INFECIILE N SARCIN

Curs nr. 8INFECIILE N SARCIN

Infeciile materno-fetale (IMF) sunt frecvente si pot crea dificulti de diagnostic i tratament. n funcie de agentul etiologic pot fi: infeciibacteriene, cu protozoaresauvirale.n funcie de momenul contaminrii, IMF pot determina avort spontan, oprirea n evoluie a sarcinii, natere prematur, infecie fetal, malformaii fetale, restricie de cretere intrauterin, boli neonatale manifeste clinic la natere sau inaparente clinic la natere, dar cu sechele neurosenzoriale tardive. Femeia gravida este mai receptiv la infecii dect femeia negravid datorit diminurii capacitii funcionale a limfocitelor T, determinat de hormonii corionici. Febra n timpul sarcinii trebuie privit cu mult atenie datorit riscurilor vitale pe care le poate avea asupra fatului, precum si datorit fetopatiilor pe care le pot induce unele boli infecioase nsoite de febr. O stare febril instalat cu cteva zile naintea naterii este ntotdeauna un factor de risc septic pentru nou-nscut.

PATOGENIA INFECTRII FTULUI DE LA MAM Infeciile ftului i nou-nscutului pot fi severe. Cile prin care agenii infecioi ajung de la mam la ft pot fi: infecie amniotic ascendent, infecie feto-placentar ascendent, infecie feto-placentar hematogen (cea mai frecvent), dup manevre in utero efectuate n scop diagnostic sau terapeutic (foarte rar).SINDROMUL TORCH1.Toxoplasmoza este o antropozoonoz, produs de un protozoar Toxoplasma Gondii TG (parazit ubicuitar), care produce n general o form de boal benign, cu excepia pacienilor imuno-deprimai si a femeilor gravide. Toxoplasma Gondii are dezvoltare intracelular i are drept gazd definitiv pisica, la care are loc multiplicarea sexuat a parazitului. Omul intervine in ciclul Toxoplasmei Gondii, drept gazd intermediar, producndu-se astfel multiplicarea asexuat.Incidena primo-infeciei cu Toxoplasma Gondii la gravid sau la femeile tinere aflate la vrsta procreerii este de 2-5/1000 gravide. Gravidele seronegative TG, aproximativ 30%, impun o supraveghere serologic lunar pentru a surprinde o eventual primo-infecie in sarcin.In cazul primo-infeciei TG n sarcin, riscul de infectare a ftului este apreciat la 30%. Dintre feii infectai 1/3 vor face infecii clinic manifeste, iar 2/3 vor avea forme subclinice. Riscul de infectare a ftului variaz n funcie de vrsta sarcinii la care se produce primo-infecia TG, cel mai mare fiind n trimestrul III. Severitatea infeciei este ns mai mare atunci cmd primo-infecia are loc in primul trimestru.Tablou clinic toxoplasmoza se manifest doar la 20% din gravide, caprin poliadenopatie predominent cervical persistent, stare febril moderat 38*, nsoit de astenie fizic, faringit, enantem bucal, erupie tegumentar maculo-papuloas, splenomegalie, sindrom mononucleozic hematologic (leucocitoz cu limfomonocitoz).Formele severe de toxoplasmoz sunt extrem de rare, dar deseori mortale, mbrcnd aspectul unei afectri pluriviscerale.Afectarea fetal i neonatal clasic se manifest prin triada calcificri intracerebrale, corioretinit i hidrocefalie (1/3 din copiii afectai). 2/3 din infecii sunt nemanifeste clinic la natere i sunt diagnosticate tardiv, n primii ani de via prin corioretinit i retard psihomotor. Toxoplasmoza congenital se poate solda cu avort, natere prematur, moarte fetal in utero sau deces neonatal.Diagnosticul serologic se recomand a fi efectuat preconcepional pentru a determina prezena sau absena anticorpilor specifici la gravid. Totui la majoritatea cazurilor serodiagnosticul este efectuat n cursul sarcinii. IgM apare n a doua sptmn postinfecie , ajunge la un maxim in 2-3 sptmni, apoi din luna a doua scade si dispare complet la 6-12 luni. IgG persist toat viaa i strbate bariera placentar. La femeia gravida care a prezentat n primele luni de sarcin IgG i IgM pozitive, se recomand efectuarea testului de aviditate, care exclude infecia produs n ultimele 2-4 luni. Astfel ntruct infecia infecia acut s-a produs nainte de concepie, ftul nu prezint niciun risc. Tratament. n cazul confirmrii confirmrii toxoplasmozei la gravid se discut posibilitatea ntreruperii sarcinii, n cazul primoinfeciei. Dac totui gravida dorete sarcina se recomand spiramicina 3g/zi n doua doze sau 50mg/kg/zi pn la natere.Profilaxie.Primar evitarea consumului de carne insuficient preparat termic, splarea riguroasa legumelor i fructelor, evitarea contactului cu o pisic nou n timpul sarcinii. Profilaxia secundara - n cazul gravidelor seronegative n primul trimestru se recomand determinarea anticorpilor anti Toxoplasma la 22 sptmni i n trimestrul III de sarcin, avnd n vedere c IgM persist cel puin 4 luni n sngele matern. 2.Infecia rubeolic. Rubeola este o boal eruptiv, contagioas, viral, specific omului, care n marea majoritate a cazurilor are o evoluie benign, dar poate avea un impact sever la femeia gravida, cu efect teratogen asupra ftului.Etiologie - virusul rubeolic, care este un virus ARN din familia Togaviridae.Rezervorul de virus este exclusiv uman, sursa de infecie fiind reprezentat de bolnavul de rubeol, (contagios prin secretiile nazo-faringiene cu o sptmn naintea erupiei i o sptmn dup erupie) i nou-nscutul cu rubeol congenital (contagios timp de 6-12 luni).Calea de transmitereeste aerogen (rubeola dobndit, transmitere orizontal) si transplacentar (transmitere vertical).Consecinele infeciei rubeolice la gravid pot fi: avort spontan, oprirea n evoluie a sarcinii, natere prematur, rubeol congenital care determin sindrom malformativ sau rubeol congenital evolutiv. Riscul de malformaii fetale variaz n funcie de vrsta gestaional la care a aprut infecia la mam. n cazul infectrii tardive a mamei, riscul de malformaii este mic, dar persist riscul de infectare cronic a ftului i de rubeol congenital evolutiv.Sindromul malformativ Gregg cuprinde leziuni auditive, oculare si cardiace. Rubeola congenital evolutiv determin leziuni pluriviscerale evolutive, care pot regresa sau pot evolua cu sechele definitive. Nou nscutul prezint cel mai frecvent restricie de cretere intrauterin i este contagios aproximativ 6 luni dup natere. 1/3 dintre aceti copii mor nainte de vrsta de 1 an.Diagnostic - de laborator hemoleucograma leuco/neutropenie, limfocitoz. Diagnosticul serologic trebuie efectuat n caz de erupie rubeoliform, gravid care a intrat n contact cu un contact de rubeol, diagnosticul unor forme atipice sau a unor complicaii de rubeol.Dac s-a confirmat rubeola n cursul sarcinii, gravida trebuie informat asupra riscurilor asupra ftului i a posibilitii de ntrerupere a sarcinii n funcie de vrsta sarcinii. Diagnosticul precoce al infeciei fetale se stabilete prin identificarea IgM Rubella din sngele arterial fetal, obinut prin cordocentez sub ghidaj ecografic.Profilaxie singura metoda de lupt mpotriva rubeolei congenitale. Dintre infeciile cu risc teratogen, rubeola este singura care beneficiaz de o profilaxie eficace, graie vaccinului antirubeolic. Protecia individual presupune vaccinarea tuturor femeilor la nceputul perioadei de procreere, cu condiia administrrii vaccinului n absena sarcinii, i a obinerii unei sarcini dup 3 luni.Imunoglobulinele specifice, administrate dup contactul infectant, au un rezultat incert n prevenia rubeolei congenitale.Protocol. Gravidele trebuie obligatoriu testate serologic pentru rubeol cu ocazia primului control prenatal. n cazul unei gravide seronegative, se recomand supravegherea atent a gravidei n primul trimestru de sarcin i repetarea periodic a serologiei pentru a surprinde o eventual seroconversie.n cazul n care o gravid seronegativ a intrat n contact cu un subiect cu infecie acut sau atunci cnd apare o infecie rubeoliform, se efectueaz dozarea anticorpilor hemaglutino-inhibani (HAI) si IgM n dinamic, la 2 sptmni. Creterea de 4 ori a titrului de anticorpi HAI sau prezenta IgM antirubeolice, semnific infecie acut rubeolic a mamei i risc major de infectare a ftului.3.Infecia cu citomegalovirus (CMV).Este ubicuitar, afectnd 50-85% din populaia adult indiferent de statusul socio-economic i locaia geografic.Este cea mai frecventinfeciematerno-fetal, afectnd 0,2-2% din nou-nscui. Etiologie - CMV este un virus din familia Herperviridae. Asemntor altor virusuri herpetice, CMV produce o infecie latent, care are urmtorul ciclu biologic:a. Primoinfecia CMV arelocncopilrie, fiindnmajoritateacazurilorinaparent clinic.b. CMV persisttoatviaan stare latent.c. nanumitecondiii pot apreaepisoade de reactivare, ncursulcroravirusulesteexcretatprin saliva, urin, secreiicervicale. Reactivrile CMV suntasimptomatice, dar se pot nsoi de viremiisecundare, diseminarehematogenitransplacentar. Rezervorul de virusesteexclusivuman, iartransmiterea CMV impune un contact interumanstrns. Celmaifrecventinfecia se produce n prima copilrie, intrauterin, intrapartumsau postpartum prinlactaie. Frecvenaprimoinfeciei CMV afecteaz 4% din gravide.Infeciapoate fi completasimptomaticsau se manifestcomunprinunul din simptomele:febr, fatigabilitate, pneumonie uoar, faringit sau sau sindrom de hepatocitoliz uoar. Simptomele pot aprea intr-un interval de 9-60 zile de la primo-infecie.Gravidele cu primo-infecie CMV au un risc de 40% de transmitere la ft. Riscul major pare a fi pentru gravidele care au fcut infecia n ultimele 6 luni nainte de concepie, morbiditatea fetal fiind deosebit de sever. Dei transmiterea transplacentar nu este universal, n prima jumtate a sarcinii ftul este cel mai adesea infectat. Infecia fetal CMV mbrac mai multe forme. Doar 5-6% dintre nou-nscuii infectai prezint manifestri de tipul sindromului infeciei generalizate, hipotrofie fetal, microcefalie, retard mintal i motor, hepatomegalie sau chiar deces neonatal. Nou-nscuii oligosimptomatici vor dezvolta n primii ani de via hipoacuzie/surditate, defecte de vedere, retard mintal.Diagnostic. Manifestrile clinice ale primoinfeciei CMV la gravid sunt rar surprinse i pot mbrca mai multe tablouri: sindrom febril prelungit (38-40*, n platou, care persist 15 zile), sindrom mononucleozic non-Epstein Barr, hepatit subclinic.Diagnosticul paraclinic la gravid este serologic i se bazeaz pe evidenierea anticorpilor anti-CMV de tip IgM i IgG. Diagnosticul de laborator al al infeciei CMV la ft, se stabilete serologic (bazat pe evidenierea IgM antiCMV n sangele fetal, dup sptmna 22 de sarcin) sau virusologic prin evidenierea virusului n lichidul amniotic, pe culturi celulare metoda de elecie.Tratament n prezent nu exist un tratament specific sau vaccin pentru infecia CMV la femeile sntoase sau gravide. 4.Herpesul genital. Exist dou tipuri antigenice de virus herpes simplex (VHS), tip 1 i 2, foarte asemntoare morfologic i antigenic. VHS-1 determin n majoritatea cazurilor infecii orale i n 15% din cazuri- leziuni cutaneo-mucoase genitale. VHS-2 afecteaz predominant zona genital, dar poate determina i leziuni extragenitale. Cile de transmiterea infeciei de la mam la ft/nou-nscut sunt: 1. Cale de transmitere intrapartum, n 90% din cazuri datorit pasajului ftului prin filiera genital a mamei, determinnd herpesul neonatal.2. Prepartum (transplacentar), n 5% din cazuri infecie in utero3. Postnatal, n 5% din cazuri, prin contactul apropiat cu mama purttoare de leziuni herpetice active sau excretoare asimptomatice de HSV. Virusul este cantonat de obicei sub form latent n neuronii ganglionari sacrai i trigeminali. Tabloul clinic la gravid infecia genital herpetic poate mbrca patru forme clinice herpes genital primar, non-primar, recurenti asimptomatic. Cele mai frecvente manifestri sunt de tipul vulvo-vaginitei herpetice, iniial cu mici vezicule, care conflueaz n leziuni buloase sau ulcerative ntinse pn la nivelul perineului i anului interfesier, foarte dureroase. Herpesul neo-natal. Cea mai frecvent form clinic const n afectarea pielii, ochilor i gurii. Se mai pot constata forme clinice cu afectarea SNC sau herpes diseminat neonatal, ce mbrac tabloul unei septicemii neonatale cu afectri multiviscerale. Diagnosticul paraclinic poate fi virusologic, serologic i citologic. Tratament i conduit. n cazul primo-infeciei simptomatice n prepartum sau n ultimul trimestru de sarcin, se recomand tratamentul mamei cu acyclovir i.v. i extragerea ftului prin operaie cezarian, naintea ruperii membranelor sau n maxim 4-6 ore de la ruperea membranelor. Riscul maxim de transmitere la ft este n cursul primo-infeciei materne n prepartum. Primo-infecia herpetic matern este clinic zgomotoas, uor de diagnosticat, fapt care permite aplicarea msurilor profilactice eficiente extragerea ftului prin cezarian pentru a evita contactul cu filiera genital a mamei. Riscul minim de transmitere la ft este atunci cnd gravida nu are antecedente de herpes genital i nici leziuni genitale n prepartum. Aceasta este eventualitatea clinic cea mai frecvent ntlnit i de aici se recruteaz 2/3 din cazurile de herpes neonatal. Se apreciaz ca 0,1-1% din gravide sunt excretoare asimptomatice de HSV. Stresul reprezentat de sarcin favorizeaz reactivarea HSV i apariia de recurene simptomatice sau asimptomatice n prepartum. Cnd gravida are o recuren simptomatic n prepartum, riscul de contaminare a ftului n timpul naterii este de 2-5% i se recomand naterea prin operaie cezarian. Cnd gravida sau partenerul ei au antecedente de herpes genital, fr leziuni genitale n timpul sarcinii, se impune efectuarea n prepartum a unui examen atent al vulvei, vaginului i colului, n scopul depistrii unor leziuni sugestive pentru herpes. n prezena acestora se recomand culturi sau PCR pentru HSV. Dac acestea sunt pozitive, se recomand naterea prin cezarian.

INFECIA CU LISTERIA MONOCYTOGENES (LM)Etiologie- LM este un bacil gram pozitiv, mobil, nesporulat, microaerofil, ubicuitar, care ptrunde n organism pe cale digestiv, traverseaz intestinul la nivelul plcilor Payer i ajunge n ganglionii limfatici i n circulaia sangvin. Principalul organ int este ficatul, unde LM se multiplic n interiorul hepatocitelor. Liza hepatocitelor duce la eliberarea bacteriilor intrecelulare i la o bacteriemie prelungit, n cursul creia pot fi infectate placenta i sistemul nervos central. LM este puin patogen pentru adultul sntos, dar ea produce infecii severe n caz de imunodepresie fiziologic (nou-nscut, gravid) sau patologic (hemopatii maligne, transplante de organe). Rezervorul natural al LM este reprezentat de mediul exterior (sol , ap, plante, silozuri), de unde omul se poate infecta pe cale digestiv. Boala este ubicuitar, apare mai ales sub form de cazuri sporadice n urma ingestiei unui aliment contaminat (lactate, preparate de carne, fructe, pete).Listerioza materno-fetal poate afecta cuplul mam-ft pe toat perioada sarcinii, putnd provoca avort, natere prematur, moarte in-utero sau infecie neonatal sever i deces neonatal.Contaminarea ftului de la mam se poate face:1. Antenatal pe cale sangvin transplacentar sau pe cale ascendent transmembranar. n placent apar abcese cu LM, de la care se poate infecta lichidul amniotic. Este cea mai frecvent cale de infectare a ftului, n cursul unei bacteriemii materne care poate fi exprimat clinic prin febr, frisoane, curbatur. 2. Intranatal prin contactul direct al nou-nscutului cu filiera genital infectat a mamei. 3. Postnatal, infecie iatrogen, cnd nou-nscutul este infectat dup a 4-a zi de via, prin contactul cu materiale contaminate. Forme clinice la gravid. Listerioza la femeia gravid este greu de diagnosticat deoarece ea mbrac n majoritatea cazurilor forme clinice neltoare: tulburri digestive nespecifice, stare febril izolat i pasager cu aspect pseudogripal. Orice episod febril fr cauz evident, survenit n sarcin, trebuie suspectat de listerioz i investigat prin efectuarea de hemoculturi repetate. Listerioza matern netratat are consecine grave asupra ftului, n funcie de vrsta gestaional la care survine infecia: avort precoce atunci cnd infecia este dobndit n trimestrele I i II, hipotrofie fetal i natere prematur atunci cnd infecia survine tardiv, infecie neonatal sever atunci cnd survine n prepartum. Forme clinice la nou-nscut: 2 forme clinice distincte forma precoce, numit i granulomatoz septic infantil i forma tardiv sau meningee. Diagnosticul de laborator este bacteriologic i serologic. Dg de laborator asigur certitudinea n diagnosticul listeriozei i se bazeaz pe izolarea i idntificarea LM din diferite produse patologice (hemocultur, lichid cefalorahidian, placent n cazul sindromului febril aprut intrapartum). Tratamentul se efectueaz cu aminopeniciline asociat cu aminoglicozide (ampicilina 6-12g/zi + gentamicina 2mg/Kgc/zi), 15 zile, pentru a obine un efect bactericid necesar n formele severe de listerioz. LM prezint o rezisten natural la toate cefalosporinele. Profilaxie avnd n vedere gravitatea listeriozei neonatale, profilaxia infeciei neonatale este esenial. Se bazeaz pe respectarea de ctre gravid a unor reguli de igien alimentar care s previn infectarea cu LM n cursul sarcinii, efectuarea sistematic de hemoculturi pentru fiecare episod febril aprut n cursul sarcinii, diagnosticarea i tratarea precoce a fiecrui episod bacteriemic pseudogripal al gravidei, cu ampicilin 6-12g/zi I.V.

INFECIILE URINARE N SARCINTulburrile tractului urinar sunt relativ frecvent ntlnite n sarcin. Unele dintre acestea preced sarcina, n alte cazuri, modificrile induse de sarcin pot conduce la apariia sau agravarea unor afeciuni, cum ar fi riscul crescut de pielonefrit.Modificrile aparatului urinar n sarcina normal. Ca urmare a modificrilor tubulare renale din sarcin este sczut reabsorbia tubular a glucozei, ceea ce conduce la glicozurie pentru aproximativ 70% dintre femeile gravide. Dilatarea tractului urinar reprezint o alt modificare obinuit n sarcin. Sistemul pielocaliceal renal i ureterele se dilat progresiv preponderent pe partea dreapt. Dilataia pielocaliceal poate persista n perioada imediat postpartum. Dilatarea fiziologic a ureterelor ncepe de la 6 sptmni gestaionale i atinge maximul la 22-24 de sptmni. La nivelul vezicii urinare modificrile includ un trigon vezical mai larg, congestie vascular crescut, i presiune crescut. Uretra este cu 20% mai lung i prezint o presiune crescut de nchidere. Toate acese modificri mecanice contribuie la staza urinar i la creterea refluxului vezico-uretral. Modificrile la nivelul tractului urinar pot fi responsabile pentru cretrea riscului de infecii urinare n sarcin. Efectele mecanice determinate de creterea uterului i relaxarea musculaturii netede ca urmare a modificrii mediului hormonal induc urostaz, golirea incomplet a vezicii i reflux. n plus, glicozuria favorizeaz creterea bacterian n timp ce valorile urinare crescute de progesteron i estrogen diminueaz funciile de barier la adeziunea bacterian ale uroteliului.Infeciile tractului urinar inferiorColonizarea introitului vaginal i a regiunii periuretrale de ctre Enterobacteriaceae i bacterii Gram- pozitive de la nivelul tractului gastro-intestinal reprezint primul pas n contaminarea tractului urinar inferior la femei. Bacteriile ascend n vezica urinar prin intermediul uretrei scurte caracteristic femeilor, incidena bacteriuriei asimptomatice fiind de 2-7%, similar celei de la femeile negravide. Bacteriuria asimptomatic este definit drept creterea a 105 sau a mai multor uniti formatoare de colonii (UFC) pe ml de urin a unui singur patogen urinar din jetul mijlociu al primei urini la o femeie fr acuze urinare. n cazul n care urina este obinut prin cateterizare sau nu este prima urin chiar i niveluri de 102 pot reprezenta bacteriurie semnificativ. Modificrile la nivelul tractului urinar din cursul sarcinii determin creterea tendinei de progresiune ctre o infecie a tractului urinar inferior (cistit) care ulterior pot ascensiona pentru a cauza pielonefrit. Odat cu instalarea infeciei pacienta devine simptomatic i examinarea urinii indic piurie, proteinurie i hematuie n aproximativ 50% din cazuri. Cistitele acute afecteaz 1-2% din sarcini.Simpomele sugestive pentru infecii ale tractului urinar sunt disuria, frecvena micional crescut, nicturia, dificulti de golire, incontinen de urgen, durere suprapubic i urin tulbure cu miros neplcut. Totui, aceste simptome sunt prezente n mod frecvent la gravide sntoase, iar diagnosticul trebuie confirmat prin microscopie i urocultur. Motivul screeningului pentru bacteriurie n sarcin este faptul c n absena tratatamentului 25-30% dintre pacientele cu bacteriurie asimptomatic vor dezvolta pielonefrit. Pacientele cu risc crescut de pielonefrit sau afectare renal (infecii urinare anterioare, diabet zaharat, hemoglobinopatii,nefropatii, deficite imune, disfuncii neurologice, calcului, anomalii anatomice ale sistemului urinar) vor fi supuse screeningului pentru bacteriurie asimptomatic la 4-6 sptmni. Unele studii au asociat bacteriuria asimptomatic cu un risc crescut de natere prematur i de greutate sczut la natere. S-a demonstrat c tratamentul bacteriuriei asimptomatice scade incidena naterilor premature i a greuti mici la natere. Cei mai comuni patogeni urinari sunt bacteriile Gram negative precum Escherichia coli (80% din cazuri), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter i specii de Pseudomonas. Ali patogeni urinari pot fi bacterii Gram pozitive precum Staphylococcus Saprophyticus (cea mai comun G+), Staphylococcus epidermidis, enterococi i streptococi de grup B. Pentru tratamentul bacteriuriei asimptomatice sau a unui prim episod de cistit se recomand Nitrofurantoin 100mg de dou ori pe zi timp de 7 zile. Este necesar o urocultur de control la 2 sptmni. ntruct la 33% dintre pacientele cu cistit infecia este recurent se recomand o cur de 10 zile cu un antibiotic de linia a II-a ales pe baza uroculturii cu antibiogram. Reinfeciile indic necesitatea instituirii unui tratament antibiotic supresiv cu doz mic zilnic care nu va fi iniiat pn se obine o urocultur negativ. Profilaxia pe termen lung include 100mg Nitrafurantoin sau 250 mg Cefalexin pe zi administrate oral seara. Quinolonele vor fi evitate n sarcin ca urmare a riscului de artropatii la copii cu expunere intrauterin. Pielonefrita acutInfecia renal este cea mai frecvent complicaie medical grav a sarcinii. Pielonefrita este cauza pricipal de oc septic din cursul sarcinii. Pielonefrita acut implic partea superioar a tractului urinar. Peste 80% dintre paciente se prezint cu durere lombar, febr, frisoane i sensibilitate la niveul unghiului costo-vertebral. Alte simprome pot fi mialgiile, cefalee, confuzie. Jumtate din cazuri au asociate simptome de iritaie a tractului urinar inferior (disurie, urgen micional, poliurie) la grea, vrsturi i anorexie. La examenul obiectiv se constat sensibilitate costovertebral unilateral sau bilateral. Rinichiul drept este afectat cel mai frecvent din cauza modificrilor obstructive de mai mare amploare pe partea dreapt ca urmare a dextrorotaiei uterului i a vaselor ovariene drepte. Cele mai multe cazuri antepartum survin n ultimele dou trimestre de sarcin, probabil ca urmare a modificrilor obstructive. Lipsa instituirii prompte a tratamentului are consecine grave pentru mam i ft. Pacientele suspecte de pielonefrit acut necesit spitalizare. Testele de laborator vor include hemogram complet, dozarea creatininei serice, a ureei, dozarea electroliilor, a lactat dehidrogenazei, sumar de urin i urocultur. Hemocultura este indicat la pacientele cu febr mare (mai mult de39,4 C), tahicardie sau hipotensiune. In prezena dispeei sau tahipneei se recomand radiografie pulmonar. Ca parte a tratamentului hidratarea intravenoas pentru restabilirea diurezei este esenial. Pn la obinerea antibiogramei antibioterapia se instituie empiric, cu cefalosorine generaia II, III sau un antibiotic de spectru larg. n cazul administrrii de medicamente nefrotoxice va fi monitorizat nivelul creatininei serice.HEPATITELE ACUTE VIRALEHepatita cu VHBHepatita viral de tip B reprezint o problem global de sntate cu 2 miliarde de persoane infectate, 350 de milioane de bolnavi cronici i 600 000 de decese anual. n unele zone din Asia 8-10% din populaia adult este infectat cronic cu VHB iar cancerul hepatic afecteaz, drept consecin, un procent important dintre femei. Susceptibilitatea unei persoane infectate cu VHB de a dezvolta hepatita cronic este dependent de vrsta infectrii. Astfel, la copiii infectai n perioada neontal, n absena terapiei profilactice, procentul de cronicizare este de 70-90%. Etiologie - Hepatita B este cauzat de un hepadnavirus, fiind diferit de celelalte hepatite prin perioada lung de incubaie 1-6 luni, prin prezena simptomelor extrahepatice la 20% dintre pacieni (artralgii, mialgii, erupii cutanate determinate de complexele antigen-anticorp) i prin detecarea de markeri serici specifici. Tablou clinic - Infecia acut cu HVB produce, de obicei, simptomatologie puin marcat, numai 30% dintre paciente prezentnd icter, grea, vrsturi i disconfort abdominal n etajul superior. De obicei, simptomatologia se remite dup cteva sptmni. Aproximativ 1% dintre gravidele cu infecie acut cu VHB pot dezvolta insuficien hepatic fulminant. Nu au fost observate efecte teratogene ale infeciei materne cu VHB n pofida evidenierii infectrii virale a placentei. Rata transmiterii verticale n cursul infeciei materne acute cu VHB depinde de vrsta de gestatie. n cazul n care infecia matern survine n cursul primului trimestru pn la 10% dintre nou-nscui vor fi infectai; 80-90% dintre nou-nscui vor fi pozitivi pentru AgHBs dac infecia matern survine n cursul celui de-al treilea trimestru. Sarcina nu exacerbeaz evoluia infeciei cronice cu VHB i nu influeneaz viremia. Riscul de infecie intrauterin cu VHB e determinat de mai muli factori printre care nivelul de ADN viral, vrsta gestaional, integritatea placentar i eventuala susceptibilitate genetic a ftului. Dintre terapiile disponibile sunt menionate imunoglobulina specific, vaccinarea i tratamenul cu lamivudin care poate obine supresia replicrii virale.Oportunitatea de a furniza o protecie aproape complet mpotriva infeciei perinatale cu VHB conduce la necesitatea depistrii purttoarelor de VHB n vederea administrrii n timp util a profilaxiei neonatale combinate. Schema de profilaxie a infeciei cu VHB la nou-nascui include administrarea de imunoglobuline specifice anti HBs n primele 12 ore dup natere i administrarea concomitent a primei doze de vaccin urmat de nc 2 rapeluri vaccinale. Nu s-a demonstrat o corelare ntre calea de natere i riscul transmiterii perinatale a HVB.Hepatita cu VHCEtiologie - Virusul hepatitei C face parte din familia Flaviviridelor i este un virus ARN unicatenar. Modul de transmitere este similar celui al hepatitei B, cu o pondere mai mic n ceea ce privete transmiterea sexual ntruct aceast cale este mai puin eficient. A fost observat, ns, creterea de 5 ori a ratei de transmitere a infeciei n cazul asocierii HVC cu HIV. Infecia acut cu VHC survine dup o perioad de incubaie de 30-60 de zile. Au fost identificate 6 genotipuri virale i 50 subtipuri.Tablou clinic cele mai multe cazuri sunt asimptomatice. Infecia cu VHC poate determina fatigabilitate, durere abdominal, anorexie sau icter. Cazurile de hepati fulminant sau de insuficien hepatic sunt foarte rare. Afectarea hepatic cronic survine la 75-85% dintre pacieni.Prevalena infeciei cu VHC este de 0,3 2%. Screeningul prenatal de rutin nu este recomandat prin prisma lipsei unui tratatment sigur dovedit, ns este important pentru identificarea gravidelor seropozitive VHC, n scopul urmririi nou-nscutului i al tratamentului ulterior al mamei i nou-nscutului. n general, sarcina nu afecteaz semnificativ cursul clinic al infeciei acute sau cronice cu HVC. A fost demonstrat scderea nivelurilor de transaminaze pe msur ce sarcina progreseaz; de asemenea, infecia cu VHC poate altera cursul sarcinii. n plus, a fost asociat un risc crescut de colestaz. Transmiterea vertical a VHC variaz ntre 2-7%. Viremia matern ( ARN viral) n preajma momentului naterii este un reper important n determinarea transmiterii. Pacientele cu coinfecie HIV i HVC au un risc mai mare de transmitere perinatal.Conduita obstetrical - persist controversele n ceea ce privete calea indicat de natere ntruct nu exist date concludente. Tratament - ribavirina este contraindicat n sarcin ca urmare a efectelor teratogene. Alptarea este contraindicat mai ales prin prisma factorilor de risc asociai, cum ar fi HIV, dar nu sunt date concludente n ceea ce privete transmiterea infeciei prin alptare.

8