Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

51

TRAUMATISMELE ABDOMINALE (I)

ABDOMINAL TRAUMA (I)

Asist. univ. dr. Durach Lucian, prof. univ. dr. Cucu Alin, dr. Avram Ioana Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov

Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov Autor corespondent:Alin Cucu; alincucu@yahoo.com

AAbbssttrraacctt:: A retrospective study was performed in Braov Emergency County Hospital, during 1.01.2009

30.06.2009, on patients who underwent surgery for abdominal trauma. A total of 72 patients (male 54, female 18), with ages ranging 1-69 years, were admitted for transportation accidents (30), labour accident (1), assault (13), suicide attempts (4), other circumstances (24). Trauma was blunt in 62 cases versus 10 wounds, isolated 27 versus 45 cases with associated extraabdominal lesions. The average hospitalization time was of 12.2 days, with 4 patients not surviving. A series of 4 papers correlates the pathology with: I circumstances and mechanisms, II clinical aspects, III imaging and IV surgical treatment

KKeeyy--wwoorrddss:: abdominal trauma, pathology, mechanisms, diagnosis, surgery Introducere Epoca modern, prin condiiile de via

i activitile care-i sunt specifice, ofer tabloul unei adevrate epidemii traumatice [1]. Trauma este principala problem de sntate n orice ar, indiferent de gradul de dezvoltare socio-economic [3]. Chiar fcnd abstracie de operaiunile militare, traumatismele depesc toate celelalte cauze de deces nsumate la grupa de vrst 5-35 de ani [5], constituie principala cauz de deces sub vrsta de 45 de ani i a treia cauz a mortalitii generale (dup bolile cardio-vasculare i cancer) [2]. La aceasta se adaug dizabilitile sechelare (dublu sau triplu fa de numrul deceselor).

Dintre multiplele circumstane, acci-dentele de circulaie rutier poart responsa-bilitatea principal, dar nu trebuie omis expansiunea violenei. Evoluia societii romneti din ultimii ani aduce n prim-plan tot mai mult agresiunile, inclusiv prin arme de foc.

Doi factori de gravitate trebuie subliniai:

- asocierile lezionale, ce cresc dificultile de diagnostic i tratament i ntunec prognosticul

- multiplicitatea victimelor (accidente de transport n comun, catastrofe naturale i, mai recent, acte teroriste), cu riscul colmatrii serviciilor medicale [4].

Dei traumatismele abdominale nu se afl pe primele locuri n clasamentul incidenei, ele constituie totui o problem major, prin numrul mare de organe coninute n acest segment al organismului, bine vascularizate, cu coninut intens iritant (suc gastric, duodenal, pancreatic, bil) sau hiperseptic, precum i o provocare pentru echipele medicale (manifestri atipice frecvente, evoluie n doi timpi, interferen cu alte leziuni).

Incidena real a traumatismelor abdo-minale este imposibil de stabilit, ntruct multe dintre cele uoare fie nu se prezint la medic, fie sunt ignorate la pacientul cu alte leziuni severe i fr marc traumatic abdominal. Dubii pot surveni chiar i dup necropsia pacienilor decedai nainte de a fi laparotomizai, precum i la cei cu suspiciune clinico-paraclinic, tratai conservativ, n condiii de anamnez imposibil.

Se apreciaz c traumatismele abdomi-nale pure reprezint circa 10%, n rest situndu-se n context polilezional, decelabile n 10-14% dintre cazuri.

Material i metod Studiul clinico-statistic retrospectiv ale

crui rezultate i semnificaii vor fi prezentate n continuare a fost realizat n perioada 1 ianuarie 2009- 30 iunie 2010, n cadrul Spitalului Clinic Judeean de Urgen Braov.

Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

52

La baza metodologiei a stat dezideratul verificrii prezenei i naturii leziunilor tisulare, prin intermediul actului operator. n consecin, au fost inclui pacienii internai i operai n intervalul menionat n cele trei secii de Chirurgie General ale spitalului.

Au rmas n afara lotului de studiu pacienii care:

- au decedat la locul traumatismului, n timpul transportului sau n Unitatea de Primire a Urgenelor (UPU)

- au fost ngrijii n alte uniti sanitare (din Braov, n special Spitalul de Pediatrie, sau din alte localiti)

- au fost internai n Spitalul Judeean, dar tratai conservator (deliberat sau ca urmare a refuzului pacientului) sau decedai nainte de a fi operai

- nu au apelat la serviciile medicale - au scpat filtrul investigaiilor clinico-

paraclinice. Pe baza acestor criterii de includere i de

excludere s-a conturat un lot de 72 pacieni a cror evaluare a fost realizat cu ajutorul fielor UPU, foilor de observaie, registrelor de intervenie chirurgical i a buletinelor de anatomie patologic.

Vom prezenta, pe parcursul mai multor note, corelaii dintre leziunile traumatice i diveri parametri epidemiologici (circumstane i mecanisme de aciune), diagnostici (clinic, imagistic) i terapeutici (tactic i tehnic chirurgical).

Rezultate Componena pe sexe a lotului studiat a

fost de 54 de brbai i 18 femei. Distribuia pe vrste prezint o larg dispersie, avnd ca extreme 9 ani i respectiv 79 de ani, cu media de 36,3 ani, cele mai multe cazuri (55) grupndu-se n intervalul 20-49 de ani.

S-au nregistrat 71 de traumatisme mecanice i unul prin arc voltaic de nalt tensiune.

Circumstanele de producere au fost: - accidente rutiere: 30 - accidente de munc: 1 - heteroagresiune: 13 - autoagresiune: 4

- diverse 24 (cdere accidental 15, lovire de ctre un utilaj agricol 1, rsturnare cu ATV 1, copit de cal 2, trre de cal 1, obiect n cdere 1, minge de fotbal 1, contuzie herniar 1, arc voltaic 1). S-au nregistrat 62 traumatisme nchise

i 10 deschise ( arm alb 9, arc voltaic 1). Bilanul lezional final a stabilit 27 de

traumatisme abdominale izolate, n rest fiind prezente asocieri lezionale (politraum), respectiv craniocerebrale, vertebromedulare, locomotorii i toracice.

Au fost afectate urmtoarele structuri anatomice: splin 41, ficat 13, stomac 2, intestin subire 6, colon 4, rinichi 4, ureter 1, vezic urinar 7, mezouri 15, diafragm 4. La un pacient s-a gsit doar plag a peretelui abdominal. Leziune univisceral s-a nregistrat la 50 pacieni, n rest fiind afectate 2 organe (17 cazuri), 3 organe (4 cazuri), respectiv 4 organe (1 caz).

Revrsatul peritoneal, ntotdeauna prezent, a constat din snge pur (55 cazuri), alte fluide (3 cazuri) sau combinaii, iar cel extraperitoneal a fost decelat la 19 pacieni. n cantitate total de 100-3000 ml, aceste colecii s-au grupat astfel: sub 500 ml: 21 cazuri, 500-1000 ml: 23 cazuri, peste 1000 ml: 28 cazuri.

S-au nregistrat 4 decese. Durata de spitalizare a fost de 1-69 de zile, cu o medie de 12,2 zile (scznd la 9,4 zile n leziunile abdominale izolate).

Discuii Accidentele rutiere au implicat 30

ocupani ai vehiculelor, 1 motociclist i 9 pietoni. Cele mai multe victime (28) au avut leziuni asociate. Bilanul abdominal a totalizat 19 rupturi splenice, 8 afectri hepatice, 3 leziuni de intestin subire i 2 de colon, 4 afectri vezicale, 3 rupturi diafragmatice i 5 leziuni de mezouri. Dintre acestea, leziunile hepatice i diafragmatice au depit media lotului, n timp ce afectarea rinichilor i mezourilor s-a situat sub aceasta. Au fost 19 afectri univiscerale, 8 biviscerale, 2 triviscerale i 1 tetravisceral, ceea ce demonstreaz gravitatea crescut prin fora mecanic deosebit. Faptul este susinut i de cele 3 decese nregistrate. Portul centurii de siguran certificat la 6 victime nu a mpiedicat apariia leziunilor multiple asociate. La nivel

Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

53

abdominal a generat afectri prin compresiune (diafragm, jejun, sigmoid, mezouri).

Impactul cu volanul a fost relatat de 2 pacieni i s-a soldat cu o leziune hepatic i una de mezouri. Lovirea de interiorul vehicolului sau prin deformarea acestuia a generat 4 leziuni hepatice, 5 de splin, 3 de vezic urinar i una diafragmatic, nregistrndu-se un deces.

Paradoxal, toi cei 4 pacieni proiectai din vehicul au supravieuit, cu leziuni abdominale univiscerale (splin 3, mezouri 1).

Motociclistul a suferit o afectare spleno-jejunal.

Gravitate nalt au prezentat trauma-tismele pietonilor, cu o afectare tetravisceral i alte 3 biviscerale, totaliznd 7 rupturi de splin i 3 leziuni hepatice (ambele peste media lotului) i conducnd la 2 decese.

Accidentul de munc, prin cdere de la circa 2 m, s-a soldat cu leziuni asociate, la nivel abdominal ns numai cu ruptur de splin.

Traumatismele survenite n alte condiii accidentale au fost n proporie egal izolate la nivel abdominal, respectiv asociate cu leziuni extraabdominale. Cu 3 excepii de afectri biviscerale, s-au consemnat doar leziuni univiscerale. Splina a fost organul afectat la 16 pacieni, urmat de ficat 3, rinichi 2, vezic urinar 2, ileon 2, colon 1, mezouri 1. Dac n situaiile de lovire cu un corp dur, trre, strivire, arc electric a existat o diversitate lezional, cderile accidentale (de la acelai nivel 8, de la nlimi de pn la 3 m 7) s-au soldat n 14 cazuri cu ruptur splenic (la acestea se poate aduga accidentul de munc, tot prin cdere). S-au consemnat 8 contuzii de hemitorace stng (dintre care 7 cu fracturi costale), ceea ce sugereaz mecanism direct de afectare a splinei. Ruptura de vezic urinar a avut loc prin contuzie a hipogastrului, pe fond de distensie a organului. Pacientul electrocutat la nivelul abdomenului a dezvoltat o perforaie n doi timpi a sigmoidului i ulterior a decedat.

Traumatismele prin heteroagresiune au fost nchise, prin lovire cu un corp dur, n 7 cazuri (din care 4 cu leziuni asociate) i deschise, prin arm alb, n alte 6 situaii (doar una cu leziuni asociate). Dac n cazul contuziilor leziunile au fost univiscerale (splin 4, mezouri 2, vezic urinar 1), plgile s-au nsoit de leziuni triple (1 caz) sau duble (4

cazuri), ntr-o singur situaie fiind afectat doar peretele abdominal.

Dintre cele 4 autoagresiuni, una s-a produs prin precipitare (cu leziuni asociate, iar la nivel abdominal ruptur de mezouri prin decelerare) i 3 prin arm alb (afectare strict abdominal). Acestea din urm au cunoscut leziuni de mezouri, ficat, stomac i ileon (biviscerale la 2 pacieni). Nu au existat decese n acest grup.

Privitor la plgile abdominale, trebuie remarcat c numrul acestora nu este proporional cu gravitatea i multiplicitatea leziunilor: plgile unice au generat cel mai frecvent afectare plurivisceral, n timp ce o pacient cu 3 plgi nu a avut dect leziuni de mezou.

n contuziile abdominale viscerele parenchimatoase au fost mult mai frecvent afectate dect cele cavitare (67/13), n timp ce plgile au determinat un raport echilibrat (10/7). n traumatismele nchise s-au gsit leziuni parenchimatoase la 49 pacieni (un singur viscer 40, mai multe 9), leziuni cavitare n 8 cazuri (cte un singur organ) i leziuni mixte la 5 pacieni. n cazul plgilor abdominale au fost 2 cazuri cu leziuni parenchimatoase (un organ 1, mai multe 1), 1 caz de leziune de organ cavitar i 6 pacieni cu afectare mixt. n leziunile univiscerale, raportul contuzii/plgi este de 48/2, iar cel parenchimatos/cavitar de 41/9.

Leziunile pluriviscerale au rezultat dintr-o mult mai mic predominan a contuziilor fa de plgi (14/7). Dac n afectarea de organe parenchimatoase contuziile au fost n prim-plan (9/1), n leziunile mixte parenchimatoase a existat un echilibru (5/6), ceea ce nseamn de fapt o pondere mult mai mare a leziunilor mixte n cadrul plgilor abdominale.

Din alt perspectiv, putem remarca faptul c din 62 de contuzii abdominale, 48 au determinat leziuni univiscerale, n timp ce la 10 plgi, nu mai puin de 7 au afectat mai multe viscere simultan.

Splina a fost organul cel mai lezat, ca unic afectare la 28 de pacieni i n asociere la ali 13. Circumstanele afectrii au fost: accidente rutiere 19 (mai ales pietoni sau ocupani ejectai din vehicul i mai puin ca leziune de centur), accident de munca 1, heteroagresiuni 5 (mai ales contuzii) i situaii diverse accidentale 16 (dintre care cderi 14).

Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

54

Impactul direct la baza hemitoracelui stng sau n hipocondrul stng a fost prezent n 34 cazuri (fracturi costale la 12 pacieni), o plag prin arm alb la alt pacient, n timp ce n 6 cazuri mecanismul nu a fost clar (contuzie direct? deceleraie?). Conform Organ Injury Scale, leziunile s-au grupat n gradul I:2, II:8, III:17, IV:4. Evoluia rupturii n 2 timpi a fost documentat la 3 pacieni.

Ficatul a suferit leziuni traumatice la 13 pacieni (ca unic afectare 4, n asociere 9), avnd drept cauze accidentele rutiere 8, accidente diverse 3, heteroagresiune 1, autoagresiune 1. A fost situaia a 11 contuzii abdominale i a 2 plgi prin arm alb. Leziunile au afectat n mod egal cei doi lobi i s-au ncadrat, conform Organ Injury Scale, n gradul I:3, II:5, III:1, IV:3, V:1.

Mecanismul lezional l-a constituit contuzia bazei toracelui i abdomenului superior (11), respectiv plaga abdominal penetrant. Fixitatea ligamentului falciform favorizeaz fisurarea parenchimului de-a lungul acestuia (2 cazuri, unul cu o cvasiamputare a lobului stng).

Stomacul a suferit leziuni liniare ale feei anterioare n 2 cazuri de plgi prin arm alb, dup ce aceasta a traversat ficatul. Efraciile traumatice ale intestinului subire au fost provocate de 4 contuzii (printre care un traumatism de centur de siguran i o contuzie herniar inghinal) i de 2 plgi prin arm alb (un pacient a prezentat perforaii multiple). n 3 cazuri au existat leziuni mixte (mezouri 2, splin 1).

Intestinul gros a suferit leziuni n 2 contuzii abdominale prin accident rutier (depolisri) i n 2 plgi (arm alb, respectiv arc electric cu escar i perforaie n doi timpi). Dou afectri de mezouri i una splenic au fost prezente concomitent. Centura de siguran probabil c a contribuit n mecanismul lezional ntr-un caz.

S-au constatat 4 afectri renale stngi (3 contuzii lombare, 1 plag prin arm alb), dintre care 3 n context plurivisceral. La 2 pacieni rinichiul era fracturat n mai multe fragmente, la altul prezenta o plag liniar, iar la ultimul o contuzie.

Ureterul stng a fost secionat n cursul unei agresiuni cu arm alb, ce a ptruns prin mezosigm.

Leziunile vezicii urinare s-au nregistrat n 7 cazuri (o contuzie i 6 efracii: 4 extraperitoneale, 2 intraperitoneale), produse de 4 accidente rutiere, 2 accidente diverse i o agresiune. Factorul traumatic l-a constituit fractura sau disjuncia bazinului la 6 pacieni i contuzia vezicii destinse. Doi pacieni au avut i alte leziuni viscerale abdominale.

Diversele mezouri au fost afectate n 15 situaii (accident rutier 6, accident recreaional 1, heteroagresiune 5, autoagresiune 3), sub aspectul a 10 contuzii i 5 plgi. Dintre accidentele rutiere, 2 victime au purtat centur de siguran, una a suferit impact cu volanul, una a fost ejectat din vehicul, iar celelalte dou circulau ca pietoni. Un pacient a fost lovit n abdomen cu mingea de fotbal. Agresiunile i autoagresiunile au survenit prin arm alb (5), lovire cu un corp contondent (2) i precipitare (1). n 7 cazuri au existat leziuni viscerale multiple.

Diafragmul a suferit efracii n 4 cazuri (3 accidente rutiere, o agresiune cu arm alb), multiplicitatea lezional fiind o regul. Contuziile abdominale i plaga au afectat mai ales cupola stng (3 pacieni). Mecanismul lezional din contuzii l-a constituit compresia bazei toracelui (la un pacient efectul centurii de siguran).

Unicul pacient fr leziuni viscerale a dezvoltat hemoperitoneu de surs parietoabdominal (arma alb a traversat teaca dreptului abdominal).

Concluzii Traumatismele abdominale au drept

cauze principale accidentele rutiere, cderile accidentale i agresiunile, afectnd vrstele active. Predomin contuziile fa de plgi i afectarea splenic, precum i leziunile univiscerale (splina cu frecven peste cea a lotului). n multiplicitatea lezional asocierea cea mai frecvent este splin + ficat. Contuziile afecteaz mai ales organe parenchimatoase (frecvent unilezional). n plgi se constat o proporie ridicat a plurivisceralitii i a organelor cavitare. Leziunile din abdomenul superior nu depind de fracturile costale, spre deosebire de organele pelvine, asociate cu leziunile bazinului. Nu exist o dependen liniar a afectrii viscerale cu intensitatea i multiplicitatea traumei. Centura de siguran nu

Studiu original J.M.B. nr.1- 2011

55

exclude trauma, putnd fi chiar factor agravant. Exist riscul identificrii dificile a leziunilor sau evoluia n doi timpi.

Bibliografie

[1] Caloghera C. (sub redacia) Trauma-tismele abdominale, Ed. Facla, Timioara, 1983

[2] Cazacu M., Muntean V.- Chirurgie general, Casa Crii de tiin, vol. 1, Cluj-Napoca, 1996

[3] Fluture V. (sub redacia)- Chirurgia de urgen, Ed. De Vest, Timioara, 2006

[4] Holliman J., Arafat R., Boeriu C., Asistena de urgen a pacientului cu traumatism, Casa de Editur Mure, Trgu Mure, 2004

[5] Papilian V. - Anatomia omului vol. II, Ediia a XI-a , Ed. BIC ALL, 2006.

[6] Srbu V. (sub redacia)- Urgene chirurgicale abdominale, Ed. Medical, Bucureti, 1999.