0 · web viewil, instructiuni proprii de protectia muncii si de psi, ipmed protocoale medicale rof,...

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia

MANUALUL CALITĂŢIIPag. 1 / 63

Cod MC-01 Ediţia: 2 / Rev. 0

MANUALUL CALITĂŢII

EXEMPLAR Nr. 1

Elaborat Verificat AprobatFunctie/Numele şi prenumele:Semnătura:

Data:

Lista difuzare retragere

1

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Nr. Difuzare Retragerecrt. Departament Data Numele si

prenumele Semna-

turaData Numele si

prenumele Semna-

turaObservatii

1 Manager2 Medical/

Director medical

3 DFC4 Juridic

Lista de control a reviziilor

Ed/rev. Obiectul reviziilor Elaborat/data Verificat/data Aprobat/data1/0 Emitere initiala

2/0Tranzitie la SR EN ISO 9001:2015 si SR EN ISO 14001:2015

16.11.2017

2

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



C U P R I N S

0.1. Descrierea organizaţiei 0.2. Principiile managementului calităţii 0.3. Abordarea pe baza de proces 0.4. Relaţia cu alte standarde şi normative 1.0. Domeniul de aplicare 2.0. Referinţe normative 3.0. Termeni şi definiţii 4.0. Contextul organizaţiei4.1. Înţelegerea organizaţiei şi a contextului în care activează 4.2. Înţelegerea necesităţilor şi aşteptărilor părţilor interesate 4.3. Determinarea domeniului de aplicare al SMI4.4. Sistemul de management integrat calitate-mediu-SSO şi procesele sale 5.0. Leadership 5.1. Leadership şi angajamentul managementului

5.1.1. Generalităţi 5.1.2. Orientarea către pacient

5.2. Politica în domeniul calităţii – mediului – sanatatii si securitatii ocupationale5.3. Roluri organizaţionale, responsabilităţi şi autorităţi 6.0. Planificare 6.1.1. Acţiuni de tratare a riscurilor şi oportunităţilor 6.1.2.1. Aspecte de mediu 6.1.2.2. Identificare pericol, evaluare risc si stabilire controale 6.1.3. Obligatii de conformare 6.1.4. Planificarea actiunilor 6.2. Obiectivele SMI şi planificarea realizării lor

6.2.1. Generalităţi 6.2.2. Planificarea actiunilor pentru realizarea obiectivelor SMI 6.3. Planificarea schimbărilor 7.0. Suport

7.1 Asigurarea resurselor 7.1.1. Generalităţi 7.1.2. Personal 7.1.3. Infrastructura 7.1.4. Mediul pentru operarea proceselor 7.1.5. Resurse de monitorizare şi măsurare

3

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



7.1.6. Cunoştinţe organizaţionale 7.2. Competenţa 7.3. Conştientizare 7.4.1. Comunicare 7.4.2. Participare si consultare 7.5. Informaţii documentate ale sistemului de management integrat

7.5.1. Generalităţi 7.5.2. Crerarea şi actualizarea 7.5.3 Controlul informaţiilor documentate

8.0. Operare 8.1. Planificare şi control operational 8.2.1. Cerinţe pentru servicii medicale

8.2.1.1. Comunicarea cu pacientul 8.2.1.2. Determinarea cerinţelor referitoare la serviciile medicale 8.2.1.3. Analiza cerinţelor referitoare la serviciile medicale 8.2.14. Modificări ale cerinţelor pentru serviciile medicale

8.2.2. Pregatire pentru situatii de urgenta si capacitate de raspuns 8.3. Proiectare – dezvoltare 8.4. Controlul proceselor, produselor şi serviciilor furnizate din exterior

8.4.1. Generalităţi 8.4.2. Tipul şi amploarea controlului 8.4.3. Informaţii pentru furnizorii externi

8.5. Furnizarea de servicii medicale 8.5.1. Controlul furnizării serviciilor medicale 8.5.2. Identificare şi trasabilitate 8.5.3. Proprietatea pacientului sau a furnizorului extern 8.5.4. Păstrare 8.5.5. Activităţi post-externare 8.5.6. Controlul modificărilor

8.6. Externarea pacienţilor 8.7. Controlul elementelor de ieşire neconforme 9.0. Evaluarea performanţei 9.1. Monitorizare, măsurare, analizare şi evaluare

9.1.1. Generalităţi 9.1.2.1. Satisfacţia pacientului 9.1.2.2. Evaluarea conformarii cu prevederile legale de mediu si SSO9.1.3. Analiză şi evaluare

9.2. Audit intern 9.3. Analiza efectuată de management

4

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



9.3.1. Generalităţi 9.3.2. Elementele de intrare ale analizei efectuate de management 9.3.3. Elementele de ieşire ale analizei efectuate de management

10. Îmbunătăţire 10.1. Generalităţi 10.2. Investigarea incidentelor, neconformitati, acţiuni corective, preventive 10.3. Îmbunătăţirea continuă

0.1. Descrierea organizaţiei

Date de contact :Str. Mircea cel Batran, Nr 2, Localitatea Mangalia, Judetul Constanta, Cod postal 905500Telefon: 0241/ 751 337Fax: 0241/ 751 215

e-mail: [email protected]

Statiune balneo-climaterica de interes national si international, situata pe litoralul Marii Negre, Mangalia, imbina vestigiile antice callatiene (sec. VI i.Ch.) cu bogatia factorilor naturali terapeutici:• apele minerale sulfuroase, clorurate, bicarbonate, sodice mezotermale (25° - 27°).• apa marii cu o mineralizare totala de 15,5/l.• namolul terapeutic extras din lacul Techirghiol.• bioclimatul marin bogat in aerosoli salini.Aceasta asociere, unica in Europa, confera orasului statiune Mangalia un renume deosebit.

Situat pe faleza, la 50 m de plaja larga a orasului, Sanatoriul dispune de un Hotel de doua stele, cu capacitatea de 300 locuri, doua sectii clinic cu 75 paturi fiecare si doua baze moderne de tratament, cu o capacitate totala de 1000 de pacienti pe zi si de un bloc alimentar (restaurant).

5

mailto:[email protected]

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia este un spital bipavilionar, alcătuit din 2 pavilioane construite după cum urmează :- Pavilion A - Pavilion B

Structura organizatorică a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia este următoarea :

Pavilion A: Baza de tratament este structurată astfel:

Subsol Parter Etajul I

Subsolul este destinat instalaţiilor temice şi de aprovizionare cu apă. De asemeni la subsol este situată spălătorie mecanică cu uscătărie destinată spălării lenjeriei murdare de nămol sau parafină.Parterul este compus din:

Birou internări (recepţie hotel) Bibliotecă Birou planificare proceduri Cabinete medicale - 2 Laborator de analize medicale Laborator de electroterapie – secţia spital I Electroterapie – băi galvanice, diapulse Aerosoli medicali – cu factori naturali sau medicamentoşi Spaţiu de ralaxare Sală pentru masaj Secţia cultură fizică medicală şi recuperare Secţia de hidroterapie alcătuită din:

Un bazin cu apă sulfuroasă 14 cabine pentru băi la cadă cu apă sulfuroasă, nămol, 3 cabine pentru

masaj cu nămol, 10 cabine pentru împachetări cu namol, 2 căzi de duş subacval

6

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Etajul I este alcătuit din: Secţia de electroterapie Secţia de masaj medical Secţia de hidroterapie, formată din:

32 de căzi destinate băilor cu apă de mare cu sau fără nămol, 4 căzi pentru băile cu plante cu sau fără bule, 4 căzi de duş subacval 7 cabine de masaj cu nămol

Secţia cultură fizică medicală şi recuperare

Atelier reparatii aparatură medicală

Pavilionul ,,B’’ este structurat pe 3 nivele, astfel :- Subsol- Parter- Etajul ISubsolul este destinat în exclusivitate instalaţiilor termice şi reţelelor de alimentare cu apă.Parterul este compus din :a) secţia de hidroterapie alcătuită din: - 4 bazine cu apă sulfuroasă- 25 cabine pentru băi la cadă cu apă sulfuroasă, nămol şi împachetări cu parafinăb) secţia ginecologie balnearăc) secţia de hidroterapie propriuzisă alcătuită din : - 3 bazine cu apă sulfuroasă - masaj cu nămol - masaj sub apă - afuziuni alternatesi este destinată pentru tratamente de masaj cu nămol, masaj sub apă, băi de plante, băi de plante cu bule, proceduri de afuziuni alternative,hidrokinetoterapie în apa sulfuroasă.d) magazii şi dependinţe

7

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



e) spălătorie mecanică cu uscătorief) punct termicEtajul I al pavilionului B este compus din :a) laborator analize medicaleb) secţia exploatări funcţionalec) secţia de radiologied) secţie cultură fizică medicală şi recuperaree) secţie masaj uscatf) electroterapieg) complex de saună cu piscină (apă de mare încălzită), spag) 4 cabinete consultaţii medicaleh) cabinet geriatriei) birou planificare medicală.Factorii sanogeni de cura ce se regasesc in Statiunea Mangalia si care sunt folositi pentru tratamentele efectuate in cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt:

- Soarele- Aerosolii marini- Apele minerale sulfuroase, clorurate, bicarbonate, sodice,calcice,

mezotermale- Apa marii negre

Namolul sapropelic extras din lacul Techrghiol

Tratamentul presupune cel putin trei proceduri diferite pe zi, din care o procedurã terapeutica principala si doua adiacente, in functie de natura bolii care se trateaza precum si de specificul statiunii, proceduri care se stabilesc de catre medicii bazei de tratament

Indicaţiile terapeutice în tratamentul curativ, de recuperare şi profilactic sunt următoarele:

1. Afecţiuni ale aparatului locomotor: reumatism cronic degenerativ sau inflamator în perioade inactive, sechele post laminectomie pentru hernie de disc, tulburări de statică vertebrală, sechele traumatice coloană vertebrală etc.

8

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Proceduri recomandate:Hidrokinetoterapie;bai namol/impachetari namol;masaj, electroterapie;termoterapie

2. Afecţiuni ortopedico-traumatice: fracturi, entorse, luxaţii, status post osteosinteze metalice, endoproteze etc. Proceduri recomandate:Hidrokinetoterapie;bai namol/impachetari namol;masaj, electroterapie;termoterapie

3. Afecţiuni neurologice centrale şi periferice: sechele accident vascular cerebral, pareze, nevralgii; Proceduri recomandate:Hidrokinetoterapie;bai namol/impachetari namol;masaj, electroterapie;termoterapie

4. Afecţiuni ale aparatului respirator: rinite cronice alergice, rinosinuzite cronice, bronşite cronice, astm bronşic, bronşită asmatiformă;proceduri recomandate:kinetoterapie respiratorie, aerosoli, bai calde, hidrokinetoterapie;magnetodiaflux, raze unde scurte.

5. Afecţiuni dermatologice: psoriazis vulgar, alergodermii cronice;proceduri recomandate:baie cada (namol, apa sulfuroasa),ionogalvanizare,magnetodiaflux

6. Afecţiuni asociate: tulburări de circulaţie periferică (varice, sechele tromboflebită, arteriopatii cronice, insuficienţălimfatică periferică);proceduri recomandate: bai galvanice,hidrokinetoterapie,kinetoterapie,bai cada, drenaj limfatic

7. Afecţiuni ginecologice: anexite cronice, infertilitate secundară;proceduri recomandate: hidrokinetoterapie,bai la cada, irigatii vaginale, tampoane vaginale

8. Afecţiuni endocrinometabolice: diabet, gută, obezitate; Proceduri recomandate:Hidrokinetoterapie;bai namol/impachetari namol;masaj, electroterapie;termoterapie, crenoterapie.

9. Afecţiuni urinare: litiaze, infecţii urinare cronice (cură de băut apă sulfuroasă) Proceduri recomandate:Hidrokinetoterapie;bai namol/impachetari namol;masaj, electroterapie;termoterapie, crenoterapie.

10.Afecţiuni digestive: dischinezii biliare, gastrite cronice hipoacide, colopatii cronice, constipaţie habituală (cură de băut apă sulfuroasă) Proceduri recomandate:Hidrokinetoterapie;bai namol/impachetari namol;masaj, electroterapie;termoterapie, crenoterapie.

9

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Ne angajam sa asiguram securitatea si protectia beneficiarilor prin asigurarea intretinerii si service-ul echipamentelor, utilajelor, mijloacelor fixe si altor dotari considerate strict necesare pentru indeplinirea contractului de servicii; Toate echipamentele/aparatura medicala prezentata sunt certificate, omolagate conform prevederilor legale in vigoare, beneficiaza de service si intretinere de specialitate si nu pun in niciun fel in pericol sànãtatea si integritatea pacienilor

0.2. Principiile managementului calităţii

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia se respectă principiile mangementului calităţii:

- Orientarea către pacient;- Leadership;- Angajamentul personalului;- Abordarea pe bază de proces;- Îmbunătăţirea;- Luarea deciziilor pe bază de dovezi;- Managementul relaţiilor cu părţile interesate.

0.3. Abordarea pe baza de proces

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia se desfăşoară activităţi corelate (procese), astfel încât elementele de intrare sunt transformate în elemente de ieşire.

Relaţiile care se stabilesc între structurile organizatorice care contribuie la desfăşurarea proceselor sunt relaţii de tip furnizor-client/pacient.

Schema privind succesiunea şi interacţiunea proceselor desfăşurate în cadrul sanatoriului este descrisă în Anexa nr. 1.

Procesele externalizate, precum şi relaţiile care se stabilesc între furnizorul de serviciu externalizat şi spital vor îndeplini de asemenea tipul de relaţie furnizor-client.

10

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



0.4. Relaţia cu alte standarde şi normative

Activitatea principală a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia, ce constă în oferirea de servicii medicale în regim de spitalizare continuă în principalele secţii ale sanatoriului, se desfăşoară în conformitate cu legislaţia română aplicabilă. Respectarea legislaţiei reprezintă un obiectiv strategic al managementului de la nivelul cel mai înalt.

Actele normative şi standardele care reglementează buna funcţionare a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt cuprinse în “Lista cerintelor legislative si a altor cerinte” (PP 07 F1). Documentele cuprinse în această Listă se actualizează ori de câte ori este cazul.

Sistemele de management operate în cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia (ex. managementul sistemului integrat de management calitate-mediu-SSO, managementul financiar, etc.), se vor alinia prevederilor sistemului de management integrat (SMI).

1.0. Domeniul de aplicare

Manualul de Management al Calităţii este utilizat pentru scopuri interne şi scopuri externe, inclusiv pentru certificarea sistemului de management integrat (SMI). El contribuie astfel la conferirea încrederii în capabilitatea sanatoriului de a furniza consecvent servicii care respectă atât cerinţele specificate de pacient, cerinţele legislative şi de reglementare aplicabile, inclusiv cerinţele contractuale, cât şi aşteptările părţilor interesate.

Manualul de Management al Calităţii este proprietatea intelectuală a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia şi poate fi modificat, multiplicat sau difuzat numai cu aprobarea Managerului.

2.0. Referinţe normative

SR ISO 9000:2015 - Sistemul de management al calităţii. Principii fundamentale şi vocabular;SR ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calităţii. Cerinţe.SR EN ISO 14001:2015 – Sisteme de management de mediu. Cerinte cu ghid de utilizare

11

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



SR OHSAS 18001:2008 – Sisteme de management al sanatatii si securitatii ocupationale. Cerinte

3.0. Termeni şi definiţii

Termenii şi definiţiile cuprinse în standardul internaţional SR EN ISO 9000:2015 – Sistemul de management al calităţii. Principii fundamentale şi vocabular, SR EN ISO 14001:2015 – Sisteme de management de mediu. Cerinte cu ghid de utilizare, SR OHSAS 18001:2008 – Sisteme de management al sanatatii si securitatii ocupationale. Cerinte sunt utilizabile pentru prezentul manual şi pentru întreaga documentaţie a sistemului de management integrat.

Orice alt termen sau abreviere utilizată va fi explicitată în cadrul documentului respectiv.

4.0. Contextul organizaţiei4.1. Înţelegerea organizaţiei şi a contextului în care activează

Manualul de Management al Calităţii, defineşte scopul şi descrie Sistemul de Management Integrat calitate-mediu-SSO (SMI) proiectat şi implementat în cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia pentru toate activităţile. Manualul este structurat pentru a corespunde cerinţelor SR EN ISO 9001:2015, SR EN ISO 14001:2015, SR OHSAS 18001:2008, cerinţelor legale, de reglementare, precum şi celor contractuale cu CJAS Constanta.

Pentru a stabili scopul şi direcţia strategică a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia au fost determinate aspectele externe şi interne relevante.

Periodic sunt monitorizate şi analizate informaţiile despre aspectele externe şi interne relevante pentru scopul şi direcţia strategică de acţiune. Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia planifică şi implementează acţiuni de tratare a riscurilor şi oportunităţilor.

12

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



ANALIZA S.W.O.T. PENTRU SANATORIUL BALNEAR ȘI DE RECUPERARE MANGALIA

Puncte tari - Preocuparea permanenta a managementului pentru imbunatatirea calitatii conditiilor hoteliere si de ingrijire, care are in derulare proiecte pentru modernizarea si reabilitarea SBRM- Servicii conexe neexternalizate pentru alimentatie si spalatorie (posibilitati pentru masuri si control )

- calificarea și experiența personalului medico- sanitar în turism balnear;- renumele Sanatoriului- existenţa unor de resurse balneare unice pe plan european.;- gamă variată de proceduri de cură;

- echilibru financiar în ultimii ani;- contractele cu CJAS si CNPP- instruirea și pregatirea personalului prin participarea la cursuri de perfecționare;- existenta unui program informatic integrat;- Sanatoriul este intr-o pozitie geografica buna;- utilizarea nămolului din lacul Techirghiol în procedurile balneare;- existenţa unor pieţe tradiţionale pentru turismul balnear din România –Germania,Franţa, Belgia, Israel.-oferte locale avantajoase pentru populatia asigurata

Puncte slabe-Spital construit in anii 1960 a carui structura nu va mai permite mult timp multitudinea de modificari impuse de legislatia in continua schimbare si aliniere UE-Numar de paturi insuficient pentru cerinta pietei (insuficiente spatii de cazare -350- fata de cererea existenta si capacitatea bazei de tratament -500-. Pavilion B -800- fara cazare.) -infrastructura de colectare a resurselor balneare învechită insuficienta;- costuri mari cu Pavilionul ambulatoriu B;- volumul de munca supranormat în sezonul cald;- obligativitatea efectuarii concediului de odihna in primul trimestru;- dotări de agrement insuficiente care sunt supraaglomerate si creează disconfort pentru turisti

Oportunitati-Proiect de modernizarea &reabilitarea SBRM-cresterea solicitărilor pe plan internaţional/naţional privind turismul balnear;-tendinţa de îmbătrânire a populaţiei pe plan

Amenintari- scăderea puterii de cumpărare a populaţiei;-legislatie confuza pentru atragerea de fonduri structurale;

13

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



mondial;-interesul crescând pe plan internaţional, mai ales, dar si naţional privind tratamentele tradiţionale;-legislatie noua permisivă, ce pune accent pe calitatea managementului;-orientarea turismului romanesc spre turismul balnear,ca strategie pe termen scurt/lung;-pozitie favorizata a Sanatoriului,pe faleza unui oras turistic;-cresterea interesului noilor agenti hotelieri din zona pentru extensia sezonului estival -prin specificul activitatii, sursa de venituri este flexibila;-diversificarea procedurilor determina cresterea veniturilor din surse proprii;-adresabilitate mare a populației;-imbunatățirea conditiilor și dezvoltarea serviciilor medicale.

-reducerea perioadei de contractari servicii cu CNPP si numarmai mic de locuri oferite in fiecare an; -existenta pe plan local a înca 2 unitati balneare private,cu dotari hoteliere de 2 si 3 stele;-scaderea interesului pentru litoralul romanesc;

4.2. Înţelegerea necesităţilor şi aşteptărilor părţilor interesate

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a determinat părţile interesate pentru SMI al sanatoriului şi aşteptările acestora. Periodic, informaţiile despre părţile interesate şi cerinţele lor relevante sunt monitorizate şi analizate.

Nr. crt. Parte interesată Aşteptările părţilor interesate:0 1 2

1 ANMCS

Mentinerea implementarii standardelor de acreditare; preocuparea profesioniștilor din unitățile medicale acreditate de a fi consecvenţi în respectarea

regulilor pe care ei înşiși şi le-au stabilit, pt. a satisface într-o cât mai mare măsură așteptările pacienților și pentru îmbunătățirea continuă a calităţii serviciilor

oferite

2 Casa judeteana de sanatate Respectarea legislatiei aplicabile si a cerintelor pentru decontare

14

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



3 Casa Nationala de Pensii Publice Respectarea contractului privind serviciile de cazare ,masa si tratament

4 Pacientii Servicii medicale sigure, de calitate

5 Apartinatorii Servicii medicale sigure, de calitate

6 Agentia pentru Protectia Mediului Respectarea legislatiei de mediu

7 Garda Nationala de Mediu Respectarea legislatiei de mediu

8Administratia Nationala Apele Romane Respectarea legislatiei de mediu

Respectarea acordului de preluare ape uzate

9 ISU Respectarea legislatiei specifice

10 Primaria Mangalia Protectie populatie

11 Consiliul local Derularea activităţii în condiţii controlate

12 Angajatii Protectie; respectarea prevederilor din CIM; Contract colectiv, codul muncii

13 Tertii care lucreaza pe amplasamentul spitalului

Protectie; respectarea prevederilor contractuale, a termenelor de plata

14Furnizorii de materii prime, materiale,

servicii, etc.-Stabilirea clară a criteriilor de acceptabilitate;

-Existenţa unor proceduri adecvate pentru trata-rea produsului neconform.

15 CNCAN Respectarea cerintelor legale

16 DSP Igiena Radiatiilor Respectarea cerintelor legale

17 ITM Respectarea cerintelor legale

18 Organismul de certificare Mentinerea implementarii sistemelor de management

4.3. Determinarea domeniului de aplicare al SMI

Luând în considerare statutul de funcţionare al Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia, aspectele externe şi interne (menţionate la pct. 4.1.), precum şi

15

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



cerinţele părţilor interesate relevante (menţionate la pct. 4.2.), managementul a stabilit că domeniul de aplicare al SMI constă în:

- Activități de asistenta spitaliceasca (recuperare, medicina fizica si balneologie)

- Ambulatoriu de specialitate (recuperare, medicina fizica si balneologie, radiologie si imagistică medicala, investigații, geriatrie gerontologie)

- Analize de laborator- Servicii conexe actului medical - Servicii de cazare

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit că SMI trebuie documentat, implementat, menţinut şi îmbunătăţit continuu pe toate secţiile şi compartimentele sanatoriului. Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit că toate cerinţele SR EN ISO 9001:2015 sunt aplicabile astfel incat sa se asigure conformitatea serviciilor sale şi de creştere a satisfacţiei pacientului.

4.4. Sistemul de management integrat şi procesele sale

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia a fost stabilit, documentat, implementat, menţinut şi îmbunătăţit continuu un sistem de management al calităţii (SMI) în conformitate cu cerinţele referenţialelor (standardul SR EN ISO 9001:2015, SR EN ISO 14001:2015, SR OHSAS 18001:2008). Cerinţele referitoare la Sistemul de Management Integrat calitate-mediu-SSO (SMI) proiectat se bazează pe principiile managementului calităţii, fiind complementare cerinţelor pentru serviciile medicale. SMI implică abordarea pe bază de proces, care încorporează ciclul PDCA şi gândirea bazată pe risc.

Avantajul unei abordări bazate pe proces este reprezentat de controlul pe care îl oferă asupra legăturilor dintre procesele individuale din cadrul sistemului de procese, ca şi asupra combinării şi interacţiunii lor. Controlul atent al intrărilor şi ieşirilor, respectiv considerarea proceselor în termeni de valoare adaugată permite creşterea eficacităţii activităţii de ansamblu din cadrul sanatoriului şi implicit îmbunătăţirea continuă bazată pe măsurări şi decizii obiective.

Înţelegerea şi satisfacerea cerinţelor pacienţilor şi ale celorlalte părţi interesa-te, implementarea unor căi permanente de comunicare cu aceştia, determinarea şi tratarea riscurilor şi oportunităţilor, menţinerea orientării către creşterea satisfacţiei pacientului, reprezintă esenţa politicii în domeniul calităţii-mediului-SSO din cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia.

16

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Cele trei tipuri de procese care acţionează şi interacţionează în cadrul siste-mului de management al calităţii (SMI) sunt clasificate după cum urmează:-Procese manageriale;-Procese principale (de realizare a seviciilor medicale); -Procese suport.

Ele sunt tratate în capitolele corespunzătoare din prezentul Manual de Management al Calităţii. Detalii referitoare la fiecare activitate sunt de asemenea cuprinse în procedurile documentate, prezentate şi în Lista procedurilor de sistem, de proces si operationale in vigoare.

Procedurile documentate la care face referire manualul de management al calităţii permit determinarea, pentru fiecare proces, în parte a:

- elementelor de intrare cerute şi a elementelor de ieşire aşteptate;- succesiunii şi interacţiunii cu alte procese;- criteriilor şi metodelor necesare pentru operarea şi controlul eficace;- resurselor necesare; - responsabilităţilor şi autorităţilor;- modului de tratare a riscurilor şi oportunităţilor.

În Anexa nr. 1 sunt prezentate schematic secvenţa şi interacţiunea acestor procese. Interfeţe ale activităţilor din cadrul sistemului de management integrat (SMI) sunt de asemenea prezentate în procedurile documentate.

5.0. Leadership

5.1 Leadership şi angajamentul managementului5.1.1. Generalităţi

Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia demonstrează leadership şi angajament prin acţiuni concertate menite să stimuleze şi să promoveze activ dezvoltarea şi implementarea sistemului de management integrat (SMI) şi îmbunătăţirea continuă a eficacităţii sale.

Implicarea şi angajamentul managementului se transpun în următoarele direcţii: - asumarea de către managementul de la cel mai înalt nivel al Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia a răspunderii pentru eficacitatea SMI; - asigurarea că cerinţele SMI sunt integrate în toate procesele sanatoriului;- asigurarea că politica şi obiectivele referitoare la calitate-mediu-SSO sunt stabilite pentru întregul SMI;- promovarea abordării pe baza de proces şi a gândirii pe bază de risc;- asigurarea disponibilităţilor resurselor necesare pentru SMI;

17

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



- promovarea îmbunătăţirii;- angrenarea, direcţionarea şi susţinerea personalului pentru a contribui la eficacita-tea SMI.

5.1.2. Orientarea către pacient Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia

demonstrează leadship şi angajament şi asigură resursele necesare şi mediul intern pentru:- înţelegerea necesităţilor şi aşteptărilor actuale şi viitoare ale pacienţilor sanatoriului;- comunicarea în cadrul sanatoriului a importanţei satisfacerii cerinţelor pacienţilor şi a obligaţiilor de conformare, în scopul creşterii satisfacţiei pacientului;- determinarea şi tratarea riscurilor şi oportunităţilor ce pot influenţa conformitatea serviciilor realizate în cadrul sanatoriului şi capabilitatea de a creşte satisfacţia pacien-tului;- menţinerea orientării către creşterea satisfacţiei pacientului.

Modul de determinare a cerinţelor pacientului sunt descrise în procedura operaţională PP 03 “Control servicii ”, iar modalitatea de măsurare a satisfacţiei pacientului se realizeaza prin Chestionarul de satisfactie al pacientului la capitolul 9.1.2.1 din prezentul manual.

5.2. Politica în domeniul calităţii-mediului-SSO (SMI)

Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia utilizează Politica SMI (în domeniul calităţii-mediului-SSO) ca un mijloc de a dirija spitalul către îmbunătăţirea continuă a performanţelor sale. Stabilirea obiectivelor SMI şi promovarea Politicii în domeniul SMI are scopul de a creşte sensibilizarea, motivarea şi implicarea personalului.

Pentru stabilirea şi actualizarea Politicii sale managementul ţine seama de:a) natura şi nivelul îmbunătăţirilor viitoare necesare pentru succesul Sanatoriului;b) necesităţile şi aşteptările părţilor interesate;c) aspectele interne şi externe relevante pentru scopul şi direcţia strategică de acţi-

une din cadrul Sanatoriului;d) factorii care ar putea cauza abaterea proceselor şi a SMI de la rezultatele plani-

ficate;e) dezvoltarea structurii de personal a sanatoriului şi mărirea nivelului de

conştientizare;f) resursele necesare pentru implementarea cerinţelor standardelor de referinta;

18

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



g) contribuţia potenţială a partenerilor sau furnizorilor din exterior de procese, produse şi servicii. Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia prin conducerea sa la cel mai

înalt nivel a elaborat, difuzat şi controlează adecvat "Declaraţia referitoare la politica în domeniul managementului integrat calitate-mediu-SSO" (Anexa nr. 2). Prin această declaraţie, conducerea Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia asigură pacienţii săi:- că actul de conducere este permanent îndreptat către înţelegerea necesităţilor curente şi viitoare ale pacienţilor sanatoriului şi pentru depăşirea aşteptărilor acestora;- de capabilitatea sanatoriului de a furniza în mod consecvent servicii care satisfac atât cerinţele pacientului, cât şi obligaţiile de conformare.

În aceast sens, în cadrul sanatoriului este creat un cadru general de conştientizare şi implicare a întregului personal în îndeplinirea obiectivelor sanatoriului, aşa cum sunt ele prevăzute în planurile de dezvoltare stabilite şi actualizate permanent de către conducere.

Declaraţia de politică în domeniul managementului integrat este comunicată fiecărui angajat al sanatoriului şi este disponibilă părţilor interesate, la cerere.

Obiectivele SMI stabilite prin declaraţia de politică sunt măsurabile şi se referă cel puţin la:- responsabilitatea managementului pentru întocmirea, difuzarea şi implementarea politicii în domeniul SMI;- înţelegerea şi respectarea cerinţelor pacienţilor şi a obligaţiilor de conformare; - asigurarea unor canale eficiente de comunicare internă şi externă;- analizarea periodică a adecvanţei politicii şi a modului de realizare a obiectivelor;- dimensionarea şi asigurarea resurselor necesare pentru realizarea obiectivelor;- competenţele personalului;- asigurarea condiţiilor adecvate pentru măsurare, analiză şi îmbunătăţire continuă a calităţii şi în mod special, în această direcţie, de menţinere a certificării sistemului de management integrat.

Adecvanţa politicii şi contextul în care îşi derulează activitatea spitalulul sunt analizate atât cu ocazia auditurilor interne şi externe, cât şi la şedinţele de analiză efectuate de management care se desfăşoară periodic, la intervale definite, într-un cadru procedurat. Înregistrări ale acestor analize se menţin în conformitate cu PS-01 "Controlul informatiilor documentate ".

5.3. Roluri organizaţionale, responsabilităţi şi autorităţi

19

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Obiectivul generic al managementului Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia îl reprezintă îmbunătăţirea continuă a performanţelor globale ale sanatoriului. Una dintre principalele căi prin care se realizează acest obiectiv o reprezintă instituirea unui control adecvat şi eficient asupra tuturor activităţilor ce se derulează în cadrul sanatoriului, care să conducă mai degraba la prevenirea apariţiei, decât la corectarea neconformităţilor.

De aceea, managementul de vârf se asigură în permanenţă că responsabilităţile şi autorităţile pentru rolurile relevante sunt atribuite, comunicate şi înţelese în cadrul sanatoriului.

Desemnarea de responsabilităţi şi autorităţi asigura, cel puţin, că:- procesele furnizează elementele de ieşire intenţionate;- este promovată orientarea către pacient;- SMI se conformează cerinţelor standardului SR EN ISO 9001:2015, SR EN ISO 14001:2015, SR OHSAS 18001:2008;- este menţinută integritatea SMI, atunci când sunt planificate şi implementate schimbări ale SMI.

Pentru personalul din cadrul sanatoriului sunt definite şi comunicate responsabilităţile prin fişele de post. Responsabilitatea întocmirii fişelor de post pentru personalul din subordine revine şefulului locului de muncă. În fişele de post se face trimitere, după caz, şi la modul de delegare a responsabilităţilor.

Organigrama sanatoriului cu toate funcţiile implicate în implementarea şi men-ţinerea SMI este prezentată în Anexa nr. 3. Organigrama este aprobată de către manager.

6. Planificare6.1.1 Acţiuni de tratare a riscurilor şi oportunităţilor

Metodologia şi responsabilităţile referitoare la elementele de planificare a SMI sunt descrise în PP 03 “Controlul realizării serviciilor medicale”. Planificarea SMI se realizează plecând de la aspectele externe şi interne determinate ca fiind relevante pentru SMI, precum şi de la necesităţile şi aşteptările părţilor interesate.

În scopul creşterii eficacităţii SMI, se determină riscurile şi oportunităţile care necesită a fi tratate. Un management corect al riscurilor conduce la rezultate îmbunătăţite şi prevenirea efectelor negative. Acţiunile de tratare a riscurilor şi oportunităţilor, precum şi modul în care sunt integrate şi implementate acţiunile în procesele SMI, dar şi evaluarea eficacităţii acestor acţiuni sunt planificate.

20

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a elaborat în acest sens procedura PS 06 “Managementul Riscului”.

6.1.2.1. Aspecte de mediu

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia s-a stabilit metodologia de identificare şi evaluare a aspectelor de mediu aferente propriilor activităţi, produsele si servicii, pe care organizaţia le poate controla şi influenţa pentru a le determina pe cele care au sau pot avea un impact semnificativ asupra mediului, precum şi pe cele care prezintă un risc pentru mediu.

Aspectele de mediu sunt evaluate, pentru a stabili care sunt cele semnificative şi a le avea în vedere la stabilirea obiectivelor de mediu.

Procedura PP 04 „Identificarea si evaluarea aspectelor de mediu”, ultima revizie aplicabila, stabileşte modul de identificare a aspectelor de mediu, de analiză şi evaluare a acestora în vederea determinării acelora cu impact semnificativ asupra mediului.

Aspectele de mediu sunt evaluate pe baza unor criterii care iau in considerare: schimbarea, inclusiv dezvoltari noi sau planificate si activitati, produse si servicii noi sau modificate; conditii anormale si situatii de urgenta previzibile in mod rezonabil, legislaţia aplicabila domeniului de activitate, sensibilitatea mediului receptor şi punctele de vedere ale părţilor interesate, criticitatea impactului asupra mediului şi mijloacele de control ale impactului.

Se stabilesc aspectele de mediu semnificative, pentru a fi avute în vedere la stabilirea obiectivelor de mediu.

Aspectele de mediu semnifcative pot rezulta din riscurile si oportunitatile asociate impacturilor daunatoare asupra mediului (amenintari) sau impacturilor benefice asupra mediului (oportunitati).

În toate cazurile sunt luate în considerare condiţiile normale şi anormale de funcţionare, precum şi situaţiiile de urgenţă posibile.

Aspectele de mediu sunt identificate de către echipa de lucru stabilită în acest sens şi au în vedere, după caz, emisii în aer, scurgerile în apă, curgerile pe sol, utilizarea materiilor prime sau a resurselor naturale, utilizarea energiei, energia emisa (vibratii, zgomot), generrea de deseuri sau de subproduse, utilizarea spatiului.

21

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Sunt colectate şi analizate informaţii referitoare la: legi şi reglementări referitoare la mediu si aplicabile domeniului de

activitate; organizarea activităţii de control de mediu, practici şi proceduri existente; reclamaţii, penalităţi de mediu; incidente sau accidente de mediu produse în trecut; punctul de vedere al părţilor interesate.

Aspectele de mediu sunt analizate anual şi ori de câte ori este necesar, ca urmare a schimbarilor intervenite in cadrul sanatoriului (modificări de tehnici medicale, introducerea de noi materiale/ echipamente etc), modificarea cerinţelor legale, de reglementare şi ale pacientilor sau altor părţi interesate. Pe baza acestor analize sunt actualizate modalităţile de ţinere sub control a aspectelor de mediu asociate activităţilor sanatoriului.

6.1.2.2. Identificare pericol, evaluare risc si stabilire controale

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia s-a stabilit metodologia de identificare a pericolelor, evaluarea şi controlul riscurilor privind securitatea şi sănătatea în muncă.

Locurile de muncă sunt evaluate, pentru a stabili care sunt factorii de risc şi măsurile ce trebuie luate şi care tebuie avute în vedere la stabilirea obiectivelor privind securitatea şi sănătatea în muncă.

Procedura PP 05 „Identificare evaluare risc si control riscuri”, ultima revizie aplicabila stabileşte modul de identificare a pericolelor, de analiză şi evaluare riscurilor.

La identificarea pericolelor şi la evaluarea nivelului de risc se iau în considerare:

activităţile de rutină şi cele ocazionale, activităţile intregului personal care are acces la locul de muncă, comportamentul uman, capabilităţile şi alţi factori de natură umană, pericolele identificate generate din afara locului de muncă, capabile să

afecteze sănătatea şi securitatea persoanelor aflate sub controlul organizaţiei,

infrastructura, echipamentele şi materialele de la locul de muncă,

22

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



modificări sau propuneri de modificări ale activităţilor, cerinţe legale.

Măsurile de control stabilite în urma evaluării nivelului de risc vizează reducerea riscurilor, conform următoarei ierarhii:

eliminare înlocuire măsuri tehnologice semnalizare/ avertizare şi/ sau măsuri administrative echipament individual de protecţie.

6.2. Obiectivele SMI şi planificarea realizării lor6.2.1. Generalităţi

Planificarea strategică şi politica în domeniul SMI furnizează un cadru adecvat pentru determinarea obiectivelor SMI. Obiectivele SMI se stabilesc de către managementul de vârf pentru funcţii, niveluri şi procese relevante necesare SMI, după o analiză aprofundată a: - necesităţilor prezente şi viitoare ale sanatoriului; - constatărilor relevante de la analizele efectuate de către management;- performanţelor actuale ale serviciilor medicale;- gradului de satisfacere a cerinţelor părţilor interesate şi a obligaţiilor de confor-mare;- concurenţei şi a mediului extern, în general;- mediului organizaţional şi a oportunităţilor de îmbunătăţire;- resurselor necesare pentru îndeplinirea obiectivelor.

Pentru a facilita periodic o analiză eficientă a obiectivelor, inclusiv prin audi-turi interne, se stabilesc valori numerice şi termene în raport cu care se măsoară progresele obţinute în îndeplinirea obiectivelor. Totodată se stabilesc şi responsa-bilităţi tuturor funcţiilor din cadrul sanatoriului, pentru îndeplinirea obiectivelor.

Obiectivele sunt consecvente cu politica referitoare la SMI, sunt comunicate în cadrul sanatoriului şi sunt actualizate ori de câte ori situaţia o impune.

6.2.2. Planificarea

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia planificarea sistemului de management al calităţii se bazează pe definirea proceselor necesare

23

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



pentru îndeplinirea eficace şi eficientă a obiectivelor SMI, precum şi a cerinţelor generale ale sistemului de management integrat, în coerenţă cu strategia sanatoriului.

Esenţa activităţilor de planificare a sistemului de management integrat din cadrul sanatoriului o reprezintă obţinerea satisfacţiei pacientului, dar şi respectarea obligaţiilor de conformare.

Elementele de intrare şi cele de ieşire ale planificării, cât şi detalii ale acestor activităţi sunt prezentate în procedura operaţională PP 03 “Controlul realizării serviciilor medicale”.

Managerului îi revine responsabilitatea planificării sistemului de manage-ment integrat şi obţinerii sprijinului celor implicaţi precum şi responsabilitatea menţinerii integrităţii sistemului de management integrat atunci când sunt planifi-cate şi implementate schimbări ale sistemului.

În ceea ce priveşte planificarea realizării serviciului, spitalul ţine cont de:- obiectivele SMI şi de mediul pentru operarea proceselor;- necesităţile privind stabilirea şi elaborarea proceselor, informaţiilor documentate şi furnizarea resurselor specifice pentru fiecare tip de serviciu furnizat;- necesarul de verificări, validări, monitorizări, inspecţii şi activităţi specifice de testare pentru realizarea serviciilor şi criteriile de acceptabilitate pentru acestea;- informaţiile documentate ce sunt necesare pentru a furniza încrederea în privinţa realizării proceselor şi a faptului că serviciul final îndeplineşte cerinţele pacientului şi obligaţiile de conformare.

În planificarea activităţilor sale, spitalul îşi stabileşte şi dimensionează cerinţele/condiţiile pentru serviciile sale, în funcţie de necesităţile legate de natura procesului, informaţiile documentate şi resursele specifice necesare pentru realiza-rea serviciului, necesarul de verificări, validări, monitorizări, inspecţii şi alte activi-tăţi specifice de testare pentru realizarea serviciilor şi a criteriilor de acceptabilitate pentru acestea.

6.3. Planificarea schimbărilor

Revizuirea SMI al sanatoriului se realizează planificat. În acest sens sunt luate în considerare:- scopul schimbărilor şi consecinţele potenţiale ale acestora;- integritatea SMI;- disponibilitatea resurselor;- alocarea responsabilităţilor şi autorităţilor.

7.0. Suport

24

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



7.1 Asigurarea resurselor7.1.1. Generalităţi

În cadrul sanatoriului sunt stabilite responsabilităţi specifice pentru ca în funcţie de obiectivele prevăzute, de capabilităţile şi constrângerile referitoare la resursele interne existente şi de ce este necesar să se obţină de la furnizorii externi, să se determine şi să se asigure necesarul de resurse pentru implementarea şi menţinerea SMI şi îmbunătăţirea continuă a eficacităţii lui, inclusiv pentru sporirea satisfacţiei pacientului prin îndeplinirea cerinţelor acestuia.

Planificarea activităţilor din cadrul SMI, inclusiv a activităţilor legate direct de realizarea serviciului are în vedere corelarea permanentă a fluxului de pacienţi stabilit cu condiţiile concrete, legate atât de dotările tehnologice cât şi de existenţa personalului competent şi conştientizat.

Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia aplică permanent programe de retehnologizare care se concretizează prin:- dezvoltarea bazei tehnico-materiale;- calificarea şi specializarea personalului şi în primul rând a personalului ce execută direct activităţi specifice;- alocarea unor însemnate resurse financiare.

De asemenea, managementul de vârf, urmăreşte inclusiv pregătirea şi furni-zarea resurselor pentru activitatea de management, verificare şi audituri interne ale SMI al Sanatoriului.

7.1.2. Personal

Compartimentul RUNOS menţine înregistrări referitoare la personal, cel puţin privind studiile, instruirea, abilităţile, experienţa, vechimea în cadrul sanatoriului, funcţiile deţinute, modul de salarizare, sancţiuni administrative, autorizări ş.a. Pentru toate procesele si activitatile derulate organizatia foloseste personal competent si calificat. Incadrarea personalului pe functii se face cu respectarea prevederilor legale privind studiile si pregatirea. Deasemeni intreg personalul medical trebuie sa poseda Autorizatie de libera practica emisa de organele competente : Colegiul medicilor sau Ordinul Asistentilor si moaselor.Pe linga aceasta organizatia are stabilite criterii proprii pentru incadrare pe functii. Acestea sunt stabilite de catre managementul de virf care stabileste si aproba si politica de personal a organizatiei.

25

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



7.1.3. Infrastructura

Managementul de vârf al Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia este responsabil de asigurarea şi menţinerea condiţiilor necesare realizării conformităţii serviciilor, în raport cu cerinţele pacienţilor, inclusiv cu obligaţiile de conformare, prin asigurarea unei infrastructuri care să susţină operarea proceselor desfăşurate în cadrul Sanatoriului.

Asigurarea mediului adecvat de lucru, cât şi a condiţiilor normale de igienă sunt elemente definitorii în cadrul Sanatoriului.

Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia are în vedere dezvoltarea infra-structurii care implică:-asigurarea unor clădiri şi zone distincte pentru activităţile de realizare a serviciului, organizate pe principii ergonomice şi pentru continuitatea fluxurilor de pacienţi; -asigurarea condiţiilor de mediu în spaţiile de depozitare a deşeurilor periculoase sau de lucru, acolo unde există cerinţe speciale;-implementarea unor programe de întreţinere şi curăţare periodică a aparaturii din dotare;-procurarea de echipamente specifice proceselor desfăşurate, atât de natură hard-ware, cât şi software;-conceperea şi implementarea unor programe de mentenanţă preventivă şi reactivă;-asigurarea de servicii suport cum sunt cele de aprovizionare, întreţinere, transport, comunicare.

7.1.4. Mediul pentru operarea proceselor

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt determinate şi asigurate condiţiile de mediu de lucru necesare pentru operarea proceselor şi pentru realizarea conformităţii serviciilor.

Securitatea şi sănătatea personalului constituie preocupări permanente, iar asigurarea condiţiilor de igienă a muncii este o cerinţă legală. Clădirile şi încăperile de lucru sunt asigurate cu mijloace adecvate de asigurare a confortului termic, precum şi de ventilaţie corespunzătoare, în funcţie de natura şi cerinţele impuse activităţii. Spitalul asigură condiţii adecvate privind securitatea la incendiu.

Un control permanent al condiţiilor de mediu este prevăzut şi se realizează şi pentru aparatura medicală şi echipamentele tehnice, acolo unde există cerinţe în acest sens, stabilite prin autorizaţii, proceduri, tehnologii, standarde sau normative aplicabile.

Accesul persoanelor străine în locurile de desfăşurare a activităţii medicale este strict controlat.

26

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt asigurate, pentru angajaţi, facilităţi pentru spălarea şi igiena corporală, precum şi pentru păstrarea obiectelor personale.

În funcţie de natura activităţilor ce le prestează şi riscurile profesionale asociate respectivelor activităţi, angajaţii sanatoriului primesc echipament individual de protecţie. Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia apelează la personal specializat în medicina muncii.

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia funcţionează un comitet de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale (IAAM), care elaborează planul anual de supraveghere, prevenire şi limitare a IAAM. Acest plan cuprinde harta punctelor şi zonelor de risc a IAAM, iar în baza lui se realizează registrul de monitorizare a IAAM de pe secţii.

De asemenea se asigură un climat de lucru corespunzător şi prin reducerea stresului, nediscriminare, atmosferă calmă, fără confruntări, etc.

7.1.5. Resurse de monitorizare şi măsurare

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a dezvoltat si implementat procedura PP 03 “Control servicii” prin care a identificat echipamentele esenţiale necesare pentru a se asigura de obţinerea de rezultate valide şi de încredere în derularea proceselor, atunci când pentru a verifica conformitatea este folosită monitorizarea sau măsurarea.

Resursele de măsurare şi monitorizare sunt identificate şi controlate în cadrul Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia, în acest sens fiind numit prin decizie a Managerului un responsabil cu metrologia şi mentenanţa.

Atunci când este cazul, pentru controlul resurselor de măsurare şi monitorizare supuse controlului se utilizează serviciile BRML, CNCAN, etc. respectiv ale unui laborator autorizat/ acreditat din acest sistem şi aprobat în cadul Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia pentru servicii de acest tip. Planificarea activităţilor se face de către responsabilul desemnat, resursele necesare fiind puse la dispoziţia responsabilului cu metrologia şi mentenanţa cu acordul Managerului.

Responsabilul cu metrologia şi mentenanţa coordonează şi derularea activită-ţilor de etalonare şi calibrare internă.

Resursele de măsurare şi monitorizare sunt identificate si se asigură disponi-bilitatea informaţiilor documentate care demonstrează stadiul verificării lor. Acolo unde este posibil, stadiul verificării se indică direct pe corpul echipamentului/ dispozitivului.

27

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Resursele de măsurare şi monitorizare care pot fi ajustate în utilizare, sunt adecvat protejate, de regulă prin sigilare sau însemnare, pentru a se preveni ajusta-rea lor neautorizată.

Responsabilul cu metrologia şi mentenanţa asigură măsuri adecvate şi instructajul corespunzător, în funcţie de locul de amplasare a resurselor de măsurare şi monitorizare pentru protejarea acestora împotriva degradărilor şi deteriorărilor în timpul manipulării, utilizării, întreţinerii şi depozitării.

7.1.6. Cunoştinţe organizaţionale

Cunoştinţele specifice Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt obţinute în general prin experienţă. Există două forme distincte de cunoştinţe organizaţionale: - cunoştinţele explicite, care constau în forme ale informaţiei sau experienţei care pot fi exprimate în detaliu, arhivate, codificate şi de natură durabilă. Cunoştinţele explicite pot lua forma unei baze de date, a unei informaţii documentate, desen, formule, etc.- cunoştinţele tacite sau priceperea pe care o posedă un individ, reprezintă un sistem comun, neexprimat de valori, viziuni, scopuri şi comportamente care direcţionează activităţile organizaţiei. Cunoştinţele tacite derivă din experienţa acumulată.

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt determinate cunoştinţele necesare pentru operarea proceselor şi pentru realizarea conformităţii serviciilor.

În plus, managementul cunoştinţelor ajută Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia în următoarele aspecte:

- susţinerea inovaţiei; - susţinerea colaborării; - încurajarea şi folosirea învăţării; - atragerea şi menţinerea capitalului uman; - schimbul de bune practici; - furnizarea de autoritate de conducere şi capacitate decizională; - sporirea satisfacţiei pacienţilor.

7.2. Competenţa

Politica pe care Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia o aplică în domeniul resurselor umane este prezentata în procedurile: PO–44 privind promovarea prin examen a personalului contractual ,PO- 45 privind integrarea noilor angajati, PO 48

28

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



privind eliberarea din functie, PO- 50 privind desfasurarea concursului/examenului pentru ocuparea posturilor vacante si temporar vacante, PO-52 privind raportarea problemelor de munca aparute in timpul efectuarii sarcinilor de serviciu; parasirea locului de munca in timpul programului de lucru

Personalul care îndeplineşte activităţi ce pot afecta calitatea serviciului este selectat şi menţinut pe post pe baza competenţei, educaţiei şi instruirii, formării la locul de muncă, cât şi pe baza îndemânării şi experienţei pe care o posedă în domeniul de activitate prevăzut.

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt definite funcţiile supuse cerinţelor de autorizare şi calificare. Personalul prevăzut pentru activităţi specifice este calificat şi are o experienţă corespunzătoare în domeniu.

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia aplică un sistem de monitorizare şi măsurare a performanţelor personalului şi dimensionează programele de instruire în funcţie de necesităţile legate de dezvoltarea sistemului de management integrat şi de rezultatele evaluării profesionale.

Responsabilitatea pentru coordonarea şi implementarea programelor de instruire revine RUNOS. Necesităţile de instruire sunt stabilite la nivelul compartimentelor funcţionale şi centralizate de către RUNOS, care realizează un plan anual de instruire. Instruirile pot fi interne sau externe.

Eficacitatea instruirilor şi competenţa se evaluează periodic de către şeful locului de muncă, ori de către structura de management al calităţii, prin audituri interne, prin observare directă sau discuţii individuale. Evaluările sunt cuprinse în cadrul informaţiilor documentate care confirmă efectuarea activităţilor.

Criteriile stabilite pentru evaluare au în vedere asigurarea faptului că membrii personalului sunt conştienti de relevanţa şi importanţa activităţilor lor specifice şi de modul în care efortul lor personal contribuie la realizarea obiective-lor stabilite în domeniul calitatii-mediului-SSO.

7.3. Conştientizare

Politica pe care Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia o aplică în domeniul resurselor umane este prezentată în procedura PO–44 privind promovarea prin examen a personalului contractual ,PO- 45 privind integrarea noilor angajati, PO 48 privind eliberarea din functie, PO- 50 privind desfasurarea concursului/examenului pentru ocuparea posturilor vacante si temporar vacante, PO-52 privind raportarea problemelor de munca aparute in timpul efectuarii sarcinilor de serviciu; parasirea locului de munca in timpul programului de lucru.

Conştientizarea persoanelor ce lucrează sub controlul sanatoriului se realizează prin instruiri şi priveşte:

29

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



- politica în domeniul SMI;- obiectivele relevante ale calităţii;- contribuţia angajaţilor la eficacitatea SMI;- implicaţiile neconformării la cerinţele SMI şi obligaţiile de conformare, etc..In cadrul reuniunilor de analiza a sistemului de management al calitatii seful compartimentului personal prezinta situatii centralizate privind evaluarile personalului. Intregul personal al organizatiei este pregatit si instruit in mod corespunzator pentru a-si indeplini responsabilitatile si atributiunile, pentru cunoasterea obiectivelor operationale si strategice ale organizatiei. De asemenea, in conformitate cu prevederile legale in vigoare, sunt efectuate instruiri periodice de sănătate şi securitatea muncii, de prevenire si stingere a incendiilor, de prevenire a poluarii mediului inconjurator si de actiune in caz de cataclism natural etc.In scopul imbunatatirii performantelor sistemului de managemental calitatii, organizatia incurajeaza implicarea, participarea si perfectionarea (dezvoltarea personalului) prin :

furnizarea instruirii cu caracter planificat si permanent; implicarea personalului in stabilirea obiectivelor si luarea deciziilor,

incurajarea comunicarii sugestiilor si opiniilor facilitandu-se comunicarea deschisa in ambele sensuri a informatiei ;

crearea conditiilor care sa incurajeze inovatia si lucrul in echipa; investigarea motivelor pentru care personalul se angajeaza si pleaca din

organizatie.In cadrul organizatiei instruirea se realizeaza in functie de obiectivele specifice nivelului ocupat de personal din cadrul organigramei societatii. Instruirea personalului va pune accent pe importanta satisfacerii cerintelor si asteptarilor clientilor si ale celorlalte parti interesate. Activitatile de instruire, rezultatele obtinute de participanti precum si influenta activitatilor de instruire asupra imbunatatirii performantelor organizatiei vor fi analizate si evaluate de catre conducere in cadrul reuniunilor de analiza ale conducerii. Nivelul de competenta, experienta si instruire specific pentru activitatile de conducere este definit si aprobat prin Fisa Postului. Pentru calificarile de specialitate impuse de necesitati interne sau reglementari (asigurare de calitate, audituri interne, procese speciale, autorizari, etc.) sunt practicate cursuri de instruire, perfectionare si calificare, atit in cadrul societatii sau in afara ei, finalizate cu evaluari si aprecieri.

30

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



7.4 Comunicare, Participare si consultare

7.4.1. Comunicare

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a documentat si implementat procedura PP 08 “Comunicare interna-externa, participare si consultare” privind modul în care se asigură comunicarea internă, între diversele niveluri ierarhice şi funcţionale şi externe, privind SMI (ex. politica şi obiectivele în domeniul calităţii, modul de conducere, desfăşurare şi eficienţa proceselor SMI, eficacitatea şi îmbunătăţirea continuă a acestuia, cunoaşterea şi îndeplinirea aşteptărilor pacienţilor, etc.).

În cadrul Sanatoriului se încurajează implicarea tuturor categoriilor de personal în analizele şi dezbaterile problemelor referitoare la calitate, inclusiv în cadrul activităţilor de instruire sau cu ocazia auditurilor.

Sunt de asemenea disponibile căile directe de comunicare, pentru sugestii ale personalului referitoare la problematica din domeniul calităţii şi oportunităţilor de îmbunătăţire.

Pentru comunicările curente şi în alte situaţii speciale se asigură comunicarea telefonică.

Datele relevante rezultate ca urmare a activităţilor de comunicare internă sunt analizate de către structura de management a calităţii şi incluse după caz, în planurile de îmbunătăţire propuse managementului Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia.

7.4.2. Participare si consultare

Conducerea Sanatoriului Balnear si de Recupeare Mangalia asigură transmiterea tuturor informaţiilor relevante privind politica de SSO şi cerinţele sistemului integrat şi încurajează feedback-ul şi comunicarea între membrii organizaţiei prin implicarea directă a acestora.

In acest scop angajaţii sunt: implicaţi în dezvoltarea şi analiza politicilor şi procedurilor de

gestionare a riscurilor; consultaţi atunci cînd sunt efectuate modificări care afectează

securitatea şi sănătatea de la locul de muncă;

31

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



consultaţi cu privire la problemele de SSO în scopul identificării potenţialului de îmbunătăţire.

7.5. Informaţii documentate ale sistemului de management integrat

Sistemul de Management Integrat calitate-mediu-SSO (SMI) este un ansamblu care include structura organizatorică, responsabilităţile, procedurile, resursele (materiale şi umane), care fac posibil să fie implementate obiectivele stabilite în cadrul politicii SMI. Acest sistem este dimensionat nevoilor şi experienţei Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia.

7.5.1. Generalităţi

În cadrul SMI sunt definite două niveluri de informaţii documentate:- informaţii documentate ce susţin operarea proceselor;- informaţii documentate ce conferă încredere că procesele se realizează aşa cum a fost planificat.

Pe de altă parte, SMI include două tipuri de informaţii documentate:- informaţii documentate cerute de standardele referenţiale (SR EN ISO 9001:2015, SR EN ISO 14001:2015, SR OHSAS 18001:2008);- informaţii documentate deteminate de organizaţie ca fiind necesare pentru SMI.

7.5.2. Crearea şi actualizarea

Toate informaţiile documentate create şi actualizate în cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt identificate în mod unic şi respectă un format unic, conform procedurii PP - 01 “Elaborare documente”.

Politica referitoare la calitate-mediu-SSO (SMI) Defineşte angajamentul Managerului Sanatoriului Balnear si de Recuperare

Mangalia pentru dezvoltarea, implementarea şi îmbunătăţirea continuă a eficacităţii SMI. Reprezin-tă document de sine stătător elaborat şi gestionat de către Structura de management al calităţii.

Manualul SMI

32

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



- acoperă şi descrie întreaga activitate a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia;- dă o vedere generală referitoare la implementarea SMI;- prezintă politica în domeniul SMI şi obiectivele SMI;- face o descriere a proceselor sistemului de management integrat şi interacţiunea dintre acestea;- identifică contextul în care activează sanatoriul, prezentând o analiză a aspectelor interne şi externe relevante;- prezintă domeniul de aplicare al SMI;- face o succintă prezentare a procedurilor şi instrucţiunilor de lucru aplicabile.

Proceduri - liste ale procedurilor aplicabile în cadrul SMI al Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt prezentate în Lista de evidenta a procedurilor in vigoare- conţin reguli scrise pentru organizarea şi desfăşurarea activităţilor din cadrul Sanatoriului;- se referă la infrastructura SMI, inclusiv la interfeţele dintre activităţi, respectiv compartimente;- se referă la responsabilităţi şi autoritate delegată;- definesc informaţiile documentate utilizate şi necesare pentru dovedirea efectuării activităţii.

Informaţii documentate de execuţieInformaţiile documentate, atât cele de provenienţă internă, cât şi cele de

provenienţă externă, includ: protocoale medicale, instrucţiuni tehnice, instrucţiuni de lucru, instrucţiuni de utilizare, alte instrucţiuni (ex. SSM-SU, etc), specificaţii, standarde, normative, etc. Lista actualizată a instrucţiunilor de lucru aplicabile este disponibila la Structura de management al calităţii.

Structura de management al calităţii răspunde de gestionarea informaţiilor documentate ale SMI, ceea ce presupune întocmirea, avizarea şi supunerea acestora spre aprobare, inclusiv actualizarea.

7.5.3 Controlul informaţiilor documentate

Informaţii documentate ce susţin operarea proceselorÎn cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia a fost

documentată, implementată şi menţinută procedura PS 01 “Controlul informaţiilor documentate”.

33

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Structura de management al calităţii asigură controlul informaţiilor documen-tate ale sistemului de management integrat şi verifică periodic modul cum prevederile procedurii au fost implementate şi sunt respectate în cadrul Sanatoriului.

Elaborarea politicii, a manualului de management al calităţii si a procedurilor SMI se face conform procedurii PP 01 “Elaborare documente. Managerul desemnează prin decizie, o persoană, bună cunoscătoare a activităţii respective şi instruită cu prevederile procedurii aplicabile de mai sus. După elaborare, fiecare informaţie documentată este analizată şi aprobată de personalul desemnat pe baza experienţei, instruirii şi poziţiei ierarhice, pentru confirmarea adecvanţei informaţiilor documentate cu condiţiile specificate.

Toate informaţiile documentate ale sistemului de management integrat sunt identificate după cod, ediţie, indice de revizie, tip document şi denumire. Structura de management al calităţii menţine o listă a reviziilor în vigoare pentru toate informaţiile documentate ale sistemului de management integrat.

Difuzarea externă şi cea internă sunt aprobate de către Manager, pe baza unei Liste de difuzare care, după completare este înregistrată la Structura de management al calităţii. Astfel, se asigură identificarea cópiilor controlate. Cópiile necontroloate se pot difuza de regulă numai extern. Cópia nr. 1 a fiecărei informaţii documentate rămâne la Structura de management al calităţii. Revizuirea informaţiilor documentate se face de către elaborator. Elaboratorul are obligaţia de a documenta modificările aduse, la punctul 2 din continutul procedurii.

Verificarea şi aprobarea modificărilor este făcută de către aceleaşi funcţii care au verificat şi aprobat iniţial informaţia documentată. Modificările şi stadiul reviziilor curente sunt adecvat identificate pe fiecare informaţie documentată. Fiecare responsabil/ manager de proces se asigură că:- versiunile relevante ale informaţiilor documentate aplicabile sunt disponibile şi adecvate pentru utilizare, acolo unde şi atunci când este necesar;- informaţiile documentate rămân lizibile şi identificabile cu uşurinţă;- informaţiile documentate sunt protejate adecvat împotriva pierderii confidenţiali-tăţii, utilizării incorecte, deteriorării, etc.

La rândul său, Structura de management al calităţii, se asigură de acest lucru cu ocazia auditurilor interne/externe derulate în cadrul Sanatoriului.

Informaţiile documentate de origine externă (specificaţii, standarde, legi şi normative tehnice, etc.) sunt identificate de către Serv. Juridic, care le primeşte şi le distribuie în mod controlat.

Structura de management al calităţii se asigură că informaţiile documentate nevalabile ale sistemului de management integrat sunt retrase prompt din toate punctele de utilizare, iar pentru informaţiile documentate perimate care sunt păstra-

34

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



te totuşi din diferite motive (juridice sau pentru conservarea unor cunoştinţe), pentru a preveni utilizarea lor neintenţionată, entităţile elaboratoare le aplică o identificare adecvată (ex. “ANULAT”).

Informaţii documentate ce conferă încredere că procesele se realizează aşa cum a fost planificat

Acest tip de informaţii documentate furnizează dovezi ale activităţilor realizate. Ele sunt utilizate pentru a putea face dovada că procesele sunt gestionate corect, că au alocate resurse adecvate şi că oportunităţile de îmbunătăţire sunt determinate şi se acţionează în consecinţă.

Pentru a conserva informaţiile documentate ale calităţii, Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a documentat si a implementat procedura de sistem PS 01 “Controlul informaţiilor documentate” care descrie modalităţile şi responsabilităţile alocate personalului pentru controlul informaţiilor documentate ale calităţii, necesare identificării, depozitării, protejării, regăsirii, stabilirii duratei de păstrare şi eliminării acestora.

Fiecare angajat asigură controlul informaţiilor documentate ale calităţii aferente activităţilor desfăşurate de acesta. În acest sens, se iau în considerare respectarea : -modului de difuzare, acces, regăsire şi utilizare a informaţiilor documentate;-modului de depozitare şi protejare; -modului de control a modificărilor; -modului de păstrare şi eliminare a informaţiilor documentate.

Prin formularele Procedurii de Sistem PS 01 întocmite de către Structura de management al calităţii si actualizată ori de câte ori este nevoie sunt stabilite informaţiile documentate ale calităţii, locul de păstrare, durata de păstrare, locul de arhivare, cât şi funcţia responsabilă cu arhivarea şi eliminarea acestora.

Duratele de arhivare pentru informaţiile documentate sunt stabilite în confor-mitate cu legislaţia în vigoare. Distrugerea informaţiilor documentate ale calităţii se face de catre elaborator, pe baza unui proces-verbal încheiat cu Structura de management al calităţii.

Informaţiile documentate specifice calităţii, precum şi cele referitoare la funcţionarea eficientă şi eficace a sistemului de management integrat sunt identificate în procedurile/instrucţiunile documentate asociate cu acestea.

8. Operare8.1. Planificare şi control operaţional

35

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia, procesele necesare pentru realizarea obiectelor de activitate se desfăşoară în mod planificat.

Procesele de bază se referă la specificul activităţilor desfăşurate în cadrul secţiilor medicale (Spital I, Spital II, Sanatoriala, Ambulatoriu de specialitate).

Procesele externe pe care spitalul le-a identificat şi le controlează adecvat sunt:-contractarea unor activităţi de aprovizionare, mentenanţă, etc. pentru produse şi servicii;-aprobări şi autorizări în domenii reglementate;-relaţii cu organisme de certificare, laboratoare de încercări acreditate sau autorizate

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a documentat proceduri, protocoale şi instrucţiuni de lucru care descriu responsabilităţile, modul de realizare a activităţii, informaţiile documentate care rezultă din desfăşurarea activităţii.

Informaţiile documentate necesare realizării serviciilor au fost dezvoltate de către spital, în conformitate cu obligaţiile de conformare şi cerinţele pacientului şi sunt supuse periodic auditurilor.

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia planifică, implementează şi controlează procesele. În acest scop: - Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia alocă resurse tehnice şi umane pentru derularea proceselor în condiţiile prestabilite. Sunt prevăzute şi procedurate activităţi specifice de verificare, validare, monitorizare, inspecţie şi încercări, după caz, în concordanţă cu riscurile identificate. - Criteriile de acceptare ale serviciilor furnizate intern/extern sunt stabilite prin protocoale medicale/prescripţii tehnice aplicabile. - Procedurile prevăd documentarea informaţiilor necesare pentru furnizarea de dovezi că procesele de realizare şi rezultatele activităţilor satisfac cerinţele. - Managerul stabileşte şi analizează periodic programul de activităţi din cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia. Pe baza programului, Managerul dispune analizarea disponibilităţii resurselor, a capacităţii existente, stadiul de funcţionare şi asigurare a aparaturii medicale, cât şi resursele umane existente. Managerul ia măsuri pentru asigurarea resurselor materiale necesare implementarii programului de activitate al Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia.- Structura de management al calităţii a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia ia măsuri pentru asigurarea informaţiilor documentate necesare şi pentru realizarea validărilor în toate fazele de operare a proceselor, inclusiv prin audituri ale proceselor secundare care concură la realizarea serviciilor medicale.- Etapele planificării cuprind:

-determinarea cerinţelor referitoare la serviciu;

36

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



-stabilirea criteriilor pentru operarea proceselor şi acceptare a serviciilor;-determinarea resurselor specifice necesare pentru realizarea conformităţii cu

cerinţele şi obligaţiile de conformare; -determinarea, menţinerea şi păstrarea informaţiilor documentate, pentru a

avea încredere că procesele s-au derulat conform celor planificate şi pentru a demonstra conformitatea serviciilor realizate cu cerinţele şi obligaţiile de conformare;

-stabilirea responsabilităţilor şi activităţilor aferente pentru verificare, valida-re, monitorizare, inspecţie şi încercare;

-precizarea înregistrărilor documentate care se completează şi se colectează;-analizarea cerinţelor specifice şi stabilirea proceselor specifice.

8.2.1. Cerinţe pentru servicii medicale8.2.1.1. Comunicarea cu pacientul

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a documentat şi implementat procedura PP 02 “Identificare si analiza cerintelor pacienti”. Căile de comunicare cu pacientul sunt prestabilite, iar echipa de îngrijire asigură interfaţa permanentă cu pacientul. Nu este exclusă posibilitatea comunicării directe la nivelul managementului Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia. Toate informaţiile disponibile prin aceste canale sunt comunicate ierarhic până la nivelul Managerului, cât şi al personalului de execuţie implicat, după caz. Tratarea reclamaţiilor pacientului este în responsabilitatea Directorului medical.

În general, comunicarea cu pacientul are în vedere:- schimbul de informaţii referitoare la actul medical;- feedback-ul, inclusiv reclamaţiile acestuia;- tratarea sau controlul proprietăţii acestuia;- alte cerinţe specifice, după caz (ex. nevoi speciale).

8.2.1.2 Determinarea cerinţelor referitoare la serviciile medicale

Cerinţele referitoare la serviciile medicale au ca referenţiale protocoalele medicale, cerinţele legale şi de reglementare aplicabile, disponibile şi permanent actualizate în cadrul sanatoriului, precum şi alte cerinţe considerate necesare de către Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia. Rezultă, după caz, cerinţe nespecificate de pacient dar necesare pentru realizare actului medical. Toate aceste

37

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



tipuri de cerinţe sunt identificate de către fiecare manager de proces în parte şi stau la baza analizei iniţiale referitoare la serviciile medicale.

8.2.1.3 Analiza cerinţelor referitoare la serviciile medicale

Înainte ca Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia să se angajeze în furnizarea unui anume serviciu medical (de exemplu prin acceptarea unor contracte cu agenţi economici/ cluburi sportive/ etc., în afara cadrului contractual oferit de CNAS) se analizează toate cerinţele referitoare la respectivul serviciu. Funcţiile implicate în analiză sunt Managerul şi Directorul medical.

Analiza se efectuează pentru a stabili dacă sunt definite: -cerinţele referitoare la serviciu specificate de client;-cerinţele nespecificate de client dar necesare pentru realizarea serviciului;-cerinţele specifice ale Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia;-protocoalele, cerinţele legale şi de reglementare, precum şi alte obligaţii de confor-mare aplicabile serviciului.

Rezultatele analizei sunt înregistrate într-un raport şi arată dacă Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia are capabilitatea de a îndeplini cerinţele definite.

8.2.1.4. Modificări ale cerinţelor pentru serviciile medicale

Modificarea clauzelor contractelor de prestări servicii medicale se face în baza unei analize SMIilare cu cea iniţială. Modificările se înregistreză într-un act adiţional la contract/comanda. Managerul comunică Directorului medical orice modificare a contractului şi se asigură că personalul implicat este conştientizat cu privire la cerinţele modificate.

8.2.2. Pregatire pentru situatii de urgenta si capacitate de raspuns

În cadrul SANATORIULUI BALNEAR SI DE RECUPERARE MANGALIA s-a stabilit metodologia de:

acţiune în situaţii de urgenţă

38

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



prevenirea şi reducerea impactului asupra mediului, a accidentelor şi incidentelor de muncă asupra lucrătorilor şi mijloacelor de producţie care pot fi asociate unei situaţii de urgenţă

evaluare a capacităţii de răspuns la situaţii de urgenţă.

SANATORIUL BALNEAR SI DE RECUPERARE MANGALIA a stabilit planuri de urgenta şi procedură – PP 06 « Pregatirea pentru situatii de urgenta si capacitatea de raspuns » pentru situaţii de urgenţă, care să asigure capacitatea de răspuns corespunzătoare la incidentele neaşteptate sau accidentale.

SANATORIUL BALNEAR SI DE RECUPERARE MANGALIA a identificat posibilele accidente şi situaţii de urgenţă, pentru a putea răspunde unor astfel de situaţii şi pentru a preveni şi reduce impactul asupra mediului si/sau asupra SSO.

Procedura de sistem PP 06 «Pregătire pentru situaţii de urgenţă şi capacitate de răspuns» ia în considerare incidentele ivite sau posibile a se ivi ca urmare a:

condiţiilor anormale de funcţionare; accidentelor sau situaţiilor potenţiale de urgenţă;

şi includ: organizarea în caz de urgenţă şi responsabilităţile; o listă a personalului direct responsabil; detalii privind serviciile de urgenţă (de exemplu pompieri,

decontaminare); planuri de comunicare internă şi externă; acţiuni întreprinse în diferite situaţii de urgenţă; informaţii privind materialele periculoase, incluzând impactul potenţial al

fiecărui material asupra mediului şi măsurile care se iau în cazul emisiei accidentale;

planuri de instruire şi exerciţii de verificare a eficienţei măsurilor.

Periodic şi întotdeauna după producerea accidentelor sau apariţia unor situaţii de urgenţă, SANATORIUL BALNEAR SI DE RECUPERARE MANGALIA va analiza şi revizui, acolo unde este necesar, procedura de pregătire pentru situaţii de urgenţă şi capacitate de răspuns.

În scopul asigurării unei reacţii rapide şi corecte în caz de necesitate, în organizaţia noastră personalul este instruit periodic iar unele planuri de acţiune sunt testate prin exerciţii (Simulari); Simularile au scopul de a verifica eficacitatea planului de urgenta.

39

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



8.3. Proiectarea si dezvoltarea serviciilor medicale

8.3.1 GeneralitatiSanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit, implementat si

mentine un proces de proiectare si dezvoltare adecvat pentru a se asigura de furnizarea ulterioara a serviciilor medicale la standarde inalte de calitate. Acest proces are in vedere concentrarea pentru alegerea celei mai bune practici disponibile pentru pacient si intocmirea protocoalelor medicale pentru fiecare serviciu medical oferit.

8.3.2 Planificarea proiectarii si dezvoltariiEsenta planificarii serviciilor medicale din cadrul Sanatoriului Balnear si de

Recuperare Mangalia consta in definirea problemelor/afectiunilor de sanatate pe care Sanatoriul doreste sa le trateze si in paralel definirea proceselor clinice asociate. Astfel se identifica necesitatea proiectarii unor procese clinice pentru ingrijirile de sanatate pentru care exista deja proceduri clinice/protocoale medicale deja validate sau proiectarea unor proceduri clinice/protocoale medicale noi.

Situatiile in care se aplica controlul pentru proiectarea si dezvoltarea serviciilor medicale sunt urmatoarele:- cand se includ in sistemul de management procese noi;- cand se includ noi tehnici medicale in cadrul proceselor clinice;- cand e nevoie de reproiectarea proceselor clinice ca urmare a cererii in crestere

(ex: in cazul vaccinarii in timpul epidemiilor,pandemiilor);- cand e nevoie de reproiectarea unui proces clinic ca urmare a rezultatelor slabe,

lipsei de performanta (de ex rata mare de infectii asociate actului medical)- cand e nevoie de reproiectarea unui proces clinic ca urmare a efectelor adverse

foarte grave inregistrate la un pacient

8.3.3. Elemente de intrare ale proiectarii si dezvoltarii serviciilor medicaleElementele de intrare in proiectarea si dezvoltarea serviciilor medicale din

cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt urmatoarele:- cerintele functionale si de performanta;- informatii provenite din activitati de proiectare si dezvoltare anterioare

similare;- cerinte legale si de reglementare aplicabile serviciilor medicale din cadrul

sanatoriului;- standarde sau coduri de buna practica, principii etice pe care sanatoriul

doreste sa le implementeze;

40

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



- consecinte potentiale ale esecului din cauza naturii serviciilor;- nevoile medicale ale populatiei din statisticile medicale, date epidemiologice;- istoricul medical relevant pentru servciile oferite de Sanatoriu.

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia pastreaza informatii documentate referitoare la elementele de intrare in proiectarea si dezvoltarea serviciilor medicale.

8.3.4. Controale ale proiectarii si dezvoltariiSanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia aplica controale asupra

procesului de proiectare si dezvoltare a serviciilor medicale pentru a se asigura ca: - sunt definite rezultatele care urmeaza a fi obtinute;- sunt efectuate analize pentru a evalua capabilitatea rezultatelor proiectarii si

dezvoltarii de a satisface cerintele, inclusiv preocuparile etice;- sunt efectuate activitati de verificare pentru a se asigura ca elementele de

iesire ale proiectarii si dezvoltarii satisfac cerintele elementelor de intrare;- sunt efectuate activitati de validare pentru a se asigura ca serviciile medicale

rezultate satisfac cerintele pentru utilizarea intentionata;- sunt intreprinse toate actiunile necesare referitoare la problemele determinate

in timpul analizelor sau activitatilor de verificare si validare;- sunt pastrate informatii documentate ale acestor activitati;

In cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia ghidurile, protocoalele medicale si modele de buna practica se elaboreaza initial de catre medicii angajati ai unitatii, sunt supuse verificarii de catre directorul medical si aprobate de catre managerul unitatii.

Sistemul de evaluare periodica a ghidurilor, protocoalelor si modelelor de buna practica existente este urmatorul:1.Este necesara analizarea anuala a ghidurilor, protocoalelor si modelelor de buna practica existente in cadrul sedintelor Consiliului medical2.Ghidurile, protocoalele si modelele de buna practica existente se revizuiesc in situatia in care apar modificari in continut3.Semestrial are loc o testare a practicilor medicale elaborate prin sondaj si teste grila pentru personalul medical cu tematica din protocoale/P.O. existente4.Rezultatele testarilor se consemneaza intr-un “Raport de evaluare periodica a practicilor medicale”

8.3.5. Elemente de iesire ale proiectarii si dezvoltarii

41

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Pentru a permite verificarea, documentatia rezultata in urma proiectarii si dezvoltarii serviciilor medicale (procedurile/protocoalele medicale) include si:

- descrierea serviciilor medicale in concordanta cu datele de intrare, inclusiv procesele implicate, succesiunea si interactiunea proceselor responsabilitati si autoritati, datele de iesire intentionate, indicatori de calitate –diagrame de proces;

- cerinte pentru produsele/echipamentele/serviciile ce urmeaza a fi aprovizionate inclusiv informatii si canale de comunicare cu partile interesate;

- valoare adaugata si posibile efecte secundare bazate pe cunostinte stiintifice si clinice;

- informatii despre toate masurile si mijloacele ce urmaresc identificarea si evaluarea riscurilor asociate proceselor clinice.

8.3.6. Modificari ale proiectarii si dezvoltarii

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia identifica, analizeaza si controleaza modificarile efectuate in timpul sau ulterior proiectarii si dezvoltarii serviciilor medicale, atat cat este necesar pentru a se asigura ca nu exista nici un impact negativ asupra conformitatii cu cerintele.

In astfel de cazuri, se pastreaza informatii documentate referitoare la:- modificari, revizii ale protocoalelor medicale, diagrame de flux;- rezultatele analizelor asupra acestor modificari;- cine autorizeaza reviziile, modificarile;- actiuni intreprinse pentru a preveni impacturi negative.

8.4. Controlul proceselor, produselor şi serviciilor furnizate din exterior8.4.1. Generalităţi

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a dezvoltat si implementat procedurile: PO 095 privind achizitia directa de produse/servicii/lucrari PO 096 privind licitatia deschisa, licitatia restransa, dialogul competitiv, negocierea cu publicarea prealabila a unui anunt de participare, negocierea fara publicarea prealabila a unui anunt de participare, procedura Simplificata, concursul de solutii PO 097 privind intocmirea caietelor de sarcini PO 098 pentru aprovizionare in caz de urgentaPO 099 privind structura comisiilor de receptie,în scopul de a defini procesul de contractare-aprovizionare şi interfeţele interne şi externe dintre activităţile ce conferă siguranţă că produsele şi serviciile furnizate din exterior sunt conforme cu cerinţele.

42

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Responsabilitatea pentru conducerea şi derularea activităţilor de aproviziona-re revine Serviciului Achiziţii publice din cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia.

Procesul de aprovizionare parcurge de regulă următoarele etape: - identificarea necesităţii de aprovizionare;- întocmirea necesarului de aprovizionare de către compartimentul funcţional;- transmiterea necesarului de aprovizionare spre aprobare către Manager;- analiza cererii de aprovizionare; - întocmirea planificării aprovizionării şi aprobarea ei de către Manager; - selectarea furnizorului in cazul AD,sau initierea unei proceduri de atribuire in cazul depasirii pragului pentru AD- întocmirea comenzii/contractului de aprovizionare;- transmiterea comenzii/contractului;- recepţia produsului/serviciului aprovizionat.

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a determinat şi aplică criterii pentru evaluarea, selectarea, monitorizarea performanţelor şi reevaluarea furnizorilor externi, pe baza capabilităţii acestora de a furniza procese sau produse şi servicii în conformitate cu cerinţele.

8.4.2. Tipul şi amploarea controlului

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit şi implementat inspecţii şi activităţi adecvate care sunt necesare pentru a se asigura de faptul ca produsul/serviciul aprovizionat:- satisface cerinţele prevăzute în documentul de aprovizionare;- nu influenţează negativ capabilitatea sanatoriului de a realiza servicii conforme.

La intrarea în spital a produselor achiziţionate, o comisie de recepţie numită de către Manager, din care face parte şi un reprezentant al compartimentului funcţional ce a solicitat produsul verifică existenţa şi completitudinea documentelor de livrare (aviz expediţie, declaraţie de conformitate, certificate de garanţie, etc).

Înregistrările activităţilor de recepţie calitativă precum şi măsurile stabilite pentru activităţile de depozitare sunt de natură să asigure că produsul intrat nu este utilizat sau procesat până când nu a fost inspectat sau verificat că este conform cu condiţiile specificate.

43

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



La dimensionarea activităţii de verificare se iau în considerare atât impactul potenţial al proceselor, produselor, serviciilor furnizate din exterior asupra capabilităţii organizaţiei de a satisface cerinţele pacientului şi obligaţiile de conformare, cât şi eficacitatea controalelor applicate.

8.4.3. Informaţii pentru furnizorii externi

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit măsuri pentru a se asigura că produsul/ serviciul de aprovizionat este descris clar şi complet şi fără echivoc în comanda/ cererea de oferta/contractul de aprovizionare, astfel ca cerinţele de calitate să fie înţelese şi acceptate de către furnizor şi orice omisiune, greşeală sau diferenţă este clarificată înainte de emiterea documentului de aprovizionare.

De regulă, aprovizionarea produselor/serviciilor cu valoare mică şi frecvenţă de aprovizionare relativ redusă se poate face în baza unei comenzi, prin achiziţie directă. În celelalte cazuri achiziţia se realizează în baza unui contract care se derulează în conformitate cu procedurile:

PO 095 privind achizitia directa de produse/servicii/lucrari PO 096 privind licitatia deschisa, licitatia restransa, dialogul competitiv, negocierea cu publicarea prealabila a unui anunt de participare, negocierea fara publicarea prealabila a unui anunt de participare, procedura Simplificata, concursul de solutii PO 097 privind intocmirea caietelor de sarcini PO 098 pentru aprovizionare in caz de urgentaPO 099 privind structura comisiilor de receptive

În toate cazurile, informaţiile documentate referitoare la aprovizionare descriu suficient produsul/serviciul aprovizionat, aşa cum este aplicabil:- tipul; - categoria;- clasa sau o altă identificare precisă (ex. un nr. de catalog); - cerinţe pentru aprobarea:

-produselor/serviciilor;-metodelor, proceselor şi echipamentelor;-eliberarea produselor şi serviciilor.

- cerinţe pentru competenţele/calificarea personalului;- interacţiunile furnizorilor externi cu Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia;- cerinţe pentru sistemul de management integrat.

44

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Comanda şi/sau contractul sunt completate de regulă, de către personalul din cadrul Serviciului Achiziţii. Şeful Birouluii Achiziţii publice analizează informaţiile documentate privind produsele şi serviciile furnizate din exterior pentru a se asigura că cerinţele de aprovizionare sunt corect specificate şi adecvate şi semnează pentru avizare. Înainte de comunicarea lor către furnizor aceste informaţii documentate sunt aprobate de către Manager.

8.5. Furnizarea de servicii medicale8.5.1. Controlul furnizării serviciilor medicale

Activităţile de bază ale Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia sunt:- activităţi de asistenţă spitalicească;- activităţi de asistenţă medicală specializată;- alte activităţi referitoare la sănătatea umană (ex. unitate de transfuzii sanguine, laborator de anatomie patologică, etc.).

Pentru ţinerea sub control a acestor activităţi de bază, Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a adoptat o abordare bazată pe procese (v. Anexa nr. 1 – Harta proceselor).

Pentru fiecare proces în parte au fost identificate:- elementele de intrare şi elementele de ieşire;- sursele elementelor de intrare şi destinatarii elementelor de ieşire;- subprocesle şi activităţile din cadrul procesului;- punctele de monitorizare şi măsurare specifice, care sunt necesare pentru control, în funcţie de riscurile asociate.

În acest sens, Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a decis procedurarea tuturor proceselor, subproceselor şi activităţilor ce ţin de activitatea de bază.

Controlul serviciilor medicale se asigură direct, prin aplicarea procedurilor- PP 03 - Control servicii medicale- PO 021 - privind gestionarea intraspitaliceasca a deseurilor periculoase- PP 10 - Masurare si monitorizare factori de mediu- PP 09 - Gestiune substante periculoase- IL, Instructiuni proprii de protectia muncii si de PSI, IPMed- Protocoale medicale- Rof, Regulament intern.

45

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia asigură disponibilitatea tuturor informaţiilor documentate necesare care definesc caracteristicile serviciului şi ale rezultatelor aşteptate. Aceste caracteristici sunt cuprinse în protocoale medicale, specificaţii, prescripţii tehnice, instrucţiuni, etc.

Pentru asigurarea unor condiţii controlate de desfăşurare a activităţii în cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia se au în vedere cel puţin următoarele aspecte:- stabilirea criteriilor de acceptare pentru elementele de intrare în proces;- identificarea proceselor de realizare ce ar putea influenţa calitatea actului medical sau cu impact asupra mediului ori sănătăţii şi securităţii personalului/pacienţilor;- disponibilitatea resurselor de măsurare şi monitorizare adecvate şi utilizarea acestora în etape corespunzătoare;- utilizarea infrastructurii corespunzătoare, inclusiv mentenanţa aferentă acestora; - mediul de lucru pentru operarea proceselor, corespunzător;- utilizarea aparaturii şi echipamentelor necesare, inclusiv mentenanţa aferentă acestora;- identificarea condiţiilor privind manipularea, depozitarea, conservarea materiilor prime, a materialelor şi a deşeurilor;- identificarea necesarului de personal competent şi calificat, inclusiv instruit şi desemnarea acestora pentru operarea proceselor;- validarea şi revalidarea periodică a informaţiilor documentate de derulare a proce-selor;- implementarea acţiunilor de prevenire a erorilor umane;- implementarea activităţilor de control şi după finalizarea serviciilor medicale;- implementarea controalelor şi verificărilor necesare conform riscurilor identificate

Pentru utilizarea aparaturii şi echipamentelor din dotare sunt prevăzute instrucţiuni de lucru necesare operatorilor de proces. Atât procesul cât şi serviciul furnizat sunt monitorizate atunci când este aplicabil, cu echipamente de măsurare şi monitorizare care sunt calibrate şi verificate metrologic periodic. Înregistrările controlului procesului de măsurare şi monitorizare se documentează şi se păstrează. În cazul în care se identifică neconformităţi, acestea se tratează conform procedurii PS-03 “Control produs neconform, neconformitati, actiuni corective si preventive”.

După caz, elementele apreciate ca esenţiale ale activităţii sunt detaliate până la nivel de instrucţiune de lucru ori protocol medical. Acestea sunt direct disponibi-le personalului de execuţie la locul de realizare a activităţii, în conformitate cu procedura PS 01 "Controlul informaţiilor documentate " şi descriu:- toate elementele referitoare la datele de intrare în proces;

46

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



- desfăşurarea şi controlul procesului, cu interacţiunile şi corelările dintre activităţi, inclusiv cu celelalte activităţi proprii sistemului de management integrat; - toate elementele referitoare la datele de ieşire din proces.

Pentru mentenanţa echipamentelor şi aparaturii, Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia aplică procedura PP 03 “Controlul realizării serviciilor medicale” în scopul de a se asigura că acestea sunt mereu adecvate utilizărilor prevăzute şi apte de a asigura parametrii de proces prevăzuţi în Cartea tehnică.

Controlul parametrilor de proces se realizează atunci când este aplicabil, cu ajutorul resurselor de măsurare şi monitorizare, identificate şi controlate. Monitorizarea şi măsurarea condiţiilor de mediu de operare a procesului şi a parametrilor de proces sunt prevăzute în procedura PP 03 “Controlul realizării serviciilor medicale”. Astfel de activităţi de monitorizare şi după caz, măsurare se asigură inclusiv în cadrul auditurilor interne.

VALIDARE PROCESE DE REALIZARE A SERVICIILOR

În cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia validarea proceselor se aplica pentru :

1. procesul de curatenie(saloane, bloc alimentar, sectii), ceea ce presupune :

descrierea in documente(protocol) a metodei de efectuare a curateniei ; personal instruit pentru efectuarea activitatii de curatenie ; echipamente adecvate pentru aceasta activitate ; utilizare de produse avizate de catre Ministerul Sanatatii in efectuarea

curatenieie ; efectuare de inregistrari pentru sustinerea efectuarii activitatii de curatenie; efectuarea testelor pentru determinarea eficacitatii curateniei efectuate ;

2. procesul de sterilizare, ceea ce presupune: descrierea in documente(instructiuni de lucru) a metodei de efectuare a

sterilizarii mentinerea inregistrarilor specificate in instructiuni privind realizarea

sterilizarii utilizarea echipamentelor adecvate ptr. sterilizare si verificarea periodica

a acestora; resurse umane calificate mentinerea inregistrarilor de validare a sterilizarii

3. serviciile medicale, ceea ce presupune: respectarea tuturor protocoalelor medicale

47

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



mentinerea inregistrarilor specificate in protocoale privind realizarea serviciilor

utilizarea echipamentelor adecvate de investigatii pentru fiecare pacient in parte

resurse umane calificateBiletul de externare sau scrisoarea medicala este dovada validarii serviciului

medical oferit pacientilor.

8.5.2. Identificare şi trasabilitate

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia utilizează mijloace adecvate în scopul de a asigura identificarea şi trasabilitatea elementelor referitoare la datele de ieşire din proces. Identificarea este unică şi se păstrează în acest sens informaţii documentate.

Mijloacele de identificare a produselor si a pacientilor precum şi responsabilităţile pentru utilizarea mijloacelor adecvate sunt reglementate prin următoarele proceduri documentate: PP 02 - Identificare si analiza cerinte pacientiPO 095 privind achizitia directa de produse/servicii/lucrari PO 096 privind licitatia deschisa, licitatia restransa, dialogul competitiv, negocierea cu publicarea prealabila a unui anunt de participare, negocierea fara publicarea prealabila a unui anunt de participare, procedura SMIplificata, concursul de solutii PO 097 privind intocmirea caietelor de sarcini PO 098 pentru aprovizionare in caz de urgentaPO 099 privind structura comisiilor de receptiePP 03- Control servicii medicalePS 03 - Control neconformitati , actiuni corective si preventivePO15 - Identificare si trasabilitate – BLOC ALIMENTARProtocoale medicale

8.5.3. Proprietatea pacientului sau a furnizorului extern

Modalităţile de identificare, verificare şi protejare a proprietăţii pacienţilor şi furnizorului extern sunt sunt prevăzute în procedura PP 03 “Controlul servicii”. Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia tratează cu grijă proprietatea pacienţilor (ex. bunuri, valori, date cu caracter personal, etc.). În mod Similar şi

48

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



proprietatea furnizorului extern (ex. ambalaje) este identificată corespunzător şi adusă la cunoştinţa personalului.

Prin proprietatea clientului se întelege:- copii ale investigatiilor prezentate la internare;- dosarul de transfer din altă unitate medicală;- îngrijirile pacientului, consemnate zilnic în FOCG;- investigatiile, consulturile interdisciplinare, incidentele de pe parcursul

spitalizării, consemnate în FOCG;- obiectele pacientului preluate la internare;- probele recoltate in vederea efectuarii analizelor medicale;- buletinele de analiza;

Conducerea Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia se preocupa ptr.:

- intocmirea bazei de date pacienti si prelucrarea datelor din FOCG; - respectarea reglementarii transmiterii dosarului pacientului si a circuitului

FOCG de la internare până la externare care este precizat în RI;- respectarea reglementarii regimului FOCG a pacientului în perioada

spitalizării;- protectie electronică a informatiilor din baza de date;- accesibilitatea la baza de date;- respectarea protocolului stocare FOCG;- respectarea procedurilor privind gestiunea dosarelor;- protectia obiectelor preluate la internare;

In acest sens spitalul a specificat in fisele de post prevederi specifice de respectare a confidentialitătii datelor despre pacientii. Pe toata durata derularii serviciului medical, proprietatea clientului este protejata pentru a nu se deteriora sau pierde, asigurandu-se si confidenţialitatea datelor despre pacient. Dacă proprietatea clientului este pierduta sau deteriorata, se înştiinţează clientul printr-o adresă scrisă.

8.5.4. Păstrare

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a prevăzut şi amenajat spaţii adecvate pentru păstrarea temporară şi arhivarea definitivă a FOCG. În acest sens au fost elaborate cerinţe speciale privind identificarea, manipularea, păstrarea

49

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



temporară şi arhivarea FOCG, în procedura PS 01 "Controlul informaţiilor documentate ".

8.5.5. Activităţi post-externare

Activităţile post-externare constau, după caz, în:- activităţi medicale (ex. pansamente, control medical periodic, etc.), care se realizează în conformitate cu protocoalele medicale;- activităţi nemedicale (ex. asigurarea de duplicate la actele medicale, prelungirea concediilor medicale, etc.) , care se realizează în conformitate cu cerinţele legale şi de reglementare, cerinţele pacientului, etc.

8.5.6. Controlul modificărilor

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia aplică protocoale medicale în scopul de a se asigura eficienţa şi eficacitatea actului medical, precum şi controlul modificărilor referitoare la diagnosticul ori tratamentul aplicat pacientului. În acest sens, se păstrează informaţii documentate privitor la modificarea diagnosticului/ tratamentului (atât în FOCG, cât şi în Planul de îngrijire şi tratament), persoanele care le-au autorizat şi orice alte acţiuni relevante în acest sens.

8.6. Externarea pacienţilor

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia păstreaza informaţii documentate referitoare la pacienţii externaţi. Externarea pacienţilor se face în mod controlat, conform protocoalelor şi procedurilor medicale aplicabile.

8.7. Controlul elementelor de ieşire neconforme

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a documentat şi implementat procedura PS-03 “Control produs neconform, neconformitati, actiuni corective si preventive” care are ca scop descrierea metodelor prevăzute pentru prevenirea utilizării produselor/serviciilor ce nu corespund cerinţelor specificate, precum şi pentru tratarea neconformităţilor.

Controlul produsului neconform se face prin: - identificarea şi blocarea lui pentru a preveni utilizarea neintenţionată a acestuia;- după caz, obţinerea autorizării pentru acceptarea utilizării acestuia cu derogare;- documentarea neconformităţii;

50

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



- iniţierea de corecţii şi acţiuni corective, pentru evaluarea cauzelor generatoare şi tratării acestora.

Tratarea produsului neconform presupune şi completarea unei Fise de Neconformitate (FNC), care cuprinde date referitoare la identificarea neconformită-ţii, persoana care a depistat-o şi zona în care a fost depistată, momentul când a fost depistată, modul de tratare (acţiunile întreprinse), derogările obţinute şi semnăturile funcţiilor/persoanelor implicate. Structura de management al calităţii are response-bilitatea de a codifica toate rapoartele de necoformitate şi de a le înregistra în Registrul de neconformităţi.

Modul de tratare a produselor/serviciilor neconforme furnizate din exterior, poate fi, după caz:- retur furnizor;- corecţie - reprocesare pentru a satisface cerinţele specificate;- acceptare prin derogare (pentru neconformităţi minore).

În cazul în care se ia decizia ca un produs să fie returnat furnizorului, acesta se identifică cu o etichetă de culoare galbenă inscripţionată “Produs neconform” care conţine următoarele date: lotul, data, nr. comanda/contract, furnizorul şi persoana care a refuzat produsul.

Dacă produsul neconform este detectat ca rezultat al activităţii proprii, Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia asigură înlăturarea neconformităţii, conform procedurii PS-03 “Control produs neconform, neconformitati, actiuni corective si preventive”. Acţiunile corective se iniţiază pentru eliminarea cauzelor neconformităţilor constatate, precum şi în cazurile în care se constată o repetare a acestor neconformităţi. O dată cu stabilirea acţiunii corective se prevede şi termenul pentru aplicarea acesteia şi a responsabilităţilor. La termenul stabilit, Structura de management al calităţii verifică dacă acţiunea corectivă a fost aplicată corespunză-tor şi a fost eficace.

9. Evaluarea performanţei

9.1. Monitorizare, măsurare, analizare şi evaluare

51

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



9.1.1. Generalităţi

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a identificat ceea ce necesită a fi monitorizat şi măsurat, a stabilit metodele şi frecvenţa de monitorizare, precum şi frecvenţa de analiză şi evaluare a rezultatelor monitorizării.

În acest sens a planificat şi implementat procese de monitorizare, măsurare, analiză şi îmbunătăţire, necesare pentru:- demonstrarea conformităţii serviciului cu obligaţiile de conformare şi alte cerinţe aplicabile;- asigurarea conformităţii SMI cu referenţialele adoptate;- evaluarea performanţei şi eficacităţii SMI.

Procesele definite în prezentul capitol sunt detaliate în proceduri şi după caz, în instrucţiuni de lucru şi protocoale medicale, care se referă la:- inspecţii şi încercări la recepţia produselor/serviciilor aprovizionate;- inspecţii şi încercări pe fluxul de activităţi pentru măsurarea şi monitorizarea parametrilor procesului;- satisfacţia pacientului;- mediul de operare a proceselor;- auditurile interne ale Sistemului de management integrat (SMI);- îmbunătăţirea continuă a eficacităţii Sistemului de management integrat.

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia se preocupă de dezvoltarea metodelor si tehnicilor statistice şi pentru implementarea unor metode ştiinţifice şi eficiente de măsurare a eficacităţii proceselor şi a sistemului în ansamblul său.

9.1.2.1. Satisfacţia pacientului

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia este preocupat să monitorizeze satisfactia pacientului. În acest sens, s-a documentat şi implementat procedura PO 015 privind organizarea sistemului de sondare a satisfactiei pacientului, unde sunt determinate şi metodele pentru obţinerea, monitorizarea şi analizarea informaţiilor privind satisfacţia pacientului.

Toate solicitările pacientului adresate Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia, indiferent de canalul de comunicare, sunt raportate până la nivelul Managerului, care stabileşte măsuri în consecinţă.

Rezultatele inspecţiilor autorităţilor, inclusiv a celor de reglementare şi auditurilor de secundă şi terţă parte sunt considerate elemente pentru măsurarea satisfacţiei pacientului, inclusiv din punctul de vedere al obligaţiilor de conformare.

52

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



9.1.2.2. Evaluarea conformarii cu prevederile legale de mediu si SSO

În concordanţă cu angajamentul conducerii pentru conformarea cu prevederile legale, în cadrul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia s-a stabilit evaluarea anuala a conformării cu prevederile legale aplicabile – legi, ordonanţe, hotărâri de guvern, autorizaţii, normative etc. – care sunt precizate în Lista cerintelor legislative si a altor cerinte.

Procesul de evaluare a conformării cu prevederile legale aplicabile precum şi responsabilităţile aferente acestui proces sunt reglementate prin următoarea procedura documentata: PP 07 “Identificare si acces la prevederi legale”.

9.1.3. Analiză şi evaluare

Rezultatele analizei datelor şi informaţiilor provenite din monitorizare şi măsurare sunt utilizate pentru a evalua:- conformitatea serviciilor;- gradul de satisfacţie al pacientului;- performanţa şi eficacitatea SMI;- gradul de realizare al acţiunilor planificate şi eficacitatea acestora;- eficacitatea acţiunilor întreprinse, pentru a trata riscurile şi oportunităţile;- performanţa furnizorilor externi;- identificarea nevoilor de îmbunătăţire a SMI.

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a stabilit şi aplică metode adecvate pentru monitorizarea şi măsurarea proceselor sistemului de management integrat. Aceste metode stabilite de catre managementul la cel mai înalt nivel au ca scop demonstra-rea capabilităţii proceselor de a obţine rezultatele care au fost planificate.

Procesele se monitorizează şi se măsoară ţinându-se cont de următoarele elemente:- condiţiile de acceptare a activităţii, inclusiv obligaţiile de conformare;- verificarea, pe parcurs, a rezultatelor acţiunilor întreprinse, şi întreprinderea după caz, de corecţii/modificări, ca garanţie a obţinerii rezultatului final aşteptat;- verificarea menţinerii parametrilor de proces; - verificarea şi monitorizarea funcţionării în bune condiţiuni şi la parametri a echipamentelor de proces şi a infrastructurii asociate;- verificarea şi monitorizarea calificării şi abilităţilor personalului şi a eficacităţii instruirilor realizate;

53

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



- verificarea condiţiilor şi a modalităţilor de transport, manipulare şi depozitare a produselor şi materialelor aprovizionate;- verificarea şi monitorizarea condiţiilor de mediu, inclusiv în ceea ce priveşte mediul pentru operarea proceselor;- verificarea şi monitorizarea activităţilor de mentenanţă.

Datele rezultate din activităţile de monitorizare şi măsurare se compară cu valorile stabilite la planificarea procesului. Dacă în urma verificării şi monitorizării proceselor se constată apariţia unor neconformităţi sau disfunctionalităţi de proces se întreprind corecţii şi acţiuni corective pentru a se asigura conformitatea procesu-lui. Corecţiile şi acţiunile corective se propun de către conducătorul locului de muncă, conform procedurii PS-03 “Control produs neconform, neconformitati, actiuni corective si preventive” iar managerul de proces şi după caz şi Structura de management al calităţii verifică eficacitatea implementării acţiunilor întreprinse, mai ales dacă acestea rezultă din activitatea de audit sau control managerial.

9.2. Audit intern

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a documentat şi implementat procedura PS 02 “Audit intern” care se referă la planificarea şi desfăşurarea auditurilor interne ale calităţii în scopul de a verifica dacă Sistemul de Management Integrat calitate-mediu-SSO (SMI):a) este conform cu:

- cerinţele Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia;- standardele de referinţă adoptate;- obligaţiile de conformare;

b) este implementat şi menţinut în mod eficace. În funcţie de importanţa proceselor şi zonelor supuse auditului intern,

Structura de management al calităţii propune un program de audit, care este aprobat de către Manager. Frecvenţa auditurilor este de două ori pe an, dacă nu au rezultat probleme deosebite, care să impună mărirea frecvenţei până la înlăturarea deficienţelor deosebite constatate. Pentru fiecare audit în parte se stabilesc criteriile de audit şi domeniul, accentul principal punându-se pe auditul de proces.

Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia are în vedere selectarea şi instruirea de personal pentru auditul intern şi utilizarea acestuia în echipele de audit, conform principiului că auditorii nu îşi vor audita propria activitate.

Documentele de referinţă care stau la baza auditurilor interne sunt standarde-le de referinţă, manualul calităţii, procedurile de sistem, procedurile operaţionale,

54

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



protocoalele medicale, instrucţiunile de lucru, cât si cerinţele legale, de reglementa-re şi contractuale aplicabile.

Structura de management al calităţii are responsabilitatea de a asigura buna desfăşurare a auditului conform planificării.

Auditorii formulează observaţii documentate, care sunt prezentate auditorului şef, iar pe baza acestora se formulează constatările auditului.

Rezultatele auditului sunt consemnate de către auditorul şef în Raportul de audit, care este supus aprobării Managerului.

Pentru neconformităţile identificate, şeful echipei de audit iniţiază rapoarte de neconformitate.

Şeful locului de muncă unde s-a identificat neconformitatea propune corecţii şi acţiuni corective, precum şi termene de implementare. Acestea trebuiesc accep-tate de către Auditorul şef, care este şi responsabil cu urmărirea implementării la termenele prevăzute, fără întârzieri nejustificate.

Informaţiile documentate referitoare la audituri se păstrează la Structura de management al calităţii.

Managementul Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia utilizează informaţiile rezultate din cadrul auditurilor ca elemente de intrare ale analizelor efectuate de conducere. Structura de management al calităţii are în vedere să depună în cadrul analizelor efectuate de management, inclusiv datele rezultate din urmărirea implementării acţiunilor corective rezultate din audituri interne, externe şi din şedinţele de analiză anterioare.

9.3. Analiza efectuată de management9.3.1. Generalităţi

Conducerea Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia analizează la intervale planificate SMI, pentru a se asigura că acesta este în continuare corespunzător, adecvat şi eficace. Această analiză include evaluarea oportunităţilor de îmbunătăţire continuă sau modificare, dacă este cazul, a SMI, inclusiv a politicilor şi a obiectivelor generale şi specifice, cu scopul de a demonstra eficacitatea, adecvarea şi alinierea Sistemului de management integrat cu direcţia strategică a Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia şi de a evalua zonele unde pot fi făcute îmbunătăţiri ale acestuia.

Programarea analizelor efectuate de management

55

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



SMI este analizat anual de conducerea Sanatoriului Balnear si de Recuperare Mangalia, pentru a determina stadiul implementării, pentru a fi menţinut eficace, îmbunătăţit continuu.

Dacă este cazul, se pot convoca reuniuni de analiză extraordinare, neprogramate.

Aceste analize includ evaluarea oportunităţilor pentru îmbunătăţire şi necesitatea schimbărilor din cadrul SMI, incluzându-se şi politica, cu obiectivele generale şi specifice aferente.

Elaborare Raport informativ

Persoana responsabila cu implementarea sistemului de management integrat întocmeşte un raport informativ prin care se analizează stadiul funcţionării SMI, în perioada care a trecut de la ultima analiză şi se stabilesc elementele de analizat precizate în Raportul informativ, Anexa 9.

Raportul informativ, este difuzat de catre Persoana responsabila cu implementarea sistemului de management integrat la responsabilul de activitate cu o săptămână înainte de data programată pentru reuniunea de analiză.

Analiză Raport informativ

Raportul informativ este analizat de catre responsabilul de activitate şi se stabilesc puncte de vedere asupra modalităţilor de soluţionare a problemelor apărute, care vor fi dezbătute în reuniunea propriu-zisă de analiză.

Analiza efectuată de management

În reuniunea de analiză se dezbat Raportul informativ şi punctele de vedere participanţilor, documentele de referinţă si se constată eventualele neconformităţi în funcţionarea SMI;

Pentru îmbunătăţirea continuă a SMI, în Raportul de analiză efectuată de management, cod MC 01/F5, se stabilesc acţiuni corective pentru neconformităţi constatate, acţiuni preventive pentru a preveni aparitia unor neconformitati potentiale si propuneri pentru îmbunătăţiri potenţiale în cadrul SMI, precum şi resursele necesare implementării acţiunilor corective, preventive şi de îmbunătăţire, termene de realizare, responsabilităţi pentru aplicarea acestora.

56

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Raportul completat şi semnat se difuzează în copie de catre RSMI tuturor persoanelor cu responsabilităţi în aplicarea acţiunilor corective/preventive, iar originalul se păstrează la RSMI.

Aplicare acţiuni corective/preventive

Acţiunile corective/preventive trebuie aplicate în termenul stabilit în Raportul privind analiza efectuată de management de catre responsabilii desemnati.

Verificare aplicare acţiuni corective/ preventive

RSMI verifică, la data planificată, dacă acţiunile corective/preventive stabilite au fost implementate şi inainte de urmatoarea analiza de management dacă au fost eficace, iar rezultatele sunt înregistrate în Raportul analizei efectuate de management – în original şi pe copii.

Dacă acţiunile corectie/preventive nu sunt eficace, se consemnează în Raportul privind analiza efectuată de management şi la următoarea analiză efectuată de management se vor stabili alte acţiuni corective/ preventive.

Închidere Raport de analiză efectuată de management

Raportul definitivat va fi supus următoarei analize efectuate de management.sau ale căror activităţi sunt analizate ori invitaţi din exterior (Ex. consultanţi).

9.3.2. Elementele de intrare ale analizei efectuate de management

Analiza de management ajută la determinarea rădăcinii cauzelor problemelor existente sau potenţiale şi stă la baza luarii deciziilor asupra acţiunilor corective şi identificării oportunităţilor de îmbunătăţire.

Datele supuse analizei se referă cel puţin şi permit a se estima:- stadiul acţiunilor stabilite în analize precedente efectuate de management;- modificări în aspectele externe şi interne, relevante pentru SMI;- satisfacţia pacientului si feedbackul părţilor interesate, inclusiv reclamaţiile;- măsura în care au fost îndeplinite obiectivele SMI;- performanţa proceselor; - modificări în obligaţiile de conformare;- conformitatea serviciilor medicale cu cerinţele aplicabile;- rezultatele măsurărilor şi monitorizărilor;

57

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



- rezultatele auditurilor interne;- tratarea riscurilor şi identificarea oportunităţilor de îmbunătăţire continuă;- performanţa furnizorilor externi;- adecvarea resurselor;- eficacitatea acţiunilor întreprinse.

Datele colectate sunt analizate în raport cu planurile, obiectivele şi/sau alte valori sau intervale de valori definite.

9.3.3. Elementele de ieşire ale analizei efectuate de management

Elementele de ieşire ale analizei efectuate de management includ decizii şi acţiuni referitoare la:- oportunităţi de îmbunătăţire;- nevoi de modificare a SMI;- necesităţi de resurse;- planuri, strategii, politici, etc.

Înregistrările documentate ale analizei managementului sunt menţinute la Şeful Structurii de management al calităţii. Rezultatele analizelor sunt comunicate prin căi prestabilite tuturor nivelurilor organizatorice/funcţiilor interesate. Şeful Structurii de management al calităţii urmăreşte modul de implementare a deciziilor şi raportează despre acesta în şedinţa următoare, iar în cazuri justificate, solicită Managerului desfăşurarea de analize suplimentare organizate conform aceleiaşi proceduri.

10. Îmbunătăţire

10.1. Generalităţi

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia identifică oportunităţile de îmbunătăţire şi implementează acţiunile necesare pentru îndeplinirea cerinţelor pacientului, dar şi pentru a creşte satisfacţia acestuia.

Aceste măsuri vizează:- îmbunătăţirea serviciile oferite pacienţilor, inclusiv în perspectivă viitoare; - corectarea, prevenirea sau reducerea efectelor nedorite;- îmbunătăţirea performanţei şi eficacităţii SMI.

58

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



10.2. Investigarea incidentelor, neconformitati, acţiuni corective, preventive

Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia a documentat şi implementat procedura PS-03 “Control produs neconform, neconformitati, actiuni corective si preventive”. În cadrul procedurii sunt definite criteriile de analiză a cauzelor ce pot genera neconformităţi în toate fazele de operare a proceselor. Procedura stabileşte atât un mod unitar de iniţiere, urmărire şi rezolvare a acţiunilor corective, cât şi responsabilităţile tuturor factorilor implicaţi în această acţiune.

Procedura se aplică pentru eliminarea cauzelor neconformităţilor existente ce pot apare în SMI, procese, produse, igienă, echipamente de proces, etc. ca urmare a derulării proceselor. Procedura se aplică şi reclamaţiilor primite de la pacienţi.Informaţiile pentru iniţierea acţiunilor corective pot fi primite de la auditori sau de la personalul executiv.

După apariţia unei neconformităţi şeful locului de muncă întreprinde acţiuni pentru controlul şi corectarea acesteia şi evaluează necesitatea întreprinderii de acţiuni corective, pentru a se asigura că neconformităţile nu vor mai reapare.

După obţinerea de informaţii referitoare la necesitatea de a implementa acţiunea corectivă, şeful locului de muncă completează Raportul de acţiune corectivă (RAC) şi îl înregistrează la Structura de management al calităţii, împreună cu care analizează neconformitatea identificată, determină cauzele care au dus la apariţia neconformităţii, evaluează posibilitatea de reapariţie ori de apariţie şi a altor neconformităţi Similare.

În cazul în care acţiunea corectivă este justificată şi poate determina îmbună-tăţiri ale performanţelor procesului, se trece la implementarea acesteia. În cazul acţiunilor corective care presupun investiţii, acestea sunt aduse imediat la cunoştin-ţa Managerului.

Şeful Structurii de management al calităţii verifică eficacitatea acţiunilor corective întreprinse şi completează rubrica aferentă din RAC. Toate rapoartele de acţiuni corective se găsesc în original la Şeful Structurii de management al calităţii.

Şeful Structurii de management al calităţii închide acţiunea corectivă numai atunci când rezultatul verificării eficacităţii acţiunii corective este pozitiv. În cazul în care rezultatul acesteia este negativ, Şeful Structurii de management al calităţii raporteaza Managerului pentru luarea unei decizii în vederea soluţionării.

Acţiunile corective au ca principal scop: - reducerea sau eliminarea cât mai mult a pierderilor; - îmbunătăţirea performanţelor SMI;

59

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



- asigurarea satisfacerii cerinţelor pacientului.De aceea, dacă situaţia o impune, se actualizează riscurile şi oportunităţile

determinate şi/sau se revizuieşte documentaţia SMI.

Investigarea incidentelor

Este stabilit un proces de raportare, înregistrare, investigare si analiză a incidentelor cu scopul de a:

determina deficienţele principale SSO sau a altor factori care puteau cauza sau contribui la apariţia incidentelor;

identifica necesităţile de aplicare a acţiunilor corective; identifica oportunităţile de aplicare a acţiunilor preventive; identifica oportunităţile de îmbunătăţire continuă;

Acţiunile necesare sunt comunicate în organizaţie în scopul îmbunătăţirii performanţelor.

Acţiune preventivă

Determinarea acţiunilor pentru eliminarea cauzelor neconformităţilor potenţiale se face prin utilizarea surselor de informaţii adecvate cu referire la procese care influenţează calitatea, mediul, sănătatea şi securitatea ocupaţională, rezultate din audituri şi înregistrări ale inspecţiilor, reclamaţii de la clienţi şi date din înregistrările SMI.

Necesitatea stabilirii acţiunilor preventive cât şi rezultatele implementării sunt înregistrate.

Informaţiile relevante referitoare la acţiunile întreprinse sunt supuse analizelor periodice efectuate de management.

10.3. Îmbunătăţirea continuă

60

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia este preocupat pentru îmbunătăţirea continuă a pertinenţei, adecvării şi eficacităţii SMI.

În acest sens:

- se analizează periodic datele referitoare la modul de desfăşurare a proceselor, pentru a se identifica zonele ce pot fi îmbunătăţite;- se stabilesc obiective pentru îmbunătăţire;- se identifică soluţii posibile şi avantajoase pentru toate părţile, în vederea atingerii obiectivelor;- se evaluează rezultatele activităţilor de monitorizare şi măsurare a SMI, inclusiv modul în care obiectivele măsurabile au fost realizate.

Pentru realizarea procesului de îmbunătăţire continuă, ca date de intrare se utilizează informaţiile care se referă sau rezultă din:- politica şi obiectivele în domeniul SMI;- rezultatele auditurilor;- analiza datelor;- acţiuni corective şi oportunităţi;- analiza efectuată de management;- propuneri şi sugestii ale angajaţilor.

În funcţie de natura acestor date şi informaţii, managementul la cel mai înalt nivel stabileşte necesităţile de îmbunătăţire, le ierahizează şi eşalonează şi alocă resursele necesare.

Datele de ieşire ale procesului de îmbunătăţire pot fi: Proiecte pe termen scurt:

- reducerea consumurilor materiale prin eficientizare ;- dotări cu echipamente şi aparatură moderne;- reducerea costurilor non-calităţii;- modernizarea tehnicilor de management.

Proiecte strategice:- mărirea segmentului de piaţă pe care acţionează Sanatoriul Balnear si de Recuperare Mangalia;

61

Sanatoriul Balnear

si de Recuperare

Mangalia



- fidelizarea pacienţilor;- managementul calităţii totale.

ANEXE:1. HARTA PROCESELOR2. POLITICA IN DOMENIUL CALITATII, MEDIULUI SI SANATATII SI

SECURITATII OCUPATIONALE3. ORGANIGRAMA4. MATRICEA PROCESELOR5. PLANUL DE MANAGEMENT AL CALITATII6. PLANUL DE IMBUNATATIRE A CALITATII SERVICIILOR MEDICALE7. RAPORT INFORMATIV PENTRU ANALIZA DE MANAGEMENT8. RAPORT PRIVIND ANALIZA DE MANAGEMENT

62

0 · web viewil, instructiuni proprii de protectia muncii si de psi, ipmed protocoale medicale rof,...

Documents