n r ;rn. : . r Jnci :uuJlLr i : I rr l . r r iJr

sar scape ncobservald dacA nu sunt anlrlizate cu atenl'crapodufile anatomice. Reliaclia poate crer probleme, inspecial ir cazuL punclici ecoghidate a unor tumori micr.situate in prolunzime.

Ii& 9.la Reftacli0 US. La treccer printr o inleriirti, US iJl modiilci dnccia dc popagarc riajung slexplore4 slrucluritdin pozil[A. Ecoulse reliaclAin scnsinlcrs prin aceeatiinlcdaF !(lclinciirr Ln;u r" t , . l r . r \ lLctor Inrdr i ' remFxde Scncruc ' inrdin. lLrS csrc ci lorlc ecourilc prcviri de h struclur'i situulc in.xul l!scicuLuluidc US, strucl\rrr A cstcLctLczentrlI pc irllutincin poz4rn

B, rllari pc dircclia iiilialai de pnPug!ru n US.

l'olsa dodubLuc ! r|nor organc interne upure datotitnrc l iuct ie i t rscicuLului de US ! t !nci cnnd nceslu srAbotcl in i r | u lbar ; i mafSine.L intc d a muiclr i lor drcplrrbdominal i (J i - ! .9. I l ) .

!i& 9.11. Filsi dedublme a uror orgrne inrerne indusi dc elraclic: a lrusclcul!l A urc ri mseu nomal, exploreazi structuru I si orepre2ind l. locul edccvd Fdsciculul B suferi dobld rcfrcclic li fjlclul jntcrletclor dinlre nuichi ti lc$rtul rdipos 9i rLJuigc saexploreze tol srucruru diD pozjli. I Ecourilc se reftacd in scns inlcrs, dlr sun( rcprcrentaG in axul inilial rl lc\cicululuL B. lo J!!slmod, ecourilc dc l! srucrura I ajunsc lalilnsduclor pe calca hsciculului B lor dercrminx reprezenrarca pc imaginc a strucrutii I in

pozifja 2r b falsidedubhrc a noflei rbdonin eGdgefl).

2

af I

'!!!l::!

ne, in

zrlin

balceplr

:::::: ene un lip litrdculff de artefact datorat tot.-:::::r in lnod similar apafc ii arlcfactul dc dcdublare a

: ,,. iupcriof rcnal. in special in starga, dntorita-, - : : : : : r tasciculului incidcnr atunci cand acesta este, l : : : .u spl ina ( f ig.g l2). El imin.rre{ aceshri rrLefncr se

-: :an schnnbarca locului de amplasare a transductorului

l -obi i lateral i reprezint i fascicule US secundarc carc- ,q- i - J r : JIc, t ic oc. ; r r is l lJ .u l pr i rnar i r lod

- -". $rcnsitatea acestor fasciculc cstc nrica astfeL incat:. -- l.rcnnini cfecte asupra imaginiiecogmfice, in specirl

c\. ln i rJ, f rL!rJ, , pJren.n.rnJroJ.e i , l

::,. ii crre aceste fascicule inialnesc reflectoli putemici!:- .r\1. ecourile aceslora pot fi proiectate pe nnrgine'a : li), ducand la apadlia unor lhlse seple sau cloazonall' ' : -nele cJ\.rrre sru i l rhi . re. PFnrrr el i rninrre e..c

'r;r:::i schimbarca incidenlei de abordare a structLuiiIn!J i f . r . , rc i ' gr . .dulr . , le cornnre. i . ,ne

r. --:i rrLrnsducrorului.

,rt& 9./2. Falsadcdublarc upolului supeioral rinichhlui sLilng(vidirri dc sigcari) aparc in ,nonrentuli. c e lasciculLrl de US

cslc langcnl h folul inicrid dl splinei (siSeali)

21a.: . r - 9. /J. l .obi l r renl i :a. l !scicululde USo! ie! l lLr nonrr l ( l ) cxplo.c.z i sructuf i lc d iD t l$ t r !nsduor i )Nl ! , Frscicululsccutddr. . .lrlobul lacfal) nor.r 2 itrtcrccptcaT?io srructuril linc.lii rflali ir atnra ci]nlpuluidc cxplonre a ir\cicululuipridlr lcoulshb !l

- r . : .1dnLcrur icsrc prciccL$ fe imrginc lmprcundcu siruclur i lc cxaminatc dc carre lascic! lu lpr incipr l b LcouLLincl t indicur desigcti provine de la stNcturiailarc in al!ru iNaginii 9i nr carc sc Eflectil fis.iculc sccurd.r. Lrhrrlc

P.raitio atea incorectd. in sens L\ial

- : : , -ul de cale mult iplA apare arunci cand lrascul USr_: ::i.cror difera de traseul ccourilor dc la reflector la_, -.r:..ror Acest xrlefact se pfoduce prin retlecta.ea--: : l i i r fasciculului de US r^n organism i i induce: r ' : : r fcN lals i (mai profurdi) a ref lectorului pc

,: r : ln pract ica, intruci t ecouri lc carc corespxnd

-. : . -r . , r(eircr sunt foa|te slabe, artefactul dc cale

mult ipl l cont buic nl .r i degrabi la ampl i f icarcrzgomotului pe inraginla ccogrrfic[. Abordarea in allirincidcnt l sru schi lnburea lrecvcn{cr tansductorulur potreduce efectul rccslui rnefact.

Imaginea in oglindn dcfincitc un artcfact care apareatunci cand faqciculul de US interaclioncazi cu un rcnectofspecular pure.nic. cum esle diafragma, pericardul srudomul plcural. Fasciculul incidcnt cslc rcflccmt i re doua,: ,u r : . : n ' r l r . /orc r le rel le.rorr . r . i I ! nre Je x . ' , rnqe

U .,. Trula|de ultruenaqrclie cLinioi

inapoi la fansductor. Intarzierea indusd d€ cntrereflectarea multiplI este interprctati d€ cltre aparat (invirtutea pr€misei de propagare lineao ca fiind ecoudvenite de la protunzim€ mai mare, deci din c€alaltn parte are0erroruluispecl,ld. Tn Jcesr mod se ajunge ca pe imagjne-aecografici se fie reprezentata structura hepaticl, ramuriporte, colecist €tc., protund (cranial) faF de diafragmi,ceea ce corespunde cu falsa localizare inrratoracicn aacestor strucluri. Uneori, pe imagin€a in oglindd po!ap5rea elemen& anatomice care nici nu se afle in planulde sectiune (fi9.9.14). Cunoafterea existenlei acestuianefact este suficienti pentru inter?retarea corEcti a imaginii.

Trgnsductor

decfu timpul teotetic calculat d€ citre procesorul aparatului(fi9.9.15). Diferentele dintre vitezele de propagare ale USprin mediile globului ocular fac ca ecognfia cu aparateobiinuite si nu fic nctoda potrlvili pentru determinarcadimensiunilor reale ale globului ocular, tocmai din cauzaariefactului de eroare de viEzA. Morfometria ultrasonorioculari necesite aparat€ specializate. In mod similar,atunci cand US traverseaz, o structurd chisticd mare infica!. acestea nu sunt atenuate, dar viteza US estereprezeniat! ca fiind localizata mai in profunzime,astfel incat pe imaginea €cograficd apare o falsadeformare a diafrasmei.

Fl& 9,.l4Imaeinealn oelindnra. Fascicululdc US s! rcflccti1a nivclul diafrarmci ri sjunsc la strucrufo A, Ecoul urmcaz! scclagilrm€u ln sens invers 9i, dupl c€ se r€flectI in disfisgm6, ajungc la tnnsductor. Pc imaginc,ln oonformitatc cu premisa propaglriiinlinie dre0p6, slructwa A €ste repre2entadin pozitia B, fcspcctiv d€ ocalalt! panc a diafiagmci; b,Imasinc in oslindi a linichiului

Glscar.i) cranial dc dia$asmi.Eroarea de vltezil survinc arunci cand viteza efecrive Ahblgultrtea locrllztrrll ln profunzlme poate surveni

de propagare a US printr-un anumit mediu biologic difera alunci cAnd sunt receptionate €couri induse d€ citre unmult da vitezr medie leoretic! (t 540 n/sec sau I ,54 ;r/tlsec). puk US anterior. Principiul fundamental de oblinere aDac6 viteza de propagare este nai mare decer media informaliei us s€ bazeaza pe premisa cd loatc €courilctcoretictr, reoecto;ul vtfi afi9at pe inagine prca aproap€ care alcatui$c. o,llnie de infonnalie US provin dc la unde transducror. rnrrucar ti,p"r ""i",",

p.",,,i ,,*",i1 au"'. :il!y lTt-ll:-d^"--Ys_:::-1-"T13iil_'il"l.-::1.,:*l:"1"1jouDa leceDoonarea uluror ecoufllor, ln cazul tn care tnl1'-"1:.:'--::-.:'::-T:1,-Tl'

'l'11,'il,lill"l!: 9ill11 arc;uirea unor Lni, de inrormatie intr, ecouri care provin

neceslra aparare specla zare. rn moo slmlrar. 0runcl cano dc la strucruri profunde si au fost indusc dc ce(re unUS tmvcrseaze o structur! cbislica nare in ficat, acestea ru rmpuh US anteiior, intr-o anumitd zontr a imaginii suntsunt atenuate, dar viteza US este redusa. ln consecinp, ilii"

'"*iii'' "iir,j,

"pioiiiina ae ra inteifele din

drafragma siruata profund fala de cbisr estc reprczenlar, ca orofunrime (iie.9.16.,.fiind localizate mai in profunzime, astfel incAt p€ profunzimc-a ."iire ."t. poate fi exploratA in modimaginea ecografictr apare o falsA deformare a diafragmei. neechivoc de crtre un fascicul de US este aicterminaH de

Dac, vileza este mai mictr decat media, reflectorul este FRp. pentru evitarea ac€stui arlefact. la mult€ aDara@. inafi$at pe imagine prea departe 0nai depane de transductor siuatia ln care se unnireste examinarea unor strucruridecet s€ afln el in mod real) datoritd faptului ctr timpul real siruate in profunzim€. FRp este redusd in mod automat,Decesar pentru propagarea US dus-lnlors este mai mare ducAnd insi qi la scnderea frecvenl€i imaginilor.

Plaman

rus

rora

alsd

Transductor

kArtefactele de atenuare

La nivelul imaginii ecografice, artefttctele de a|enuare

produc fie prea tulrne. fic prca multe ccoun

Prea puline ecouri

Umbra acusticn definetrc lipsa dc ccouri dc lastructurile situate profund fald de un rcflcctor putcmic'care determind reflexia totald a fasciculului de US.intrucet h profunzime nu sc lransmil US, nu cxrslaref lexie, dcci l ipscsc t i ecouri le ( f is917). Umbraacusdca (conul de umbre) este un artefact adcsea ulil indiagnosticul ecogralic.

tnuri

V > 1540 m/sec

V = 1540 m/sec

B S

v<1540m/sec

Fis. 9.15. Eroarea de vitczl Daci vitczd de propaguie I lJs cste:rc.propiats de I 540 m/sec, stNctufu din po7'tn' A esrc rc-

:i:zgn(ari corcct. la locul sJu Daca vitcz, de pfopuSre depa$c$e:10 m^ec, struclula din pozilia A cste reprez€ntatd ]n poziia C

Itrri viteza de plopagare cste mai micn dccat I 540 m^cc.:.rcrur! din pozitia A cstc rcpr€zcntalr pc imaginc in pozira B.

fi8. L16. Anbiguilarea looalizirii nr Profunzime. E"ul linerr

."i" '".,p,"pun"

pe'r" u"nucavd nrfcrioara Giseal! subfire) esle

reneralde ciilrc o srruclurd afllri la malc disrln6 de lransductornlelia srcAsi). inlrucat. dlloriti limpului marc neces.r"caldbiei. : 'uo. i . " . - .* ' " .o.

. l ,nsc . r to- \dulror duF cm R -nui:od pul\de US, el e$c rcPnzenlal mulr maiaprcaPe deltansductoriecil pozilia rcali ! structurii carc l-a gen$at Acesl artcfact est'

.l3rof!t ldpruluiol.ln gcieza nn.Sinii ecografice, se pome$e dc

. ipr€hisaci loateecour i lereepl ionateprcvnrdelaacclagi impulsincidcnL

I i& L r 7 Con de umbrl (sig€ara ncdsrl) $i umbm marsind ll(slgcat! albl). Conul de umbd provine dc la o strlcrur,hipefccog.nl, pe cend umbra marSinall are orighc la nilelul

Pcrcteluiunui organ

Umbri mrrginali esrc obscrvah in spatclc marginilolunor organe sau structuri fdF de care fasciculul dc US esterxngcnl Ld Jpanl id umbrei marginale conhbui" 1d nurnJiatcnuarea US $i refraclia acestora. dar si dofocalizarcalasciculului US la lrecerca printr-o i erh{i curbatn $rrcffaclogcna (fig.9.18). Acest arlclact nu poate fi evital. Elr(buie recun,aLut ca rrrre, I nJ rrnlorunl r nu i n

atribui semnifi calic palolog'ca.

Prea multe ecouri

Amplificarea acusticn dcfiDc$le crc$tcrca amplitudnliiecourilo. care provin de la structurilc aiezate profund laFde o zoni care reflcct! ecourile foarte pulin sau deloc (ex:

l ichid pur) ( f ig.9.19) Ampl i f icarea acust ic; este unartefact adeseori ulil, intrucel permitc identlficarca corecda structuribr lichidiene.

' i

46 . ., Ttutat d. rtb.:.noxrufte ctitnA

Ampliffcarea focaln definette cresterea artefactuaLi aamplitudinii ecourilor care provin de la structurile aflrte inzona 1bcal6 a lransductorului. Fenomenul estc datoratfaptului cI in zona de focalizare, intensitatea fascicululuide US este nai mare. Ecourile s€nerate de citre un fascicul

atg.9.l9. Anrplificarc acusrici posreriofd€ un chhr (lartulidcsigcad albe ! inegre).

Artefactele specifi ce tehnicii Doppler

Artefactele tehnicii Dopplet spectralFenomenul de ambiguitate a lnscrierti informatiei

Doppler denudt ii fenomenul de sliasing survine lnmomentul in care viteza fluxului sanguin este prea maretafe de posibilitilile de inscriere ale aparatului. Vitezamarc a fluxului induce o fr€cventi difcrcntiali mare asernnalului Doppler. Daca aceastA frecvenln diferentialed€pn9cStc linita Nyquist (FRP/2), s€ produce fenomenul deambiguitate. SemnaLul Doppler este inscris pe ambelelalud alc liniei tinpului, astfel incet nu mai esle posibilianaliza sensului de d€plasare 9i a vitezei fluxului sadglrin(fi9.9.20). Tehnjcile pentru eliminarca fenomenului deambiguitate constau in: cre$terea FR? (cu sacrificareaconcomitentll a adencirnii de explorarc), utilizarea unurtransductor cu ffecvcntl nominala mai mic6. modificareapozitiei liniei timpului (cu sacrificarea domeniului deviteze pen$u unul din sensuril€ de deplasare ale sangelui),examinarea fluxului sub un unghi mai inare, utilizareaunuitansductor DoDDlcr cu emisie continuA etc,

Fi& ,.-24 Fenomenul de lmbiguitate (aliasins). Fluxulcu vitez{foane mar! cstc rcpr€zentat atel doasupra cal ii dcd€subtul linieitinlpului, ftcend imposibil! aprcciclca virczei slu 0 sensului de

rcurgcrc a fluxului.

Imrglner in ogllndtr a lluxului definesrc inscrierea petraseul Doppler, in acelasi timp, a dou, curbe spectralesimetrice. pe cele doud pi4i ale lioiei timpului (fig.9.21).Aceaste duplicarc clectronic! e semnalului Doppler aparecand amplificar€r semnalulur rec€plionat €st€ prea mare saucand fasciculul incident r€alizeaz5 un unghi de aproape90' cu direclia de propagare a fluxului explorat. Pentrueliminarea aceslui artefact se reduce amplificareasemnalului rec€plionat 9i se aliniazi corect fasciculul deUS cu fluxul.

mai int€ns sunl. la rindul lor, mxi am

l.t& 9, t8, Umbri marginaln (sdgcata).

. j \ . ' )at . ;n dtaan. n, I t r ,q\ .n.sral i t

in

i

l iin

l .

: . e l / lNginc i r) osl indi a l lu\ ! lu i ScnnraLulDopplcrcstc- . - . . mullln utlt dctr\uptu ci'r ti dedcsL,brul Iiiici riinp!1ui,

:.- _ r: i r idorlcl p$pcndicrLLrre r lirsciu,luluide US pcdncqinj loruLui.

Im!gin€a in ogl indn nr lefacl al imagini lor- , - . i : i ionr lc - sc poalc val ida t i io cazul ul l rasonogrl l lc i, : . : : . ducand la i rrrcgir t |arer unor senrnr le Doppl€f i r l'- r,:,rnc iati de un rcflcctor spccular, in zonc undc. in

: :irnnrl, nu pol fi dctcclatc vasc. Dac[ iD vccinntatca.. - :.,lcclor spcculff cxist, mai multc scmnalc Dopplcr-.:-::iiloarc, clajatc, sc rnrlizedz! intotdcauna sclnnalul. : : : r . :L xpropiar de l rrnsduclor.

Scinl i lat i ! acust ic i porte ind!rce, la nivelul t r .Lseului- :?lcr. prczc la uDor scnrnalc lalsc, prca anrplc sau prc.r: -: : Lnlrnsc, dalontl intcrfcrcnlclor. camcicrislic ncnrr'u:- :rrcnul dc scint i l l l ic cslc crractcrul nlcator. I rcnonrcnuL

-, . . r . tct i i in ai nul tc cichr i curdiacc succcsiw.Zgonrolele €xtriNeci, provcnitc dc la nritcarer

: . : - : r tului , ni i$carcr ansclor intcst inulc. plAns, valvc sau, :.jrc rendinoase cardiace, dercglarea suu dercctareLr::j.ru.l(nului etc., pot induce rparilia unor scmnaje.rmple,: ;'r . Jrlzucazi imaginca spcctrulu i Dopp lef (fi9.9.22).

4nefactcle tehnicii Doppler colorl: .ursul exaninlrii ultrasonografice Doppler color pot

' 5\crvrte rtat a(eftcte crfacleristice ecografiei- r . r i r rLonalc. c i t i i r fcfactc spcci f icc lchnici i Doppler.

trnom€nul de ambiguitaie (4llzsirg) se l ducc, in: . , ; : . ,a jr Doppler colof, pr i r schimbarea culor i i i luxului .:-:::r. la aspectui de schinbare aparentn a difecliei de-- rcre J \ i .1gelJ i :n \ : . In cr l de.rr ia\r , r . r re.e-e!: : : :o culoarc in al ta sc producc pr in nuanlcle ccl€ mai::!jr,!e rle culorilor Gosu deschis - albaslru deschrs), care- i : . : - - \ ' rJ, rd l i .or b.rJ i dJ.uloI { l :B.a.2lr . l l cal: : : : . r rsrre real i a sensri lu i f luxului , t recerea drntr-o-, :::: in alta se realizeazd prin nuanlele cele mai inchise

ale culorilor (roir nrchis - negru - albasru nrchis),corespunzend mij locuLui brrei de culor i .

i ig, , ,22 Zgonue cx! i rscci , id accst cu indusc de f l insulptrcienlLrlri ($Lgat, crre f:rc inrposibil! inL$ptchLcr (Lr*uru1

l ls . r .2J. I .cronctrul dc xDbiSuir !Lc ( , r i ,ar , r ) id 1cl , i i .xD"t t lJr J. t . { . Tr-c(r J inr" LJl"r ' - . i .1- ! , r . .1t .v. .p, ,

i!dnlcle cclc nMi dcschisc (cxrrcnrililjLc scairil dc oulori).

Lipsa culorii se podLe r'nLarlDi r^n cazul in cxre unghiulde abord al vl|'\uluieslc dc 90".

Alte srtclhctc c.ne rpNr irr cursul crrm;larii Dopplelcolor sun( ambiguiralcd loc.liziirii in pfol-unzimc, umbrrrcusl ic i . lobi i h lcrr l i . fc t i rc l l . r , scini i la l ia, imaginca inogl indd, fa lsa alocarc r cLr lof l i , zgonrolele v iscerale erc.

Surse de eroare in ecografie

Cnurele de eronre in ecogfalie sunt multiple. Erori potfi indusc dc citfc caraclc sticilc intrinscci ale aparatului.dL dc Li l re panrcLrlJnLa,. le f i / . .e ale t S,eror. rrJrn.re ) l

S. hatat de ubasanoprafie clini.d

,nefrcte). O serie de factori individuali ai pacientului potingreuna sau face imposibili examinarea ecograficd. Nu inultimul rand, medicul care realizeazi examinarea poatereprezenta o sursi de diagnostic eronat.

Erori datorute aparaturii

Varirtiile curentului de rlimentare pot perturba bunalirnclionarc a delicatului ansamblu pc care il r€prezintntransductoruL $i consola. DacA aparatul nu are incorpomt unstabilizator de rensiune, este utild montarea unui

$ocurile electrlcc - intreruDerea brusce a curcnLururelectric, cu apamtul sub tensiune, unmtd de reaparilia rapidAa curcntului - po1 deteriora ireversibil unele componenteelectronice din consoLi. Pentru a preveni Fcurile elecrrice esloextem de utild monlarea unui int€rupator cu decuplareautomata pe releaua dc alimentare electricil a aparatului,

Reglarea incor€ct! a compensirii rtenuirii infuncfie de timp - comandd a apamtului aflatd integral subcontrolul opeGtorului - poate modilica in mod semnificativcalitatea imaginii sli$ato.

Rcglarer incorccti ! contrsstului tl luminozlttrtii p€monitorul TV poate d€termina alterarea caLitilii imsginiicarc csl€ afiSatd, Reglarea €orecti a monitorului presupuneoblincr€a unui ftndal ncgru uniform. Linrarura imaginii tiinformaliile tehnice sd fie albe, dar fiir, a avea strdlucircexcesivi sau dublu contur,

Rezolutia mic! a transductorului, precurD fi vicii deconstructie ale accstuia, pot determina obtin€rea unorimaginisuboplimale.

Der€glarea unor componente €leclronlce nlelparatului poate detcrmina scid€rea, performanlelor tebriceii, in timp, defcctrrca complet! a acestuis. Din scest punct devedere cstc important; asigurarca unui s€rvice permanenipcntru aparat 9i in pcrioada postgaranlie, prefembii efectualde citre pe-rsonalul sp€cializat al firmci producitosre aaparatului. Intrelinerea tehnici "pr€ventivd" a aparatuluicostd mult mai pulin dcc6r inlocuirea Ltnor pie5e sauachizilionarea unui aparat nou ln locul celui defect,

Erori dqlorute leziunii examinateLeziunile care au dimensiuni foarte mici (diametrul sub

I cm) Si sunt situat€ profund in organism reprezinta o surside eroarc diagnosdce, fiird adcsea omise. Por fi omise tileziunile care, prin localizarca lor, sunt mascate de cdtrestructun gazorse sau osoase. Alleori, lipsa de diferenF aimpedanlci acustice intre o leziune !i parenchinul in careaceasla se dezvoltd facc ca leziunea str nu poati fijdcntificati, intrucel nu cxisra inlerfele care si o delimiteze.

Condi1ii care impiedicd sau fac dijirildexaaminarea ecogrufrcd

Existd o serie de situajii in'care examinarea ecografici€st€ ingreunata de interpun€rea intre transducior $iorganul lint6 a unor structuri care impiedice transmitereaUS. Aerul intestinal sau pulmonar, precum ti osul,reprezinta exemple clasice de structuri care nu permitexplorarea oryanelor aflatc in spatele lor. Pacienliiemfizematofi sau cu meteorjsm pronunlal sunt intotdeaunagreu de explorat ecografic. Un efec! similar aerului sauosului il r€alizeaza pasta baritata, pansamentcle 9i ghipsul.Cicatricele deformante sau fibrozanle produc atenLrareacustica li _ ingreun€azi examinarea organelor dinprofunzime. In ev€rlraliilc masivc, abordarea organelorabdominale estc mult ingreunati de c6tre dislocarcaanselor jntcstinale. Prezenla unor fragmente metaliceinduce atenuare li reverberalie, impiedicend explorarea inprofunzime. Obezitatea severd ii deformarile scheleticemari reprezintd alte situalii in care examinarea ecograficeeste gleu de realiza!. Preglthea insuficieng ii lipsa dccooperarc a pacientului lngreuneaz! intotdeauna cxplorarcaorganelor abdominale,

E rc rt datu r o,t e e x ami nat o rul uiMedicul examinator este integral raspunzdtor pentru

diagnosticul ecografic pe care il formuloaztr, Ca atare,re,pundcrea privind eliminarea facrorilor de eroare ticor€cta interpretare a imaginii revine ln lntregimemedicului examinato!. in afad de sursele tehnice deeroarc, artefacte! de conditii legate de pacient ti de mediilede transmisie ale US, existd o grupA mare de faclori deeroare carc sunr direct dependenli de examinaro.

Graba, lucrul sub presiunea lifipului. exaninaraasupe{tcialA, d\r. la omiteres unor detalii semnificative $ichiar Ia diagnosdce eronatc (false sau incomplete),indiferent de experienJa €xaminatorului. Diagnosticefalse pot fi formulate ln caz de hecunoattere a unaraspecte fundanentale de tehnicd eco9rafrce (pozlliabolnavulului, aleger€a transductorului, plan de sectiune,artefacte etc.),

Necunorgterer unor repere anatomlce saunetecunoallerea tor, precum f, nefecunoaitefea unorctspecre ecogrcfice pdrdrSid, caractelistice sunt carenl€care lin de pfegitirca examinalorului $i duc lacompromit€r€a calitdlii explorArii ecografi ce.

Exrminar€a lncomplettr a pacientului Ge examineazadoar organul vizat ln diagnoslicul de trimitere) saueraminarca in condilii improprii de pregAi/e a bolna\ul\ti)determina rezultate eronale,

\,-:..te ti ltrs. de.raarc i" dia snosttcul trrcta\otralic

ficar9i

mitnlr

sul,

rlor

LtceLin

\ecunoa erea sau n€corelar€a imaginilor €cograficecu rabloul clinic al pacientului induce adesea unj:gnost ic inconplet. Este ul i l a nu ui ta niciodaG ca: i- j rai i rLl erre. inairre de rodte. med;c. idr nL:: :grosl ic ian de inagini .

Formulrre! incompleti sau incoerenti a rezultatului.:..g:aric iace ca datele coninute in acesta s6 nu poate fii::rirre de cnre alti medici in beneficiul pacientului. Din::.n punct de vedere, este util ca diagnosticul fonnulat sa:-' :rgumentar ii prin nnagiii fotografice, ori de cate ori::.( lucru esle posibil.

Bibliografie selectivi

I. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA P.,DUDEA S.: aa:€/c e(osnfei .lihi.. Ed Medicala,BuclLrelii 1994.

2. COSCROVD DO,r Ulrnsound Aneltr rs Iir Goldberg BB.Pettersson H. Urroiora8rorlrr. The r"icer Yerr Book 1996.The Nicer lnsrirute/his Medicrl Medi.. Oslo 1996i 3l 54.

3 KRIMKAU !'W,r Dlas,ostic Uttratotn.l. Ptin.irlet undlrrtrrrrurrr. 4'r' ed. W.B. SuLlndem Co.. Philadclphi! 199:1.

4. MIDDLETON lYD.: Ultrasound Anifacts. In: Siegcl MJ.Pedk ic Sonogruphy. 2nd ed. Raven Pres, Ncw Yark1995i l3 - 28.

ica

ru

deilede

$i, .

lA

A